Behandling
Lægedage 13. november 2015 Knælidelser i almen praksis Michael Krogsgaard Idrætstraumatologisk Enhed M51 Bispebjerg Hospital 13. November 2015 9.10 - 10.00 Michael: om knæskader og –lidelser samt kirurgisk behandling (50 min). 10.00 - 10.30 Pause. (30 min) 10.30 - 10.50 Michael om klinisk undersøgelse (20 min) 10.50 - 11.20 Øvelser. (30 min). 11.20 - 11.50 Peter Rheinlænder: om genoptræning af knæ (30 min). Timing: •Lige efter en skade nedsætter smerterne sikkerheden af kliniske tests. •Knæet stivner nogle dage efter en alvorlig skade. •Der er en stum periode mellem dag 2-4 og dag 30-60 hvor klinisk ligament undersøgelse ikke rigtig giver mening. •Når arvævet bliver blødere efter 2-4 måneder vil løsheden ofte tiltage. • Decision rule Diagnostik af frakturer i knæet Diagnostik af frakturer i knæet Pittsburgh Knee Rules Der skal tages røntgen af knæet i to planer efter akut knæskade (< 1 uge), hvis mindst 1 af følgende situationer er aktuel: * patienten er under 12 år eller over 50 år * patienten kan ikke gå 4 skridt på grund af smerter * der er palpationsømhed af patella eller caput fibulae * patienten kan ikke flektere mere end 60 grader • der er ligamentskade Seaberg DC, Jackson R: Clinical decision rule for knee radiographs. Am J Emerg Med 1994; 12: 541-3. Seaberg DC, Yealy DM, Lukens T, Auble T, Mathias S. Multicenter comparison of two decision rules for the use of radiography in acute, high-risk knee injuries. Ann Emerg Med 1998; 32: 8-13. Ligamentskader i knæet Ydre sideledbånd (lateralt collaterale ligament = LCL) Popliteus senen + ledbåndene mellem popliteus og lægbenet (popliteofibulære ligamenter) Strukturerne kaldes det posterolaterale hjørne = PLC Rotationsaksen ligger i det indre (mediale) ledkammer. Mediale (indre) ledkammer: Tibiaplateauet er konkavt og passer til femurkondylen Menisken er stramt bundet Ligamenterne er brede og stærke (MCL, POL) Laterale ledkammer: Tibiaplateauet er konvekst og passer ikke til femur Menisken er meget mobil Ligamenterne er tynde og elastiske strukturer (LCL, popliteus, det popliteofibulare lig.) Lateralsiden er balanceret vhja flere mindre ligamenter • Mediale ledkammer er meget stabilt • Laterale ledkammers stabilitet er helt afhængig af intakte ligamenter, især ACL og PLC Overrivning af forreste korsbånd (ACL ruptur) Overrivning (ruptur) af popliteofibulære ligamenter, popliteus og LCL Derfor er •MCL læsion en banal skade (- symptomer) •LCL læsion principielt alvorlig (ofte kombineret med ACL eller PLC skade rotationsinstabilitet = knæsvigt) •ACL læsion principielt alvorlig ( rotationsinstabilitet = knæsvigt) •PCL læsion isoleret en banal skade (symptomer) •Kombinerede instabiliteter ofte alvorlige ( rotationsinstabilitet = knæsvigt) Kirurgisk behandling Korsbåndsruptur er en alvorlig skade kontusion af brusk og menisk (3 dage efter skaden) Operation eller ikke-operation af korsbåndsskade ? »Vores forskning viser, at patienter, der kun får genoptræning, kommer sig lige så godt som dem, der bliver opereret tidligt, eller som starter med genoptræning og bliver opereret senere.« »Der bliver altså lavet en hel del operationer, som er overflødige,« siger Ewa Roos, der er professor i fysioterapi på Syddansk Universitet. Korsbåndsrekonstruktion _____________________________________________________________ Indikation: Målbar løshed (mindst 3-5 mm) - højt fysisk aktivitetsniveau - repareret (reinsereret) menisklæsion - alder < 17 år - symptomatisk instabilitet efter rehabilitering Alder er ingen kontraindikation Korsbåndsrekonstruktion _____________________________________________________________ Patella-sene graft Korsbåndsrekonstruktion _____________________________________________________________ Korsbåndsrekonstruktion _____________________________________________________________ Lat. femur kondyl Patella ACL-rekonstruktion 1 år gammel ACL rekonstruktionen Multiligament kirurgi udføres ofte subakut og er tidskrævende Hvis man behandler multiligamentskader skal man have adgang til allografts Menisklæsion Menisken er som et hjul og randen (kapselnært) som en elastik Når menisken mangler opstår der slidgigt i det pågældende ledkammer Total medial menisektomi - 24-årig kvinde Femur Tibia Femur Pseudo-menisk Tibia BBH, Afd. M Varus stress Femur Tibia Pseudo-menisk BBH, Afd. M Meniskernes karforsyning Der er et netværk af kapillærer omkring begge menisker De danner cirkulære og radialt forløbende kar i meniskerne ved kapseltilhæftningen white zone red zone red-white zone Meniskskader og blodforsyning Zone Kar anatomi Helings potentiale Rød- rød Fuldt vaskulariseret Excellent Rød-hvid Delvis vaskulariseret Godt Hvid-hvid I den avaskulære zone Dårligt Symptomer på menisklæsion: * Ingen symptomer * Smerter omkring menisken * Klik, aflåsningstilfælde * Hævelsestendens Der kan være et typisk traume (vrid på knæet), men menisklæsion kan også opstå som degenerativ lidelse uden traume Menisk læsioner Medfører tab af stødabsorption i knæet Øger risikoen for slidgigt med 35 x Behandlingsmuligheder: Resektion Reinsertion Transplantation Implantat 274 274 Fiksation med meniskpile Menisklæsionen pilet fast Brusklæsion på femur Horisontal, degenerativ menisklæsion i mediale baghorn Brusklæsion Traumatisk brusklæsion: hul i en i øvrigt normal brusk Hyalint ledbrusk Brusk skader Naturforløbet kendes ikke. Symptomer er smerter, hævelse og pseudoaflåsninger Man ved ikke hvilken behandling, der er bedst Der er nok en øget risiko for slidgigt Rehabiliteringen tager lang tid Tilbagevenden til impact: 4-6 måneder Risikoen for fornyede smerter er stor Traumatiske brusk læsioner Store læsioner kan ses på MR-scanning Behandling af traumatiske bruskforandringer Mikro fraktur (steadman) i føringsfuren Behandling af traumatiske brusklidelser Mosaik plastik Autolog chondrocyt implantation (ACI) Plugs eller caps Patient # 4 Treated with Mosaicplast Behandling af traumatiske brusklidelser Mosaik plastik Autolog chondrocyt implantation (ACI) Plugs eller caps Hyalograft – 3 patches Behandling af traumatiske brusklidelser Mosaik plastik Autolog chondrocyt implantation (ACI) Plugs (Trufit) eller caps Behandling af traumatiske brusklidelser Mosaik plastik Autolog chondrocyt implantation (ACI) Plugs eller caps (Hemicap) Allograft osteochondral plugs (Mega OATS) Frosne allografts: gode kort tids resultater (2-5 år) men der sker formentlig brusknedbrydning efter nogle år. Friske allografts med levende celler giver gode lang tids resultater. Cellerne overlever i op til 3 uger ved 5 graders Celsius i ernæringsmedie. Der er dog ingen randomiserede studier. Allografter er dog ikke tilgængelige i alle lande. Symptomer fra det patellofemorale led: Smerter: Udløses når knæet belastes på bøjet ben (trappegang, hugsiddende, bilkørsel, Borte-med-blæsten) Mekaniske symptomer: Klikken, knasen (ikke nødvendigvis smertefuldt) Aflåsningslignende tilfælde Instabilitet: Egentlige knæluksationer Fornemmelsen af knæ-hop Patellaluksation og forreste knæsmerter Årsager til knæskals instabilitet 1 . Insufficiens af det mediale patellofemorale ligament: Traume (overrivning) Hypermobilitet 2. Kalveknæ = forøget Q-vinkel = forøget TTTG-afstand 3. Flad føringsfure Knæskals stabilitet Det mediale patellofemorale ligament Patella skal passe i føringsfuren MPFL insufficiens Forårsages af traumatisk skade af de mediale patellofemorale ligament Behandling: Det rumperede ligament rekonstrueres med en hasesene (MPFL rekonstruktion) Traume MPFL insufficiens Forårsages af hypermobilitet Behandling: Det forlængede ligament rekonstrueres med en hasesene (MPFL rekonstruktion) Forlænget (hypermobilt) ligament MPFL rekonstruktion Placeringen af graften er vigtig Forkert placering giver anisometri og smerter Normalt < 20 mm TTTG afstanden = Tibial Tuberosity Trochlea Groove Kalveknæ og instabilitet Valgus knæ = TTTG afstand < 2 cm Behandling: Medialisering af patellasenens tilhæftning på tuberositas (ElmslieTrillat’s operation) Elmslie-Trilat operation = Medialisering af tuberositas tibiae Flad føringsfure og knæskals instabilitet Behandling: Uddybning af føringsfuren (trochleaplastik) Chondromalacia patellae/ forreste knæsmerter Ca. 5 % af befolkningen Symptomer: Smerter fortil i knæet, især ved belastning med bøjet knæ (trappegang, hugsiddende), hvilesmerter, natlige smerter. Ingen hævelse. Årsag: Ukendt. Hyppigere hos sportsudøvere, lidt hyppigere hos kvinder. Behandling: Styrketræning af quadriceps musklen. Behandling af evt. fejlsporing. Prognose: Dårlig. Mb Osgood-Slatter 12-15 årige drenge 8-12 årige piger Fodbold, håndbold, basket Morbus Sinding-LarssonJohansson Samme sygdomsgruppe som OsgoodSlatter Smerter ved apex patella Samme tilgang 67 Morbus Osgood-Slatter Aflastning: • Eneste dokumenteret behandling, derfor total aflastning til smertefrihed • Ved aktivitet er der risiko for avulsion af apophysen • Smerten kommer oftest først efter aktivitet og dermed ikke muligt at styre til ”smertegrænsen” • Børn/unges nervesystem (centrale og perifere) er ikke færdigudviklet, og kan ikke finde ”smertegrænsen” • Ikke rimeligt at børn unge skal have smerter i måneder til år, med påvirket søvn, koncentrationsbesvær Belastning til smertegrænsen: • Ikke rimeligt at holde børn/unge inaktive i flere måneder til år (metabolisk) • Triste børn, der ikke må lave hvad de synes der er sjovt • Kan resultere i social isolation af børnene (gymnastik i skolen, fodbold i skolegården, trampolinen hos naboen) • Negativ langtidseffekt ved belastning er usikker Mb. Osgood-Schlatter Overbelastning af epifyselinien ved tuberositas tibiae Symptomer: Belastningssmerter Evt. hvilesmerter Fund: Ømhed og hævelse af tub.tib. Behandling: Belastningsreduktion Hos udvoksede evt. resektion af forkalningerne under senen (hvis de generer) Patello-femorale smerter • Prævalens blandt børn og unge er 6-7% • Prævalens piger/drenge VALGUS = 2.3 EKSTENSION • 2/3 deltager aktivt i sport men 1/3 deltager ikke i sport (???) • Palpations øm omkring patella inkl. Corpus Hoffa og ubehag ved ”patella-vask” • Rtg., UL., MR. normal (dvs. ingen meniskskade, osteochondrose, bursit....) • SUK, SUK, SUK BMI PLANUS Jumper’s knee (overbelastning af knæets strækkesene) Jumpers knee - anatomi & histologi • 80 % ved nedre patella pol, 5 % ved øvre patella pol, 15 % ved tuberositas tibiae • - Degeneration (mucinøs degeneration, granulations væv) - Regeneration (hypervaskulære fibrose) - Rupturer • Ingen inflammation • Impingement ? Jumpers knee - epidemiologi & symptomer • Sportsgrene med hop (volleyball etc.) • Relateret til underlagets hårdhed • Grad 1: Smerte efter sport • Grad 2: Smerte i start og efter sport • Grad 3a: Smerte under og efter sport • Grad 3b: Som 3 a på lavere niveau • Grad 4: Ruptur • Trykømhed på det smertende sted • MR: fortykkelse af senen, fokale områder med forøget signalintensitet • Ultralyd: 1. Ødem 2. Ødem + inhogene områder uden ødem 3. Fortykkelse + inhomogenisitet Jumpers knee - diagnose Jumpers knee - behandling • Reducere belastning (undgå hop) • Udspænding • Is • Steroid (kun voksne) • Excentrisk træning • Operation (kun voksne): - Debridement - Løsning af senen - Fjernelse af patellapolen Behandling af patella tendinopati (12 wks, 6 mth follow up) randomized, controlled & single-blind. CORTICOSTEROID ECCENTRIC STRENGTH N = 12 N = 12 N = 13 2 peritendinous corticosteroid inject. Training 2 times each day. Training 3 times per week 3 x 15 unilateral eccentric squats on 25 deg. decline board. Leg-press, squat and hacksquat US-guided 4 wks between each injection Load progressively increased HEAVY STRENGTH TRA. 3 x 6-15RM SLOW movements (6 sec) Needle (Kongsgaard et al, Scand J Med Sci Sports. 2009 Dec;19(6):790-802 ) VAS VISA-p 100 70 Function ** 90 60 50 70 § 60 VAS 80 VISA-p Pain ** 40 6 mths 30 § 20 50 10 0 40 12 wks 0 wks ECC - 12 WKS 75% Satisfied Not Satisfied 42% HSR - 12 WKS 70% Treatment satisfaction CORT - FOLLOW-UP ECC - FOLLOW-UP HSR - FOLLOW-UP * 36% Follow-up CORT ECC HSR VISA CORT VISA ECC VISA HSR CORT - 12 WKS 12 wks 0 wks Follow-up 73% 22% (Kongsgaard et al, Scand J Med Sci Sports. 2009 Dec;19(6):790-802 ) Jumpers knee - artroskopisk behandling Resektion af den distale patellapol Oprensning af senens bagside Patellasenen Patellasenen Patellas nedre pol Patellas nedre pol Bone bruises: Har det nogen betydning ? Klinisk undersøgelse •Ligamentskade •Menisklæsion •Patellofemorale problemer Diagnostik af ligamentskader i knæet Kliniske fund C: Klinisk undersøgelse for ledbåndsstabilitet i knæet skal omfatte test for sidestabilitet, korsbåndsstabilitet og rotationsstabilitet og bør altid sammenlignes med det modsidige knæ. Referenceprogram for ligamentskader i knæet Palpation (ømhed af ledlinier og collateralligamenter) •Klinisk objektiv undersøgelse: Sideløshed Medial sideløshed • Gradering (0-3) har Kappa-værdier 0-0,40. • Tilstedeværelsen af medial sideløshed har rimelig reproducerbarhed i erfarne hænder • Teknisk er det ikke simpelt at skelne mellem medial og lateral løshed McClure PW, Rothstein JM, Riddle DL. Intertester reliability of clinical judgments of medial knee ligament integrity. Phys Ther 1990; 70: 204-5. Lateral sideløshed Lachman løshed Lachman løshed Lachman testen • Lachmans test er mere præcis jo højere oppe på tibia undersøgeren holder (Hurley WL, Thompson McGuire D. Influences of clinician technique on performance and interpretation of the Lachman test. J Athl Train 2003; 38: 34-43) • Kræver større træning end skuffetesten • Er svær ved små hænder på et stort knæ (Draper DO, Schulthies SS. J Orthop Sports Phys Ther 1995; 22;: 263-6) • Er ligeså god eller bedre end MR • Kan være vanskelig i den akutte fase Skuffeløshed Skuffetest • Skuffetest er lettere at udføre end Lachmans test (små hænder, store knæ) • Skuffetest er ikke så specifik som Lachmans test (meniskruptur og degenerative forandringer kan medføre skuffeløshed) • Skuffetest også positiv ved PCL rupturer Pivot shift 1 1. Foden indadroteres = laterale tibia roteres fremad 2. Laterale ledkammer trykkes sammen ved at valgisere 2 3 3. Knæet flekteres. Ved ca. 30 grader fremkommer den smertefulde subluksation af laterale tibia Pivot Shift test • Dårlig sensitivitet (smerter eller stærkt ubehag) men god specificitet • Kræver 100 % afslapning af patienten • Kræver rutineret undersøger • Kan ikke udføres i den akutte fase Bageste skuffeløshed og posterolateral rotationsløshed Posterior rotations løshed • Måles ved 30, 60 og 90 graders flexion Laxitetsmåling Rolimeter Symptomer på menisklæsion: * Ingen symptomer * Smerter omkring menisken * Klik, aflåsningstilfælde * Hævelsestendens Der kan være et typisk traume (vrid på knæet), men menisklæsion kan også opstå som degenerativ lidelse uden traume Objektivt: ledlinieømhed, evt. væskeansamling, evt. klikken ved bevægelse og vrid Palpation (ømhed af ledlinier og collateralligamenter) Physical examination tests for assessing a torn meniscus in the knee: a systematic review with metaanalysis. Poolet sensitivitet Poolet specificitet McMurray 70 % 71 % Apley 60 % 70 % Ledlinie ømhed 63 % 77 % Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, McCrory DC. Physicakl examination tests for assessing a torn meniscus in the knee. J Orthop Sports Phys Ther 2007; 37: 541-50. Medial menisklæsion Interponeret bucket-handle Læsion extensionsmangel Bispebjerg Universitets Hospital Forventet indsigt fra hovedindgang 2023 Indsigt fra hovedindgang 2013
© Copyright 2024