1. No category

Pilatesmetoden
anvendt i træningsforløb til
TT- og TF amputerede, en case rapport
bachelorprojekt
dato for aflevering
6. januar 2015
anslag81.459
udarbejdet af
Annika Havstein Falk
fys 1184
Simon Ancher Westh
fys 1103
Anne-Kirstine Høxbroe Bach
fys 1173
hold
Fys E11
vejleder Bente Annie Sørine Andersen
Uddannelsessted
Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsesinstitutionernes
side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter.
Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland
Professionshøjskolen UCC
Denne rapport eller dele heraf må kun offentliggøres med de
studerendes tilladelse, jf. Lov om ophavsret, LBK nr. 618 af
27/06/2001
Udarbejdet af: Annika Havstein Falk, [email protected], Anne-Kirstine Høxbroe Bach,
[email protected], og Simon Westh, [email protected].
Vejleder: Bente Annie Sørine Andersen , fysioterapeut, Lektor, PT, MSc, International Coordinator
Udannelsesinstitution: Professionshøjskolen UCC nordsjælland fysioterapeut uddannelsen
Baggrund: Hvert år foretages der tæt på 13.000 underbensamputationer i Danmark. Uden den rette
genoptræning, ses ofte tendens til asymmetrisk gang, hvilke over tid kan udmønte sig i degenerative
forandringer. Studier viser at der indenfor emnet 'genoptræning til underbensamputerede' mangler
god evidens for den optimale genoptræning.
Formål: Vi ønsker at undersøge hvorledes 6 ugers pilatestræning kan forbedre gangen hos 3
benamputerede protesebrugere.
Materiale og metode: Tre benamputerede deltog i projektet som varede seks uger, med træning to
gange ugentlig af en times varighed. Ved start og slutteligt i forløbet blev der foretaget
resultatmålinger i form af muskelstyrketest af hofteekstension og abduktion, via et håndholdt
dynanometer, Trendelenburg, PSFS og ganganalyse via Ubersense.
Resultat: Hos en af informanterne oplevede vi markante forbedringer ved muskelstyrke test,
gangen og PSFS. Ved en anden informant så vi store forbedringer efter styrken re-testen (undtagen
ved abduktion af højre hofte) samt minimale ændringer under gangen. Samme informant oplevede
forbedring på PSFS. Hos sidste informant så vi væsentlig dårligere resultater i re-styrketest end ved
pre-test (undtagen ved højresidig hofteabduktion). Der sås moderate ændringer ved gangen bedring
på PSFS.
Diskussion: Resultaterne af denne case rapport, fremkom bedre, end vi havde forventet, begrundet
dels i forløbets korte varighed og dels i informanternes høje aktivitetsniveau. Selvom
informanternes forbedringer er af varierende størrelse, kan det diskuteres om forbedringerne skyldes
pilatestræningen eller træning generelt.
Perspektivering: Studier viser en bred mængde af foreslåede genoptræningstiltag, hvorimod
studier af god evidens er manglende. Derfor anbefaler vi at der udarbejdes studier med højere
evidens, med henblik på en mere funktionel kobling mellem Pilates og gang, hvilket ikke var muligt
under vores projekt.
Nøgleord: Benamputerede, pilatestræning, ganganalyse, PSFS
Ord: 304
Completed by: Annika Havstein Falk, [email protected], Anne-Kirstine Høxbroe Bach,
[email protected], og Simon Westh, [email protected].
Advisor: Bente Annie Sørine Andersen, Physiotherapeut, Lector, PT, MSc, International
Coordinator
Educational institution:
Background: Every year there is conducted close to 13.000 lower limb-amputations in Denmark.
Without the proper rehabilitation, it is often seen that this could lead to asymmetrical gait, which
can, over time, show degenerative changes. Studies show that in the topic of 'rehabilitation for
lower limb-amputtees', there is a lack of evidence for optimal rehabilitation.
Aim: We wish to investigate how 6 weeks Pilates training, can improve the gait with 3 legamputees who use prosthetics.
Materials and method: Three leg-amputees participated in the project in the duration of 6 weeks,
including training twice a week lasting one hour. The results shownby the muscle strength test of
the hip extension and abduction, measured by a handheld dynamometer, Trendelenburg, PSFS
and Gaitanalysis via Ubersense. That was conducted in the beginning of the course and the end.
Results: With one of the informants/participants we experienced significant changes on the
muscle strength test, the gait and PSFS. Another informant/participant showed significant changes
on the strength test (except on abduction of the right) and minimal change in gait. The same
informant/participant experienced an improvement of PSFS. The last informant/participant showed
worse results in the muscle strength test (except abduction on the right). There were moderate
changes with gait and an improvement on PSFS.
Discussion: The results of this case rapport did not put forward what we had expected, as we had
expected fewer improvements, due to the interventions duration and the high level of activities by
the informants/participants. Even though it varies substantially in comparison to the
informants/participants improvements, it can be discussed whether it was due to the Pilates
training or merely training generally.
Perspective: Studies show a broad number of suggested rehabilitation initiatives, however studies
providing decent evidence is lacking. Therefore we recommend that there would be devised
studies with higher evidence, with regards to a linkage between Pilates and gait, which was not
possible during our project.
Keywords: Lower limb amputees, Pilates training, gaitanalysis, PSFS,
Words: 344
Forside........................................................................................................................................1
Abstract.........................................................................................................................................
1. Indledning (fælles)................................................................................................................5
2 Baggrund................................................................................................................................5
2.1 At være amputationspatient i Danmark (Simon)..................................................................5
2.2 Sammenhæng mellem benamputation og ændret gangstrategi (AK)...................................5
2.3 Samfundsperspektiv (Annika)..............................................................................................6
2.4 Fysioterapeutisk relevans (Simon)........................................................................................7
3. Formål (fælles).......................................................................................................................7
3.1 Forskningsspørgsmål (fælles)...............................................................................................7
3.2 Operative definitioner (fælles)..............................................................................................8
4. Teori........................................................................................................................................8
4.1 Neuromuskulær Kontrol (Annika)........................................................................................8
4.2 Gangcyklus, normal vs. gangcyklus hos benamputeret (AK)...............................................9
4.3 Transtibial og Transfemural amputation (Simon).................................................................9.
4.4 Benamputation og øget risici for sekundære fysiske tilstande (Simon)...............................9
4.5 Pilatesmetoden (AK)........................................................................................................... 11
4.5.1 Pilatesprincipper (AK)..................................................................................................... 11
5. Materiale og Metode...........................................................................................................12
5.1 Videnskabsteoretisk ståsted (AK).......................................................................................12
5.2 Case rapport (Annika).........................................................................................................13
5.3 Litteratursøgning (Simon)...................................................................................................14
5.3.1 PubMed (Simon)..............................................................................................................14
5.3.2 PEDro (Simon)................................................................................................................15
5.4 Udvalgsstrategi (Simon+Annika).......................................................................................16
5.5 Etiske overvejelser (Annika + AK).....................................................................................16
5.6 Beskrivelse af undersøgelsesmetode (Simon)....................................................................18
5.7 Muskelstyrke målt med håndholdt dynamometer (HHD) (AK).........................................18
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 2 af 44
5.7.1 Validitet og reliabilitet, håndholdt dynamometer (HHD) (Simon)..................................18
5.7.2 Trendelenburg test (Annika)............................................................................................19
5.7.2.1 Validitet og reliabilitet, Trendelenburg test (Annika)...................................................19
5.7.3 Ganganalyse (Simon).......................................................................................................19
5.7.3.1 Validitet og reliabilitet, ganganalyse (Simon)...............................................................19
5.7.4 Ubersense (Simon)...........................................................................................................20
5.7.5 Patient Specific Functional Scale (PSFS) (Annika).........................................................20
5.7.5.1 Validitet og reliabilitet, Patient Specific Functional Scale (PSFS) (Annika)................20
5.8 Beskrivelse af træningsmetode (AK)..................................................................................21
5.8.1.Rammefaktorer (Annika+AK).........................................................................................21
5.8.2 Pædagogiske overvejelser (AK)......................................................................................21
5.9
Case beskrivelser (Annika)..............................................................................................22
5.9.1.1 Anamnese, Informant B (Simon)..................................................................................22
5.9.1.2 Undersøgelse (Simon)...................................................................................................22
5.9.1.3 Muskeltest + Tredelenburg (Simon).............................................................................24
5.9.1.4 PSFS (Simon)...............................................................................................................24
5.9.1.5 Klinisk ræsonnering (fælles).........................................................................................24
5.9.2.1Anamnese, Informant E (Annika)..................................................................................24
5.9.2.2 Undersøgelse (Annika).................................................................................................25
5.9.2.3 Muskeltest + Trendelenburg (Annika)..........................................................................26
5.9.2.4 PSFS (Annika)..............................................................................................................27
5.9.2.5 Klinisk ræsonnering (fælles).........................................................................................27
5.9.3.1 Anamnese, Informant S (AK).......................................................................................27
5.9.3.2 Undersøgelse (AK).......................................................................................................28
5.9.3.3 Muskeltest + Trendelenburg (AK)................................................................................29
5.9.3.4 PSFS (AK)....................................................................................................................29
5.9.3.5 Klinisk ræsonnering (fælles).........................................................................................29
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 3 af 44
5.10 Træningsforløb (AK)........................................................................................................30
5.10.1.1 Tre første uger af træningsforløb: S (AK)...................................................................30
5.10.1.2 Tre første uger af træningsforløb: E (AK)..................................................................30
5.10.1.3 Tre første uger af træningsforløb: B (AK)..................................................................31
5.10.1.4 Klinisk ræsonnering (fælles).......................................................................................31
5.10.1.5 Sidste tre uger af træningsforløbet (AK)....................................................................33
5.10.1.6 Klinisk ræsonnering (fælles).......................................................................................33
5.10.2 Sammenfatning (Annika)...............................................................................................34
5.10.3 Hjemmeøvelser (Simon)................................................................................................34
6. Resultater.............................................................................................................................34
6.1 Informant S (AK)................................................................................................................34
6.2 Informant E (Annika)..........................................................................................................35
6.3 Informant B (Simon)...........................................................................................................37
7. Metode diskussion ..............................................................................................................38
7.1 Litteratursøgning (Simon)...................................................................................................38
7.2 Valg af informanter (AK+Annika)......................................................................................38
7.3 Case rapport (Annika).........................................................................................................38
7.4 Generel analyse af data (Simon).........................................................................................39
7.5 Håndholdt Dynamometer (HHD) (Simon+AK).................................................................39
7.6 Trendelenburg (Annika)......................................................................................................40
7.7 Patient Specific Functional Scale (PSFS) (Annika)............................................................40
7.8 Ganganalyse (Simon)..........................................................................................................40
7.9 Træningsmetode (AK)........................................................................................................40
8. Resultatdiskussion (fælles).................................................................................................41
9. Perspektivering (fælles)......................................................................................................43
10. Referenceliste.....................................................................................................................45
11. Litteraturliste.....................................................................................................................46
12. Bilag A-Q (=23 sider)............................................................................................................
1. INDLEDNING
Josee Bowman og Jessie Lee påbegyndte i 2010 et pilatesprojekt til benamputerede krigsveteraner,
der viste sig at have en positiv virkning på deres gang. (fysio.dk, 2011). Pilatesmetoden bygger på
Joseph Pilates grundlæggende idéer omkring rehabilitering af krigsfanger. Baseret på hans erfaringer
under 1. Verdenskrig slog netop J. Pilates fast allerede i 1920’erne, at hans træningsmetode var særligt egnet til genoptræning af soldater med krigsskader (PIlates, Miller, 1998).
Vi har valgt at arbejde med transtibiale- (TT) og transfemorale (TF) amputerede, da vi finder det interessant at undersøge om pilates har en virkning på amputationsgrupper med anden årsag til amputation, end
hvad der gør sig gældende for krigsveteraner, da de er en minoritet på området. Der er for nærværende
begrænset forskning på området og den forskning der foreligger, er begrænset til få pilotprojekter, heriblandt Bowman og Lee’s ovennævnte rehabiliteringsprojekt, hvor de anvendte apparatbaseret pilates.
Vi finder det omvendt fordelagtigt i vores projekt, at anvende det mere tilgængelige aspekt af pilatesmetoden, pilates matwork, der er gulvøvelser på måtte, ud fra tanken om, at kostbart svært tilgængeligt
udstyr ikke skal udgøre en begrænsende faktor for potentiel videre undersøgelse af metodens virkning.
2. BAGGRUND
2.1 At være amptationspatient i Danmark
I 2007 blev det, ifølge sundhedsloven §84 bestemt, at alle patienter, der efter en udskrivelse fra sygehus, og stadigvæk har et lægeligt begrundet behov for forsat genoptræning, skal tilbydes en individuel
genoptræningsplan. Genoptræningen skal have for mål at rette sig efter patientens funktionsnedsættelse. (Sundhedsloven, 2008). Her er det en væsentligt at påpege, at det er op til de enkelte regionsråd
at udarbejde disse genoptræningsplaner udfra nyeste evidens på området.
Region Syddanmarks Genoptræningsforløbsbeskrivelse til benamputerede er et eksempel herpå og
bygger på en gennemgang af både national og international litteratur vedrørende ergoterapeutisk og
fysioterapeutisk genoptræning af patienter med benamputation. (Genoptræningsforløbsbeskrivelse,
2011)
2.2 Sammenhæng mellem benamputation og ændret gangstrategi
Under gang stilles der krav til koordination mellem en lang række muskler og svigter denne koordination, vil det have betydning for kvaliteten og effektiviteten (Bojsen-Møller,2013). Det har afgørende
betydning for det generelle funktionsniveau, heriblandt evnen til at kunne gå, at den nyamputerede
patient gennemgår det bedst mulige postoperative rehabiliteringsforløb (Orthotics/Prosthetics Busi-
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 5 af 44
nessNews, 2011). Samme studie konkluderer at styrken af henholdsvis hofteekstension og abduktion
er en afgørende faktor for kvalitet og effektivitet af den amputeredes gang. (Wentink, 2013).
Et studie udført på 6 unilaterale amputationspatienter måler EMG aktiviteten på 5 kontrolforsøgspersoner. EMG målingerne, blev bl.a. målt på mm. gluteus maximus (glut. max.), gluteus medius (glut.
med.) og tensor fascie latae (TFL). Sideløbende med muskelmålingerne, udførtes ganganalyse med
fokus på stand- og svingfase.
Hos amputationspatienter ses en forlænget dobbeltstandfase, umiddelbart inden standfasen på det
amputerede ben. Samtidig ses en forkortet svingfase på det amputerede ben. EMG målingerne viste
forskel på muskelaktivitet ved slutningen af standfasen og under svingfasen. Dette konkluderes til at
være grunden til den ændrede gangstrategi. (Gailey et al, 2008).
Robert Gailey (Ibid), beskriver ligeledes den nedsatte muskelaktivitet ved hofteekstension og abduktion som et stort problem under gangen der, qua nedsat vægtbæring på protesen, bliver asymmetrisk.
Særligt ses asymmetrien i midtstandfasen hvor der ses forlænget dobbeltstandfase. Benamputerede
har tendens til at kompensere for denne manglende funktion ved at favorisere deres intakte ben. Gailey beskriver hvordan kompensering over tid vil udmønte sig i degenerative forandringer af det vægtbærende led, i form af artrose. Hans observationer bygger på 44 indsamlede artikler fra henholdsvis
MEDLINE, OVID, EMBASE og RECAL.
2.3 Samfundsperspektiv
(inMotion, 2008) Et amerikansk studie har estimeret de individuelle omkostninger ved traumatisk
amputation til at koste ca. 500.000 $ for den enkelte amputationspatient gennem livet.
Omkostninger inkluderer:
n
Indlæggelse på hospital
n
Follow-up forløb på hospitalet
n
Opfølgende hjemmebesøg og fagkyndigt personale, af enten læge eller fysioterapeut
n
Fysisk- og ADL-træning.
n
Køb og vedligehold af protese
En opgørelse fra Heart & Diabetes Institut i Melbourne i Australien fortæller, at varigheden af det preoperative og postoperative hospitalsophold, gennemsnitligt varer 26 dage. De økonomiske omkost­
ninger er omkring 26.700 australske dollars per person. (Heart & Diabetes, 2010).
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 6 af 44
Tal fra enhed for perioperativ sygepleje 2009 (EPS) viser, at der i 2008 blev udført 1.300 TT og TF
amputationer i Danmark, heraf 765 mænd og 535 kvinder. EPS pointerer, at de fleste genoptræningsforløb slutter mellem 6-12 mdr. efter operationen har fundet sted (enhed for perioperativ sygepleje,
2009)
2.4 Fysioterapeutisk relevans
Et af fysioterapeutens genstandsområder er at identificere det enkelte menneskes bevægelsespotentiale og gennem arbejdet med kroppen opnå den optimale bevægelseskapacitet (UCC Nordsjælland,
2014). Et fysioterapeutisk genoptræningsforløb til denne patientgruppe af afgørende betydning for
deres funktionsniveau, men også for hvorvidt patienten igen kan deltage i den hverdag han/hun forlod
og ikke isoleres i eget hjem afskåret fra en social omgangskreds med følelser, der ubearbejdet kan
være udløsende kilde til depression. Der er konsensus omkring behovet for genoptræning og ligeledes
for det relevante i fysioterapi. Hvad der ikke er konsensus omkring er imidlertid indgangsvinkelen til
rehabiliteringsforløbet.
nyere systematisk review fra 2014, udarbejdet af International Society for Prosthetics and Orthotics,
blev 623 både nyere og ældre studier, omhandlende effekten af træning til underbens amputerede
protesebrugere, gennemgået. Forskerne fandt, at selvom mængden af studier med fungerende træningsmetoder var stor, manglende der en gennemgående konsensus om hvilken indgangsvinkel til
problematikken, der var mest optimal. De læste studier scorede imidlertid så tilstrækkelig lavt på
Cochrane GRADE system, at forskergruppen valgte at konkludere: Manglen på level 1 RCT studier,
understreger behovet for mere forskning og forskning af højere kvalitet af de kliniske fordele ved
specifikke træningsprogrammer for rehabilitering af underbens amputerede. (Wong, 2014)
3. FORMÅL
Formålet med denne case rapport er at undersøge, beskrive og diskutere hvorledes 6 ugers pilates­
træning virker på gangen hos tre benamputerede protesebrugere.
3.1 Forskningsspørgsmål
Har Pilatesmetoden en virkning på truncus- og hoftestabilitet med fokus på at øge vægtbæring på
proteseben under gang hos Transtibiale- og Transfemorale amputerede?
Hvilken invirkning har pilates på informanternes selvrapporterede aktivitetsniveau målt med PSFS?
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 7 af 44
Hvilke erfarringer gjorde gruppen sig omkring interventionen til benarmputerede
3.2 Operative definitioner
Pilates: essensen med Pilatesmetoden er at skabe et stærkt powerhouse. Fokus er at styrke de dybe
stabiliserende muskler, samtidig med at de mobiliserende muskler bliver opstrammet og forlænget
Powerhouse: Området omkring den nedre del af ryggen, maven og bækkenet.
4. TEORI
4.1 Neuromuskulær kontrol (NMK)
I 1964 var Janda den første til at gå væk fra den tids idé omkring styrketræning som genoptræning
til smertepatienter og i stedet anvendte balance- og funktionel træning på ustabilt underlag. Udfra de
observationer han gjorde sig udviklede han sin teori omkring posturale og fasiske muskler. Senere definerede han crossed syndroms der indebar uppercross-, lowercross- og layercross syndrom. (Janda,
2014)
Siden Janda har der været stor fokus på forskning indenfor netop NMK. A. Bergmark og M. Panjabi
er to af de forskere, der har haft stor betydning herfor.
Bergmark var den første til at inddele ryggens muskler i globalt mobiliserende (mb)stabiliserende(st)
samt lokalt stabiliserende. De globalt st. muskler stabiliserer ved ekstern påvirkning af columna og at
de lokalt st. sørger for intersegmentær kontrol. de global mb. muskler er store superficielle muskler,
som arbejder koncentrisk og excentrisk under bevægelse af columna. Det er vigtigt at både de lokale
og globale muskler er intakte, for at skabe en optimal bevægefunktion. (Bergmark, 1989)
Panjabis teori omhandler de to zoner et led kan bevæge sig i og hvilke elementer der har betydning
for stabilitet i disse to zoner.
n
Den neutrale zone: fri bevægelse med minimal modstand
n
Den elastiske zone: Her øges modstanden kraftigt fra det omkringliggende væv. Det er specielt i
denne zone at chancen for vævsskade er til stede.
Han inddeler det stabiliserende system i tre undersystemer:
n
De passive strukturer: der består af vertebrae, discs og ligamenter.
n
De aktive strukturer: der består af alle muskler og sener der ligger omkring rygraden. De har betyd­
ning for at påføre kraft og bevægelse til collumna.
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 8 af 44
n
De neurale strukturer: der består af nerver og det centrale nervesystem.
Selvom disse tre undersystemer er uafhængige af hinanden, vil en svaghed i den ene have stor
funktionmæssig betydning for de to andre, og øge chancen for at leddet bevæger sig ud i den
elastiske zone og dermed øger chancen for vævsskade. (Panjabi, Part.1, Panjabi, Part.1, 1992).
4.2 Gangcyklus, normal vs. gangcyklus hos en benamputeret
“En gangcyklus er perioden fra det tidspunkt, hvor den ene fod berører underlaget, indtil samme
fod igen får kontakt med dette” (Bojsen-Møller, 2011 s.342).
Den består af en standfase og en svingfase hvor standfasen varer mere end halvdelen af gangcyklussen. Standfasen kan deles op i tre momenter:
n
nedslag samt støddæmpning
n
kontaktfase
n
afsæt
Et systematiseret litteratursøgningsstudie (Gailey et al, 2008) sammenfatter at omkring 68-88% af
benamputerede anvender protese mindst 7 timer dagligt og størstedelen af dem går med et kompensatorisk gangmønster, hvor de bevæger det intakte ben mod midtlinien, mens de samtidigt øger udadrotationen og abduktionen på protesebenet; et bevægemønster der i sammenhæng med reduceret vægtbæring på protesebenet med sandsynlighed anvendes for at opretholde stabilitet over hoften i såvel
stående stilling som under gang. (Ibid).
Der ses tendens til at protesebrugerne går med det det intakte ben adduceret og som et resultat heraf sker et øget pres på led i det intakte ben og tilsvarende mindsket pres på det amputerede ben i
en selvvalgt kadence under gang. (Ibid). Deres påvirkede gangfunktion forstyrrer deltagelses- og
aktivitetsnivau, hvilket i sidste instans kan få konsekvens i form af reduceret livskvalitet (Ibid).
4.3 Transtibial (TT) og Transfemoral (TF) amputation
To studier, uafhængigt af hinanden, beskriver de mest markante forandringer ved gangen hos TT og
TF amputerede (medscape, 2013).
4.4 Benamputation og øget risici for sekundære fysiske tilstande
Robert Gailey, PhD, PT, tilknyttet professor ved University of Miami School of Medicine, Department of Physical Therapy, er forsker i sundhedsvidenskab, Miami Veterans Affairs Medical Center
og har mangeårig erfaring i arbejdet med - og i forskning omkring benamputerede protesebrugere.
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 9 af 44
TRANSFEMORAL AMPUTATION
Det kunstige knæ gør, at den TF amputerede mangler evnen til
mekanisk styring og kontrol af knæet under gang. Det betyder,
at ud over de førnævnte gangmæssige forandringer vil de
mest tydelige forandringer være:
n
TRANSTIBIAL AMPUTATION
n
opererede personer.
n
Assymetrisk gangmønster.
Følelsen af usikkerhed ved vægtbæring på det amputerede
n
Øget lateral fleksion i columna i retning af amputerede ben,
Dropoff, hvor ukontrolleret knæfleksion er skyld i et kroppen
n
Lateral fleksion i columna under standfasen på proteseben,
n
Følelse af instabilitet i knæ-region på det ikke intakte ben.
n
Foot-drag under svingfasen, pga. svag glut. med.
under standfasen på samme ben.
ben under standfasen kan medføre ændret gangmønster.
n
grundet svag glut. med. eller en for kort protese.
Usikkerhed i forhold til knæfleksion og knæekstension
under standfasen.
læner sig indover protesen.
n
29% langsommere ganghastighed end hos ikke
på den contralaterale side
n
Øget standtid på det intakte ben, og nedsat standtid
på det ikke intakte ben
n
Manglende hofteekstension
Benamputerede er i øget risiko for sekundære fysiske tilstande
Muskuloskeletale ubalancer og patologier kan ofte påvirke til sekundære fysiske tilstande eller kom­
plikationer der tilsammen kan påvirke mobilitet og livskvalitet for benamputerede personer. Hvis
en eller flere proteser anvendes, kan det iflg. Gailey påvirke til biomekaniske forandringer i deres
beægemønster. Eksempelvis vil benamputerede protesebrugere favorisere og derved stresse deres
intakte ben mere end protesebenet i dagligdags aktiviteter og herved øge risiko for degenerative
forandringer såsom artrose i knæ og/eller hofteled af det intakte ben. Der ses tendens til at benprotesebrugere har mindre vægtbæring på protesebenet end det intakte ben og derfor øges forekomst
af sekundære følger i form af osteopeni og følgelig osteoporose som et resultat af utilstrækkelig belastning på femur i den tilbageværende del af benet. En tilpasset protese og den rette stabilitets- og
styrke­træning af relevant muskulatur, vil øge sandsynligheden for ligelig vægtbæring under henholds­
vis gang og i stående stilling og herved mindske følgesymptomer som fx. slidgigt og lænderygsmerter
foranlediget af et kompensatorisk bevægemønster (Gailey et al, 2008)
I stående stilling vil der normalt være ligelig vægtbæring på benene. For en benamputeret vil der som
følge af nedsat proprioception, oftest ses tendens til øget lændelordose (sway) og større vægtbæring
på det intakte ben. Det samme gør sig gældende under gang.
Studierne indikerer, at den øgede lændelordose ses i sammenhæng med et øget anteriort bækkentilt og
nedsat hofteekstension og forårsages med sandsynlighed af kontrakt og/eller øget stivhedsgrad i iliopsoas. Den nedsatte fleksibilitet i iliopsoas og rectus femoris kan tillige vanskeliggøre den indledende
svingfase under gang og medføre en posterior bækkenrotation, et hofteopdrag eller andre afvigelser
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 10 af 44
i gangcyklussen. (Sahrmann, 2011), Et ande studiet viser, at en anterior bækkenrotation typisk ses i
relation til nedsat hofteekstension under gang (Nolan, 2012) Den mest almindelige kontraktur for TF
amputerede er iflg. Robert Gailey hoftefleksion, udadrotation og aduktion, hvor knæfleksion er det
hyppigst sete for de TT amputerede. Iflg. Gailey bør alle benamputerede træne deres truncusmuskulatur for at opretholde stabilitet og herved reducere afvigelser fra normalen i deres gangmønster.
4.5 Pilatesmetoden
Pilatesformlen og sammensætningen af øvelserne er baseret på 20 års selvstudier og lærlingeuddannelse i yoga, Zen og gamle græske og romerske regimer. De er baseret på hans erfaringer med
rehabilitering af tilskadekomne fra krigen (Pilates, Miller, 1998). Pilates selv, manden, ikke metoden,
kaldte træningsmetoden Contrology dels med reference til at metodens udgangspunkt handler om
kontrol af de muskler der er involveret i stabilitet af såvel skulderblade, rygsøjle, bækken- og hofteled
(Pilates, Miller, 1998) og dels med reference til den videnskab der ligger i at forstå denne form for
muskelkontrol. Når de muskler samarbejder vil de funktionelt virke som én muskel med det formål,
at stabilisere truncus og herved opretholde god holdning og balance. Ud fra pilatesprincippet om
centrering (se nedenfor) som Pilates benævnte kroppens powerhouse, arbejder denne for at afgrænse
bevægeudslaget i en given retning, og afgørende for metoden er, at bevægelsen sker med fuld neuromuskulær kontrol. (McNeill Pilates, 2011) Metoden er baseret på seks principper:
n
centrering
n
koncentration
n
kontrol
n
glidende bevægelser
n
præcision
n
glidende bevægelser
n
vejrtrækning
4.5.1 Pilatesprincipper
Centreringsprincippet, the center of strength, som J. Pilates selv kaldte powerhouse refererer specifikt
til 5 muskelregioner:
n
columnas fleksorer
n
columnas ekstensorer
n
hoftens ekstensorer
n
hoftens fleksorer
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 11 af 44
Centreringsprincippet
Centreringsprincippet og herved powerhouse anses for at være det vigtigste punkt indenfor Pilatesmetoden. Alle pilatesøvelser udspringer herfra.
Det er nødvendigt at aktivere de profunde lag til at stabilisere rygsøjlen, så de superficielle lag kan
mobiliserer truncus. Hvis de profunde lag aktiveres og arbejder på behørig vis, vil maven fladgøres
uden at bækkenet bevæges.
Koncentration
er væsentligt og skal forstås således, at det er sindet der guider kroppen i at udføre øvelserne og derfor er fokuseret koncentration vigtigt i udførsel af pilates.
Kontrol refererer til at når en øvelse udføres med udgangspunkt i powerhouse og laves med koncentration, vil udførslen af de bevægelser der laves ske med størst tænkelige kontrol.
Præcision
refererer til den præcision, hvormed J. Pilates udviklede øvelserne og heri også den præcision,
hvormed de er tænkt at skulle udføres. Kvalitet i hver øvelse er målet. Ikke hvor mange gange en
øvelse kan udføres.
Vejrtrækningen
er af aller største betydning i og med alle pilatesøvelser bør laves ud fra åndedrætsrytmen med det
formål at opretholde optimal cirkulation af iltet blod til alt væv i kroppen. Inspiration gennem næsen.
Ekspiration gennem munden.
Glidende bevægelser
henviser til at øvelserne udføres glidende og hvordan den ene øvelse glider over i den næste under en
pilatessession. (Muscolino, Cipriani, 2004 )
5. MATERIALE OG METODE
5.1 Videnskabsteoretisk ståsted
Vores videnskabsteoretiske ståsted har sit udgangspunkt indenfor fænomenologien og det fortolkningsvidenskabelige paradigme og herved indefor hermenutikken. (Jørnø, 2014).
Martin Heidegger (1889-1976) og Hans-Georg Gadamer (1900-2002) har været de mest betydningsfulde filosoffer i hermeneutikkens udvikling. De tog den hermeneutiske idé omkring fortolkning ud
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 12 af XX
over domænet tekstanalyse ved at placere den ved grundlæggelsen af den menneskelige erkendelse,
og denne teori beror på en dyb bevidsthed af hverdagslivet. De argumenterer for en accept af, at vi
aldrig kan frigøre os fra vores forståelseshorisont og at al forudgående viden til enhver tid vil påvirke
udfaldet af vores fortolkning af et givet emne. Her kan drages en parallel til vores samlede vidensbank, der dels udgøres af den læste litteratur på dels amputationsområdet, herunder problemstillinger
relateret til gangmønster, og vores fysioterapeutiske teoribriller på stabilitetstræning sammenholdt
med læst viden og erfaringer med pilates som metode til træning af neuromuskulær kontrol (NMK),
der sammenlagt danner baggrund for vores forforståelse om netop denne træningsmetodes egnethed
og berettigelse. Et af de centrale standpunkter hos Gadamer er netop, at vi ikke kan undgå at bruge
vores tidligere erfaringer i fortolkningsprocessen og fortolkningen vil altid være individuel og ikke
endegyldig, da netop ens fortid og kultur spiller en rolle for processen. Her kan parallelliseres til
dels udvalgsstrategier i vores søgeproces og dels til essensen af pilates ved, at individet trænes og
korrigeres ud fra de kropslige reaktioner instruktøren ser. Med andre ord ændres tilgangsvinklen til
træningen ud fra en tolkning af den enkelte informants behov.
Justeringen af vores forståelseshorisont kalder Gadamer for horisontsammensmeltning. Med denne
fænomenologiske forståelseshorisont mente Gadamer, at vi kan blive bevidste om nogle af vores
fordomme og derved frigøre os selv fra nogle af de grænser de sætter i vores måde at tænke på, men
det vil være forkert at drage en antagelse om, at vi kan se os fri af de fordomme. Relateret hertil er det
vores forskellige baggrunde og forståelseshorisont i kølevandet heraf, der tilsammen giver os en mere
nuanceret tilgangsvinkel til træningsmetodens berettigelse og virkning på vores informantgruppe, der
ellers kunne være præget af trænerens subjektivitet. Her kan parallelliseres til netop den hypotetiskdeduktive metode, der er kendetegnende for tilgangsvinklen til vores projekt ved, at vi fremsætter
vores hypotese, hvorefter denne afprøves. Den hypotetisk-deduktive metode er netop karakterisk for
en af de cirkelstrukturer, der kendetegner den hermeneutiske cirkel. Rent praktisk betyder det, at vi i
takt med en trinvis øget forståelse for, og kendskab til vores informanter vil kunne fastslå, om det vi
antog fra start rent faktisk passer på vores resultater (Thisted, 2010)
5.2 Case rapport
Den begrænsede forskning og dokumentation på området, danner basis for vores ønske om at udvide
vores kliniske erfaringer med en træningsmetode til benamputerede protesebrugere genereret i en
serie af fire case rapporter. En case rapport er en systematisk og relativt deltaljeret gennemgang af det
forløb, patienten gennemgår, koblet sammen med terapeutens refleksioner over forløbet. (Albert et al,
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 13 af 44
2005) Case rapporter danner ofte fundament i inspiration til yderligere videnskabelige undersøgelser
og vores ønske med denne case rapport, er at være med til at danne grundlag for og inspiration til
yderligere videnskabelige undersøgelser.
5.3 Litteratursøgning
Vi har valgt at søge litteratur i følgende to databaser, da begge databaser har et stort antal artikler,
samtidig med et strengt krav til artiklernes faglige og videnskablige kvalitet:
PubMed: en international medicinsk/sundhedsfaglig database med flere end 19 millioner indekserede artikler. The United States National Library of Medicine (NLM) ved det Nationale Institut for sundhed, sørger for at opretholde artiklernes kvalitet. (PubMed, 2015)
PEDro: en søgedatabase med over 28.000 sundhedsvidenskablige artikler og studier indenfor fysio­
terapi. PEDro er udfærdiget af Centre for Evidence-Based Physiotherapy at The George Institute for
Global Health. Hver artikel er vurderet på skala fra 0-10, ud fra validitet og mængden af brugbar
information til den kliniske praksis. (PEDro, 2014)
5.3.1 PubMed
Evidenssøgning på PubMed starter med at udarbejde en PICOsøgemodel (Lund, Bjørnlund, Sjøberg,
2011). P(problem), I(intervention), O(outcome). Vi har undladt at bruge C’et(comparison) da vi ikke
sammenligner to metoder under vores studie. Vi har til gengæld 3 outcome-parametre. PubMed har
en MeSH funktion, der fungerer som synonymordbog for ens søgeord. Vi har netop anvendt MeSH
termer for at få den største variation indenfor vores søgeord og gøre vores søgning så bred som mulig
(se bilag A).
P(roblem)
I(ntervention) 1
I(ntervention) 2
Amputation
Pilates
Transfemoral amputation
C(omparison)
O(utcome) 1
O(utcome) 2
O(utcome) 3
Rehabilitation
Hip muscle Strength
Gait Analysis
Trendelenburg
Pilates training
Physiotherapy
Muscle Strength
Gait
Trendelenburg Hip
Transtibial amputation
Training,Pilates
Physical Therapy
Hip Strength
Transfemoral amputee
Pilates based training
Training
Hip Stability
Transtibial amputee
Pilates based exercise
Stability Training
Lower limb amputation
Pilates exercise
Strength Training
Lower limbamputees
Exercise movement
techniques
Trendelenburg
Stability
Tabel 1
Første søgning foretaget d. 29-10-2014, havde til formål at undersøge forekomst af eksisterende litteratur omkring træning til benamputerede. Vi ønskede at vide, om der allerede fandtes studier med
samme fokus som vores. Først via en bred søgning på alle søgeord fra kolonnerne P, I(1), O(1,2,3).
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 14 af 44
Når den første benamputerede. Vi ønskede at vide, om der allerede fandtes studier med samme fokus
som vores. Først via en bred søgning litteratursøgning er gennemført, kombineres vores resultater
på to måder; først laver vi en samlet søgning på alle lodrette ord ved at kombinerer ordene med OR.
Derefter kombineres resultaterne fra de lodrette søgninger med AND. P AND I(1) AND O(1) OR
O(2) OR O(3) resulterede i 14 artikler. Efter gennemlæsning af overskrifterne blev 5 artikler udvalgt
og de dertilhørende abstracts læst. Ingen af de fundne artikler indeholdt et træningsforløb som vores,
og ingen af dem beskrev rehabiliteringsforløbet for den enkelte TT eller TF amputerede. Der blev
ikke gjort brug af yderligere tilvalg, da søgningen i sig selv var så smal.
P(roblem):
13.330 resultater
I(ntervention):
5.933 resultater
O(utcome) (1,2,3):
49.279 resultater
Kombineret søgning
med AND:
17 resultater
Tabel 2
Da første søgning ikke resulterede i relevant litteratur, udvidede vi søgningen ved at tilføje en række
interventioner I(2). Vi fik 533 resultater, som blev nedkortet til 52 ved brug af PubMeds udvalgskriterier, der efter en given søgning ses i navigationsmenuen til venstre for søgeresultaterne.
P(roblem):
13.330 resultater
I(1+2):
1.521.161 resultater
Endelig resultat søgning: 59 resultater
O(utcome) (1,2,3):
49.279 resultater
Udvalgskriterier, txt med:
Abstract
Full Text
10 år gammel engelsk tekst
Kombineret søgning
med AND:
533 resultater
Udvalgskriterier:
case rapport
clinical trials
English abstracts
Review
Systematic Review
Tabel 3
De 52 overskrifter blev revideret. 14 blev udvalgt til abstractlæsning. Af 14 abstracts blev 4 artikler
(se bilag B) selekteret ud fra emnet: genoptræning til TT og TF patienter. Da et fokus i vores studiet
er rettet mod hoftemuskulaturens betydning for gangen, blev de studier med specifik gangtræning
som intervention også frasorteret. Flere søgematrix blev udarbejdet hvor vores P(roblem) blev koblet
sammen med andre outcome, som f.eks. artrose.
5.3.2 PEDro:
På samme måde som Pubmed, har PEDro en avanceret søgemaskine, hvor enkelte søgeord kan kombineres for at gøre ens søgning så omfattende som muligt. De fleste søgeord er allerede bestemt af
PEDro og giver derfor mindre søgefrihed end med PubMed. (Se bilag C). Vi har på baggrund af den
indskrænkede søgefrihed valgt udelukkende at bruge PEDro til kaskadesøgning; søgning med enkelte
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 15 af 44
søgeord og kombinationer heraf. Litteratursøgningen har været en fortløbende proces i vores BA-opgaveforløb. Undervejs har kaskadesøgning på forskellige søgedatabaser som http://bodyworkmovementtherapies.com, www.google.com, http://scholar.google.dk/, pedro.org.au, pubmed.org, fysio.dk,
været med til at udvide vores teoretiske horisont. Vi er undervejs blevet inspireret af læste studiers
litteratur- og referencelister og herved bibragt litteratur. Oplevelser fra træningsforløbet, samt udtalelser fra informanter har på samme måde haft betydning for hvordan vi dels har tænkt over, dels
arbejdet med vores emne. Alt ovenstående lagt til grund, har litteratursøgningen samt vores forståelse
for emnet, været en kontinuerlig og udviklende proces.
5.4 Udvalgsstrategi
Via vores kontakt, der er specialefys. på benamputationsområdet, blev der i et onlineforum for benamputerede, efterlyst informanter til indeværende projekt. Opslaget (bilag N) efterlyste proteseforsynet
TF informanter, der havde lyst til at deltage i et BA-projekt.
Vi erfarede det var nødvendigt at udvide vores informantgruppe til at indbefatte TT amputerede, for at
øge antallet. I projektet deltog i alt 3 informanter, i alderen 34-40 år, med unilateral TT eller TF amputation, fordelt på 1 mand og 2 kvinder. 275 underbensamputerede blev adspurgt, men kun 7 svarede
at de var interesseret. Ud af de 7, meldte 3 fra og en sidste blev fravalgt til re-test pga. ny protese.
275 adspurgte
268 svarede ikke
7 ønskede at deltage
3 afsluttede forløbet
1 person mødte aldrig op
1 person meldte fra pga. mgl. tid
1 person meldte fra undervejs pga. mgl. motivation og tid
1 person blev fravalgt pga ny protese under re-test
Tabel 4
Tilvalgskriterier
n
Mænd og kvinder i alderen 30-70 år
n
Protesebruger > 5 år
n
Unilateral TF-protese. Senere blev også TT-protesebrugere tilføjet
n
Indstillet på træning 2 x ugentligt og hjemmetræning 2-3 x ugentligt
n
Ingen invaliderende smerter og/eller fantomsmerter
n
Informanterne forventes selv at transportere sig til træningsfaciliteterne.
5.5 Etiske overvejelser
I henhold til Helsinki-deklarationen skal alle informanter deltage i projektet frivilligt. Det har vi
sikret ved at informanterne er givet muligheden for egenhændigt at kontakte os, såfremt de ønskede
at deltage i indeværende bachelorprojekt. (Helsinki-deklarationen, 2015)
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 16 af 44
En case rapport er ikke at kategorisere som et videnskabeligt studie, i og med en case rapport alene
klassificeres som en deltaljeret beskrivelse af en professionel praksis. Det betyder der ikke stilles
krav om indsendelse af en protokol til en lokal etisk komité. Der er dog stadig pligt til at indhente et
informeret samtykke. (Albert et al, 2005), hvilket vi har sikret os ved at informere vores informanter,
først skriftligt via et opslag om frivillig deltagelse i projektet, og sidenhen mundtligt per telefon, og
slutteligt via et informationsbrev (Bilag D). Sammen med informationsbrevet, hvor informanterne
dels blev sikret fuld anonymitet i indeværende projekt tillige med fortrolig bearbejdning af data, og
dels at de til enhver tid kunne tilbagetrække samtykket uden begrundelse og uden konsekvenser, fik de
udleveret en samtykkeerklæring til underskrift. Samtykkeerklæringen (Bilag E) indeholdt endvidere
samtykke til foto- og videooptagelse. Ligesom al andet indsamlet data, blev det opbevaret fortroligt
og kun tilgængeligt for de projektansvarlige. Efter projektets afslutning bliver al data destrueret.
Studier viser at prævalensen af depression hos benamputerede er mellem 21-25 % efter udskrivelse,
og at livskvaliteten hos personer, der er blevet amputeret indenfor max tre år er signifikant lavere, end
hos personer med ældre amputation (Genoptræningsforløbsbeskrivelser, 2011). For at minimere de
psykologiske faktorer der kan følge i kølevandet af amputationen og/eller at de ikke er færdige med
tilpasningsforløbet af protesen, besluttede vi som udvalgsstrategi, at informanterne har været protesebrugere i min. 5 år. I overensstemmelse med Helsinki-deklarationen har vi informeret om de risici og
ubehag der kan opstå i forbindelse med deltagelse i projektet, herunder delayed onset muscle soreness
(DOMS), men at vi ikke forventer andet ubehag. (Helsinki-deklarationen, 2015)
Evidensbaseret forskning påviser, at forbedring af gang er vigtigt i forhold til at mindske forekomst
af artrose på den intakte side (Gailey et al, 2008). For nuværende (2014), er der kun tilbud om vederlagsfri fysioterapi i de tilfælde hvor amputation sker som følge af et traume, hvilket betyder at det
er ikke alle der får dette tilbud. (Sundhedsloven, 2008) Derfor finder vi det relevant at undersøge om
vores anvendte behandlingsform har virkning på denne målgruppe.
I forhold til principperne om retfærdighed har vi sikret os at alle informanter har fået ens behandling,
når henses til samfundsklasse og kulturel baggrund. Dette har vi sikret i og med træningsforløbet er
tilrettelagt ud fra den enkeltes muskuloskeletale problematik uafhængig af økonomi, bopæl, uddannelsesmæssig bagrund, erhverv o.l. Vi har valgt at træningsøvelserne skulle være så omkostningsfrie
som muligt og har derfor brugt remedier som er tilgængelige for alle og enkle at anskaffe. (Helsinkideklarationen, 2015).
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 17 af 44
5.6 Undersøgelsesmetoder
Inden den specifikke og mere konkrete fysioterapeutiske undersøgelse, som er beskrevet i næste afsnit, er det vigtigt at skabe sig et generelt billede af den enkelte informant. (Lund, Bjørnlund, Sjöberg,
2011). Vi har inden undersøgelsernes start været bevidste omkring vores informanters problematik,
samt hvilke parametre vi vil bygge vores undersøgelser, træningsforløb og bacheloropgave op omkring. Vi har valgt at bruge følgende undersøgelser til at skabe os det førnævnte overblik:
n
anamnese
n
inspektion
n
holdningsanalyse
n
trappegang
Ovenstående undersøgelsesmetoder skal være med til at danne baggrund og udgangspunkt for vores
kliniske ræsonnement og udarbejdelse af træningsforløb og hjemmetræningsøvelser.
5.7 Muskelstyrke målt med Håndholdt Dynamometer (HHD)
Vi har valgt at bruge et HHD fremfor 0-5 test for at højne reliabiliteten. Igennem vore studie bruger
vi HHD til at måle muskelstyrke af hofteekstension og abduktion. Se test protokol (bilag F, G)
Det ovenfor nævnte HHD er udlånt af ProCare, der siden 1992 har leveret fysioterapeutisk apparatur
til den danske praksis (se bilag H). Apparatet består af en lille monitor og en belastningscelle, der
opfanger mekanisk belastning. (fysio.dk, Styrke, 2011, PROcare, 2014)
Selvom HHD ikke er blevet en del af den almindelige fysioterapeutiske praksis, har flere studier
igennem de sidste mange årtier målt kvaliteten af apparatet som et reliabelt og validt måleredskab i
forhold til muskelstyrke til forskel fra manuel muskelstyrketest. ( LeNgoc, Jansen, 2011)
5.7.1 Validitet og reliabilitet, håndholdt dynanometer (HHD)
Tre studier (Krause 2014, LeNgoc, Janssen, (2011), Leiri et al, 2014)
har uafhængigt af hinanden, undersøgt intratester reliabiliteten og
intertester reliabiliteten ved HDD til måling af muskelstyrke.
Alle 3 studier udleder at der ses en fremragende intratester
reliabilitet samt god intertester reliabilitet ved HDD brugt
af en erfaren tester. Studierne indikerer at testeren skal tage højde for forholdet mellem informantens muskelstyrke og testerens egen styrke for at sikre sig den højeste reliabilitet. Tilsvarende vil
en dårlig undersøgelsesteknik svække både inter- og intratesterreliabiliteten. Betydningen af inform-
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 18 af 44
antens udgangsstilling bliver understreget af henholdsvis Thorborg et al og David A. Krause et al. Det
fandtes at målesikkerheden blev påvirket ved visse udgangsstillinger. Til eksempel er sideliggende
hofteabduktion forbundet med op imod tre gange så stor måleusikkerhed som i rygliggende hofteabduktion. (Ibid)
5.7.2 Trendelenburg test
Hvis hofteabduktorene er for svage til at stabilisere bækkenet, vil der under gang ses Trendelenburggang. Som tidligere nævnt viser studier, at hofteabduktorene bliver svage hos TT og TF amputerede.
Derfor har vi besluttet at teste stabiliteten over hoften med Trendelenborg test. Ved denne test skal
man stå på et ben i 30 sekunder uden at tabe hoften (se test protokol i Bilag I). Formålet med Trendelenborg testen er at identificere nedsat kontrol, nedsat stabilitet samt nedsat muskelstyrke i glut. med.
5.7.2.1 Validitet og reliabilitet, Trendelenburg test
Kendall, K.D har i forbindelse med studiet Lumbopelvic Stability in Non-specific Low Back Pain:
Exploring the Relationships valgt at undersøge validiteten af Trendelenburg test som et funktionelt
mål for hofteabduktorenes styrke og stabiliteten af lumbal columna og bækken, netop pga. manglende
studier af emnet. Det blev til fire studier (Kendall, 2013)
Det samlede resultat er, at studierne ikke understøtter validiteten af Trendelenburg test som mål for
den funktionelle styrke ved hofteabduktion og at testen er begrænset som mål af stabilitet af lumbalcolumna og pelvis. Det foreslås at Trendelenburg forbeholdes til brug ved markant svage hofteabduktorer.
5.7.3 Ganganalyse
Ganganalysen er et optimalt redskab til at opdage funktionelle forandringer. (Gailey et al, 2008)). Vi
har brugt analyseprogrammet Ubersense elite til videooptagelse af gangen, for herved at få mulighed
for at se informanternes gang i slowmotion og på den måde øge chancen for, at vi som terapeuter
opfanger udslag fra normalen. (physioworks, 2014). Vores fokus i ganganalysen, fremgår testprotokol
i bilag J.
5.7.3.1 Validitet og reliabilitet, ganganalyse
Et amerikansk studie af Physical Therapy - Journal af the American Physical Therapy Association, undersøgte reliabiliteten ved videobaseret ganganalyse. Tre informanter blev filmet, hvorefter
45 uddannede fysioterapeuter individuelt analyserede deres gang. Terapeuternes analyseresultater
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 19 af 44
sammenlignes efterfølgende. Studiet konkluderer at der ses en moderat reliabilitet for videooptaget
ganganalyse. (Brunnekreef et al, 2005) Studiet konkluderer iøvrigt, at VOGA (video observational
gait-analysis), har potentiale som klinisk arbejdsredskab, men at der stadigvæk mangler bedre evidens der understøtter metoden. (Ibid) Et nyere studie fra 2005 (eastlack et al, 1991), undersøgte reliabiliteten ved videooptaget ganganalyse på 30 ortopædkirurgiske patienter. Også her er informanternes
gang analyseret af ti vurderings­personel, ud fra samme analyseprotokol. Studiet konkluderer at struktureret visuel gangobservation er moderat reliabelt. (Ibid) De to studier konkluderer uafhængigt af
hinanden, at klinisk erfaring øger reliabiliteten ved ganganalysen.
5.7.4 Ubersense
Ubersense er en iPod/iPad app. hvor atleter og deres trænere har mulighed for at analysere og forbedre
tekniske færdigheder via analysebaseret på footage vist i slowmotion. Ubersense gør det muligt at
køre slowmotion, måle vinkler og gøre brug af programmets tegneredskaber til at vise retninger og
afstande. Det er muligt at afspille videosekvenser overfor hinanden til teknisk sammenligning af analyse. (Ubersense, 2015). Baseret på ovenstående studier og herved underbygge reliabiliteten, har vi
valgt at bruge programmet til at analysere resultaterne af vores informanters gang.
5.7.5 Patient Specific Functional Scale (PSFS)
Patient Specific Funktionel Scale (PSFS) anvendes som mål for funktionelle ændringer hos den enkelt patient. Patienterne bliver bedt om at udpege op til fem aktiviteter, de har svært ved at udføre i
hverdagen pga. deres individuelle problematik. De bliver derefter bedt om at score aktiviteterne på
en scala fra 0-10 alt efter hvor svært de har ved at udføre aktiviteten (se protokol i bilag K). Vi finder
PSFS relevant, fordi det indenfor fysioterapi er vigtigt at forbedre funktionen af aktiviteter, som er
meningsfulde for fysioterapeutens patienter. (Sterling, 2007)
5.7.5.1 Validitet og reliabilitet, Patient Specific Functional Scale
PSFS er fundet valid til at registrere forandringer hos personer med musculosceletale forhold relateret
til knæ, cervikal- og lumbal dysfunktion. (Ibid). Baseret på sammenlignelige studier af henholdvis
Stratford et el og Chatman et el der begge sammenligner PSFS med henholdvis Roland Disability Questionnaire (RDQ), der er et papir-­blyant selvrapporteringsmål til personer med Low Back
Pain (LBP) og med den fysis­ke komponent af SF-36, og de følgeligt konstaterer at validiten er god
svarende til p<0.001 udleder vi, at validiteten af PSFS er tilsvarende god. (Donnelly-Carswell, 2002).
Donnelly og Carswell har i deres review fra 2002 påvist, at test-retest reliabiliteten er god baseret på
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 20 af 44
den score der er givet til hver af de identificerede aktiviter og er ikke baseret på sammenhængen mellem de aktiviteter der er identificeret af deltagerne (Ibid)
5.8 Beskrivelse af træningssmetode
Kendetegnende for pilatesmetoden arbejdes der med at (gen)etablere NMK i truncus, men også i resten
af kroppen med tanke på at forebygge, reducere eller fjerne smerte og/eller funktionsforstyrrelser. Der
fokuseres på at individet lærer at bevæge sig hensigtsmæssigt og økonomisk i forhold til belastningen
på led, knogler og øvrige strukturer. (McNeill, Pilates 2011) og i metoden lægges der vægt på den del
af muskulaturen der stabiliserer leddene og herved stimulerer til hensigtsmæssig rekruttering af relevant muskulatur. Der er det fokus i metoden på at arbejde med kropsbevidsthed, holdning, truncusmuskulatur, centrering, kontrol og præcision der er så afgørende for benamputerede protesebrugeres
generelle funktionsniveau. Det er almindeligt, indenfor fysioterapi og rehabilitering af benamputerede, at understrege vigtigheden af netop at styrke truncusmuskulaturen med det formål at opnå den stabilitet over truncus der reducerer afvigelser i gangmønster. (Loss et al 2010) Pilates er et konsekvent
øvelsessystem til bevægelse, der kontinuerligt stimulerer de stabiliserende muskler i kroppen og uden
stabilitet er der ingen effektiv mobilitet (Panjabi Part 1, Part 2, 1992). En muskels passive spænding
spiller en væsentlig rolle for et leds stabilitet, for postural alignment og for timingen af musklens kontraktion. Med andre ord er træning af powerhousemuskulaturen ikke kun med det formål at øge den
aktive spænding i muskulaturen under gang, men også så muskulaturen genererer stabilitet og kontrol
af truncus når den ikke kontraheres, pga. den vedvarende passive spænding og når denne muskulatur
f.eks er mere spændt end hoftefleksorene, vil bækkenet holdes i korrekt alignment (Sahrmann, 2011).
Fordi pilatesmetoden henvender sig til alle uanset udgangspunkt, er denne træningsmetode valgt.
5.8.1 Rammefaktorer
Pilatesunderviseren, en af forfatterne bag indeværende bachelorprojekt, er en erfaren certificeret pilatesinstruktør uddannet i Pilates matwork level I, II og III med flere end 14.000 undervisningstimer
bag sig, så vi havde det bedst mulige udgangspunkt såvel som adgang til de fysiske rammer omkring
interventionen, Powerhouse Cph, et træningsstudie i København, der tilbyder træning i form af bl.a
pilates matwork og derfor har de nødvendige faciliteter.
5.8.2 Pædagogiske overvejelser
Interventionsforløbet er tilrettelagt udfra en deduktivt orienteret metode, hvor pilatesunderviser styrer
træningsprocessen. Pilates forudsætter informanternes fokus på NMK og hensigten er, at de skal lære
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 21 af 44
at udføre bevægelserne korrekt. For at undgå uhensigtsmæssige bevægelser og for at indprente sig,
hvordan de korrekte bevægelser skal føles, fremvises øvelserne og informanterne korrigeres i tillæg
verbalt og manuelt af pilatesunderviseren. (Kissow, Lisby, Læsøe, 2011)
Overvejelsen går også på, at deltagerne kan se en sammenhæng mellem øvelserne og deres gangfunktion. Derfor afsluttes træningsgangene med en kort evaluering af de sete bevægemønstre så
bevægelserne kan sammenkædes med gangfunktion. Der skal være mulighed for progression og
regression af alle øvelser så informanterne både kan mærke udvikling men samtidigt bevare fodfæste i de respektive øvelser. I overvejelserne indgår, at udvikling er individuel og at hver informant har sit eget bevægelsesmønster, men at bevægelsesmønstre i gruppen muligvis kan være ensartet, men den enkeltes vej til at nå den korrekte bevægelse kan være direkte eller mere eller mindre
snørklet. Det er med andre ord individuelt hvor meget hjælp de enkelte hver især har brug for.
5.9 Casebeskrivelser
5.9.1.1 Anamnese, informant B
Informant B er en 34 årig mand, der fik foretaget TF-amputation efter et motorcykeluheld i 2007.
Han bor i en lejlighed på første sal, hvor han tager trapperne. De eneste hjælpemidler i hjemmet er
et håndtag til hjælp i badet. B arbejder sammenlagt 6-7 timer dagligt, dels som bager og dels som
receptionist og spinninginstruktør i Fitness World. Om aftenen studerer han ernæringsteknologi. Han
træner roning og triathlon på eliteplan og har i den forbindelse netop deltaget i VM i triathlon. Han
har tidligere været en del af handicap-guldfireren (roning). I forbindelse med træning har B skabt sig
et bred social omgangskreds og har i tillæg gode familiære relationer.
B har ingen smerter relateret til sin amputation og oplever kun trappegang som udfordrende. Livskvalitet
for B er, at han er træningsaktiv og kan opretholde det nuværende funktionsniveau. Han fortæller, at han
i sig selv ser en kilde til inspiration for andre, med fysiologiske problemstillinger.Han håber på at opnå
bedre kropskontrol, specielt i truncus og over hoften for at forbedre sin svømning og sin triathlon generelt.
B virker som et mennesker der besidder en god portion overskud, og ikke lader sig begrænse af amputationen. Han fortæller meget entusiastisk omkring sin træning og er tydeligt stolt af og fokuseret
omkring de resultater han har opnået til VM og i triathlon og har langt mindre fokus på dagligdagsaktiviteter såsom trappegang og generelt at komme fra A til B. Han fremstår til tider lettere temporært
fraværende.
5.9.1.2 Undersøgelse
Der blev udført holdnings- og trappeganganalyse på B.
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 22 af 44
Resultatet ses i tabel 5 nedenfor.
HOLDNINGSANALYSE STÅENDE
TRAPPEGANG
TRAPPEGANG
set fra siden
op
ned
fødder ud fra hinanden
let udadrotation i begge fødder
n helt extenderet h. knæ
n atrofi i v. lår.
n v. fod længere fremme end højre.
n spændt glutealregion
n evt. flatback svært at se for trøje
n protraherede skuldre
n chinpoke
n
n
n
n
n
Højre fod peger ligeud under stand, mens resten af
kroppen ca. er roteret 45 grader imod venstre.
Kroppen, knæ og tæer peger ligeud på begge ben under
de 2 første trin
Ved stand på højre ben, ligges alt vægt på den laterale
side af foden.
n
n
n
n
n
nder svingfasen med venstre ben til det nye trin,
U
ses en fleksion og udadrotation
n
n
n
n
Foden sættes udadroteret ind på næste trin
Ved stand på venstre ben, lader han kroppen falde
ned på næste trin.
Der ses lat. fleks samt fleks i hoften imod venstre
under stand på venstre ben
Kroppen er lidt udadroteret under gangen
Udadrotation i hoften, venstre side ved stand på
højre ben.
Mangler balance under kroppens fald, og bliver 2
gange nødt til at støtte sig til gelænderet.
Flektere i hoften imod venstre.
Højre arm bevæger sig imod venstre knæ
Ved afvikling over højre fod sker eversion i ankelleddet.
Tabel 5, Holdnings- og trappegangsanalyse, informant B
Derefter blev der foretaget en ganganalyse af B. Vi foretog både en subjektiv analyse, hvor vi beskriver hvad vi ser, og en objektiv analyse, hvor vi analyserer på basis af Ubersense.
Resultaterne ses nedenfor i tabel 6
Tabel 6, Ganganalyse, Informant B
GANGANALYSE subjektiv
GANGANALYSE objektiv
Venstre svingfase:
n Efter tåslip ses udadrotation i hoften
n Fuldt ekstenderet knæ, mens benet er bag kroppen
n Udadrotation af protesefoden
n Lille lateral fleksion imod venstre side
n Lille fleksion i hoften
n foden kun lige løftet over gulvet
Skridtlængden (bagerste ben)
venstre
højre
Armsving
venstre bag
højre foran
vinkel albuen
venstre
højre
Q-vinkel
venstre
højre
bækkenfald
venstre
højre
kadance hæl-i-sæt til hæl-i-sæt
venstre
højre
svingfase
venstre
højre
standfase
venstre
højre
Venstre standfase:
n Lille fleksion i hoften
n Lat. fleksion columna imod venstre
n Positiv Trendelenburg
Højre svingfase:
n Udadrot. i hoften halvvejs i svingfasen
n Foden kun lige løftet over gulvet.
n Hofte tabes under første del af svingfasen.
Højre standfase:
n Efter hælisæt, sættes hele foden i gulvet på samme tid
n Udadrotation i foden
n Udadrotation i hoften
50 cm
50 cm
28cm
12 cm
137 grader
124 grader
171 grader
177 grader
ikke muligt
ikke muligt
1.00 sek
0.97 sek
0.4 sek
0.34.sek
0.63 sek
0.63 sek
Gangen:
n Rotation af collumna imod venstre under hele gangen
n Større svingfase i venstre arm end i højre arm
n Forceret svingfase på højre ben
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 23 af 44
5.9.1.3 Muskelstyrke- og Trendelenburg test
Bs gennemsnitlige styrke af højresidig hofteabduktion er målt til 62 lbs, hofteekstension blev målt
til 28,7 lbs. Ved venstresidig hofteabduktion måltes den gennemsnitlige styrke til 41 lbs og til
22,3 lbs ved hofteekstension. Trendelenburgtest var positiv ved stand på venstre ben svarende til
0 sek. Ved stand på højre side var testen omvendt negativ svarende til korrekt udførsel > 30 sek.
5.9.1.4 PSFS
B skulle udse sig tre aktiviteter han havde problemer med at udføre. B synes kun han er udfordret på
en enkeltstående aktivitet, trappegang, som han scorede til 7 ud af 10, hvor 1 repræsenterer: ikke i
stand til at gennemføre aktivitet.
Tabel 7, PSFS test, Informant B
1. Trappegang
0
1
2 3
4
5
6
7
8
9
10
5.9.1.5 Klinisk ræsonnering
Vi var fra start bevidste om Bs primære problemstilling, nemlig venstresidig TT amputation. B
nævner selv trappegang som problematisk, hvilket vi også ser. Hans problemer med vægtbæring på
ve. ben både op og ned ad trappetrin, muskelatrofi i ve. lår og i ve. glutealregion, hans umiddelbart
korte skridt under ganganalysen og tendens til hoftedrop sammenholdt med tendens til ve. sidig lateral fleksion af columna, tyder på, at B som følge af amputation har nedsat styrke i den venstresidige
hoftemuskulatur. Resultatet af styrkemålingen bekræfter denne hypotese. Der ses nedsat rotation af
columna under gang, flatback, protraherede skuldre, tendens til chinpoke og tendens til at overekstendere højre knæ, der tilsammen kan tyde på et posturalt syndrom. Da B ikke nævner at deltage i
nogen form for genoptræning, udleder vi, der er en foreliggende mulighed for at hans øvrige træning
er baseret på high-load øvelser og at vi fremadrettet vil se ham udfordret i et low-load øvelser.
5.9.2.1 Anamnese, Informant E
E er en 40 årig kvinde der qua knoglecancer fik foretaget højresidig TF amputation for 23 år siden.
Hun er gift og mor til tre børn, en på 11 år og to 6 årige tvillinger. De bor sammen i et hus med bevidst
fravalg af trapper. E er erhvervsaktiv som projektkoordinator og er glad for sit arbejde. Hun er tillige
stærkt politisk aktiv foranlediget af de begrænsede træningstilbud hun oplever der er til benamputerede protesebrugere. E har en baggrund som konkurrencesvømmer, både før og efter amputationen
og træning er af stor betydning for hende. Hun sejler kajak 4 gange ugentligt i sommersæsonen og er
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 24 af 44
generelt opsøgende for træningsmuligheder med fokus rettet til benamputerede og er deltager på alle
de tilbud Sahva udbyder. Dertil har hun selv opsøgt en fysioterapeut for at få træning rettet specifikt
til hende, herunder gangtræning, men der er perioder, hvor hun må indgå kompromis af økonomiske
hensyn. E har ikke fantomsmerter, men oplever smerter i lænderyg, særligt under og efter trappegang.
Hun har ikke de store forventninger til træningsforløbet, da hun føler hun selv træner meget. Men hun
ser sig selv som motiveret for at prøve træningsformen og se hvad den eventuelt kan tilføre hende.
E har en baggrund som konkurrencesvømmer, både før og efter amputationen og træning er af stor betydning for hende. Hun sejler kajak 4 gange ugentligt i sommersæsonen og er generelt opsøgende for
træningsmuligheder med fokus rettet til benamputerede og er deltager på alle de tilbud Sahva udbyd­
er. Dertil har hun selv opsøgt en fys for at få træning rettet specifikt til hende, herunder gangtræning,
men da det er egenbetaling er der periode, hvor hun må indgå kompromis af økonomiske hensyn. E
har ikke fantomsmerter, men oplever smerter i lænderyg, særligt under og efter trappegang. Hun har
ikke de store forventninger til træningsinterventionen, da hun føler hun selv træner meget. Men hun
ser sig selv som topmotiveret for at prøve træningsformen og se hvad den eventuelt kan tilføre hende.
5.9.2.2 Undersøgelse
Tabel 8, Informant E
HOLDNINGSANALYSE STÅENDE
TRAPPEGANG
TRAPPEGANG
set fra siden
op
ned
n
tæt på samlede hæle, udadroteret så tæerne peger
væk fra hinanden
n
h. fod lidt foran v.
n
let fleksion i v. knæ
n
atrofi i h. lår
n
atrofi i glutealregion
n
mere flekteret i højre hofte end venstre
n
anteriort tiltet bækken
n
øget lændelordose
n
manglende spænding mavemuskulaturen
n
flad midtthorakalt, manglende kyfose
n
udadroterede arme
n
let flekterede albuer
n
protraherede skuldre
n
chinpoke
n
forceret fleksion af protese for at kunne få foden
op over trinnet.
n
højt knæ
n
cirkumduksion i venstre hofte
n
sætter hele højre fod fladt ned på trinnet
n
n
n
n
n
støtter med armen på gelænder mest under vægtbæring på proteseben.
n
ved vægtbærring på intakte ben,
læner hun over samme ben.
n
n
fleksion sejler kajak 4 gange i hoften
n
kigger hvor hun sætter fødderne
n
n
n
r ot. af trunkus imod venstre i scapulas plan,
ind imod gelænderet.
n
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede Sætter hælen, langt ude på trinnet, hvilket resultere
i at forfoden er ud over trinnet.
markant vægtbærring på højre arm, ved stand på
ikke intakte ben.
ved stand på intakte ben ses lat. fleks. i collumna
imod venstre, hvilket resultere i at ikke intakte ben
kan løftes fra trappetrinnet.
pga. manglende excentrisk styrke i quadriceps,
dumper venstre ben ned på næste trin.
stand på ikke intakte ben, udadrotation i venstre
hofte, trukus og cervical collumna.
ved hælisæt ses der forceret varus i proteseknæet.
Hele vejen ned kigger hun lige ned imod hendes
fødder.
Hun går ned af trappen med columna drejet 45
grader mod venstre
25 af 44
Tabel 9, Ganganalyse, Informant E
GANGANALYSE subjektiv
Højre svingfase:
n Indadrotation samt adduktion i hoften.
Venstre svingfase:
n Cirkumduktion
n Hyperekstension i knæet.
n Hofte opdrag,
n
n
Krydser midtlinjen ved fodafvikling
øget hofte- og knæfleksion, så foden ikke rammer gulvet.
Gangen:
n Manglende rotation i collumna
n Forceret armbevægelse, ingen rytme.
n columna lat. flekteres imod højre.
Højre standfase:
n venstre hofteopdrag.
n Fleksion, adduktion samt udadrot i hoften.
n Positiv trendelenburg
Venstre standfase:
n Hyperskstension i knæet i slutningen af standfase.
n Fleksion i hoften
5.9.2.3 Muskelstyrke- og Trendelenburg test
Es gennemsnitlige styrke af højresidig hofteabduktion er målt til 50 lbs, hofteekstension blev målt
til 46 lbs. Ved venstresidig hofteabduktion måltes den gennemsnitlige styrke til 36 lbs og 38 lbs ved
hofteekstension. Trendelenburgtest var positiv ved stand på højre ben svarende til 0 sek. Ved stand på
højre side var testen negativ.
Tabel 10, Informant E
GANGANALYSE objektiv
Skridtlængden (bagersteben) Armsving
venstre
højre
66 cm
56 cm
venstre
højre
bag: 10,5 cm, foran 15 cm
Bag: 15 cm, foran9 cm
vinkel albuen
Q- vinkel
bækkenfald
kadance hæl-i-sæt
til hæl-i-sæt
svingfase
standfase
venstre
højre
151 grader
110 grader
venstre
højre
172 grader
166 grader
venstre
højre
8 grader
3 grader
venstre
højre
1,16 sek
1,20 sek
venstre
højre
43 sek
54 sek
venstre
højre
73 sek
66 sek
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 26 af 44
5.9.2.4 PSFS
E skulle vælge tre aktiviteter, hun har problemer med at udføre. E valgte én aktivitet. De resterende
to kan snarere kategoriseres som bevægeretning end egentlig aktivitet.
Tabel 11, PSFS test, Informant E
4
5
1. Trappegang*
0
1
2 3
6
7
8
9
10
2. Rotation i bækken
0
1
2 3
4
5
6
7
8
9
10
3. Skulder, smerte, kropsbevidsthed
0
1
2 3
4
5
6
7
8
9
10
. *ondt i lænden under trappegang og vil gerne blive bedre til at gå på trapper og undgå at få ondt.
** E oplever smerter i skulderen og ønsker bedre kropsbevisthed i overkroppen relateret til skulder/nakke
5.9.2.5 Klinisk ræsonnering
Problemer med højresidig vægtbæring under gang og trappegang. Der observeres muskelatrofi i højre
underekstremitet (UE) i overensstemmelse med styrkemålingerne, der viser nedsat højresidig styrke
sammenlignet med venstre. Når der samtidig ses tendens til øget lændelordose, anteriort bækkentilt,
protraherede skuldre samt chinpoke, kan det tyde på et posturalt syndrom. Det underbygges af hendes
udtalte lændesmerter i forbindelse med trappegang. Nedsat rotation i columna under gang sammenholdt med øget lændelordose kan tyde på nedsat truncusstabilitet.
5.9.3.1 Anamnese, Informant S
S er en 53 årig kvinde der efter et trafikuheld for 38 år siden fik foretaget en venstresidig TF amputation. Grundet gentagne stafylokoinfektioner er S opereret og amputeret yderligere fem gange, heraf
senest i 1999. Der er nu kun 6 cm. tilbageværende stump under knæleddet, hvilket stiller store krav
til protesens pasform. S oplever periodevis pludseligt opstående fantomsmerter. Hun oplever desuden
smerter i lænderyg og i det intakte bens knæ og hofte. Både natlige smerter, igangsætningssmerter og
smerter under forskellige aktiviter som gang, løb og i stående stilling.
S er fraskilt og bosiddende i et helsårs kolonihavehus. Hun har tre børn på henholdsvis 27, 25 og 21år
og et par børnebørn, som hun tilbringer tid med ugenligt. S er meget passioneret omkring sit arbejde
som folkeskolelærer og er i tillæg støttelærer for børn med autisme. Hun omtaler sig selv som piraten
pga. protesen og bruger sørøverhistorier overfor børnene, for at nedbryde barrierer omkring hendes
protese. S er meget træningsaktiv. Hun træner på et knæhold hos en fysioterapeut en gang ugentligt og
går i tillæg i fitnesscenter på alle hverdage, hvor hun både styrketræner i maskiner og går til holdtræning med fokus på træning af UE. S har en forhåbning om, at træningsforløbet vil give hende større
kropsbevidsthed omkring det intakte knæ og bevidsthed om hvordan hun aktiverer og kontrollerer
muskler, der hjælper hende i at opnå en mere dynamisk gang, der ikke føles stiv og bredsporet.
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 27 af 44
5.9.3.2 Undersøgelse
Tabel 12, Informant S
HOLDNINGSANALYSE STÅENDE
TRAPPEGANG
TRAPPEGANG
set fra siden
op
ned
n
Hø. ben udadroteret
n
Forceret fleksion i begge knæ
n
Hø. knæ hyper exstenderet
n
Hofteopdrag i begge sidder under svingfasen
n
Hoften let roteret imod højre
n
Posteriortiltet bækken
n
Atrofi i glutregion
vægtbæring
n
Højre ben udadroteret
n
Flatback
n
Forceret tåafsæt på højre fod
n
Truncus rot. imod Hø.
n
Uppercrossed symdrom
n
Manglende venstresidede armbevægelser
n
Lat. fleks. imod ve. ved stand på ve. ben
n
Chinpoke
n
Kigger på trappetrinene for orientering
n
Protraherede og eleverede skuldre
n
Nedsat armbevægelse hø. og ve.
n
Øget thorakalt kyfose
til næste trin
n
n
Ved stand på venstre ben, lader hun kroppen
falde ned på næste trin
n
Tyngdepunktet flyttes fra side til side for at opnå fuld
Ved stand på venstre ben, ses valgus i knæ,
samt lateral flek. i collumna imod venstre.
Tabel 13, Ganganalyse, Informant S
GANGANALYSE subjektiv
Venstre svingfase:
n Fra tåslip til midt i svingfase ses udadrot. af ve. ben,
n Der ses Cirkumduktion.
Højre svingfase:
n lateral fleksion imod venstre
Gangen:
n Fleksion i hofte og collumna
n Nedsat rot. i collumna
Højre standfase:
n Udadroteret i hofteleddet
n hyper ekstension af knæleddet
Venstre standfase:
n Lat fleks i collumna imod ve.
n Efter hælisæt til midtstandfase ses valgus i ve. knæ
Tabel 14, Informant S
GANGANALYSE objektiv
Skridtlængden (bagersteben) Armsving
venstre
højre
68 cm
70 cm
venstre
højre
bag: 8 cm, foran 0 cm
Bag: 8 cm, foran 0 cm
vinkel albuen
Q- vinkel
bækkenfald
kadance hæl-i-sæt
til hæl-i-sæt
svingfase
standfase
venstre
højre
151 grader
0 grader
venstre
højre
169 grader
170 grader
venstre
højre
5 grader
0 grader
venstre
højre
1,23 sek
1,23 sek
venstre
højre
50 sek
47 sek
venstre
højre
73 sek
76 sek
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 28 af 44
5.9.3.3 Muskelstyrke og Trendelenburg test
Ss gennemsnitlige styrke af højresidig hofteabduktion er målt til 38,3 lbs, hofteekstension blev målt
til 34,7 lbs. Ved venstresidig hofteabduktion måltes den gennemsnitlige styrke til 33,7 lbs og 36,7 lbs
ved hoftekstension. Trendelenburg test var positiv ved stand på venstre ben svarende til 0 sek.
Ved stand på højre side var testen ligeledes positiv.
5.9.3.4 PSFS
Da S blev bedt om at vælge 3 aktiviteter, valgte hun de tre nedenstående:
Tabel 15, PSFS test, Informant S
1. Knæekstension
0
1
2 3
4
5
6
7
8
9
2.Kropsbevidsthed*
0
1
2 3
4
5
6
7
8
9
10
3. Større bevægelighed i hofte**
0
1
2 3
4
5
6
7
8
9
10
10
* Dårlig holdning og manglende kropsbevidsthed, hun beskriver det selv således: Kropsbevidsthed var før i kategori pinlig.
** under gang og viden om hvordan og hvorfor
5.9.3.5 Klinisk ræsonnering
Det sete hofteopdrag ved trappegang, bilaterale bækkendrop under standfase og tydelig muskelatrofi i
glutealregionen, tyder på nedsat muskelstyrke over hoften, hvilket underbygges af styrkemålingerne,
der viser nedsat styrke i både ekstensions- og abduktionsretning.
At der ikke er større forskel på målingerne, bør ses i lyset af at S flere gange om ugen deltager på
fysioterapeutisk knæhold samt fitnesshold med træning af netop UE. Vi må formode at der særligt i
den fysioterapeutiske træning er fokus på begge UE.
Hendes smertebillede og det faktum at der under holdningsanalyse bl.a. ses upper cross syndrome,
flatback, eleverede skuldre og tendens til hyperekstension af knæ og hofte, bekræfter vores hypotese
om at S bærer sin krop uhensigtsmæssigt.
Under udførsel af de forskellige test vurderede vi at S har nedsat kropsbevidsthed og sammenholdt
med analyse af hendes gang har vi en hypotese om, at S har nedsat truncus- og bækkenstabilitet.
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 29 af 44
5.10 Træningsforløb
PILATES ØVELSERNE
1) Pilatesvejrtrækning
2) Stability activation
3) The Pelvic Clock
4) The Pelvic Curl
5) The Pilates 100
6) The Shoulder Bridge med gang
7) The Roll Up
8) Spine Stretch Forward
9) The Saw
10) Spine Twist
11) Prone lying back- and leg series
12) The Oyster
Tabel 16, Pilates øvelser
Se Bilag L for beskrivelse af pilatesøvelserne
Forløbet startede 21. oktober 2014 og afsluttedes 2. december 2014.
Den første gang som også er testgang, gives information til informanterne om hvordan træningsforløbet er planlagt at forløbe og hvad der vil være fokus på.
I beskrivelsen nedenfor, er informanternes udfordringer i træningen vægtet.
5.10.1.1 De første tre uger, Informant S
De to første uger af behandlingsforløbet kunne observeres en beskeden koordination mellem vejrtrækning og aktivitet i abdominalmuskulaturen, dels synliggjort ved at S havde tendens til at holde vejret når abdominalmuskulaturen blev udfordret og dels ved, at TrA ikke kunne aktiveres uden
rekruttering af anden muskulatur. Der kunne især observeres hyperaktivitet i den øverste del af
skulderåget og medbevægelse i columna. Når bækkenstabilitet blev udfordret sås tab af hoftealignment fremhævet ved enten lateralt tilt i bækkenet i f.eks shoulder bridge og kompensatorisk forskydning i bækkenet i siddende stilling. I udførsel af øvelser fra liggende til siddende og omvendt sås generelt ukontrollerede og disharmoniske bevægelser og et hakkende bevægemønster. Der sås kontinuerlig
tendens til nedsat aktivitet i truncusmuskulaturen bl.a synligjort ved at S kompenserer ved at løfte
benene fra gulvet i The Roll Up og ved kompensatorisk øget aktivitet i skulder- og nakkemuskulatur
istedet for spænding abdominalt og i truncusmuskulaturen i øvrigt. I øvelser med strakte ben, sås generelt tendens til hyperekstension i højre knæ. Der sås desuden problemer med segmentær ekstension
og fleksion af columna. I sideliggende hofteabduktionsøvelser, sås tendens til ikke at kunne stabilisere lumbalcolumna synliggjort ved øget lændelordose, og ved at S roterede bækkenet i medbevægelse
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 30 af 44
med abduktionsbevægelsen. I maveliggende hofteekstensionsøvelser sås øget rygekstension og nedsat rekruttering af glut. max vist ved begrænset tonus når hofteekstension udførtes.
I de siddende øvelser så tendens til fleksion lumbalt og thorakalt
5.10.1.2 De første tre uger, Informant E
Kendetegnende for E sås generelt god kropsbevidsthed og fokus på at opretholde alignment. Der sås
opmærksomhed rettet mod at få aktiveret den rette muskulatur på det rette tidspunkt i de respektive
øvelser, men udførsel var upræcis og bevægelserne dårligt kontrolleret; Der sås nedsat stabilitet i lumbalcolumna og over bækkenet vist dels ved overdrevet lændelordose og dels ved rykvise bevægelser.
E løftede kompensatorisk benene fra gulvet i øvelser hvor truncusmuskulatoren blev udfordret og der
sås en generel tendens til kun minimal kontraktion i den profunde del af abdominalmuskulaturen. I
sideliggende hofteabduktion, sås tendens til ikke at kunne stabilisere bækkenet og lumbalcolumna.
Det sås ved i øjnefaldene lændelordose og nedsat hoftealignment. I maveliggende hofteekstensionsøvelser sås begrænset aktivitet og tonus i glut max og tilsvarende øget lumbal ekstension.
5.10.1.3 Tre første uger, Informant B
Kendetegnende for B sås en social entusiasme og samspil med de øvrige informanter under og efter
træningen og en spontan udtrykt glæde over øvelser der udfordrer ham. På nogle tidspunkter i træningen virkede han temporært fraværende og skulle cues tilbage til mental tilstedeværelse. B er tydeligt
vant til at bruge sin krop i træningssammenhæng og har stærk opmærksomhed rettet mod at forsøge
at udføre øvelserne og bevægelserne korrekt. Han viste tendens til at lade hoftefleksorer dominerer i
bevægelser på bekostning af abdominalmuskulator, herunder at lade abdomen bule udad istedet for at
fladgøre/udhule den. I maveliggende hofteekstensionsøvelser, sås dominerende aktivitet i haserne og
stærkt begrænset tonus i glut max. Den dominerede aktivitet i haserne kunne iagttages dels ved den
øget tonus, og dels ved at observere at trochanter major bevægede sig anteriort i hofteekstensionen.
En generel tendens var tilbøjeligheden til øget lumbal ekstension under udførsel af hofteekstension i
de maveliggende øvelser og en ligeledes generel tendens til at holde vejret. I de sideliggende hpfteabduktionsøvelser sås tendens til at længe sig bagover og rekruttere kompensatoriske muskler.
5.10.1.4 Klinisk ræsonnering
Fælles for alle informanter klinisk ræsonnerede vi ud fra parametre som kvalitet i bevægelserne, heri
inkluderet kriterier baseret på kropsbevidsthed, styrke og den kontrol de viste i udførsel af bevægelserne. Relateret hertil iagttog vi kompensatoriske mekanismer hos alle tre informanter i øvelserne
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 31 af 44
shoulder bridge og pelvic curl, der i gangen har betydning for begyndelskontakt til underlaget, den
sidste del af svingfasen, belastningsreaktion og truncusstabilitet. Kompensationen sås i form af ligevægtsforskydning, laterale bækkentilt og bækkenrotation og fordrede pilatesunderviser facilitering
til bækkenstabilitet og bækkenbevægelse. Fokus var på bækkenrotation og i særdeleshed bækkenets
posteriore tilt, der gør det muligt at give større bevægeomfang i knæleddet før svingfasen så den amputerede ikke undviger over hofteleddet og/eller cirkumdukserer for at finde det ønskede gulvafsæt til
den næste cyklus. Bevægelsesmekanismerne i bækkenet faciliteredes manuelt af pilatesunderviseren
så de efterfølgende kunne reproducere bevægelserne.
S og E fik tillige lagt rytmisk faciliterende modstand på SIAS som hjælp til at facilitere aktivitet til og kontrol af relevant muskulatur og for at gøre dem bevidste om bækkenets posteriore tilt og herved
forbedre bevægelsesforløbet.
Nøglen til pilatesøvelserne er at isolere den profunde abdominalmuskulatur og undgå den dominans
fra rectus abdominus, der sås hos alle tre informanter. Defor blev der placeret en lille boldt på informanternes navle, der herefter skulle anvende vejrtrækning til at udføre øvelsen korrekt uden at bolden
trillede af og instrueret i at udhule maven. Informanterne blev instrueret i at lave hostelyde for at få
en fornemmelse af den rette spænding og i at kunne opretholde den.
I de maveliggende hofteekstensionsøvelser var især B, men også E og S udfordret med dominerende
aktivitet i bl.a haser, tensor fascia latae (TFL) og rectus femoris, hvor den passive spænding trak bækkenet i et anteriort tilt og begrænset aktivitet i glut. max og den profunde abdominalmuskulatur. For
at modvirke bækkenbevægelsen placerede pilatesunderviser egne hænder under informantens SIAS
for at modvirke bækkentilt og/eller rotation. Underviseren prikkede til muskelbugen i glut. max for
at facilitere den til at kontraheres inden hofteekstensionen blev initieret. Når der også i ståendes stilling ses tendens til anteriort tilt og øget lændelordose som hos E og B, vil det ses i sammenhæng med
nedsat aktivitet i glut. max. til sidst i bevægebanen og resultatet heraf vil være kompensatorisk øget
lumbal lordose. (Sahrmann, 2002). Tendensen vil også påvirke til besvær med fuldt at ekstendere
hoften efter stående fleksion i columna, en gængs ADL bevægelse (bukke sig forover, binde sko).
Ss tendens til hyperekstension i det intakte knæ kan ses i sammenhæng med dominerende aktivitet
i haser og omvendt nedsat aktivitet i glut. max og quadriceps, hvilket også ses i de maveliggende
hofteekstensionsøvelser, hvor glut. max normalt vil kontrahere tidligt i bevægebanen, men hos S (og
E) ses en synlig forsinkelse i glut. max.s kontraktion hvilket kan indikere at haserne i stedet opfører
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 32 af 44
sig som de primære hofteekstensorer. S fik en sammenrullet måtte under maven så øvelsen blev
udført med en mindre hoftefleksion i udgangsstilling og med end range i neutral istedet for i hoftehyperekstension.
I de siddende øvelser fik alle tre informanter en sammenrullet måtte under knæleddet og instrueret i
at holde ankler i dorsifleksion og undlade at flektere columna, for at arbejde på hasernes fleksibilitet.
5.10.1.5 Sidste tre uger af træningsforløb
Stadig fokus på kropsbevidsthed og truncusstabilitet, øvelsernes sværhedsgrad progredieres og større
fokus på kontrol og udførsel af øvelserne. De siddende øvelser blev progredieret ved at informanterne
sad på en redondo bold og herved yderligere udfordredes på balance og truncusstabilitet.
The Roll Up fik foruden redondobold, tilføjet segmentære delelementer i form af tre ophold i bevægelsen omtrent svarende til sacrum, L2-3 og L4-T12 og i samspil med tre dybe vejrtrækninger, ekstra TrA aktivitet ved hvert stop og medbevægelse i armene, for at udfordre TrA og truncusstabiliteten
yderligere.
I de maveliggende hofteekstensionsøvelser, hvor S i de første tre uger havde en sammenrullet måtte
under abdomen, lavede hun de sidste tre uger øvelsen uden støtte og formåede, ved underviserens
facilitering af glut. max, at kontrahere muskulaturen inden hofteekstensionsbevægelsen blev initieret
og lavede den fulde hoftehyperekstension. Der sås desuden mere glidende bevægemønster efterhånden som ugerne skred frem.
E havde tilsvarende ikke behov for redondobold som støtte i lænderyg under udførsel af the Roll Up
de sidste tre uger af træningsforløbet, omend øvelsen stadig var udfordrende for hende synliggjort
ved, at protesebenet indimellem løftedes kompensatorisk når spændingen i abdominalmuskulatur og
gluter mindskedes.
5.10.1.6 Klinisk ræsonnering:
Med få undtagelser var setuppet den sidste halvdel af træningsforløbet den samme som i de første
tre uger. Det var nødvendigt med gentagende instrukser til alle tre informanter i at holde bækkenet
stabilt, SIAS i alignment, ligelig vægtfordeling glutealt for at undgå at trille ned ad bolden, og ikke
mindst at undgå kompensatorisk fleksion i columna. Alle tre informanter blev derfor på skift manuelt
præpareret til bækkenstabilitet. Redondo-bolden og med det dertilhørende balanceelement forøgede
sværhedsgraden. Både balance og koordination er nødvendige i vægtbæring og vægtskifte fra den ene
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 33 af 44
ekstremitet til den anden og derved forbedre mulighederne for en optimal gang. Der sås først kompensatorisk medbevægelse i form af hyperaktivitet i skulder- og nakkemuskulatur vist ved øget tonus og
eleverede og protraherede skuldre som kompensation for nedsat rekruttering abdominalt. Der blev
her korigeret verbalt til scapulasetting og større aktivitet i TrA og den øvrige abdominalmuskulatur
og desuden faciliteret med fingerspidserne på skulder/nakke til ønsket nedsat tonusændring var nået.
I et af de segmentære stop, fik informanterne en tillægsøvelse til at påvirke til den rette TrA aktivitet
ved at de skulle holde håndfladerne på navlen og herved øge bevidsthed om at abdomen blev udhulet/
fladgjort på ekspirationen fremfor bule ud.
5.10.2 Sammenfatning
Alle informanter havde svært ved at aktivere den dybe mave- og glutealmuskulaturen. Det lykkedes
informanterne igennem træningsforløbet at forbedre sig og derfor kunne øvelserne progredieres. Informanternes udfordringer vægtes, derfor er B mindre omtalt, da han ikke var udfordret i samme grad.
5.10.3 Hjemmeøvelser
Informanterne fik udleveret hjemmeøvelser der udsprang fra det fælles træningsforløb, hvor de også
blev gennemgået. Hjemmeøvelserne ses i bilag M og blev givet i håb om at informanterne herved fik
større virkning af træningsforløbet.
6. Resultater
Vi valgte at beskrive resultaterne, henholdsvis ud fra vores subjektive og objektive fund, opdelt ud
fra hvordan data blev indsamlet. Nedenstående afsnit vil kort opsummere resultater inden for begge
kategorier, af muskelstyrketest, af Trendelenburg og af PSFS. Objektive fund og muskelstyrketest
bliver fremlagt i procenter, da det på den måde er nemmere at forholde sig til for den enkelte læser.
6.1 Informant S
Som det fremgår af tabel 13 hvoraf de objektive fund ved ganganalyse fremgår, er der stor forskel på
de første og d om e sidste af Ss resultatmålinger. De største forandringer ses under skridtlængde, der
på ve. ben er blevet 13.3% kortere og på hø. ben 12.4 % kortere. Gangkadencen er den samme som
før, hvorimod svingfasen er blevet 15% kortere på ve. ben og 9.3% kortere på hø. ben. Standfasen er
blevet 17% længere på ve. ben og 5% længere på hø. ben. Derudover er Ss armsving blevet mindre
og mere ensartet, valgus under standfasen er blevet 4% mindre på ve. ben og 3% mindre på hø. ben,
så de nu begge ligger inden for normalen.
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 34 af 44
Den største forskel vi fandt ved subjektive fund fra første til anden gangobservation er, at hendes gang
er blevet mere afslappet, vist ved at den er langsommere og med færre bevægelser, der også ses i de
objektive resultater. Specielt OE er blevet mere afslappet, mest tydeligt på armsving og skuldernes
position. Derudover er tendensen til lateral fleksion i columna og nedsat fleksion i hoften blevet mindre samt rotation i columna blevet større.
Tabel 18, Trendelenburg, test og re-test af S
Forbedring målt i %. Minus (-) = forbedring
Bevægeretninger i hoften
målt i procent
Abduktion højre
-2,5
Abduktion venstre, protese
-14,4
Ekstension højre
-9,2
Ekstension venstre, protese
-7
Tabel 17, muskeltest med HHD, S
I tabel 17 ses det at Ss gennemsnitlige muskelstyrke er forbedret i alle fire retninger.
Højre hofte: abduktion er steget med 2,5% og ekstension er steget 9,2%.
Venstre hofte (proteseben): abduktion er forbedret med 14,4% og ekstension forbedret 7%. I tabel 18
fremgår det, at S i Tredelenburg stod i 22 sek. på højre ben i pre-test, og 30 sek. ved re-test. Trendelenburgtesten var positiv på venstre ben både ved start og re-test.
PSFS
test
re-test
Tabel 19, PSFS, Informant S
1. Knæekstension
0
1
2 3
4
5
6
7
8
9
10
0
1
2 3
4
5
6
7
8
9
10
2.Kropsbevidsthed*
0
1
2 3
4
5
6
7
8
9
10
0
1
2 3
4
5
6
7
8
9
10
3. Større bevægelighed i hofte**
0
1
2 3
4
5
6
7
8
9
10
0
1
2 3
4
5
6
7
8
9
10
* Dårlig holdning og manglende kropsbevidsthed, hun beskriver det selv således: Kropsbevidsthed var før i kategori pinlig.
** under gang og viden om hvordan og hvorfor
S mærker forbedring i dagligdagsaktiviteter som ved rengøring, madlavning, tømning af opvaskemaskine. Hun føler sig ikke så låst i kroppen. Hun føler hun har mere dynamiske bevægelser. Hun
mærker forbedringer i sin anden træning - bla på knæ- og balancetræningshold hos fysioterapeut, men
også i træningscentret.
6.2 Informant E
Vores objektive fund ved ganganalyse fremgår i tabel 10. E har uforandret skridtlængde på ve. ben,
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 35 af 44
hvor den er blevet ca. 7% længere på hø. Kadencen er blevet 6% længere på ve. ben, hvor den er
uforandret på hø. Svingfasen er uforandret på ve. ben hvor den er blevet 8% kortere på hø. Standfasen
er blevet ca. 10% længere på ve. ben, samt ca. 6% længere på hø. Derudover ses større armsving på
begge s samt mindre valgus, specielt over hø knæ.
De subjektive fund vi fandt er, at Es gang er blevet mere afslappet og naturlig synliggjort ved et
naturligt lændesvaj og større vægtbæring på venstre ben i standfasen. Sidstnævnte betyder, at der
under re-testen ses større bækkenrotation under gang fremfor det hofteopdrag der sås under pre-test
som kompensation for manglende dorsalfleksion i ankelledet på protesebenet. Der ses samtidig større
rotation i columna og herved mere naturlige armsving.
Tabel 21, Trendelenburg, test og re-test af E
Forbedring målt i %. Minus (-) = forbedring
Bevægeretninger i hoften
målt i procent
Abduktion højre, protese
-9,1
Abduktion venstre
11,4
Ekstension højre, protese
Ekstension venstre
7
4,6
Tabel 20, muskeltest med HHD, E
I tabel 20 fremgår det at informant Es gennemsnitlige muskelstyrke af hø.sidig hofteabduktion er
steget med 9,1% og ekstension er faldet med 7%. Venstre hofteabduktion er faldet med 11,5% og
ekstension er også faldet, her med 4,6 %.
Tabel 21: E stod 30 sek. på venstre ben i Trendelenburgtesten både ved stest og re-test. E var positiv
i Trendelenburgtest på hø. ben ved test og re-test.
PSFS
test
re-test
Tabel 22, PSFS, Informant E
1. Trappegang
0
1
2 3
4
5
6
7
8
9
10
0
1
2 3
4
5
6
7
8
9
10
2. Rotation i bækken*
0
1
2 3
4
5
6
7
8
9
10
0
1
2 3
4
5
6
7
8
9
10
3. Skulder, smerte, kropsbev.hed
0
1
2 3
4
5
6
7
8
9
10
0
1
2 3
4
5
6
7
8
9
10
* ondt i lænden under trappegang og vil gerne blive bedre til at gå på trapper og undgå at få ondt.
Har ikke længere ondt i lænden under trappegang og føler sig bedre til at gå på trapper.
** Har ikke smerter i skulder nu, men kan også skyldes en kombination af øvelserne og mindre workload på arbejdet
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 36 af 44
6.3 Informant B
De objektive fund ved ganganalysen der fremgår i bilag X viser gennemgående lille forskel i resultater af test og re-test. Skridtlængden er blevet ca. 4% kortere på begge ben, kadencen er blevet ca. 3%
kortere på begge ben. Svingfasen har kun forandret sig på ve. ben svarende til 8%, mens standfase har
forandret sig 5% på begge ben. Bs armsving er blevet mindre på ve. arm, mens der ses større armsving på hø. Derudover er valgustendens på ve. ben blevet ca. 3% mindre, mens den er uforandret på hø.
Vores subjektive fund ved gangen hos B viste store forandringer. Han er gået fra at have forkortet
standfase på ve. ben til at have en mere ensartet gang med lavere tempo og med færre kompensatoriske hoftestrategier. Derudover ses en mindre forskel på armsving bilateralt, end set i pre-test.
Tabel 24, Trendelenburg, test og re-test af B
Forbedring målt i %. Minus (-) = forbedring
Bevægeretninger i hoften
målt i procent
Abduktion højre
6,3
Abduktion venstre, protese
-11,5
Ekstension højre
-41,1
Ekstension venstre, protese
-37,2
Tabel 23, muskeltest med HHD,B
Den gennemsnitlige muskelstyrke (tabel 23) hos B viser at højre side er steget i styrke:
Højre hofteabduktion med 11,5%, ekstension med 41,1 %.
Venstre hofteekstension er steget med 37,2% og den gennemsnitlige styrken i højre hofteabduktion
er faldet hos B med 16,3%.
B stod korrekt i 30 sek på højre ben i Trendelenburgtesten både i test og i re-test med ens resultat
(tabel 24) og var i begge tests positiv med 0 sek. på proteseben.
PSFS
1. Trappegang
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede Tabel 25, PSFS, Informant B
test
0
1
re-test
2 3
4
5
6
7
8
9
10
0
1
2 3
4
5
6
7
8
9
10
37 af 44
7. Metodediskussion
7.1 Litteratursøgning
Kaskadesøgning var med til at gøre vores søgning bredere og fra andre databaser. Dette kan have
indflydelse på kvaliteten af litteraturen, da vi ikke kan være tilsvarende sikker på deres kvalitet sammenlignet med PubMed og PEDro.
Normalt omhandler størstedelen af publiceret litteratur interventioner der har en positiv virkning på
deres målgruppe (Lund, Bjørnlind, Sjöberg, 2011).
Da mængden af litteratur omkring pilates til TT og TF amputerede er stærkt begrænset, er baggrunden
for vores træningsforløb bygget op omkring fundet litteratur indenfor begge områder, uafhængigt af
hinanden, hvilket nedsætter kvaliteten af bagrunden for indeværende bachelorprojekts emne.
7.2 Valg af informanter
To af vores informanter er amputeret som følge af traume. Havde vi haft en målgruppe, hvor årsagen
til amputation var grundet iskæmi og/eller diabetes, der er de to hyppigste årsager til UE amputation,
og havde antallet af informanter været større, ville vi kunne opnå, at vores projekt ville være mere
overførbart til en større population. (Lund, Bjørnlind, Sjöberg, 2011)
Vores informanter har et højt aktivitetsniveau og kendte hinanden på forhånd hvilket genererede et
sammenhold der kan havde betydning for deres store koncentration i træningsforløbet.
7.3 Case rapport
I og med vi havde planlagt at skrive en case rapport, inden projektets begyndelse, hidrører typen under kategorien prospektiv case rapport.
Case rapporter rangerer ikke højt i evidens hierarkiet, da en case rapport ikke leverer evidensen, men
istedet er så god beskrivelse af praksis, at den danner grundlag for yderligere undersøgelser der kan,
hvilket er ønsket med den indeværende. (Albert et al, 2005)
Hvis antallet af informanter havde været højere, havde det været muligt at inddele dem i forskellige
grupper, hvor hver gruppe modtog forskellig former for træning. Derved kunne vi havde stillet forskellige træningsmetoder op imod hinanden og set hvilke, der havde den største virkning.
Vi har lavet testprotokoller og en udførlig beskrivelse af praksis for at opnå god reliabilitet og vi mener derfor at indeværende case rapport har en accepteret intratester-reliabilitet. Qua træningsforløbet
er individuelt baseret og subjektivt vurderet af os, vil kvaliteten af intertester-reliabilitet være nedsat
og følgelig vil resultatet derfor ikke kunne overføres til andre indenfor samme population, hvilket gør
den eksterne validitet tilsvarende nedsat.
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 38 af 44
På baggrund af de valgte undersøgelser, testmetoder samt indsamlede resultater vurderer vi, at indeværende caserapport dels reflekterer det fokusområde vi har valgt og dels bestyrker vores formål
(side 7). Derfor mener vi, at den interne validitet er god. (Beyer, Magnusson, Thorborg, 2012)
7.4 Generel analyse af data
Vi valgte at benytte os af en intratester fordi den typisk er en mere reliabel metoden end intertester.
(Ibid.)
For at minske bias ved studiet, valgte vi at testudøveren ikke så på resultaterne fra test til re-test, og
derved ikke mindes resultater fra test under udførsel af re-test. Herved prøvede vi at eliminere testers mulighed for at påvirke til forbedrede resultater. Vi valgte at testudøverne ikke var præsenteret
i træningen undervejs, for herved at undgå påvirkning af informanternes eventuelle forbedringer.
Derudover fik informanterne først kendskab til deres resultater efter alle målinger var foretaget, så
heller ikke de kunne påvirkes af resultaterne. De typiske bias i præstationstest skyldes: indlæring, motivation og udtrætning. (Ibid) Ved præstationstest er det nødvendigt at testpersonerne lærer at udføre
testen. Vi prøvede at tage højde herfor ved at give dem et par forsøg til at udføre testene og vi guidede
dem, hvis de udførte dem forkert. Vi prøvede at motivere dem ens under test og re-test, ved at sige de
samme ting i begge testgange.Vi tog hensyn til udtrætning ved at give informanterne pause mellem
hver måling. Da vi udførte flere tests samme dag, kan det havde haft betydning for den test som blev
udført til sidst (Ibid).
7.5 Håndholdt Dynamometer (HHD)
Selvom apparatet blev placeret som beskrevet i flere af vores studier (Le-Ngoc, Janssen, 2011), kan
der være flere faktorer der kan have indflydelse på målingernes nøjagtighed. Vi er efter testperioden blevet opmærksomme på, at der forefindes evidensbaseret studier om at intra- og intertester
reliabiliten kan nedsættes ved sideliggende abduktionsmåling. Det det ikke var muligt at anskaffe
HHD førend 45 min. inden pre-test kan den følgelige manglende erfaring med HHD have indflydelse
på resultatet.
Ydermere så vi at informanterne udførte bevægelserne mere glidende til re-test og uden kompensatoriske bevægelser i form af bækkentilt, rykvise bevægelser og/eller fleksion i colu mna. Vi antager
det kan betyde at eventuelle dårligere resultater potentielt kan skyldes bevægelserne nu udføres med
den rette rekruttering af relevant muskulatur og ikke af stærkere agonister som ved test. Ydermere kan
det faktum, at informanterne kendte testene på forhånd have indflydelse på intratesterreliabiliteten.
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 39 af 44
7.6 Trendelenburg
Som nævnt i metodeafsnittet er Trendelenburg ikke valid som mål for funktionel muskelstyrke af
hofteabduktion og er begrænset som mål for bækken- og lumbal stabilitet. Udledt heraf, kan vores
Tredelenburgresultat ikke kan stå alene. En anden måde at teste lumbal-stabilitet er via diagnostiske
test for NMK af lumbalcolumna, der er designet hertil. Flemming Enoch har i sin undersøgelse heraf
konkluderet, at ovennævnte tests bør sammenholdes med andre tests med større potentiale i at belyse
NMK. (muskuloskeletal.dk, 2004) Det havde højnet projektets validitet, hvis vi havde udført både
Trendelenburg og de diagnostiske tests.
7.7 Patient Specific Functional Scale, PSFS
Donnelly & Carswell udtaler at PSFS er anvendelig for alle målgrupper, men vi erfarede at informanterne havde svært ved at komme med konkrete aktiviteter og i stedet oplyste nedsatte bevægeretninger. (Donnelly, Carswell, 2002) Selvom vi så problemer i udførsel af forskellige aktiviteter erfarede
vi at, at informanterne ikke delte vores oplevelse. Særligt B mente ikke han var udfordret på andet
en trappegang. Trods det svære for informanterne i at nævne konkrete aktiviteter, fandt vi det stadig
vigtigt at inddraget dem i forløbet og få resultater på aktivitetsniveau og tilsvarende vigtigt at få
selvrapporterede aktiviteter fra dem, de kunne relatere til deres hverdag og meningsfyldte for dem.
Omend deres tendens til istedet af nævne bevægeretninger, så giver det en indikation af, hvordan de
ser sig selv og oplever deres funktionsniveau.
7.8 Ganganalyse
Der er i indeværende projekt valgt at tage udgangspunkt i informanternes gang. Vi har derfor valgt at
bruge filmet ganganalyse som resultatmål. Med et mere målenøjagtigt redskab ville det være muligt
at højne validitet og reliabilitet (Brincks, 2010). Det var ikke muligt at filme mere end 2-3 skridt af
gangen, på grund af faciliteternes str.
Havde vi gjort brug af en eksperts subjektive vurdering af videomaterialet og herved højnet kvaliteten
af vores observationer havde vi styrket den efterfølgende målesikkerhed ved vores resultatbearbejdning og højnet kvaliteten.
7.9 Træningsmetode
Pilates har formodentlig fællestræk med andre træningstiltag, der har et værdifuldt input i behandling
af- og i forebyggelse af utallige syndromer, symptomer og/eller skader der kan svare til de talrige
udfordringer en benamputeret protesebruger står over for, men metoden har endnu til gode videnska-
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 40 af 44
beligt dels at overbevise om- men også at dokumentere de gavnlige virkninger og herved understøtte
metodens plads indenfor evidensbaseret praksis. Vi har fremhævet at pilates er velegnet til benprotesebrugere. Udfordringen for udøverne ligger i at pilates kræver stor koncentration og motivation.
Træning af NMK afhænger af kvaliteten af bevægelser, hvilket underbygger at koncentration og
motivation hos den enkelte er en væsentlig faktor. Som underviser er der både en pædagogisk- og en
faglig udfordring der ligger, i at få en informant til at ændre bevægelsesstrategi og anskue, hvornår
der skal skrues op og nedtones og herefter komme frem til hvordan det kan lade sig gøre i praksis og
ikke mindst få informanten til at tage ejerskab på den viden. Der findes efterhånden flere tilgange til
pilates. Det nyeste skud på stammen i DK er FysioPilates, et træningskoncept udviklet i slut 90’erne
af fysioterapeuter med udgangspunkt i pilates anvendt fysioterapeutisk. (fysio-pilates.dk, 2015). Derfor handler en diskussion ikke så meget om selve træningsmetodens berettigelse, i og med vi har
vurderet, at den har relevans, men er snarere ud fra tanken om, at det ikke er alle der er kompetente
til at undervise i metoden.
8. Resultatdiskussion
Vi har vægtet kun at diskutere de mest markante resultater. Det er ikke et udtryk for at de mindre
forandringer er tilsvarende mindre væsentlige, men skal ses som et udtryk for indeværende case rapports generelle fokus. Det kan diskuteres hvorvidt det er pilates alene, der er årsag til informanternes
forbedrede testresultater. Det kan også diskuteres om det er pilates i synergi med informanternes
øvrige træning. Heri ligger, om det er pilates, der er den overvejende faktor til deres øgede kropsbevidsthed og den heri liggende evne til at rekruttere relevant muskulatur på det rette tidspunkt der gør,
at de får større udbytte af deres øvrige træning. Det kan også diskuteres om det er informanternes
eksisterende træning der gør, at de viser forbedring i pilatesøvelserne og herigennem påvirker til de
forbedrede resultater? Eller det kan diskuteres om det er den øgede træningsmængde i sin helhed, der
påvirker til de forbedrede resultater.
I og med informanterne har lavet deres anden træning i årevis, taler det for, at det er pilates som
træningsmetode der her vægter tungest på resultatvægtskålen, i og med denne træningstype er den
nyest tilkomne i informanternes træningsliv. Det er ikke så meget den konkrete muskelstyrke, men
funktionaliteten af musklen i synergi med kontrollerede bevægelser og øget kropsbevidsthed der er
interessant at kigge på i forhold til vores informantgruppe.
Det kan synes som PSFS resultaterne understøtter pilatesmetoden som den overvejende faktor til
forbedring, da alle tre informanter rapporterer forbedringer i deres aktiviteter. Når B udtaler, at han
med dette træningsforløb oplever forbedring i sin anden træning; han anvender abdominalmuskula-
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 41 af 44
turen mere, når han cykler, og oplever af mere kontrol over benenes position i vandet, kan det iflg.
ham selv ligestilles med øget livskvalitet.
Trappegang var et punkt under Es PSFS. Hun beskriver, at hun nu genkender følelsen af aktiv muskulatur i ryggen under trappegang svarende til måden hun mærkede muskulaturen arbejde på under
pilatestræningen og at hun mener det er årsag til, hun ikke længere føler smerte lumbalt relateret til
trappegang. Dertil kommer at udførsel af testøvelserne er markant forbedrede til slut i forløbet og der
ses synlig rekrutering af relevant muskulatur, vist ved f.eks øget tonus i glut max.
S er den der har rykket sig mest på PSFS og det kan diskuteres, hvorvidt de markant forbedrede resultater er et reelt billede af virkeligheden eller om hun i sit ønske om at støtte op om indeværende
projekt overkompenserer med de selvrapporterede forbedringer.
Et dårligere testresultat kan skyldes at informanterne til test, ikke rekrutterede den rette muskulatur
til at udføre den testede bevægelse, men i stedet kompenserede ved brug af dominerende agonister.
Til eksempel kan nævnes E, der i muskeltest af hofteekstension og venstresidig abduktion til re-test
viste lavere muskelstyrke end ved pre-test. Vores hypotese er at hun i udførsel af bevægelsen til re-test
rekrutterede den rette muskulatur til at udføre bevægelsen. Det understøttes af en synlig øget tonus
og ved at den ene tester mærkede aktivitet i muskulaturen, når bækkenet skulle fikseres. Vores anden
hypotese er, at der er større usikkerhed omkring Es resultater, da hun som den eneste er TF amputeret
og forudsætningen for udførsel af tests, kræver øget support af proteseben (jf testprotokol), hvad
også kan forklare den afstikker i hendes resultater der viser, at hun er stærkere i hofteabduktion af
det intakte ben, mens hun er svagere i de andre resultater. Med i overvejelserne er også, at hun som
TF amputeret generelt har et vanskeligt udgangspunkt i udførsel af øvelserne på proteseben end på
det intakte ben. Selvom vi ikke har påvist forbedringer i muskeltests, viser re-test af hendes ganganalyse anderledes forbedringer, bl.a set ved markant mindre valgustendens på protesebenet og større
bækkenrotation. Vi har derfor en hypotese der går på, at muskelstyrken ganske vist er et billede af
Es styrke, men ikke nødvendigvis et billede af, om hun reelt evner at bruge denne styrke funktionelt
eller omvendt.
Afstikkeren i Bs resultater i re-test viser, at hans hofteabduktion på det intakte ben er blevet dårligere.
Vores ene hypotese er, at Bs bevidsthed om protesesiden er øget og derfor generelt kræver tilsvarende
lidt dominans fra den intakte side, der herved arbejder mindre. En anden hypotese er udtrætning be-
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 42 af 44
grundet i for korte pauser af det testede ben, da resultatet af den tredie og sidste måling er markant
lavere end de to første. En tredie hypotese er måleusikkerhed i pre-test begrundet i at hofteabduktion
er svær at sikre i den rette position og testudøvernes manglende erfaring her i.
S viser forbedring i alle måleresultater. Det interessante er her, at det ved hende ses den mest tydelige
kobling mellem muskelstyrke og gangfunktion begrundet i: nedsat tendens til fleksion i hoften og
mere bækkenrotation foruden langsommere tempo, kortere skridtlængde og mere rotation i columna.
Det er også relevant at inddrage hvorvidt informanternes aktiviteter i øvrigt på testdagen, påvirker
resultatet. Det underbygger vores hypotese når S fortæller hun til pre-test fremmødte udhvilet og til
re-test havde været til anden genoptræning samme dag og hvordan det muligvis kan påvirke til hurtigere udtrætning af den testede muskulatur. Eller når B fortæller han har cyklet til test svarende til
20 km. Bs markante forbedringer lagt til grund finder vi det sandsynligt, der kan drages en parallel
mellem resultat og aktivitetsniveau på testdagen vist ved at han til re-test af muskelstyrke havde valgt
at minimere sine aktiviteter i modsætning til test.
9. Perspektivering
For at skabe et optimalt træningsforløb ville det være relevant at forlænge forløbet og inddele det i
forskellige faser, hvoraf den ene fase var pilates med fokus på truncusstabilitet som i indeværende
projekt og den anden fase skulle indeholde et mere funktionelt aspekt i form af gangtræning, men
hvor de lærte pilatesteknikker hele tiden er for øje. Det kunne være interessant at måle virkningen
heraf.
Det vil være hensigtsmæssigt med et træningsforløb specifikt målrettet til enten TF eller TT amputerede i modsætning til indeværende projekt, hvor begge grupper var repræsenteret. Det skal ses i
lyset af de forskellige udfordringer de har, alt efter om de er amputeret over eller under knæleddet.
Selvom holdtræningen har haft et individuelt fokus er det vores overbevisning, at ovennævnte opdeling vil have den fordel at træningen bliver endnu mere specifik for den enkelte, hvilket vil udmønte
sig i virkningen heraf.
Vores resultater tyder på at informanterne har haft gavn af pilatestræningen, men det er diskutabelt
hvorvidt det har gavnet deres gang begrundet i de få ændringer vi har kunne observere. De få ændringer til trods, mener vi stadig at pilates har relevans som træningsmetode til benamputerede med
henblik på at øge standfase på protesebenet og herved forudsætningen for et mere hensigtsmæssigt
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 43 af 44
gangmønster der ikke disponere til slidskaber. Vi formoder således, at vi ved et længerevarende træningsforløb vil opleve mere synlige forbedringer i informanternes gang, og vi er bevidste om, at det vil
forudsætte flere case rapporter førend en reel virkning kan be- eller afkræftes og i så tilfælde danne
belæg for et større studie.
Bacheloropgave, Pilates til TT og TF amputerede 44 af 44
Referenceliste
Bøger
Albert H. et al 2005, Case rapport –en grundbog i praksisformidling, Munksgaard Denmark,
København 0-170
Beyer N., Magnusson P., Thorborg K. 2012, Målemetoder i forebyggelse, behandling og
rehabilitering –teori og anvendelser. Forfatterne og Munksgaard, København. 0-132
Bojsen-Møller F. 2011. Bevægeapparatetsanatomi, Munksgaard Danmark, København.
Jørnø M. L. 2014, Videnskabsteori for praktikere –kvalitative og kvantitative metoder, Forfatteren
og Hans Reitzels Forlag, København K 0-83
Kissow A-M., Lisby H., Læssø U. (ed) 2011, Bevægelse en grundbog, Munksgaard Danmark,
København.
Lund H., Bjørnlund I. B., Sjöberg N. E. 2011, Basisbog i fysioterapi, Munksgaard DK, København,
Pilates J. H., Miller, William J., 1998, Return to life through contrology and your health,
Presentation Dynamics, USA 0-160
Rendtorff J. D. 2003, Videnskabsetik, Roskilde Universitetsforlag, Frederiksberg C. 0-124
Sahrmann S. A., 2002, Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes, Mosby Inc,
St. Louis Missouri.
Sahrmann S., and Associates, 2011, Movement system impairment syndromes of the extremities
Cervical and Thoracic Spines, Elsevier Mosby, St. Louis Missouri
Schulze S., Schroeder T. V. (ed) 2011, Basisbog i sygdomslære, Munksgaard Danmark,
København.
Tisted J. 2010., Forskningsmetode i praksis Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik
Munksgaard Danmark, København 0-240
Artikler
Bergmark A., 1989, Stability og the lumbar spine; A study in machanical engineering, Acta
Orthopaedica Scandinavica Supplementum, vol 60 no. 230.
Brinck, J., 2010, 3D gait analysis of lower extremity muscle group power in healthy subjects and
subacute stroke patients and tastspecifik gait intervention in early stroke rehabilitation, 1-63
Brunnekreef J. J., et al, 2005, Reliability of videotaped observational gait analysis in patients with
orthopaedic impairments, BMC Musculoskeletal Disorders, vol.6, 17-26
Donnelly C., Carswell, A., 2002, Individualized outcome measures: A review of the Literature,
Canadian Journal of Occupational Therapy, vol 69, 84-96
Eastlack, M. E., et al, 1991, Interrater Reliability of videotaped observational gait-analysis
assessments, Journal of the American Therapy Association and DE FYSIOTHERAPEUT, vol 71,
465-472.
Enhed for Perioperativ Sygepleje, 2009, Pleje og behandling til patienter der amputeres Trans-tibiale og
trans-femorale amputationer, 1-9
Gailey R., et al, 2008, Review of secondary physical conditions associated with lower-limb
amputation and long-term prosthesis use, Journal og Rehabilitation Reseach & development, vol. 45
no. 1, 15-30
Gailey R., 2008, Review of secondary physical conditions associated with lower-limb amputation
and long-term prothesis use, Journal of Rehabilitation Research & Development, vol 45 no. 1, 1530
Kendall K. D., 2013, Lumbopelvic Stability in Non-specific Low Back Pain: Exploring the
Relationships between Hip Strengthening, Lumbopelvic Mechanics, and Pain, 1-256
Krause D. A., et al, 2014, Effects of examiner strength on reliability of hip-strength testing using a
handheld dynamometer, Journal of sport rehabilitation, vol.23, 56-64
Le-Ngoc L., Janssen J., 2011, validity and reliability of a hand-held dynamometer for dynamic
muscle strength assessment, INTECH,
Leiri A., et al, 2014, Reliability of measurements of hip abduction strength obtained with a handheld dynamometer, Physiotherapy theory and practice, 1-7
Loss J. F., et al, 2010, Eletrical acticity of external oblique and multifidus muscles during the hip
flexion-extension exercise performed in the Cadillac with different adjustments of springs and
individual positions, Revista Brasileira de Fisioterapia, vol. 14 no. 6, 510-517
McNeill W., 2011, Pilates: Practical thoughts on release or recruit, Prevention & Rehabilitation Editor.
Muscolino J. E., Cipriani, S., 2004, Pilates and the “powerhouse” -2, Journal of Bodywork and
Movement Therapies, vol. 8, 122-130.
Nolan L., 2012, A training programme to improve hip strength in persons with lower limb
amputation, J Rehabil Med, vol 44, 241-248
Panjabi M. M., 1992, The stabilizing system of the spine. Part 1. funktion, dysfunktion, adaption
and enhancement, Jounal of Spinal Disorders, vo. 5, No 4, 383-389.
Panjabi M. M., 1992, The stabilizing system of the spine. Part 2. Neutral Zone and Instability
Hypothesis, Journal of spinal disorders & techniques, vol 5 no. 4, 390-397
Region Syddanmark, DAK-formandskabet, 2011, Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter
med benamputation, pages 1-48
Sterling M., 2007, Patient Specific Functional scale, Australian Jornal of Physiotherapy, vol. 53,
pages 65
Wentink E. C., 2013, Comparison of muscle activity patterns of transfemoral amputees and control
subjekts during walkning, Journal of neuroengineering and rehabilitation, 10:87
Wong, C. K., 2014, Exercise programs to improve gait performance in people with lower limb
amputation: A systematic review, Prosthetics and Orthotics International, 1-10, 1177
Internetkilder
Baker IDI - Heart & Diabetes Institute,
http://www.bakeridi.edu.au/Assets/Files/footguideline_FINALWEB.pdf, 2010, 03-01-2015
Danske fysioterapeuter. http://fysio.dk/Fysioterapeuten/Arkiv/2011/Soldater-vedballetten/#.VJAPBaYqI_o., 2011, 03-01-2015.
Danske fysioterapeuter, http://fysio.dk/Fysioterapeuten/Arkiv/2010/Maling-i-muskelstyrke-iklinisk-praksis/#.VGs3KzSG9yW, 2011, 03-01-2015
Digital Resource Foundation for the orthotics & Prosthetics Community,
http://www.oandplibrary.org/alp/chap14-01.asp, 03-01-2015
Fysiopilates, http://www.fysio-pilates.dk/, 2015, 06-01-2015
inMotion, http://www.amputee-coalition.org/inmotion/may_jun_08/financial_burden.html, 2008,
03-01-2015
Janda, http://www.jandaapproach.com/about/, 2006, 06-01-2015
Lægeforeningen Helsinki-deklarationen,
http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk/R%C3%A5dgivning%20og%20reg
ler/ETIK/WMA_DEKLARATIONER/HELSINKI_DEKLARATIONEN, 03-01-2015
Medscape, http://emedicine.medscape.com/article/1237638-overview#aw2aab6b6, 2013, 03-012015
Orthotics/prosthetics BusinessNews, http://www.healio.com/orthoticsprosthetics/prosthetics/news/print/o-and-p-business-news/%7B9c185264-0679-4be6-98de1ed17dd8f9f6%7D/hip-muscle-strength-predicts-activity-limitation-in-lower-limb-amputees, 2011, 04-01-
2015
PEDro, http://www.pedro.org.au/, 2014, 03-01-2015
Physio Works, http://physioworks.com.au/treatments-1/gait-re-education, 2014, 03-01-2014
PROcare - a daily part of living, http://www.procare.dk/da/product/undsoegelsesudstyr---analog-ogdigtalt/muskel-styrke-tester-dynamometer, 03-01-2015
PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/, 03-01-2015
Reliabilitet og viliditet af diagnostiske tests for neuromotorisk kontrol af lumbalvolumna,
(http://www.muskuloskeletal.dk/CustomerData/Files/Folders/2-dokumenter/113_afhandling-mscrflemmingenoch-2004.pdf, 2004, 03-01-2015
Sundhedsloven, https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=114054#Kap11, 2008, 0301-2015
Ubersense, http://www.ubersense.com/, 03-01-2015
UCC Nordsjælland - fysioterapeutuddannelsen, https://ucc.dk/fysioterapeutuddannelsen/omuddannelsen, 2014, 03-01-2015
Litteraturliste
Bøger
Albert H. m.fl. 2005, Case rapport –en grundbog i praksisformidling, Munksgaard Denmark,
København 0-170
Andrews, J. R., Harrelson G. L., Wilk K. E., 2012, Physical Rehabilitation of the injured athlete,
Elsevier Saunders, Philadelphia 0-618
Beyer N., Magnussen P. 2009, Målemetoder i fysioterapi, Munksgaard Danmark, København, 0144
Beyer N., Magnusson P., Thorborg K. 2012, Målemetoder i forebyggelse, behandling og
rehabilitering –teori og anvendelser. Forfatterne og Munksgaard, København. 0-132
Birkler J. 2003,Etik i sundhedsvæsnet, Munksgaard Danmark, København 0-181
Bjerg O., Villdsen K. (ed). 2006 Sociologiske metoder – fra teori til analyse i kvantitative og
kvalitative studier. Forlaget samfundslitteratur, Frederiksberg C 0-178
Bojsen-Møller F. 2013. Bevægeapparatetsanatomi, Munksgaard Danmark, København.
Franklyn-Mille A., 2011, Clinical Sports Anatomy, McGraw Hill Education, Australia 221-263
Gallagher, S. P., Kryzanowska, Romana., 1999, The Pilates Method of Body Conditioning,
BainBridgeBooks, Philadelphia 0-208
Gailey, R. S., Gailey, Ann M., 1999, Protese gangtræningsprogram for benamputerede, Faxe
Bogtrykkeri, København K, Oversat til dansk af: Nielsen, Jan/ Bandagist Jan Nielsen A/S 0-35
Glasdam S. (ed) 2013, Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område –indblik i
videnskabelige metode. Nyt Nordisk Arnold Busk, København. 0-261
Hagen K. B. m.fl. 2008. Evidensbaseret praksis. Munksgaard Danmark, København 0-311
Jørnø M. L. 2014, Videnskabsteori for praktikere –kvalitative og kvantitative metoder, Forfatteren
og Hans Reitzels Forlag, København K 0-83
Lund H., Røgind H. 2004, Statestik i ord, Munksgaard, København Sider 0-128
Malerud K. 2011, Kvalitative metoder i medisinsk forskning –en innføring. Universitetsforlaget AS,
Oslo. Sider 0-240
Massey P., 2011, Sports Pilates - How to prevent and overcome Sports Injuries, CICO BOOKS,
London 0-240
Paterson J., 2009, Teaching Pilates for postural faults illness & injury - A practical guide,
Butterworth Heinemann Elvsevier, Burlington USA 0-265
Pedersen M., Klitmøller, J., Nielsen, K., 2012, Deltagerobservation, Hans Reitzels Forlag, Denmark
0-256
Pilates J. H., Miller, William J., 1998, Return to life through contrology and your health,
Presentation Dynamics, USA 0-160
Rendtorff J. D. 2003, Videnskabsetik, Roskilde Universitetsforlag, Frederiksberg C. 0-124
Rienecker L., Jørgensen P. S. 2014 Den gode opgave – håndbog i opgaveskrivning på
videregående uddannelser, Samfundslitteratur, Frederiksberg. 0-382
Sahrmann S., and Associates, 2011, Movement system impairment syndromes of the extremities
Cervical and Thoracic Spines, Elsevier Mosby, St. Louis Missouri 0-547
Tisted J. 2010., Forskningsmetode i praksis Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik
Munksgaard Danmark, København 0-240
Artikler
Aadahl M., Hans L., 2003, Grundliggende principper for valg og anvendelse af test og målemetoder
i fysioterapi, forskning i Fysioterapi(online),(1.årg),1-9
Bergmark A., 1989, Stability og the lumbar spine; A study in machanical engineering, Acta
Orthopaedica Scandinavica Supplementum, vol 60 no. 230.
Bernardo L. M., 2007, The effectiveness of Pilates training in healthy adults: An appraisal of the
research literature, Journal of Bodywork & Movement Therapies, vol. 11, 106-110.
Beurskens R., Wilken J M., Dingwell, J. B., 2014, Dynamic stability of individuals with transtibial
amputation amputation walking in destabilizing environments, Journal of Biomechanics, vol. 47,
1675-1681.
Bohannon R. W., Andrews, A W., 1987, Interrater reliability of hand-held dynamometry, Journal of
the American Physical Therapy Association and de FYSIOTHERAPEUT, vol 67, 931-933
Brinck, J., 2010, 3D gait analysis of lower extremity muscle group power in healthy subjects and
subacute stroke patients and tastspecifik gait intervention in early stroke rehabilitation, 1-63
Brunnekreef J. J., et al, 2005, Reliability of videotaped observational gait analysis in patients with
orthopaedic impairments, BMC Musculoskeletal Disorders, vol.6, 17-26
Burke M. J., Roman V., Wright V., 1978, Bone and joint changes in lower limb amputees, Annals
of the Rheumatic Diseases, vol 37, 252-254
Corio F., 2010, The effects of spinal stabilisation exercise on the spatial and temporal parameters of
gait in individuals with lower limb loss, J Prosthet orthot., vol 22 no. 4, 230-236
Dawn M. et al 2001, Back pain as a secondary disability in persons with lower limb amputation,
Arch pays Med Rehabil, vol 82
Drevelle X., et al, 2014, Vaulting quntification during level walking of transfemoral amputees,
Clinical Biomechanics, vol 29, 679-683.
Donnelly C., Carswell, A., 2002, Individualized outcome measures: A review of the Literature,
Canadian Journal of Occupational Therapy, vol 69, 84-96
Eastlack, M. E., et al, 1991, Interrater Reliability of videotaped observational gait-analysis
assessments, Journal of the American Therapy Association and DE FYSIOTHERAPEUT, vol 71,
465-472.
Enhed for Perioperativ Sygepleje, 2009, Pleje og behandling til patienter der amputeres Transtibiale og trans-femorale amputationer, 1-9
Gailey R., et al, 2008, Review of secondary physical conditions associated with lower-limb
amputation and long-term prosthesis use, Journal og Rehabilitation Reseach & development, vol. 45
no. 1, 15-30
Gailey R., 2006, Predictive outcome measures versus funktional outcome measures in the lower
limb amputee, no. 6, 51-60
Gailey R., et al, 2009, Symmetry in external work(SEW): A Novel Method Of Quantifying Gait
Differences Between Prostetic feet, Prosthetics and Orthotics International, vol 33, 148-156
Gailey R., et al, 2011, Postural asymmetries in transfemoral amputees, Prosthetics and Orthotics
International vol. 35, 171-180.
Gailey R., 2008, Review of secondary physical conditions associated with lower-limb amputation
and long-term prothesis use, Journal of Rehabilitation Research & Development, vol 45 no. 1, 1530
Gardner-Morse, M. G., Stokes, I., 1998, The Effects of abdominal muscle coactivation on lumbar
spine stability, SPINE, vol. 23 no. 1, 86-92
Gjovaag T., et al, 2014, Assessment of aerobic capacity and walkning economy of unilateral
transferral amputees, Prosthetics and orthotics international, vol 38, 140-147
Grenier S. G., Mcgill S. M., PHD, 2007, Quantification of lumbar stability by using 2 different
abdominal activation strategis, Arch Phys Med Rehabil, Vol 88
Hardcastle P., Nade, S., 1985, The significance of the trendelenburg test, The journal of bone and
joint surgery, vol 67 no. 5, 741-746
Hibbs A. E., et al, 2008, Optimizing performance by improving core stability and core strength,
Sports Med., vol 38 No 12, 995-1008
Ijmker T. et. al., 2014, Can external lateral stabilization reduce the energy cost of walkning in
persons with a lower limb amputation?, Gait & Posture
Jordan R. W., Marks, A., Higman, D., 2012, The cost of major lower limb: a 12-years experience,
Prosthetics and Orthotics International, vol. 36, 430-434
Kavcic, N., Grenier S., Mcgill, S. M., 2004, Determining the stabilizing role of individual torso
muscles during rehabilitation exercises, SPINE, vol. 29 no 11, 1254-1265
Kendall K. D., 2013, Lumbopelvic Stability in Non-specific Low Back Pain: Exploring the
Relationships between Hip Strengthening, Lumbopelvic Mechanics, and Pain, 1-256
Key J., 2013, ‘The core’: Understanding it, and retraining its dysfunction, Journal of Bodywork &
Movement Therapies, vol 17, 541-559
Krause D. A., et al, 2014, Effects of examiner strength on reliability of hip-strength testing using a
handheld dynamometer, Journal of sport rehabilitation, vol.23, 56-64
Le-Ngoc L., Janssen J., 2011, validity and reliability of a hand-held dynamometer for dynamic
muscle strength assessment, INTECH,
Leiri A., et al, 2014, Reliability of measurements of hip abduction strength obtained with a handheld dynamometer, Physiotherapy theory and practice, 1-7
Lindberg K., Nielsen C. R., Rud, K., 2012, Rehabilitering efter benamputation kan blive mere
effektivt, Sygeplejersken, vol 11, 60-61
Lindberg K., et al, 2012, Functional improvements of major lower limb amputee subjects following
a prosthetic rehabilitation programme in a health centre in the community, fagfestival
Loss J. F., et al, 2010, Eletrical acticity of external oblique and multifidus muscles during the hip
flexion-extension exercise performed in the Cadillac with different adjustments of springs and
individual positions, Revista Brasileira de Fisioterapia, vol. 14 no. 6, 510-517
Marques N. R. et. al., 2013, EMG activity of trunk stabilizer muscles during Centering Principle og
pilates method, Journal of Bodywork & movement therapies, vol. 17, 185-191.
McNeill W., Dip. Phyty, 2012, A grand unifying theory, Journal of Bodywork & movement
therapies, vol 16, 351-352.
McNeill W., 2011, Decision making in pilates, Journal of bodywork & movement therapies, vol 15,
103-107
McNeill W., 2012, Neurodynamics for Pilates Teachers, Journal of Bodywork therapies, vol 16,
353-358.
McNeill W., 2014, Pilates: Ranging beyond neutral, Journal of Bodywork & Movement Therapies,
vol 18, 119-123
McNeill W., 2011, Pilates: Practical thoughts on release or recruit, Prevention & Rehabilitation Editor.
McNeill W., 2012, Pilates: Release or recruit, Journal of Bodywork & Movement Therapies, vol.
16, 101-108
McNeill W., 2014, The double knee swing test - a practical example of The Performance matrix
movement screen, Journal of Bodywork & Movement Therapies, vol. 18, 477-481.
Muscolino J. E., Cipriani, S., 2004, Pilates and the “powerhouse” -2, Journal of Bodywork and
Movement Therapies, vol. 8, 122-130.
National Guideline Clearinghouse, 2007, clinical practice guideline for rehabilitation of lower limb
amputation, 1-54
Nolan L., 2012, A training programme to improve hip strength in persons with lower limb
amputation, J Rehabil Med, vol 44, 241-248
Panjabi M. M., 1992, The stabilizing system of the spine. Part 1. funktion, dysfunktion, adaption
and enhancement, Jounal of Spinal Disorders, vo. 5, No 4, 383-389.
Panjabi M. M., 1992, The stabilizing system of the spine. Part 2. Neutral Zone and Instability
Hypothesis, Journal of spinal disorders & techniques, vol 5 no. 4, 390-397
Pauley T., et al, 2014, A single-blind, cross-over trial of hip abductors strength training to improve
times up & go performance in patients with unilateral, transferral amputation, J Rehabil Med, vol
46, 264-270
Petersen G. T., 2002, Specifik stabilitetstræning af lumbalcolumna, vol 2,
Rau, B., Bonvin, F., Bie, R. de, 2007, short-term effect of physiotherapy rehabilitation on funktional
performance of lower limb amputees, Prosthetics and Orthotics International, vol. 31, 258-270
Region Syddanmark, DAK-formandskabet, 2011, Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter
med benamputation, pages 1-48
Rossi D. M., 2014, Antagonist coactivation of trunk stabilizer muscles during Pilates exercises,
Journal of Bodywork & Movement Therapies, vol. 18, 34-41.
Sahay P., 2014, Efficacy of proprioceptive neuromuscular facilitation techniques versus traditional
prosthetic training for improve ambulatory function in transtibial amputees, Hong Kong
Physiotherapy Journal, vol. 32, 28-34
Shea S., Moriello G., 2014, Feasibility and outcomes of a classical Pilates program on lower
extremity strength posture, balance, gait, and quality of life in someone with impairments due to a
stroke, Journal of Bodywork & Movement Therapies, vol. 18, 332-360
Sterling M., 2007, Patient Specific Functional scale, Australian Jornal of Physiotherapy, vol. 53,
pages 65
Thorborg K. et al., 2010, Clinical assessment of hip strength using a hand-held dynamometer is
reliable, Scandinavian Journal of Medicine & Science In Sports, vol 20, 493-501
Vieira F. T. D., 2013, The influence of Pilates method in quality of life of practitioners, Journal of
Bodywork & Movement Therapies, vol. 17, 483-487
Waters R. L., Mulroy S., 1999, Review; The energy expenditure of normal and pathologic gait, Gait
and Posture, vol. 9, 207-231
Wentink E. C., 2013, Comparison of muscle activity patterns of transfemoral amputees and control
subjekts during walkning, Journal of neuroengineering and rehabilitation, 10:87
Wong, C. K., 2014, Exercise programs to improve gait performance in people with lower limb
amputation: A systematic review, Prosthetics and Orthotics International, 1-10, 1177
Internetkilder
Baker IDI - Heart & Diabetes Institute,
http://www.bakeridi.edu.au/Assets/Files/footguideline_FINALWEB.pdf, 2010, 03-01-2015
Danske fysioterapeuter. http://fysio.dk/Fysioterapeuten/Arkiv/2011/Soldater-vedballetten/#.VJAPBaYqI_o., 2011, 03-01-2015.
Danske fysioterapeuter, http://fysio.dk/Fysioterapeuten/Arkiv/2010/Maling-i-muskelstyrke-iklinisk-praksis/#.VGs3KzSG9yW, 2011, 03-01-2015
Digital Resource Foundation for the orthotics & Prosthetics Community,
http://www.oandplibrary.org/alp/chap14-01.asp, 03-01-2015
Fysiopilates, http://www.fysio-pilates.dk/, 2015, 06-01-2015
inMotion, http://www.amputee-coalition.org/inmotion/may_jun_08/financial_burden.html, 2008,
03-01-2015
Janda, http://www.jandaapproach.com/about/, 2006, 06-01-2015
Lægeforeningen,
http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk/R%C3%A5dgivning%20og%20reg
ler/ETIK/WMA_DEKLARATIONER/HELSINKI_DEKLARATIONEN, 03-01-2015
Medscape, http://emedicine.medscape.com/article/1237638-overview#aw2aab6b6, 2013, 03-012015
Orthotics/prosthetics BusinessNews, http://www.healio.com/orthoticsprosthetics/prosthetics/news/print/o-and-p-business-news/%7B9c185264-0679-4be6-98de1ed17dd8f9f6%7D/hip-muscle-strength-predicts-activity-limitation-in-lower-limb-amputees, 2011, 04-01-
2015
PEDro, http://www.pedro.org.au/, 2014, 03-01-2015
Physio Works, http://physioworks.com.au/treatments-1/gait-re-education, 2014, 03-01-2014
Pilates Method Alliance, http://www.pilatesmethodalliance.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3277,
2013, 03-01-2015
PROcare - a daily part of living, http://www.procare.dk/da/product/undsoegelsesudstyr---analog-ogdigtalt/muskel-styrke-tester-dynamometer, 03-01-2015
PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/, 03-01-2015
Reliabilitet og viliditet af diagnostiske tests for neuromotorisk kontrol af lumbalvolumna,
(http://www.muskuloskeletal.dk/CustomerData/Files/Folders/2-dokumenter/113_afhandling-mscrflemmingenoch-2004.pdf, 2004, 03-01-2015
Sundhedsstyrelsen,
http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2008/Plan/Fysio/VejlVederlagsfriFysioterapi_4jul08.pdf ,
2008, 03-01-2015
Ubersense, http://www.ubersense.com/, 03-01-2015
UCC Nordsjælland - fysioterapeutuddannelsen, https://ucc.dk/fysioterapeutuddannelsen/omuddannelsen, 2014, 03-01-2015
Indholdsfortegnelse for Bilag
Bilag A: MeSH Terms
Bilag B: Artikel søgning PubMed
Bilag C: PEDro avanceret søgning
Bilag D: Informationsbrev
Bilag E: Samtykkeerklæring
Bilag F: Protokol for HHD til ekstension
Bilag G: Protokol for HHD til abduktion
Bilag H: PROcare HHD
Bilag I: Protokol Trendelenburg
Bilag J: Protokol Ganganalyse
Bilag K: Protokol PSFS
Bilag L: Træningsøvelser under interventionen
Bilag M: Hjemmeøvelser
Bilag N: Opslag til rekruttering af informanter
Bilag O: UC viden Kvittering Simon Ancher Westh
Bilag P: UC viden Kvittering Annika Havstein Falk
Bilag Q: UC viden Kvittering Anne-Kirstine Høxbroe Bach
Bilag A
MeSH Terms brugt under litteratursøgningen ved brug af PICO-Model på PubMed
Bilag B
Artikelsøgning på PubMed
Bilag C
Pedro avanceret søgning
Bilag D
Informationsbrev
Problembaggrund:
Pilatestræning til proteseforsynet TT og TF amputerede og dennes indvirkning på gangen.
Formål:
At påvirke til symmetrisk vægtbæring i midtstandfase, at påvirke til øget neuromuskulær kontrol
af relevant truncus- og hoftemuskulatur anvendt under gang samt på hoftestabilitet.
Design:
Bachelorprojektet udarbejdes som caserapport
Materiale og metode:
Projektet indebærer et træningsforløb, en pre- og posttest med måling af muskelstyrke og
hoftestabilitet, videooptaget ganganalyse og en anamneseoptagelse.
Træningen udføres i eget træningstøj og uden fodtøj. Det er tilladt at være barfodet eller iført
strømper.
Træningen udføres med protese. Træningen er udformet som gulvøvelser på måtte. Der vil indgå
træningsudstyr i form af redondobold, foamroller og elastik.
Tidsplan: Træningsforløbet strækker sig over i alt 6 uger, med træning to gange ugentligt á hver
60 minutters varighed. Dertil kommer udleverede hjemmeøvelser, der udføres 2-3 gange ugentligt i
perioden. Træningen vil finde sted i Powerhouse Cph, Dampfærgevej 8, 1. sal (Pakhus 12) 2100
København Ø.
Risici/konsekvenser:
Der vil være risiko for oplevelse af muskelømhed efter træningen i op til 72 timer efter træningen
har fundet sted. Vi forventer ikke oplevelse af anden form for ubehag end der vil kunne forekomme
ved anden fysisk træningsaktivitet.
Deltagelse:
Deltagelse i bachelorprojektet er frivillig og samtykke til medvirken kan til enhver tid trækkes
tilbage uden begrundelse og uden konsekvenser.
Fortrolighed:
Deltagelse er anonym og alle data i form af udtalelser og testresultater behandles fortroligt.
Data opbevares i et aflåst skab, hvortil kun projektets kontaktperson har nøgle.
Bachelorprojektets forfattere har tavshedspligt.
Alle projektetsdeltagere har aktindsigt i forsøgsprotokol.
Efter projektets afslutning vil samtykkeerklæringen makuleres
Kontaktperson:
Anne-Kirstine Høxbroe Bach (stud. Fys)
Gullandsgade 6, 3. th, 2100 Kbh
[email protected]
tlf: 2759 5911
Bilag E
Samtykkeerklæring
Informeret samtykke til deltagelse i et sundhedsvidenskabeligt bachelorprojekt.
Forskningsprojektets titel: Pilatestræning til proteseforsynede tt- og tf-amputerede.
Erklæring fra forsøgspersonen:
Jeg har fået skriftlig og mundtlig information og jeg ved nok om formål, metode, fordele og
ulemper til at sige ja til at deltage.
Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at
miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling.
Jeg giver samtykke til, at deltage i bachelorprojektet, og har fået en kopi af dette samtykkeark samt
en
kopi af den skriftlige information om projektet til eget brug.
Jeg giver samtykke til at blive filmet og fotograferet.
Informant navn: ________________________________________________________
Dato: _______________ Underskrift:
Erklæring fra den, der afgiver information:
Jeg erklærer, at informanten har modtaget mundtlig og skriftlig information om forsøget.
Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at der kan træffes beslutning om
deltagelse i forsøget.
Navnet på den, der har afgivet information:
Dato: _______________ Underskrift:
Bilag F
Protokol for HHD til ekstension
Instruktion til testperson
Informanten er maveliggende med det testede bens knæ flekteret. Informanten må gerne havde
hænderne under panden. Informanten udfører en hofteekstension. Ved fuld ekstension placeres
testpersonens hånd (med dynamometer i hånden) lige over knæhasen. Der ligges et tryk i modsat
retning (fleksion). Testpersonen presser imod på det sted hvor dynamometeret er placeret, indtil
informanten ikke kan holde presset og giver efter for modstanden. Her aflæses den værdi
dynamometeret viser svarende til tidspunktet lige inden informanten giver efter for modstand.
Testredskaber
Måtte, dynamometer
Udgangsstilling
Maveliggende med det testende knæ flekteret og det andet ben fuldt ekstenderet. Det er tilladt at
havde hænderne under panden.
Udførsel af aktivitet
Informanten er maveliggende med det testede ben flekteret over 90 grader. Hvis informantens
protese ikke selv kan holde knæet flekteret, sikrer testpersonen at knæet forbliver flekteret.
Informanten bedes lave en ekstension i hoften. Dynamometeret placeres proksimalt for knæhasen.
Scoring
Det tal på dyanoimeteret står på, lige inden informanten ikke kan holde trykket.
Instruktion til patienten
Du skal ligge dig på maven med det testende ben bøjet og det andet ben strakt. Du må gerne støtte
dit hoved med armene. Testen går ud på at du skal bevæge det testende ben således (ekstension)
(vises), jeg sikre at bevægelsen er den rigtige retning. Herfra skal du holde benet i denne stilling.
Jeg ligger nu et pres på benet og du skal holde igen alt hvad du kan indtil du ikke kan holde
stillingen længere.
+/- øve forsøg
Informanten hjælpes til at ligge i korrekt position.
Derefter har informanten tre forsøg og der skal holdes pause i mellem forsøgene, så informanten
ikke bliver udtrættet. Alle tre forsøgs resultater noteres og medianen findes.
Bilag G
Protokol for HHD til abduktion
Instruktion til testperson
Informanten ligger på siden med det testede ben øverst og knæet fuldt ekstenderet. Det nederste ben
ligger med flekteret knæ og hofte. Informanten har en pude eller sin egen arm under hovedet som
støtte for nakke/hoved. Informanten stabiliserer hoften ved at ligge sin hånd over hoftebenskanten.
Informanten bedes om at udfører en abduktion i hoften, med en lille ekstension og udadrotation i
hoften og skal holde denne position. Testpersonen har dynamometeret i hånden og placere hånd
med dynamometer nær knæets ledlinie på den proksimale, laterale side af benet. Der ligges et tryk i
modsatte retning (adduktion/fleksion). Testpersonen presser således på benet, indtil informanten
ikke kan modstå presset og giver efter for modstanden. På dette tidspunkt aflæses muskelstyrken på
dynamometeret svarende til det modpres informanten formår at holde.
Testredskaber
Måtte, dynanometer
Udgangsstilling
Sideliggende med det nederste ben flekteret og øverste ben fuldt ekstenderet. Informanten har en
pude eller arm under hovedet.
Udførsel af aktivitet
Informanten er sideliggende med det testede ben øverst og knæet fuldt ekstenderet. Testpersonen
stabiliserer hoften ved at placere sin hånd rund om crista iliaca. Informanten bedes udføre en
abduktion i hoften, med en lille hofteekstension samt udadrotation. Dynamometeret placeres nær
knæets ledlinje, på den proksimale og laterale side af benet.
Scoring
Det tal på dynamoteret viser, lige inden informanten ikke kan modstå presset og giver efter.
Instruktion til patienten
Du skal ligge dig på siden med det nederste ben bøjet og det øverste ben strakt. Du må gerne støtte
dit hoved med armen. Testen går ud på, at du skal løfte det øverste ben således (kombineret
abduktion og ekstension) (bevægelsen vises) Jeg (testperson) hjælper dig med at føre benet i den
rigtige retning. Herfra skal du holde benet i denne stilling. Jeg (testperson) ligger nu et pres på
benet og du skal holde igen alt hvad du kan indtil du ikke kan holde stillingen længere.
+/- øveforsøg
Informanten hjælpes til at finde den rette position.
Derefter har informanten tre forsøg og der skal holdes pause i mellem, så at informanten ikke bliver
udtrættet. Alle tre forsøgs resultater noteres og medianen findes.
Bilag H
PROcare HHD
Bilag I
Protokol for trendelenburg
Formålet med øvelsen er at indicere en svag glut. medius.
•Instruktion til testperson
Informanten bliver bedt om at stille sig på et ben i 30 sek, uden at læne sig til den ene side. Inden
tidstagning sikres det, at informanten kan stå på et ben uden tabe hoften (se scoring). Hvis
informanten ikke kan stå på et ben uden at tabe hoften tages der ikke tid på informanten, der noteres
positiv.
•Testredskaberne
stopur
•Udgangsstillingen
Et ben stand
•Udførsel af aktivitet
Informanten skal stå på et ben i 30 sek. uden at tabe hoften.
•Scoring
–testen er positiv når bækkenet falder mod den ikke understøttende side.
Dvs. hvis SIPS på ikke vægtbærende ben falder distalt for SIPS på vægtbærende ben
–testen er negativ når SIPS på begge ben bliver på samme niveau eller når SIPS på
ikke vægtbærende ben står proksimalt for SIPS på det andet ben.
• Instruktion til patienten +/- øve forsøg
Informanten bliver vist hvorledes vedkommende skal stå. Hvis informanten ikke kan stå korrekt
guides vedkommende for at se om den korrekte stilling er mulig.
•Bedste forsøg eller gennemsnit?
Testen udføres en gang og resultatet noteres
Bilag J
Protokol ganganalyse
Beskrivelse i punktform
•
Instruktion til testperson: Sæt anatomiske punkter(bag ved lat. mal., bag pat., troch. maj.,
troch hum., proc. mast., 5. metacarp, SIPS, SIAS), informanten informeres omkring testen.
anatomiske punkterne peger ud imod kameraet. Testperson 2 sidder uden for rummet med
armene støttende på rundt bord, Kameraet bliver holdt x cm fra gulv. Informant sættes
igang. Når informanten har haft alle 3 filminger, filmes informanten forfra og bagfra igen 3
testforsøg(hænder støttende i TRX x cm over gulv). Ved alle filminger skal informanten
starte fra startposition.
•
Testredskaberne: Ipod, iphone, ubersense(til film), tape(anatomiske punkter), målebånd,
post it’s, tusch, rundt bord(højde-cm).
•
Udgangsstillingen: Stående for enden af lokalet.
•
Udførsel af aktivitet: Informant starter samme sted hver gang. Informant ofr placeret
anatomiske punkter af testperson. Informanten går i eget tempo fra den ene ende af lokalet
til den anden.
•
Scoring: afstandspunkter på gulv(skridtlængde), anatomiske punkter(vinkelmåling, bag ved
lat. mal., bag pat., troch. maj., troch hum., proc. mast., 5. metacarp., SIPS, SIAS), tid ved
dobbelt standfase, afstand mellem fødder(horisontal-tranversal), vinkel i hofte(sigatal plan),
sammenlign. fra første gang til anden gang, armsving, kadence,
– hvad der ikke er acceptabelt mhp. udgangs stilling og aktivitet – Hvad der er acceptabelt
•
Instruktion til patienten +/- øve forsøg: Du skal gå fra den ene ende til anden ende af lokalet
i normal gang. Du får lyd i ørene så du ikke bliver distraheret af andet. 1 øve forsøg samt 3
gældende forsøg. Efter hvert forsøg skal du starte fra samme sted hver gang.
•
Bedste forsøg eller gennemsnit?: De 3 forsøg sammenlignes, hvis en filming skiller sig
markant ud droppes denne.
Bilag K
Protokol for PSFS
Dette spørgeskema kan bruges til at bestemme begrænsninger på aktivitetsniveau og i sidste ende
måle et eventuelt funktionelt udbyttet hos patienter med ortopædiske betingelser.
Testpersonens opgave er at læse og udfylde følgende:
complete at the end of history and prior to physical examination.
Indledende vurdering:
Jeg vil bede dig om at identificere op til tre vigtige aktiviteter, som du ikke er i stand til at gøre eller
har problemer med som et resultat af din amputation.
Er der nogle aktiviteter, som du ikke er i stand til at gøre eller har problemer med på grund af din
amputation? (testperson: vis skala til patient og få informanten til at rangere hver aktivitet).
Opfølende vurdering:
Da jeg vurderede dig den 21-10-2014, fortalte du mig, at du havde problemer med (læs alle
aktiviteter fra listen op en ad gangen). I dag, har du stadig har problemer med:
(læs og få patientens score på hver aktivitet på listen)?
informant-specifik aktivitet scoring (Point til et nummer):
Bilag L
Træningsøvelser under interventionen
Øvelses oversigt
1) Pilatesvejrtrækning
2) Stability activation
3) The Pelvic Clock
4) The Pelvic Curl
5) The Pilates 100
6) The Shoulder Bridge med gang
7) The Roll Up
8) Spine Stretch Forward
9) The Saw
10) Spine Twist
11) Prone lying back- and leg series
12) The Oyster
13) Side lying leg series
Første øvelse, pilatesvejrtrækning Vejrtrækningen er et af de 6 fundamentale pilatesprincipper.
Det handler om at drage fordel af hver vejrtrækningscyklus og pilatesøvelser koordineres med
indåndings- og udåndingsmønstre, der således anvendes til dels at iværksætte og dels støtte op om
hver bevægelse. Det handler i pilates om en fuldstænding koordination og integretion af krop, sind
og ånd, der iflg. Pilates er det ideelle, og er det der i bogstaveligste forstand inspirerede udviklingen
af hans træningssystem 'Contrology'. Arbejdet med åndedrættet bringer en naturlig rytme til
bevægelse, der i høj grad øger effekten og oplevelsen af en træningssession. (Joseph Pilates 1945,
Return to Life)
Inspiration sker via næsen. Expiration via munden, hvor der skabes modstand gennem læberne så
der dannes et optimalt intraabdiminalt tryk der medvirker til at stabilisere columna og aktivere den
profunde abdominal muskulatur.
Der anvendes en 'lateral vejrtrækning' Hvor der i inspirationen fokuseres på at udvide thorax lateralt
og om til columna og hele vejen ned langs columna til bækkenbunden. Når maven udhules korrekt
og abdominalmuskulaturen aktiveres, beskyttes og stabiliseres hele truncus. Når man ved hvordan
vejrtrækningen fungerer og hvordan kontraktion i abdominalmuskulaturen opretholdes, giver det
ekstra støtte i en øvelse. Med 'lateral vejrtrækning' vil pilatesøvelserne kunne udføres med større
lethed; maven udhules nemmere og det øger følesen af at kunne forlænge rygsøjlen via åndedrættet.
(The Pilates Method, Romana Kryzanowska & Sean Gallagher, 1999)
Anden øvelse er rygliggende 'Stability Activation'
- Lig på ryggen
- Bøj knæ og placer fødder fladt i gulvet
- Hold neutralt bækken så hofteben er parallelle
- Placer to fingre på indersiden af hofteben og udhul maven
- Føl efter muskulatur der popper op i fingrene; de muskler er TrA og OI der arbejder for stabilitet.
The Pelvic Clock:
Her læres at placere bækkenet og at aktivere den profunde del af den abdominale muskulatur, uden
at aktivere ryg.
- knæ er bøjet og fødder placeret fladt i gulvet. Fødder, knæ og hofter er parallelle
- hænderne placeres så tommelfingre mødes og pegefingre mødes (diamant shape) og tomlerne
placeres på navlen og så vil pegefingrene naturligt placeres på toppen af os pubis.
Der skabes forestillingen om at der ligger et ur på maven.
Navlen er kl 12
Os Pubis (hvor pegefingrene er placeret) er kl 6
Hofteben er kl 3 og kl 9.
Abdominalmuskulaturen skal nu aktiveres til at mobilisere pelvis - fra kl 12, til kl 6, til kl 3 osv i
forskellig rækkefølge og retninger. Bevægelserne sker på ekspiration. Pelvis bevæges uden ben og
overkrop bevæges.
The Pelvic Curl:
Formål: facilitere til kontrolleret segmental mobilisering af columna og brysthvirvelsøjle i fleksion
og ekstension.
Muskel aktivitet:
for lumbal stabilitet: levator ani, coccygeus, TrA
for truncus fleksion: rectus abd., obliquuerne
for skulderstabilitet: trap 2 og 3, latissimus dorsi, teres major
Rygliggende, knæ bøjet og fødderne fladt i gulvet. Fødder, knæ og hofte er placeret lige linie, i
hoftebreddes afstand. Der laves et posteriort tilt ved at aktivere mavemuskulatur og suge navlen til
rygsøjlen. Når bækkenet er tiltet, er os pubis en lille smule højere end hofterne. På indånding rulles
lænden fri af gulvet en hvirvel af gangen og på udånding aktiveres balderne og hofterne presse mod
loftet. (der holdes lige linie mellem knæ, hofte og skulder). Bliv oppe på en indånding hvor der
fokuseres på et posteriort tilt, så der er ikke svajes lumbalt og på udånding kontrolleres nedrulning
ved at aktivere haser, profunde abdominal muskulatur og der rulles ned en hvrvel af gangen med
start fra skulderbæltet og ender med haleben, så balderne er det sidste der kommer i gulvet. Skuldre
og nakke forbliver afslappet under øvelsen.
The Pilates 100: Udfordende øvelse, men let at modificere. En dynamisk opvarmningsøvelse for
mavemuskulatur og lunger. En forudsætning er, at bevægelsen koordineres med vejrtræning.
Rygliggende med bøjet knæ, og knæ og fødder i hoftebreddes afstad, fødderne fladet i gulvet.
På indånding laves post, bækkentilt ved at aktivere mavemuskulatur, så lænden presses i gulvet og
balderne spændes, på udånding rulles hoved, nakke og skulderbælte fri af gulvet en hvirvel af
gangen (angulus inf. på scapula er i kontakt med gulvet) og abdominalmuskulatur aktiveres til at
lave bevægelsen og holde overkroppen løftet. Scapula presses ned ad ryggen så den aktiveres. På
udåndingen udhules maven yderligere og armene strækkes, fingrene rækker ud til væggen foran.
Denne position holdes. Så indåndes mens der tælles indvendigt til 5 og armene i en lille kontrolleret
bevægelse pumper op og ned (over og under hoftehøjde) og der udåndes på 5, mens armene fortsat
pumper. Skulder og nakke holdes afslappet. Det er mavemuskulaturen der er aktiveret og gør
arbejdet. Øvelsen varer 10 dybe vejrtrækninger. Maven holdes udholet, lænden holdes i gulvet,
balderne aktiveret og skuldrene sænket. Holdet holdes som en forlængelse af rygsøjlen. Hagen
vender ned mod brystet.
The Shoulder Bridge med gang:
Formål: facilitere til kontrolleret segmental mobilisering af columna og brysthvirvelsøjle i fleksion
og ekstension og aktivering af hoftens ekstensorer og haser.
Muskel aktivitet:
for lumbal stabilitet: levator ani, coccygeus, TrA
for truncus fleksion: rectus abd., obliquuerne
for skulderstabilitet: trap 2 og 3, latissimus dorsi, teres major
haser
Rygliggende, knæ bøjet og fødderne fladt i gulvet. Fødder, knæ og hofte er placeret lige linie, i
hoftebreddes afstand. Der laves et posteriort tilt ved at aktivere mavemuskulatur og suge navlen til
rygsøjlen. Når bækkenet er tiltet, er os pubis en lille smule højere end hofterne. På indånding rulles
lænden fri af gulvet en hvirvel af gangen og på udånding aktiveres balderne og hofterne presse mod
loftet. (der holdes lige linie mellem knæ, hofte og skulder). Benene løftes skiftevis fra gulvet i en
kontrolleret bevægelse, så bækkenet holdes stabilt. 8 skridt/løft
Bliv oppe på en indånding hvor der fokuseres på et posteriort tilt, så der er ikke svajes lumbalt og
på udånding kontrolleres nedrulning ved at aktivere haser, profunde abdominal muskulatur og der
rulles ned en hvrvel af gangen med start fra skulderbæltet og ender med haleben, så balderne er det
sidste der kommer i gulvet. Skuldre og nakke forbliver afslappet under øvelsen.
The Roll up:
Stærkt udfordrende for abdominalmuskulatur.
Startposition: Rygliggende med strakte ben i hoftebreddes afstand. Fødder er dorsalflekteret. Strakte
arme føres tilbage over hovedet og stopper ved kæbelinien, så skulderblade og ryg kan holdes i
gulvet og ribbenene ikke løftes.
På en indånding føres de strakte arme frem foran hagen der føres til brystet og på udånding rulles
nakke og skulderegion fri af gulvet en hvirvel ad gangen ved at aktivere abdominalmuskulaturen,
der udhules. Scapulaetting fastholdes. På ny indånding løftes overkroppen op fra hoften og det løft
holdes mens ovekroppen på en udånding føres indover benene og maven udhules yderligere og
fingrene rækker ud i retning af tæerne. Spændingen holdes, maven er udhulet, bækkenbunden
spændt, rygsøjlen holdes lang og nakken forlænges op igennem toppen af hovedet.
På en indånding sænkes skuldrene og fra halebenet begyndes at rulle ned en hvirvel ad gangen,
balderne spændes og på udånding laves posteriort bækkentilt og bevægelsen fortsættes hvirvel for
hvirvel til liggende og armene er tilbage til udgagsposition. Ryg, mave, gluter holdes aktive.
Hælene presses kontinuerligt i gulvet.
Spine Stretch Forward:
Siddende på sædeknuderne med strakte ben i hoftebreddes afstand, fødderne dorsalflekteret. og med
ret ryg. Nakken og rygsøjle forlænges op igennem toppen af kraniet. Armene strækkes frem i lige
linie foran skuldrene, håndfladerne mod gulvet. På en indåding rulles hagen mod brystet en
nakkehvirvel af gangen og fingrene strækkes frem mod tæerne. På en udånding rundes rygsøjlen
bagud som bogstavet c og maven udhules. Der fokuseres på at holde skuldrene lige over hofterne og
fornemmelsen af, at truncus er løftet op fra hoften og forlænget ud gennem toppen af hovedet.
På en indånding rulles rygsøjlen op en ryghvirvel af gangen - med start fra sacrum og hele vejen op
til nakkehvirvlerne.
Kropsbevidshedsøvelse, ryg/skulder stabiliserende muskler
Trap 2 og 3
Romboiderne
Latissimus dorsi
Teres major
Deltoideus mfl.
Rotator cuff.
The saw: Træning i bækkenstabilitet, mens der er en masse aktivitet i overkroppen.
Abdominalmuskulaturen holder hofterne i ro og stabile gennem hele øvelsen.
Startposition: Siddende med ret ryg, benene strakte i ca 60 graders abduktion (bredere end
hoftebreddes afstand). Fødderne i dorsal fleksion.
2) Armene er strakte ud til siden - i scapulas plan.
3) På en indånding løftes torsoen og roteres mens mavemuskulaturen aktiveres til at holde hofterne
stabile i lige linie (lige meget vægt på begge balder)
4) På en udånding kigges efter bagerste hånd mens forreste hånds lillefinger ''skærer' lilletåen af og
maven udhules.
Øvelsen gentages til modsatte side.
The Spine Twist:
Udfordrer balancen og øger ROM i thorakale del af columna samtidig med træning i
bækkenstabilitet. Abdominalmuskulaturen holder hofterne i ro og stabile gennem hele øvelsen.
Startposition: Siddende med ret ryg, benene strakte og samlede. Fødderne i dorsal fleksion og
hælene presses væk fra kroppen. Armene strakte i en lige linie ud fra kroppen i skulderhøjde.
På en indånding løftes torsoen op fra hoften og roteres til den ene side. På udåndingen løftes endnu
højere, der roteres endnu mere, mens bækkenbunden holdes spændt og navlen suges ind og op for at
stabilisere columna.
På en indånding løftes torsoen op og rotationen begyndes. På en udånding returneres til center og
torsoen løftes højere, navlen suges til røgsølen og rygsøjlen forlænges op igennem toppen af
hovedet. Øvelsen gentages til modsatte side.
Bækkenet holdes stabilt under hele øvelsen og bevæges ikke.
Maveliggende ryg/haser/glut. serie
1) Startposition: Maveliggende med strakte ben i hoftebreddes afstand. Hælene peger ud til hver
side, tæerne ind mod midten.
Hænderne er ovenpå hinanden, albuerne bredt og panden hviler ovenpå hænderne.
På udånding presses hofterne i gulvet så gluterne aktiveres og spændes.
For lumbal stabilitet: erectorspinae, bækkenbund, TrA, de nederste fibre af glut. max.
2) knæene flekteres, lidt bredere end hoftebreddes afstand, hælene presses sammen i turnout og
dorsalfleks.
På udånding presses hofterne og symfysen i gulvet, mens knæ og lår løftes. På indånding sænkes lår
og knæ igen.
3) Samme som ovenstående men fødderne holdes i plantarfleksion
The Oyster (clam) med elastik placeret over knæ
Formål:
- træning bækkenstabilitet, fokus på styrke af hoftens udadrotation og abduktion.
- træning af lumbalstabilitet via abdominal muskelkontrol.
- træning af obliquernes aktivitet når hoften udadroteres og abduceres.
For lumbal stabilitet og corekontrol: TrA, bækkenbund, erector spinae og obliquuerne.
For hofte abduktion: glut med. og glut min.
For hofteudadrotation og abduktion: piriformis, obturatorius, quadratus femoris, gemellii.
Startposition: Sideliggende med hofte og knæ flekteret til ca 45 grader.
På udånding aktiveres bækkenbunden, maven udhules, balderne spændes og hoften udadroteres så
øverste knæ vender op mod loftet. På indånding tilbage til startposition, kontrollen over
abdominalmuskulaturen opretholdes.
Sideliggende legseries (glut max og med)
Formål: at styrke hoftens abduktorer og ekstensorer
- styrke og strække abduktorer og ekstensorer
- forbedre lumbal stabilitet via kontrol af abdominal muskulatur
- stabilisere lumbalt under bevægelse
For lumbalstabilitet og truncuskontrol: TrA, bækkenbund, obliquuerne, erector spinae
For hofteabduktion: Tensor fascia latae, gluteus medius og minimus der samarbejder koncentrisk
For hofteekstension og udadrotation: gluteus maximus og piriformis.
For skulderstabilitet: laissmus dorsi, teres major, trap 2 og 3.
Startposition: Sideliggende som ved Oyster. Øverste ben strækkes, løftes i hoftehøjde og føres så
langt bagud som muligt. Her laves et posteriort tilt, så lordose udlignes og lumbalcolumna
stabiliseres yderligere via abdominalmuskulaturen. Balderne spændes og øverste fod holdes dorsalt
flekteret.
På udånding presses benet diagonalt fra hoftehøjde op og bagud.
Bilag M
Hjemmeøvelser
Bilag N
Opslag til rekruttering af informanter
Jeg har kontakt til en gruppe fysioterapeut studerende, som skal lave Bachelor projekt i efteråret.
Deres projekt omhandler pilates træning til proteseforsynet lårbensamputerede og pilates
træningens indvirkning på gangen. Projektet indebærer ca. 2 test og 6 ugers træning 2 gange om
ugen, formentlig tirsdage kl 18-19 og søndage kl 15-16. Det vil foregå på Østerbro, København. De
håber meget at nogen af jer herinde har lyst til at deltage. Skriv en privat besked til XX hvis du er
interesseret også hvis træningstiden ikke lige passer i din kalender.