Dokumentnamn: Lokal rutin för samordnad vårdplanering mellan primärvård och kommunal hälso- och sjukvård Berörd verksamhet: Upprättad av: Välfärd Godkänd av: Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Giltigt från: 2015-10-22 Lokal rutin för samordnad vårdplanering mellan primärvård och kommunal hälso- och sjukvård Inledning Rutinen beskriver den praktiska interna handläggningen vid övergång av hälso- och sjukvårdsinsatser mellan Ulricehamns kommun och primärvård i Ulricehamn, så kallad tvåparts planering. Enligt den i Närvårdssamverkan upprättade rutinen tas initiativ till samordnad vårdplanering av läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut (från primärvård eller kommun) eller patient/närstående. Patientens samtycke skall inhämtas och patient/närstående kan erbjudas att delta. Enligt den samverkade rutinen kan vårdplanering ske via telefonkontakt, videovårdplanering eller personligt möte. Vid komplicerade ärenden bör ett möte med involverade personalkategorier äga rum. Blanketten ” Vårdbegäran/vårdplaneringsunderlag” och ”Samordnad vårdplan mellan primärvård och kommunal hälso- och sjukvård”, skall alltid användas som underlag för överenskommelse och fortsatt vård. Vid avslutad kommunal hälso- och sjukvård utan kvarstående behov av vård- och hjälpmedelsinsats användas endast blanketten ”Meddelande om avslutad kommunal hälso- och sjukvård utan kvarstående planerade vårdbehov”. Den gemensamma vårdplaneringen skall bygga på delaktighet och samtycke från den enskilde och klargöra det samlade behovet av insatser samt vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. Västra Götalandsregionen och kommunerna i regionen har gemensamt träffat överenskommelse om regler för informationsöverföring och samordnad vårdplanering för patienter mellan primärvård och kommun. En gemensam rutin för elektronisk informationsöverföring vid in– och utskrivning i hemsjukvård är framtagen i Närvårdssamverkan i Södra Älvsborg och kommer att tillämpas, fram till dess tillämpas reservrutinen och lokalt samverkade blanketter. Klara SVPL, har utarbetats för hela Västra Götaland. Mer information hittar du via länken; http://narvardssamverkan-sodra-alvsborg.vgregion.se/sv/Narvardssamverkan-sodraalvsborg1/Toppmeny/var-verksamhet/Referensrad1/Samordnad-vard--och-omsorgsplanering/. Här finner du samtliga styrdokument, föreskrifter och lagar som styr informationsöverföring. Sida 1 av 4 Lokal tillämpning av den gemensamma rutinen. Initiativ till överlämnande av hälso- och sjukvårdsuppgift • Blanketten ” Vårdbegäran/vårdplaneringsunderlag” fylls i och skrivs under av den som ska lämna över hälso- och sjukvårdsansvaret upp till sjuksköterskenivå. Blankett och övriga dokument skall innehålla medicinsk information som krävs för en säker bedömning, så som journalanteckning, medicinlista och övrig relevant information. Blankett och underlag från läkare/sjuksköterska skickas till mottagande sjuksköterska inom vårdplaneringsteamet. Vid enbart rehabiliterande insats skickas blankett och underlag från sjukgymnast och arbetsterapeut till vårdplaneringsteamet till respektive profession. För en bedömning av behovet av sjukgymnastik, sker detta i samarbete med utsedd sjukgymnast/fysioterapeut. • Vårdplaneringsteamet ansvarar för mottagande av faxmeddelande från primärvården samt gör en första bedömning av behovet av hemsjukvård. Vardagar (08.00-16.00). Vpl-team: Telefon 0321-59 57 18, Fax 0321-59 56 93 Faxblanketter mellan vårdgivare som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd, vårdåtgärder och/eller sociala förhållanden är att betrakta som journalhandling och hanteras därefter och arkiveras enligt gällande bestämmelse, se kommunens Styrdokument för hälso- och sjukvård/Dokumentation. • Bevakning sker av vårdplaneringsteamet och på varje enhet minst 2 gånger per dag: • Vpl-teamet påbörjar skyndsamt bedömningen av vårdbegäran. Bedömning av vårdbegäran och vårdplaneringsunderlag • Vårdbegäran och vårdplaneringsunderlaget skickas via fax från primärvården till vplteamet., som bekräftar mottagandet med ett mottagningsbevis. Därefter görs en bedömning om kriterier för hemsjukvård är uppfyllt. Kontakt tas via fax eller telefon om kompletterande uppgifter behövs. • Kopia skickas till den som lämnar över hälso- och sjukvårdsansvaret. Om övertag av ansvaret inte blir aktuellt efter bedömning av vårdbegäran eller vid kontakt med patient, återkopplas detta genom faxmeddelande till den som har initierat kontakten och har ett hälso- och sjukvårdsansvar för patienten. Skriv i fältet ”aktuella kontaktpersoner i kommunen”, skriv i vem som har gjort bedömningen och skriv, ej aktuellt med hemsjukvård. Sida 2 av 4 • Om kriteriet för hemsjukvård är uppfyllt inleds vårdplanering. Kontakt tas med distriktets sjuksköterska om patienten har varit känd tidigare. Patienten kontaktas telefonledes och vid behov görs ett hembesök för att göra en bedömning. • I samband med detta bestäms hur vårdplaneringen skall ske, vid möte eller via telefon. Blanketten ”Samordnad vårdplan mellan primärvård och kommunal hälso- och sjukvård” används för att fastställa ett formellt övertagande av hälso- och sjukvårdsansvar. I kontaktuppgifter ska funktion och telefonnummer på kontaktperson anges. • Vid vårdplanering via telefon skickas vårdplanen via fax för justering av båda parter. Vid vårdplanering på vårdcentral justeras samordnad vårdplan på plats av biståndshandläggare eller sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast (om endast HSL insatser är aktuella). • Dokumenten förvaras hos vårdplaneringsteamet fram till bedömning, för att sedan arkiveras i journalmapp på respektive område. Information om ändrat hälso- och sjukvårdsansvar till övriga vårdgivare inom den egna organisationen. • Aktuell profession inom vårdplaneringsteamet som bedömt behovet av anslutning till hemsjukvård och övertag av hälso- och sjukvårdsinsats ansvarar därefter för att justera den samordnade vårdplanen enligt rutinen. Därefter ges information till övrig aktuell profession på det aktuella området, som planerar för utförandet av insatserna samt upprättar vårdplan i verksamhetssystemet Treserva. • ”Meddelande om avslutad kommunal hälso- och sjukvård utan kvarstående planerade vårdbehov”, skickas till ansvarig vårdgivare tillsammans med vårdsammanfattning. Detta meddelar patientansvarig aktuell profession. En kopia sparas för arkivering. • Utskrivning meddelas även vårdplaneringsteamet via verksamhetssystemet Treserva för ändring av baskod i websesam. Avvikelse i vårdsamverkan Avvikelse i vårdsamverkan hanteras enligt gällande avvikelseprocess under, ” Våra arbetssätt på intranätet”. Nedan följer en lista över vilka parter som kan ta emot fax och hur vi når dem. Sida 3 av 4 Nr Faxnummer Mottagande part; Ssk, AT, SG/fysioterapeut Vilken fax 1 0321-595754 Ryttershov 2 0321-595781 Solrosen 3 0321-595769 Ekero 4 0321-32558 Parkgården 5 0321-51527 Hökerumsgården 6 0321-595693 Ulricehamns resurscenter 7 0321-595731 Handikappomsorgen/socialpsykiatri Faxrutiner Faxapparaterna skall vara placerade så att de hålls under uppsikt och när det är obemannat skall utrymmet vara låst så att obehöriga ej ges tillträde. När man använder fax för att överföra information som journaluppgifter skall detta göras enligt rutin för ”säker fax”. Det är också möjligt att använda sig av kortnummer för grupper som har stort internt faxutbyte med känslig information. Varje apparat kodas med ett kortnummer till alla deltagare i gruppen. Några andra kortnummer får inte finnas. Dokumentnamn Lokal rutin för samordnad vårdplanering mellan primärvård och kommunal hälso- och sjukvård Patientjournal Förvaringsplats Ansvar Styrdokument för Samordningsgrupp hälso- och sjukvård/ Klara SVPL Informationsöverföring Arkiveringstid/gallring Uppdateras årligen Treserva 10 år Leg. pers Sida 4 av 4