Bachelorprojekt dec 2014

Opgaveløsere:
169755 Gitte Højriis Jensen
120354 Katrine Raaby Qvist
Klasse & gruppe:
11 II C
Modul:
Modul 14
Opgave:
Bachelorprojekt
Antal tegn:
79.818
Vejleder:
Tine Glasscock
Aflevering:
29-12-2014
_______________________________________________________________________________
Sygeplejerskens inddragelse af patienten
med særligt fokus på deltagelse så
patientens empowerment styrkes
_______________________________________________________________________________
Et kvalitativt studie af sygeplejerskens arbejde med patientinddragelse på en Ortopædkirurgisk
Afdeling i Region Midtjylland
VIA University College
Sygeplejerskeuddannelsen i Aarhus
Hedeager 2
8200 Aarhus N
Resume
I dette bachelorprojekt er det undersøgt hvordan sygeplejersken inddrager patienten med
særligt fokus på deltagelse så patientens empowerment styrkes. Projektet bygger på tre
kvalitative interviews med sygeplejersker hvor fire centrale temaer blev afdækket og ni
centrale overskrifter udsprang. Til fortolkning og analyse af empirien er der taget
udgangspunkt i teori af Venka Simovska og Maja Lundemark mfl. Ud fra analyse og
diskussion af empirien kunne det konkluderes at udvikling af sygeplejerskens kompetencer
og tilgange til inddragelse af patienten er nødvendigt for at kunne møde nutidens patienten,
der i dag stiller større krav om at blive medinddraget. Sygeplejersken kan i fremtiden mangle
konkrete hjælperedskaber for at kunne arbejde systematisk med patientinddragelse i praksis
idet sygeplejerskens individuelle tilgange til inddragelse får betydning for patientens
mulighed for at være aktivt deltagende i behandlingsforløbet og dermed om patientens
empowerment styrkes.
Abstract
This project examines how the nurse involves the patient with particular focus on
involvement in a way that strengthens the patient’s empowerment. The project is based on
three qualitative interviews with nurses. The interviews covered four key themes and led to
nine main headlines for the project. Theories by Venka Simovska and Maja Lundemark et al
are used for the interpretation and analysis of the empirical data. Based on the analysis and
discussion of this data came the conclusion that being able to meet today’s patient, who
demands a higher level of involvement, requires a development of the nurse’s competences
and approach to involving the patient. In the future the nurse may lack concrete helping tools
to work systematically with patient involvement in practice since the nurse’s individual
approach to involvement will affect the patient’s possibility of active participation in the
treatment and thereby also the strengthening of the patient’s empowerment.
Forfatteransvarlig
Ifølge kriterierne for modul 14 skal det fremgå hvilke dele af det skriftlige projekt den
enkelte studerende har udarbejdet. Da projektet er udarbejdet i fællesskab er dette forsøgt på
bedst mulig vis.
o Indledning: (fælles)
o Problemformulering: (fælles)
o Metode:
-
Litteratursøgning (Gitte)
-
Artikler i projektet (Katrine)
-
Præsentation af teori (Gitte)
o Projektets undersøgelse – metode og empiri:
-
Videnskabsteoretisk afsæt (Gitte)
-
Valg af interviewpersoner – in- og eksklusionskriterier (Katrine)
-
Interviewets struktur – interviewguide og interviewspørgsmål (Gitte)
-
Etiske overvejelser (Katrine)
o Bearbejdning af empiri – transskribering, fortolkning og analyse:
-
Transskribering (Gitte)
-
Analystisk bearbejdning (Katrine)
o Analyse og diskussion:
-
Analyse af temaerne patientinddragelse i praksis og patientens
ressourcer (Gitte)
-
Diskussion af patientinddragelse i praksis og patientens ressourcer
(Gitte)
-
Analyse af temaet sygeplejerskens kompetencer (Gitte)
-
Diskussion af sygeplejerskens kompetencer (Katrine)
-
Analyse af arbejdsmiljøet på afdelingen (Katrine)
-
Diskussion af arbejdsmiljøets betydning af patientinddragelse
(Katrine)
o Diskussion af metode:
-
Forforståelse (Gitte)
-
Udformning af spørgsmål og interviewguide (Katrine)
-
Transskribering (Gitte)
-
Litteratursøgning (Katrine)
-
Intern validitet (fælles)
-
Ekstern validitet (fælles)
o Konklusion af analyse og diskussion (fælles)
o Perspektivering (fælles)
Indholdsfortegnelse
1. Indledning!..................................................................................................................!4!
1.1 Krav fra sundhedspolitisk side og lovgivningen!......................................................!4!
1.2 Udvikling af sygeplejen!.................................................................................................!4!
1.3 Afgrænsning af problemstilling!...................................................................................!6!
2. Problemformulering!................................................................................................!7!
2.1 Begreber i projektet!.......................................................................................................!7!
3. Metode!.........................................................................................................................!7!
3.1 Litteratursøgning!...........................................................................................................!7!
3.2 Artikler i projektet!.........................................................................................................!8!
3.3 Præsentation af teori!......................................................................................................!9!
4. Projektets undersøgelse - metode og empiri!....................................................!11!
4.1 Videnskabsteoretisk afsæt!..........................................................................................!11!
4.2 Valg af interviewpersoner – in- og eksklusionskriterier!......................................!12!
4.3 Interviewets struktur – interviewguide og interviewspørgsmål!.........................!12!
4.4 Etiske overvejelser!.......................................................................................................!14!
5. Bearbejdning af empiri – transskribering, fortolkning og analyse.!...........!15!
5.1 Transskribering!............................................................................................................!15!
5.2 Analytisk bearbejdning!...............................................................................................!15!
6. Analyse og diskussion!...........................................................................................!16!
6.1 Analyse af temaerne patientinddragelse i praksis og patientens ressourcer!...!16!
6.1.1 Menneskesyn!........................................................................................................................!16!
6.1.2 Samarbejdet med patienten!..............................................................................................!17!
6.1.3 Information til patienten!...................................................................................................!19!
6.2 Diskussion af temaerne patientinddragelse i praksis og patientens ressourcer
!.................................................................................................................................................!21!
6.2.1 Mangel på redskaber og tilpasning af sygeplejens organisering!.........................!21!
6.2.2 Sygeplejerskens tilgang!.....................................................................................................!23!
6.3 Analyse af temaet sygeplejerskens kompetencer!...................................................!24!
6.3.1 Sygeplejeteori, faglig viden og personlighed!.............................................................!24!
6.3.2 Kommunikation!...................................................................................................................!25!
6.3.3 Udvikling af faglig viden!..................................................................................................!27!
6.4 Diskussion af sygeplejerskens kompetencer!...........................................................!28!
6.4.1 Nutidens patient!...................................................................................................................!28!
6.4.2 “From nurse-centered health counseling to empowermental health counseling”
!..............................................................................................................................................................!28!
6.5 Analyse af arbejdsmiljøet på afdelingen!.................................................................!30!
6.5.1 De fysiske rammer på afdelingen!..................................................................................!30!
6.5.2 Tværprofessionelt samarbejde!........................................................................................!32!
6.6. Diskussion af arbejdsmiljøets betydning for patientinddragelse!......................!33!
6.6.1 Ændring af rammerne på afdelingen!............................................................................!33!
6.6.2 Udvikling af det tværprofessionelle samarbejde!......................................................!34!
7. Diskussion af metode!............................................................................................!35!
7.1 Litteratursøgning!.........................................................................................................!35!
7.2 Forforståelse!..................................................................................................................!35!
7.3 Udformning af spørgsmål og interviewguide!.........................................................!35!
7.4 Transskribering!............................................................................................................!36!
7.5 Intern validitet!..............................................................................................................!36!
7.6 Ekstern validitet!............................................................................................................!37!
8. Konklusion af analyse og diskussion!.................................................................!38!
9. Perspektivering!......................................................................................................!39!
10. Referencer!.............................................................................................................!42!
11. Bilagsfortegnelse!..................................................................................................!46!
!
3!
1. Indledning
Inddragelse af patienten i det danske sundhedsvæsen er et emne, vi har stødt på
under vores kliniske praktikperioder som sygeplejestuderende, men det er ikke
kun inden for sygeplejepraksis, at emnet bliver diskuteret. Emnet har også været
omdiskuteret i medierne, hvor vi i starten af året hørte Bent Hansen udtale sig om,
at der er behov for nytænkning af brugerinddragelse i det danske sundhedsvæsen.
Bent Hansen lægger vægt på, at vi stadig skal bruge afregningssystemer til måling
af kvalitet, men nu med øget fokus på at lytte til patientens og pårørendes
oplevelse af sygdom og behandling gennem dialog samt inddrage dem i
beslutninger om behandlingen(1).
1.1 Krav fra sundhedspolitisk side og lovgivningen
I Den Danske Kvalitetsmodel er formålet at sikre ensartet høj kvalitet af
sundhedsydelser og her måles kvaliteten ud fra et akkrediteringssystem, hvor en
af akkrediteringsstandarderne, der måles på er “inddragelse af patienter og
pårørendes oplevelser og erfaringer”. Her stilles der krav til sygehusene om, at
patienter og pårørendes oplevelser og behov tilgodeses i patientforløbene, samt at
de inddrages i udviklingen af ydelserne(2). På trods af dette krav findes der inden
for
Region
Midtjylland
ikke
konkrete
retningslinjer,
som
de
sundhedsprofessionelle og patienterne kan arbejde ud fra i praksis, men i stedet
henvises der til, at det enkelte sygehus skal udarbejde en plan for, hvordan
patientinddragelse udføres i praksis(retningslinje). Patienten har ud fra gældende
lovgivning, jf. Sundhedsloven, ret til at blive medinddraget i beslutninger
vedrørende eget behandlingsforløb(3)(kap.5).
I litteraturen om patientinddragelse fremgår det dog, at begrebet er udefineret og
flertydigt(4)(s.6). Vi tænker på den baggrund, at det kan være svært for
sygeplejersken at få klarhed over, hvordan begrebet udføres i praksis, og der
kunne dermed være en risiko for, at begrebet udføres ukritisk på baggrund af den
enkelte sygeplejerskes fortolkning.
1.2 Udvikling af sygeplejen
Udover at patienterne har ret til at blive inddraget, ses det, at patienterne i dag
også stiller større krav til at blive inddraget i eget behandlingsforløb. Litteraturen
belyser, hvordan patientadfærden igennem de seneste årtier har ændret sig, da
patienterne har fået flere muligheder for at tilegne sig viden og har i dag i højere
!
4!
grad en forventning om at kunne deltage og være aktiv i eget behandlingsforløb.
Det påpeges, at sygeplejerskerne skal møde patienterne med respekt, og for at få
et indblik i deres liv med sygdom skal de medtænke patientens ressourcer og
hverdagsliv. Yderligere beskrives den sundhedsprofessionelles kommunikation
som et nøglebegreb, idet inddragelsen af patienten kræver, at der kan skabes en
dialog med denne(5)(s.17-27).
Kravene fra patienternes side har vi oplevet under vores kliniske praktikperioder
på sygehusafdelingerne, hvor vi erfarede, at patienterne ønskede at sætte
dagsordenen for sygeplejen, og de udtrykte et ønske om at blive informeret og
inddraget i behandlingsforløbet. Patienterne brugte deres viden til at stille sig
undrende og kritiske over for sygeplejerskens arbejde, hvilket betød at
sygeplejersken blev udfordret i at kunne argumentere fagligt, når hun inddrog
patienten.
At sygeplejersken udfordres af informerede patienter belyses også i en artikel fra
fagbladet “Sygeplejersken” fra 2010. Det fremhæves i artiklen:
“Deres (sygeplejerskernes) opgave er i høj grad ikke kun at vejlede og informere,
men at korrigere og sortere viden, og at patienter har behov for at drøfte
informationerne med dem”(6)(s.54).
Artiklen beskriver yderligere, hvordan sygeplejerskerne fortæller, at patienterne
har flere kritiske spørgsmål end tidligere, og at det kan være en udfordring for
sygeplejersken at give et velbegrundet svar, der er tilpasset patientens
vidensniveau. Artiklen afrundes med anbefalinger til sygeplejerskens praksis,
hvor det anbefales at hun skal have sin faglige begrundelser på plads samt blive
bedre til at favne den mængde viden, patienterne tilegner sig(6)(s.52-56).
Udviklingen i patienternes adfærd kræver, at sygeplejerskerne også skal udvikle
deres sygepleje for at kunne inddrage nutidens patient og dennes krav. I et
kandidatspeciale om “Patientdeltagelse i sygeplejefaglig kontekst” af Jane Færch
fra 2008 belyses det også, hvordan patientens individuelle behov skal medtænkes,
for at patientdeltagelse kan lykkes i praksis. Det kræver, at sygeplejersken
!
5!
arbejder ud fra et humanistisk menneskesyn, hvor sygeplejersken skal respektere
og være nysgerrig på patientens oplevelser og erfaringer og med udgangspunkt i
dette give patienten muligheder for at deltage og foretage valg. Dette kræver, at
sygeplejersken ændrer synet på, hvordan magt og kontrol fordeles mellem
sygeplejersken og patienten, således at patienten får mulighed for at blive hørt og
deltage i beslutninger om sygeplejeaktiviteter(4)(s.11+74-77).
I indledningen har vi belyst problemstillingen i forbindelse med sygeplejerskens
arbejde med inddragelse af patienten i praksis. Her stilles der fra sundhedspolitisk
side, fra lovgivningen og fra patienternes side krav til sygeplejersken om
inddragelse af denne, men idet der ikke findes konkrete retningslinjer og
redskaber, lægges der op til egen fortolkning af begrebet, hvilket kan udfordre
sygeplejersken i praksis. Det er belyst, at der ses et behov for, at sygeplejersker
udvikler deres sygepleje for at kunne inddrage patienten. For at patienten skal
have mulighed for at være aktiv deltager i behandlingsforløbet, skal
sygeplejersken ændre sit syn på, hvordan magt og kontrol fordeles.
Vores egne tanker omkring de krav, der stilles til sygeplejersken i dag og i
fremtiden gør os undrende overfor hvordan sygeplejersken kan formå at opfylde
disse krav og samtidig inddrage patienten på bedst mulig vis. Da vi selv i det nye
år kommer til at stå til ansigt med disse krav som sygeplejerske, mener vi, det er
interessant at undersøge hvordan sygeplejersken formår at inddrage patienten i
praksis. Udtalelsen fra Bent Hansen i starten af indledningen viser, at inddragelse
af patienten og pårørende stadig er et emne, der debatteres i vid udstrækning og
der kan derfor argumenteres for at problemstillingen er relevant at belyse.
1.3 Afgrænsning af problemstilling
I dette projekt har vi lagt fokus på det sundhedsfremmende perspektiv, hvor
empowerment ses som et vigtigt element og mål for det enkelte menneske til at
opnå kontrol og tage magten over egen sundhed og liv(7)(s.27+49). Vi er
opmærksomme på, at sygeplejerskens arbejde med patienten også indebærer
patientens pårørende, idet de ofte ses som en ressource for patienten, men pga. af
omfanget af projektet vil der udelukkende være fokus på, hvordan sygeplejersken
arbejder med patientinddragelse.
!
6!
Ovenstående problemstilling og afgrænsning leder os frem til følgende
problemformulering
2. Problemformulering
Hvordan kan sygeplejersken gennem patientinddragelse med særligt fokus på
deltagelse styrke patientens empowerment?
2.1 Begreber i projektet
Begreberne inddragelse, deltagelse og empowerment udgør således nøglebegreber
i projektet. Ift. patientinddragelse læner vi os i opgaven op af Lene Pedersens
forståelse, som den præsenteres i bogen ”Patientinddragelse – refleksion, læring,
innovation
og
ledelse”(5).
Her
refererer
patientinddragelse
til
de
sundhedsprofessionelles aktiviteter, som består i at afdække patientens oplevelser
og ressourcer og med udgangspunkt i dette støtte patienten i beslutninger omkring
egen sundhed(5)(s.46-47). Begreberne deltagelse og empowerment herunder
deres indhold og relevans for dette projekt udfoldes delvist løbende, men særligt
på s. 9 i afsnittet ”Præsentation af teori” følger en nærmere afklaring og
begrundelse.
3. Metode
Vores metodeafsnit indbefatter projektets teoretiske referenceramme, egen
empiriske undersøgelse såvel som søgning og indkredsning af relevant
forskningslitteratur,
herunder
undersøgelser
og
artikler.
Vi
indleder
metodeafsnittet med sidstnævnte.
3.1 Litteratursøgning
I dette bachelorprojekt har søgning og valg af litteratur spillet en vigtig rolle i
arbejdet med at nuancere, afgrænse og belyse opgavens problemstilling og
dermed også ift. valget af projektets teoretiske kilder og begreber. Vi vil derfor i
nedenstående kort redegøre for vores litteratursøgning, samt valget af
problemformuleringens nøglebegreber - patientinddragelse, deltagelse og
empowerment. Disse gav hits som bogen ”Patientinddragelse – refleksion, læring
innovation og
ledelse”(5) og kandidatspeciale; “Patientdeltagelse i en
sygeplejefaglig kontekst” (4).
!
7!
I begyndelsen af søgeprocessen har vi lavet en bevidst tilfældig søgning på
Google med det formål at skabe indblik i litteraturmængden inden for den valgte
problemstilling, om emnets relevans samt skabe inspiration til mulige søgeord til
systematisk søgning. Med inspiration fra vores vejleder og fagbladet
“Sygeplejersken” blev der i den tilfældige bevidste søgning brugt ord som
“Patientinddragelse”, “Empowerment” og ”Deltagelse”.
Den systematiske søgning blev foretaget i sundhedsfaglige databaser via
bibliotekerne.viauc.dk. hvor databaserne PubMed og Cinahl(8)(s.40-43). I den
systematiske søgning er der foretaget en emneordssøgning frem for en
fritekstsøgning, da denne præciserer søgningen og derudover er dette valgt da
emneordene har forskellige betydninger alt efter hvilken database der
bruges(8)(37). De emneord, der blev fundet relevant at søge på udsprang fra den
fundne litteratur om problemstillingen generelt og var fx ”Consumer
participation”(cinahl), “Patient participation”(PubMed), ”Nursing care”, ”patient
education”, ”Nurse patient relations”, ”Power”, ”counseling”, ”Empowerment”,
”Nurse role”, ”Nurse” og“counseling”. Disse blev brugt i kombinationer med or
og and for at kunne bruge synonymer i søgningen samt indkredse den til artikler
der indeholder disse emneord.
Efterfølgende blev søgningen specificeret til engelske artikler på begge databaser
og Peer reviewed artikler på Cinahl. En af søgningerne blev yderligere
specificeret til undersøgelser fra Europa af hospitalsindlagte patienter. De artikler
vi søgte skulle helst være udgivet indenfor de sidste 10 år. Søgningerne endte ud i
et overskueligt antal hits hvor artiklernes abstracts blev gennemlæst. Hvis disse
var interessante til belysning af problemstillingen blev de skimmet inden der
endeligt blev valgt to artikler ud. Søgehistorierne ses i vedlagte bilag (bilag 1+2).
3.2 Artikler i projektet
Den første artikel “Hindrance for patient participation in nursing care” (9) belyser
hindringer for patientdeltagelse. Artiklen er udvalgt idet den fokuserer på
patientdeltagelse i nyere tid og er relevant til at belyse vores problemstilling med.
Interviewundersøgelsen bygger på interviews med sygeplejersker fra somatiske
afdelinger i Sverige og overførbarheden er dermed højere for vores
!
8!
problemstilling. Artiklen er fra 2005, hvilket også gør den relevant til at nuancere
og sammenligne med vores problemstilling. Det konkluderes, at de fundne
hindringer
for
patientdeltagelse
kan
bruges
til
gøre
sygeplejerskerne
opmærksomme på disse og dermed sikre kvalitet og bidrage til udvikling af
arbejdet med patientdeltagelse(9)(s. 228).
Yderligere bruges
artiklen
“From nurse-centered
health
counseling
to
empowermental health counseling” fra Finland(10). Artiklen er valgt idet den
belyser hvordan sygeplejerskens kommunikationskompetencer har indflydelse på
arbejdet med at empower patienten. Der sås en forskel på om sygeplejersken
brugte en sygeplejerske-centret kommunikation eller en empowerment-centreret
ift. udbyttet af samtalen. Ligeledes belyses det, at det kræver en udvikling af
sygeplejerskens
kommunikative
patienten(10)(s.75-78).
Idet
kompetencer
artiklen
både
for
at
kunne
indeholder
inddrage
elementer
af
patientinddragelse, kommunikation og empowerment har vi valgt at bruge den i
projektet på trods af at den er fra 2001.
Begge
artikler
inddrages
i
diskussionen,
hvor
de
i
relation
til
problemformuleringen anvendes til diskussion af de fremanalyserede resultater.
De har også udgjort en inspiration i vores egen kvalitative undersøgelse, herunder
særligt i forbindelse med udformning af temaer og spørgsmål i interviewguiden.
Det skal dog påpeges, at artiklen “From nurse-centered health counseling to
empowermental health counseling”, er fundet løbende, da det ud fra vores
interviews fremgik, at kommunikation ifølge interviewpersonerne betragtes som
en vigtig del i arbejdet med patientinddragelse. Udover nævnte artikler har
litteratursøgningen ligeledes bidraget til udvælgelse af relevant teori og begreber,
hvilket udfoldes i nedenstående.
3.3 Præsentation af teori
I
følgende
afsnit
vil
vi
præsentere
teorierne;
Deltagelsesbegrebet
i
sundhedsfremme og Empowerment på dansk. Vi har udvalgt dele af teorierne, der
har relevans for bearbejdning og analyse af vores problemstilling.
!
9!
Venka Simovska arbejder med forskning indenfor kritisk sundhedspædagogik og
har bl.a. fokuseret på forskning af deltagelse og empowerment i relation til
sundhed(11)(s.15). Simovska tilslutter sig et deltagelsesbegreb, der skal forstås
som, at patienten i samarbejde med den sundhedsprofessionelle får mulighed for
at deltage aktivt i eget forløb samt at det er de sundhedsprofessionelles opgave at
inddrage patienten i beslutningsprocessen(12)(s.86-89). Simovska argumenterer
for, at deltagelse er afgørende for udvikling af empowerment og opstiller på
baggrund af sin forskning råd til hvordan sundhedsprofessionelle faciliterer
inddragelse af patienternes deltagelse i praksis(12)(s.102). Vi har valgt at tage
udgangspunkt i Simovskas teori, da hun argumenterer for at deltagelse skal ses
som
et
centralt
begreb
indenfor
sundhedsfremme
og
er
tilegnet
sundhedsprofessionelle og de sundhedsfremmende tiltag, der iværksættes og kan
bruges til “individer og grupper i forskellige settings”(11)(s.13). Simovskas teori
er fra 2012, hvilket gør den nutidig og brugbar til at kunne nuancere vores
fortolkning af interviewpersonernes beskrivelser og vi kan ud fra teorien give et
indblik i hvordan sygeplejerskens arbejde med patientinddragelse kan nytænkes.
I bogen “Empowerment på dansk” belyses arbejdet med at udvikle
empowermenttankegangen og bruges i det sundhedsfremmende arbejde for socialog
sundhedsprofessionelle
og
bruges
i
projektet
med
fokus
på
de
sundhedsprofessionelle(13)(s.9-12). Den enkeltes empowerment kan styrkes
gennem samarbejde og sigter mod at hjælpe individet med at sætte egne mål og
gennemføre forandringer for at opnå disse(13)(s.27-28). Derudover er det vigtigt,
at de sundhedsprofessionelle ligeledes er opmærksomme på deres rolle som
professionel og herunder magtforholdet i relationen, så empowerment bruges til at
give magt til den enkelte, således denne kan opnå handleevne og kontrol over
egen sundhed og liv(13)(s.42-43).
Teorien er valgt idet vores projekt skal belyse sygeplejerskens arbejde med
patientinddragelse i praksis med det formål at styrke patientens empowerment.
Teorien beskriver redskaber og praksisprincipper som vejledning til de
sundhedsprofessionelle til hvordan de kan reflektere over og udvikle sin
praksis(13)(s.138-154). Selvom teorien er fra 2002, har vi alligevel fundet teorien
brugbar idet elementerne i empowerment stadig er relevante og nutidige at
!
10!
medtænke i en sundhedsfremmende praksis. Teorien benævnes i projektet som
“teori om empowerment”.
Begge af de ovenstående teorier er praksisnære og handlingsanvisende, og er
brugbare til at belyse og fortolke interviewpersonernes udtalelser om praksis og
inddrages derfor i analyseafsnittet s.15. I tilknytning hertil skal det understreges,
at
problemformuleringsbegreberne
patientinddragelse,
empowerment
og
deltagelse i projektet forstås som sammenhængende størrelser. Hermed menes, at
den sundhedsprofessionelles inddragelse af patienten gennem samarbejde skal få
patienten til at opnå viden og reflektere over egne sundhedsproblemstillinger.
Dermed får patienten mulighed for tage et valg om aktiv deltagelse med det
formål at styrke patientens empowerment, så denne opnår handleevne og kontrol
over egen sundhed og liv.
4. Projektets undersøgelse - metode og empiri
I beskrives det videnskabsteoretiske afsæt vi har haft i vores undersøgelse og til
belysning af problemstillingen. Herudover beskrives de overvejelser og valg vi
har foretaget i den kvalitative undersøgelse af patientinddragelse.
4.1 Videnskabsteoretisk afsæt
Til indsamling af empiri har vi taget afsæt i en fænomenologisk tilgang, da vi
tilslutter os fænomenologiens forståelse af, hvad viden er, og hvordan den bliver
til. Den fænomenologiske tilgang hører ind under humanvidenskaben, hvor man
ser individer som unikke subjekter, med hver deres forståelse af livsverden. Når vi
i undersøgelsen ønsker indsigt i, hvordan man som sygeplejerske i praksis
arbejder med patientinddragelse, forudsætter det, at interviewpersonernes
forståelser og antagelser skal ses ud fra den kontekst de indgår i. Dvs. at vi som
interviewere må forsøge at forstå og indfange de enkelte interviewpersoners
oplevelse af fænomenerne, herunder arbejdet med patientinddragelse, sådan som
de
opleves
i
deres
livsverden
og
deres
kontekstuelle
arbejdssammenhænge(14)(s.54-57). Det kræver, at man som interviewer har en
åben tilgang til undersøgelsesfeltet og til interviewpersonerne, hvor de får
mulighed for at komme til orde, samt at den indsamlede empiri beskrives så
objektivt som muligt(15)(s.44-45).
!
11!
I tilknytning til ovenstående påpeger Matlerud at man i bestræbelserne på
objektivitet bør være opmærksom på egen forforståelse(bilag 3). Forforståelsen
kan påvirke undersøgelsesresultaterne og er altid til stede, hvorfor det er derfor
vigtigt, at den forud for undersøgelsen bevidstgøres og bringes i spil(16)(s.40-42).
Da vi begge gennem vores kliniske praktikperioder og ved læsning af litteratur
har en vis indsigt i og gjort os erfaringer med patientinddragelse, besidder vi hver
især en vis forforståelse om undersøgelsens emne og problemstilling. Denne har
vi derfor søgt at bringe i spil gennem indbyrdes diskussioner og refleksioner.
Formålet har været at bevare en nysgerrig og åben tilgang i undersøgelsen af
problemstillingen, samt at undgå, at vores forforståelse skulle blive styrende i
selve interviewet og den efterfølgende bearbejdning og fortolkning af
empirien(16)(s.40-42). Da vi løbende i undersøgelsen foretager nogle til og
fravalg, samt at analysen er en fortolkningsproces, er det ikke altid muligt at
frigøre os fra vores egne forforståelses påvirkninger. Men vi har så vidt muligt
søgt at afdække og inddrage interviewpersonernes egne oplevelser og udtalelser så
objektivt som muligt.
4.2 Valg af interviewpersoner – in- og eksklusionskriterier
Vi opstillede et inklusionskriterium om at interviewe minimum tre sygeplejersker
og at de enten skulle være fra en medicinsk eller en kirurgisk afdeling, da det er
de somatiske afdelinger i sundhedsvæsenet vi har størst erfaring med.
Patientforløbene kan variere i sådan en grad, at det ville være svært at
sammenligne sygeplejerskens arbejde med patientinddragelse på en medicinsk og
kirurgisk afdeling. Et eksklusionskriterium var, at de udvalgte sygeplejersker ikke
måtte have været på afdelingen i mindre end et år, da vi mener, at sygeplejersken
dermed ikke ville have fået et indgående kendskab til afdelingen. I bestræbelserne
på at inddrage interviewpersoner i undersøgelsen, der matchede nævnte kriterier,
fik vi tildelt en ortopædkirurgisk afdeling i Region Midtjylland. På baggrund af en
mundtlig såvel skriftlig information om interviewundersøgelsen, var der tre
sygeplejersker, der meldte sig frivilligt(bilag 4).
4.3 Interviewets struktur – interviewguide og interviewspørgsmål
Ift. interviewet valgte vi at foretage enkeltstående interviews frem for fx
fokusgruppeinterviews, idet der i denne interviewform er risiko for, at man frem
!
12!
for at få den enkeltes perspektiv får en fælles holdning frem blandt
interviewpersonerne(15)(170). Vi valgte at indlede interviewene med en briefing,
hvor
der
spilles
med
åbne
kort
omkring
undersøgelsen,
således
at
interviewpersonerne opnår indblik i formålet og rammerne for interviewet.
Herudover
afsluttede
vi
hvert
interview
med
en
debriefing,
hvor
interviewpersonerne fik mulighed for at stille spørgsmål og give udtryk for
følelser og oplevelser af interviewet(15)(s.148-150).
Selve interviewet var semistruktureret og der er med afsæt i opgavens
problemstilling udarbejdet en interviewguide med en oversigt over de temaer og
interviewspørgsmål, der søges afdækket i projektet(bilag 5). I den forbindelse er
det vigtigt, at guiden er fleksibel således at der skabes rum for en mere autentisk
dialog, hvor interviewpersonens oplevelser og holdninger kan komme til udtryk.
Interviewerens opgave bliver her med relevans for undersøgelsens formål, at
guide og forfølge interviewpersonens svar(15)(s.151). Da det jf. problemstillingen
er undersøgelsens formål, at belyse sygeplejerskens perspektiv på hvordan hun
inddrager patienten i praksis, har dette udgjort et fokus i interviewguiden.
Herudover har vi i guiden taget særligt udgangspunkt i Simovskas teori om
deltagelse, hvorimod teorien om empowerment primært anvendes i analyse af
empirien, da det ses som målet for patientinddragelse. Vores guide og dermed
undersøgelsen kan derfor betragtes som teoristyret(14)(s.176). Ud fra ovenstående
udarbejdede vi en guide bestående af følgende fire temaer:
1) Patientinddragelse i praksis
2) Patientens ressourcer
3) Sygeplejerskens kompetencer
4) Arbejdsmiljøet på afdelingen
Under hvert tema har vi yderligere udformet interviewspørgsmål. Hensigten har
her været, at gøre spørgsmålene korte, præcise og fri for fagsprog, så det for
interviewpersonerne var nemmere at forholde sig til det adspurgte(15)(s.152).
Yderligere har vi søgt at skabe balance mellem åbne og lukkede spørgsmål ved at
bruge vendinger som: føler du… og oplever du. Det har vi med den
fænomenologiske tilgang gjort, da vi ønsker at lade interviewpersonerne få en
!
13!
stemme, hvor det så vidt muligt er deres egne beskrivelser og oplevelse, der
kommer frem. I udarbejdelsen af spørgsmålene har vi løbende testet, gennem
diskussion og refleksion, hvad interviewpersonerne muligvis kunne svare med
henblik på at udlede, hvilke opfølgende og uddybende spørgsmål, der kunne være
relevante at medtænke i guiden(14)(s.185-186).
Pilottesning bruges ofte i forbindelse med validering af kvantitative
undersøgelser, men var også brugbar for vores undersøgelse for at teste guiden og
egen
spørgeteknik
og
interviewguiden
er
derfor
pilottestet
på
to
sygeplejestuderende(14)(s.141), (17)(s.28). Dette resulterede i flere justeringer ift.
briefingen, rækkefølgen og formen på spørgsmålene, der blev gjort mere åbne.
Ønskes der nærmere indsigt i pilottestningen henvises der til bilag (bilag 6).
4.4 Etiske overvejelser
Indenfor kvalitativ forskning er der nogle etiske overvejelser man må gøre sig idet
undersøgelsen har med menneskelige forhold at gøre(15)(s.80-84). I den
forbindelse sikrer vi det informerede samtykke fra interviewpersonerne samt at de
forbliver anonyme med det formål, at der er en fælles forståelse vedrørende hvor
og hvordan de empiriske data anvendes efterfølgende(15)(s.89-91). Vi har også
medtænkt
Helsinki-deklarationen(18)
og
Etiske
Retningslinjer
for
Sygeplejeforskning i Norden(19). Vi har fx været opmærksomme på, at undlade at
gøre skade på interviewpersonerne ved måden vi stillede spørgsmål på(19)(s.6).
Fx under tema tre spørger intervieweren ydmygt ind til om interviewpersonen
føler behov for udvikling af kompetencer frem for at formulere spørgsmålet som
“har du nok kompetencer?”. Dette kunne for interviewpersonen opfattes som et
angreb og sætte tanker igang om dennes tilstrækkelighed som sygeplejerske.
!
14!
5. Bearbejdning af empiri – transskribering, fortolkning
og analyse.
I det dette afsnit vil vi beskrive hvordan de enkelte interviews er transskriberet
samt hvordan empirien er bearbejdet analytisk
5.1 Transskribering
Selve interviewene blev med godkendelse af interviewpersonen optaget ved hjælp
af en diktafon. Herefter transskriberede vi interviewene, for at opnå bedre
overblik og indblik i de empiriske data(15)(s. 202)(bilag 7, 8 + 9). I denne proces
var det centralt for os, at være tro mod interviewpersonernes ordrette udtalelser,
for at opnå en så loyal og objektivt transskriberingen som mulig. Vi er bevidste
om at denne tilgang kan have sine ulemper, da den kan virke ustruktureret samt
krænkende over for interviewpersonerne ved gennemlæsning. Men den ordrette
transskribering blev valgt, da den er tro over for interviewpersonernes udsagn, og
fordi deres oplevelser og meninger også kan udtrykkes gennem lyde og
pauser(15)(209-210).
5.2 Analytisk bearbejdning
De empiriske data bearbejdes med afsæt i Kvales(15)(s.227-230) fem trin for
analyse af interviews, og vi har valgt, at lade de fire temaer fra interviewguiden
udgøre omdrejningspunktet og strukturen i analysen. Det skyldes, at temaerne og
den dertilhørende empiri sammenholdt med vores teori og begreber gør det muligt
at analysere på hvilke forhold, der spiller ind på sygeplejerskernes arbejde med
patientinddragelse. Med udgangspunkt i de empiriske data fremgik der under
hvert tema nogle centrale overskrifter ud fra vores egen forståelse af
interviewpersoners beskrivelser. I alt blev der fundet ni overskrifter.
I den analytiske bearbejdning af empirien har vi brugt den hermeneutiske tilgang,
da den netop er anvendelig ift. at fortolke teksters og personers udsagn, samt til at
indfange meningen med de menneskelige sammenhænge den optræder i(14)(s.6064). Valget tillader os med andre ord gennem analyse og fortolkning, at udlede
mulige bud på, hvordan sygeplejersken i deres arbejdskontekst inddrager
patienten i praksis.
!
15!
6. Analyse og diskussion
I det dette afsnit vil vi analysere og diskutere den indsamlede empiri under de fire
temaer, herunder ni centraler overskrifter
6.1 Analyse af temaerne patientinddragelse i praksis og patientens
ressourcer
Under tema et i interviewguiden: “Patientinddragelse i praksis” ønskede vi at
undersøge, hvad interviewpersonerne forstår ved begrebet “patientinddragelse”.
6.1.1 Menneskesyn
Alle tre interviewpersoner (IP 1,2 og 3) er enige om, at man skal forstå mennesket
bag patienten for at kunne inddrage denne i eget forløb. En af interviewpersonerne
udtalte:
”At det er patienten i fokus ikke, at se på det hele menneske ikke og der handler
det jo også rigtig meget om deres forventninger, hvordan de oplever
situationen”(IP3)
Citatet viser, at denne interviewpersonen forstår begrebet patientinddragelse som
det at undersøge, hvad der for patienten har betydning, og hvilke forventninger
denne har ud fra et helhedssyn.
Ifølge teori om empowerment er målet i en sundhedsfremmende praksis at
empower patienten, gennem samarbejde med denne, og det kræver, at den
sundhedsprofessionelle har et humanistisk menneskesyn, hvor patienten ses som
et enkeltstående individ, der tillægger sit liv betydning ud fra den kontekst, denne
indgår i(13)(s.96-100). Det kunne ud fra teorien antages, at interviewpersonerne
arbejder ud fra et humanistisk menneskesyn, idet citatet viser, at der fokuseres på
det hele menneske frem for fx patientens sygdom. Det er netop den
sundhedsprofessionelles humanistiske menneskesyn, der har betydning for om
patientens empowerment styrkes, og dermed om denne kan være aktiv eller passiv
handlende og opnå kontrol over egen sundhed og liv.
!
16!
6.1.2 Samarbejdet med patienten
Under samme tema og tema to i interviewguiden: “Patientens ressourcer” ønskede
vi at undersøge, hvordan interviewpersonerne inddrager patienten i praksis, og
hvordan de afdækker patientens ressourcer, samt hvilken betydning disse får i
tilrettelæggelsen af sygeplejen.
Der sås nogle forskelle i interviewpersonernes beskrivelse af, hvordan de
inddrager patienten og afdækker dennes ressourcer i praksis. En af
interviewpersonerne udtalte:
”…der er rigtig meget egenomsorg i det …altså det er jo i hvert fald vigtigt at vi
ikke tager over, jeg tror det er vigtigt at styrke dem i det de kan” (IP3)
en anden interviewperson udtalte:
”det gør jeg i samarbejde med patienten, snakker med patienten om hvad er dine
mål for dagen…. og hvad er mine mål for dagen og det er ikke altid vi er enige,
men så fortæller jeg mine grunde til hvorfor jeg syntes vi skal gøre et eller andet
alt efter hvad for en patient det er” (IP2)
I de to ovenstående citater ses det, at interviewpersonerne i inddragelsen
samarbejder med patienten og afdækker dennes ressourcer ud fra, hvad denne
tillægger af betydning. Interviewpersonerne afstemmer også deres egne mål for
dagen med patientens mål, så de ud fra dennes mål og ressourcer kan
tilrettelægge sygeplejen. Ifølge teori om empowerment er det netop de
sundhedsprofessionelles opgave at afdække individets ressourcer og tilrettelægge
deres arbejde med et udgangspunkt i, hvad patienten kan(13)(s.21-23). Det kan
derfor antages, at interviewpersonerne ved at inddrage patientens ressourcer og
mål samt bruge disse i tilrettelæggelsen af sygeplejen styrker patientens
empowerment.
I Simovskas teori om deltagelse inden for det sundhedsfremmende arbejde
beskrives
to
former
for
sundhedspædagogik.
Den
ene
form
kaldes
deltagerorienteret sundhedspædagogik, hvor deltagelse forstås aktivt og beskrives
som det at ”have del i noget”. Det indeholder også begreber som selvbestemmelse
!
17!
og empowerment, samt at målgruppen indgår aktivt i samspil med de
sundhedsprofessionelle(12)(s.86-87 + 96-98).
Ud fra Simovskas teori kan interviewpersonernes tilgang antages at være
deltagerorienteret, idet patienten selv får mulighed medbestemmelse ift., hvad
denne har af ressourcer og deltage aktivt i beslutningerne omkring
tilrettelæggelsen af eget forløb. Interviewpersonerne giver også udtryk for, at de i
inddragelsen af patienten er opmærksomme på at undlade at fratage nogle
ressourcer fra patienten og i stedet støtte patienten i det denne formår. Det ses
også, at der argumenteres fagligt overfor patienten såfremt, der skulle opstå
uenigheder under forløbet, hvilket ud fra Simovskas teori også kan forstås som
den deltagerorienteret tilgang, hvor indholdet i læringsprocessen foregår ud fra en
åben tilgang, da begge parter kan skabe nye ideer og forståelser i
fællesskab(12)(s.97).
Gennem
den
deltagerorienterede
tilgang
giver
interviewpersonerne patienten mulighed for at “have del noget”, så denne kan
deltage aktivt.
Ifølge teori om empowerment er det primære mål, at de sundhedsprofessionelle
skal samarbejde med individet om at støtte denne til at tage magten over eget liv,
så denne opnår handleevne og kontrol ud fra de aktuelle ressourcer(13)(s.21-23).
Følgende citat viser, at denne interviewperson tager udgangspunkt i patientens
ressourcer frem for begrænsninger i inddragelsen:
”ja selvfølgelig er der nogle ting hvor de ikke kan altså rent mobiliseringsmæssigt
og sådan nogle ting når vi først har opereret dem jamen så er der den det
genoptræningsplan eller genoptræning inden at de overhovedet bliver mobile igen
hvor de selvfølgelig ikke kan, men der kan de alligevel noget og det skal de også
have lov at kunne” (IP2)
I det ovenstående citat ses det, at interviewpersonen i praksis forsøger at lægge
magten over til patienten og forsøger ikke at handle for patienten men har i stedet
fokus på, at patientens ressourcer bruges i inddragelsen af denne. Man kan dermed
ud fra teorien antage, at interviewpersonen styrker patientens empowerment.
!
!
18!
6.1.3 Information til patienten
Inddragelse af patienten blev
beskrevet
med
andre
ord
fra
en
af
interviewpersonerne:
“så bliver de ja inddraget, det ved jeg ikke, men vi giver dem en masse
oplysninger om hvad der er godt og skidt i forhold til det at blive opereret...
...Rygning for eksempel. De har ikke nogen frivillighed her, de skal holde op med
at ryge” (IP1)
“jo, der medinddrager jeg, der fortæller jeg hvad det handler om”(IP1)
Disse citater viser, at denne interviewperson lægger vægt på information til
patienten for at kunne inddrage denne i praksis.
Ifølge Simovskas teori kan information ikke stå alene, når patienten skal være
aktivt deltagende, men det kræver i stedet en dialog og et samarbejde mellem
patienten og den sundhedsprofessionelle. I modsætning til den førnævnte
deltagerorienteret sundhedspædagogik beskriver Simovskas teori den traditionelle
sundhedspædagogik. Her forstås deltagelse som noget passivt, da den
sundhedsprofessionelle
fx
forventer,
at
målgruppen
deltager
i
de
sundhedsfremmende aktiviteter ud fra deres råd. Dermed bliver patientens
deltagelse passiv, idet denne ”får lov at være med” men “ikke have del i noget”.
Den sundhedsprofessionelle indtager i denne form for sundhedspædagogik en
ekspertrolle over for patienten(12)(s.86-87 + 96-98). Det kunne antages ud fra
ovenstående citat, at denne interviewperson arbejder ud fra den traditionelle
sundhedspædagogik, idet interviewpersonen fremstår som eksperten, der
informerer og råder patienten, uden at denne får muligheden for at tage et frivilligt
valg. Dette kunne ifølge Simovskas teori skabe en lukket tilgang til patienten, idet
patienten ikke får mulighed for ”have del i noget” og deltage aktivt(12)( s.86-87 +
96-98). Der kunne være risiko for, at patienten bliver passiveret, og denne vil
dermed ikke få mulighed for at give udtryk for sin egen oplevelse. Det kan
dermed antages, at interviewpersonen ud fra citatet ikke får afdækket patientens
aktuelle ressourcer, så disse kan bruges i et samarbejde om at tilrettelægge
sygeplejen.
!
19!
Yderligere kunne der ud fra nogle af interviewpersonernes svar ses, at sygeplejen
til patienten sommetider planlægges på forhånd frem for i mødet med patienten:
”…vi bestemmer nok noget for patienterne ikke, også for at kunne varetage deres
alles tarv, så bliver vi nødt til at tage nogle beslutninger om hvad der er af
ressourcer i dag” (IP1)
Som tidligere nævnt er det primære mål med empowerment at samarbejde med
patienten, så denne kan tage magten over eget liv. Empowerment har dermed, i et
sygeplejefagligt perspektiv, et værdigrundlag, der bygger på, at sygeplejen skal
tilpasses individets behov og ikke omvendt(13)(s.23).
Ud fra teorien kunne det antages, at interviewpersonen ikke får afdækket
patientens ressourcer, hvilket får betydning for patienten, da sygeplejen
tilrettelægges efter hvilke ressourcer, interviewpersonen mener, patienten har, og
ikke hvilke ressourcer patienten har. Der bliver dermed ikke plads til et
samarbejde mellem patienten og den sundhedsprofessionelle, og patientens
ressourcer og oplevelser medtænkes ikke som en del af sygeplejen.
Interviewpersonens tilgang til inddragelse af patienten kan dermed siges at gå
imod værdigrundlaget for empowerment, hvor magten ikke tilfalder patienten, og
det kan derfor antages, at interviewpersonen i dette tilfælde ikke styrker patienten
empowerment.
Ud fra den ovenstående analyse ses det, at interviewpersonerne arbejder ud fra et
humanistisk menneskesyn, men bruger forskellige tilgange til, hvordan de
inddrager patienten i praksis, hvilket får betydning for, om patienten kan være
aktivt deltagende, og om interviewpersonerne styrker patientens empowerment.
Interviewpersonerne arbejder både ud fra en deltagerorienteret og en traditionel
sundhedspædagogik. I de tilfælde, hvor der arbejdes ud fra den traditionelle
sundhedspædagogik, lagde interviewpersonen vægt på information til patienten.
Simovskas teori om deltagelse belyser vigtigheden af at arbejde ud fra en
deltagerorienteret sundhedspædagogik men understreger også, at information til
patienten er en vigtig del af det sundhedsfremmende arbejde(12)(s.102). Det
afgørende bliver, hvordan og hvilken information den sundhedsprofessionelle
formidler til patienten. Under interviewet spurgte vi interviewpersonerne, om de i
!
20!
inddragelsen informerer patienten om, hvorfor det er vigtigt, at denne deltager
aktivt. Alle interviewpersoner svarede, at de informerer patienten om, at denne
skal deltage aktivt. En af interviewpersonerne udtalte:
“…jamen altså fx at forklare det der med hvad der sker ved ikke at blive
mobiliseret, immobilisationens farer, (pause) på den måde og hele tiden
argumentere for de handlinger vi gør, sygeplejehandlinger ” (IP3)
Citatet viser, at denne interviewperson bruger sin faglige argumentation til at
forklare patienten om konsekvenserne af ikke at blive mobiliseret. Simovskas
teori belyser, at det er en vigtig del af det sundhedsfremmende arbejde, at
patienten kan til- eller fravælge at deltage, og dermed gives der magt til
patienten(12)(s.98-100 + 102). Hermed kan det ud fra Simovskas teori antages, at
interviewpersonen deler sin faglige viden med patienten, så denne kan træffe et
velinformeret og individuelt valg om at deltage aktivt, og at den
sundhedsprofessionelle igennem magt til patienten styrker dennes empowerment.
6.2 Diskussion af temaerne patientinddragelse i praksis og patientens
ressourcer
6.2.1 Mangel på redskaber og tilpasning af sygeplejens organisering
Ud fra analysen fremgik bl.a., at interviewpersonerne havde forskellige måder at
inddrage patienten på. I Lene Pedersens bog beskrives det, at det er op til den
enkelte afdeling at tage stilling til, hvordan patienten inddrages, samt at det er
vigtigt, at dette ikke overlades til den enkelte sundhedsprofessionelle. Der er
derimod behov for redskaber og rum til refleksion for at kunne udvikle
inddragelse af patienten i praksis(5)(s.94-95).
Ud fra de lokale retningslinjer for patientinddragelse i e-dok, der er gældende for
den afdeling, vi har lavet vores interviewundersøgelse på, henviser disse til den
regionale retningslinje, og der findes dermed ikke konkrete beskrivelser af,
hvordan inddragelse af patienten skal foregå i praksis(20).
Det kan derfor diskuteres om en regional retningslinje er fyldestgørende nok for,
at den sundhedsprofessionelle ved, hvordan inddragelse af patienten skal udføres i
praksis. Manglen på konkrete redskaber kunne forringe kvaliteten af
!
21!
sundhedsydelserne ift. inddragelse af patienten, da der netop ikke findes en lokal
retningslinje at arbejde ud fra.
Ud fra interviewpersonernes svar fremgik der ikke udtalelser, der pegede i retning
af behovet for konkrete redskaber til inddragelse af patienten. Vi tænker dog, at
det kunne diskuteres, om det kunne opleves udfordrende for sygeplejersken, idet
det er op til den enkelte hvordan det udføres.
På den pågældende afdeling, hvor vi har foretaget vores interviewundersøgelse,
praktiseres plejeformen, der kaldes Primary nursing. På den ene side er formålet
med denne plejeform, ifølge Steenfeldt, at skabe bedre rammer for at samarbejde
med og inddrage patienten i dennes sygepleje. På den anden side ses der en
ulempe i, at sygeplejersken har ansvaret for alle opgaver omkring den enkelte
patient og det kan dermed skabe en følelse af isolering(21)(s. 74-76). Isolering og
ensomhed i arbejdet er begreber, der ifølge teori om empowerment også kan
udløse faglig usikkerhed, og det kan ligeledes forringe kvaliteten af det udførte
arbejde. Manglen på konkrete redskaber og organiseringen af sygeplejen kan
dermed have betydning for kvaliteten af arbejdet med inddragelse af patienten.
Lene Pedersen(5)(s.94-95) fremhæver vigtigheden af, at der skabes rum til
refleksion for de sundhedsprofessionelle for at kunne forbedre inddragelsen af
patienten, hvilket på den pågældende afdeling efterleves ved afholdelse af
ugentlige personalemøder. Her må det formodes, at der skabes mulighed for faglig
sparring og refleksion mellem kollegaer og ledelsen.
Ifølge teori om empowerment kan mulighed for faglig sparring gennem
personalemøder ikke stå alene, idet udbyttet sjældent er nok for en reflekterende
faglig respons ift. den enkeltes udførte sygepleje(13)(s.65-66). Det kunne dermed
diskuteres, om der kunne være behov for et øget fokus på at skabe mulighed for
faglig refleksion på den pågældende afdeling, fx i form af supervision mellem
kolleger, hvor man kunne drage nytte af hinandens erfaringer med inddragelse af
patienten. Det kunne yderligere diskuteres, om organiseringen af plejeformen, der
praktiseres på den pågældende afdeling, skulle tilpasses eller udvikles for at
kunne skabe bedre rammer for faglig refleksion og samarbejde om inddragelsen af
patienten. Disse forslag til ændringer kunne muliggøre, at sygeplejerskens kunne
!
22!
udvikle sit arbejde med inddragelse af patienten for at styrke patientens
empowerment.
6.2.2 Sygeplejerskens tilgang
Ud fra analysen ses det, at interviewpersonerne i inddragelsen af patienten har
forskellige tilgange til dennes deltagelse i praksis, hvor en af interviewpersonerne
kan komme til at fremstå som eksperten overfor patienten ved brug af den
traditionelle sundhedspædagogik, hvor der er risiko for, at patienten passiveres.
I artiklen “Hindrance for patient participation in nursing care” belyses det, at en af
hindringerne for patientdeltagelse er, at sygeplejersken fremstår paternalistisk i
tilgangen til patienten. Denne hindring skyldes sygeplejerskens “lack of insight”,
hvor sygeplejersken mangler indsigt i hvilken rolle, hun skal indtage over for
patienten og patienten får dermed ikke mulighed for at deltage. Sygeplejersken må
indgå i et samarbejde med patienten, hvilket betyder, at hun må afgive kontrol og
magt til denne, så patienten får mulighed for at deltage ud fra dennes ressourcer.
Det nævnes i artiklen, at det kan være svært for de sygeplejersker, der har været
uddannet i mange år, at afgive magt og kontrol til patienten, idet det tager tid at
ændre i de arbejdsvaner, man har tillagt sig efter mange års arbejde(9)(s.225).
Den interviewperson, der brugte den traditionelle sundhedspædagogik, har 30 års
erfaring som sygeplejerske, og det kan diskuteres ud fra artiklen, om dennes
tilgang til patientens deltagelse hænger sammen med antal års erfaring, idet
artiklen viser, at sygeplejersker med mange års erfaring ikke altid ønsker at ændre
deres arbejdsvaner(bilag 4). De kan dermed komme til at fremstå paternalistisk
overfor patienten, hvor der kunne være risiko for, at magten forbliver hos den
sundhedsprofessionelle.
Ifølge
teori
om
empowerment
skal
man
som
sundhedsprofessionel afgive magt til patienten, men den sundhedsprofessionelle
skal også vedkende sig sin magtfulde rolle i relationen, for at blive bevidst om det
magtsyn der arbejdes ud fra. Magtsynet får betydning for, om magt ses som noget,
der skal fordeles eller om magt ses som noget, der kan udvikles, så modtageren
bliver i stand til at bruge magten til at opnå kontrol(13)(s.43 + s.59-60). Man
kunne dermed ud fra artiklen og teori om empowerment diskutere, om
interviewpersonen i dette projekt gør sig sin magtfulde rolle bevidst, og at magten
ikke tilfalder patienten, så dennes empowerment styrkes.
!
23!
Det ses, at de to andre interviewpersoner, bruger en deltagerorienteret
sundhedspædagogik. De har henholdsvis 4,5 og 7 års erfaring som sygeplejerske
(bilag 1), og der ville derfor være større sandsynlighed for, at de har en mere
nuanceret viden ift. inddragelse og patientens deltagelse. Man kunne på den anden
side diskutere om mindre års erfaring i praksis kunne medføre, at de muligvis ikke
har den samme sikkerhed i arbejdet med inddragelse af patienten og der kunne
dermed være risiko for at de har en paternalistisk tilgang. Artiklen belyser at
usikkerhed netop kan føre til behovet for at have kontrol og overblik og dermed
sværere at afgive kontrol til patienten, så dennes empowerment styrkes. Der
findes dermed ikke en entydig måde at arbejde med patientinddragelse på i
praksis, men artiklen lægger op til behovet for sygeplejefaglig supervision samt
vidensdeling kollegerne imellem for at kunne udvikle sig fagligt og
personligt(9)(s.225 + 227-228). Dermed bliver den enkelte sygeplejerske i stand
til at reflektere over egen praksis og lære af andres erfaring og viden.
6.3 Analyse af temaet sygeplejerskens kompetencer
Med tema tre i interviewguiden: ”Sygeplejerskens kompetencer” ønskede vi at
undersøge, hvilke kompetencer interviewpersonerne bruger i inddragelsen af
patienten i praksis, og om de føler at have behov for udvikling af disse for at
kunne inddrage patienten.
6.3.1 Sygeplejeteori, faglig viden og personlighed
I interviewpersonernes svar viste der sig at være flere kompetencer i spil. En af
interviewpersonerne udtalte:
”…der er jo rigtig meget teori der bliver inddraget hele tiden sådan… …vi bruger
rigtig meget det teoretiske, altså det sygeplejeteoretiske perspektiv i det, vi ligger
ind over ikke.” (IP3)
En anden interviewperson udtalte:
” …sygeplejefaglige menneskelige kompetencer. (pause ) øh (pause) så er der
empati øh vil også kalde som psykologiske kompetencer… …fagligt og personligt
for at kunne forstå de situationer som mennesker er i”. (IP1)
!
24!
De ovenstående citater viser, at interviewpersonerne i inddragelsen af patienten
bruger sygeplejeteori, faglig viden samt personligheden til at kunne forstå
patienten og sætte sig ind i dennes sundhedsproblemer.
At sygeplejersken bruger sygeplejeteori til at kunne inddrage patienten på en
professionel måde ses som en vigtig del af sygeplejen. Hvis teorien bruges som
refleksion i mødet med patienten, så vil sygeplejen kunne tilpasses til patienten på
baggrund af denne teoretiske viden(22)(s.10). Udover at bruge sygeplejeteorier
bruger interviewpersonerne også deres personlighed også for at kunne inddrage
patienten. Ifølge teori om empowerment ses den sundhedsprofessionelle som en
del af den sundhedsydelse patienten modtager. Den sundhedsprofessionelle skal
dermed bruge sin personlighed i mødet med patienten, så den faglige viden, der
deles med patienten ikke bliver bestemt på forhånd, men i stedet tilpasset og
leveret ud fra den enkelte patients behov(13)(s.130 + 157-158). Man kan ud fra
teori om empowerment antage, at idet interviewpersonerne bruger teoretiske,
faglige og personlige kompetencer er det med til at styrke patientens
empowerment, så denne kan handle og reflektere ud fra denne viden ift. egen
sundhed og liv.
6.3.2 Kommunikation
Under samme tema nævner en af interviewpersonerne kommunikation som en
kompetence, der er vigtig for at kunne inddrage patienten. En af
interviewpersonerne udtalte:
” men selve det i patientplejen, der synes jeg da det er vigtigt, at spørge ind til
patienten, altså så øhm, at de skal få lov til at bruge deres ord til hvordan de har
det og hvordan de føler at forløbet har været…”(IP3)
Citatet viser, at interviewpersonen gennem dialog med patienten forsøger at
inddrage denne, idet der tages udgangspunkt i patientens oplevelser.
Ifølge teori om empowerment er det at lytte til patienten et redskab, som den
sundhedsprofessionelle skal benytte sig af, da det er patienten og dennes
udtalelser, der skal være udgangspunktet for inddragelsen af denne. Det kræver, at
den sundhedsprofessionelle er nysgerrig i afdækningen af patientens oplevelser,
og det er den sundhedsprofessionelles rolle at stille åbne spørgsmål og lade
!
25!
patienten komme med svarene(13)(s.133-134+139-140). Ud fra teori om
empowerment kan man antage, at interviewpersonen styrker patientens
empowerment ved at være nysgerrig på patientens oplevelser, så denne kan handle
og opnå kontrol.
Vi spurgte også interviewpersonerne, om de følte, de havde brug for at udvikle
deres kompetencer for at kunne inddrage patienten. To af interviewpersonerne gav
klart udtryk for, at der kunne være behov for at udvikle på nogle af de
kompetencer de bruger, hvorimod en af interviewpersonerne udtalte:
“...hvis jeg gik på sådan et eller andet kommunikativt kursus så ville jeg få nogle
redskaber til hvordan jeg kunne spørge, men jeg tror egentlig godt at (rømmer
sig) at langt hen af vejen kan finde ud af hvordan man skal tale med maren i kæret
(IP1)
“ja, så det ville ikke være nok bare at give nogle kommunikative kompetencer, det
er lige så meget erfaringen der spiller ind og situationen?” (I)
“ja, også det at kunne møde mennesket...” (IP1)
Ovenstående citater viser, at denne interviewperson ikke finder det relevant at
tilegne sig ekstra kommunikative kompetencer, da denne mener at have
tilstrækkelig med erfaring inden for kommunikation til at kunne inddrage
patienten. Udvikling af de sundhedsprofessionelles kompetencer ses ifølge
Simovskas teori som nødvendigt, for at de kan arbejde ud fra deltagerorienterede
metoder(12)(s.88-89). Tidligere sås det, at en af interviewpersonerne fremhævede
dialogen med patienten, hvilket viser at interviewpersonens kommunikative
kompetencer er en vigtig del i af inddragelsen af patienten. Hvis man som
sygeplejerske ikke udvikler på sine kommunikative kompetencer, kan det ud fra
Simovskas teori antages, at disse ikke kan nuanceres og tilpasses, så patienten kan
deltage aktivt.
Ud fra Simovskas teori er målet med aktiv deltagelse at styrke patientens
empowerment, således at magt og ansvar i højere grad skal tilfalde patienten frem
for den sundhedsprofessionelle(12)(s.89 + 98-100). Idet en af interviewpersonerne
!
26!
ikke udtrykker at have behov for at udvikle sine kommunikative kompetencer, så
kunne der være risiko for at magten og ansvaret ikke tilfalder patienten, så denne
kan være aktivt deltagende i inddragelsen.
6.3.3 Udvikling af faglig viden
De to andre interviewpersoner gav dog udtryk for, at kompetenceudvikling var
nødvendigt i praksis. Her var det især deres kompetencer indenfor faglig viden,
der kunne udvikles på:
”…jeg tænker jo det er vigtigt at holde sig opdateret i hvert fald, øh, på den
nyeste viden… …der er mange patienter, de kommer jo også med rigtig meget
viden herude og sidder og googler alverdens ting og ved rigtig mange ting
(pause).” (IP3)
Interviewpersonen uddyber yderligere:
”…derfor tror jeg alligevel det er vigtigt at jeg møder dem hvor de er… …i stedet
for bare at sige at det er helt forkert det hele (pause) de kommer jo også med
nogle forventninger igen ikke og har undersøgt rigtig meget… …at få noget
realistisk ind over dem ikke, forklare dem noget med noget faglig viden”(IP3)
Citaterne viser, at denne interviewperson oplever, at patientens indsamlede viden
ikke altid er realistisk, og det kræver, at man som sygeplejerske holder sig
opdateret for at kunne hjælpe og guide patienten ud fra faglig viden.
Ifølge Simovskas teori skal den sundhedsprofessionelle skabe en fælles
forståelsesramme med patienten af dennes sundhedsspørgsmål(12)(s.102). I denne
sammenhæng tolkes den fælles forståelse som noget, der skabes mellem den
sundhedsprofessionelle og patienten, således at patienten får et realistisk
manøvrerum at foretage sine valg i.
Interviewpersonens udtalelse om nødvendigheden af at holde sig opdateret på den
nyeste sygeplejefaglige viden er en forudsætning for, at denne kan imødekomme
og guide patienten ud fra denne viden. I tråd med Simovskas teori ses det, at
interviewpersonen forsøger at skabe en fælles forståelsesramme i samarbejde med
patienten, således at denne bliver bevidst om hvilken af den indsamlede viden, der
er brugbar for at kunne tage et valg om at deltage aktivt.
!
27!
6.4 Diskussion af sygeplejerskens kompetencer
6.4.1 Nutidens patient
Ud fra analysen ses det, at en udvikling af sygeplejerskens kompetencer inden for
sygeplejefaglig viden er nødvendig. Ifølge Lene Pedersen kræver det, at man har
viden om den patient, man samarbejder med, for at kunne inddrage denne, og det
kunne derfor være relevant at bruge viden om nutidens patientkultur i
inddragelsen af patienten(5)(s.11). Patientadfærden har ændret sig fra at være
autoritetstro over for de sundhedsprofessionelle til at være mere selvstændig.
Patienten stiller i dag større krav om at blive inddraget i eget forløb, da ændringen
i adfærden har gjort patienterne mere vidende og ressourcestærke(5)(s. 21-25).
Dette udfordrer de sundhedsprofessionelles kompetencer, da de er nødt til at
reflektere over og nuancere deres pleje til patienten og det kræver en udvikling af
sygeplejerskens kompetencer samt tilegnelse af nye kompetencer indenfor bl.a.
kommunikation(5)(s.209- 214). Man kunne dermed diskutere, om sygeplejerskens
kompetencer i dag er tilstrækkelige og opdaterede ift. at kunne inddrage nutidens
patient. Det fremgår ud fra analysen, at ikke alle interviewpersoner mener, at der
er brug for udvikling af kommunikative kompetencer, og det viste sig, at ingen af
interviewpersonerne har taget ekstra kommunikative kurser eller uddannelse(bilag
1). Da der ifølge Lene Pedersen ses et behov for udvidet kompetenceudvikling af
den sundhedsprofessionelles kompetencer, kan det dermed diskuteres, om det
kunne være relevant for interviewpersonerne at tilegne sig ekstra kommunikative
kompetencer.
6.4.2 “From nurse-centered health counseling to empowermental health
counseling”
Artiklen “From nurse-centered health counseling to empowermental health
counseling” belyser et behov for, at sygeplejersker udvikler deres kommunikative
kompetencer fra en nurse-centered health counseling til en empowermental health
counseling. Den nurse-centered health counseling viste sig at give patienterne en
viden, de allerede havde, eller ikke kunne bruge, da det ikke var det, der
bekymrede dem. Det betød, at patienterne blev passive og kunne få en følelse af,
at
sygeplejersken
ikke
lyttede
til
dem(10)(s.71-73).
Hvorimod
den
empowermental health counseling viste sig at kunne motivere patienten til selv at
komme på banen, idet sygeplejerskerne stillede åbne og refleksive spørgsmål til
patienten. Dette gav mulighed for bringe empowermentorienterede elementer ind i
!
28!
samtalen, idet patienten fik lov at beskrive sine oplevelser af egne
sundhedsproblemer og reflektere over muligheder for at handle ift. egen
sundhed(10)(s.73-75). Ud fra artiklen kan man dermed stille sig kritisk overfor, at
ikke alle interviewpersoner føler at have behov for at udvikle deres
kommunikative kompetencer, da det ses, at en empowermental health counseling
styrker patientens empowerment.
Ud fra analysen sås det, at den interviewperson, der udtalte, at hun ikke følte at
have brug for udvikling af sine kommunikative kompetencer, har været uddannet
sygeplejerske i 30 år (bilag 1). Dette betyder, at denne er uddannet i en tid, hvor
sygeplejerskeuddannelsen overvejende bestod af praktik og oplæring gennem
mesterlære. Det teoretiske grundlag var med fokus på anatomi, fysiologi og
tekniske færdigheder(23)(s.114-115). Det kan dermed diskuteres, om antal år som
uddannet sygeplejerske kan have betydning for sygeplejerskens kommunikative
kompetencer og om behovet for udvikling af disse. Derimod er de to andre
interviewpersoner uddannet inden for de sidste syv år og har gennemført en
uddannelse, hvor kommunikation har været en del af den teoretiske undervisning.
Her gives der redskaber til, hvordan kommunikationen bliver patientrettet, fx ved
brug af aktiv lytning, hvor både den nonverbale og verbale kommunikation har
betydning for relationen til patienten(24)(s.22-27).
I artiklen ses det, at den aktive lytning herunder ”opmuntring”, skal give patienten
lyst til at fortælle om sine oplevelser, hvilket ikke bliver brugt hensigtsmæssigt
under den nurse-centered health counseling. Her kunne brugen af opmuntrende
ord som ”Hmm” give et indtryk af, at sygeplejersken ikke var interesseret i det,
der blev snakket om, men hvis den aktive lytning som opmuntrende ord og
øjenkontakt
blev
brugt
rigtigt,
kunne
det
stimulere
patientens
selvrefleksion(10)(s.72-74). Det ses dermed, at kommunikationsredskaber fra
uddannelsen er brugbare, for at kunne påvirke arbejdet med inddragelse af
patienten, så dennes empowerment styrkes gennem en empowermental health
counseling. Der opfordres til, at man oplærer de kommunikative redskaber fx
gennem øvelser, hvor praksisnære samtaler optages og analyseres i fællesskab,
således at der kan skabes refleksion over egen sygepleje(10)(s.77-78), (24)(s.2227). Det kunne derfor diskuteres, om øvelser i kommunikation kunne være
relevant for den pågældende afdeling at gennemføre i praksis, idet der dermed
kunne være sandsynlighed for, at de interviewpersoner, der har været uddannet i
!
29!
mange år, har større grundlag for at opnå viden om de nødvendige kommunikative
redskaber for at arbejde ud fra en empowermental health counseling.
6.5 Analyse af arbejdsmiljøet på afdelingen
Med tema fire i interviewguiden: ”Arbejdsmiljøet på afdelingen”, ønskede vi at
undersøge, om interviewpersonerne oplevede, at arbejdsmiljøet havde betydning
for mulighederne for at inddrage patienten i praksis, samt om der kunne være
behov for ændringer i arbejdsmiljøet.
6.5.1 De fysiske rammer på afdelingen
Alle tre interviewpersoner svarede, at et godt arbejdsmiljø herunder de fysiske
rammer på afdelingen har betydning for inddragelse af patienten. En af
interviewpersonerne udtalte:
”….hvis der er langt mere travlt end en almindelig hverdag så er det svære at få
inddraget den enkelte patient i behandlingen… det kunne for eksempel bare være
inde for genoptræning, der syntes jeg det kan være svært at få gjort alt i en total
stresset afdeling hvor at ingenting hænger sammen” (IP2)
Citatet viser, hvordan inddragelse af patienten kan vanskeliggøres, hvis de fysiske
rammer på afdelingen ikke fungerer optimalt, og det kan begrænse inddragelsen af
patienten og dennes ressourcer.
Ifølge Simovskas teori om deltagelse belyses betydningen af at ”etablere et miljø,
der er trygt, fremmer empowerment og som er følsomt over for folks behov,
overbevisninger og prioriteter”(12)(s.102). At arbejde med empowerment handler
ifølge teori om empowerment om at skabe rammer, så individets ressourcer kan
udnyttes mest hensigtsmæssigt i samarbejdet med de sundhedsprofessionelle
(13)(s.68).
Ud fra Simovskas teori kan citatet ses som et udtryk for, at rammerne på
afdelingen kan være med til at skabe et utrygt miljø, hvor patienten ikke får
mulighed for at bruge sine ressourcer i samarbejde med interviewpersonen, så
disse kan udnyttes.
!
30!
Hvis den sundhedsprofessionelle ikke kan skabe rammer på afdelingen, så
patientens ressourcer kan udnyttes, kan det hæmme den sundhedsprofessionelles
arbejde om at styrke patientens empowerment.
En anden interviewpersonen udtalte, at pågældende afdeling har lavet ændringer i
de fysiske rammer, som får betydning for inddragelsen af patienten:
”Altså vi har fået flere samtalerum… og det gør da i hvert fald en hel del at, at
man kan komme tættere på patienten og få stillet de lidt mere dybere og sværere
spørgsmål ikke” (IP3)
Citatet viser, at idet der fysisk er skabt plads til samtale med patienten, optimeres
interviewpersonens arbejde med inddragelse af patienten, kan det øge
inddragelsen af denne, da interviewpersonen får mulighed for at skabe en dybere
samtale med patienten. Interviewpersonen giver dermed udtryk for, at samtale
med patienten er mest optimalt i et lukket rum for at kunne inddrage denne, men
at dette ikke altid kan lade sig gøre i praksis:
”altså vi er tit flere på en stue ikke og når man kan se nå men hun har ikke tid til
den svære samtale nå men så er det jo så… og alle svære samtaler behøver jo ikke
at være i et lukket rum hvor man sidder en halv time altså, det kan også bare lige
være den på sengekanten ikke” (IP3)
I citatet ses det, at interviewpersonen sommetider skal kunne tænke i andre baner
for at kunne inddrage patienten, når der er travlt på afdelingen. Når
interviewpersonen gennem dialog med patienten skal finde ud af, hvad der har
betydning for denne, i dette tilfælde ift. den svære samtale, så sker dette nogle
gange på sengekanten fordi andet ikke kan lade sig gøre.
Det kan antages, at interviewpersonen ud fra teori om empowerment ikke lader
sig begrænse af travlheden på afdelingen, men i stedet formår at skabe rammerne
for en dialog med patienten, så dennes empowerment styrkes.
!
31!
6.5.2 Tværprofessionelt samarbejde
Interviewpersonerne fremhævede også det tværprofessionelle samarbejdes
betydning for mulighederne for at inddrage patienten i praksis. Her udtalte en af
dem:
” ….i bund og grund så er det vigtigste tænker jeg for at noget skal lykkes så er
det faktisk det tværfaglige samarbejde…. vi er jo fælles om den inddragelse, en
fysioterapeut, en sygeplejerske, en læge, en social og sundhedsassistent, at hvis vi
alle sammen har et samarbejde hvor vi kan forventningsafstemme”(IP1)
Ovenstående
citat
viser,
at
interviewpersonen
lægger
vægt
på
det
tværprofessionelle samarbejde, og det at skabe et fælles mål for samarbejdet
omkring inddragelsen af patienten. Ifølge teori om empowerment er målet med
det tværprofessionelle samarbejde en vidensdeling mellem de involverede
faggrupper, for at sundhedsproblemerne kan belyses fra flere sider. Dermed bliver
løsningen overskuelig for alle faggrupper, og patienten får mulighed for at påvirke
alle beslutninger vedrørende egen sundhed(13)(s.31-33). Man kan ud fra teori om
empowerment sige, at interviewpersonen ved hjælp af vidensdeling med andre
faggrupper og ved at give patienten mulighed for at indgå i samarbejdet arbejder
på at styrke patientens empowerment.
Denne vidensdeling mellem faggrupper kan man ud fra Simovskas teori tolke som
det at etablere en fælles forståelse af patientens sundhedsspørgsmål, men samtidig
skabe plads til et realistisk manøvrerum(12)(s.102). Idet interviewpersonen
fremhæver forventningsafstemning som en vigtig del af det tværprofessionelle
samarbejde i inddragelsen af patienten, så kan man ud fra Simovskas teori forstå
dette som en faglig vidensdeling, og at der dermed skabes en fælles forståelse af
patientens sundhedsspørgsmål. Gennem forventningsafstemning bliver det gjort
klart for alle faggrupper, hvad der arbejdes hen imod, samtidig med at patient
indgår som en del af det tværprofessionelle samarbejde og opnår dermed større
kontrol over egen sundhed så patientens empowerment styrkes.
Det ses dog ud fra nogle af interviewpersonernes udtalelser, at det
tværprofessionelle samarbejde kræver plads og arbejdsro for at kunne lykkes. En
af interviewpersonerne udtalte:
!
32!
”ro til at få snakket med de andre faggrupper… det er ikke nemt at få lagt en
slagplan hvis man først har været inde og snakke med patienten og så få lagt en
slagplan med de andre fordi det er ikke til at finde folk eller der er ikke ro, man
kan ikke sætte sig ned der er ikke lige det der bord man lige kan kunne sætte sig
ved for eksempel.”(IP2)
Citatet
viser,
at
denne
interviewpersonen
ønsker
at
prioritere
det
tværprofessionelle samarbejde i inddragelsen af patienten, men på grund af de
fysiske rammer på afdelingen kan dette samarbejde vanskeliggøres. Hvis det
tværprofessionelle samarbejde udfordres, i dette tilfælde på grund af de fysiske
rammer på afdelingen, kan det have betydning for mulighederne for at skabe en
faglig vidensdeling og at få skabt et fælles mål for patienten, hvilket kan hæmme
den sundhedsprofessionelles arbejde om at styrke patientens empowerment.
6.6. Diskussion af arbejdsmiljøets betydning for patientinddragelse
6.6.1 Ændring af rammerne på afdelingen
Ud fra analysen ses det, hvordan de fysiske rammer på afdelingen har betydning
for mulighederne for at inddrage patienten og dennes ressourcer. Det kunne derfor
være relevant at diskutere om nutidens somatiske afdelinger er indrettet optimalt
til inddragelse af patienten? Lenes Pedersen fremhæver, hvordan mange af de
nuværende afdelinger på sygehusene ikke er organiseret til at kunne indfri
kravene om nytænkning af patientforløbene og sammenhæng på tværs af
faggrupper. Fx har de fleste afdelinger i dag et sparsomt antal samtalerum, hvor
der kan skabes en rolig og tryg atmosfære omkring dialogen mellem patienten og
den sundhedsprofessionelle(5)(s.171-173). Det ses dog ud fra analysen, at den
pågældende afdeling, har fået flere samtalerum, hvilket hjælper til, at der kan
skabes en dybere dialog med patienten.
På den anden side ses det at samtale med patienten i praksis ikke nødvendigvis
behøver at foregå i et lukket samtalerum. Ud fra analysen ses det at man som
sygeplejerske kan være nødt til at tænke kreativt for at kunne inddrage patienten
gennem dialog i en travl hverdag hvor den svære samtale også kan foregå på
sengekanten. Ovenstående viser, at på trods af at samtalerum ses som det mest
!
33!
optimale for dialog med patienten, så er sygeplejersken alligevel opmærksom på,
at få skabt rammerne for at kunne inddrage patienten. Man kan dog stille
spørgsmålstegn ved, om sygeplejersken formår at skabe en dybdegående dialog
med
patienten,
der
kommer
omkring
alle
aspekter
af
patientens
sundhedsproblemer, idet samtalen foregår på patientens stue, hvor det er
sandsynlig, at andre patienter og sundhedspersonale også befinder sig. Ikke alle
patienter kunne have lyst til at give udtryk egne for oplevelser og tabubelagte
emner, når andre lytter med.
6.6.2 Udvikling af det tværprofessionelle samarbejde
Det tværprofessionelle samarbejde ses også som en vigtig del i arbejdet med
inddragelsen. Ud fra analysen ses det, at det tværprofessionelle samarbejde
sommetider vanskeliggøres af arbejdsmiljøet, da rammerne ikke er indrettet
optimalt til at kunne samarbejde med andre professioner. Ifølge Lene Pedersen er
der behov for at nytænke kulturen og arbejdsgangene på nutidens afdelinger for at
optimere det tværprofessionelle samarbejde, så patienten er i centrum og deltage
aktivt i eget forløb. Selvom de sundhedsprofessionelle i dag har fokus på at
arbejde patientorienteret, er der stadig behov for at skabe bedre rammer for fælles
læring og refleksion på tværs af professioner. Dette kræver indsigt i hinandens
kompetencer og arbejdsopgaver, hvor udvikling af samarbejdet skal ske gennem
en fordomsfri dialog. Udvikling af arbejdsgange er også op til ledelsen at
prioritere, hvor der skal opstilles mål for udviklingsarbejdet, som løbende skal
evalueres(5)(s.209-221).
Det kan diskuteres ud fra analysen og Lene Pedersens råd til nytænkning af
kulturen og rammerne, om den ønskede ændring kan lade sig gøre i praksis? Vi
ved ud fra egen erfaring, at der er en ambition om at arbejde tværprofessionelt på
afdelingerne, men at samarbejdet med de andre faggrupper ofte forbliver på et
individuelt plan, da hver profession har sit eget mål for patientforløbet. Dette
kunne skyldes manglende viden om hinandens kompetencer, og det kunne
vanskeliggøre at medtænke disse i samarbejdet om patientforløbet, hvilket
understøtter Lene Pedersens argument om behovet for at skabe en fælles læring
og refleksion mellem professionerne i inddragelsen af patienten.
Ovenstående viser behovet for ændring af kulturen og rammerne på afdelingerne
for at fremme det tværprofessionelle samarbejde. Sundhedsuddannelser indenfor
VIA UC har netop fokus på at optimere det tværprofessionelle samarbejde, hvor
!
34!
der i hvert uddannelsesforløb indgår et tværfagligt forløb. Læringsudbyttet af
dette er bl.a. at få en forståelse af hinandens kompetencer og viden, samt at der
skabes respekt og anerkendelse af de forskellige professioner gennem fælles
opgaveløsning(25)(s.1).
7. Diskussion af metode
I dette afsnit vil diskutere og vurdere udvalgte dele ift. vores valg af metode.
7.1 Litteratursøgning
Ud fra litteratursøgningen fandt vi frem til relevant og nutidigt materiale omkring
patientinddragelse, der bygger på viden ud fra en dansk kontekst. Idet vores
projekt bygger på teorier og begreber ud fra den udvalgte litteratur, styrker det
relevansen af projektets resultater ift. dansk sygeplejepraksis.
De udvalgte videnskabelige artikler, der inddrages i diskussionsafsnittene, bygger
begge på undersøgelser foretaget i Europa, og det må formodes, at de dermed er
sammenlignelige med dansk praksis. Dette styrker yderligere relevansen af
projektets resultater. Den ene artikel er fra 2001, og der kunne dermed stilles
spørgsmålstegn ved om vores søgeproces har været målrettet nok, og om vi har
stillet os kritiske nok i udvælgelsen af artiklerne.
7.2 Forforståelse
Med den fænomenologiske tilgang har vi forsøgt at lægge vores forforståelse til
side, men det kan diskuteres, om dette er lykkedes i de situationer, hvor
interviewpersonerne bevægede sig væk fra vores interviewspørgsmål. Vi kunne
have været tilbøjelige til at lede dem tilbage til det, vi ønskede at få svar på,
fremfor at forfølge deres svar, der kunne nuancere problemstillingen i praksis. Det
kan ligeledes diskuteres om vi med en hermeneutisk tilgang har formået at være
objektive nok i vores bearbejdning af empiri, da vi som undersøgere fortolker
empirien ud fra egne forståelser(16)(s.40-42).
7.3 Udformning af spørgsmål og interviewguide
Ud fra empirien kan det diskuteres, om vi har været for snævre i valget af temaer
samt i udformningen af interviewspørgsmål. De valgte temaer besværliggjorde
vores bearbejdning af empirien efterfølgende, idet det var vanskeligt at skille
interviewpersonernes udtalelser fra hinanden, da de ofte overlappede og mindede
om hinanden. Vi valgte derfor at slå to af temaerne sammen, for at undgå at
!
35!
analysen af empirien under de to temaer blev en gentagelse. Vi har i
interviewguiden taget udgangspunkt i Simovskas teori om deltagelse, og det
kunne diskuteres, om vi skulle have været mere kritiske i vores udformning af
temaer ud fra den valgte teori, ift. hvad teorien kunne hjælpe os med at belyse. Et
eksempel kunne være tema tre, hvor teoriens anvisninger og uddybelser af hvilket
kompetencer den sundhedsprofessionelle skal tilegne sig var sparsomme og
dermed ikke brugbare til at belyse interviewpersonernes udtalelser med.
Reliabiliteten af interviewpersonernes udtalelser samt vores forståelse og
fortolkning af disse blev styrket, da vi stillede ledende spørgsmål som en
forståelseskontrol af interviewpersonernes udtalelser, hvilket af- eller bekræftede
om
vores
forståelse
var
i
overensstemmelse
med
interviewpersonens
oplevelse(15)(s. 194-196).
7.4 Transskribering
Vi valgte at fordele de tre interviews mellem os, således at en transskriberede to
interviews og en transskriberede et interview. På den ene side var det en styrke for
vores analyse af empirien, at vi selv valgte at transskribere interviewene, da dette
som tidligere nævnt bidrog til bearbejdning af empirien. På den anden side ville
det øge reliabiliteten af transskriptionerne, hvis vi begge havde valgt at
transskribere alle tre interviews uafhængigt af hinanden for dermed at kunne
sammenligne udskrifterne for at sikre pålideligheden af interviewpersonernes
udtalelser(15)(s.202-208). Vi mener dog, at reliabiliteten af vores transskriptioner
blev sikret ved, at vi på forhånd aftalte en skriveprocedure at gå ud fra, således at
der ville være mindre sandsynlighed for, at vi tolkede empirien i hver sin retning.
7.5 Intern validitet
Det var et inklusionskriterium, at interviewpersonerne skulle have været på
afdelingen i mindst et år. En af interviewpersonerne blev inkluderet på trods af
hendes 5 måneder på afdelingen, da det ikke var muligt for andre sygeplejersker
fra afdelingen at deltage i undersøgelsen. Vi havde på forhånd et ønske om at
interviewe minimum tre sygeplejersker, for at vores undersøgelsesresultater kunne
give et klarere billede af sygeplejerskens praksis på den pågældende afdeling, end
hvis vi kun havde to. Det kan på den ene side diskuteres, om 5 måneders erfaring
med inddragelse af patienterne på den pågældende afdeling er et acceptabelt
grundlag for at kunne give et fyldestgørende og valid empiri til besvarelse af
!
36!
vores problemstilling. På den anden side kan vi ud fra vores empiri se, at
interviewpersonen på trods af dette kunne udtale sig fyldestgørende om hendes
erfaring med patientinddragelse på afdelingen. Dette kunne skyldes, at
interviewpersonen i alt har 4,5 års erfaring som sygeplejerske, som hun kan drage
sin erfaring fra. Derfor mener vi, at denne interviewpersons udtalelser har bidraget
til en god intern validitet af vores projekt på trods af hendes 5 måneders kendskab
til den pågældende afdeling.
I analysen har vi yderligere sikret den interne validitet, idet vi tjekkede, om de
udvalgte udtalelser fra interviewpersonerne fortsat stemte overens med den
kontekst, de blev sagt i, og dermed forblev vi tro mod interviewpersonernes
udsagn.
Ud fra ovenstående argumentation og diskussion mener vi, at projektet samlet set
har en god intern validitet.
7.6 Ekstern validitet
Det kan på den ene side diskuteres, om det, at alle interviewpersonerne var fra den
samme afdeling, kunne give en mindre overførbarhed til andre ortopædkirurgiske
afdelinger inden for Region Midtjylland. På den anden side kan man sige, at det
kunne have givet en større overførbarhed til andre kirurgiske afdelinger, hvis vi
havde interviewet sygeplejersker fra forskellige afdelinger, idet det kunne have
givet et bredere billede af sygeplejerskens arbejde med patientinddragelse på
kirurgiske afdelinger. Idet vi har lavet et kvalitativt projekt, der bygger på en
interviewundersøgelse, kan man stille sig kritisk overfor den samlede
overførbarhed af vores projekt, da det bygger på subjektive oplevelse og dermed
ikke er målbart. På grund af at projektet vurderes til at have en god intern
validitet, mener vi dog, at projektet til dels kan overføres til andre kirurgiske
afdelinger, der arbejder med patientinddragelse i praksis, da patientinddragelse er
et emne, der arbejdes med i hele Region Midtjylland med det formål at styrke
patientens empowerment.
!
37!
8. Konklusion af analyse og diskussion
Formålet med dette projekt var at undersøge, hvordan sygeplejersken gennem
patientinddragelse med særligt fokus på deltagelse kan styrke patientens
empowerment. Fire temaer blev opstillet for at kunne besvare vores
problemformulering.
Interviewpersonerne oplevede at det humanistiske menneskesyn og samarbejdet
med patienten havde betydning for om denne blev inddraget ud fra en
deltagerorienteret
sundhedspædagogik,
så
dennes
ressourcer
indgik
i
tilrettelæggelsen af sygeplejen. Hvis der i samarbejde med patienten blev skabt en
fælles forståelse af patientens sundhedsspørgsmål og magten blev givet til
patienten, så kunne dennes empowerment styrkes. Hvis der derimod overvejende
blev lagt vægt på information til patienten i inddragelsen, kunne det resultere i en
traditionel sundhedspædagogik, der gik imod værdigrundlaget for empowerment.
Information
til
patienten
ses
dog
også
som
en
vigtig
del
af
det
sundhedsfremmende arbejde, hvor interviewpersonerne ved brug af faglig viden
gav patienten mulighed for at tage et valg om at deltage aktivt, og gav dermed
magt til patienten, så dennes empowerment kunne styrkes.
Der er behov for konkrete arbejdsredskaber og tilpasning af organiseringen af
sygeplejen, på den pågældende afdeling, for at øge kvaliteten af inddragelsen. For
at undgå ensomhed i arbejdet skal der skabes rum for refleksion fx gennem
supervision mellem sygeplejersker med forskellige års erfaring, således at
sygeplejersken kan udvikle inddragelsen af patienten og styrke dennes
empowerment.
Interviewpersonerne oplevede at sygeplejeteori, faglig viden, personlighed og
kommunikation var vigtige dele i inddragelsen af patienten, hvilket er med til at
styrke patientens empowerment, så patienten ud fra dette kan handle og reflektere
ift. egen sundhed og liv. Udviklingen af kompetencer samt tilegnelse af nye
kompetencer ses som en nødvendighed. I tråd med udviklingen af kompetencer
skal sygeplejersken i stedet for at bruge en nurse-centered health counseling bruge
en empowermental health counseling for at kunne styrke patientens empowerment
fx gennem kommunikationsøvelser på afdelingerne. Sygeplejersker, der har
mange års erfaring, kan dermed opnå viden om nødvendige kommunikative
!
38!
redskaber til inddragelse af patienten. Sygeplejersken skal holde sig opdateret på
nyeste faglig viden og skabe en fælles forståelse med patienten så denne får
mulighed for at kunne deltage aktivt og opnå kontrol over egen sundhed og liv.
Interviewpersonerne oplevede at de fysiske rammer på afdelingen og det
tværprofessionelle samarbejde havde en betydning for, om patienten kunne
udnytte sine ressourcer, samt om der kunne skabes et miljø, der styrker patientens
empowerment. Ændring i rammerne på den pågældende afdelingen i form af flere
samtalerum betyder at sygeplejersken kan skabe en åben og dybdegående dialog
med patienten. Yderligere kan vidensdeling mellem professionerne på afdelingen
skabe en fælles forståelse af patientens sundhedsspørgsmål, så der samarbejdes
med patienten mod et fælles mål, hvilket styrker dennes empowerment. Ændring i
arbejdskulturen og rammerne skal skabe rum for fælles læring og refleksion
således at der opnås viden om de andre professioners kompetencer for at undgå, at
der arbejdes ud fra individuelle mål. Dette er der også sat fokus på, hos
uddannelsesstederne inden for VIA UC gennem et tværprofessionelt forløb.
Udviklingen kræver yderligere en indsats fra ledelsen på afdelingerne samt
engagement fra de enkelte professioner, hvis et tværprofessionelt samarbejde med
fokus på inddragelse af patienten skal forbedres.
9. Perspektivering
Resultaterne af dette bachelorprojekt kan bruges i en sygeplejefaglig
sammenhæng til at give et nuanceret billede af, hvordan inddragelse af patienten
kan udføres i praksis samt hvilke elementer af sygeplejen, der kan udvikles på og
forbedres for at fremme inddragelsen af patienten i fremtiden.
Vi tænker, at resultaterne af vores projekt er relevante for den pågældende
afdeling, vi har foretaget vores interviewundersøgelse på, til at belyse, om der
kunne implementeres nogle tiltag for at optimere sygeplejerskens arbejde med
inddragelse for at styrke patientens empowerment. Resultaterne kan også bruges
som inspirationskilde for andre kirurgiske afdelinger indenfor Region
Midtjylland,
der
ønsker
at
udvikle
sygeplejerskens
arbejde
med
patientinddragelse.
!
39!
I den netop vedtagne finanslov mellem regeringen, SF og Enhedslisten fra 14.
November 2014 lægges der stor vægt på prioritering af sundhedsområdet, og der
er blevet afsat 0,3 mia. kr. med det formål, at sundhedsprofessionelle skal blive
bedre til at inddrage patienten og dennes viden i behandlingen(26). Inddragelse af
patienten og udvikling af de sundhedsprofessionelles kompetencer ses dermed
som noget, der vil være øget fokus på i fremtiden. I tillægsbladet “DSR midt” til
det seneste nummer af fagbladet “Sygeplejersken” påpeges vigtigheden af, at
sygeplejersker skal se den nye finanslov som en mulighed for at præge
udviklingen af arbejdet med inddragelse(27)(s.3). Sygeplejerske og professor
Kirsten Lomborg fremhæver, at sygeplejersken i dag har gode kompetencer for at
kunne inddrage patienten, men at det handler om at sætte fokus på ændring af
sygeplejerskernes arbejdsgange, som ledelsen skal støtte op om. Ændringen af
sygeplejerskens arbejdsgange kan ses i et projekt foretaget på Onkologisk
Afdeling fra Aarhus Universitets Hospital, hvor sygeplejerskerne har formået at
nytænke deres tilgange til inddragelse af patienten. Her lærte de, hvordan
inddragelsen af patienten kan øges i form af konkrete hjælperedskaber, fx ved
brug af beslutningsstøttekort i samarbejdet med patienten(28)(s.14-15).
Vores projekt belyser, at interviewpersonerne ikke har konkrete redskaber til
inddragelse af patienten, og det kan ud fra vores resultater ses, at deres
individuelle tilgange til inddragelse får betydning for patientens mulighed for at
være aktivt deltagende i behandlingsforløbet og dermed om patientens
empowerment styrkes.
Resultaterne i vores projekt lægger også op til et behov for supplerende
undersøgelser for at kunne gå i dybden med nogle de af de centrale dele af
interviewpersonernes udtalelser. Dette kunne fx være en interviewundersøgelse,
hvor patientens perspektiv kunne bidrage med viden, om sygeplejerskens tilgang i
inddragelsen af patienten har den ønskede effekt.
Vi tænker ud fra ovenstående, at retningslinjer og konkrete redskaber i fremtiden
vil være en hjælp til systematisk inddragelse af patienten, men at disse ikke kan
stå alene, idet sygeplejerskens personlighed, situationen og den enkelte patient
også spiller ind på sygeplejerskens samarbejde med patienten. Patientinddragelse
kræver både engagement fra ledelse, men også engagement fra den enkelte
!
40!
sygeplejerske, idet det kræver, at man som sygeplejerske skal tænke ud af boksen
og se nye muligheder for at øge patientinddragelsen i praksis.
!
41!
10. Referencer
(1) Videnscenter for brugerinddragelse. Regioner vil satse på patientinddragelse.
14-03-2014;
Available
at:
http://vibis.dk/nyheder/regioner-vil-satse-paa-
patientinddragelse. Accessed 13-10-2014.
(2) Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS. 1.2.11.
Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer. 21-08-2012;
Available
at:
http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/2.-version.-
Akkrediteringsstandarder-for-sygehuse/Organisatoriskeakkrediteringsstandarder/Kvalitets--og-risikostyring-1.2.1-1.2.11/1.2.11.aspx.
Accessed 13-10-2014.
(3) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Bekendtgørelse af sundhedsloven.
LBK
nr
913
13-07-2010;
Available
https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455.
at:
Accessed
Lokaliseret af d.13-10-2014.
(4) Færch J. Patientinddragelse i sygeplejefaglig kontekst: en litteraturbaseret
afdækning af hvordan patientinddragelse kan forstås og udmøntes i en
sygeplejefaglig kontekst samt hvilke implikationer patientdeltagelse kan have for
klinisk sygeplejepraksis. 87 sider: Afdeling for Sygeplejevidenskab, Institut for
Folkesundhed, Aarhus Universitet; 2008.
(5) Pedersen L,f.1953-04-03. Patientinddragelse : refleksion, læring, innovation
og ledelse. Kbh.: Hans Reitzel; 2011. 247 sider.
(6) Jensen V. et al. Sygeplejersker udfordres af informerede patienter.
Sygeplejersken 2010(3):52-56.
(7) Sundhedsstyrelsen. Terminologi - Forebyggelse, sundhedsfremme og
folkesundhed. juni 2005(Lokaliseret d.13/10-2014):60 sider.
(8) Glasdam S. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område : indblik i
videnskabelige metoder. Kbh.: Dansk Sygplejeråd; Nyt Nordisk Forlag; 2011, 261
sider.
!
42!
(9) Sahlsten J. Hindrance for patient participation in nursing care. Scandinavian
journal of caring sciences 2005;19(3):223-229.
(10) Poskiparta M. From nurse-centered health counseling to empowermental
health counseling. Patient education and counseling 2001;45(1):69-79.
(11) Simovska V JJ. Sundhedspædagogik og sundhedsfremme: Principper og
sammenhænge. In: Simovska V, Jensen J (Red.), editor. Sundhedspædagogik i
sundhedsfremme. 1.udgave ed.: Gads Forlag, kbh. 299 illusteret; 2012. p. s.19-32.
(12) Simovska V. Deltagelse: Et nøglebegreb, princip og strategi inden for
sundhedspædagogik og sundhedsfremme. In: Simovska V, Jensen J (Red.), editor.
Sundhedspædagogik i sundhedsfremme. 1.udgave ed.: Gads Forlag, kbh. 299
illusteret; 2012. p. s.85-105.
(13) Brok P, Lundemark Andersen M, Mathiasen H,f.1950-05-11. Empowerment
på dansk. Frederikshavn: Dafolo; 2000. 180 sider.
(14)
Thisted
J,f.1952.
Forskningsmetode
i
praksis
:
projektorienteret
videnskabsteori og forskningsmetodik. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010, 236
sider.
(15) Kvale S, Brinkmann S. Interview : introduktion til et håndværk, 376 sider.
Kbh.: Hans Reitzel; 2009. 376 sider.
(16) Malterud K. Forskerens rolle gjennom forskningsprosessen. I: Kvalitative
metoder i medisinsk forskning. 3. utgave ed. Oslo 238 sider, illustreret:
Universitetsforlaget; 2011. p. 37- 47.
(17) Maindal H. Udarbejdelse af spørgeskema - som man spørger, får man svar...
Klinisk sygepleje 2003;17.årgang(nr.2):s.23-31.
(18) Helsinki deklerationen (WMA Decleration of Helsinki) Seoul: World
Medical
Association
General
Assembly;
2008.
Available
at:
http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/, Lokaliseret d. 23/10-2014.
!
43!
(19) Ethical Guidelines for Nursing Reseach in the Nordic Countries. Revideret
udgave. Oslo: Sykepleiernes Samarbeid i Norden; 2003. Dansk version s.5-10.
Available
at:
http://old.sykepleien.no/ikbViewer/Content/337889/SSNs%20etiske%20retningsli
njer.pdf, Lokaliseret d.23/10-2014.
(20) Region Midtjylland. Patientens og pårørendes inddragelse som partnere,
regional
retningslinje.
12-12-2013;
Available
at:
http://e-
dok.rm.dk/edok/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://edok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/Main.html?open&unid=XAF2A901F96D830C
0C125750F0052893C&level=HOVENONE&dbpath=/edok/editor/RM.nsf/&wind
owwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g.
Accessed
14-10-
2014.
(21) Steenfeldt V. Plejeformer - organisering af sygeplejen. In: Bydam J, Dansk
Sygeplejeråd, editors. Organisering og ledelse af sygeplejen Kbh. 199 sider,
illustreret: Nyt Nordisk Forlag; 2003. p. s.53-77.
(22) Hoeck B. Sygeplejeteori - nødvendig eller overflødig. Klinisk sygepleje
2012;26(2):s.4-15.
(23) Glasdam S. Uddannelse af sygeplejersker - belyst fra et fagpolitisk
perspektiv. In: Glasdam S, Bydam J, Beedholm K, Dansk Sygeplejeråd, editors.
Sygepleje i fortid og nutid - historiske indblik. 1.udgave ed. Kbh. 308 sider,
illustreret: Nyt Nordisk Forlag, 308 sider; 2008. p. 104-124.
(24) Eide H, Eide T. Hva er hjelpende kommunikasjon? Kommunikasjon i
relasjoner : samhandling, konfliktløsning, etikk. 2. reviderte og utvidede utgave
ed. Oslo: Gyldendal Akademisk, 445 illustreret; 2007. p. s.11-28.
(25) VIA UC Campus Nord, Århus. Modulbeskrivelse - Tværprofessionel del.
03/09-2014;
Available
at:
http://www.viauc.dk/sygeplejerske/aarhus/Documents/Til%20klinikken/Uddannel
sesdokumenter/Modulbeskrivelser/Modulbeskrivelse%20%20Tværprofessionel%20del_M5_%20E2014.pdf. Accessed Lokaliseret d.24/112014.
!
44!
(26) Finansministeriet. 6,5 mia. kr. til bedre sundhed. Aftale om finansloven for
2015. 14/11-2014; Available at: http://www.fm.dk/temaer/finanslov-2015/6-enhalv-mia-kr-til-bedre-sundhed/#.VI2Rwd4TGb4, Lokaliseret d.5/12-2014.
(27) Kreds Midtjylland LA. Vi satser på indflydelse. DSR midt 2014(s.4):10-122014-http://issuu.com/dsrmidtjylland/docs/dsr_midt_nr_4_final/0).
(28) Kreds Midjylland. Scharnberg D. Sygeplejersker inddrager. DSR midt
2014;s.14-15(4):10-12-2014http://issuu.com/dsrmidtjylland/docs/dsr_midt_nr_4_final/0).
Antal sider: 1601
!
45!
11. Bilagsfortegnelse
Bilag 1: Søgehistorie 1 på Cinahl
Bilag 2: Søgehistorie 2 på PubMed
Bilag 3: Forforståelse
Bilag 4: Svarmatrice for interviewpersoner
Bilag 5: Interviewguide
Bilag 6: Pilottestning
Bilag 7: Transskribering interview 1
Bilag 8: Transskribering interview 2
Bilag 9: Transskribering interview 3
Bilag 10: Tro og love erklæring
!
46!