Minimal validering af PTH STAT- Per Bank-Nielsen
Professionsbachelorprojekt Minimal validering af PTH STAT på Cobas 8000 På Klinisk Biokemisk Afdeling, Ålborg Universitetshospital, Syd Af: Per Bank-Nielsen (117491) [email protected] / [email protected] I-vejleder: Mads Kleis Møller, cand.scient., Lektor ([email protected]) K-vejleder: Charlotte Rønn Kjær, bioanalytikerunderviser ([email protected]) Dato: 18/12-2013 Antal tegn: 55.260 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse ............................................................................................................... 1 Forord .................................................................................................................................... 3 Tak til ................................................................................................................................. 3 Akronymer og ordforklaring .............................................................................................. 4 Abstract .................................................................................................................................. 5 Indledning .............................................................................................................................. 6 Baggrund og formål ........................................................................................................... 6 Problemformulering ........................................................................................................... 7 Målformulering .................................................................................................................. 8 Teori ...................................................................................................................................... 8 Parathyreoideahormon ....................................................................................................... 8 Primær hyperparathyreoidisme .......................................................................................... 9 Symptomer ..................................................................................................................... 9 Diagnose ....................................................................................................................... 10 Indikation for operation ................................................................................................ 10 Behandling ................................................................................................................... 11 Ætiologi ........................................................................................................................ 11 Epidemiologi ................................................................................................................ 12 Andre typer hyperparathyreoidisme ................................................................................ 12 Sekundær hyperparathyreoidisme ................................................................................ 13 Tertiær hyperparatyhyreoidisme .................................................................................. 13 Kvaternær og kvintær hyperparathyreoidisme ............................................................. 13 Kvalitetssikring ................................................................................................................ 13 Kalibrering ................................................................................................................... 14 Kontrolkort og Westgard-regler ................................................................................... 14 Ekstern kvalitetssikring ................................................................................................ 15 Akkreditering ............................................................................................................... 16 Analyse og måleprincip på E-modulet ............................................................................. 16 Reagenserne ................................................................................................................. 16 Analyseprincip ............................................................................................................. 17 Side 1 af 91 Måleprincip .................................................................................................................. 17 Rensning og klargøring ................................................................................................ 18 Materialer og metoder ......................................................................................................... 18 Materialer ......................................................................................................................... 18 Metode ............................................................................................................................. 19 Korrekthed .................................................................................................................... 19 Præcision ...................................................................................................................... 20 Søgeprotokol .................................................................................................................... 20 Resultater ............................................................................................................................. 22 Præcision .......................................................................................................................... 22 Korrekthed ....................................................................................................................... 23 Diskussion ........................................................................................................................... 25 Kommentarer ................................................................................................................... 25 Epidemiologi-afsnittet .................................................................................................. 26 Statistik ............................................................................................................................ 26 Præcision ...................................................................................................................... 26 Korrekthed .................................................................................................................... 27 Økonomi og effektivitet ................................................................................................... 28 POC teknologi.................................................................................................................. 30 Alternativ metode med PTH STAT ................................................................................. 32 Etiske overvejelser ........................................................................................................... 33 Fejlkilder .......................................................................................................................... 33 Konklusion .......................................................................................................................... 34 Referencer............................................................................................................................ 35 Bilag .................................................................................................................................... 38 Bilag 1: Mails fra overlæger, ØNH.................................................................................. 38 Bilag 2: Mail fra Gitte Staffe, KBA, Århus Universitetshospital .................................... 39 Bilag 3: Mail-korrespondance mellem Charlotte Rønn Kjær og overlæger fra ØNH ..... 41 Bilag 4: Rådata ................................................................................................................. 42 Bilag 5: Mail fra Jane Syndergaard Pedersen, ekstern kontrol ........................................ 44 Bilag 6: Mail fra Jane Syndergaard Pedersen, intern kontrol .......................................... 46 Bilag 7: Systemreagenser ................................................................................................. 47 Bilag 8: Korrespondance med Charlotte Rønn Kjær ....................................................... 48 Side 2 af 91 Bilag 9: Rådata med differensudregning ......................................................................... 49 Bilag 10 : CV% ................................................................................................................ 50 Bilag 11: Fremstilling af materialer ................................................................................. 51 Bilag 12: Citat fra Jane Syndergaard Pedersen ................................................................ 52 Bilag 13: Calciumreguleringen ........................................................................................ 52 Bilag 14: Forskrift for minimal validering ...................................................................... 53 Bilag 15: P-Parathyrin(PTH), stofk. ................................................................................ 58 Bilag 16: Uddrag af Apparaturforskrift: Cobas 8000 - Modul e602 ............................... 64 Bilag 17: Uddrag af Validering af kontroller og prøvesvar via PSM .............................. 72 Bilag 18: Cobas applikationer for PTH og PTH STAT (uddrag) .................................... 78 Bilag 19: Valideringsforskift, Fuld validering ................................................................. 85 Bilag 20: Daglige kontroller ............................................................................................ 91 Forord Denne rapport er udarbejdet af bioanalytikerstuderende Per Bank-Nielsen som afsluttende professionsbachelorprojekt på Bioanalytikeruddannelsen, VIA University College, Campus Nord, Århus. Laboratorieforsøg blev udført i samarbejde med bioanalytikerstuderende Elisabeth Baagøe Sørensen og bioanalytikerstuderende Mette Skrydstrup Hansen på Klinisk Biokemisk Afdeling, Ålborg Universitetshospital, Syd i oktober 2013. Målgruppen for denne rapport er beslutningstagere på hhv. Klinisk Biokemisk Afdeling og Øre-næse-halskirurgisk Afdeling, Ålborg Universitetshospital og desuden andre bioanalytikerstuderende. Rapporten er foruden aflevering til eksaminatorer og censor, uploadet på UC Viden, samt tilbudt alle nedenstående som tak. Tak til Charlotte Rønn Kjær, bioanalytikerunderviser, FBE Klinisk Biokemi, Ålborg Universitetshospital, Afsnit Nord for vejledning, kommentarer og konstruktiv kritik. Mads Kleis Møller, cand.scient., Lektor ved Bioanalytikeruddannelsen Aarhus, VIA University College, for vejledning, kommentarer og konstruktiv kritik. Side 3 af 91 Jane Syndergaard Pedersen, bioanalytiker og fagspecialist ved Cobas 8000, FBE Klinisk Biokemi, Ålborg Universitetshospital, Afsnit Syd for faglig og praktisk ekspertise ved Cobas 8000. Gitte Staffe, bioanalytiker, klinisk vejleder ved Klinisk Biokemisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Tage-Hansensgade for forskrift og uddrag af valideringsrapport for Århus Universitetshospital. Overlæge Henrik Baymler Pedersen og overlæge Søren Dammand Henriksen, FBE Ørenæse-halskirurgisk Afdeling, Ålborg Universitetshospital, Afsnit Syd for tid til spørgsmål. Helle Hyldgaard Schmidt, bioanalytikerunderviser og laboratoriefaglig konsulent, FBE Klinisk Biokemi, Ålborg Universitetshospital, Afsnit Syd for supplerende uddybning af ekstern kvalitetssikring. Akronymer og ordforklaring PHPT: Primær hyperparathyreoidisme ØNH: Øre-Næse-Halskirurgisk Afdeling PTH: Parathyreoideahormon KBA: Klinisk Biokemisk Afdeling Roche: Roche Diagnostics GmbH, Sandhofer Strasse 116, D-68305 Mannheim, Tyskland POC: Point-Of-Care. Apparatur til nærpatient-undersøgelse CaSR: Calciumsensitiv receptor CV%: Variationskoefficient i % 18/12-2013 __________________________________________ Per Bank-Nielsen Side 4 af 91 Abstract Introduktion: Der foretages ca. 300 parathyroideaoperationer i Danmark om året, heraf ca. 40 på Øre-næse-halskirurgisk Afdeling, Ålborg Universitetshospital (ØNH). Under disse operationer foretages intraoperativ PTH-måling for at kunne verificere resektionen af parathyreoideaadenom og et procentvist fald i PTH-koncentrationen i blodet. Den nuværende metode til måling af intraoperativt PTH tager ca. 60 min. fra prøven er taget til svaret foreligger. Svartiden ønskes reduceret betydeligt. En metode kaldet PTH STAT fra Roche Diagnostics kan angiveligt gøre dette. Formålet med denne rapport er at give svar på, om PTH STAT-metoden kan nedsætte analysetiden, og samtidig have bedre kvalitet, samt at belyse hvilke konsekvenser det vil have for patienten og de implicerede afdelinger, Klinisk Biokemisk Afdeling (KBA) og ØNH, at indføre PTH STAT fremfor at bibeholde den nuværende PTH-analyse på KBA, Ålborg Universitetshospital. Metode: Der foretoges en minimal validering af PTH STAT-analysen, herunder undersøgelse af præcision samt korrekthed i sammenligning med PTH-analysen. Supplerende blev der foretaget en systematisk gennemgang af relevant videnskabelig litteratur. Resultater: Analysetiden blev reduceret med 9 minutter. Der blev opnået en variationskoefficient på hhv. 2,0% og 1,1% i præcisionsforsøget. Korrektheden viste en korrelationskoefficient på 0,9996 og en bias på 0,3474. Konklusion: Det anbefales ikke at implementere PTH STAT fremfor PTH før der foreligger yderligere dokumentation for kvalitet. Det anbefales ydermere, at der fortages undersøgelse af Point-of-Care-apparatur før der tages stilling til om implementering PTH STAT bør overvejes. Side 5 af 91 Indledning Baggrund og formål Primær hyperparathyreoidisme (PHPT) er en hyperfunktion af en eller flere af biskjoldbruskkirtlerne, glandulae parathyreoideae, som giver forhøjet koncentration af parathyreoidea hormon (PTH) Det er en hyppig sygdom med en prævalens på ca. 1 % hos patienter over 60 år. I Region Nordjylland er operation for PHPT samlet på Øre-næse-halskirurgisk Afdeling, Ålborg Universitetshospital (ØNH). Der foretages ca. 300 parathyroidektomier i Danmark om året, hvoraf der i gennemsnit bliver foretaget ca. 40 parathyreodektomier om året på ØNH. Der er dog tilfælde hvor ØHN skal have analyseret intraoperativt PTH flere gange på samme patient. (1) (2; 3; 4) I den forbindelse måles PTH i blodprøver, som analyseres på Klinisk Biokemisk Afdeling (KBA). Inden parathyreoidektomi analyseres bl.a. PTH som præoperativ referenceværdi. Når patienten er lagt i anæstesi tages en intraoperativ blodprøve til PTH-analyse. Under operationsproceduren verificeres resektionen af hypersekrerende parathyreoideavæv ligeledes ved en intraoperativ PTH-analyse. (2; 4) Kriteriet for en vellykket parathyreoidektomi er, at den intraoperative PTH-koncentration i plasma skal falde med >80 % i en blodprøve taget 10 minutter efter fjernelsen af det formodede parathyreoideaadenom. (2) Blodprøven analyseres mens patienten er på operationsstuen og under anæstesi. Analysesvaret afgør, hvorvidt der skal udtages mere af parathyreoideakirtlen eller ej. Da operationsproceduren ikke kan afsluttes før PTH-værdien i plasma er målt til et acceptabelt niveau, er det relevant at kunne nedbringe analysetiden, således patienten ikke skal være under anæstesi længere end højst nødvendigt. (2; 5) Den nuværende PTH-analyse foregår på apparaturet Cobas 8000 fra Roche Diagnostics GmbH, Tyskland (Roche), og analysen tager 18 min. (3) Side 6 af 91 Der findes en analysemetode, PTH STAT fra Roche, som har en analysetid på 9 minutter (4), og dermed halverer analysetiden i forhold til den nuværende analysemetode på KBA. Kvaliteten af denne analyse er dog ikke kendt på Ålborg Universitetshospital. Ud over selve analysetiden, skal der tillægges tid til bl.a. centrifugering og transport af prøvemateriale, og dermed bliver tiden fra blodprøven er taget til svaret foreligger oftest ca. 60 min. (1) For begge analyser gælder, at; Analyseprincippet er et immunoassay efter sandwichprincippet, hvor et biotinyleret PTHspecifikt antistof binder sig til et PTH-specifikt antistof mærket med ruthenium. Via interaktion mellem streptavidin-coatede mikropartikler og biotin bliver komplekset bundet til solid phase. Måleprincippet er elektrokemiluminescens, ECLIA, og foregår ved, at reaktionsblandingen sendes til målecellen, hvor de magnetiske partikler indfanges magnetisk ved at sætte en spænding på elektrodens overflade. Dette inducerer en kemiluminescensemission, som måles vha. en fotomultiplikator. Forskellen mellem analyserne er, at der i PTH STAT analysen kun er en enkelt inkubation, hvorimod PTH-analysen har 2: én inkubation når sandwichkomplekset skal laves, samt én inkubation når komplekset skal bindes til mikropartiklerne. Måleintervallet for både PTH og PTH STAT på Cobas 8000 er 0,127-530 pmol/L. (3; 4) Formålet med vores projekt er at give svar på, om PTH STAT-metoden kan nedsætte analysetiden men samtidig have samme eller bedre kvalitet. Problemformulering Hvilken konsekvens vil det have for patienten og de implicerede afdelinger, Klinisk Biokemisk Afdeling og Øre-næse-halskirurgisk afdeling, at indføre PTH STAT frem for at bibeholde den nuværende PTH-analyse på KBA, Ålborg Universitetshospital? Side 7 af 91 Målformulering Metodesammenligning af PTH-analysen og PTH STAT-analysen foretages ved at undersøgelse af korrekthed og præcision efter afdelingens forskrift for minimal validering. (6) Den nuværende PTH-analyse anvendes som gylden standard. Korrektheden vurderes ved sammenligning af 30 patientprøver, som analyseres som hhv. PTH og PTH STAT. Forskriften dikterer 7 af prøverne under referenceintervallet, 16 i referenceintervallet og 7 over referenceintervallet. (6) Specifikke data fremgår af Bilag 4. Præcisionen vurderes ved analyse af kontroller i 4x bestemmelse i 2 forskellige niveauer over 5 dage. Kontrolmaterialet er indkøbt hos Roche. Præcisionen for analysesvarene for kontrolmaterialet sammenlignes med den opgivne præcision fra producenten, et eksternt kvalitetssikringsfirma samt den præcision, der i praksis opnås med den nuværende PTH analyse på laboratoriet. Databehandling udføres i Microsoft Excel Supplerende belyses effektivitet samt generel økonomi i forbindelse med parathyreodektomi på ØNH, ved hjælp af relevant litteratur og udtalelser fra relevant personale. Teori Parathyreoideahormon Proteinhormonet PTH dannes i de 4 parathyreoideakirtler, glandulae parathyreoideae, som befinder sig på bagsiden af skjoldbruskkirtlen, glandula thyreoidea. Kirtlerne vejer tilsammen ca. 150 mg. Proteinhormonet består af en polypeptidkæde indeholdende 84 aminosyrer med en molekylvægt på ca. 9,5 kD. Plasma-PTH har på KBA referenceintervallet [1,3-7,6] pmol/L (7) Side 8 af 91 PTH indgår som en vigtig komponent i reguleringen af calciumkoncentrationen i blodet og indgår yderligere i kredsløb med fosfat og D3-vitamin (D-vitamin). (3; 4; 8; 9; 7) Se Bilag 13 for figur af kredsløbet. PTH bør altid vurderes i sammenhæng med calcium-ion (Ca2+) (8; 7), da PTH regulerer og reguleres af ekstracellulær koncentration af Ca2+, hvor en lille koncentrationsændring på 12% er nok til at ændre på PTH sekretionen. (8; 9) Sekretionen af PTH stimuleres af hypocalcæmi og hæmmes af hypercalcæmi gennem en calciumsensitiv receptor (CaSR) i cellemembranen. PTH stimulerer reabsorptionen af calcium-ion (Ca2+) i de distale tubuli i nyrerne og hæmmer reabsorptionen af fosfat i de proksimale tubuli – og dermed fosfatudskillelsen i urinen. (8; 10) PTH stimulerer desuden nyrernes syntese af calcitriol (1,25dihydroxyvitamin D3) og øger derfor indirekte absorptionen af calcium og fosfat i tarmen. (8) Primær hyperparathyreoidisme PHPT skyldes en oversekretion af PTH fra en eller flere af parathyreoideakirtlerne, og er en almindelig endokrin lidelse. Denne forhøjede funktion skyldes i 80-90% af tilfældene et benignt adenom i parathyreoidea – multiple adenomer kan dog forekomme (2; 3; 4; 8; 10) I 10-15% af tilfældene er årsagen hyperplasi af alle fire kirtler (2; 8; 10), og i meget sjældne tilfælde, 0,1-1%, er der tale om cancer. (2; 8) Den typiske patient er en ældre kvinde, asymtomatisk og med let hypercalcæmi (2; 8) Symptomer Symptomer og fund fra nyre og urinveje er polyuri og deraf følgende polydipsi og dehydrering samt nefrokalcinose og ureterolitiasis. Symptomer og fra det kardiovaskulære system omfatter fx hypertension, iskæmisk hjertesygdom, rytmeforstyrrelser, og hjerteinsufficiens. Symptomer fra bevægeapparatet omfatter muskel- og ledsmerter. Gastrointestinale symptomer som ventrikelulcera og duodenalulcera, pankreatitis og obstipation ses hyppigere hos patienter med PHPT, end hos baggrundsbefolkningen. Side 9 af 91 Neuropsykiatriske symptomer som depression, træthed, angst og koncentrationsbesvær er overrepræsenteret hos patienter med PHPT. (8; 10) Eftersom de diagnostiske muligheder er blevet forbedret over en årrække, diagnosticeres sygdommen ofte tidligere. Grundet den tidligere diagnosticering er symptomerne på diagnosticeringstidspunktet er ofte milde og ukarakteristiske. Symptomer bliver gradvist mere sjældne, og ofte er patienten usymptomatisk. Symptomer på hypercalcæmi kan dog manifestere sig (11). Forekomsten af nyresten har været stærkt faldende, da PHPT nu ofte detekteres i et tidligere stadie, hvor de fleste patienter er asymptomatiske. Efter operation falder risikoen for nyresten langsomt, og det tager op til ti år, før den når samme niveau som baggrundsbefolkningen. Dette kan skyldes uopdagede sten, og at der har været anledning til permanent skade på nyre- og urinveje pga. fx efterladte sten og infektioner (10). På grund af øget knogleomsætningshastighed ses desuden faldende knoglemineraltæthed og dermed en øget forekomst af frakturer og osteoporose. Frakturrisikoen kan detekteres op til ti år før PHPT diagnosticeres, sandsynligvis fordi de fleste patienter har et langt asymptomatisk forløb, før sygdommen opdages. Frakturrisikoen er hurtigt efter operation på samme niveau som hos baggrundsbefolkningen. (10) Diagnose Diagnosen stilles ofte efter måling af calcium af en anden årsag. (10) PHPT-diagnosen stilles på baggrund af følgende kriterier: Forhøjet calcium, samt forhøjet eller højt-normalt PTH (2) Indikation for operation Patienter kan kun henvises til operation efter vurdering og udredning hos speciallæge i medicinsk endokrinologi. Disse undersøgelser skal bekræfte diagnosen PHPT og udelukke differentialdiagnoser som fx tertiær hyperparathyreoidisme. Findes indikation for operation, skal der foretages lokalisationsdiagnostik i form af ultralydsskanning af halsen samt parathyreoideaskintigrafi med 99mTc-sestamibi, typisk som SPECT/CT skanning. (2; 11) De operative risici omfatter recurrensparese, Side 10 af 91 postoperativ hypocalcæmi, infektion, blødning (10), samt en ekstremt lille risiko for dyb venetrombose (1) Behandling Den foretrukne, og eneste kurative, behandling er et operativt indgreb. (2; 12) Med erfarne operatører kan man opnå høj successrate, og ingen mortalitet. Dette viser sig også på ØNH, Ålborg Universitetshospital, hvor en 16 års opgørelse (1993 – 2009) af operative resultater for PHPT viser en succesrate på 95 % med lav komplikationsfrekvens. Der kan være tilfælde, hvor operation er kontraindiceret, hvilket er en specialistvurdering, eller tilfælde hvor patienter vælger at takke nej til operation. Der kan også være tilfælde, hvor operation ikke giver den ønskede respons på symptomer. Disse patienter kan man vælge at behandle medicinsk. Calcimimetika som cinacalcet (Mimpara®) nedsætter PTH-sekretionen, da CaSR’s følsomhed for ekstracellulært calcium øges. Inden calcimimetika anvendes skal man notere sig, at flere end 10% oplever svær kvalme og opkast. (2; 13; 14; 15) Antiresorptive farmaka som bifosfonater kan sænke serumcalcium ved at reducere effluksen af calcium fra skelettet og samtidig give en stigning af knoglemineraltætheden i især ryg og hofte. (13) Let hypercalcæmi, som vurderes ukompliceret kan, især hos ældre, følges regelmæssigt i almen praksis uden kausal behandling. Dette kaldes konservativ behandling. Her forværres tilstanden dog hos ca. 25% over en periode på 10 år, og dette kan derfor alligevel nødvendiggøre operation. (2) Patienter, der bliver opereret for PHPT har lavere mortalitet end konservativt behandlede patienter (10) Mortaliteten efter kirurgisk indgreb er den samme som for baggrundsbefolkningen, både lige efter, og mange år efter operation. (16) Ætiologi Årsagen til udvikling af PHPT er i de fleste tilfælde ukendt (10). Især hos yngre patienter, typisk under 45 år, skyldes udviklingen familiære/genetisk betingede tilstande. (8; 10) Fx Side 11 af 91 multipel endokrin neoplasi type 1 (MEN1), som er en autosomal dominant lidelse og den mest almindelige familiære årsag til PHPT. Mutation i MENIN-genet, som er lokaliseret på kromosom 11q13, er årsag til MEN1. Menin, et kerneprotein, som normalt fungerer som vækstsuppressor bliver forstyrret, og dette medfører at transcriptionsfaktoren JunD bliver til en vækstpromotor, og dermed giver hyperplasi. (2; 17) En mindre hyppig, men stadig forekommende årsag, er multipel endokrin neoplasi type 2A (MEN2A), som giver mutation i RET-protoonkogenet på kromosom 10q11 (10). Yderligere kan der ses isoleret familiær primær hyperparathyreoidisme (2) Har man tidligere været udsat for radioaktiv stråling af halsen, øger dette også risikoen for at udvikle PHPT. (10; 18) Epidemiologi PHPT er karakteriseret som en almindelig endokrin lidelse, som rammer både kvinder og mænd, med en prævalens på ca. 1 % hos patienter over 60 år (2). 6-700 patienter diagnosticeres årligt (11). Incidens og prævalens stiger med alderen, medmindre man har en arvelig mutation, hvor man typisk oplever sygdommen i 40-50 års alderen. (16) I Danmark ses en incidens på 6 ud af 100.000 for kvinder og 2 ud af 100.000 for mænd. Kvinder bliver således ramt af sygdommen ca. 3 gange hyppigere end mænd. (11) Prævalensen hos kvinder over 70 år angives til op mod 15%. (8) Man ser i Sverige en prævalens for PHPT for postmenopausale kvinder på 2,1%. (10) Incidensen synes at være stadigt stigende i Danmark (16; 18), og man forventer dermed at skulle operere flere de kommende år på ØNH (1) I USA så man derimod et peak i incidens omkring 1970’erne og en nedadgående incidens fra 90’erne til starten af 00’erne, hvor incidensen har normaliseret sig relativt igen. (10; 16) Incidensen i Europa er omkring 3/1000 (19) Incidensen varierer betydeligt geografisk (16), men det er udokumenteret hvorfor. Andre typer hyperparathyreoidisme For udelukke differentialdiagnoser bør man kende til de andre typer hyperparathyreoidisme, der findes. Herunder: Side 12 af 91 Sekundær hyperparathyreoidisme er en forhøjelse af PTH som respons på lavt calciumniveau, hypocalcæmi, foresaget af andre patologiske tilstande. Der er her oftest tale om kronisk nyresvigt, men tilstanden kan også skyldes mangel på D-vitamin - som igen kan skyldes fx mangel på sollys eller malabsorption. Behandles denne tilstand ikke således at PTH normaliseres, øges risikoen for at udvikle tertiær hyperparatyhyreoidisme. Tertiær hyperparatyhyreoidisme er irreversibel men meget sjælden. Årsagen er oftest længere tids sekundær hyperparathyreoidisme eller en følgevirkning af en nyretransplantation. Denne diagnose stilles alene ved erkendt længerevarende sekundær hyperparathyreoidisme. (3; 4; 8; 11) Der diagnosticeres ca. 5 tilfælde af sekundær eller tertiær hyperparathyreoidisme pr. år på Ålborg Universitetshospital (20) Kvaternær og kvintær hyperparathyreoidisme forekommer, men er ekstremt sjældent. Kvalitetssikring Kvalitetssikring af vores kliniske forsøg blev udført på flere måder: Inden selve forsøget startedes op på Cobas 8000 blev opsætning af analysen, samt indledende kalibreringer og kontroller, udført i tæt samarbejde med fagspecialist for at sikre optimal opsætning. Kontroller vurderedes i samarbejde med fagspecialist, bla. ud fra grafisk fremstilling (digitalt kontrolkort/Levey-Jennings-kort) af måleresultaternes SD, i forhold til Westgardreglerne. Pipetter samt vægt og alle andre utensilier var godkendt til laboratoriebrug. Gældende forskrift for fremstilling af kontroller, samt anvendelse og verificering af disse, fulgtes. Under fremstillingen af kontroller blev udvejningen af destilleret H2O, efter Roches anvisninger, udført af én person. Alle patientprøver og kontroller anvendtes inden for holdbarhedsperioden. Alt anvendt materiale fra Roche var CE-mærket. Side 13 af 91 Desuden bliver KBA’s resultater flere gange årligt sendt til ekstern kvalitetssikring ved firmaet UK NEQAS. Denne eksterne kvalitetssikring varetages af Dansk Institut for Ekstern Kvalitetssikring for Laboratorier i Sundhedssektoren. PTH er standardiseret over for en kommerciel PTH analyse (RIA), samt standarden 95/646 fra National Institute for Biological Standards and Control (NIBSC) under World Health Organization (WHO). (3) PTH STAT er standardiseret overfor PTH, som igen er standardiseret overfor NIBSC 95/646, WHO. (4) Kalibrering Kalibrering er en proces, der fastsætter en forbindelse mellem måleværdier og de tilhørende resultater (koncentrationen af en analyt). Roche leverer derfor en master-kalibreringskurve til hver analyse-applikation (som er genereret under fremstillingen af reagenskittet). På afdelingen genererer instrumentet en opdatering af denne master-kalibreringskurve under de rutinebetingelser som laboratoriet har bestemt. En kalibreringskurve opdateret på denne måde kaldes også en arbejdskurve. Den prædefinerede masterkurve (5-punktskalibrering) tilpassedes af kalibratorerne i to niveauer (2-punktskalibrering). Der kalibreres på KBA ved reagenslot-skifte: udelukkende ved reagenspakke-kalibrering, udløb af kalibrering, eller ved behov. Man har på KBA valgt at kalibrere ca. hver 3. måned/99 dage, hvor Roche’s anbefaling er 28 dage. (7; 21) Kontrolkort og Westgard-regler Kontrolkortet/ Levey-Jennings-kortet anvendes til at vurdere, om kontroller fordeler sig tilfældigt, når man ser på kortet helt overordnet. Resultaterne skal helst fordele sig tilnærmelsesvist symmetrisk omkring middelværdien. Der anvendes de såkaldte Westgard-regler, som er bredt anerkendte og anvendte. Disse regler anvendes til at vurdere om en eller flere kontroller kan accepteres eller evt. bør analyseres om. De enkelte laboratorier fastsætter selv hvilke regler, der anvendes på det givne laboratorie, men nedenstående regler vil typisk blive anvendt som minimum. Side 14 af 91 Fagspecialist tager beslutningen, hvis der blandt personalet er tvivl om en kontrol kan accepteres. Apparaturet sætter selv markeringer, hvis disse regler bliver overtrådt af en eller flere kontroller. Der er på de digitale kontrolkort på KBA indtegnet markører for 1, 2 og 3 standardafvigelser (SD) samt for middelværdien. 1x3SD: Hvis en måling ligger mere end ±3 SD fra middelværdien, accepteres denne kontrol ikke. 2x2SD: 2 kontroller i træk udenfor ±2 standardafvigelser (begge kontroller skal ligge på samme side). 4x1SD: 4 på hinanden følgende kontroller udenfor ±1 standardafvigelse (alle kontroller skal ligge til samme side). 10x: 10 på hinanden følgende kontroller på samme side af middelværdien. (22; 23) Overtrædes de på laboratoriet vedtagne Westgard-regler, således at kontrollerne forkastes, og er der tegn på systematiske fejl, kan det være en indikation på, at der bør kalibreres. Dette er en vurdering, som foretages af fagspecialist. Fagspecialist vurderer både ud fra klinisk relevans samt andre faglige, praktiske og økonomiske hensyn. Ekstern kvalitetssikring Ekstern kvalitetskontrol anvendes til sammenligning af kliniske laboratoriers analysekvalitet – typisk ved sammenligning med andre laboratorier. Fremgangsmåden ved ekstern kvalitetskontrol ligner den interne kvalitetskontrol, da der måles med passende hyppighed på et kontrolmateriale for at vurdere analysekvaliteten. Den eksterne kvalitetskontrol er dog kendetegnet ved, at det samme kontrolmateriale udsendes til flere laboratorier, eventuelt i flere lande, og at resultaterne fra alle laboratorierne indgår i den efterfølgende vurdering af analysekvaliteten. Ekstern kvalitetskontrol kan også være med til at motivere personalet, da det sammenligner performance med andre laboratorier. Hvis laboratoriets egen præcision fx er betydeligt ringere end andres, eller hvis dets resultater er markant højere eller lavere end de øvrige laboratorier, giver det anledning til Side 15 af 91 nærmere undersøgelse og eventuelt en korrigerende handling på laboratoriet (fx ændring af procedurerne for intern kvalitetskontrol eller skift til andet apparatur eller reagens) (24) Ekstern kvalitetskontrol for PTH foretages ca. 6 gange årligt på Cobas 8000 på KBA, Ålborg Universitetshospital (25) Akkreditering Akkreditering er en procedure, hvor et anerkendt akkrediteringsorgan vurderer, om en aktivitet, ydelse eller organisation lever op til et sæt af fælles standarder. Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer eller organisationer er kompetente til at udføre sine opgaver. Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er et nationalt og tværgående system til kvalitetsudvikling for sundhedsvæsenet, som skal sikre løbende udvikling af kvaliteten i alle offentligt finansierede sundhedsydelser, skabe bedre og mere sammenhængende patientforløb, samt reducere fejl og utilsigtede hændelser indenfor sundhedsvæsenet (26) Ålborg Universitetshospital er akkrediteret efter DDKM under Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS. KBA, Ålborg Universitetshospital er på nuværende tidspunkt ikke akkrediteret af akkrediteringsorganet Den Danske Akkrediterings- og Metrologifond (DANAK) under Sikkerhedsstyrelsen, men det er en proces, der arbejdes frem imod, til forventet implementering i september 2014. Man søger at opnå standarden DS/EN ISO 15189: akkreditering til medicinsk undersøgelse. (27) Denne er baseret på ISO/IEC 17025 og ISO 9001 og indeholder krav til kompetence og kvalitet, der gælder specielt for medicinske laboratorier. Evt. supplerende med DS/EN ISO 22870:2006 for Point-of-Care (POC)-apparatur. (28) Analyse og måleprincip på E-modulet Reagenserne Cobas 8000’s E-modul udfører analyser vha. immunologiske reaktioner. Detektionssystemet er baseret på elektrokemiluminescens, også kaldt elektrokemiluminiscensimmunoassay, ECLIA, her en teknik med udgangspunkt i bindingen mellem proteinet streptavidin og B-vitaminet biotin, med Side 16 af 91 Ruthenium(bispyridyl)² - (Ru(bpy)² ) som markør. Ru(bpy)² vil i aktiveret tilstand give en lysemmission, og det vil derfor være muligt at detektere dette lys i målecellen på modulet. Streptavidin har mange biokemiske anvendelsesmuligheder, grundet proteinets store affinitet til biotin, der har 4 bindingsmuligheder. Streptavidinet coates via en proteinbinding til paramagnetiske partikler. Disse partikler er meget ujævne, hvilket giver større overfladeareal, og derfor bedre coating. Analyseprincip Analyseprincippet er et såkaldt sandwich-princip, hvor to monoklonale antistoffer mærket med hhv. biotin og ruthenium binder tilstedeværende antigen i en ”sandwich” og inkuberer i 9 minutter. For at få bundet det sandwich-bundne antigen til en fast fase, tilsættes de streptavidincoatede mikropartikler. Disse mikropartikler danner et kompleks med biotinet og inkuberer igen i 9 minutter. Reaktionsblandingen detekteres i målecellen sammen med en del af apparatets systemreagenser, ProCell-opløsning, som indeholder Tripropylamin (TPA). Måleprincip Der er 2 måleceller i E-modulet, og hver enhed indeholder et fotomultiplikatorrør, gennemstrømningsmålecelle og et magnetdrev. Reaktionsblandingen suges ind i målecellen, og magneten aktiveres samtidig med at den bevæger sig op under nederste platinelektrode. Dette magnetiserer de streptavidinbundne mikropartikler, og de bindes til elektrodens overflade. ProCell TPA tilsættes. Når spændingen lægges på elektroden, bevirker det en oxidation af både rutheniumkomplekset og TPA. Det oxiderede TPA afgiver en elektron til det oxiderede ruthenium-kompleks, som dermed bringes til en aktiveret tilstand. Under reaktionen reduceres TPA til et biprodukt, som ikke har nogen effekt på processen. TPA bliver dermed opbrugt og skal derfor tilsættes i overskud. Så længe der er uoxideret TPA tilstede, vil ruthenium komplekserne blive aktiveret. Side 17 af 91 Mængden af ruthenium koblet til den målte komponent er afgørende for antallet af fotoner (lysglimt) der udsendes. Denne tilstand er ustabil, og komplekset vil hurtigt vende tilbage til grundtilstanden, samtidig med at den overskydende energi frigøres i form af fotoner med en bølgelængde på 620 nm. Disse signaler forstærkes i foto-multiplikatoren og omsættes til counts vha. kalibreringskurven, som slutteligt giver en værdi. Rensning og klargøring Inden næste måling renses målecellen grundigt. Magneten fjernes og målecellen skylles igennem med CleanCell skiftevis med luftbobler. CleanCell er en meget basisk kaliumhydroxid-opløsning, som udelukkende bruges til at rense målecellen – dette tager 2 sekunder. Umiddelbart herefter præpareres målecellen ved at skylle igennem med ProCell. Der pålægges spænding for at sikre, at der ikke er afsmitning fra forrige prøve. Er dette tilfældet vil der være en advarsel på svaret på næste prøve. (21) Materialer og metoder Materialer Prøvemateriale: Patientmateriale (K3-EDTA-plasma) Roche PTH STAT reagens Roche PTH reagens Roche PreciControl Varia 1 Roche PreciControl Varia 2 Roche PTH CalSet Roche PTH STAT CalSet Systemreagenser (se Bilag 7) Utensilier Destilleret H2O Engangspipetter Side 18 af 91 Thermo Finnpipette (20-200 µL og 200-1000 µL) med originale pipettespidser. Mettler Toledo, AE163 (vægt) Cobas 8000 Software Microsoft Excel 2010 med tilføjelsesprogrammet Analyse-It version 2.24 Process Systems Manager (PSM) version 2.03.01 Metode Der analyseres på Roches Cobas 8000, modul e602, streng 1. Før forsøgets start fremstilledes kontroller og kalibratorer efter gældende forskrifter og udportioneredes i passende mængde. I samarbejde med fagspecialist Jane Syndergaard Pedersen blev analysen sat op på apparaturet vha. download af applikation samt indledende kalibreringer og kontrolkørsler. Et sæt kontroller analyseres dagligt af personalet under opstart af apparaturet, inden vores analysering af 4x bestemmelse på kontrolmateriale og analysering af patientprøver. Alt materiale blev optøet ved stuetemperatur under låg, og vendt grundigt inden analysering. Korrekthed Der analyseres 6 prøver dagligt, over 5 dage. K3-EDTA-plasma, der i forvejen er målt PTH på, i den daglige drift, indsamles og anvendes Patientplasma deles i 2 prøvekopper, én kop til PTH og én til PTH STAT som er markeret med analysenavn, samt stregkode og nummer til egen sporing. Prøvemateriale nedfryses herefter ved -20 °C til senere brug Analyse bestilles manuelt i Cobas 8000’s software Antal resultater: 60 = 30 som PTH, og 30 som PTH STAT Analysesvar aflæses Side 19 af 91 Præcision Der analyseres en høj og en lav kontrol i 4x bestemmelse dagligt (8 svar pr dag) Kontroller fremstilles efter gældende og anbefalede retninglinier Kontrolmateriale nedfryses ved -20 °C til senere brug Analyse bestilles manuelt i Cobas 8000’s software Kontrol-analyser bestilles som almindelig patientprøve-analyse for ikke at interferere med kontrollerne til daglig produktion Prøvemateriale: Kontrolmateriale (PreciControl Varia) fra Roche i to niveauer, et lavt og et højt Antal resultater: 40 (4x bestemmelse over 5 dage i to niveauer) Søgeprotokol Det blev tilstræbt, at alt videnskabelig litteratur var fra den vestlige del af verden, gerne de nordiske, som Danmark normalt sammenligner sig med. Kunne dette ikke efterkommes, skulle det stadig være fra en udviklet del af verden, tilnærmelsesvis sammenligneligt med danske forhold. Materialet skulle ikke være skrevet tidligere end 2003, og helst inden for de seneste 5 år. For højest muligt evidensniveau gennemsøgtes flere databaser, men PubMed (ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) blev vurderet mest anvendeligt. Pubmed blev derfor anvendt som primær kilde til artikler. Det blev tilstræbt, at materiale med dårligere evidensniveau, fra f.eks producenten og websites alle var skrevet af en lægefaglig person og/eller havde reference til en videnskabelig peer-reviewed artikel, skrevet af en sådan. Alle artikler undersøgtes så vidt muligt for interessekonflikter, der kan have påvirket forfatterne, og sådanne artikler kom ikke i betragtning, hvis konflikten fandtes at være af betydelig karakter for de søgte oplysninger. Var der betydelige interessekonfliker, men artiklen alligevel har været vurderet for vigtig til at ekskludere, er disse konflikter angivet og uddybet i diskussionsafsnittet. Side 20 af 91 Pubmed blev søgt både med og uden filtret ’Publication dates: 5 years’. Søgeordene dækkede over de mere overordnede: ’intraoperative pth’, ’pth’, ’operative pth’, ’poc pth’, ’iopth’, primary hyperparathyreoidism’, ’hyperparathyreoidism’, ’PHPT’ Supplerende anvendtes en samlet søgning med mere specifikke søgeord, som fx ‘( "Hyperparathyroidism, Primary/diagnosis"[Mesh] OR "Hyperparathyroidism, Primary/epidemiology"[Mesh] OR "Hyperparathyroidism, Primary/etiology"[Mesh] OR "Hyperparathyroidism, Primary/mortality"[Mesh] OR "Hyperparathyroidism, Primary/prevention and control"[Mesh] )’ Ved enkelte søgninger på PubMed blev links til relaterede artikler i anvendt, hvis den oprindelige søgning ikke gav et tilfredsstillende resultat. Ugeskrift for Læger’s online artikeldatabase (ugeskriftet.dk) blev brugt med søgeordene ‘PHPT’, ’parathyreoidea’, ’PTH’, ’operativ pth’ og ’operation pth’ Supplerende har der været søgt online på Sundhedsstyrelsen (sst.dk), WHO (who.int) og Wikipedia (wikipedia.org), efter materiale og inspiration. Søgeord: ’Primary hyperparathyroidism’, ‘hyperparathreoidisme’, ’paratyhyreoidea’ og ‘PTH’. Google Scholar (scholar.google.com) blev anvendt med søgefrasen ’epidemiology primary hyperparathyroidism denmark’ Disse sider har i flere tilfælde henledt opmærksomheden på relevante, relaterede originalartikler og –rapporter, som siden blev fundet via PubMed. Pro.medicin.dk blev anvendt til at finde information om specifikke præperater og lægemiddelgrupper. Søgeord: ’cinacalcet’, ’mimpara’ og ’bifosfonat’ Region Nordjyllands online dokumentsamling PRI (pri.rn.dk), blev brugt til at finde specifikke retningslinjer. Her blev søgt med filtrene ’Ålborg Universitetshospital’, ’Hoved- og Hjertecenter’ og ’FBE Øre, Næse, Halskirurgi’, samt med søgeordene; ’PHPT’ og ’parathyreoidea’. Dansk Endokrinologisk Selskab’s hjemmeside (endocrinology.dk) blev brugt til verificering af information. Søgeord: ’phpt’. Vælg: ’NBV Endokrinologi: Primær hyperparathyreoidisme.’ KBA’s intranet blev brugt til at finde apparatur- og analysespecifikke forskrifter. Side 21 af 91 DANAK’s portal (portal.danak.dk) blev anvendt for at undersøge om KBA, Ålborg Universitetshospital var akkrediteret. Søgeord: ’universitetshospital’, ’sygehus’, ’biokemi’, ’ålborg’ og ’aalborg’ Desuden blev siden anvendt til at kontrollere numre på de standarder, der skal anvendes til medicinsk virksomhed. Google (google.com) blev anvendt til at finde priser på StatSpin Express 3. Søgeord: ’statspin express 3 price’ Resultater Præcision Figur 1: Precision Plot - Lav kontrol Precision Plot 2 (X - Run Mean) / Total SD Run 1 1 0 -1 -2 0 1 2 3 4 5 Day Værdier målt for vores lave kontrol (PC V1). Der er 4 værdier plottet ind pr. dag, grundet 4x bestemmelsen. Udregnet variationskoefficient (CV%) kan ses i Figur 6. Side 22 af 91 Figur 2: Precision Plot – Høj kontrol Precision Plot 2 (X - Run Mean) / Total SD Run 1 1 0 -1 -2 0 1 2 3 4 5 Day Værdier målt for vores høje kontrol (PC V2). Der er 4 værdier plottet ind pr. dag, grundet 4x bestemmelsen. Udregnet CV% kan ses i Figur 6. Korrekthed Figur 3: Differens Plot Difference Plot 3.5 Identity Difference (PTH STAT - PTH) 3 Bias (0.3474) 2.5 95% Limits of agreement (-0.8509 to 1.5457) 2 1.5 1 0.5 0 -0.5 -1 0 20 40 60 Mean of All 80 100 Side 23 af 91 Figur 4: Scatter Plot Scatter Plot 100 Identity 90 80 PTH STAT 70 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 PTH Figur 5: Søjlediagram 120 100 80 PTH 60 PTH STAT 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Side 24 af 91 Figur 6: CV% Alle tal er i %. PC V1 PC V2 2,0 1,1 2,46 2,27 Afdelingens opnåede, streng 1 (30) 3,45 2,96 Afdelingens opnåede, streng 2 (30) 1,94 2,04 Afdelingens opnåede, streng 3 (30) 2,41 1,98 Producentens opnåede 1,8 1,7 2,6 2,3 Udregnet intermediær præcision for vores forsøg Daglig kontrol før vores forsøg (29) intermediære præcision (PTH) (3) Producentens opnåede intermediære præcision (PTH STAT) (4) Opnåede CV% for vores forsøg, samt afdelingens og producentens. Diskussion Kommentarer Inden beslutning om at en investering i ny analysemetode er der et par ting, man skal have in mente. Det er en minimal validering vi har lavet, med kun 30 prøver over en uge. En fuld validering er at foretrække, og bør foreligge inden man overvejer implementering. Her undersøger man korrektheden med 40 målinger og dobbeltbestemmelse, og præcisionen med høj og lav kontrol over 20 dage i 4x bestemmelse. (31) Man ønsker fra ØNH’s side svartiden betydeligt reduceret (1). I vores forsøg har det været muligt at reducere analysetiden med 9 minutter. Der findes flere måder at reducere svartiden på, hvilke jeg kommer ind på senere i diskussionsafsnittet. Indledningsvis har fagspecialist Jane Syndergaard Pedersen oplyst, at det ikke har nogen betydning for arbejdsgangen ved Cobas 8000, om der anvendes den nuværende PTHmetode eller PTH STAT (32). Hun mener givetvis arbejdsopgaverne for personalet, og jeg Side 25 af 91 kommer i diskussionen af alternative metoder ind på, hvorfor det ikke er helt ligegyldigt om man anvender den ene eller anden analyse, af hensyn til arbejdsflow. Epidemiologi-afsnittet Den manglende dokumentation i afsnittet Epidemiologi, om variationen mellem lande, belyser, at epidemiologien muligvis påvirkes geografisk og af andre vigtige ætiologiske faktorer, som på nuværende tidspunkt er ukendte og udokumenterede. For at få bedre kendskab til disse faktorer, kræves yderligere studier. (18) Stigningen i incidensen i Danmark, kan være et udtryk for, at der er mange uopdagede tilfælde, som bliver opdaget grundet flere målinger og bedre diagnosticering. (18) Grunden til højere incidens hos kvinder i forhold til mænd kan være, at kvinder oftere kommer i kontakt med sundhedsvæsnet, især omkring menopausen (18) Overvægt kan også spille en rolle, denne er dog heller ikke dokumenteret. I dette afsnit ses også en incidens i Europa på 3/1000 hvor vi i Danmark har 6/100.000 for kvinder og 2/100.000 for mænd. Tallet for Europa virker derfor meget højt. Om det er en fejl i artiklen jeg refererer til (19) eller dennes hollandske kilde eller der simpelthen er tale om en betydelig geografisk variation, eller at de i resten af Europa er bedre til at diagnosticere befolkningen ved jeg ikke. Statistik Et anerkendt opslagsværk til ønskede specifikationer for variation, Westgard (westgard.com/biodatabase1.htm), kan i denne rapport ikke anvendes, da Westgard angiver data for PTH i serum. Denne rapport tager udgangspunkt i plasma. Præcision Alle værdier er inden for 2 SD fra middelværdien, og der ses ikke overtrædelse af Westgardregler. I Figur 6 ses opnåede og fra producenten givne CV%. Kontroller fra før forsøget gik i gang, altså fra indkøring med vores indledende kalibreringer, tæller med i det samlede CV% til de daglige kontroller som personalet foretog. Dette kan have været medvirkende til at CV% blev noget højere her. Side 26 af 91 For PC V1 har vi opnået god CV%, kun opnået bedre af streng 2 og producenten for PTH, med hhv. 0,06% og 0,2%. For PC V2 har vi både opnået bedre CV% end der er opnået på afdelingen og hos producenten. Det skal her nævnes, at der har været forskel i forsøgsopsætningen i forhold til den måde vi har lavet forsøget kontra producenten Roche. For både PTH og PTH STAT gælder, at præcisionen fra producentens side er bestemt på baggrund af forsøg med 2 kørsler pr. dag i dobbeltbestemmelse i 21 dage, i alt 84 pr. analyse. (3; 4) Korrekthed De målte værdier for PTH STAT var højere en PTH i 27/30 af tilfælde med en middeldifference på 0,3474. Differencen var <1 i 28/30 tilfælde – de 2/30 tilfælde over 1, var vores to højeste værdier. (33) Man kunne her få mistanke om, at jo højere værdien bliver, jo højere bliver differencen. Et sådant postulat ville skulle verificeres, da man kan se i Figur 5, at værdien for måling 13 på trods af værdiens størrelse, er højere i PTH og postulatet dermed ikke med garanti er korrekt. I vores differensplot, Figur 3, ses, at de fleste af værdierne ligger inden for acceptabel bias. Langt de fleste værdier ligger ligeledes inden for de udregnede limits of agreement. Her er det vores to største målinger, der falder uden for. Det er klinisk relevant, om der kan måles korrekt i de højere værdier, da en PHPT-patients værdier kan risikere at befinde sig her. Vi så dog på intet tidspunkt et analyseresultat >100 pmol/L. Vi besluttede i øvrigt at følge gældende forskrift for minimal validering, fremfor at vælge vores egne værdier baseret på klinisk relevans. Dog valgte vi forskellige værdier spredt så meget som muligt over måleintervallet. Meget høje og meget lave værdier sås sjældent i vores forsøgsperiode. Man kunne have valgt at anvende prøvemateriale med flere prøver over referenceintervallet for at undersøge mere værdier med mere klinisk relevans, fx meget høje værdier, men dette ville stride mod retningslinierne i forskrift for minimal validering. Side 27 af 91 Det kan overvejes at lave et forsøg, hvor man undersøger flere værdier >100 pmol/L for at undersøge hvorvidt PTH STAT er for ukorrekt i dette niveau. I vores scatter plot, Figur 4, ses en fin korrelation mellem de målte værdier og således en korrelationskoefficient (R2)-værdi på hele 0,9996. En R2-værdi på 1 ville have betydet, at der ville have været perfekt lineær sammenhæng mellem målingerne. (34) Den eksterne kontrol, der bliver foretaget til sammenligning med andre laboratorier har med udgangspunkt i specimen P555 været god. Target-værdien var 1,44 og KBA opnåede et resultat på 1,4. Se Bilag 5. Den gennemsnitlige værdi for alle deltagere med apparatur fra Roche var på 1,62, og KBA opnåede således et resultat tættere på target-værdien end gennemsnittet. Økonomi og effektivitet Man oplever i følge overlæger på ØNH, at ventetiden i forbindelse svar på intraoperativ PTH-måling på KBA er ressourcespild. Da man har en portør til at løbe direkte over på KBA når prøven er taget, mener man ikke, at der kan optimeres yderligere med den nuværende metode. I denne ventetid er 2 operationssygeplejersker samt 1 anæstesisygeplejerske tilstede på operationsstuen med patienten, mens operatøren dog forlader stuen til fordel for andet klinisk arbejde i mellemtiden. Her kunne man også forestille sig ekstra spildtid, hvis operatøren laver andet klinisk arbejde, og vedkommende skal gøre dette færdigt samt gå hen på operationsstuen når svaret foreligger, således at svaret ikke bliver vurderet med det samme. Er prøvesvaret ikke tilfredsstillende starter hele proceduren forfra, når der er blevet foretaget yderlige resektion af parathyreoidea. Med en reduktion af analysetid og dermed operationstid, vil man samme dag kunne frigøre operationsstuen til anden aktivitet, både flere parathyreodektomier samt andre operationer og dermed bidrage til effektivisering og reducering ventelisterne. Yderligere fordele vil være færre frysemikroskopiske undersøgelser, og således mindre ressourceforbrug på den patologiske afdeling, der varetager dette. (1) Vedrørende omkostninger til reagenser, kalibratorer og kontroller er priserne ens for både PTH og PTH STAT på Cobas 8000 på KBA (27), og der er derfor hverken fordel eller ulempe ved at vælge den ene fremfor den anden, hvis man udelukkende ser økonomisk på Side 28 af 91 det. Apparaturet findes allerede på afdelingen, så man ville ikke skulle investere i nyt, og der ville skulle bruges minimal tid på træning af personale, da PTH STAT-analysen afvikles på stort set samme måde som PTH på Cobas 8000. Man har i et studie, som jeg kommer yderligere ind på i punktet POC teknologi senere i diskussionsafsnittet, sammenlignet udgifterne med POC/centrallaboratorie. Her har man regnet sig frem til, at besparelsen overstiger 1400$ pr. patient, og endnu mere, hvis det er en kompliceret operation og yderligere resektion af parathyroidea-væv er nødvendig. På trods af at POC er dyrere pr. test, er reduktionen af tidsforbruget med til at give en sammenlagt besparelse på de 1400$. (12) Dog er apparaturet på centrallaboratoriet ikke fra Roche ligesom løn, samt andre udgifter er ikke justeret efter danske forhold. Derfor er det ikke direkte sammenligneligt, men en god indikator på at der er økonomisk fordel ved at reducere analysetiden. Det er klart, at der skal foretages nogle investeringer i POC-apparatur (ca. 30000$ i artiklen, se (12) ) og oplæring af personale, men hvis der kan opnås en betydelig besparelse pr. patient, bør overveje investeringen. Dette kan man gøre ved hjælp af cost/benefitanalyse. Et studie har dog påvist, at man kan udføre en minimalt invasiv parathyreodektomi ved brug af lokalbedøvelse uden intraoperativ PTH-måling. Her fandtes gennemsnittet af operationstiden 25 ±11,54 min, og alle patienter på nær 6 blev udskrevet efter bare 6 timer. Behandlingen var i høj grad kurativ, selvom intraoperativ PTH måling ikke blev udført. (35) Dette åbner op for muligheden for at PTH målingen slet ikke skal udføres, og at man dermed kan spare operations- og anæstesitid, personale og sengepladser, og dermed reducere udgifterne og ventelisterne på hospitalerne. Forskellige variabler i forbindelse med dette forsøg, kan have gjort det ’nemt’ at opnå et godt resultat trods manglende intraoperativ PTH-måling: Erfaring og teknik hos operatør og anæstesipersonale, kvalitet af præoperativ billedlokalisation af adenom, samt størrelse og antal af adenom. Der bør udføres yderlige studier af denne teknik. Side 29 af 91 Hurtig skimning af flere artikler samt søgninger på PubMed tyder dog på, at der er langt flest studier, der peger på intraoperativ PTH-måling som et af de mest værdifulde redskaber til at sikre, at operationen er succesfuldt udført. (10; 19) Faktisk indikerer et italiensk studie på, at det kan være fordelagtigt at lave flere intraoperative PTH-analyser end der bliver i dag på ØNH. Studiet synes at påvise, at en intraoperativ PTH-måling til tiden +20 min efter operationsstart er meget anvendelig, da nogle patienters PTH-koncentration falder yderligere efter 10 min. Dermed kan man spare patienten for en bilateral halseksploration og de risici, der medfølger. Dog vil denne metode naturligvis tage ekstra tid og have lidt større omkostninger, selvom dette vil være minimalt. (36) Man kunne supplerende overveje en +15 min. intraoperativ PTH-analyse. POC teknologi Den nuværende analysemetode til PTH på KBA samt den undersøgte PTH STAT-metode i denne rapport kan meget vel være på vej til at blive forældet. Der er stærke ønsker fra de kliniske afdelinger om, at svartiden bliver betydeligt reduceret (1; 12), og det kan være svært på de store centrallaboratorier som fx på Ålborg Universitetshospital. Dels fordi transporttid og centrifugering er en faktor, men også fordi analysetiden simpelthen er lang. POC-apparatur er en ideel løsning på denne problemstilling. De, ofte håndholdte, små apparaturer giver et hurtigt svar sammenlignet med laboratoriebaserede analyser. I nedenstående tilfælde er apparaturet dog af en størrelse, så det passer på en mindre vogn. POC apparatur har dog oftere en dårligere præcision, så dette skal man også have med i sine overvejelser. På ØNH er man ikke lige så interesseret i en 100% korrekt målt værdi, som man er interesseret i, at metoden kan detektere det procentvise fald, der kræves for at kalde operationen succesfuld. (1) Men dette hænger sammen. Da man bruger værdierne til at bestemme det procentvise fald, skal der også anvendes et korrekt analysesvar. Har man en for stor CV% kan det procentvise fald ikke garanteres uden store forbehold, og en patient risikerer fortsat at skulle være i anæstesi og opereres yderligere, selvom vedkommende egentlig ville være succesfuldt opereret efter første måling. På den anden side kan man også risikere at erklære en patient for succesfuldt opereret, baseret på det procentvise fald, men patienten faktisk ikke har haft dette fald, og det udelukkende er fordi apparaturet ikke måler korrekt. Side 30 af 91 Hvis man ikke har en korrekt udgangsværdi at bestemme et procentvist fald fra, kan man heller ikke garantere, at dette fald er korrekt. Et systematisk kohortestudie fra Georgia, USA har undersøgt et POC apparatur fra producenten Future Diagnostics, Holland. Apparaturet er designet specifikt til intraoperativ PTH-måling. Analysetiden for POC-assayet kom ned på 8 minutter – dette uden at skulle transporteres og centrifugeres, hvilket anses at være en betydelig reduktion i forhold til den nuværende procedure på KBA, Ålborg Universitetshospital. Dermed reducerer man svartiden til ca. 1/6. Studiet sammenligner POC apparaturet med analyser på centrallaboratorie, og her var der god korrelation mellem de målte værdier. Man skal her holde være opmærksom på, at der ikke anvendtes apparatur fra Roche i laboratoriet, der blev analyseret på, så der kan ikke direkte kan sammenlignes til forholdene på Ålborg Universitetshospital. (12) Der findes også en håndholdt POC teknologi fra producenten Philips, kaldet magnotech, der angiveligt skulle kunne måle korrekt, og i hvert fald kunne detektere et 50% fald i PTH-koncentrationen med 25µL fuldblod på under 10 minutter. De sigter efter en CV% på 20. Denne teknologi ses i artiklen også sammenlignet med teknologien fra Future Diagnostics. (37) Artiklen, der har undersøgt dette har dog betydelige interessekonflikter, da forfatterne alle er ansatte af Philips eller Future Diagnostics, og alle er udviklere af apparaturet. Et uafhængigt studie af denne teknologi foreligger ikke, og vil være at foretrække. Desuden er et fald på 50% ikke nok til at erklære en operation succesfuld på ØNH, og en CV% på 20 er ikke præcist nok, hvis man vil have en grad af sikkerhed for, at en målt værdi er korrekt. Udviklingen inden for bioanalytikerfaget har i en årrække peget i retning af, at man i fremtiden, bliver en diagnostisk samarbejdspartner i kliniske teams. (38; 39) Dette vil man få mulighed for her, ved at indgå i det kliniske team, ude på den kliniske afdeling, for at varetage POC-analysen og kvalitetssikringen af denne. Ved anvendelse POC-apparatur bliver placeringen af KBA i forhold til ØHN dermed også mindre relevant, da den nuværende metodes transporttid ikke vil eksistere. Side 31 af 91 Alternativ metode med PTH STAT For at nedbringe svartiden yderligere end de blot 9 minutters reducering i analysetid, som PTH STAT kan præstere, har man tidligere på Århus Universitetshospital, TageHansensgade forsøgt sig med en anden type centrifuge. Denne centrifuge kaldtes STATSpin og kunne centrifugere prøvematerialet på bare 2 minutter. Dvs. at centrifugering og PTH STAT-analyse ville kunne give en samlet svartid på ca. 11 min., hvor der skulle tillægges transporttid. Bioanalytikeren var selv til stede under blodprøvetagning, så vedkommende kunne hurtigt selv løbe tilbage på afdelingen og sætte prøven direkte på analyse apparaturet. Et forløb og reducering, som var tæt på at være optimalt i forhold tidsforbruget. Denne metode interfererede imidlertid for meget med afdelingens arbejdsflow, da STAT applikationer på apparaturet medførte en forsinkelse på samtlige prøver på E-modulet. Analysemetoden er derfor siden blevet nedlagt af disse årsager. (40) Man kunne her overveje, om det måske er fordi KBA, Århus Universitetshospital udfører flere analyser end KBA, Ålborg Universitetshospital. Det er en mulighed, da KBA, Århus Universitetshospital, afgiver ca. 11 mio. analysesvar om året (41), hvor KBA, Ålborg Universitetshospital producerer ca. 8,6 millioner analysesvar om året (27) Analyserne i Århus er fordelt på 3 matrikler med hvert deres apparatur, så dermed vil tallet naturligvis for hver enkelt matrikel være betydeligt lavere. Antallet af analyser fra Ålborg er fra den konkrete afdeling på Ålborg Universitetshospital, Syd. På KBA, Ålborg anvender man Cobas 8000, hvor man på Tage-Hansensgade, Århus anvendte Cobas 6000. Sidstnævnte har ikke samme kapacitet, især på E-modulet, så dette er en faktor i den årlige produktion. Med hensyn til kapacitet, skal man også huske, at disse STAT-centrifuger kun har en brøkdel af den kapacitet som de ellers anvendte centrifuger på afdelingen har. Dette betyder, at anvendelse af STAT-centrifuger skal ske ved siden af den sædvanlige drift. De andre prøver på afdelingen bør ikke centrifugeres på STAT-centrifuge, før der foreligger dokumentation for at kvaliteten er godkendt. Da der laves mange forskellige analyser ville dette tage en del tid, og da kapaciteten af STAT-centrifugerne er lille, ville man skulle indkøbe mange af dem, for at centrifugere alle prøver til størrelsen af den daglige drift. Side 32 af 91 Dette ville ikke give praktisk eller økonomisk mening. Der er kun plads til 8 prøveglas, og prisen for en StatSpin Express 3 ligger i omegnen af 3500$ pr. stk. (42; 43) omend dette ikke kunne verificeres af vejleder. Etiske overvejelser Inden forsøgets start har ingen patienter givet informeret samtykke til at vedkommendes blod måtte anvendes til test og validering af analyser. Vejleder Charlotte Rønn Kjær har ikke ment, at dette var nødvendigt. Havde forsøgsgruppen selv foretaget venepunktur, ville jeg dog have indhentet patientens informerede samtykke. Vi foretog ikke selv venepunktur, dette gjort af KBA’s personale. Vi formoder dermed, at personalet har overholdt afdelingens præanalytiske retningslinjer, således at identifikation af patient og venepunktur er udført korrekt. Vi har kunnet se, at den anvendte glastype var korrekt. Identifikation var af mindre betydning for vores forsøg, da patienten ikke skulle have svar af nogen art fra vores resultater – disse er kun til internt brug og ingen data vil fremgå i tilknytning til patienten i nogen IT-systemer. Det eneste vi anvendte patientinformation til, var at lokalisere prøveglasset samt at få svar på, hvilken værdi PTH var målt til på den givne prøve - således vi kunne vurdere om denne kunne inkluderes ihh. til forskriften for minimal validering. Fejlkilder Da en af vores prøver, som skulle ligge højere end referenceintervallet, lå i intervallet da vi analyserede den, og vi ønskede at følge forskriften mht. hvor vores værdier skulle ligge, så valgte vi at analyse en ny prøve på vores sidste mulige analyse-dag. Derfor er værdierne PTH 6,29 og PTH STAT 6,60 erstattet af PTH 45,2 og PTH STAT 45,41. På Cobas 8000 er der nogle begrænsninger, som kan interferere med analyserne. For både PTH og PTH STAT gælder det, at prøver med synlige tegn på hæmolyse ikke bør analyseres. Begge analyser er upåvirket af icterus og lipæmi. Der bør ikke analyseres prøver fra patienter, som har modtaget betydelige doser af biotin (>5mg/dag). Analyseresultater bør altid sammenholdes med patientens anamnese, kliniske undersøgelser og andre resultater. (3; 4) Ingen af disse fejlkilder gjorde sig dog gældene for vores forsøg. Side 33 af 91 Prøver fra patienter, der er behandlet med monoklonale antistoffer fra mus, eller har fået dem af diagnostiske årsager kan interferere med resultaterne af PTH-analysen, da testen også indeholder monoklonale antistoffer fra mus (7) Medmindre andet er angivet i diskussionsafsnittet, blev der ikke fundet interessekonflikter i anvendt litteratur. Konklusion Min problemformulering lyder således: Hvilken konsekvens vil det have for patienten og de implicerede afdelinger, Klinisk Biokemisk Afdeling og Øre-næse-halskirurgisk afdeling, at indføre PTH STAT frem for at bibeholde den nuværende PTH-analyse på KBA, Ålborg Universitetshospital? Der er ingen tvivl om, at det kommer patienten til gode, hvis anæstesi-, og operationstid kan reduceres. Dog er der reelt kun tale om 9 minutters besparelse ved at vælge PTH STAT i forhold til de ca. 60 min. det tager med nuværende metode, PTH. Man vil med sygehusets indretning og procedurer, ikke kunne reducere svartiden yderligere end 9 minutter, med den nuværende transport- og centrifugeringstid. Kvaliteten af PTH STAT i forhold til PTH er god, men det anbefales ikke at implementere PTH STAT, før en fuld validering foreligger. Ønsket fra den kliniske afdeling ØNH er, at svartiden bliver reduceret betydeligt. Om 9 minutters reducering er tilstrækkeligt at foretage ændringer for, vil jeg lade være op til beslutningstagerne på de implicerede afdelinger. Jeg mener, at man fra både KBA og ØNH bør holde et vågent øje med POC-teknologien, som formentlig er meget tæt på at kunne anvendes klinisk på ØNH til intraoperativ PTHmåling. Man kan fra ØNH eller KBA’s side foretage et studie af, om de >80% fald i koncentration kan detekteres på et givent apparatur. Således kan man bidrage til egen optimering, og ligeledes udgive en artikel til brug for andre i en lignende situation, da der i skrivende stund ikke findes meget videnskabelig litteratur om POC-apparatur til PTHanalyse. Her ville bioanalytikeren kunne varetage analyse og kvalitetssikring af POC-apparatur, og dermed kunne indgå som diagnostisk samarbejdspartner i fremtiden. Side 34 af 91 Økonomisk er der ikke forskel på at anvende PTH eller PTH STAT i forhold til omkostninger ved analysemetoden på KBA. Der vil dog ses en besparelse i tidsforbruget og de dermed følgende ressourcer, effektivitet og ventelister. Ønsker man derimod at implementere POC apparatur, kræves der dog nogle investeringer. Sådanne investeringer vil dog kunne skabe yderligere effektivitet og dermed besparelser. Referencer 1. Se Bilag 1. 2. PRI.rn.dk. PRI. Primær hyperparatyreoidisme. [Online] [Citeret: 28. Oktober 2013.] https://pri.rn.dk/pri/AaS/NTC/FBEOeNH/Sider/2db393b4-4a6b-4576-9b5e36a926f682e0.aspx. 3. Roche Diagnostics. PTH. Mannheim, Tyskland : Roche Diagnostics GmbH, 2013. s. 15. 2013-06, V23.0 Dansk. 4. —. PTH STAT. Mannheim, Tyskland : Roche Diagnostics GmbH, 2011. s. 1-4. 2011-12, V9 Dansk. 5. Se Bilag 3. 6. FBE Klinisk Biokemi Syd. Validering af præcision og akkuratesse for kvantitative analysemetoder – Verificering (Minimal validering). Ålborg : Region Nordjylland, 07.04.2011. Version 2. 7. —. P-Parathyrin(PTH); stofk. Ålborg : Region Nordjylland, 2012. Version 2. 8. Lyngbye, J, et al., et al. Lyngbyes Laboratoriemedicin. s.l. : Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2010. s. 398-402. 2. udgave. 9. Sand, Olav, et al., et al. Menneskets anatomi og fysiologi. København : Gads forlag, 2008. s. 206-207. 2. udgave, 1. oplag. 10. Bollerslev, J., et al., et al. Primær hyperparatyroidisme – forekomst, symptomer, komplikationer og behandling. Ugeskrift for Læger. 2005, 167/8, s. 910-914. 11. Dansk Endokrinologisk Selskab. Primær hyperparathyreoidisme. Dansk Endokrinologisk Selskab - NBV Endokrinologi. [Online] [Citeret: 16. November 2013.] http://www.endocrinology.dk/index.php/3-calcium-og-knoglemetaboliske-sygdomme/nbvendokrinologi-primaer-hyperparathyreoidisme-hypercalcaemi-calcium-creatinin-clearancefamiliaer-hypocalciurisk-hypercalcaemi-udredningsprogram-parathyreoidektomimedicinsk-b. Side 35 af 91 12. Terris, D.J., et al., et al. Restoring Point-of-Care Testing during Parathyroidectomy with a Newer Parathyroid Hormone Assay. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 145/4, 2011, s. 557-560. 13. Vestergaard, P. og Mosekilde, L. Medicinsk behandling af patienter med primær hyperparathyroidisme. Ugeskrift for læger. 2009, 171/33, s. 2284-2287. 14. Dansk Lægemiddel Information A/S. pro.medicin.dk. Cinacalcet. [Online] [Citeret: 4. November 2013.] http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/315458. 15. —. pro.medicin.dk. Mimpara. [Online] [Citeret: 4. November 2013.] http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/3570. 16. Vestergaard, P. og Abrahamsen, B. Epidemiology of primary hyperparathyroidism. [Online] [Citeret: 31. Oktober 2013.] http://wp.dkms.dk/wp-content/uploads/2013/06/4.Epidemiology.pdf. 17. Versnick, M., et al., et al. Minimally invasive parathyroidectomy provides a conservative surgical option for multiple endocrine neoplasia type1–primary hyperparathyroidism. Surgery. 154, 2013, 1, s. 101-105. 18. Abood, A. og Vestergaard, P. Increasing incidence of primary hyperparathyroidism in Denmark. Danish Medical Journal. 60/2, 2013. 19. Hathaway, T.D., et al., et al. The value of intraoperative PTH measurements in patients with mild primary hyperparathyroidism. Langenbeck's Archives of Surgery. 398, 2013, 5, s. 723-727. 20. PRI.rn.dk. PRI. Planlægning af udredningsforløb af sekundær og tertiær hyperparatyreoidisme. [Online] [Citeret: 28. Oktober 2013.] https://pri.rn.dk/pri/AaS/NTC/FBEOeNH/Sider/ce72d558-4840-4ffa-808bf6fdec2d5de5.aspx. 21. FBE Biokemi Syd. Apparaturforskrift: Cobas 8000 - Modul e602. Ålborg : Region Nordjylland, 2012. Version 1. 22. Bendsen, Thomas. Noter i statistik for bioanalytikere. Westgard-regler. [Online] [Citeret: 5. December 2013.] http://statnoter.biolyt.dk/index.php?pageID=110. 23. Westgard.com. Westgard QC. "Westgard Rules" and Multirules. [Online] [Citeret: 5. December 2013.] http://www.westgard.com/westgard-rules-and-multirules.htm. 24. Wind, Troels. Noter i statistik for bioanalytikere. Ekstern Kvalitetskontrol. [Online] [Citeret: 5. december 2013.] http://statnoter.biolyt.dk/index.php?pageID=130. 25. Se Bilag 5. Side 36 af 91 26. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. IKAS, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. DKKM. [Online] [Citeret: 29. November 2013.] http://www.ikas.dk/DDKM.aspx. 27. Se Bilag 8. 28. DANAK. Akkreditering til medicinsk undersøgelse. [Online] [Citeret: 15. November 2013.] http://portal.danak.dk/Portal/omraeder/medicinsk_undersoegelse/. 29. Se Bilag 20. 30. Se Bilag 6. 31. FBE Klinisk Biokemi. Valideringsforskrift: Validering af Præcision og Akkuratesse for kvantitative analysemetoder. Fuld validering. Ålborg : Region Nordjylland, 2011. Version 2. 32. Se Bilag 12. 33. Se Bilag 9. 34. Bendsen, Thomas. Noter i Statistik for bioanalytikere. Lineær regression. [Online] [Citeret: 12. December 2013.] http://statnoter.biolyt.dk/index.php?pageID=63. 35. Rajeev, P., et al., et al. Safety and efficacy of minimally-invasive parathyroidectomy (MIP) under local anaesthesia without intra-operative PTH measurement. International Journal of Surgery. 11, 2013, s. 275-277. 36. Calò et. al. Intraoperative parathyroid hormone assay during focused parathyroidectomy: the importance of 20 minutes measurement. BMC Surgery. 2013, 13:36. 37. V., Jarrige, et al., et al. A fast intraoperative PTH point-of-care assay on the Philips handheld magnotech system. Langenbecks Archives of Surgery. 2011, 396, s. 337-343. 38. Danske Bioanalytikere. DBIO: Fagblad. DBIO. 2, 2011, s. 1-28. 39. —. DBIO: Særnummer. DBIO. Juni, 2012, s. 1-32. 40. Se Bilag 2. 41. Klinisk Biokemisk Afdeling. Hvad laver KBA - Aarhus Universitetshospital. [Online] [Citeret: 13. November 2013.] http://www.auh.dk/om+auh/afdelinger/klinisk+biokemisk+afdeling/for+sundhedsfaglige/o m+kba. 42. Thermo Fisher Scientific Inc. StatSpin Express 3 Centrifuge. Fischer Scientific. [Online] [Citeret: 12. December 2013.] http://www.fishersci.com/ecomm/servlet/fsproductdetail_10652_5001395__-1_0. Side 37 af 91 43. VWR International LLC. VWR. StatSpin Express 3, Iris Sample Processing. [Online] [Citeret: 12. December 2013.] https://us.vwr.com/store/catalog/product.jsp?product_id=4758130. Bilag Bilag 1: Mails fra overlæger, ØNH (uddrag) Hej Per Hermed redegørelse som Du for håbnetlig kan bruge. Problem: Set fra kirurgisk synspunkt er en analysetid på intraoperativ PTH-måling (iPTH) for langvarig,- typisk omkring 60 min. fra prøvetagningstidspunkt til svar afgives fra klin. biokemisk afdeling. Vi kan fra ØNH-afdelings side ikke optimere tidsforbruget yderligere da vi altid har portør stående klar til at løbe over på klin.biokemisk afdeling og portøren afleverer prøven til den relavante bioanalytiker. I ventetiden på iPTH målinger forlader operatøren OP-stuen og laver andet klinisk arbejde, men 2 OP-sygeplejersker og 1 anæstesisygeplerske er på stuen med patienten (=resourcespild) Ønske: Reduktion af iPTH - analysetiden fra nuværende samlet svartid på 1 time til f.eks. 15 minutter. Dette kunne ideelt set foregå med bioanalytiker på OP-stuen med mobilt PTHanalyse udstyr (det på Gentofte ØNH-afdeling. Ingen kendskab til udstyrets navn eller "performance"). Måleudstyret skal være pålideligt på den måde at den ene måling skal kunne sammenlignes med den næste. Vi er først og fremmest interesseret i %-vis fald i iPTH og mindre interesseret i om den absolutte værdi er 100 % korrekt/sammenlignelig med samme blodprøve analyseret på andet apparatur. Vi vil ved ny metode næppe efterspørge flere iPTH-målinger end for nuværende. Fordele (hvis ovenstående kan gennemføres): Reduktion af analysetiden vil foranledige at vi kan operere 2 evt. 3 PHPT-patienter på en dag i stedet for som nu 1 (sjældent 2) patienter. Alternativt kan vi operere andre patienter på samme stue og derved reducere vores venteliste. Side 38 af 91 Yderligere fordele vil være færre frysemikroskopiske undersøgelser (= mindre resourceforbrug på patologisk afdeling) og færre bilaterale halseksplorationer (= mindre risiko for patienten hvad angår nervus recurrens samt mindre ar på halsen). Mvh Henrik og Søren -Hej Per I ventetiden på iPTH lukker vi patienten hvis det fjernede væv ser makroskopisk overbevisende ud hvilket oftest er tilfældet (> 95 % af PHPT-patienterne). Hvis iPTH faldet er utilfredsstillende åben vi patienten igen forudgået af ny iPTH måling som vi så får svaret på undervejs i forløbet af den modsidige halseksploration. For patienten opstår der ikke komplikationer ved ventetid udover en formentlig ekstremt lille øget risiko for DVT (dyb venetrombose) Mvh Henrik -Hej Per Vi opererer i gennemsnit 40 patienter om året, hvor vi bruger intra-operativ PTH måling. (nogle får taget flere prøver under operationen). Antallet af operationer forventes at være stigende de næste år. Mvh. Søren Bilag 2: Mail fra Gitte Staffe, KBA, Århus Universitetshospital (uddrag) Hej Per Lidt yderligere info ang. Validering af Stat Spin – uddrag fra valideringsrapport. Side 39 af 91 Version 3: Der er foretaget en sammenligning af resultaterne af PTH ved centrifugering af prøver ved alm. centrifugering og "Stat Spin", men henblik på nedsættelse af svartiden ved analysen i forbindelse med kirurgi på THG: Alm Stat- centrifug. spin Prøve nr. Resultat 1 40,13 43,43 2 3,89 3,98 3 17,54 17,61 4 6,83 7,26 5 9,86 9,33 6 1,91 1,89 7 14,51 14,42 8 2,88 2,87 9 43,54 45,00 Konklusion: Der er ingen afvigelse på slope eller intercept, og det konkluderes at Stat-spin kan anvendes ved centrifugering af prøver til PTH analyse. -Hey Gitte Jeg har lige et tillægsspørgsmål for lige at få det på skrift. Du sagde i telefonen, at i ikke længere anvender turbo-PTH, da det forstyrrede jeres arbejdsgang. Side 40 af 91 Vil du evt skrive en linie om det? På forhånd tak /Per -(uddrag) Hej Per Jeg kan ikke uddybe det nærmere, end at STAT applikationer på E-modul ændrer i flowet for alle prøver og det medførte en forsinkelse af alle vores prøver. Gitte Staffe Bioanalytiker, Klinsk vejleder Klinisk Biokemisk Afdeling Aarhus Universitetshospital E-mail: [email protected] Tlf: 7846 7319 -Uddrag af forskrift for STAT Spin Bilag 3: Mail-korrespondance mellem Charlotte Rønn Kjær og overlæger fra ØNH (uddrag) Hej Charlotte Set fra et klinisk synspunkt vil det være meget ønskværdigt at få indført mobilt analyseapparatur der hastemåler PTH (10 minutters analysetid ?) da effektiviteten er ringe i Side 41 af 91 Aalborg. Søren nævner en svartid på 45 minutter,- det er meget venligt svaret da der i praksis som hovedregel går mindst 60 minutter fra blodprøven er taget til der bliver ringet med svar. Øre-næse-halsafdelingen i Gentofte og så vidt jeg er orienteret også i Odense har allokeret en bioanalytiker med mobilt PTH-målingsudstyr til operationsstuen. Det betyder i mange tilfælde at der kan nås 2 - 3 operationer på en dag i stedet for kun 1 operation. Udover at undersøge analysekvalitet er det godt at i også tænker på at analysere økonomi og effektivitet. Mvh Henrik -Hej Charlotte Vi er faktisk rigtig meget interesseret i en hurtigere PTH analyse. Svartiden er for øjeblikket i gennemsnit ca. 45 min. I dette tidsrum er vi bare afventende og patienten holdes bedøvet. Er blodprøvesvaret ok, afsluttes operationen. Ellers fortsættes og vi sender igen nye prøver og venter igen på svar. Så hurtigere svar vil kunne give en samlet kortere operationstid. Mener, de på nogle afdelinger har et ”mobilt” apparatur til PTH-analyse, som kan køres på selve operationsstuen, når de har de pågældende operationer. Kunne det evt. være en mulighed? Mvh. Henrik Baymler Pedersen Søren Dammand Henriksen Bilag 4: Rådata Korrekthed Ingen garanti for at prøverne stammer fra operation på ØNH Alle analysedata er i pmol/L Af hensyn til patientsikkerheden, og for at undgå sporbarhed for uvedkommende, er prøvenumre ikke oplyst. Side 42 af 91 Dato Cobas 8000 Cobas 8000 PTH PTH STAT 1 14/10-13 1,08 1,33 2 14/10-13 5,67 5,61 3 14/10-13 5,10 5,05 4 14/10-13 1,64 1,95 5 14/10-13 3,56 3,86 6 14/10-13 0,709 1,03 7 15/10-13 5,23 5,27 8 15/10-13 0,321 0,372 9 15/10-13 3,15 3,47 10 15/10-13 2,67 2,93 11 15/10-13 2,37 2,73 12 15/10-13 4,00 4,48 13 16/10-13 44,58 43,92 14 16/10-13 68,93 70,54 15 16/10-13 3,70 4,07 16 16/10-13 0,592 0,768 17 16/10-13 1,06 1,23 18 16/10-13 16,04 16,40 19 17/10-13 4,43 4,60 20 17/10-13 0,841 1,01 21 17/10-13 2,82 3,00 22 17/10-13 5,89 6,00 23 17/10-13 94,00 97,02 24 17/10-13 8,77 9,01 25 18/10-13 0,590 0,656 26 18/10-13 3,00 3,49 27 18/10-13 4,72 4,92 28 18/10-13 2,42 2,63 29 18/10-13 45,20 45,41 30 18/10-13 8,20 8,95 Side 43 af 91 Præcision Alle analysedata er i pmol/L Niveau 1- Lav kontrol Dato 1 2 3 4 14/10-13 4,69 4,78 4,70 4,68 15/10-13 4,58 4,74 4,66 4,63 16/10-13 4,66 4,67 4,68 4,58 17/10-13 4,90 4,87 4,82 4,82 18/10-13 4,77 4,72 4,80 4,75 Target-værdi: 4,34 pmol/L Niveau 2 – Høj kontrol Dato 1 2 3 4 14/10-13 16,16 15,92 15,93 15,96 15/10-13 15,99 15,97 15,86 15,79 16/10-13 15,91 15,97 15,76 15,81 17/10-13 16,22 16,33 16,21 16,20 18/10-13 16,03 16,21 16,04 16,06 Target-værdi: 15,16 pmol/L Bilag 5: Mail fra Jane Syndergaard Pedersen, ekstern kontrol Hej Per.... Jeg har vedhæftet CV% værdier for den nuværende PC Varia 1+2. Der er desværre ikke så mange målinger da vi skiftede Kontrol Lot. d. 08.10.2013. Har ligeledes vedhæftet værdierne fra den sidste udsendelse af ekstern QC til PTH. I applikationerne til begge metoder kan du også se hvad firmaet har opnået under deres indkøring. Nedenstående eksterne kontrol er en frysetørret kontrol som vi får 6 gange om året. Det er vigtigt at pointere, at rigtig mange forskellige laboratorier og dermed også mange forskellige instrumenttyper deltager. Derfor skal/bør vores resultater sammenlignes med Side 44 af 91 andre af samme metode. Som du sikkert kan se, så er der stor forskel på resultaterne fra instrument til instrument. Side 45 af 91 Bilag 6: Mail fra Jane Syndergaard Pedersen, intern kontrol Oversigt over PC-Varia 1 med en beregnet CV% ud fra det antal kørsler på dette kontrol lot. CV% er beregnet ud fra den beregnede SD i forhold til Target mean. Der ligger flere decimaler gemt, derfor kan man ikke verificere beregningen direkte. Oversigt over PC-Varia 2 med en beregnet CV% ud fra det antal kørsler på dette kontrol lot. CV% er beregnet ud fra den beregnede SD i forhold til Target mean. Der ligger flere decimaler gemt, derfor kan man ikke verificere beregningen direkte. Side 46 af 91 Bilag 7: Systemreagenser Navn Kort navn Beskrivelse ProCell PC ● Konditionering af elektroderne ● Transport af analysereaktionsblandingen ● Vask af de streptavidin-coatede mikropartikler ● Signaludvikling CleanCell CC ● Rengøring af slangesystem og målecelle efter hver måling Side 47 af 91 ● Konditionering af elektroderne PreClean PreClean (PreWash) ● Fjernelse af potentielt interfererende substanser før signaludvikling – det sidste trin i analyseproceduren. ● Kun nødvendig til visse analyser. Probewash Probewash ●Vaskeopløsning til reagensproberne for at forhindre carryover (specialvask) SysClean SysClean (ISE-Clean) ● Natriumhypochloritopløsning anvendes til rengøring af målecellerne (hver 14. dag). (21) Bilag 8: Korrespondance med Charlotte Rønn Kjær (uddrag fra mails) Pipetterne på afdelingen hedder Thermo finnpipetter (20-200 uL og 200-1000 uL), og vi anvender originale pipettespidser. Vægten i Vejerummet på afsnit syd hedder Mettler Toledo, AE163. Klinisk Biokemi Syd producere 8,6 millioner analysesvar om året -- PTH-reagens 1598,50 kr. Prisen er pr. reagenskassette indeholdende 100 test. (Dvs. 15,99 kr. pr. test) PTH CalSet. 296 kr Prisen er pr. æske indeholdende 2 sæt á 1 ml. Vi udportionere vores CalSet, så der i alt er til 6 kalibreringer pr. æske. Side 48 af 91 PreciControl Varia Level 1+2. 626 kr. Prisen er pr. æske indeholdende 2 flasker level 1 og 2 flasker level 2. Vi udprtionere vores kontroller, så der i alt er til 40 kontrolkørsler pr. æske (Vi kører flere analyser på samme kontrol!) -Hej alle tre Dette er de reelle indkøbspriser på PTH STAT. Parathyreoideahormon intakt STAT, 100 test pr kit 1598 kr. PTH STAT CalSet 296 kr. PreciControl Varia 626 kr. -Telefonisk: (parafrase) ”Selve sygehuset er akkrediteret, men KBA arbejder hen imod at få sin egen akkreditering, ca. i september 2014” -Vejledningskommentar: Bilag 9: Rådata med differensudregning PTH PTH STAT Difference 1.08 1.33 0.25 5.67 5.61 -0.06 5.1 5.05 -0.05 1.64 1.95 0.31 3.56 3.86 0.3 Side 49 af 91 0.709 1.03 0.321 5.23 5.27 0.04 0.321 0.372 0.051 3.15 3.47 0.32 2.67 2.93 0.26 2.37 2.73 0.36 4 4.48 0.48 44.58 43.92 -0.66 68.93 70.54 1.61 3.7 4.07 0.37 0.592 0.768 0.176 1.06 1.23 0.17 16.04 16.4 0.36 4.43 4.6 0.17 0.841 1.01 0.169 2.82 3 0.18 5.89 6 0.11 94 97.02 3.02 8.77 9.01 0.24 0.59 0.656 0.066 3 3.49 0.49 4.72 4.92 0.2 2.42 2.63 0.21 45.2 45.41 0.21 8.2 8.95 0.75 Middel diff. 0.347433333 Bilag 10 : CV% Alle tal er i % Udregnet intermediær præcision PC V1 PC V2 2,0 1,1 Side 50 af 91 for vores forsøg Daglig kontrol til vores forsøg 2,46 2,27 Afdelingens opnåede, streng 1 3,45 2,96 Afdelingens opnåede, streng 2 1,94 2,04 Afdelingens opnåede, streng 3 2,41 1,98 Producentens opnåede 1,8 1,7 2,6 2,3 intermediære præcision (PTH) Producentens opnåede intermediære præcision (PTH STAT) Bilag 11: Fremstilling af materialer (Uddrag fra dokumentet FBE Klinisk Biokemi Syd ”Fremstilling af Kalibratorer og Kontroller til Cobas 8000”, Region Nordjylland, version 1, 2012) PCV 1+2 PreciControl Varia Kat. Nr. 05618860 190 Fabrikat Roche Udvej (på vægt) nøjagtigt 3,0 ml deioniseret vand i flasken. Lad blandingen stå lukket i 30 minutter for at rekonstituere. Bland herefter forsigtigt – ca. 5 minutter på vender. Opbevaring. Køleskab Fordel 300 µl i Hitachi kopper forsynet med kontrolnavn og dato. Holdbarhed ved -20 °C 1 mdr. Findes i fryser ved Cobas 8000. Lager er kølerum 2. OBS: alle flasker skal have stuetemp. inden opløsning Åben låget forsigtigt til det frysetørrede kontrolmateriale. PTH PTH CalSet Kat. Nr. 11972219 122 Udvej (på vægt) nøjagtigt 1,0 ml deioniseret vand i flasken. Luk flasken forsigtigt. Henstår i 15 min. Vendes forsigtigt. Fordel 325 µl i Hitachi kopper forsynet med kalibrator navn og Side 51 af 91 Fabrikat Opbevaring. Roche Køleskab dato. Yderglas påføres barkode. Holdbarhed ved -20 ºC 3 mdr. Bilag 12: Citat fra Jane Syndergaard Pedersen Bilag 13: Calciumreguleringen Billede fra http://en.wikipedia.org/wiki/File:Calcium_regulation.png Side 52 af 91 Bilag 14: Forskrift for minimal validering Validering af Præcision og Akkuratesse for kvantitative analysemetoder - Verificering Titel (Minimal validering) Version: 2 Gældende for FBE Klinisk Biokemi Syd Dokumenttype Procedureforskrift Ledelsesansvarlig Afdelingsledelsen Fagligt ansvarlig Simon Lykkeboe Udarbejdet af / dato Anne Marie Arre 07-04-2011 Godkendt af / dato Simon Lykkeboe 07-04-2011 Review ansvarlig / dato Simon Lykkeboe 07-04-2014 Erstatter Validering af Præcision og Akkuratesse for kvantitative analysemetoder - Verificering (Minimal validering) Version: 1 Ændringer i forhold til tidligere dokument Dokumentstatus Aktiv fra Antal papirkopier Ingen Papirkopier placering Ingen 07-042011 Nedlagt Validering af Præcision og Akkuratesse for kvantitative analysemetoder Verificering (Minimal validering) Omfang af minimal validering.................................................................................................... 54 Indledende procedure .................................................................................................................. 54 Valideringsdata fra producenten ................................................................................................ 54 Fortrolighedsperioden ................................................................................................................ 54 Reagenser ................................................................................................................................... 54 Kalibrering ................................................................................................................................. 55 Kvalitetskontrol .......................................................................................................................... 55 Prøvemateriale til præcisionsbestemmelse................................................................................. 55 Side 53 af 91 Prøvemateriale til akkuratessebestemmelse ............................................................................... 55 Analyseringsprocedure for akkuratesse og præcisionsbestemmelse ...................................... 56 Data opsamling; præcision ......................................................................................................... 57 Data opsamling; akkuratesse ...................................................................................................... 57 Resultatbehandling ...................................................................................................................... 57 Omfang af minimal validering Det eksperimentelle arbejde, der skal udføres for den minimale validering, er: Akkuratesse: 30 patient prøver fordelt over hele måleintervallet og enkelt bestemmelser på alle målinger Præcision: 2 stk. patientprøver/kontrolmateriale med koncentration af komponenten i relevant måleområde. De 2 prøver skal køres i 4 dobbelt bestemmelse på 5 forskellige dage. Indledende procedure Valideringsdata fra producenten Indskriv fra reagens insert i valideringsrapport eller dertil egnet skema Producentens oplyste total-precision og repeatability (intraseriel) Producentens oplyste akkuratesse Sporbarheden Fortrolighedsperioden Bliv fortrolig med apparatur og målemetode i træningsperioden Vedligeholdelse og reagensfremstilling Kalibrering inkl. håndtering af kalibreringsmateriale Analyse af flere patientprøver Analyse af kontroller og fastsættelse af middelværdier Benyt producentens middelværdi og total SD/CV% i kontrolskemaet Fortsæt fortrolighedsperiode indtil resultater opnås problemfrit Reagenser Anvend et lot-nummer af reagens under hele præcision/akkuratesse studiet Side 54 af 91 Hvis der alligevel anvendes mere en et reagens lot-nummer, skal det tydeligt fremgå af valideringsrapporten Kalibrering Anvend kun et lot-nummer kalibreringsmateriale under hele præcision/akkuratesse studiet Hvis producenten har fremstillet data for præcision og akkuratesse ud fra flere kalibreringer, kan det overvejes at udføre flere kalibreringer i studiet Kvalitetskontrol Benyt producentkontroller og som minimum en ikke-producent kontrol Fastsæt kontrolregler Benyt producentens totale SD/CV% i kontrolskemaet Prøvemateriale til præcisionsbestemmelse Vælg minimum 2 relevante koncentrationsniveauer svarende til producentens prøvemateriale og niveau Hvis producenten anvender patientprøvemateriale Hvis producenten anvender patientprøvemateriale, fremstil da 2 pool i de anvendte niveauer (mængde svarende til > 24 prøvekopper) Indfrys prøvematerialet ved -80ºC , hvis indsamling foregår over dage Fremstil de 2 pool Centrifuger de velblandede pool Udportioner de 2 pool i 5+1 ekstra glas indeholdende prøvemateriale til > 4 bestemmelser Indfrys prøvematerialet ved -80ºC Hvis producenten anvender kontrolmateriale Hvis producenten anvender kontrolmateriale, fremstil da en portion af hvert kontrolmateriale i de 2 anvendte niveauer Kontrolmateriale opbevares efter producentens vejledning Prøvemateriale til akkuratessebestemmelse Udvælg minimum 30 patientprøver i det primære måleområde, 16 i, 7 under og 7 over referenceintervallet (mængde svarende til > 2 prøvekopper pr. patientprøve) Side 55 af 91 Prøverne skal være mærket med patientsporbart nummer i hele verifikationsperioden. Brug evt. et excel-regneark til registrering. Indfrys prøvematerialet ved -80ºC Analyseringsprocedure for akkuratesse og præcisionsbestemmelse Præcision: Analyser de to patientpool i 4 bestemmelse på 5 forskellige dage. Det samlede tidsrum må ikke overstige 8 dage. Akkuratesse: Analyser maksimalt 8 patientprøver pr. dag Daglig procedure Optø prøver til dagen præcisionsbestemmelse ved 37 ºC Centrifuger de velblandede glas Udportioner hver pool i 4 glas/kopper Udtag dagens prøver til akkuratessebestemmelse (prøverne udvalgt i hele det primære måleområde) Optø prøverne ved 37 ºC Centrifuger de velblandede glas Udportioner hver prøve i 2 glas/kopper Find afleveringskontrollerne Ny metode: Analyser dagens serie på følgende måde: Bestil afleveringskontroller til analysering først i serien Placer de 4 glas/kopper til præcisionsbestemmelse i vilkårlig rækkefølge sammen med prøverne til akkuratessebestemmelse Bestil afleveringskontroller til analysering sidst i serien – evt. oftere Eksisterende metode: Analyser dagens serie på følgende måde: Bestil afleveringskontroller til analysering først i serien Placer patientprøverne til akkuratessebestemmelse i vilkårlig rækkefølge Bestil afleveringskontroller til analysering sidst i serien – evt. oftere Side 56 af 91 NB. Samme procedure benyttes, hvis der anvendes kontrolmateriale til præcisionsbestemmelsen Data opsamling; præcision Indtast dagligt resultater i excel-ark som illustreret nedenfor. Opsætningen vist nedenfor gør det let at anvende Excel-modulet Analyse-It til beregning af præcision. Data opsamling; akkuratesse Undersøg resultaterne umiddelbart efter fremstilling. Hvis en patientprøve giver anledning til en markant større forskel mellem de 2 metoder, sammenlignet med andre patient prøver – Gentest prøven i dobbelt bestemmelse på de 2 metoder. Hvor stor en forskel skal være, for at give anledning til gentestning, er lidt en skønsmæssig sag. Som tommelfingerregel; er du i tvivl, så gentest. Indtast dagens resultater inkl. kontroller i excel-ark til fuld validering illustreret nedenfor. Yderligere skal der i regneark noteres: Dato-interval – Altså perioden hvor undersøgelsen/målingerne er foretaget. Lot-nummer på afleveringskontroller Lot-nummer på kritiske reagenser Evt. andre oplysninger om kontrol/patient materiale. Punkt 1 til 4 kan med fordel noteres i separat faneblad i excel-regnearket. Resultatbehandling Resultaterne kan evt. behandles med Excel-modulet Analyse-It. Se instruktionen til Analyse-It. Side 57 af 91 Resultaterne vurderes i den pågældende analysegruppe. Efter færdiggørelse af rapport/validering fjernes evt. patienthenførbare data fra excel-ark. Bilag 15: P-Parathyrin(PTH), stofk. Titel P-Parathyrin(PTH) Version: 2 Gældende for FBE Klinisk Biokemi Syd Dokumenttype Analyseforskrift Ledelsesansvarlig Afdelingsledelsen Fagligt ansvarlig Hanne Jensen Udarbejdet af / dato Helle Hedegaard Andersen 17-10-2012 Godkendt af / dato Kirsten Kolind 17-10-2012 Review ansvarlig / dato Hanne Jensen 17-10-2015 Erstatter Version. Ændringer i forhold til tidligere dokument Dokumentstatus Aktiv fra Antal papirkopier 1 Papirkopier placering Cobas 8000 24-102012 Nedlagt P-Parathyrin(PTH); stofk. NPU 03028 Cobas 8000 E 602 Prøvemateriale: K3 – EDTA Plasma. Holdbarhed: 2 dage ved 15 – 25 °C. 72 timer (3døgn) ved 2 – 8 °C. 6 måneder ved -20 °C. I henhold til gældende særaftale kan ØNH-OP få lavet PTH akut (Turbo-PTH). Side 58 af 91 Q:\1 Administration\1-13 Brugeraftaler\1-13-01 Særaftaler internt\Særaftaler\1-13-01 290 Særaftale ØNH kir.pdf. (Se bilag 1). Prøver der ikke analyseres samme dag, skal afpipetteres. Efter endt analysering opbevares prøverne på køl 2 – 8 °C. Sikkerhed: Intet specielt. Utensilier: Reagens: PTH reagenskassette, Kat. nr. 11972103-122, klar til brug. Placering: Cobas 8000 E602 E2,E4,E6 vilkårlig placering. Reagenser findes i kølerum 2. Se i øvrigt reagensblad. Fremgangsmåde: Analyseres på Cobas 8000 E602. Se Cobas 8000 apparaturforskrift. Kontroller: Afleveringskontroller: Roche PreciControl Varia 1 Kat. nr. 05618860-190 Roche PreciControl Varia 2 Medtages 1 gang dagligt. PreciControl Varia (PCV 1+2) findes udportioneret i kopper i fryseren ved Cobas 8000 rum 16.03.011. For rekonstituering henvises til tillægsdokument eller speciel mappe for ”Fremstilling af kontroller og kalibratorer” – findes på hylden ved Cobas 8000. Afleveringskontroller valideres efter givne regler. Se vejledning ”Validering af kontroller og prøvesvar via PSM”. Ekstern kontrol: For øvrige eksterne kontroller henvises til: Side 59 af 91 Q:\2 Fag\2-02 Eksterne kontroller\2-02-12 Biokemi I Kalibrering: Elecsys PTH CalSet består af lyofiliseret humant serum tilsat syntetisk PTH i to koncentrationsniveauer. Findes udportioneret fryseren ved Cobas 8000 rum 16.03.011 eller kølerum 2. For rekonstituering henvises til tillægsdokument eller speciel mappe for ”Fremstilling af kontroller og kalibratorer” – findes på hylden ved Cobas 8000. Der kalibreres ved nyt reagens lot. nr. Firmaet anbefaler ny lot. Kalibrering efter 28 dage. Vi kalibrere hver 3. måned og ellers efter behov som følge af dårlige kvalitetskontroller. Sporbarhed: Elecsys PTH-analysen er standardiseret over for en kommerciel PTH-analyse (RIA). Beregning og svarafgivelse: Måleområde: 0,127-530 pmol/l Maskinen beregner v.h.a. kalibreringskurven selv analyseresultaterne i pmol/l. Resultaterne overføres til PSM til validering og derefter til LABKA. Resultater afleveres i LABKA med 1 decimaler. Resultater > 100 pmol/l afleveres uden decimaler. Resultater < 0,1 pmol/l afleveres som < 0,1 pmol/l. Resultater > 530 pmol/l afleveres som > 530 pmol/l. Endvidere henvises til vejledning for validering af kontroller og prøvesvar via PSM. Referenceinterval: 1,3 – 7,6 pmol/l. Kilde: Århus Amtssygehus (1998). Referencemateriale indkørt forår 2005. Ældre kvinder kan have højere værdier. Nyfødte har høj peak-værdi i løbet af de første 2 levedøgn. Dog mest udtalt for præmature. Der findes lave værdier i navlesnorsblod. Omregningsfaktor pg/ml pmol/l: 0,106. Side 60 af 91 Klinik: Parathyreoideahormon, paratyrin (PTH) er den vigtigste regulator af calcium og phosphat balancen. PTH dannes i biskjoldsbruskkirtlen. Forhøjede værdier ses ved: Primær hyperparathyreoidisme (adenom eller hyperplasi biskjoldsbruskkirtel). Samtidig ses hypercalcæmi. Sekundær hyperparathyreodisme = kompensatorisk hyperparathyreodisme ved lavt S-Ca. Ses eksempelvis ved renal osteodystrofi og osteomalaci pga. vitamin-D mangel. Tertiær hyperparathyreodisme (kronisk sekundær hyperparathyreodisme, som bliver ”autonom”). Ses ved kronisk nyreinsufficiens. Pseudohypoparathyreodisme (PTH-resistens)(er meget sjælden). Lave værdier ses ved: Hypoparathyreodisme (primært eller post-operativt) med samtidig lav S-Ca. Ved hypercalcæmi i forbindelse med malign sygdom, A- eller D-vitamin forgiftning, sarcoidose og thyreotoxicose findes ofte lave PTH-værdier. Hos nyrepatienter anvendes PTH og S-Ca til at monitorere patienternes behandling med 1alpha-D-Vitamin, calcium og phosphatbindere. Desuden kan PTH hos disse patienter bruges til at differentiere mellem osteitis fibrosa (kraftig forhøjet PTH) og osteomalici (normal til moderat forhøjet PTH). PTH bør altid bedømmes sammen med P-Ca på samme prøvetagningstidspunkt. Interferens og fejlkilder: Hæmolyse: Advarsel på Cobas ved H-index > 150 Ved hæmolyse index > aktionsgrænse afleveres følgende tekst svar ”Kan ikke udføres pga. hemolyse” (HEIK). Rekvirent orienteres telefonisk (gælder kun sengeafd.) og prøven registreres i afvigerapport. For mikroprøver taget på samtlige børneafd., inkl. Barselsafsnit 111 og Patienthotellet samt prøver fra intensiv afd., afleveres svaret med følgende svarkommentar: ”Hæmolyse i prøvematerialet” (HEMO). Icterus: Kun interferens ved I-index > 65 Ved icterus index > aktionsgrænse afleveres svaret med følgende svarkommentar: ”Med forbehold pga. icterus”. (MFIC) Lipæmi: Advarsel på Cobas ved L-index > 1500 Side 61 af 91 Ved lipæmi index > aktionsgrænse ultracentrifugeres prøven og reanalyseres. Husk at bestille indexmåling igen. Svar afleveres med følgende svarkommentar: ”Højt niveau af lipider. Prøve ultracentrifugeret, svar med forbehold” (HLIU). Ligesom ved andre tests indeholdende monoklonale antistoffer fra mus, kan der fås forkerte resultater på prøver fra patienter, der er behandlet med monoklonale antistoffer fra mus, eller har fået dem af diagnostiske årsager. Dataopbevaring: Analysesvar opbevares i PSM i 30 dage eller i LABKA II. Kontrolsvar opbevares i PSM i 5 år. Kalibreringsdata opbevares i særskilt mappe i 1 år. Tekniske bemærkninger: Se Cobas 8000 apparaturforskrift. Referencer: Referencer fra El 2012-01, V21 Dansk. Princip: Sandwichprincip. Analysens totale varighed: 18 minutter. 1. Inkubation: 50 µl prøve, et biotinyleret monoklonalt PTH-specifikt antistof (R1) og et monoklonalt PTH-specifikt antistof, mærket med et rutheniumkompleks (R2), danner et sandwichkompleks. 2. Inkubation: Efter tilsætning af streptavidin-coatede mikropartikler (M) bliver komplekset bundet til solid phase via interaktion mellem biotin og streptavidin. Reaktionsblandingen opsuges i målecellen, hvor mikropartiklerne indfanges magnetisk på elektrodens overflade. Ubundne stoffer fjernes derefter med ProCell. Ved at sætte spænding til elektroden induceres derefter kemiluminiscensemission, som måles med en fotomultiplikator. Resultater bestemmes via en kalibreringskurve, som genereres instrumentspecifikt med 2punktskalibrering, og en masterkurve, som aflæses via reagensbarkoden. Reagensblad Reagenser: Elecsys PTH kit, Kat. nr. 11972103-100 tests. Side 62 af 91 M Streptavidin-coatede mikropartikler (gennemsigtigt låg), 1 flaske, 6,5 ml. Streptavidin-Coatede mikropartikler, 0,72 mg/ml, bindingskapacitet: 470 ng/biotin/mg mikropartikler; konserveringsmiddel. R1 Anti-PTH-Ab~biotin (gråt låg), 1 flaske, 10 ml: Biotinyleret monoklonalt ant-PTH antistof (mus) 2,3 mg/l: Fosfatbuffer 100 mmol/l, pH 7,0; konserveringsmiddel. R2 Anti-PTH-Ab~Ru(bpy) 2 3 (sort låg), 1 flaske, 10 ml: Monoklonalt anti-PTH-antistof (mus) mærket med et rutheniumkompleks 2,0 mg/l; fosfatbuffer 100 mmol/l pH 7,0; konserveringsmiddel. Opbevaring og holdbarhed: Opbevares ved 2-8 °C. Opbevar Elecsys PTH reagenskittet lodret for at sikre mikropartiklernes fuldstændige homogenitet under den automatiske blanding før anvendelsen. Findes i kølerum 2. Holdbarhed: Uåbnet ved 2-8 °C. Indtil den angivne udløbsdato. Efter åbning ved 2-8 °C 12 uger. På Cobas 601 EE 8 uger. R- og S-sætninger: Intet specielt. Tomme reagenskassetter lukkes og smides i almindelig dagrenovation. For øvrige reagenser henvises til tillægsdokument ”Systemreagenser Cobas 8000" Side 63 af 91 Bilag 16: Uddrag af Apparaturforskrift: Cobas 8000 - Modul e602 Titel Cobas 8000 – Modul e602 Gældende for Version: 1 FBE Klinisk Biokemi Syd Side 64 af 91 Dokumenttype Apparaturforskrift Ledelsesansvarlig Afdelingsledelsen Fagligt ansvarlig Hanne Jensen Udarbejdet af / dato Jane Syndergaard 09-10-2012 Godkendt af / dato Helle Hedegaard Andersen 09-10-2012 Review ansvarlig / dato Hanne Jensen 09-10-2015 Erstatter Ændringer i forhold til tidligere dokument Dokumentstatus Aktiv fra Antal papirkopier 1 Papirkopier placering Cobas 8000 17-102012 Nedlagt Apparaturforskrift Cobas 8000- Modul e602 Måleprincip: Modular-E udfører analyser ved hjælp af immunologiske reaktioner. Detektionssystemet er baseret på elektrochemiluminescens (ECL). ECL-teknologien er en universal teknik med udgangspunkt i bindingen mellem Streptavidin og Biotin og med Ruthenium(bispyridyl)² - Ru(bpy)² som markør. Special udviklet af Roche. Ru(bpy)² vil i anslået tilstand føre til emmision af lys og dermed være målbar. Streptavidin er et protein med store biokemiske anvendelsesmuligheder. Grunden til dette er proteinets store affinitet til B-vitaminet Biotin med 4 bindingsmuligheder. Streptavidinet coates via en proteinbinding til paramagnetiske partikler. Disse er meget ujævne og den store overflade bevirker en bedre coatning. (Figur 1) Side 65 af 91 Figur 1 De magnetiske partikler er de samme for alle analyserne og streptavidin – biotin komplekset, giver en universel fast fase for alle test, med flere muligheder for binding. (Figur 2 og 3). Figur 2 Figur 3 Som markør benyttes Ru(bpy)² NHS ester (Figur 4) Figur 4 Ru(bpy)² NHS ester er ikke vigtig for selve reaktionen mellem streptavidin og biotin, men er en nødvendighed ved detektion i målecellen. Vi arbejder med 2 forskellige typer test: sandwich test og Kompetitiv test. Side 66 af 91 Sandwich test: Benyttes til højmolekylære metoder som evt. TSH og TN-T. De to monoklonale antistoffer mærket med henholdsvis biotin (reagens 1) og ruthenium (reagens 2), binder tilstedeværende antigen i en ”sandwich” og inkubere i 9 minutter. For at få bundet det sandwich bundne antigen til en fast fase, tilsættes de streptavidin coatede mikropartikler. Disse binder sig til biotinet i komplekset. inkubere i yderligere 9 minutter og suspensionen detekteres i målecellen sammen med ProCell opløsning indeholdende Tripropylamin (TPA). (Figur 5) Figur 5 Kompetitiv test: Benyttes til lav molekylære metoder som evt. T4. I første step bindes tilstedeværende antigen i prøven til det specifikke antistof bundet til ruthenium (reagens 2). Suspensionen inkubere i 9 minutter. Efter inkubation tilsættes syntetisk biotin mærket antigen i overskud, samt streptavidin coatede mikropartikler. Det syntetisk biotin mærkede antigen binder sig til antistoffet, hvor der er frie bindingspladser, samtidig med, at streptavidinet binder sig til biotinet i komplekset. Inkubere i 9 minutter og suspensionen detekteres i målecellen sammen med ProCell opløsning indeholdende TPA. (Figur 6) Figur 6 Målecelle: De 2 måleceller, der sidder inde i analysemodulet, er de centrale komponenter i målesystemet på E-modulet til bestemmelse af prøver. Hver enkelt enhed indeholder et fotomultiplikatorrør, gennemstrømningsmålecelle og magnetdrev. Side 67 af 91 A B C D E F A: Indsugningsdyse (fra sippere) D: Elektrode (positiv) B: Elektrode (negativ) E: Udløbsdyse (til affald) C: Bevægelig magnet F: Referenceelektrode (Sikre konstant spænding) Reaktionsblandingen suges ind i målecellen og magneten aktiveres samtidig med, at den bevæger sig op under nederste platinelektrode. (Figur 8) F F Herved bliver de streptavidin bundne mikropartikler magnetiske og binder sig til elektrodens overflade. ProCell TPA tilsættes. Side 68 af 91 (Figur 9) FFigur 9 Der lægges nu en konstant spænding imellem øverste (katode) og nederste (anode). Reference elektroden sikrer en konstant spænding. Figur 9 viser én paramagnetisk mikro-partikel bundet til et streptavidin-biotin-ruthenium komplex, samt TPA, som de forefindes i målecellen idet der lægges spænding på. (Figur 10) Figur 10 Når spændingen lægges på, bevirker det, at der starter en oxidation (elektron-afgivelse) af såvel ruthenium komplekset som TPA. Det oxiderede TPA afgiver en elektron til det oxiderede ruthenium kompleks, som herved bringes til en anslået tilstand. Da denne tilstand er ustabil, vil komplekset hurtigt vende tilbage til grundtilstanden samtidig med, at den overskydende energi frigøres i form af lys (fotoner) med en bølgelængde på 620 nm. (Electrochemiluminescens) (Figur 11) Figur 11 Under reaktionen reduceres TPA til et biprodukt, som ikke har nogen effekt på processen. Det vil sige, at TPA bliver opbrugt og skal derfor tilsættes i overskud. Så længe der er uoxideret TPA tilstede, vil ruthenium komplekserne blive anslået. Side 69 af 91 Mængden af ruthenium koblet til den målte komponent er afgørende for antallet af fotoner (lysglimt) der udsendes. Disse signaler forstærkes i foto-multiplikatoren og omsættes til counts på kurven. (Figur 12) F F F igur 12 Grafen viser en typisk udvikling af ECL-signalet. Når der påføres en spænding til detektionscelleelektroden, opstår der en maksimal lysudsendelse i løbet af kort tid, hvilket kan påvises som det resulterende ECLsignal. Et defineret område under kurven omkring den maksimale intensitet måles. Den stiplede røde linie angiver spændingen ved den elektrode, der er anvendt til at danne ECLsignalet. Den grønne ubrudte linie er den faktiske lysudsendelse målt af fotomultiplikatoren. (Figur 13) Figur 13 Inden næste måling renses målecellen grundigt. Magneten fjernes og målecellen skylles igennem med CleanCell skiftevis med luftbobler. CleanCell er en basisk kaliumhydroxid opløsning (pH=13,2), som udelukkende bruges til at rense målecellen – det tager 2 sekunder. Umiddelbart herefter præpareres målecellen ved at skylle igennem med ProCell. Der lægges spænding på og counts > 400 vil give Co-risk (carry-over – afsmitningsrisiko) på den følgende prøve. (Figur 14) Figur 14 Kalibrering: Kalibrering er en proces, der fastsætter en forbindelse mellem måleværdier (f.eks. ECLsignaler) og de tilhørende resultater (koncentrationen af en analyt). Denne forbindelse Side 70 af 91 afhænger af både instrument- og reagensbetingelser. Derfor leverer Roche Diagnostics en master-kalibreringskurve til hver applikation (genereret under fremstillingen af reagenskittet). Hos kunden genererer instrumentet en opdatering af denne masterkalibreringskurve under de lokale rutinebetingelser i laboratoriet. En Kalibreringskurve opdateret på denne måde kaldes også en arbejdskurve. Der kalibreres: Ved reagens lot skifte. ”Changeover” Når der kun foreligger en Reagens-Pack Calibrering. Når det anbefalede faste kalibreringsinterval (Rekommandation fra Roche er 28 dage – hér på lab. er det ændret til 99 dage) er overskredet = ”Time-out calibrering” Eller ved behov, når QC kræver det. Kalibreringsregler for e 602: Generelle kalibreringsregler: Kalibrering udføres bedst som en del af de daglige funktioner før rutinekørslerne. Det kan dog gøres når som helst under driften Der anvendes Cobas 8000 testspecifikke kalibratorer. Kalibratordata downloades via Cobas link og er indkodet i barkoden på cobas e pack. Kalibreringer udføres som dobbeltbestemmelse. Kalibreringer for begge kanaler udføres automatisk med det samme kalibratorsæt, hvis begge kanaler skal kalibreres. Udløbne kalibratorer kan ikke anvendes. For lyofiliserede kalibratorer: Opløs forsigtigt indholdet af en flaske i henhold til pakningsindlægget. Blandes forsigtigt. Undgå skumdannelse. Overfør den opløste kalibrator til de tomme, mærkede CalSet Vials eller udportioner i hitachi kopper til nedfrysning - brug de medfølgende ekstra CalSet Vials og etiketter. Lot- og cobas e pack-kalibreringer til e 602: Lotkalibreringer: Alle nye reagenslot skal kalibreres. En lotkalibrering genereres, hvis der udføres en kalibrering inden for 24 timer (fra cobas e pack registreres første gang på e 602modulet), og alle kalibreringskriterier er opfyldt. Side 71 af 91 Kalibreringer er kanalspecifikke, dvs. at hver målecelle kalibreres separat. Når en lotkalibrering er accepteret, anvendes den automatisk til alle cobas e packs med det samme lot. R. Pack-kalibreringer: En kalibrering bliver automatisk en cobas e Pack-kalibrering, hvis cobas e pack har været på modulet i mere end 24 timer. En dannede kalibreringskurve er kun gyldig for den cobas e pack, som den er målt på (specifik for nummeret på cobas e pack). I Calibration status billedet får man informationer om: Hvilken test der er kørt, på hvilket Modul, Cal. type, enhed, dato/tid lot nr. Hvilken type kalibrering der er tale om (Lot eller RackPack) samt faktor. De målte signalværdier. Kvalitetskriterier for kalibrering: Missing Values. Dobbeltbestemmelserne på to kalibratorer bruges til at justere masterkurven, som er indlæst fra barkoden på RackPack’en. En kalibrering består af n=4 analysesvar. For at få en godkendt lot kalibrering, skal alle fire målinger være godkendt. Dersom kun tre af de fire målinger er godkendt, bliver kalibreringen ikke godkendt som en lot kalibrering, men kan godkendes som en R-Cal. Bilag 17: Uddrag af Validering af kontroller og prøvesvar via PSM Validering af kontroller og prøvesvar via PSM – Titel Cobas 8000 Version: 1 Gældende for FBE Klinisk Biokemi Syd Dokumenttype Apparaturforskrift Ledelsesansvarlig Afdelingsledelsen Fagligt ansvarlig Hanne Jensen Udarbejdet af / dato Jane Syndergaard 20-09-2012 Godkendt af / dato Kirsten Kolind 21-09-2012 Review ansvarlig / dato Hanne Jensen 20-09-2015 Erstatter Version: Ændringer i forhold til tidligere dokument Dokumentstatus Aktiv fra 21-09- Nedlagt Side 72 af 91 2012 Antal papirkopier 1 Papirkopier placering Cobas 8000 Validering af kontroller og prøvesvar via PSM Cobas 8000 Nedenstående viser et eksempel på QC results review hvor alle kontroller er OK. 1 2 3 Der scrolles ned over siden og følgende kolonner SKAL tjekkes: 1. Test status skal helst være grøn og må IKKE være rød. Et rødt X betyder, at kontrollen afviger mere end 3 SD og der SKAL altid tages aktion på rødt X. Ved rødt X holdes alle prøvesvar på den givne analyse tilbage i godkendelsesbilledet. Der kan under test status forekomme en gul advarselstrekant, som indikere, at en defineret Westgaard regel er brudt (4 x 1s). Det er fagspecialisternes opgave at aktionere på gul advarselstrekant, men det forventes at man er bekendt med betydningen af 4 x 1s. 2. Alle kontroller ligger indenfor ± 2 SD 3. Alle kontroller er kørt dags dato. Side 73 af 91 På kontrolvalideringsarket (se eksempel på bilag 2) skal det dagligt kontrolleres om alle kontroller er kørt. Gå kontrollerne igennem slavisk og sæt en √ hvis kontrollerne er kørt. Der sættes ligeledes en √ når kontroller på nykalibrerede kassetter er set og godkendt. På den lille gule blok ved CU’en noteres de analyser, som skal kalibreres og ”lappen” medbringes ved kontrolvalidering. De følgende sider viser eksempler, hvor ovenstående kriterier ikke opfyldes. Rødt X under Test status: Hvis der ud for en analyse forekommer et rødt kryds, betyder det, at kontrollen falder udenfor 3s grænsen (± 3 SD fra mean). Når bare én kontrol falder udenfor, vil alle kontroller på den pågældende test blive røde under test status og samtlige prøveresultater holdes automatisk tilbage i PSM, indtil kontrollen manuelt accepteres og ”gøres grøn” eller køres om. Det røde kryds under MultiRule status indikerer hvilken kontrol der bryder en regel og under Flag ses hvilken regel der brydes 1 x Ks (K = 3, dvs. at kontrolværdien ligger mere ± 3 SD fra mean). Uanset om en kontrol manuelt ”gøres grøn” eller køres om for at opnå grøn Test Status, SKAL der til resultatet knyttes en tekstkommentar vedrørende fejlen og / eller den udførte handling samt initialer. (eksempelvis: forkert kontrol, ny kontrol kørt - JAS). Ved ombytning SKAL der skrives ud for samtlige test som er berørt af fejlen. Side 74 af 91 Hvis det pågældende kontrolresultat ikke kan accepteres skal dette afvises og ikke indgå i statistikken Klik på det pågældende kontrolresultat og tryk på ”reject”. Gul advarselstrekant under Test Status: Udover røde krydser kan der under ”Test Status” forekomme en gul advarselstrekant. Denne refererer til ”MultiRule Status” og det aktuelle flag ses under kolonnen ”Flag”. MultiRule er Westgaard regler, som overordnet er bestemt for afdelingen. Eksempelvis 4 x 1s, hvor kontrollen 4 gange i træk afviger mere end + 1sd fra middelværdien. Hvis blot én kontrol afviger, vil der under Test Status komme en advarselstrekant ud for samtlige kontroller på testen og man kan i kolonnen MultiRule status og Flag se hvilken kontrol der afviger. Side 75 af 91 Ved at markere den / eller de pågældende kontroller og trykke på LJ Graph ses det tydeligt at PCCC2 (den grønne) har 4 på hinanden følgende målinger der ligger mere end én SD til samme side. Advarselstrekanten er blot en orienterende advarsel og der må gerne køres videre! Det er fagspecialisternes ansvar at aktionere på 4x1s, men det forventes, at man er bekendt med betydningen af reglen. Gul markering i kolonnen -3s to +3s: I kolonnen ”-3s to +3s” skitseres det aktuelle kontrolresultat i forhold til middelværdien (Target Mean). Resultater > 2s vil give en gul markering Resultater > 3s vil give en rød markering samtidig med et rødt kryds i ”Test Status”. Side 76 af 91 Som det fremgår af ovenstående billede er denne kontrol faldet udenfor -2 sd og markeres derfor med gul. Highlight det aktuelle kontrolresultat og klik på LJ Graph og af nedenstående graf ses det tydeligt at kontrollen pludselig er faldet. Ved enhver tvivl angående kontrolvurdering – kontakt fagspecialister. Er disse ikke til stede, anvendes sund bioanalytiker fornuft. Side 77 af 91 Bilag 18: Cobas applikationer for PTH og PTH STAT (uddrag) Side 78 af 91 Side 79 af 91 Side 80 af 91 Side 81 af 91 Side 82 af 91 Side 83 af 91 Side 84 af 91 Bilag 19: Valideringsforskift, Fuld validering Validering af Præcision og Akkuratesse for Titel kvantitative analysemetoder – Fuld validering Version: 2 Gældende for FBE Klinisk Biokemi Syd Dokumenttype Procedureforskrift Ledelsesansvarlig Afdelingsledelsen Fagligt ansvarlig Simon Lykkeboe Udarbejdet af / dato Anne Marie Arre 08-04-2011 Godkendt af / dato Simon Lykkeboe 08-04-2011 Review ansvarlig / dato Simon Lykkeboe 08-04-2014 Erstatter Validering af Præcision og Akkuratesse for kvantitative analysemetoder – Fuld validering Version: 1 Ændringer i forhold til tidligere dokument Ingen Dokumentstatus Aktiv fra Antal papirkopier Ingen Papirkopier placering Ingen 08-042011 Nedlagt Validering af Præcision og Akkuratesse for kvantitative analysemetoder Fuld validering Omfang af fuld validering ........................................................................................................... 54 Indledende procedure .................................................................................................................. 86 Valideringsdata fra producenten ................................................................................................ 86 Fortrolighedsperioden ................................................................................................................ 86 Reagenser ................................................................................................................................... 86 Kalibrering ................................................................................................................................. 86 Kvalitetskontrol .......................................................................................................................... 87 Prøvemateriale til præcisionsbestemmelse................................................................................. 87 Prøvemateriale til akkuratessebestemmelse ............................................................................... 87 Analyseringsprocedure for akkuratesse og præcisionsbestemmelse ...................................... 87 Data opsamling; præcision ......................................................................................................... 88 Side 85 af 91 Data opsamling; akkuratesse ...................................................................................................... 89 Resultatbehandling ...................................................................................................................... 90 Omfang af fuld validering Det eksperimentelle arbejde, der skal udføres for den fulde validering, er: Akkuratesse: 40 patient prøver fordelt over hele måleintervallet og dobbelt bestemmelser på alle målinger Præcision: Minimum 2 stk. patientprøver/kontrol-materiale med koncentration af komponenten i relevant måle-område. De 2 prøver skal køres i 4 dobbelt bestemmelse på 20 forskellige dage Indledende procedure Valideringsdata fra producenten Indskriv fra reagens insert i valideringsrapport eller dertil egnet skema Producentens oplyste total-precision og repeatability (intraseriel) Producentens oplyste akkuratesse Sporbarheden Fortrolighedsperioden Bliv fortrolig med apparatur og målemetode i træningsperioden Vedligeholdelse og reagensfremstilling Kalibrering inkl. håndtering af kalibreringsmateriale Analyse af flere patientprøver Analyse af kontroller og fastsættelse af middelværdier Benyt producentens total SD/CV% i kontrolskemaet Fortsæt fortrolighedsperiode indtil resultater opnås problemfrit Reagenser Anvend et lot-nummer af reagens under hele præcision/akkuratesse studiet. Hvis der alligevel anvendes mere en et reagens lot-nummer, skal det tydeligt fremgå af valideringsrapporten Kalibrering Side 86 af 91 Anvend kun et lot-nummer kalibreringsmateriale under hele præcision/akkuratesse studiet Hvis producenten har fremstillet data for præcision og akkuratesse ud fra flere kalibreringer, kan det overvejes at udføre flere kalibreringer i studiet Kvalitetskontrol Benyt producentkontroller og som minimum en ikke-producent kontrol Fastsæt kontrolregler Benyt producentens totale SD/CV% i kontrolskemaet Prøvemateriale til præcisionsbestemmelse Vælg minimum 2 klinisk relevante koncentrationsniveauer Find patientprøvemateriale til fremstilling af de 2 pool (mængde svarende til > 24 prøvekopper) Indfrys prøvematerialet ved -80ºC, hvis indsamling foregår over dage Fremstil de 2 pool Centrifuger de velblandede pool Udportioner de 2 pool i 5+1 ekstra glas indeholdende prøvemateriale til > 4 bestemmelser Indfrys prøvematerialet ved -80ºC Prøvemateriale til akkuratessebestemmelse Udvælg minimum 40 patientprøver i det primære måleområde, 20 i, 10 under og 10 over referenceintervallet (mængde svarende til > 4 prøvekopper pr. patientprøve) Prøverne skal være mærket med patientsporbart nummer i hele valideringsperioden Indfrys prøvematerialet ved -80ºC Analyseringsprocedure for akkuratesse og præcisionsbestemmelse Præcision: Analyser de to patientpool i 2 bestemmelse i 2 serier/kørsler på 20 forskellige dage. Det samlede tidsrum må ikke overstige 30 dage. Hvis det ikke er muligt, at foretage målinger i 2 serier/kørsler, så udfør 4 bestemmelser i en serie/kørsler. Akkuratesse: Analyser maksimalt 10 patientprøver i 2 serier pr. dag (analyser de to serier med minimum 2 timers og maksimum 8 timers mellemrum) Side 87 af 91 Daglig procedure Optø prøver til dagen præcisionsbestemmelse ved 37 ºC Centrifuger de velblandede glas Udportioner hver pool i 4 glas/kopper 4. Udtag dagens prøver (2 glas pr. patient) til akkuratessebestemmelse (prøverne udvalgt i hele det primære måleområde) 5. Optø prøver til dagens akkuratessebestemmelse ved 37 ºC 6. Centrifuger de velblandede glas 7. Udportioner hver prøve i 4 glas/kopper 8. Find afleveringskontrollerne Ny metode: Analyser dagens første serie på følgende måde: a. Bestil afleveringskontroller til analysering først i serien b. Placer de 2 glas/kopper til præcisionsbestemmelse i vilkårlig rækkefølge sammen med prøverne (det ene glas) til akkuratessebestemmelse c. Bestil afleveringskontroller til analysering sidst i serien – evt. oftere 10. Eksisterende metode: Analyser dagens første serie på følgende måde: a. Bestil afleveringskontroller til analysering først i serien b. Placer patientprøverne (det ene glas) til akkuratessebestemmelse i vilkårlig rækkefølge c. Bestil afleveringskontroller til analysering sidst i serien – evt. oftere Analyser dagens anden serie, hvor punkt 6 og 7 gentages på de resterende 2 glas til præcisionsbestemmelse og andet glas til akkuratessebestemmelse. Data opsamling; præcision Indtast dagligt resultater i excel-ark til fuld validering, illustreret nedenfor. Dette er specielt hensigtsigtsmæssigt, hvis man anvender Excel-modulet Analyse-It til statistisk beregning af præcision. Side 88 af 91 Data opsamling; akkuratesse Undersøg resultaterne umiddelbart efter fremstilling (inkl. dobbeltbestemmelser på begge metoder). Hvis en patientprøve, giver anledning til en markant større forskel mellem de 2 metoder, sammenlignet med andre patient prøver – Gentest prøven i dobbelt bestemmelse, på de 2 metoder. Hvor stor en forskel skal være, for at give anledning til gentestning er lidt en skønsmæssig sag. Som tommelfingerregel kan man sige; er du i tvivl, så gentest. Indtast dagens resultater inkl. kontroller i excel-ark til fuld validering, illustreret nedenfor. Yderligere skal der i regnearket, noteres: Dato-interval – Altså perioden hvor undersøgelsen/målingerne er foretaget. Lot-nummer på afleveringskontroller Lot-nummer på kritiske reagenser evt. andre oplysninger om kontrol/patient materiale. Punkt 1 til 4 kan med fordel noteres i separat faneblad i excel-regnearket. Side 89 af 91 Resultatbehandling Resultaterne kan evt. behandles med Excel-modulet Analyse-It. Se instruktionen til Analyse-It. Resultaterne vurderes i den pågældende analysegruppe. Efter færdiggørelse af rapport/validering fjernes evt. patienthenførbare data fra excel ark. Side 90 af 91 Bilag 20: Daglige kontroller Side 91 af 91
![P- Triiodthyronin [T3]](http://cdn3.abcdocz.com/store/data/003899286_1-42d806abb8b6cefbbbb0723b36b1a930-250x500.png)
© Copyright 2024