M C L H S “H e alth E rity” ducation is our Prio MWASENDA COLLEGE OF LABORATORY & HEALTH SCIENCE PO.BOX 1263,NYAKATO-NYASAKA ROAD ,NYAMUGE ESTATE-MWANZA. TEL +255282542139 FAX +255 28 2542139,MOBILE +255758 000 750. MEDICAL LABORATORY FORM NO.2. SURNAME ………………………………. OTHER NAMES………………………….. AGE …………………………………………SEX ……………………………………………. MARITALSTATUS …………………………..NATIONALITY……………………….. PERSONAL HISTORY M C L H S Is the applicant suffering from any of the following? Indicate YES or NO. 1. Tuberculosis ………………………………….. 2. Pleurisy ………………………………………… 3. Rheumatic fever …………………………… 4. Heart disease ……………………………….. 5. Recurrent indigestion ………………….. 6. Dysentery ……………………………………. 7. Kidney or urinary disease …………… 8. Epilepsy ………………………………………. 9. Psychotic ……………………………………… 10. Anemia ………………………………………. 11. Ear, Nose or throat disorder …………… 12. Malaria other than tropical disease ……… 13. Major or minor operation …………………… 14. Any other serious disorder ………………….. 15. Pneumonia …………………………………… 16. Asthenia ……………………………………………. 17. Allergy disorder …………………………….. 18. Gastric or duodenal …………………….. 19. Jaundice ……………………………………….. 20. Varicose veins ……………………………… 21. Diabetes ………………………… 22. Deformity……………………….. “H e alth E y” t i r o i ducation is our Pr 1. 2. 3. 4. 5. Eye d is or d er … … … … … … … … .. Sk in d is ease … … … … … … … … . . Gy n ecolo g ical diso r d er … … … … C ho lera … … … … … … … … … … … … Ser io u s accid en ts … … … … … … … … P H Y S IC A L E X A M IN A T I O N 1 .H eigh t … … … … … … … .2 .w eigh t … … … … 3 .s kin disea se … … … … … 4 . E ye con ju n ctiv es p up ils . 5 . v is io n ligh t… … … … … 6 . V is io n left … … … … … … 7 . Pleas e st a te th e co nd itio n of E a rs (if a ny d is cha rg e) … … … … … … . - m o ut h th roa t … … … … … … … … … … … .. N o se… … … … … … … … … … … … … … … … A n y ab n orm a lity … … … … … … … … … … … C a rdio v as cula r sy st em … … … … … … … … . B lo o d press ure: sy st olic … … … … … … … .. D ia sto lic … … … … … … … … H ea rt : a ny m u m ur? .. ... .. ... .. ... .. ... ... .. A rte ries a nd v eins… … … … … … … - Ab d om en … … … … … … .H ern ia … … … … . M C L H S H y dro clocele… … … … … m a sses… … … … L iv er … … … … … … … … … … … K id n eys … … … … … … … … … . . R ecta l … … … … … … … … … … .. A n y clin ical ev id en ce o f h yp era cid ity o r g a st ric du o den al ulcer... .. ... .. ... ... .. LA BOR A TOR Y a) b) c) d) U rine A lb inu m … … … … … . . S u ga r… … … … … … … … … S cho o l : sp ecial em ph as is o n H o o kw o rm o o r B ilha rzia … … … . . B lo o d exa m in at ion … … … … … … v H b lev el… … … … … … .. v N eut rop h ils… … … … … v E u sino ph ils … … … … … . . v B a so ph ils … … … … … … .. v L a m ph o cyt es … … … … … v M on o cyt es … … … … … . . v ESR v X -ra y ex a m in a tio n – ch est … … … … … … . “H e alth E y” t i r o i ducation is our Pr e) S ero lo g y : w ida l t es t… … … … … V DR L … … … .. f ) P regn a ncy t est… … … … … … … … … … … . C O N C LU S IO N: I h av e ex am in ed M R /M R S /S R /B R /F R … … … … … … … … … … … and I co n sid er th at sh e/h e is / is n o t p h ysicallyan d m entally fit to b e ad m itted to u n d erg o th e ab ov e cou rs ed ur ing th e s tu d y y ear. … … … … … … … … … … … … … … … … … .. N A M E & SIG N AT UR E T I T L E Q U Q L IFI CA T IO N S A D D RE S S … … … … … … … … … … … … … … …