1. No category

Akut idrætsmedicin
Bispebjerg Hospital
9. oktober 2014
Akutte skader i knæet:
Ligamentskader
Michael Krogsgaard
Idrætstraumatologisk Enhed M51
Bispebjerg Hospital
Timing
Ømhed
69 årig mand, som beskadigede sit
højre knæ i mandags under en
kælketur med sit barnebarn
Ømhed
I går:
Fuld extension. Flexion 50 grader
Ingen sikker medial løshed,
men moderat lateral løshed på
strakt såvel som 30 grader
flekteret knæ.
Røntgen mandag
Røntgen
mandag, lidt
senere
MR-scanning
onsdag
Timing:
•Lige efter en skade nedsætter smerterne
sikkerheden af kliniske tests.
•Knæet stivner nogle dage efter en alvorlig skade.
•Der er en stum periode mellem dag 2-4 og dag
30-60 hvor klinisk ligament undersøgelse ikke
rigtig giver mening.
•Når arvævet bliver blødere efter 2-4 måneder vil
løsheden ofte tiltage.
25-årig mand kommer på skadestuen efter at være
vredet rundt på højre knæ under fodbold. Måtte udgå
af kampen. Knæet er hævet og diffust ømt.
Kan ikke gå 4 skridt. Bevægelse 15-60 grader. Stabilitet
kan ikke bedømmes. Diffust øm på indersiden af
knæet.
Rtg. normal.
Behandling:
Don-Joy bandage med
fri bevægelighed.
Kontrol efter 2 uger.
Efter 2 uger er hævelsen noget aftaget. Fortsat mange
smerter ved belastning. Bevægeligheden er 0-100 grader
med lette smerter i yderstillingerne. Der er ømhed på
mediale ledlinie og mediale femurkondyl og smerter
her, når man valgiserer knæet.
Umiddelbart ingen mistanke om Lachman- eller
skuffeløshed.
Fortsætter behandling med åben
Don-Joy i yderligere 3 uger.
Ved fjernelse af Don-Joy 5 uger
efter uheldet er der fortsat en
del belastningssmerter. Kan
ikke arbejde (er tømrer).
Ved objektiv undersøgelse er
der positiv Lachman test.
Pgraf de mange smerter
mistænker man menisk- eller
brusklæsion og planlægger en
artroskopi.
Ved artroskopi 3 måneder efter uheldet findes ACL ruptur og en
flaplæsion i mediale menisk.
Menisklæsionen blev klippet til.
PCL
ACL
Tibia
Pgraf det lange forløb, fortsatte belastningssmerter og vigende tillid
søger pt anden ortopædkirurg, som ordinerer MR-scanning.
Diagnose:
ACL-ruptur, medial menisklæsion, bone-bruise i laterale
femurkondyl, fraktur i laterale tibiakondyl.
Patienten klager over overset fraktur
samt langsommelighed, hvilket
har medført lang sygemelding,
fyring og stadig et dårligt knæ.
Sagen afvises, da forløbet har fulgt
bedste specialiststandard
og idet den oversete fraktur ikke
har medført mén
eller forlænget sygeforløb.
Kunne det lange forløb være
undgået ved at der blev lavet
MR-scanning i skadestuen ?
The use of MRI scan of knee injuries in an emergency
department.
Frihagen F, Kvakestad R, Melhuus K, Engebretsen L. Scand J Med Sci Sports 2002; 12: 150-3.
Ullevål sygehus i Oslo.
I 1 år før MR blev tilgængeligt på skadestuen: 2003
patienter havde diagnosticeret på traditionel vis og
artroskopiverificeret: 34 (1,7 %) forreste
korsbåndsskader, 42 (2,1 %) mediale meniskskader og 31
(1,5 %) laterale meniskskader.
I 1 år efter MR blev tilgængeligt på skadestuen: 2277
patienter havde 67 (2,9 %) forreste korsbåndsskader, 87
(3,8 %) mediale menisklæsioner og 37 (1,6 %) laterale
menisklæsioner. Der blev foretaget 513 MR-scanninger.
Ortopædkirurgiske
diagnose værktøjer:
•Anamnese
•Decision rules
•Klinisk, objektiv undersøgelse
•Røntgen og andre undersøgelser
•MR-scanning
•Operation
Er klinisk, objektiv undersøgelse sikker til at afsløre
alvorlige skader i knæet ?
Referenceprogram
for ligamentskader i knæet
Referenceprogram for ligamentskader i knæet
Diagnostik af ligamentskader i knæet
Anamnese og symptomer
D: Der bør foreligge en sygehistorie, omfattende
oplysninger om traumet, beskrivelse af den fysiske
påvirkning af knæet, de umiddelbare og efterfølgende
symptomer, diagnostiske og behandlingsmæssige tiltag
samt de nuværende symptomer.
Referenceprogram for ligamentskader i knæet
•Anamnese
Is it possible to make an accurate diagnosis based only on
a medical history? A pilot study on women's knee joints.
142 spørgsmål
30 spørgsmål
Normale (100)
98/100 = 98 %
100/100 =
100 %
Menisklæsion
(59)
57/59 = 97 %
45/59 = 76 %
ACL læsion
(129)
128/129 = 99 %
101/129 =
78 %
Johnson LL, Johnson AL, Colquitt JA, Simmering MJ, Pittsley AW. Is it possible to make
an accurate diagnosis based on a medical history ? Arthroscopy 1996; 12: 709-14.
• Decision rule
Diagnostik af frakturer i knæet
Diagnostik af frakturer i knæet
Pittsburgh Knee Rules
Der skal tages røntgen af knæet i to planer efter akut
knæskade (< 1 uge), hvis mindst 1 af følgende situationer
er aktuel:
* patienten er under 12 år eller over 50 år
* patienten kan ikke gå 4 skridt på grund af smerter
* der er palpationsømhed af patella eller caput fibulae
* patienten kan ikke flektere mere end 60 grader
• der er ligamentskade
Seaberg DC, Jackson R: Clinical decision rule for knee radiographs. Am J Emerg Med 1994; 12: 541-3.
Seaberg DC, Yealy DM, Lukens T, Auble T, Mathias S. Multicenter comparison of two decision rules
for the use of radiography in acute, high-risk knee injuries. Ann Emerg Med 1998; 32: 8-13.
Diagnostik af frakturer i knæet
Pittsburgh knee rules
Multicenter comparison of two clinical decision rules for
the use of radiography in acute, high-risk knee injuries.
Kunne anvendes på 745 skadestuepatienter
Der var 91 frakturer
Én fraktur blev overset
Sensitivitet: 99 % (94-100 %)
Specificitet: 60 % (56-64 %)
Seaberg DC, Yealy DM, Lukens T, Auble T, Mathias S. Multicenter comparison of two decision rules
for the use of radiography in acute, high-risk knee injuries. Ann Emerg Med 1998; 32: 8-13.
Ligamentskader
i knæet
Ydre sideledbånd (lateralt
collaterale ligament = LCL)
Popliteus senen + ledbåndene
mellem popliteus og lægbenet
(popliteofibulære ligamenter)
Rotationsaksen ligger i det indre (mediale) ledkammer.
Mediale (indre)
ledkammer:
Skinnebenskonsollen
(tibiaplateauet) er konkav og
passer til lårbensknoen
(femurkondylen)
Menisken er stramt bundet
Ligamenterne er brede og
stærke (MCL, POL)
Laterale ledkammer:
Tibiaplateau er konvekst og
passer ikke til femur
Menisken er meget mobil
Ligamenterne er tynde og
elastiske strukturer (LCL,
popliteus, det
popliteofibulare lig.)
Overrivning af
forreste korsbånd
(ACL ruptur)
Overrivning
(ruptur) af
popliteofibulære
ligamenter,
popliteus og LCL
Diagnostik og behandling af
ligamentskader i knæet
www.saks.nu
Referenceprogram for ligamentskader i knæet
Diagnostik af ligamentskader i knæet
Kliniske fund
C: Klinisk undersøgelse for ledbåndsstabilitet i knæet
skal omfatte test for sidestabilitet, korsbåndsstabilitet
og rotationsstabilitet og bør altid sammenlignes med
det modsidige knæ.
Referenceprogram for ligamentskader i knæet
Palpation (ømhed af ledlinier og
collateralligamenter)
•Klinisk objektiv undersøgelse:
Sideløshed
Medial sideløshed
• Gradering (0-3) har Kappa-værdier 0-0,40.
• Tilstedeværelsen af medial sideløshed har rimelig
reproducerbarhed i erfarne hænder
• Teknisk er det ikke simpelt at skelne mellem medial
og lateral løshed
McClure PW, Rothstein JM, Riddle DL. Intertester reliability of clinical
judgments of medial knee ligament integrity. Phys Ther 1990; 70: 204-5.
Lateral sideløshed
Lachman løshed
Lachman løshed
Lachman testen
• Lachmans test er mere præcis jo højere oppe på tibia
undersøgeren holder (Hurley WL, Thompson McGuire D. Influences
of clinician technique on performance and interpretation of the Lachman test. J
Athl Train 2003; 38: 34-43)
• Kræver større træning end skuffetesten
• Er svær ved små hænder på et stort knæ (Draper DO,
Schulthies SS. J Orthop Sports Phys Ther 1995; 22;: 263-6)
• Er ligeså god eller bedre end MR
• Kan være vanskelig i den akutte fase
Skuffeløshed
Skuffetest
• Skuffetest er lettere at udføre end Lachmans test (små
hænder, store knæ)
• Skuffetest er ikke så specifik som Lachmans test
(meniskruptur og degenerative forandringer kan
medføre skuffeløshed)
• Skuffetest også positiv ved PCL rupturer
Rotationsstabiliteten i knæet
LCL
ACL
Popliteus og
popliteofibulære
ligamenter
Rotationsakse
Overrivning af
forreste korsbånd
(ACL ruptur)
Overrivning
(ruptur) af
popliteofibulære
ligamenter,
popliteus og LCL
Pivot shift
1
1. Foden indadroteres = laterale
tibia roteres fremad
2. Laterale
ledkammer
trykkes sammen
ved at valgisere
2
3
3. Knæet flekteres. Ved ca.
30 grader fremkommer den
smertefulde subluksation af
laterale tibia
Pivot Shift test
• Dårlig sensitivitet (smerter eller stærkt ubehag) men
god specificitet
• Kræver 100 % afslapning af patienten
• Kræver rutineret undersøger
• Kan ikke udføres i den akutte fase
Kliniske tests for forreste
korsbåndsskade
Sensitivitet
Specificitet
Interobservatør
variation
Lachman test
0,84 – 0,86
0,88 – 1,0
Høj
Skuffe test
0,62
0,67 – 0,88
Pivot shift
0,18 – 0,48
0,97 – 0,99
Scholten RJ, Opstelten W, van der Plas CG, Nijl D, Deville WL, Bouter LM. Accuracy of
physical diagnostic tests for assessing ruptures of the anterior cruciate ligament: a meta
analysis. J Fam Pract 2003; 52: 689-94.
Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination.
Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee ? Value of the physical
examination. JAMA 2001; 286: 1610-20.
Duggan NP. Austr J Physiother 1991
Bageste skuffeløshed og
posterolateral rotationsløshed
Posterior rotations
løshed
• Måles ved 30, 60 og 90
graders flexion
Laxitetsmåling
Rolimeter
ACL ruptur medfører ikke altid
den samme grad af instabilitet
48 patienter under ACL rekonstruction. Løsheden blev målt
før og efter fjernelse af korsbåndsstumpen.
Der var 4 måder ACL havde helet op på:
(Crain EH, Fithian DC, Paxton EW, Luetzow WF. Variation in anterior cruciate ligament scar
pattern: does the scar pattern affect anterior laxity in anterior cruciate ligament-deficient knees ?
Arthroscopy 2005; 21: 19-24)
ACL ruptur medfører ikke altid
den samme grad af instabilitet
•18 (38%): ACL var helet på det bagerste korsbånd (mean, 1.3 mm; P < .01).
•4 patients (8%): ACL var helet til taget i notchen (mean, 3.4 mm; P < .05).
•6 ACL (12 %): ACL var helet til den laterale del af notchen
(mean, -4.3 mm; P < .05).
•20 patients (42%): Der var ikke noget arvæv eller nogen
ACL stump (mean, 0.2 mm; ikke significant).
(Crain EH, Fithian DC, Paxton EW, Luetzow WF. Variation in anterior cruciate ligament scar
pattern: does the scar pattern affect anterior laxity in anterior cruciate ligament-deficient knees ?
Arthroscopy 2005; 21: 19-24)
ACL ruptur medfører ikke altid
den samme grad af instabilitet
•Hos 58 % af ACL insufficiente patienter stabiliserede det
ophelede ACL i en vist grad knæet
(Crain EH, Fithian DC, Paxton EW, Luetzow WF. Variation in anterior cruciate ligament scar
pattern: does the scar pattern affect anterior laxity in anterior cruciate ligament-deficient knees ?
Arthroscopy 2005; 21: 19-24)
Er artroskopi en gold standard for
korsbånds skade ?
135 patienter fik foretaget en diagnostisk artroskopi i
lokalbedøvelse og senere en terapeutisk artroskopi.
Hos 37 patienter var der en ACL ruptur ved første
artroskopi.
Hos 43 patienter var der en ACL ruptur ved anden
artroskopi.
33 patienter fik diagnosticeret en ACL ruptur ved begge
artroskopier.
(Westphal V, Krogsgaard MR: Diagnostic knee arthroscopy under local anesthesia in hospital.
An assessment of the diagnostic reliability, course of the treatment and health care costs. Ugeskjr.
Læger 2001; 164: 60-4)
Er artroskopi guld standard for
sidestabilitet ?
Ledkammer åbning kan måles under artroskopi
Korsbåndsrekonstruktion
_____________________________________________________________
Indikation:
Målbar løshed (mindst 3-5 mm)
- højt fysisk aktivitetsniveau
- repareret (reinsereret) menisklæsion
- alder < 17 år
- symptomatisk instabilitet efter rehabilitering
Alder er ingen kontraindikation
Korsbåndsrekonstruktion
_____________________________________________________________
Patella-sene graft
Korsbåndsrekonstruktion
_____________________________________________________________
Korsbåndsrekonstruktion
_____________________________________________________________
Lat.
femur
kondyl
Patella ACL-rekonstruktion
1 år gammel
ACL
rekonstruktionen
Korsbåndsrekonstruktion
_____________________________________________________________
Resultater
- 80 % excellent eller good
- 75-80 % mindre end 5 mm forskel i forreste løshed
- 50 % tilbage til eliteidræt
- Resultaterne dårligere ved flerligamentskader
Senfølger
15 % forreste knæsmerter
Op til 10 gange forøget risiko for artrose
Kvalitetssikring
www.korsbaand.dk
Referenceprogram for ligamentskader i knæet