Vård- och omsorgsförvaltningen Kvalitetsenheten Tjänsteskrivelse 2015-03-05 Linda Svensson 046-35 64 55 [email protected] Vård- och omsorgsnämnden Avvikelser år 2014 − rapport Dnr VOO 2015/0050 Sammanfattning Antalet registrerade avvikelser från förvaltningens alla verksamheter minskade totalt sett jämfört med år 2013. För att kunna arbeta aktivt med systematiskt kvalitetsarbete avseende avvikelser måste det finnas ett tillräckligt stort underlag av avvikelser att analysera. De flesta verksamheterna anger att underlaget är för litet och att det därför inte går att se mönster som indikerar brister i kvaliteten. Flera av de större verksamheterna uppger också att det antagligen sker fler avvikelser än vad som rapporteras. Under hösten pågick ett arbete med att bland annat omarbeta ärendetyperna för klagomål och synpunkter samt SoL- och LSS-avvikelser. Eftersom det till största delen handlar om liknande typer av händelser som registreras i de olika systemen så ändrades ärendetyperna i systemen till att matcha varandra. Förändringen gör det möjligt att inför nästa års redovisning ta fram ett bredare underlag för analys eftersom registreringarna för klagomål och synpunkter och SoL- och LSS-avvikelser då kan slås samman. Det registrerades 106 klagomål och synpunkter under året vilket är en ökning med ca 10 procent från föregående år. Högst andel klagomål avsåg ärendetypen Omvårdnad/service. Antalet SoL- och LSS-avvikelser minskade med 27 procent under perioden från 1 519 till 1 104. Ärendetypen Utebliven insats var även i år den mest framträdande typen av avvikelser. Under året rapporterades 45 lex Sarah-ärenden varav 14 bedömdes vara allvarliga och anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg. Det var endast en liten ökning jämfört med 2013 då ärendena var 42 varav 12 allvarliga. 1(14) Tjänsteskrivelse 2015-03-05 2(14) Inledning I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete1 sammanställer och analyserar förvaltningens interna och externa verksamheter årligen alla avvikelser för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i kvaliteten. Begreppet avvikelser avser följande tre områden: Klagomål och synpunkter SoL- och LSS-avvikelser Lex Sarah-ärenden Som underlag till rapporten finns besvarade formulär från utförare i intern och extern regi. Sju utförare i extern regi rapporterade inga avvikelser alls under perioden och finns inte med i rapporten liksom en extern utförare som inte besvarade formuläret trots påminnelse. Lex Sarah/ antal brukare Lex Sarah Avvikelser/ antal brukare Avvikelser Klagomål/ antal brukare Klagomål Antal brukare I tabellen nedan visas en översikt av antalet avvikelser per verksamhet samt avvikelser i procent i förhållande till antalet brukare: Bo & Hab 261 13 5% 167 64% 11 4% HRSS 2072 43 2% 474 23% 18 1% SBÄ 527 14 3% 151 29% 7 1% Stöd & Akt 981 6 1% 126 13% 3 0,3% Vardaga säbo 223 7 3% 66 30% 6 3% Agaten Hemtjänst 28 - - 2 7% - - Attendo kundval 56 9 16% 9 16% - - HomeMaid 12 - - 4 33% - - Svanen Hemtjänst DV Attendo Stångbygården 19 7 37% 1 5% - - 13 1 8% 18 138% - - DV SKOA 7 8 114% 3 43% - - Kasper Care 35 10 29% 12 34% - - Attendo LSS 32 - - 54 169% - - 4048 7 0,2% 17 0,4% - - Myndighetsfunktionen Summa 1 SOSFS 2011:9 106 1 104 45 Tjänsteskrivelse 2015-03-05 3(14) Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter som lämnas via förvaltningen registreras i ärendehanteringssystemet W3D3. De klagomål och synpunkter som lämnas direkt till utförare i extern regi hanteras endast enligt externa utförares egna rutiner och registreras inte i W3D3. Till förra årets rapport efterfrågades endast statistik avseende de klagomål och synpunkter som registrerats i W3D3 till skillnad mot årets statistik som även innehåller de klagomål och synpunkter som lämnats direkt till externa utförare. Resultat Det registrerades totalt 106 klagomål och synpunkter under perioden. Det är en ökning med ca 10 procent från förra året, en ökning som delvis förklaras av att de externa utförarnas klagomål och synpunkter numera är medräknade. Vid registrering delas klagomål och synpunkter upp på fem ärendetyper och tabellen nedan visar fördelningen under åren 2012 till 2014: Ärendetyp 2012 2013 2014 Bemötande 26 22 29 Tillgänglighet 7 1 6 Handläggning 19 11 7 Omvårdnad/service 55 49 46 Övrigt 36 13 18 Summa 143 96 106 Den största andelen av årets klagomål och synpunkter − 43 procent − avser Omvårdnad/service. Det är samma ärendetyp som även under år 2012 och 2013 hade högst andel med 39 respektive 51 procent. Klagomål och synpunkter ska enligt förvaltningens rutin besvaras inom tio arbetsdagar. Verksamheterna anger att elva klagomål inte besvarades inom den tidsgränsen men lämnar inte någon förklaring till fördröjningen. Analys och kommentar De flesta verksamheterna anger att de har för få klagomål och synpunkter för att kunna utläsa något mönster som indikerar brister i kvaliteten och det går av den anledningen inte heller att göra någon analys på förvaltningsnivå. Antalet inkomna klagomål och synpunkter är få med tanke på en förvaltning med nästan 100 enheter. Ett antagande är att alla klagomål och synpunkter som lämnas till förvaltningen inte registreras och utreds enligt gällande rutin. Rutinen för klagomålshantering är reviderad och börjar gälla i februari 2015. Ärendetyperna är ändrade för att matcha ärendetyperna för SoL- och LSSavvikelser eftersom lämnade klagomål till största delen handlar om liknande typer av händelser som rapporteras i avvikelsemodulen. Tjänsteskrivelse 2015-03-05 4(14) I nästa års analys kommer det att vara möjligt att slå samman underlagen för klagomål och synpunkter med SoL- och LSS-avvikelser och på så sätt få ett bredare underlag för analys. I samband med att den reviderade rutinen publiceras i ledningssystemet bör chefer i alla verksamheter och på alla enheter informera personalen om rutinen i allmänhet och revideringen i synnerhet. SoL- och LSS-avvikelser SoL- och LSS-avvikelser registreras i förvaltningens verksamhetssystem Procapita av personal från utförare i både intern och extern regi. Resultat Det registrerades totalt 1 104 SoL- och LSS-avvikelser under året. Tabellen nedan visar hur avvikelserna fördelar sig mellan ärendetyperna under åren 2012 till 2014: Ärendetyp 2012 2013 2014 Bemötande 51 96 80 Brist i utförande 303 481 334 Dokumentation 301 323 182 Utebliven insats 360 619 508 1 015 1 519 1 104 Summa Ärendetypen Utebliven insats fortsätter att vara den mest framträdande typen av avvikelser. Fördelning över veckodagar Avvikelserna fördelar sig ganska jämnt över vardagarna med ca 150 avvikelser per dag för att under helgerna minska till ca 100 per dag. Mönstret är detsamma som under föregående år och resultatet beror sannolikt på att det generellt utförs färre insatser på helgerna än vardagarna och att fördelningen av avvikelserna då är i proportion till antalet utförda insatser. Fördelning över dygnet De flesta avvikelserna uppkommer på insatstäta tider och eftersom verksamheternas inriktningar skiljer sig åt så fördelar sig också avvikelserna ganska jämnt över dygnet. Lägst antal avvikelser sker under lunch- och nattetid. Personalbemanning I 17 procent av avvikelserna är personalbemanningen lägre än planerat. Det beror bland annat på akut korttidsfrånvaro av personal vilket främst påverkar att insatser till brukare uteblir. De flesta avvikelserna sker dock när bemanningen är helt enligt planering. Fördelning av typ gällande dokumentation Ärendetypen som avser utebliven dokumentation är liksom föregående år den övervägande typen av dokumentationsavvikelser (85 respektive 95 procent). Tjänsteskrivelse 2015-03-05 Analys och kommentar De senaste årens statistik har sällan kunnat analyseras på ett rättvisande sätt på varken enhets-, verksamhets- eller förvaltningsnivå och det beror bland annat på att underlaget har varit för litet. Under 2014 pågick ett arbete med att revidera frågeställningar, rutin och processer kopplade till SoL- och LSSavvikelser, och det arbetet blev klart i december. Frågeställningarna inriktar sig numera på att besvara varför avvikelsen inträffar och graden av konsekvens för brukaren istället för att fokusera på till exempel vilken dag och tid som avvikelsen inträffade på. Förhoppningen är att det vid framtida analyser ska bli tydligt gällande vilka avvikelser som får störst konsekvens för brukarna och därför behöver prioriteras i ett förbättringsarbete. Antalet frågor att besvara i avvikelsemodulen har dessutom minskat efter revideringen. Antalet avvikelser minskade med 27 procent jämfört med föregående år vilket gör att årets resultat nästan är nere på samma nivå som 2012. Ökningen mellan 2012 och 2013 berodde antagligen på ett aktivt informationsarbete till personalen om vikten av att skriva avvikelser. I år minskade avvikelserna från till exempel HRSS från 762 till 474, det vill säga nästan 300 avvikelser färre. I deras analys framkommer bland annat att verksamheten inte arbetat kontinuerligt med sina avvikelser och att avvikelsesystemet ses som omständligt. De konstaterar också att det säkerligen skeddde lika många avvikelser i år som under föregående år men att de inte blev registrerade. I och med revideringen av frågeställningar, rutin och processer kopplade till SoL- och LSS-avvikelser bör chefer i alla verksamheter och på alla enheter informera personalen om rutinen i allmänhet och revideringen i synnerhet. Personalplanering – både kort- och långsiktig – och dokumentationskunskap är dessutom två områden där riktade insatser antagligen skulle påverka antalet avvikelser och brukarkvalitet i positiv riktning. Lex Sarah-ärenden Lex Sarah styr skyldigheten att rapportera och utreda missförhållanden och risker för missförhållanden i en verksamhet. Om ett ärende bedöms vara allvarligt ska det anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Resultat Under året rapporterades totalt 45 lex Sarah-ärenden varav 14 bedömdes vara allvarliga och anmäldes till IVO. Det är en liten ökning sedan 2013 då det rapporterades 42 ärenden varav 12 till IVO. Årets lex Sarah-ärenden fördelar sig på verksamheterna enligt följande: 5(14) Tjänsteskrivelse 2015-03-05 Boende och habilitering för personer med funktionsnedsättning Enhet Händelse Åtgärd Fäladen 1 Trollebergsvägen Stöld av pengar Stöld av pengar Polisanmälan och intern utredning Översyn av rutiner Trollebergsvägen Stöld av pengar Översyn av rutiner Vikingavägen Bristande tillsyn av brukare Bildstensvägen Jordabalksvägen Brukare agerar våldsamt mot andra brukare Stöld av pengar Jordabalksvägen Stöld av pengar Jordabalksvägen Stöld av pengar ur gemensam matkassa Jordabalksvägen En brukare slår i affekt sönder fönsterrutor Allégatan Personal går in i brukares lägenhet utan överenskommelse En brukare från rättspsykiatrin i Växjö gör vid besök på enheten ett allvarligt suicidförsök 11 Installerat sensorlarm samt upprättat plan och rutin. Händelsen anmäldes till IVO. Lokalerna byggdes om för att minska stimuli för brukaren Förtydligat rutiner. Händelsen anmäldes till IVO – ärendet är öppet. Förtydligat rutiner. Händelsen anmäldes till IVO – ärendet är öppet. Upprättat rutin. Händelsen anmäldes till IVO – ärendet är öppet. Översyn av bemanning och planer. Händelsen anmäldes till IVO – ärendet är öppet. Information till personal om vikten av medgivande Allegatan Summa Upprättat rutin för besök inför inflyttning på enheten. Händelsen rapporterades i samråd med rättspsykiatrin. Hemvård, rehabilitering och service för seniorer Enhet Höjeågårdenkorttidboende S. Sandby Gernandtska Laurentii Dalby Väster 2 Höjeågården – korttidsboende Händelse En brukare larmar tre gånger under natten men ingen personal kommer. Registrering visar på tre larmtillfällen som försvann på grund av hög belastning av larm. Stöld av narkotiska läkemedel Åtgärd Larmbolag tillkallades för tolkning av listor och fördjupad utbildning till larmansvariga. Upprättat nya rutiner. Händelsen anmäldes till IVO. Brukare får inte hjälp vid larm. Missförstånd och otydlig information om utförare. Brister i måltidsstödet Ny rutin för mottagande av larm infördes inom hela hemvården Brist i utförande av insats med hygien efter toalettbesök Oprofessionellt förhållningssätt vid bemötande. Instabilitet i personalgrupp och chefskap. Personal förflyttar brukare med lyft på ett felaktigt sätt Installerat låst skåp hos brukaren Förtydligande av att följa plan samt införande av signeringslista Samtal med berörd personal Rekryterat ny chef och samordnare. Forum för bemötandefrågor. Förtydligar instruktioner för förflyttning med personlyftar. Händelsen anmäldes till IVO. 6(14) Tjänsteskrivelse 2015-03-05 Rosengården Rosengården Dalby Väster 2 Vård- och omsorgsjouren och nattverksamheten Norra Fäladen Brukare som fallit och ligger på golvet vill ej ha hjälp när personal kommer på ordinarie kvällsbesök. Nattpersonalen blir ej informerade och brukaren erbjuds ingen hjälp förrän nästa morgon. Brukaren har inget trygghetslarm. En brukare förflyttas i rullstol utan att fotstöden används. Foten fastnar under rullstolen och benet bryts. Brukaren avlider under efterföljande operation. Personal kommer inte in till brukare vid larm på grund av förväxling av nycklar i nyckelskåp Larm från brukare nonchaleras av kvällspersonal. Får hjälp fyra timmar senare av nattpersonal. Make larmar angående sin hustru. Nattpersonal avvaktar då de vid ett tidigare besök blivit avvisade. Jouren återkopplar inte till maken. En timme senare larmar han igen och då har hustrun avlidit. Personal förflyttar brukare med lyft utan att inväntat kollega Handledning och utbildning av personalen om vikten att erbjuda/ vidtaga åtgärder även då brukaren tackar nej då ett uppenbart behov av hjälp finns. Kontinuerlig utbildning i förflyttningsteknik infördes. Checklista av medicintekniska produkter reviderades. Händelsen anmäldes till IVO. Samtliga nycklar i nyckelskåpet kontrollerades och ny nyckelrutin upprättades. Händelsen anmäldes till IVO. Upprättat ny rutin samt information till personal. Samtal med berörd personal. Upprättat nya rutiner om att ej göra egna bedömningar vid larm. Händelsen anmäldes till IVO – ärendet är öppet. Förtydligat gällande rutiner och påtalat att inte göra egna schemaändringar Förtydligande av vikten att följa plan och begränsa antalet personal kring brukaren. Handledning/utbildning i dokumentation. Väster 1 Brist av hygieninsats hos brukare när kontaktman inte är i tjänst Klostergården/ Järnåkra och vård- och omsorgsjouren Vård- och omsorgsjouren Fördröjning av hjälp till brukare som larmat på grund av oklarheter gällande utförare Förtydligande av att följa dokumenterade uppgifter Larmknapp hos brukare fungerar inte Vård- och omsorgsjouren Jourhandläggare gör egen bedömning av larm och avvaktar med att ringa ut larm tills dagpersonal är i tjänst Brukare känner sig kränkt av tilltal från personal Utbyte av larmknapp. Uppmanar brukaren att provlarma oftare. Finns planering för utbyte till digitalt larmsystem med ökad säkerhet för funktionskontroll. Samtal med berörd personal då rutin ej följdes Väster 2 Summa 18 Byte av kontaktman samt handledning i bemötande 7(14) Tjänsteskrivelse 2015-03-05 Särskilt boende för äldre Enhet Mårtenslund avdelning 3 A Mårtenslund avdelning 3 A Händelse Personal går på rast och glömmer bort att hjälpa brukare som larmat En brukare känner sig trängd och rädd i ett möte med privatklädd personal Mårtenslund avdelning 3 A En brukare får larma ett flertal gånger innan det kommer hjälp till toalettbesöket Värpinge En brukare blir tillsagd att kissa i blöjan istället för att få hjälp till toaletten En brukare fick rodnad av att sitta i rullstol hela dagen utan vila Hos en brukare med hög fallrisk missar personal att sätta på sänglarmet. Brukaren faller ur sängen och förs till sjukhus där denne senare avlider. Stöld av pengar Värpinge Linelyckans demensboende Linelyckans äldreboende Summa Åtgärd Personal ska ge varandra muntlig information av insatser och vad som utförts innan rast En plan upprättas som ska säkerställa att skriftliga rutiner, ansvarsfördelning samt kommunikation fungerar i gruppen Att personal inte följer rutiner och riktlinjer, har samarbetssvårigheter och involverar brukare i problematiken utgör en risk för att missförhållande kan uppstå. Samtal med personalgruppen Upprättat tydliga rutiner för brukarens behov av vila under dagtid Upprättat rutiner för kontinuerlig kontroll av sänglarmen. Ett nytt larmsystem har installerats. Händelsen anmäldes till IVO. Infört kassabok och låst in brukarens pengar. Händelsen anmäldes till IVO. 7 Stöd och aktivering för personer med funktionsnedsättning Enhet Hemvården Yngre Hemvården Yngre Peter Pan Summa Händelse Anhörig uppger att personal ej kommer vid bestämda tider eller när brukaren larmar. Personal uppger att de varit på besöken. Brukare upplever att viss personal kom för tidigt för att ge insulin och lunch Rapport inkommer från Lomma kommun om händelser gällande psykiskt och fysiskt missförhållande som skulle ägt rum någon gång mellan 2008 och 2011 3 Åtgärd Genomgång med personal kring rutiner Samtal med involverade personal Att det var tre år sedan missförhållandet skulle ägt rum försvårade utredmingen. Enheten arbetar mycket med bemötande, planer och uppföljningar. 8(14) Tjänsteskrivelse 2015-03-05 Vardaga särskilda boenden Enhet Österbo Fäladshöjden Fäladshöjden Björkbacken Björkbacken Nibblegården Summa Händelse En brukare som sitter på toaletten glöms bort under hela natten. Kvällspersonal glömmer att rapportera till nattpersonal, som på eget initiativ inte gör tillsyner på natten enligt rutin. Det framkommer brister gällande information av en ordination och av uppdatering av signeringslista till brukare som ordinerats näringsdryck och energiberikad kost från sjukhuset En övergripande lex Sarahutredning är gjord efter anmälan från Lunds kommuns MAS gällande signeringslistor, näringsdrycker och avmagring av brukare En brukare är hotfull och utåtagerande mot annan brukare Fysiskt våld mellan två brukare En brukare lutar sig mot sänggrinden och faller ur sängen. Brukaren hävdar att larmknappen inte fungerar då hon trycker på denna. Åtgärd Händelsen anmäldes till IVO Händelsen anmäldes till IVO som gjorde bedömningen att händelsen avser hälso- och sjukvård och att socialtjänstlagen inte är tillämplig Utredning visar på allvarlig händelse. Händelsen anmäldes till IVO. Säkerställt att det inte händer igen Samtal med personal och ommöblering på enheten Utredningen visar troligt handhavandefel av sänggrinden. Det går det inte att påvisa att brukaren tryckt på larmet. Larmsystemet är dock dåligt och byte är planerat under 2015. 6 Analys och kommentar Antalet missförhållanden är relativt få och innehållet i ärendena varierar mycket vilket gör det svårt att utläsa något speciellt mönster som indikerar brister i kvaliteten. Den lilla ökningen av missförhållanden jämfört med i fjol kan tolkas på två sätt; antingen har personal blivit bättre på att fånga upp och rapportera missförhållanden eller inträffar det faktiskt fler missförhållanden. Under våren 2014 deltog i stort sett samtliga enhets- och verksamhetschefer i intern regi samt handläggare i utbildning av föreskriften om lex Sarah. Rutiner och processer var inför utbildningen reviderade och förtydligade, och en handbok för tillämpning av lex Sarah hade utformats. Under senare delen av året utbildades även ett flertal omvårdnadspersonal och legitimerad personal. Ett förväntat resultat på all utbildning är å ena sidan att lex Sarahrapporterna ökar i antal på grund av att personal har bättre kunskap om vad som ska rapporteras men å andra sidan att rapporterna minskar eftersom personal också blir bättre på förebyggande arbete så att situationer som leder till missförhållanden aldrig uppstår. 9(14) Tjänsteskrivelse 2015-03-05 Sammanfattning av alla analyser och åtgärder Under denna rubrik har verksamhetscheferna sammanfattat alla analyser och åtgärder gällande SoL- och LSS-avvikelser, klagomål och synpunkter samt missförhållanden enligt lex Sarah. Boende och habilitering för personer med funktionsnedsättning Verksamheten behöver utveckla att rapportera avvikelser då mörkertalet kan förmodas vara relativt stort. Då de flesta som ändå är rapporterade sker då bemanning är enligt schema skall rutiner och ansvar ses över. Allvarligare incidenter anmäls dock. Hemvård, rehabilitering och service för seniorer Vi missar en del insatser på grund av missförstånd, utebliven information och ibland för vi inte hinner med. Det mesta gäller hemvården av det som rapporteras men två allvarliga händelser har skett på korttidsboendet. Med största sannolikhet förekommer fler brister även där men de har ej rapporterats. Några allvarliga incidenter handlar om larm. Varken synpunkter/klagomål eller avvikelser SoL är så många som de borde vara i förhållande till storleken på verksamheten. Däremot har antalet lex Sarah-rapporter ökat väsentligt och 18 rapporter har bedömts vara lex Sarahärenden varav fem har anmälts till IVO jämfört med tre 2013. Detta beror med största sannolikhet på att verksamheten gjort en satsning på information/utbildning kring lex Sarah utifrån nya riktlinjer. Nyligen reviderade rutiner för klagomål/synpunkter samt avvikelsehantering kommer att möjliggöra en mer övergripande och sammanhållen analys av de fel och brister vi har i verksamheten under 2015. Åtgärder som behövs är framför allt insatser för bättre flöde i rekrytering och flexibilitet i bemanning. Rutiner för informationsöverföring och utbildning i dokumentation. Särskilt boende för äldre När det gäller samtliga händelser kan man konstatera att det rapporteras förhållandevis lite jämfört med verksamhetsområdets storlek. Beträffande SoL- och LSS-avvikelser behövs struktur och metod för hur man arbetar med och varför man rapporterar avvikelser. Syftet och nyttan med att rapportera avvikelser måste vara tydligt för personalen. Utifrån rapporter gällande lex Sarah och synpunkter och klagomål arbetar man strukturerat och metodiskt med detta. Stöd och aktivering för personer med funktionsnedsättning Mönstret man kan se är att det handlar om brister i utförandet och uteblivna insatser. Att tyngdpunkten ligger på insatserna eftermiddag/kväll. 10(14) Tjänsteskrivelse 2015-03-05 Vardaga särskilda boenden De flesta avvikelserna är utebliven insats eller brist i utförandet. De sker framför allt under morgon/förmiddag med personalstyrka enligt schema. Överlag är det relativt få rapporterade SoL-avvikelser med tanke på verksamhetens storlek. En anledning till att så få är inkomna kan delvis bero på att om en insats uteblivit planeras den om till annan veckodag i samråd med den boende. Om insatsen flyttas i efterhand kan det ändå röra sig om en SoL-avvikelse. Denna kunskap kommer vi arbeta med under året som kommer och göra personalen observanta på att det trots flyttad insats kan röra sig om en SoLavvikelse. Under året har övergång i flera enheter skett till att rapportera SoLavvikelser i Procapita istället för i pappersform. Det skulle även kunna uppstå ett mörkertal i samband med en sådan förändring då det alltid är en svårighet att få med all personal över till tänket att dokumentera i ett datoriserat system när man tidigare varit van vid pappersdokumentation av SoL-avvikelser. När det gäller bemötande och dokumentation är SoL-avvikelserna nästan obefintliga. En anledning är troligtvis att vi arbetar ständigt med vårt bemötande inom Vardaga. Vi har närvarande verksamhetschefer och gruppchefer som leder det dagliga arbetet och alltid är noga när det kommer till just bemötandet. Dokumentation är fortfarande relativt nytt för omvårdnadspersonal sett över ett större historiskt perspektiv. Personalen utvecklas hela tiden och troligtvis kommer antal SoL-avvikelser inom kategorin öka när personalen år efter år blir bättre på att dokumentera och då även observera brister i dokumentationen. Våra dokumentationsstödjare i verksamheten är mycket duktiga och aktiva. Det är även ett få antal inkomna klagomål/synpunkter. Anledningen till att de är få skulle kunna bero på att vi arbetar mycket nära mellan boendenärstående-medarbetare och synpunkter hanteras därför skyndsamt. Allt tolkas därför inte som ett klagomål eller en formell synpunkt utan mer som ett samtal där synpunkter förs fram i en ömsesidig dialog. Information om Vardags kundombudsman finns tillgänglig i våra verksamheter och i samband med inflyttning presenterar verksamhetschefen sig. I samband med denna presentation uppmanas både boende och närstående om att vi gärna tar emot synpunkter eller klagomål i ett led att förbättra våra verksamheter. Sex lex Sarah har utretts under perioden varav tre allvarliga. Åtgärder är gjorda i de sex ärendena och vår förhoppning är att gällande rutiner hädanefter kommer följas och att liknande ärenden inte uppstår. Vi bedriver ett ständigt arbete vad gäller att få medarbetare att uppmärksamma när det skulle kunna handla om en SoL-avvikelse. Likaså informerar vi löpande närstående och medarbetare kring möjligheten med att inkomma med klagomål/synpunkter. Vi förtydligar i alla forum syftet med SoLavvikelser och synpunkter/klagomål just för att avdramatisera och istället 11(14) Tjänsteskrivelse 2015-03-05 öppna upp en förståelse för att detta är en del av vårt kvalitetsarbete. En satsning kommer ske framöver för att få personal att förstå vikten av att skriva SoL-avvikelser. Man är idag duktig på att rapportera HSL-avvikelser, och målet är att vi ska vara det även när det gäller SoL-avvikelser. Vårt arbetssätt utifrån Den Goda Dagen och det mellanmänskliga mötet gör vår vård och omsorg tydlig och individuellt anpassad. Om någon brist upptäcks, har vi direkt och tydlig kommunikation med såväl vår boende, närstående som uppdragsgivare. Attendo kundval Ingen sammanfattning för litet underlag. Svanen Hemtjänst Vi vill fortsätta arbeta för att bibehålla en väl fungerande enhet med nöjda kunder både med insatserna och personalen. Vi arbetar också för att utveckla vidare ledningssystemet och våra värdegrunder på Svanen Hemtjänst. Attendo Stångbygården daglig verksamhet Vad gäller de avvikelser som har inträffat under 2014 så finns det inga organisatoriska mönster att följa utan de främsta åtgärderna har varit på individnivå och kunnat hanteras snabbt på grund av detta. Vi kan ofta se kopplingar till enskilda brukares mående samt att förändringar i miljö eller gällande tydliggörande har god effekt när händelser uppmärksammas. Vad gäller synpunkt som inkommit så upplevs detta vara ett fortsatt arbete med att samarbeta/informera anhörig om vad verksamhetens arbetssätt innebär som är det som behövs läggas fokus på. SKOA daglig verksamhet När jag tillträdde som VC i aug/sep. hade också antalet deltagare skjutit i höjden. Från att vara en liten verksamhetet med 1-2 brukare hade vi 7. Jag upptäckte också att vi behövde uppmärksamma brukarna på att de kan ta upp synpunkter och klagomål med oss. Vi införde Brukarråd och blanketter för att förmedla detta. Detta gav resultat. Avvikelser har vi inte många av. Jag har jobbat med anmälningsskyldighet och rapporteringsskyldiget i personalgruppen för att få igång arbetet och uppmärksamma alla på detta. Vi kan alltid bli bättre och det jobbar vi på. Kasper Care Vår analys är att avvikelserna till största del beror på diskrepans mellan brukarens förväntningar och våra möjligheter att möta dessa förväntningar, klagomålen beror främst på bristande kommunikation mellan brukare och ledsagare/avlösare eller mellan ledsagare/avlösare och Kasper administrationen. 12(14) Tjänsteskrivelse 2015-03-05 Vi kommer att se över om vi kan ändra om i våra rutiner för att hitta sätt att minska den diskrepansen mellan brukarnas förväntningar och vår möjlighet att möta dessa. Vidare så kommer vi även att se över vårt informationsmaterial för att förtydliga insatsen och vår möjlighet att möta behov, förväntningar och önskemål från såväl, brukare som personal och beställare. Vi kommer också att försöka förenkla våra kommunikationsvägar mellan Kasper administrationen och våra ledsagare/avlösare för att försöka eliminera anledningen till att situationer uppstår som leder till att klagomål lämnas av brukarna. Vidare så planerar vi att fortsätta med att fortbilda vår personal i bemötande, tydliggörandepedagogik m.m. för att förse alla ledsagare och avlösare med verktyg för att undvika missförstånd i kommunikationen med brukarna. Attendo LSS Enheterna dokumenterar avvikelser på ett adekvat vis och har kunskap och förståelse för avvikelsesystemet. Verksamheterna håller en hög och jämn kvalitet med en stabil personalgrupp vilket medfört en högre medvetenhet om vikten av att rapportera avvikelser. Brukarna som bor på enheterna är väl kända av personalen då de bott i sina lägenheter en längre tid. En minskning av antalet avvikelser har skett jämfört med 2013 vilket är positivt. Det är dock viktigt att vara medveten om risken för att arbetet går på rutin när inga större förändringar sker. Det är viktigt att vara uppmärksam på brukarnas behov och att kontinuerligt arbeta med deras genomförandeplan för att minimera risken för brister. Genom att ha regelbundna kvalitetsmöten, brukarmöten och arbetsplatsträffar där samtal och diskussioner om avvikelser, dokumentation och rutiner äger rum samt värderingsövningar hålls personalen ständigt uppdaterade och delaktiga. Målet för 2015 är att bibehålla och utveckla personalens kunskaper om avvikelsesystemet samt att hålla en levande diskussion om rutiner och dokumentation samt att arbeta med alla brukares genomförandeplaner och därmed vara uppmärksamma på brukarnas förändrade behov då dessa förändras över tid. Några allvarliga missförhållanden har inte skett i verksamheterna under 2014 och målet är att inga ska ske under 2015. Detta mål ska uppnås genom att enheterna håller en hög kvalitet med personal som har kunskap om både brukare och gällande rutiner. Gällande synpunkter och klagomål så ska både brukare och anhöriga uppmuntras till att lämna dessa då det är ett av Attendos verktyg för att kunna utveckla och förbättra verksamheten. 13(14) Tjänsteskrivelse 2015-03-05 Myndighetsfunktionen Sammanfattningsvis kan det sägas att inkomna avvikelser handlar om administrativa rutiner och inkomna klagomål/synpunkter handlar om personer och deras rättigheter och att man inte fått den insats man önskat. Arbetet med att göra befintliga rutiner uppdaterade och kända hos medarbetarna är ett pågående arbete och det tillsammans med metoddiskussioner om bland annat informationslämning och bemötande är en viktig del i det förbättringsarbete som pågår på enheten. Med ett fortsatt utvecklingsarbete är målsättningen att minska de administrativa rutiner som brister och att information om handläggningsprocessen ska tydliggöras för brukarna. Ingen lex Sarah har inkommit på enheten och därför är det inte aktuellt att fylla i något kring detta. Övriga Agaten Hemtjänst och HomeMaid har inte lämnat någon sammanfattning. VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Susanne Berg Kvalitetschef Linda Svensson Kvalitetsstrateg Beslut expedieras till: Veronica Welin, verksamhetschef SBÄ Niclas Snygg, verksamhetschef HRSS Helene Hellström, verksamhetschef Bo & Hab Anne Bing Tingström, verksamhetschef Stöd & Akt Lena Thosteman, verksamhetschef myndighetsfunktionen Thomas Persson, Vardaga Karin Wictor, Agaten Hemtjänst Lena Svan, Attendo kundval Lise-Lott Holm, HomeMaid Dorit Aregai, Svanen Hemtjänst Jenny Olsson, Attendo LSS - Stångbygården Jenny Bergström-Månsson, SKOA Rasmus Carlsson, Kasper Care Niklas Mandin, Attendo LSS Akten 14(14)
© Copyright 2024