1. No category

1(12)
SOCIALFÖRVALTNINGEN
Beslutsdatum: 2005-12-19
Gäller från och med: 20150301
Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel):
Reviderad av (namn och titel):
Reviderad den:
Amelie Gustafsson
Gunnel Edgren, enhetschef
Sofie Thelander, kvalitetsstrateg
20150301
Förvaltningschef
Berit Silow, MAS
Gäller för:
Socialförvaltningen och utförare
Referens (regelverk, lag, SOSFS etc):
Rutin för samordnad vårdplanering
Lomma kommun
234 81 Lomma
Tel 040-641 10 00
Fax 040-41 16 93
E-post [email protected]
www.lomma.se
2(12)
Innehållsförteckning
1. Inledning ................................................................................................................. 3
1.1 Omfattning ........................................................................................................ 3
1.2 Syfte .................................................................................................................. 3
1.3 Gällande dokument ........................................................................................... 3
2. Handläggning av samordnad vårdplanering ........................................................... 4
2.1 Ansvarsfördelning............................................................................................. 4
2.2 Enheten för myndighetsutövning vård och omsorg & LSS .............................. 4
2.3 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ....................................................... 4
2.4 Utförare ............................................................................................................. 4
2.5 Betalningsansvar ............................................................................................... 4
2.6 Regionens betalningsansvar.............................................................................. 5
2.7 Kommunens betalningsansvar .......................................................................... 5
3. Förenklad vårdplanering ......................................................................................... 5
4. SVPL-processens två spår....................................................................................... 6
4.1 IT-stöd Mina planer .......................................................................................... 6
4.1.1 Personnummerregeln ................................................................................. 6
4.1.2 ”Information vid akutbesök” och vårdrapport ........................................... 6
4.1.3 Övrig överrapportering .............................................................................. 7
4.1.4 Inskrivningsmeddelande ............................................................................ 7
4.1.5 Kallelse till samordnad vårdplanering ....................................................... 7
4.1.6 Samordnad vårdplanering – vårdplan ........................................................ 7
4.1.7 Vårdplanen – en dokumentationshandling................................................. 8
4.1.8 Meddelande om utskrivningsklar............................................................... 8
4.1.9 Utskrivningsmeddelande............................................................................ 8
4.1.10 Epikriser och brukarinformation .............................................................. 8
4.1.11 Mina planer – processbeskrivning ........................................................... 9
4.2 Fax..................................................................................................................... 9
4.2.1 Hantering av alla faxmeddelande............................................................... 9
4.2.2 Inskrivningsmeddelande ............................................................................ 9
4.2.3 Kallelse till samordnad vårdplanering ..................................................... 10
4.2.4 I vårdplanen ska tydligt anges.................................................................. 10
4.2.5 Underrättelse om utskrivningsklar ........................................................... 10
4.2.6 Utskrivningsdag ....................................................................................... 10
5. Rutin för uppföljning av samordnad vårdplanering.............................................. 11
6. Samordnad individuell plan .................................................................................. 11
3(12)
1. Inledning
Samordnad vårdplanering innebär att det medicinska ansvaret för brukaren överförs
från Region Skånes slutenvård till annan vårdgivare. Den enskilde kan tacka nej till
vårdplanering även om behov av insatser finns.
Hälso- och sjukvård ska utföras i enlighet med gränssnittet. Utgångspunkten är att
tröskelprincipen gäller, vilket innebär att personer som kan ta sig till Region Skånes
enheter med eller utan assistans ska få sin hälso- och sjukvårdsinsats där.
Samordnad vårdplanering mellan Region Skånes slutenvård, hälsovalsenheten och
kommunen sker via IT-stödet Mina Planer eller via fax. Denna rutin förtydligar båda
processerna.
1.1 Omfattning
Alla brukare som har behov av kommunala insatser enligt socialtjänstlagen (SoL),
hälso- och sjukvårdslagen (HSL), socialförsäkringsbalken (SFB), lagen om vård av
missbrukare (LVM), lagen om vård av unga (LVU) samt lagen om stöd och service
till vissa funktionshindrade (LSS) omfattas av denna rutin.
Vid utskrivning från psykiatrin se separat rutin (Rutin för samordnad vårdplanering
vid utskrivning från psykiatrin).
1.2 Syfte
Syftet med samordnad vårdplanering är:
• att brukaren ska lämna sjukhuset så snart denne inte behöver slutenvårdens
insatser
• att på ett säkert sätt överföra den medicinska och sociala rapporten mellan
vårdgivarna (slutenvård, hälsovalsenhet och kommun).
• att vårdgivarna på bästa sätt ska använda sina resurser och för att säkerställa
en för brukaren god och säker vård och omsorg
• att rapportering mellan vårdgivare ska vara korrekt
• att optimera möjligheten att fatta korrekta beslut och planera vård,
habilitering, rehabilitering, ordinerade insatser och omsorg, dvs. att en
preliminär vårdplan upprättas.
1.3 Gällande dokument
Rutinen grundar sig på följande dokument:
• Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av
patienter i sluten vård, SOSFS 2005:27
• Socialstyrelsens föreskrifter om egenvård, SOSFS 2009:6
• Rutiner vid Samordnad vårdplanering i samverkan mellan
Kommunförbundet Skåne och Region Skåne
• Gränssnittsöverenskommelsen mellan Region Skåne och Lomma kommun.
• Förtydligande avseende kostnadsansvar för förbruknings och
sjukvårdsartiklar samt vissa tekniska och medicinska behandlingshjälpmedel
• Betalningsansvarslagen,1990:1404; 2003:193
4(12)
2. Handläggning av samordnad vårdplanering
2.1 Ansvarsfördelning
Enheten för myndighetsutövning vård och omsorg & LSS har övergripande ansvar
för samtliga vårdplaneringar oavsett lagrum. För brukare boende i ordinärt boende
har vårdplaneraren ansvar för vårdplaneringen. Då ordinarie vårdplanerare är
frånvarande så ansvarar omvårdnadsansvarig sjuksköterska/utsedd ersättare och
vårdplanerarens ställföreträdare gemensamt för vårdplaneringen. För brukare boende
i särskilt boende ansvarar omvårdnadsansvarig sjuksköterska för vårdplaneringen.
Enheten för myndighetsutövning vård och omsorg & LSS meddelar all frånvaro för
vårdplaneraren via Procapitas gruppmail alternativt via fax.
2.2 Enheten för myndighetsutövning vård och omsorg & LSS
Enheten ansvarar för att:
• Kontrollera fax och Mina planer dagligen.
• Fördela faxmeddelande till legitimerad personal och utförarens gruppledare.
• Boka tid tillsammans med övriga deltagare för vårdplanering.
• Delta i vårdplaneringar.
• Besluta om bistånd som ska gälla den första månaden efter utskrivning.
• Enhetschefen för myndighetsutövning vård och omsorg & LSS fattar beslut
om brukare som ska vårdas i extern regi med kommunalt betalningsansvar.
2.3 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
MAS har yttersta ansvaret för patientsäkerhet och kan därmed besluta att utföraren
inte kan ta emot brukare på grund av brister i patientsäkerheten.
2.4 Utförare
Utföraren ansvarar för att:
• Kontrollera och handlägga meddelande i Procapita, Mina planer och fax
dagligen samt fördela till berörda personalkategorier.
• Korrigera meddelande som kommit fel.
• Bevaka betalningsansvar.
• Besluta om utskrivningsdag.
• Alltid meddela vårdplaneraren i meddelandefunktionen i procapita vilken
dag brukaren faktiskt kom hem. Om utföraren ändrar utskrivningsdag som
innebär förlängd vårdtid på sjukhus, bekostar utföraren de dagar som
debiteras för brukarens vård.
2.5 Betalningsansvar
Utskrivningsdagen infaller dagen efter utskrivningsmeddelandet anlänt till
kommunen. Betalningsansvaret infaller dagen efter utskrivningsdagen under
förutsättning att 5 vardagar förflutit sedan kallelsen till samordnad vårdplanering
anlänt. Blanketten anses inkommen till kommunen den dagen, om den inkommer
före 12:00, och som inkomna nästa dag om den kommer efter 12:00. Om brukare
kvarstannar på sjukhus på grund av att kommunen inte kan ta emot, debiteras
kommunen även för den önskade utskrivningsdagen.
5(12)
2.6 Regionens betalningsansvar
Regionens betalningsansvar träder i kraft:
• När det saknas angiven läkare på hälsovalsenheten.
• Vid specialistläkarledd hälso- och sjukvård (tjänsteköp).
• Vid viss ASIH (avancerad sjukvård i hemmet) (tjänsteköp), se separat rutin.
• Vid all vård under permissioner inklusive läkemedel, personalkostnader,
förband och annat material.
• Om brukaren stannar kvar på sjukhuset på grund av försämrat tillstånd så att
det påverkar vårdplanen. Blanketterna ska då makuleras och
vårdplaneringsprocessen ska starta från början.
• I de fall då regionens personal beslutat att brukaren får kvarstanna på
sjukhuset.
2.7 Kommunens betalningsansvar
Kommunens betalningsansvar träder i kraft när:
• När enhetschefen för myndighetsutövning vård och omsorg & LSS beslutar
att brukare får kvarstanna på sjukhuset då kommunen inte kan ta emot.
• MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) beslutar om brukaren inte kan
anses få en säker vård på enheterna och därför måste stanna på sjukhuset.
3. Förenklad vårdplanering
En förenklad vårdplanering innebär att brukaren kan gå hem från sjukhuset med
oförändrade insatser från kommunen jämfört med innan brukaren blev inlagd på
sjukhus.
Om slutenvården önskar en förenklad samordnad vårdplanering bör vårdplaneraren
ha kontakt med berörda parter i kommunen – t.ex. sjukgymnast och arbetsterapeut
innan kvittering sker. Förenklade rutiner kan endast användas om kommunen
accepterar regionens önskemål om detta.
Bevaka så att regionens personal vid ”förenklad vårdplanering med visst
hjälpmedelsbehov” har specificerat hjälpmedel och angett mått enligt särskild lista.
Finns det behov av rehabilitering eller hjälpmedel som inte ingår i
överenskommelsen angående förenklad vårdplanering ska slutenvården meddelas
och ny kallelse begäras.
Kallelsen till vårdplanering återsänds i dessa fall med godkännande av föreslagna
insatser, inklusive datum för hemgång, och gäller som vårdplan.
Vid förenklad vårdplanering skickas inget meddelande om utskrivningsklar.
Vårdplaneraren/legitimerad personal dokumenterar överenskomna insatser i
kommunens del av vårdplanen. Därefter publiceras vårdplanen av
vårdplaneraren/biståndshandläggaren/ansvarig sjuksköterska.
6(12)
4. SVPL-processens två spår
1. IT-stödet Mina planer utgör huvudspår och gäller samordnad vårdplanering
mellan slutenvård, hälsovalsenheten och kommun.
2. Fax gäller alltid vid samordnad vårdplanering i följande ärenden:
• psykiatrisk verksamhet (se separat rutin)
• ASIH (avancerad sjukvård i hemmet)
• sjukhus utanför Skåne
• brukare med avsaknad av komplett personnummer
• brukare med skyddad identitet.
• när SVPL-IT inte fungerar.
Samordnad vårdplanering som påbörjas med fax måste också avslutas med fax.
Ett stöd för användare i Mina planer finns i manualen:
http://www.skane.se/sv/Webbplatser/SVPLtjansten/Breddinforande/Handbockersvpl-tjansten samt online-hjälp i Mina planer.
4.1 IT-stöd Mina planer
Vårdplaneraren fördelar inkommande ärenden.
Följande ärende vidarebefordras redan i samband med att inskrivningsmeddelande
har inkommit:
• Vårdplanering för brukare i särskilt boende vidarebefordras genom
personnummerregeln.
4.1.1 Personnummerregeln
Personnummerregeln innebär att alla meddelande gällande personer boende i särskilt
boende går direkt till ansvarig sjuksköterska och inte via vårdplaneraren.
Vårdplaneraren ansvarar för uppdatering av de personuppgifter som krävs för att
personnummerregeln angående särskilt boende ska fungera.
4.1.2 ”Information vid akutbesök” och vårdrapport
Grundregeln är att vid akuta sjukhusbesök, där kommunens vårdpersonal varit
involverade, ska alltid blankett ”Information vid akutbesök” medfölja brukaren.
Om slutenvården efter brukarens inskrivning begär en vårdrapport ska vårdrapporten
i Mina planer användas. Vårdplaneraren vidarebefordrar begäran om vårdrapport till
aktuell vårdplanerare/biståndshandläggare:
• För brukare med hemsjukvård, korttidsvård eller i särskilt boende – till
omvårdnadsansvarig sjuksköterska.
• För brukare som inte är känd av hälso- och sjukvården till gruppledare i hemtjänst alternativt biståndshandläggare.
Vårdrapporten skapas i Mina planer och kopplas till rätt brukare. När vårdrapporten
är klar publiceras den och blir därmed tillgänglig för alla organisationer.
7(12)
4.1.3 Övrig överrapportering
Meddelandefunktionen i Mina planer kan användas för överrapportering av viktig
information.
4.1.4 Inskrivningsmeddelande
• För ordinärt boende så bedömer vårdplaneraren vilken enhet som ska ha
tillgång till ärendet och ger behörighet till rätt enhet och rätt roll.
• För särskilt boende styr personnummerregeln ärendet direkt till ansvarig
enhet. Ansvarig sjuksköterska meddelar berörd arbetsterapeut och
sjukgymnast, som sedan fortsätter att bevaka ärendet.
Kvittering av inskrivningsmeddelande:
• Brukare i särskilt boende - kvitteras av ansvarig sjuksköterska.
• Övriga - kvitteras av vårdplanerare/biståndshandläggare.
4.1.5 Kallelse till samordnad vårdplanering
Om slutenvården önskar en förenklad samordnad vårdplanering ska detta accepteras
av dem som handlägger ärendet. Vårdplaneraren bör innan kvittering ha kontakt
med berörda parter i kommunen – t.ex. sjuksköterska, sjukgymnast och
arbetsterapeut.
I de fall kommunen inte godkänner förenklad samordnad vårdplanering så ska detta
meddelas via meddelandefunktionen eller via telefon till slutenvårdsavdelningen.
Kallelsen makuleras och en ny kallelse skrivs. Ursprungsdatum/tid gäller vid
eventuellt betalningsansvar.
Kvittering av kallelse till samordnad vårdplanering:
• Brukare i särskilt boende kvitteras av ansvarig sjuksköterska.
• Övriga kvitteras av vårdplaneraren.
Om vårdplaneraren inte är i tjänst ansvarar utsedd biståndshandläggare.
Den som kvitterat återkommer till vårdavdelningen inom 24 timmar antingen via
telefon eller via meddelandefunktionen. Handlar det om ett personligt möte så ska
det i meddelandet föreslås datum, klockslag och plats för vårdplaneringen.
Om slutenvården ej anger rehabiliteringsbehov/hjälpmedelsbehov, men behov ändå
verkar föreligga bör detta kontrolleras med slutenvården innan vårdplaneraren
kvitterar.
4.1.6 Samordnad vårdplanering – vårdplan
Kommunens del i vårdplanen, inklusive rehabiliteringsplan fylls i av den/de som har
vårdplanerat. Berörda yrkeskategorier i kommunen gör sin del av vårdplanen och
anger sitt namn efter texten. Vårdplaneraren/ansvarig sjuksköterska klarmarkerar.
•
•
Vårdplanen för ordinärt boende - justeras inom 24 timmar av vårdplaneraren/
biståndshandläggaren efter klarmarkering från övriga parter.
Vårdplanen för särskilt boende - justeras inom 24 timmar av ansvarig
sjuksköterska.
8(12)
Om det är aktuellt med rehabilitering ska slutenvården komplettera vårdplanen med
Bedömningsunderlag för rehabilitering.
Kontrollera hälsovalsenhetens och slutenvårdens anteckningar innan vårdplanen
justeras. Vårdplanen anses klar när alla tre vårdgivarna har justerat sin del.
Om något saknas i den färdiga vårdplanen så ska omedelbar kontakt tas med
slutenvården. Det är endast slutenvården som har mandat att bryta den slutliga
justeringen för eventuella förändringar.
OBS! Kontrollera att hälsovalsenhet och eventuellt rehabiliteringsansvar är
klargjort samt behandlingsansvar när det gäller kostnadsansvar för förbrukningsoch sjukvårdsartiklar, egenvård m.m. innan vårdplan justeras.
4.1.7 Vårdplanen – en dokumentationshandling
Den slutjusterade vårdplanen skrivs ut eller sparas i pdf-format direkt i brukarens
dokumentation:
• Ett ex. till SoL-dokumentationen (vårdplaneraren).
• Ett ex. till HSL-dokumentationen (legitimerad personal).
4.1.8 Meddelande om utskrivningsklar
Ansvarig gruppledare/legitimerad personal ska via meddelandefunktionen i Mina
planer informera slutenvårdsavdelningen om när verksamheten kan ta emot
brukaren.
Vid förenklad vårdplanering skickas inget meddelande om utskrivningsklar.
4.1.9 Utskrivningsmeddelande
Utskrivningsmeddelande skickas från slutenvården samma dag som brukaren skrivs
ut.
Vid information om att brukaren har avlidit på sjukhuset ska vårdplaneraren
informera utförare och ansvarig biståndshandläggare samt avsluta pågående insatser
i Procapita.
4.1.10 Epikriser och brukarinformation
Den som tar emot överrapportering från slutenvården ska alltid begära att följande
information medföljer brukaren:
• Medicinsk epikris
• Information om smittorisk (om samtycke finns)
• Signerat ordinationsunderlag/läkemedelslista/dosrecept
• Alla läkemedel för minst:
- 3 dygn i ordinärt boende
- 7 dygn för korttidsvistelse
• Behandlingsmeddelande för kostnadsansvar vid användande av
sjukvårdsmaterial
• Egenvårdsbeslut
• Omvårdnadsepikris
• Påbörjad rehabiliteringsplan
9(12)
•
Kostbehandlingsplan
4.1.11 Mina planer – processbeskrivning
Slutenvård
Hälsovalsenhet
Start
Start
Skapa ärende
Samtycke, skapa inskrivning
och ev. begära vårdrapport
Läsa/kvittera inskrivning
Kommun
Start
Läsa/kvittera inskrivning
Ev. skriva vårdrapport
Skapa kallelse
Läsa/kvittera kallelse
Skriva/justera vårdplan
Skriva/justera vårdplan
Läsa/kvittera kallelse
Meddela tid för
vårdplanering
Skriva/justera vårdplan +
skriva ut och bifoga akt
Meddela om utskrivningsklar
Meddela tid för hemgång
Meddela att brukaren lämnat
avdelningen
4.2 Fax
Nedanstående rubriker anger de meddelanden som kommer från slutenvården. I
anslutning till varje rubrik redovisas uppgifterna som ska utföras. Blanketterna
motsvaras av delprocesser och signalerar att någon uppgift ska utföras.
4.2.1 Hantering av alla faxmeddelande
• Enheten för myndighetsutövning vård och omsorg & LSS ansvarar för
mottagande av fax.
• En kopia av faxmeddelandet läggs i ansvarig biståndshandläggares postfack.
• Samtliga blanketter returneras om uppgifter saknas eller är oläsliga med
begäran om ny.
• Faxmeddelandet ska snarast faxas vidare till berörd
hemtjänstgrupp/legitimerad personal.
4.2.2 Inskrivningsmeddelande
Inskrivningsmeddelande skickas när det troligen kommer att behövas insatser från
kommunen eller om det reda finns insatser från kommunen.
När samtycke finns
• Kontakta Region Skånes enhet om det står så på inskrivningsmeddelandet.
• Viktig information som har betydelse för brukarens vård ska rapporteras till
sjukhuset inom 24 timmar om detta inte tidigare gjorts. Rapporten ska ske på
faxad blankett ”Information vid akutbesök” via kortnummer till aktuell
avdelning på sjukhuset. Gruppledare och legitimerad personal ansvarar för
detta.
10(12)
•
Viktig information förmedlas från verksamheterna via procapita/fax till
vårdplaneraren innan vårdplanering sker.
Sjuksköterskan informerar Svensk Dos att brukaren är inlagd på sjukhus.
När samtycke inte finns
När inskrivningsmeddelande från slutenvården kommer utan den enskildes samtycke
kan samordnad vårdplanering inte ske. Brukaren kontaktas då direkt av
vårdplaneraren.
4.2.3 Kallelse till samordnad vårdplanering
• Vårdplanerare/legitimerad personal kan uppmärksamma läkaren på
vårdcentralen via fax om man önskar läkarens medverkan vid
vårdplaneringen.
4.2.4 I vårdplanen ska tydligt anges
• Vem som ansvarar för de olika insatserna och uppföljning av resultatet
angående brukarens vård.
• Utskrivande läkare ska ta ställning till om hälso- och sjukvårdsinsatsen kan
betecknas som egenvård eller ska utföras av hälso- och sjukvårdspersonal.
I beslut om egenvård ska tydliggöras vem som ska ansvara för brukarens
läkemedel.
• Brukarens funktionsnedsättning som eventuellt kan medföra
hjälpmedelsbehov.
• Vem som har kostnadsansvar för sjukvårdsartiklar, sondmat m.m. Se
dokument Förtydligande avseende kostnadsansvar för förbruknings och
sjukvårdsartiklar samt vissa tekniska och medicinska
behandlingshjälpmedel.
Vårdplanen ska justeras av slutenvårdens läkare. Därefter ska hälsovalsenhetens
läkare och vårdplaneraren justera vårdplanen inom 24 timmar. Kommunen måste
veta att hälsovalsenheten tagit över ansvaret innan signering.
4.2.5 Underrättelse om utskrivningsklar
Syftet är att berörda parter ska informeras i tid om att brukaren kommer att vara
utskrivningsklar viss dag. Meddelande om utskrivningsklar skickas senast dagen
innan brukaren beräknas vara utskrivningsklar.
•
Om brukaren inte kan åka hem den dagen meddelandet avser ska
slutenvården informera berörda parter. Ett nytt utskrivningsmeddelande ska
då skickas dagen innan brukaren är utskrivningsklar igen om vårdplanen
fortfarande gäller. Om vårdplanen inte gäller ska en ny kallelse till
samordnad vårdplan ske.
4.2.6 Utskrivningsdag
Följande dokument ska skickas med samma dag som brukaren skrivs ut:
• Medicinsk epikris
• Ordinationslista läkemedel
• Ordinationslista, övrigt
11(12)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Recept läkemedel/APO-dos
Omvårdnadsepikris
Rehabiliteringsplan
Hjälpmedelskort
ADL-status eller liknande, och eventuell sjukgymnastremiss
Egenvårdsdokumentation
Övriga dokument och anvisningar efter behov.
Identifierbara läkemedel (helst originalförpackning) för 7 dagar ska skickas
med brukaren från sjukhuset. I de fall brukaren har APOdos ska samtliga
läkemedel skickas med vid förändringar i ordinationerna.
Om utskrivning av brukare ska ske i nära anslutning till helger eller
storhelger ska omvårdnadsansvarig sjuksköterska/vårdplaneraren begära att
få ett ytterligare utskrivningsmeddelande till den fax som finns på enheten
som ansvarar för brukaren. Originalet ska alltså även skickas till samma fax
på socialförvaltningen som vanligt.
Det är viktigt att hälsovalsenheten tar ansvaret 24 timmar/dygn för den delen
av vården som de ansvarar för. Kommunens vårdplanerare måste veta att den
behandlande läkaren finns på hälsovalsenheten för att hemsjukvården ska
kunna ta över ansvaret och vårdplanen fastställas.
5. Rutin för uppföljning av samordnad vårdplanering
Syfte med uppföljningsmötet är:
• Uppföljning av föregående beslut senast 2-3 veckor efter hemkomsten.
• Att definiera uppgifter som ska utföras enligt SoL, LSS och HSL samt
egenvård.
• Bestämma tidpunkt för eventuellt nästa uppföljning.
Sammankallande till uppföljningen är biståndshandläggare förutom på
korttidsenheten där sjuksköterskorna är sammankallande efter överenskommelse
med brukaren. Brukarens behov avgör vilka personer som ska delta i uppföljningen
och var planeringen ska ske. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ska alltid
kontaktas. Den som ska ta över ansvaret ska alltid närvara. Ibland kan det vara
befogat med ett professionellt förmöte.
Sammankallande ansvarar för att övergripande överenskommelse om de olika
insatserna dokumenteras och fördelas mellan SoL, HSL eller LSS. Eventuellt skrivs
kontrakt med brukaren.
Vid uppföljningsmötet bestäms när och hur nästa uppföljning ska ske och vilka som
behöver närvara.
6. Samordnad individuell plan
I samband med utskrivning sker en vårdplanering. Ser man därefter ett behov av att
samordna insatser från flera aktörer tas initiativ till en samordnad individuell plan
(SIP).
En SIP kan initieras av brukaren, närstående, slutenvården, hälsovalsenheten eller
kommunen.
12(12)
En SIP kan bara upprättas med brukarens samtycke.
I dokumentet Processbeskrivning för SIP i Lomma kommun beskrivs arbetsgången
vid framtagandet av en samordnad individuell plan.