VM 2 2015 - Svensk förening för hypertoni, stroke och vaskulär
VASKULÄR MEDICIN Svensk förening för hypertoni, stroke och vaskulär medicin • 2015 • Volym 31 • Nr 2 I detta nummer: Mer testosteron Mindre riktigt socker Ny njurbok och mer... Innehåll Nr 2 · 2015 · Volym 31 VASKULÄR MEDICIN Tidskrift för Svensk förening för hypertoni, stroke och vaskulär medicin (SVM) Redaktör och ansvarig utgivare Professor Fredrik Nyström Endokrinmedicin Universitetssjukhuset i Linköping 58185 Linköping Tel. 010-103 77 49 [email protected] Redaktionsmedlemmar Specialistläkare Isak Lindstedt Ekeby vårdcentral, Ekeby, Skåne [email protected] Specialistläkare Magnus Wijkman Medicinkliniken, Vrinnevisjukhuset i Norrköping, 601 82 Norrköping [email protected] Svensk förening för hypertoni, stroke och vaskulär medicins styrelse Anders Gottsäter (ordförande) Mia von Euler (vice ordförande) Fredrik Nyström (redaktör) Jonas Spaak (sekreterare) Ingar Timberg (kassör) Ewa Drevenhorn Elias Johansson Thomas Kahan (adjungerad) Stefan Agewall (adjungerad) 3Ledare: Människors möte borde vara så 4 Från redaktionen: Lättare att lägga till än att ta bort 6 Ökar risken för hjärt- och kärlsjukdom av testosteron-substitution? 9 Hur kan vi rädda sex miljoner människoliv per år? 12 Endovaskulär intervention, trombektomi vid ischemisk stroke 14 Strokesjuksköterskemottagning - ett sätt att säkra vårdkedjan efter stroke 18 Sockersötade drycker, dietdrycker och kardiovaskulär risk 22 SSTH: Påverkar livstilsfaktorer risken för venös tromboembolism? 25 Komplikationer efter en förstagångsventrombos hos kvinnor 28 Förord från redaktören till boken Njurmedicin 29 Njure och hjärt- kärlsjukdom 36 Aktuell avhandling - Njurmedicin 40Kongresskalender Adressändringar Via vår hemsida www.hypertoni.org eller posta till Kjerstin Ädel Malmborg Myntgatan 14, 214 59 Malmö eller sänd uppgifterna till: [email protected] Annonser Dan Johansson ([email protected]) Tel. 031-707 19 30 Layout Eva-Lotta Emilsdotter [email protected] Tryckt hos ÅkessonBerg Emmaboda. Tel. 0471-482 50 VASKULÄR MEDICIN trycks på miljögodkänt papper © Svensk förening för hypertoni, stroke och vaskulär medicin 2015 ISSN 2000-3188 (Print) ISSN 2001-8150 (Online) Omslagsbild: Fredrik Nyström Rättelse d diabetes, nikontroll vi to er yp h om VM hade ”Nya råd numret av a rr Artikeln om fö i s” ly n den var meta-ana författare uta r i allm uppdaterad so n o ss il o er M N gren, profess inte bara Pet l Johan Öst ar g. C in p av ö d k ta in tetet i L si också förfat er iv n u so vid Häl mänmedicin forskarut4:e nordiska en d ll ti n a d an 45 i förra m ”Inbju er 2015” sid b Annonsen o to ok 3 – 1 runden, det en den r SIM i bakg fö bildningskurs an g g lo t felaktig numret fick VMs logga. S t skulle vari www.hypertoni.org 2 VASKULÄR MEDICIN 2014 · Vol 30 (Nr 1) LEDARE Människors möte borde vara så Denna ledare skrivs på tåget hem från det XVII kardiovaskulära vårmötet i Örebro. Ett evenemang som årligen lockar drygt Enligt SVMs stadgar (vilka duför enklast hit1200 deltagare med intresse hjärt- och tar på vår hemsida www.hypertoni.org kärlsjukdomar, och har utvecklats till Sve-) är vårstörsta förenings ändamålför ”att utveckla läriges mötesplats vårdpersonal kekonsten med avseende på hypertoni, stmed dessa sjukdomar som huvudintresse. roke och kärlsjukdomar”. I stadgarna angSVM har varit i högsta grad involverade i es att viredan skall uppnå ändamålet genom att mötet; från början har föreningen ”stödja forskning och utbildning, att deltagit i planeringen, föreslagitsamt sympoväcka intresse för och sprida kunskap om sieämnen och föredragshållare. ämnesområdet”. N F ågra symposieämnen vi fokuserat öreningens styrelse har medlemmarunder att årets möte var de nya naspå uppdrag se till att ovanstående riktlinjerna för prevention åstadkoms på bästa sätt. Ett av av de karvikdiovaskulär sjukdom multidisciplinär tigaste är förstås genomoch utgivningen av den mottagningsverksamhet för multisjuka tidskrift du just läser – Vaskulär Medicin.hjärtpatienter. Båda även dessaensymposier lockade Dock har SVM lång tradition av ett stort antal deltagare. Hypertension som att arrangera kurser, vetenskapliga möten riskfaktor uppmärksammades dessutom etc för att ytterligare ”sprida kunskap om i ett eget symposium, och i en programämnesområdet” enligt intentionerna ovan. punkt organiserad av dock ”Vårdpersonal inom De senaste åren har förutsättningarcardiologi” na för denna(VIC) typ diskuterades patienter med claudicatio intermittens, en grupp Anders Gottsäter som länge fått mindre Ordförande medicinsk för behandSVM ling än de rätteligen förtjänar, men å andra sidan behandlats invasivt kirurgiskt i större utsträckning än vad som rekommenderas i både nationella och internationella riktlinjer. Inom ett par veckor avhålls ytterligare ett vårmöte som påtagligt tangerar föreningens intresseområde. Sveriges kärlkirurger kommer att träffas i Båstad, och där interfolierat med rena kirurgiska programpunkter diskutera medicinsk behandling av kärlkirurgiska patienter. Glädjande nog kommer man i det svenska kärlregistret, Swedvasc, framöver att tydligt redovisa kvaliteten på även den medicinska behandlingen av de kärlkirurgiska patienterna. Denna har under många år varit eftersatt jämfört med tex kardiologiska patienter. De siffror som kommer att presenteras i Båstad visar dock att situationen på senare år har avsevärt förbättrats, tex får 81,2 % av patienter med benartärsjukdom statiner en månad postoperativt och av patienter som et år tidigare opererats för carotisartärsjukdom är 86% statinbehandlade, 86% får salicylika och 9% peroralt antikoagulantium. Mer intressanta behandlingssiffror från Swedvasc kan studeras i detalj på http://www.ucr.uu.se/ swedvasc/ För SVM, en förening som kan sägas verka i gränssnittet mellan internmedicin, kardiologi, kärlkirurgi och neurologi är ovanstående mycket glädjande. Kardiologiskt specialiserade sjuksköterskor i VIC uppmärksammar en ”traditionellt kirurgisk” sjukdom som claudicatio intermittens, samtidigt som kärlkirurger framgångsrikt vässar det farmakologiska omhändertagandet av sina patienter. De tidigare tämligen rigida specialitetsgränserna är alltså i vissa avseenden på väg att suddas ut. Detta gör naturligtvis vardagen mycket roligare för oss som arbetar med kärlmedicin, men de stora vinnarna på sikt är förstås våra patienter. En aktuell amerikansk artikel (De Martino RR, et al. J Vasc Surg 2015;61:1010-9) bekräftar att adekvat behandling med statiner och trombocytaggregationshämmare minskar mortaliteten hos patienter som utskrivs efter kärlkirurgiska ingepp. För att kärlpatienternas behandling skall kunna optimeras oavsett var deras ateroskleros ha råkat ge symtom, och även ur vår förenings synvinkel i allmänhet vore det förstås fördelaktigt om de två ovannämnda mötena i en inte allt för avlägsen framtid skall kunna samlokaliseras. Deltagarna skulle då ha möjlighet att välja fritt mellan föredrag med farmakologisk, invasiv och omvårdnadsmässig inriktning. Som Vaskulär Medicins bildade läsare redan noterat är titeln på denna text lånad från en stor Malmöpoet, Hjalmar Gullberg (som förstås uttryckte sina synpunkter på mänskliga mötesformer avsevärt mer elegant). Ett gemensamt vårmöte är kanske en orimlig förhoppning, men i en verklighet som de senaste decennierna sett bland annat återföreningen av Väst- och Östtyskland och fusionen mellan sjukhusen i Lund och Malmö är ingenting riktigt omöjligt. Medan tåget glider hemåt genom det som Gullberg i dikten benämner ”ödslig skog” kan man åtminstone låta fantasin skena. Anders Gottsäter Ordförande SVM VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 3 FRÅN REDAKTIONEN Lättare att lägga till än att ta bort Jag föreläser ofta om fetma. Ibland lyfter jag fram ett påstående som jag konstigt nog inte kan minnas att jag fått så mycket kommentarer till, att det egentligen inte borde gå att hitta en lättare åtgärd än att banta, ”man skall ju inte göra någonting alls, man skall ju till och med göra mindre än man brukar, man skall äta mindre”. Detta är ju alltså ingen aktiv åtgärd, det är tvärtom, man låter bli att göra något. Så varför är det bevisligen så svårt ändå?? Svaret i detta fall är väl i många avseenden rätt uppenbart, när man minskar på maten som man egentligen hade velat konsumera så aktiveras en massa hormonella signaler som gör oss hungriga och sugna och som pockar på vår uppmärksamhet och stör oss så mycket att denna icke-åtgärd ändå blir svår att uppfylla [1, 2]. M en det är verkligen ofta så mycket mer populärt att lägga till saker så att man indirekt åstadkommer en minskning eller mer allmänt den förändring som man önskar. Inom vaskulär medicins område, arterioskleros, så är det inte bara fetma som är en riskfaktor, andra klassiska riskfaktorer som kan vara för höga är kolesterolvärden, blodsocker och blodtryck. Alla dessa variabler går att åtgärda genom att ta bort saker. Man kan minska saltintag för att sänka blodtrycket, minska i vikt för att sänka kolesterol (eller iallafall triglycerider) och för att sänka blodsockret. Triglycerider och bukfetman verkar man specifikt kunna minska genom att sänka intaget av kolhydrater [3, 4]. Men du läsare, med klinisk erfarenhet, måste ändå hålla med om att detta sällan ger så stora effekter. Så mycket oftare får vi framgång genom att addera något istället för att ta bort, det är återigen helt enkelt för tråkigt att ta bort saker i tillräcklig omfattning för att det generellt sett skall vara effektivt. Så vi får be patienterna att ta extra mediciner, att lägga till ett piller eller två, som sänker blodtryck, lipider samt blodsocker. Detta trots att till exempel saltrestriktion inte bara sänker blodtrycket utan att det också minskar morbiditet när man följer upp patienterna tillräckligt länge [5]. Och att samma mat kan sälja bra med mindre salt i olika länder visar den stora variationen i McDonald’s matens saltinnehåll i världen, som kan variera trefaldigt [6]. 4 VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 Det är solen som lägger till all den energi som vi behöver i våra liv. Lovisa Nyström 12 år. Många försöker trots allt på egen hand att åtgärda sina riskfaktorer med att lägga till annat än just läkemedel. Vid livsstilsåtgärder som innebär tillägg finns det oftast en avsändare eller ”partner” som kan sälja något, dvs tjäna pengar. Kanske det kan vara en anledning att det är så mycket vanligare att man därför lägger till än tar bort? Vi har massor med nya och gamla hälsokostpreparat eller urgamla och ”beprövade” örter som säljs på olika naturapotek. Folk konsumerar olika tillskott och lägger flera miljarder per år på detta för att försöka minska i vikt eller sänka sina olika höga värden. Eller så vill man minska sin trötthet med olika till synes trovärdiga örter som anses vara ”naturliga”. Detta visar ju att väldigt många personer är beredda på att satsa tid och framförallt pengar på sin hälsa, något som bara det i sig brukar koppla till bra prognos. Följsamhet till placebo innebar faktiskt en bättre prognos till och med [7], så till och med om preparaten vore ofarliga och verkningslösa så skulle man vänta sig att dessa personer skulle ha en bra prognos. Men nej- i detta fall verkar det inte stämma, de som köper vitaminer att stoppa i sig i Sverige har faktiskt sämre prognos än de som inte gör det enligt en aktuell undersökning [8]. Dessa data passar ju med att man sett att tillskott av vitaminer i randomiserade studier ofta gett upphov till ökad sjuklighet när det jämförts med placebo [9]. Själv var jag faktiskt en av prövarna i HOPE TOO studien där man testade antioxidanten vitamin E. Och vad fann man i detta tillägg? - jo ökad sjuklighet. Man fick mer hjärtsvikt i gruppen som fick vitamin E tillskott jämfört med placebo [10]. Envisast av alla icke-farmakologiska til�läggsåtgärder för att minska hjärt- kärlsjukdom är nog ändå rådet att öka den fysiska aktiviteten. Men när detta systematiskt testades i LOOK AHEAD studien, i och för sig ihop med att minska i vikt (äta mindre, särskilt mindre fett), så sjönk vissa riskmarkörer, men slutresultatet blev inte någon positiv effekt på kardiovaskulär sjuklighet. Det var helt effektlöst på kardiovaskulär risk att banta med lågfettkost när detta kombinerades med fler och längre raska promenader [11]. Som jag rapporterade om från Endokrinmötet i förra numret vid min föreläsning om risker med fysisk aktivitet, så visar färska studier att ju fler Vasalopp man kört ju större risk har man att drabbas av allvarliga hjärtarytmier de kommande åtta åren (korrigerat för ålder förstås)[12]. Jag träffade nyligen tre vältränade kollegor med vilka jag började läsa medicin med för drygt 30 år sedan i Uppsala. Min kollega som haft allra bäst kondition, som lätt sprang ifrån oss andra under 80-talets joggingvurm, kommer ursprungligen från Dalarna. Så givetvis har han kört många Vasalopp. Vid direkt förfrågan om det exakta antalet lopp blev svaret snabbt – ”Jag har kört 10 stycken” – ”Hur har det gått med din hjärtrytm då?” Frågar jag reflektoriskt, snabbt svar här med – ”Jo det är fixat. Jag har genomgått en mycket smärtsam men effektiv kryoablation kring lungvenerna som tagit bort mina arytmier, det var en spännande upplevelse!” Så återigen, med addering av något som i sin tur tar bort, -80 grader C som tar bort hjärtceller på rätt ställe, så fixar kunniga kollegor till ett allvarligt problem, för många och orytmiska hjärtslag. Hur är det att lägga till eller ta bort inom farmakologin då? Jag hörde för många år sedan från en farmakolog ett svepande påstående som envist fastnat i min hjärnbark. ”Agonister fungerar nästan aldrig, de brukar bli otäcka biverkningar av dem, det är antagonister som är det som brukar vara bäst och säkrast, eller läkemedel som fungerar som hämmare av olika enzymer”. Detta låter ju kolossalt svepande men jag måste ändå hålla med om att det ofta stämmer. Inom mitt fält, endokrinologi, är ett riktigt beprövat exempel att ge kortison som när det upptäcktes visade sig göra folk till synes pigga och starka och minska deras inflammationer. Men idag vet vi mer om långsiktiga bieffekter. Vi har också haft hypotesen om att agonisten östrogen såsom transkriptionsfaktor skulle bibehålla positiva effekter efter menopaus hos kvinnor, som ju har mindre kardiovaskulär sjukdom än män. Men i randomiserat upplägg ökades riskerna istället med denna substitution, man fick ökad risk för stroke [13]. Inom det kardiovaskulära området har vi exemplet PPAR Gamma agonister som rättar till lipidrubbningar sänker blodsocker samt minskar visceral fetma. Men de inducerar också vätskeretention och ökar frakturrisken, så den agonisten har vi minskat användningen av drastiskt [14]. Inom diabetes så satsar vi nu på hämmande preparat såsom SGLT 2 hämmare och DPP-4 hämmare, men vi har också de mycket effektiva GLP-1 agonisterna skall bli spännande se vad de kommer uppvisa vad gäller har endpoints! Men nog är de effektiva, senast i veckan hade jag en patient som på 2 månader halverat sitt fastesocker från 14 till 7 med Bydureon. Han ville till varje pris undvika att ta den annars så vanliga agonisten insulin… Ta ett annat typexempel på att lägga till oftare ger följsamhet än att ta bort. Klas- siskt är att man försöker lägga till mat för att minska i vikt i form av mellanmål. Jag har just avslutat en randomiserad studie av att lägga till nötter eller frukt som mellanmål och vi fann att båda grupperna ökade ca 0,7 kg i vikt på bara 2 månader. Och jag har nu hittat en tidigare studie där man faktiskt randomiserat till att ta bort eller lägga till frukost hos personer som hade som vana att antingen äta eller inte äta frukost. Båda grupperna testade bantning med eller utan frukost och man fann (förstås) att frukostfrihet gav numerärt lägre vikt för båda grupperna [15]. Så om du vill gå ned i vikt, sluta med frukosten om du i nuläget äter en sådan! Jag har gjort det för längesedan. Egentligen så hör man ju redan på orden hur svårt är det är att arbeta med livsstilsåtgärder som innebär minskning, att ta bort är ju negativt, men att lägga till saker däremot, det är ju positivt! Fredrik Nyström Från redaktionen 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Referenser 1. 2. 3. 4. Rizzo M, Rizvi AA, Sudar E, et al. (2013) A review of the cardiovascular and anti-atherogenic effects of ghrelin. Curr Pharm Des 19:49534963. Adams CE, Greenway FL, Brantley PJ (2011) Lifestyle factors and ghrelin: critical review and implications for weight loss maintenance. Obes Rev 12:e211-218. Guldbrand H, Lindstrom T, Dizdar B, et al. (2014) Randomization to a low-carbohydrate diet advice improves health related quality of life compared with a low-fat diet at similar weightloss in Type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, et al. (2008) 12. 13. 14. 15. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 359:229241. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, et al. (2007) Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ 334:885. Dunford E, Webster J, Woodward M, et al. (2012) The variability of reported salt levels in fast foods across six countries: opportunities for salt reduction. CMAJ 184:1023-1028. McDermott MM, Schmitt B, Wallner E (1997) Impact of medication nonadherence on coronary heart disease outcomes. A critical review. Arch Intern Med 157:1921-1929. Larsson SC, Akesson A, Bergkvist L, Wolk A (2010) Multivitamin use and breast cancer incidence in a prospective cohort of Swedish women. Am J Clin Nutr 91:1268-1272. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, Simonetti RG, Gluud C (2007) Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review and meta-analysis. JAMA 297:842-857. Lonn E, Bosch J, Yusuf S, et al. (2005) Effects of long-term vitamin E supplementation on cardiovascular events and cancer: a randomized controlled trial. JAMA 293:1338-1347. Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al. (2013) Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 369:145-154. Andersen K, Farahmand B, Ahlbom A, et al. (2013) Risk of arrhythmias in 52 755 long-distance cross-country skiers: a cohort study. Eur Heart J 34:3624-3631. Wassertheil-Smoller S, Hendrix SL, Limacher M, et al. (2003) Effect of estrogen plus progestin on stroke in postmenopausal women: the Women’s Health Initiative: a randomized trial. Jama 289:2673-2684. Kung J, Henry RR (2012) Thiazolidinedione safety. Expert Opin Drug Saf 11:565-579. Schlundt DG, Hill JO, Sbrocco T, Pope-Cordle J, Sharp T (1992) The role of breakfast in the treatment of obesity: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 55:645-651. Avtackning Stefan Agewall avtackas som medlem i styrelsen för SVM och dess föregångare Angiologföreningen sedan 23 år av nuvarande ordförande Anders Gottsäter. Elias Johansson från Umeå valdes in som ny styrelsemedlem. VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 5 Ökar risken för hjärt- och kärlsjukdom av testosteron-substitution? Allt fler män efterfrågar utredning av misstänkt testosteronbrist. Men skall alla män med låga testosteronvärden erbjudas substitutionsbehandling, eller finns det risker med en okritisk inställning till behandling av hypogonadism hos män? Bristen på randomiserade studier av testosteronbehandlingens effekter på kardiovaskulär sjuklighet innebär att vi idag inte kan uttala oss kategoriskt om behandlingens säkerhetsprofil. I denna artikel presenteras ett par aktuella studier som talar för att substitutionsbehandling faktiskt kan vara förknippad med ökad kardiovaskulär risk. D et manliga könshormonet testosteron är ett steroidhormon och syntetiseras alltså ur moder- (eller vi kanske i det här sammanhanget ska säga fader-) molekylen kolesterol. Testosteron syntetiseras hos män framförallt i testiklarnas Leydig-celler, som stimuleras av hypofyshormonet LH (luteiniserande hormon). Den största fraktionen av cirkulerande testosteron är bundet till transportproteiner, framförallt till de leversyntetiserade proteinerna SHBG (sex hormone binding globulin) och albumin. Det biologiskt aktiva (icke-bundna) testosteronet svarar för endast cirka 2 % av det totala cirkulerande testosteronet. För att utöva sina fysiologiska effekter krävs att icke-bundet testosteron diffunderar in i sina målceller. Här sker en intracellulär metabolisering av testosteron till den mer än tio-faldigt starkare androgenreceptor-liganden DHT (dihydrotestosteron), en reaktion som katalyseras av enzymet 5-α-reduktas. Dihydrotestosteron binder till androgenreceptorn, vilket leder till att denna frigör sig från sitt associerade protein HSP (heat shock protein) och därefter bildar aktiverade receptor-dimerer. De aktiverade receptor-dimererna binder i sin tur till specifika sekvenser av DNA där transkription av androgenkänsliga gener induceras. Hos den vuxne mannen leder detta till bland annat de välkända anabola effekterna på muskulatur, skelett, talgkörtlar och prostatakörtel, samt till bibehållen manlig skäggväxt och kroppsbehåring, stimulerad erytropoes samt, under inflytande även av hypo- 6 VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 fyshormonet FSH (follikelstimulerande hormon), spermatogenes. Testosteron verkar hämmande på bröstkörteltillväxt samt på hypofysens och hypothalamus sekretion av LH och FSH respektive GnRH (gonadotropinfrisättande hormon). Testosteronets anabola effekter på skelettet medieras åtminstone till viss del av det kvinnliga könshormonet östradiol, som ju kan metaboliseras ur testosteron under inverkan av enzymet aromatas. Som kuriosum kan nämnas att detta elegant har kunnat visas genom den kliniska fenotypen (utebliven eller försenad slutning av epifyserna, och osteoporos) hos en man med en genetiskt betingad defekt i östradiolreceptorn1. Vidare har en snarlik klinisk fenotyp beskrivits hos en man med genetiskt betingad defekt i enzymet aromatas2. Genom att studera hypogonada män som substituerades med testosteron, och som samtidigt inom ramen för en experimentell studie behandlades med en aromatas-hämmare, kunde visas att testosteronbrist hos hypogonada män framförallt påverkar muskelmassa och muskelstyrka, medan den ökade fettmassan som ofta ses hos män med hypogonadism istället kunde tillskrivas samtidig brist på östradiol3. Sexuell dysfunktion (erektil dysfunktion och nedsatt libido) kunde intressant nog tillskrivas såväl brist på testosteron som brist på östradiol. Vad är ett normalt testosteronvärde? För att ställa diagnosen hypogonadism hos män krävs en kombination av kliniska fynd/symptom och uppmätta låga testosteronvärden. Enligt Svensk Andrologisk Förening är testosteronvärden över 12 nmol/L sannolikt normala, medan värden under 8 nmol/L sannolikt är förenliga med testosteronbrist, och värden i intervallet 8-12 nmol/L är att betrakta som ”gråzons-värden” som kan indikera brist men som också kan innebära helt adekvata testosteron-nivåer. I en studie av 3369 män i åldrarna 40-79 år fann man att minskad ”vigör” ofta uppträder vid testosteronvärden under 13 nmol/L, minskad frekvens av morgonerektion ofta uppträder vid testosteronvärden under 11 nmol/L, och att erektil dysfunktion respektive nedsatt libido ofta uppträder vid testosteronvärden under 8.5 respektive 8.0 nmol/L4. Det förefaller emellertid finnas en betydande inter-individuell variation vad gäller testosteronkänsligheten, och en teori som förklarar detta är att det finns genetiska polymorfismer som påverkar tesandrogenreceptorerna känslighet. Testosteronbrist som kardiovaskulär riskmarkör Låga testosteronvärden förefaller kunna användas som markör för ökad kardiovaskulär risk. En befolkningsbaserad brittisk epide- miologisk studie av över 11000 män har exempelvis visat att låga testosteronvärden är förknippade med såväl ökat BMI, förhöjda triglycerider och ökad förekomst av diabetes, som med en signifikant ökad risk att avlida till följd av antingen kardiovaskulär sjukdom eller cancer5. Även bland män med dokumenterad kranskärlssjukdom, har låga testosteronvärden förknippats med sämre prognos. I en brittisk studie av 930 män med patologiska fynd på kranskärlsröntgen, var ett testosteronvärde lägre än 15 nmol/L associerat med en drygt två-faldigt ökad risk att avlida till följd av kardiovaskulär sjukdom under en uppföljningstid av cirka sju år6. Randomiserad studie av testosteronsubstitution I en uppmärksammad amerikansk studie som publicerades 2010, randomiserades 209 äldre män (äldre definierades här som 65 år eller äldre) med inskränkt rörelseförmåga (”limitations in mobility”) och uppmätt testosteronvärde inom intervallet 3.5 – 12.1 nmol/L, till behandling med 100 mg testosteron-gel dagligen, eller placebo7. Dosen kunde justeras under studiens gång till doseringar mellan 50 – 150 mg. Det uppmärksammade huvudfyndet, vilket föranledde att studien avbröts i förtid, var att incidensen av hjärtsjukdomar var högre bland de testosteronbehandlade männen än bland de placebo-behandlade männen. Fyndet är naturligtvis oroväckande, men man får komma ihåg att indikationen för behandling inte överensstämmer med de aktuella behandlingsindikationer som rekommenderas av t ex Svensk Andrologisk Förening, och att doseringen av testosteron i många fall var betydligt högre än vad som förespråkas i aktuella riktlinjer8. Vad studien visar är således att äldre män utan klar indikation för testosteronbehandling, som trots detta exponeras för i många fall suprafysiologiska testosterondoser, löper ökad risk för hjärtsjukdom. Amerikanska register-data I en amerikansk observationell registerstudie av över 55 000 män som ordinerats testosteronbehandling, jämfördes incidensen av icke-fatal hjärtinfarkt under året innan testosteron ordinerades, med incidensen under de första 90 dagarna efter att testosteron ordinerats9. Man noterade en signifikant högre incidens av icke-fatal hjärtinfarkt efter att testosteron ordinerats i studiepopulationen som helhet. Åldersstratifierade analyser visade att detta huvudfynd förblev statistiskt signifikant bland de män som var 65 år eller äldre (n=7054), men inte bland män yngre än 65 år (n=48 539). Vid en närmare analys fann man emellertid att incidensen av hjärtinfarkt var signifikant högre efter testosteron-ordination än före testosteron-ordination hos män yngre än 65 år som dessutom hade en tidigare känd hjärtsjukdom i sjukhistorien. Författarna påpekar själva att studieresultaten får tolkas med försiktighet eftersom de bygger på retrospektiv analys av observationella data, och tyvärr hade man tillgång till alltför få variabler för att kunna presentera sin studiepopulation så noggrant som man kunde önskat. Det saknades exempelvis information om vilken indikation som låg till grund för att testosteron ordinerades, och laboratorievärden såsom testosteronvärde innan testosteronordinationen och hema- tokrit efter testosteronordinationen saknades också. Testosteronbehandling hos patienter som genomgått kranskärls-röntgen I en annan retrospektiv studie studerades 23 173 manliga amerikanska armé-veteraner, som både genomgått koronarangiografi och befunnits ha lågt testosteronvärde (< 10.4 nmol/L) under tidsperioden 2005201110. Efter exklusion av patienter som redan behandlades med testosteron, eller som hade förhöjd hematokrit (≥ 50 %) eller förhöjt PSA-värde (≥ 4.0 ng/mL), kvarstod 8709 patienter som både genomgått koronarangiografi, hade lågt testosteronvärde och inte hade några laboratoriemässiga kontraindikationer mot testosteronbehandling. Av dessa 8709 var det 1223 som inledde behandling med testosteronsubstitution inom en mediantid av 531 dagar efter koronarangiografin. De som fick behandling hade i genomsnitt statistiskt signifikant lägre testosteronvärde än de som inte fick behandling (6.1 vs 7.2 nmol/L). De som fick behandling var något yngre (61 vs 64 år), hade oftare normal kranskärlsanatomi och mer sällan tidigare känd hjärtsvikt eller tidigare cerebrovaskulär sjukdom jämfört med de patienter som inte fick behandling, men detta till trots fann man att de som fick testosteronbehandling hade en högre risk att avlida eller drabbas av hjärtinfarkt eller stroke jämfört med dem som inte fick testosteronbehandling. Efter statistisk justering för bland annat förekomst av kranskärlssjukdom på angiografin, fann man att riskökningen för total mortalitet eller hjärtinfarkt eller stroke kvarstod statistiskt signifikant (HR 1.29, 95 % KI 1.04 – 1.58). Meta-analys av små randomiserade studier Beklagligt nog har vi ingen stor randomiserad studie att luta oss mot för att utvärdera säkerheten av testosteronbehandling men flera små effektstudier har publicerats, som dock var och en för sig saknat erforderlig statistisk styrka för att utvärdera eventuella effekter på kardiovaskulär sjuklighet och död. I dessa situationer kan ju meta-analyser vara en metod att sammanställa den dokumentation som trots allt finns. En aktuell meta-analys bygger på data från 27 randomiserade kliniska prövningar där sammanlagt 2994 män studerats11. Huvudfyndet var att testosteronbehandling var associerad med en signifikant ökad risk att drabbas av kardiovaskulär sjukdom (OR 1.54, 95 % VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 7 KI 1.09 – 2.18). Resultaten är dock inte helt lätta att applicera i den kliniska vardagen eftersom flera av studierna inte krävde dokumenterat låga testosteronvärden innan patienterna randomiserades, men den oroväckande trenden med ökad risk för de testosteronbehandlade männen fanns alltjämt där. Sammanfattning Epidemiologiska studier har visat att män med låga testosteronvärden löper ökad risk att avlida i förtid på grund av kardiovaskulär sjuklighet, både i befolkningen5 och i grupper av män med känd kranskärlssjukdom6. Teoretiskt sett är det således tilltalande att försöka minska risken för kardiovaskulär sjuklighet och död genom att erbjuda män med låga testosteronvärden substitutionsbehandling. Det saknas emellertid välgjorda randomiserade studier som utvärderar effekten av testosteronbehandling på kardiovaskulär sjuklighet och död. En uppmärksammad studie där äldre män med tvivelaktig indikation för testosteronbehandling fick behandling med höga doser testosteron-gel visade ökad kardiovaskulär risk för de män som fick testosteronbehandling7, och två observationella amerikanska registerstudier har kommit till liknande slutsatser 9,10. En meta-analys har också talat för att testosteronbehandling är förknippad med ökad risk11. Data är emellertid motstridiga, och kanske är det trots allt så att män med korrekt diagnostiserad hypogonadism som behandlas med adekvat doserad testosteronsubstitution och följs upp på ett strukturerat sätt, har nytta av behandlingen ur ett kardiovaskulärt hänseende? Detta återstår emellertid att leda i bevis, så en randomiserad studie som kan påvisa den kardiovaskulära effekten av korrekt doserad testosteronsubstitution hos hypogonada män är synnerligen efterlängtad. Magnus Wijkman Specialistläkare Medicinkliniken i Norrköping Referenser 1. 2. 3. 4. Smith EP, Boyd J, Frank GR, et al. Estrogen resistance caused by a mutation in the estrogen-receptor gene in a man. N Engl J Med 1994;331:1056-61. Carani C, Qin K, Simoni M, et al. Effect of testosterone and estradiol in a man with aromatase deficiency. N Engl J Med 1997;337:91-5. Finkelstein JS, Lee H, Burnett-Bowie SA, et al. Gonadal steroids and body composition, strength, and sexual function in men. N Engl J Med 2013;369:1011-22. Wu FC, Tajar A, Beynon JM, et al. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med 2010;363:123-35. 5. Khaw KT, Dowsett M, Folkerd E, et al. Endogenous testosterone and mortality due to all causes, cardiovascular disease, and cancer in men: European prospective investigation into cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk) Prospective Population Study. Circulation 2007;116:2694-701. 6. Malkin CJ, Pugh PJ, Morris PD, Asif S, Jones TH, Channer KS. Low serum testosterone and increased mortality in men with coronary heart disease. Heart 2010;96:1821-5. 7. Basaria S, Coviello AD, Travison TG, et al. Adverse events associated with testosterone administration. N Engl J Med 2010;363:109-22. 8. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2010;95:2536-59. 9. Finkle WD, Greenland S, Ridgeway GK, et al. Increased risk of non-fatal myocardial infarction following testosterone therapy prescription in men. PloS one 2014;9:e85805. 10. Vigen R, O’Donnell CI, Baron AE, et al. Association of testosterone therapy with mortality, myocardial infarction, and stroke in men with low testosterone levels. JAMA 2013;310:1829-36. 11. Xu L, Freeman G, Cowling BJ, Schooling CM. Testosterone therapy and cardiovascular events among men: a systematic review and meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. BMC medicine 2013;11:108. Glöm inte att betala medlemsavgiften 2015 PG 26 85 31-1 8 VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 Hur kan vi rädda sex miljoner människoliv per år? Behandlingen av hjärtinfarkt har genomgått en revolution under de sista 20 åren. I nuläget påbörjas en intensiv farmakologisk behandling hos alla infarktpatienter redan i ambulansen och i princip alla patienter med hjärtinfarkt genomgår undersökning med kranskärlsröntgen och ultraljud av hjärtat. En majoritet av hjärtinfarktpatienterna behandlas med så kallad revaskularisering, det vill säga ballong dilatation (PCI) eller koronar bypass kirurgi (CABG). D ödligheten vid hjärtinfarkt har kontinuerligt minskat under denna period. Nya läkemedel och nya strategier vid hjärtinfarkt har medfört att prognosen fortsätter att förbättras. Med en aktuell sjukhus mortalitet på cirka 3 % innebär detta att fortsatta förändringar/ förbättringar av den akuta hjärtinfarktvården har relativt begränsad potential. Istället behöver vi förbättra preventionen. Hur förhindrar vi att så många människor drabbas av hjärtinfarkt? Vi vet att tobaksbruk är det mest förebyggbara dödsorsaken över hela världen. WHO uppger (1) att tobak dödar upp till hälften av sina användare. Tobak dödar nästan sex miljoner människor varje år, varav mer än 5 miljoner är användare eller före detta användare och mer än 600 000 är icke-rökare som utsätts för passiv rökning. Om inte omedelbara åtgärder vidtas, kan den årliga dödssiffran stiga till mer än åtta miljoner år 2030 enligt WHO. Konsumtionen av tobaksprodukter ökar globalt, även om den minskar i vissa höginkomstländer som i norra Europa och i övre medelinkomstländer. Det ger en märklig känsla när man arbetar på en hjärtinfarkt avdelning (HIA) och lägger ner enormt stora resurser på en patient med akut ST höjningsinfarkt (STEMI), med ambulans/helikopter transport, prehospital behandling, akut kranskärlsröntgen med ballongdilatation och en avancerad farmakologisk behandling som oftast ger ett gott resultat och sedan ser man efter ett dygn samme patient stå och röka utanför sjukhuset med telemetri utrustningen hängande runt halsen. Man kan förstås hävda att samhället inte ska lägga sig i valet av livsstil. Var och en ska kunna bestämma själv hur man ska leva. Men samtidigt är sjukvård och sjukskrivning dyrt för samhället (2) och om vi kan förebygga sjukdom innebär detta, förutom en minskning av individuellt lidande och förkortade liv, en betydande ekonomisk vinning för samhället. Det finns behov av politisk handling: man kan jämföra med att vi i trafiken accepterar sociala påbud och vissa begränsningar av den personliga friheten, såsom lagen om säkerhetsbälten och hastighetsbegränsningar för att rädda liv och förebygga skador. Vi tillåter inte heller att folk använder narkotika, trots att dessa droger dödar betydligt färre människor än tobaksrökning. Vidare föreligger åtskilliga studier som visar att rökning inte bara dödar rökaren, utan också orsakar skada på omgivande människor, till exempel familjemedlemmar och arbetskamrater. Som nämnt ovan dör varje år 600 000 icke-rökare som utsatts för passiv rökning enligt WHO (1). Nyligen publicerades data som visade på ett samband mellan ökad intima-media tjocklek (IMT) i halspulsådern och passiv rök (SHS) exponering hos rökfria vuxna personer (3). I en annan aktuell studie visades att barn till föräldrar som röker hade ökad risk att utveckla aterosklerotiska plack i halskärlen i vuxen ålder (4). Samma studiegrupp har tidigare visat att exponering för föräldrarnas rökning i barndomen var associerat med lägre endotel beroende flödesmedierad vasodilatation (5) och ökad IMT i karotis (6) i vuxen ålder. Men dessa variabler är surrogat endpunkter och måste tolkas försiktigt. I en mycket stor färsk metaanalys observerades inget samband mellan IMT progression i karotis och karVASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 9 diovaskulära händelser, medan karotis IMT vid studiestart var positivt och robust associerat med framtida kardiovaskulär risk (7). Den sistanämnda observationen ökar relevansen i de rapporter som nämns ovan. Förutom surrogat endpunkts studier, finns det studier som visar att SHS är associerad med en signifikant ökning av hjärt-kärlsjukdom bland icke-rökare (1, 8-10). Således verkar det vara klart att även passiv rökning ökar risken för kranskärlssjukdom. Detta pekar på att rökningen inte är en enskild angelägenhet för rökaren utan att detta påverkar även rökarens omgivning som familj och arbetskamrater. Den spanska ”partiella” rökfri lagstiftningen från 2006 åtföljdes av en minskning av akut hjärtinfarkt incidens och dödlighet. Detta var särskilt tydligt hos kvinnor, hos personer i åldern 65-74 år, och hos passiva rökare (11). Således har effektiviteten av rökningsrestriktioner för att förebygga CHD redan bevisats. Framstegen i behandling av patienter med hjärtinfarkt har således varit fantastisk under de senaste decennierna. Många forskningsprojekt har utförts med syfte att förbättra prognosen vid akut kranskärlssjukdom (12). Men ett rökstopp skulle förmodligen medföra större nytta avseende antalet sparade liv, än alla de farmakologiska framsteg och införandet av perkutan koronar intervention vid behandling av hjärtinfarkt har gjort under den medicinska utveckling som beskrivits ovan (12). Ett gemensamt europeiskt beslut att förbjuda rökning från 2030 bör vidtas. Ett första steg är att öka tobaksskatten i hela Europa så snart som möjligt och det andra steget är ett rökförbud. Hur länge kan vi acceptera att rökningen dödar sex miljoner människor varje år? Och hur länge kan vi acceptera att människor och företag tjänar pengar på dessa dödsfall? Referenser 1. 2. 3. 4. 5. 6. Stefan Agewall Professor, Hjärtkliniken Oslo Universitetssjukhus Ullevål och Oslo Universitet 10 VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 7. WHO fact sheet 339. http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs339. Lundborg P. Does smoking increase sick leave? Evidence using register data on Swedish workers. Tob Control. 2007;16:114-8. Chen WC, Yun M, Fernandez C , Li S, Sun D, Lai CC, Hua Y, Wang F, Zhang T, Srinivasan SR, Johnson CC, Berenson GS. Secondhand Smoke Exposure Is Associated with Increased Carotid Artery Intima-media Thickness: The Bogalusa Heart Study. Atherosclerosis 2015 Apr 7;240(2):374-379. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2015.04.002. [Epub ahead of print] West HW, Juonala M, Gall SL, Kähönen M, Laitinen T, Taittonen L, Viikari JS, Raitakari OT, Magnussen CG. Exposure to Parental Smoking in Childhood is Associated with Increased Risk of Carotid Atherosclerotic Plaque in Adulthood: The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Circulation. 2015 Mar 23. pii: CIRCULATIONAHA.114.013485. [Epub ahead of print] Juonala M, Magnussen CG, Venn A, Gall S, Kähönen M, Laitinen T, Taittonen L, Lehtimäki T, Jokinen E, Sun C, Viikari JS, Dwyer T and Raitakari OT. Parental smoking in childhood and brachial artery flow-mediated dilatation in young adults: the Cardiovascular Risk in Young Finns study and the Childhood Determinants of Adult Health study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012;32:1024-1031. Gall S, Huynh QL, Magnussen CG, Juonala M, Viikari JS, Kahonen M, Dwyer T, Raitakari OT, Venn A. Exposure to parental smoking in childhood or adolescence is associated with increased carotid intima-media thickness in young adults. Eur Heart J. 2014;35:2484-2491. Lorenz MW, Polak JF, Kavousi M, Mathie- sen EB, Völzke H, Tuomainen TP, Sander D, Plichart M, Catapano AL, Robertson CM, Kiechl S, Rundek T, Desvarieux M, Lind L, Schmid C, DasMahapatra P, Gao L, Ziegelbauer K, Bots ML, Thompson SG, Yanez D, Juraska M, Srinivasan SR, Berenson GS, Sacco RL, Witteman JC, Breteler MM, Hofman A, Johnsen SH, Stensland E, Agewall S, Sitzer M, Steinmetz H, Dörr M, Schminke U, Poppert H, Bickel H, Kauhanen J, Ronkainen K, Empana JP, Ducimetiere P, Norata GD, Grigore L, Price J, Fowkes G, Willeit J, Bokemark L, Fagerberg B. Carotid intima-media thickness progression to predict cardiovascular events in the general population (the PROGIMT collaborative project): a meta-analysis of individual participant data. Lancet. 2012;379:2053-62. 8. Glantz SA, Parmley WW. Passive smoking and heart disease: epidemiology, physiology, and biochemistry. Circulation. 1991;83:1-12. 9. He J, Vupputuri S, Allen K, Prerost MR, Hughes J, Whelton PK. Passive smoking and the risk of coronary heart disease - a meta-analysis of epidemiologic studies. N Engl J Med. 1999;340:920-926. 10. Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulation. 2005;111:26842698. 11. Agüero F, Dégano IR, Subirana I, Grau M, Zamora A, Sala J, Ramos R, Treserras R, Marrugat J, Elosua R. Impact of a partial smoke-free legislation on myocardial infarction incidence, mortality and case-fatality in a population-based registry: the REGICOR Study. PLoS One. 2013;8:e53722. 12. Braunwald E. Cardiovascular pharmacology: a look back and a glimpse into the future. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2015; 1:7-9. VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 1 11 Endovaskulär intervention, trombektomi vid ischemisk stroke Trombolysbehandling av ischemiska infarkter har revolutionerat strokeomhändertagandet, både i fråga om utfall men också ifråga om inställning. På senaste halvåret har fyra studier presenterats som radikalt har ändrat evidensläget för en annan behandling som också kan innebära dramatiskt förbättrad funktionsnivå och prognos för vissa patienter med ischemisk stroke – trombektomier. S troke är en av våra folksjukdomar och drabbar ca 25 000 personer varje år i Sverige (1). Var femte som drabbas i Sverige avlider och många av dem som överlever får funktionshinder av olika grad med hjälpbehov, sänkt livskvalitet och i många fall svårigheter att återgå till tidigare aktiviteter och arbete (1). Stroke definieras som ett tillstånd med snabb utveckling av kliniska tecken på fokal (eller global) störning av hjärnans funktioner med symptom som varar 24 h eller leder till döden och utan annan uppenbar orsak annat än vaskulär (2). Begreppet stroke är ett samlingsnamn för plötsligt insjuknande med neurologiska symtom som förlamning eller talsvårigheter, där orsaken är att syresatt blod inte når fram till hjärncellerna (3-4). Begreppet stroke innefattar både cerebrala infarkter vilket är det vanligaste (85 %) och intracerebrala blödningar (3-4). Akutbehandling av hjärninfarkt med propplösande behandling (trombolys) är idag en väletablerad behandling för patienter över 18 år där blödning i hjärnan uteslutits med datortomografi, behandlingen kan påbörjas inom 4,5 timmar efter symptomdebut och inga andra kontraindikationer finns (3, 5-8). Dessutom finns i vissa fall möjlighet till endovaskulär intervention med trombektomi (8). I Sverige får idag ca 8 % av alla patienter 18-80 år med hjärninfarkt trombolys (1). Att det inte är fler beror på att många inte kommer till sjukhus i tid eller har andra kontraindikationer till trombolysbehandling (1, 3). För patienter med synliga tromber har endovaskulär intervention med trombektomi utvecklats och under 2013 genomfördes 100 trombektomier enligt Riksstrokes rapport (1). Singel-center rapporter har varit positiva. Bl a kunde man från Karolinska i 12 VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 Solna rapportera att man 2005 till 2011 genomförde 240 trombektomier och av dessa kunde hälften återgå till ett självständigt liv, definierat som modified Rankin Score (mRS) 0-2 (9). Symtomatiska blödningar förekom hos 4.6 % av patienterna (9). Evidensläget har dock varit svagt (10). Att genomföra randomiserade studier har inte varit helt okomplicerat. På erfarna center där man gör många trombektomier med gott resultat har det diskuterats mycket huruvida det är etiskt acceptabelt att randomisera patienter till behandling eller inte. Senaste halvåret har dock fyra studier presenterats som visar tydliga positiva resultat (11-14). Först ut var MR CLEAN, en multicenter Studie med randomiserad, open-label behandling med blindad bedömning av utfall. Denna studie genomfördes i Nederländerna. Personer över 18 år med ischemisk stroke, synlig tromb i den proximala delen av främre cirkulationen och där intraarteriell behandling kunde påbörjas inom 6 h från symtomdebut randomiserade till trombektomi eller rutinbehandling. Utfall var mRS 90 dagar efter insjuknande. Totalt inkluderades 500 patienter (233 trombektomi och 267 rutinvård) på 16 olika centra. Medelåldern var 65 år (i åldersspannet 2396 år) och 89 % av samtliga patienter fick trombolysbehandling. Adjusted odds ratio för att bli funktionellt självständig (mRS 0-2) var 1,67 (95 % konfidensintervall (KI) 1,21-2,30). Det var ingen skillnad i före- komst av symtomatiska hjärnblödningar eller död (11). Övriga studier har nu stoppats i förtid eller samband med interimsanalyser då säkerhetskommitteerna bedömt att det varit oetiskt att fortsätta randomisera patienter till kontrollgrupp (12-14). Det senare var fallet för ESCAPE studien. Detta var också en prospektiv open-label, randomiserad, kontrollerad multicenterstudie med blindad bedömning av utfall. Total inkluderades i denna studie 316 patienter varav 75 % behandlades med trombolys. Funktionell självständighet (mRS 0-2) 90 dagar efter insjuknandet var i signifikant högre i trombektomigruppen, 53,0 % jämfört med 29,3 % i kontrollgruppen med ett odds ratio på 2,6 (KI 1,7-3,8) för att bli funktionellt självständig efter trombektomi. Man fann även lägre mortalitet i trombektomigruppen (10,4%, jämfört med 19,0% i kontrollgruppen; P = 0.04) men ingen skillnad i förekomst av hjärnblödning (12). SWIFT PRIME hade liknande upplägg som de övriga studierna (13). I denna studie inkluderades 196 patienter (98 I varje grupp). Andelen som fick god reperfusion efter trombektomin var 88 %. I denna studie fick alla patienter trombolys. De som randomiserats till även trombektomi hade högre grad av funktionell självständighet (mRS 0-2) 90 dagar efter insjuknandet än de som enbart fått trombolys, 60 % jämföt med 35 % (p<0,001). Inte heller i denna studie fann man någon skillnad i död eller förekomst av hjärnblödning (13). REVASCAT genomfördes i Katalonien, Spanien, med väsentligen samma inklusionskriterier och program som de övriga studierna (14). Resultaten i denna studie var i samma storleksordning med 43,7 % av patienterna som blev funktionellt självständiga i trombektomigruppen (mRS 0-2) jämfört med 28,2 % i kontrollgruppen, adjusted odds ratio på 2,1 (KI 1,1-4,0). Sammantaget finns nu evidens från prosepektiva randomiserade kontrollerade studier för att trombektomi, i kombination med trombolys i de fall det är möjligt, är en effektiv behandling som kan öka chansen till god återhämtning för patienter med synliga tromber proximalt i hjärncirkulationen förutsatt att de kan behandlas snart efter insjuknandet. I dag finns behandlingen tillgänglig på sju center i Sverige och alla ingrepp registreras i ett kvalitetsregister som nyligen startats EVAS, EndoVaskulär behandling av Akut Stroke). Det är nu en utmaning att erbjuda denna behandling till de patienter i Sverige som kan ha nytta av den. Detta kommer att ställa nya krav på vårdkedjor och samarbete mellan sjukhus och regioner. Samtidigt är det en fantastisk möjlighet att erbjuda bättre vård till en grupp patienter som annars riskerar att drabbas mycket hårt. Mia von Euler Överläkare och Docent i Neurologi Referenser 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Riksstroke. Årsrapport 2013. www.riksstroke.org/wp-content/uploads/2014/07/Strokerapport_AKUTTIA3man_LR.pdf Capildeo R, Haberman S, Rose FC. The definition and classification of stroke. A new approach. Q J Med. 1978 Apr;47(186):177-96. Nationella riktlinjer för Strokesjukvård. www.socialstyrelsen.se Stroke och cerebrovaskulär sjukdom. Red. Mätzsch T, Gottsäter A. Studentlitt. Stockholm 2009. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333:1581-7. Hacke, W, Kaste, M, Bluhmki, E, Brozman, M, Davalos, A, Guidetti, D, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008; 359:1317-29. Kwiatkowski TG, Libman RB, Frankel M, Tilley BC, Morgenstern LB, Lu M, Broderick JP, Lewandowski CA, Marler JR, Levine SR, Brott T. Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke at one year. National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study Group. N Engl J Med. 1999;340:1781-7. Prabhakaran S, Ruff I, Bernstein RA. Acute stroke intervention: a systematic review. JAMA. 2015;313(14):1451-62. Kuntze Söderqvist A1, Kaijser M, Söderman M, Holmin S, Wahlgren N, Andersson T. Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke-experience from 6 years of practice. Neuroradiology. 2014;56(6):47786. Singh B, Parsaik AK, Prokop LJ, Mittal MK. Endovascular therapy for acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2013;88(10):1056-65. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, Schonewille WJ, Vos JA, Nederkoorn PJ, Wermer MJ, van Walderveen MA, Staals J, Hofmeijer J, van Oostayen JA, Lycklama à Nijeholt GJ, Boiten J,Brouwer PA, Emmer BJ, de Bruijn SF, van Dijk LC, Kappelle LJ, Lo RH, van Dijk EJ, de Vries J, de Kort PL, van Rooij WJ, van den Berg JS, van Hasselt BA, Aerden LA, Dallinga RJ, Visser MC, Bot JC, Vroomen PC, Eshghi O, Schreuder TH, Heijboer RJ, Keizer K, Tielbeek AV, den Hertog HM, Gerrits DG, van den Berg-Vos RM, Karas GB, Steyerberg EW, Flach HZ, Marquering HA, Sprengers ME, Jenniskens SF, Beenen LF, van den Berg R, Koudstaal PJ, van Zwam WH, Roos YB, van der Lugt A, van Oostenbrugge RJ, Majoie CB, Dippel DW; MR CLEAN Investigators. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1):11-20. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, Roy D, Jovin TG, Willinsky RA, Sapkota BL,Dowlatshahi D, Frei DF, Kamal NR, Montanera WJ, Poppe AY, Ryckborst KJ, Silver FL, 14. 15. 16. 17. Shuaib A, Tampieri D,Williams D, Bang OY, Baxter BW, Burns PA, Choe H, Heo JH, Holmstedt CA, Jankowitz B, Kelly M, Linares G,Mandzia JL, Shankar J, Sohn SI, Swartz RH, Barber PA, Coutts SB, Smith EE, Morrish WF, Weill A, Subramaniam S,Mitha AP, Wong JH, Lowerison MW, Sajobi TT, Hill MD; ESCAPE Trial Investigators. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):101930. Saver JL1, Goyal M, Bonafe A, Diener HC, Levy EI, Pereira VM, Albers GW, Cognard C, Cohen DJ, Hacke W, Jansen O, Jovin TG, Mattle HP, Nogueira RG, Siddiqui AH, Yavagal DR, Baxter BW, Devlin TG, Lopes DK, Reddy VK, de Rochemont RD, Singer OC, Jahan R; SWIFT PRIME Investigators. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med. 2015 Apr 17. [Epub ahead of print] Jovin TG1, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, Román LS, Serena J, Abilleira S, Ribó M, Millán M, Urra X, Cardona P, López-Cancio E, Tomasello A, Castaño C, Blasco J, Aja L, Dorado L, Quesada H, Rubiera M,Hernandez-Pérez M, Goyal M, Demchuk AM, von Kummer R, Gallofré M, Dávalos A; REVASCAT Trial Investigators. Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2015 Apr 17. [Epub ahead of print] Quinn TJ, Dawson J, Walters MR, Lees KR. Functional outcome measures in contemporary stroke trials. Int J Stroke. 2009;4:200-5. Banks JL, Marotta CA. Outcomes validity and reliability of the modified Rankin scale: implications for stroke clinical trials: a literature review and synthesis. Stroke. 2007;38:1091-6. VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 13 Strokesjuksköterskemottagning - ett sätt att säkra vårdkedjan efter stroke Stroke är folksjukdom som drabbar ca 25 000 personer varje år i Sverige (1). Var femte som drabbas i Sverige avlider och många av dem som överlever får funktionshinder av olika grad med hjälpbehov, sänkt livskvalitet och i många fall svårigheter att återgå till tidigare aktiviteter och arbete (1-2). B egreppet stroke är ett samlingsnamn för plötsligt insjuknande med neurologiska symtom som förlamning eller talsvårigheter, där orsaken är att syresatt blod inte når fram till hjärncellerna (3). Begreppet stroke innefattar både cerebrala infarkter vilket är det vanligaste (85 %) och intracerebrala blödningar (4). TIA är en förkortning för Transitorisk Ischemisk Attack, och orsakas av en tillfällig störning av blodcirkulationen i hjärnan. De symtom som uppstår är desamma som vid stroke, men går över fullständigt inom 24 timmar enligt WHO-s definition (3). TIA betraktas som en varningssignal till stroke. Studier har visat att 5-10 % av alla patienter med TIA får en stroke inom en vecka om inte preventiva åtgärder sätts in (5). Årligen drabbas cirka 10 000 personer i Sverige av TIA (1). Bristande information, kontinuitet och uppföljning lyfts ofta fram inom vården av stroke/TIA-patienter (1-2, 6). I Fokusrapport ”Sex prioriterade förbättringsområden för strokevården i Stockholm” som kom ut för drygt 10 år sedan omnämns informationsöverföring/kommunikation från akutsjukhus till primärvård och patient/närstående som ett av sex identifierade förbättringsområden (6). I rapporten framkommer att patienter inte får den information de behöver i det akuta skedet i samband med, eller efter, utskrivning från avdelningen. Särskild oro uttrycks för stroke/TIA-patienter som skrivs ut direkt till hemmet. I de nationella riktlinjerna för strokesjukvård 2009 betonas att brister i kommunikationen mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonalen är en patientsäkerhetsrisk samt att kommunikation måste få ta tid och ses över tid, det vill säga informationen måste fyllas på, förtydligas, upprepas och följas upp under hela vårdprocessen (2). 14 VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 Uppföljning av stroke/TIA patienter efter utskrivning från sjukhus Tidig utskrivning från sjukhus med rehabilitering i hemmet är en av de centrala rekommendationer som lyftes fram av Socialstyrelsen i de uppdaterade nationella riktlinjerna för strokesjukvård (2). Man rekommenderar att strokepatienter med milda till måttliga symtom kan skrivas ut tidigare från sjukhus om patienten får rehabilitering i hemmet av ett multidisciplinärt rehabiliteringsteam med kunskap om strokesjukvård, ett så kallat stroketeam. I ett stroketeam ingår sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, läkare, kurator och det ska också finnas möjlighet att vid behov konsultera logoped, dietist och psykolog. Studier hade visat att resultaten är minst lika goda för denna form av hemrehabilitering när det gäller ADL-förmåga och dödlighet som för rehabilitering på sjukhus (2) samt att patienter som får sådan uppföljning i högre grad upplever nöjdhet jämfört med patienter som fått inneliggande rehabilitering (7). Tidig utskrivning i kombination med uppföljning av stroketeam har inte heller visat sig öka risken för fallolyckor eller andra skador (7). I Stockholm ingår vare sig läkare eller sjuksköterskor i de stroketeam som har byggts upp, utan man inriktar sig helt och hållet på att tillgodose behovet av paramedicinsk träning. Man har därför i princip övergått till att i Stockholm kalla stroketeam för neuroteam. Rutinen på sjukhusen i Stockholm är att samtliga patienter som skrivs hem utan vidare inneliggande rehabilitering ska erbjudas kontakt med stroke/neuroteam och att remiss ska skickas dit. Uppföljning på sjuksköterskemottagning I Riksstroke rapporteras att cirka hälften av alla patienter följs upp på sjuksköterskemottagning (1). Erfarenheter av sjuksköterskemottagning är goda vid tillstånd som diabetes och hjärtsjukdomar (8-10), men i litteraturen finns sparsamt med evidens för hur effektiv sjuksköterskeuppföljning är för stroke/TIA-patienter, och publicerade studier är inte helt samstämmiga (11-12). Sjuksköterskemottagning används idag alltmer efter stroke för uppföljning av medicinsk behandling samt för genomgång av livsstilsfaktorer som kan påverka risken för återinsjuknande i stroke. Trots att det saknas evidens för nyttan av sjuksköterskemottagning, så upplever många som har detta system att patienterna uppskattar det. Man kan även se förändringar i RIKS-stroke på faktorer som till exempel rökstopp (1). Fig. 1 Staplarna anger procent uppföljda, respektive inte uppföljda av stroketeam. N=74 i sjuksköterskemottagningsgruppen och N=109 i kontrollgruppen. *anger signifikans p<0,05 beräknat med CHi2-test med två frihetsgrader. Grundpelarna i sjuksköterskemottagningen är att ge information och stöd, att följa upp hur det fungerar med nyinsatta läkemedel och hur det fungerar för patienten i verkliga livet och att få patienten att uppleva kontroll över sin situation. Projektupplägg Södersjukhuset har Sveriges största strokeenhet med ca 1200 strokepatienter som vårdas årligen (1). Till skillnad från de flesta andra Stockholmssjukhus har Södersjukhuset ingen sjuksköterskemottagning förutom för trombolysbehandlade strokepatienter och ytterst begränsad läkarmottagning för stroke och TIA patienter. Den rutinmässiga uppföljningen för stroke/TIA-patienter är neuroteam för paramedicinsk uppföljning och remiss till husläkaren för fortsatt medicinsk uppföljning. I ett projekt för bättre information till strokepatienter finansierat av SKL genomfördes strokesjuksköterskemottagning på en randomiserad grupp patienter under en period på Södersjukhuset och utvärderades med en enkät via telefonuppföljning. Samma erfarna strokesjuksköterska, Anna Berg, träffade de patienter som randomiserades till intervention 2 och 6 veckor efter utskrivning och ett halvår senare följdes patienterna upp via telefon. En av de frågor som ställdes uppföljningen rörde vårdkedjan, hade patienten etablerat kontakt med sin husläkare och hade de kontakt med stroke/neuroteam. Studien var en blockrandomiserad interventionsstudie med enkelblindad uppföljning. Patienter med stroke/TIA-diagnos som vårdades på någon av Södersjukhusets strokeenheter tillfrågades om deltagande i studien. För inklusion krävdes att patienten var 18 år eller äldre, kunde följas upp med telefonintervju och bedömdes ha förmåga att efter att ha fått information om studien kunna ge informerat samtycke till deltagande. Patienter med känd svår demens, påtaglig afasi eller andra svårigheter att kommunicera på svenska exkluderades således. Studiepopulationen rekryterades mellan 110426 och 120130 med uppehåll mellan 110624 – 110911 och kom att omfatta 225 patienter. Patienter randomiserades till uppföljning vid sjuksköterskemottagning vid två tillfällen 2 och 6 veckor efter utskrivning som komplement till medicinsk rutinuppföljning alternativt till enbart medicinsk rutinuppföljning. Randomiseringen genomfördes som en blockrandomisering, vilket i den här studien innebar att man jämna veckor randomiserade patienterna till uppföljning vid sjuksköterskemottagning och att man udda veckor randomiserade patienterna till enbart medicinsk rutinuppföljning. Medicinsk rutinuppföljning innebar att patienten följdes upp i primärvården om han/hon inte var aktuell för att komma tillbaka till läkare på strokemottagningen på utskrivande sjukhus. Remiss skickades till husläkaren när patienten skrevs ut från avdelningen. Enligt rutinerna skickar läkarsekreterarna en standardremiss till den vårdcentralen patienten är listad på för alla patienter som skrivs ut med en akut stroke eller TIA diagnos. Denna rutin infördes 2011 i samråd med allmänläkarrådet i Stockholm för att förbättra vårdkedjan och minska andelen stroke/TIA patienter som inte remitterades till primärvården av utskrivande läkare. Då patienten skrevs ut till hemmet önskades husläkaruppföljning inom cirka tre veckor. I de fall patienten först skrevs ut till rehabilitering/geriatrik önskades husläkaruppföljning inom cirka fyra till sex veckor. Studien innebar även en möjlighet att följa upp uppföljning inom öppenvården efter TIA/stroke. Samtliga patienter i studien följdes upp med en strukturerad telefonintervju drygt tre månader efter utskrivning av en person som var blindad för vilken uppföljning patienten haft. Totalt randomiserades 102 patienter till strokesjuksköterskemottagning och 123 till rutinmuppföljning. Av dessa kunde 184 patienter nås för telefonuppföljning. Studien var godkänd av Stockholms etikprövningsnämnd: dnr 2010/2104-31. Uppföljning av stroke/neuroteam Totalt uppgav 42 % av patienterna som deltog i studien att de haft uppföljning med stroketeam. Detta är en förvånande låg siffra eftersom remiss enligt riktlinjerna för stroke/TIA vård på Södersjukhuset föreskriver remiss till stroketeam för uppföljning. En signifikant skillnad förelåg mellan gruppen som haft extra sjuksköterskemottagning. I denna grupp uppgav 53 %, att de följts upp av stroketeam jämfört med 35 % i gruppen som enbart haft medicinsk rutinuppföljning (figur 1). Det var ingen signifikant skillnad i andel patienter i de olika grupperna som uppgav att de följts upp via husläkare eller annan specialist för sin stroke/TIA och totalt hade 89 % av patienterna följts upp av husläkare (figur 2). Vårdkedjan säkrades via sjuksköterskeuppföljning Fig. 2. Svar på fråga ”Har du haft uppföljning husläkare?” Siffrorna ovan staplarna anger procent. Totalt i mottagningsgruppen N= 74 i kontrollgruppen N=109. Inga skillnader mellan grupperna var signifikanta. En signifikant större andel av patienterna som följdes upp vid sjuksköterskemottagning hade kontakt med stroketeam, 53 % jämfört med 35 % i kontrollgruppen. Det var ingen skillnad i andel som hade följts upp via primärvården. Detta kan spegla att vårdkedjan för primärvårdsuppföljning är standardiserad och att remiss till vårdcentral på Södersjukhuset, är kopplad till VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 15 16 VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 diagnoskoden. Remiss till stroketeam ska däremot skötas av utskrivande sjuksköterska eller i vissa fall paramedicinare och är beroende av många enskilda individer. I samband med första strokesjuksköterskebesök framkom att en knapp tredjedel av patienterna i interventionsgruppen inte haft kontakt med stroketeam vilket föranledde strokesjuksköterskan att skicka remiss för detta (personlig information). Sjuksköterskemottagningen kunde därmed täppa till hål i vårdkedjan och säkra den. I kvalitetsregistret Riksstrokes uppföljning av patientrapporterade kvalitetsmått framkommer generellt att många inte är nöjda med rehabiliteringen de fått när de lämnat sjukhus (1). Detta är inte förvånande när man finner att 2/3 i kontrollgruppen inte fått tillgång till denna typ av rehabilitering. Det är glädjande att se att en så enkel administrativ åtgärd som att införa diagnoskopplade standardremisser kan ha ett så pass gott genomslag att 9/10 patienter faktiskt följs upp i primärvården. Naturligtvis vore det önskvärt att samtliga patienter följdes upp och fick en kontinuerlig kontakt med sin vårdcentral för sekundärprevention och uppföljning. Vår forskargrupp är nu involverad i arbete tillsammans med primärvården för att försöka uppnå detta. Anna Dahl leg sjuksköterska, MSc. Referenser 1. www.Riksstroke.se: Årsrapport med 2014. (Accessed 150410) 2. Nationella riktlinjer för Strokesjukvård. www.socialstyrelsen.se 3. WHO MONICA Project Investigators. The World Health Organization MONICA Project (Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease). J Clin Epidemiol 41, 105-114. 1988. 4. Stroke och cerebrovaskulär sjukdom. Red. Mätzsch T, Gottsäter A. Studentlitt. Stockholm 2009. 5. Langhorne P, Jepsen BG, Larsen T. Early home-supported discharge after stroke: a brief report on the practical implementation. Int J Rehabil Res. 2014;37:192-4. 6. Medicinskt programarbete. Sex prioriterade förbättringsområden för strokevården I Stockholm. Stockholms Läns Landsting. Fokusrapport. (2004). 7. Brandal A, Wester P (2013) Stroke Unit at Home: A Prospective Observational Implementation Study for Early Supported Discharge from the Hospital. Int J Phys Med Rehabil 1:170. 8. Blackberry ID, Furler JS, Best JD, Chondros P, Vale M, Walker C, Dunning T, Segal L, Dunbar J, Audehm R, Liew D, Young D. Effectiveness of general practice based, practice nurse led telephone coaching on glycaemic control of type 2diabetes: the Patient Engagement and Coaching for Health (PEACH) pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ. 2013;347:f5272. 9. Gabbay RA, Añel-Tiangco RM, Dellasega C, Mauger DT, Adelman A, Van Horn DH. Diabetes nurse case management and motivational interviewing for change (DYNAMIC): results of a 2-year randomized controlled pragmatic trial. J Diabetes. 2013;5(3):349-57. 10. Tiessen AH, Smit AJ, Broer J, Groenier KH, van der Meer K. Randomized controlled trial on cardiovascular risk management by practice nurses supported by self-monitoring in primary care. BMC Fam Pract. 2012;13:90. 11. Boter H; HESTIA Study Group. Multicenter randomized controlled trial of an outreach nursing support program for recently discharged stroke patients. Stroke. 2004;35(12): 2867-72. 12. Chiu CW, Wong FK. Effects of 8 weeks sustained follow-up after a nurse consultation on hypertension: a randomised trial. International journal of Nursing Stud. 2010; 47(11):1374-82. Mia von Euler överläkare och docent i Neurologi Karolinska Institutets strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset, Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset samt Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 17 Sockersötade drycker, dietdrycker och kardiovaskulär risk Begreppet dietdrycker innefattar drycker utan näring eller drycker som är artificiellt sötade, i litteraturen allmänt benämnda med förkortningen ASB, artificiellt sötade drycker. Detta i motsättning till sockrade drycker som går under den officiella benämningen SSB, sockersötade drycker. O lika typer av studier på SSB har visat en påverkan på kardiovaskulära riskfaktorer i mestadels negativ riktning och det verkar också som att SSB kan öka risken för kardiovaskulära sjukdomar [1-5]. Vilka effekter intag av ASB har på kardiovaskulära riskfaktorer och kardiovaskulär sjukdom är dock mera omdiskuterat och mindre studerat. Studier har visat på både skadliga effekter, inga effekter och skyddande effekter [6, 7]. De bästa tänkbara studierna saknas, dvs. stora, randomiserade, kontrollerade studier (RCT) av lång duration, och man är hänvisad till 18 VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 att evaluera mindre experimentella och kliniska studier eller observationsstudier. Störfaktorer har stor betydelse, speciellt vikten är en parameter som kan leda till bias när resultaten skall bedömas. Ett sätt att få en överblick över den samlade evidensen är genom metaanalyser. I denna översiktsartikel har vi gjort en noggrann litteratursökning i PubMed med målet att finna evidensen utifrån ett metaanalysperspektiv och därigenom illustrera förhållandet mellan SSB/ ASB och kardiovaskulär risk. Sötningsmedel Konsumtion av ASB har gradvis ökat under de senaste årtiondena och intaget ökar med åldern. Intaget är också mycket högre hos personer med övervikt och kroniska sjukdomar. Hos ungdomar är användandet högst hos vita flickor och hos dem med högst ekonomiskt status. 28 % av befolkningen rapporterar intag av någon form av icke energigivande sötningsmedel. I jämförelse med socker är olika sötningsmedel många gånger sötare till smaken (30 till 30000 ggr sötare) och sötningsmedel finns i många olika produkter. De sötningsmedel som används som tillsatser i Sverige har visats vara helt säkra [8, 9]. Sackarin har varit känt i över 100 år. Sackarin upptäcktes av Remsen och Fahlberg på John Hopkins Universitet 1978 och är ca 200-300 gånger mer sött än socker. Sackarin är en vanlig tillsats i läsk, bakverk, godis, sylt, konserverad frukt och tuggummi. En karaktäristisk egenskap är att sötman ej försvinner när sötningsmedlet upphettas och det metaboliseras inte gastrointestinalt vilket gör att det inte blir någon påverkan på insulinnivåerna i blodet [8, 9]. Aspartam upptäcktes av James Schalatter, som försökte framställa en medicin mot magsår. Det är uppbyggt av 2 aminosyror, asparaginsyra och fenylalanin, aminosyror som ingår som byggstenar i många proteiner som finns i vår normala kost. Aspartam metaboliseras till fenylalanin, asparaginsyra och metanol gastrointestinalt. Människor som har den nedärvda sjukdomen fenylketonuri måste undvika aspartam då de fattas enzymet som bryter ner fenylalanin. Aspartam bryts ned i sura lösningar och vid uppvärmning och förlorar då sin sötande effekt, så det ägnar sig inte som tillsats i t.ex. bakverk [8, 9]. Acesulfamkalium är 200 gånger mer sött än vanligt socker. Sötningsmedlet tillsätts ofta i produkter i kombination med andra sötningsmedel, vilket optimerar dess smak. Acesulfamkalium metaboliseras via njurarna. Sukralos har en väldigt intensiv sötma, c:a 600 gånger sötare än socker, tål uppvärmning och lämpar sig därför bra i läsk, desserter och godis. Sukralos tas delvis upp i kroppen och utsöndras sedan snabbt utan att brytas ner. Sötningsmedlet tillför därför heller ingen energi och påverkar inte heller blodsockernivåerna. Andra exempel på sötningsmedel är sockeralkoholer såsom mannitol, xylitol och sorbitol, och är vanligtvis inte lika söta som andra sötningsmedel, och Stevia kommer från plantan Stevia Rebaudiana Bertoni. Stevia innehåller ste- violglykosider, söta ämnen som är c:a 300 ggr sötare än socker [8, 9]. SSB och kardiovaskulär risk Flertalet systematiska översiktsartiklar har skrivits om SSB och dess potentiellt negativa effekter på kardiovaskulära sjukdomar och riskfaktorer [1-5]. Evidensen bygger på både experimentella, epidemiologiska och kliniska studier och forskning har kunnat påvisa både ett samband mellan SSB-intag och negativa effekter såväl som att minskat SSB-intag lett till positiva effekter på vikt och metabola parametrar. Det ökade intaget av SSB från 1980-t och framåt har i ackompanjerat den ökade prevalensen av obesitas och metabola syndromet. Flera metaanalyser har påvisat en relation mellan SSB och obesitas. Orsaken verkar vara ökat intag av kalorier och att detta ökade intag inte undertrycker konsumtionen av matintaget och då fungerar som ”tilläggskalorier”. SSB-intag har visats ha direkta effekter på lipid- och kolhydratmetabolismen och blodtryck och/eller sådana effekter som är en direkt orsak av viktuppgången. Choo et al [10] inkluderade 28 isokaloriska studier (utbyte av SSB med andra kolhydrater, n = 822), 26 hyperkaloriska studier (tillägg av extra kalorier från SSB, n = 1165) och 6 hypokaloriska studier (reduktion i kalorier från SSB, n = 2707). Där sågs ingen effekt av SSB i de isokaloriska studierna, varemot SSB ökade vikten i hyperkaloriska studier, RR 0,59 kg (0,34 – 0,85), och sänkte vikten i hypokaloriska studier, RR – 0,53 kg (- 1,02; - 0,03 ). Malik et al [11] inkluderade tjugo studier på barn (15 kohortstudier, n = 25745; 5 RCT, n = 2772) och tolv studier på vuxna (7 kohortstudier, n = 174252; 5 RCT, n = 292). I kohortstudierna associerades en ökning av 1 daglig dos av SSB över 1 år med en signifikant ökning av BMI hos både barn och vuxna. Randomiserade kontrollerade studier visade på en reduktion i BMI-ökning hos barn när SSB-intaget reducerades och en ökning i BMI hos vuxna när SSB-intaget ökades. Malik et al [12] identifierade åtta prospektiva studier om typ 2 diabetes och tre prospektiva studier om metabolasyndromet. Baserat på 15043 fall av typ 2 diabetes och totalt 310819 individer hade individerna med det högsta intaget av SSB en relativ risk att insjukna i diabetes på 26 %, RR 1,26 (1,12 – 1,41), jämfört med individerna med det lägsta intaget. Bland totalt 19431 inkluderade individer fick 5803 me- tabolasyndromet och här var den relativa risken 20 %, RR 1,20 (1,02 – 1,42), på motsvarande sätt. Wang et al [13] inkluderade 286697 individer och totalt 29262 fall med diabetes typ 2. Det samlade resultatet visade att individer med ett högre intag av SSB hade en signifikant högre risk att utveckla diabetes, RR 1,30 (1,21- 1,39). Ytterligare fann de att effekterna av SSB-intag på diabetes typ 2 var RR 1,26 (1,16 – 1,36) när man justerade för BMI och RR 1,38 (1,23 – 1,56) utan justering för BMI. Huang et al [14] utförde en metaanalys av fyra prospektiva studier med 7396 fall av kranskärlssjukdom bland 173753 individer. Den samlade relativa risken för kranskärlssjukdom i den högsta kategorin av SSB-konsumtion jämfört med den lägsta kategorin av SSB-konsumtion var RR 1,17 (1,07 – 1,28). Dessutom ökade risken för kranskärlssjukdom med 16 % för varje extra SSB-dos som intogs, RR 1,16 (1,10 – 1,23). Xi et al [15] utförde en metaanalys med sikte på hypertoni, kranskärlssjukdom och stroke. Ungefär samma studier låg till grund för kranskärlsanalysen och resultatet blev också nästan det samma; 17 % ökning av risken för varje ökad SSB-dos. Man inklu- derade sex prospektiva studier, 80411 fall med hypertoni och totalt 240726 individer. Den samlade relativa risken för insjuknande i hypertoni var RR 1,08 (1,04 – 1,12) för varje extra dos/dag av SSB-konsumtion. Utifrån 10011 fall och totalt 259176 individer fann man dock ingen signifikant association mellan stroke, RR 1,06 (0,97 – 1,15), och ökande SSB-konsumtion. ASB och kardiovaskulär risk Miller och Perez gjorde en metaanalys på basen av randomiserade kontrollerade studier och prospektiva kohortstudier om vikt och sötningsmedel med få kalorier (mestadels ASB) [16]. Enligt författarna var denna studie, till skillnad från tidigare studier på samma område, kvantitativ istället för kvalitativ och undersökte inte bara én typ av sötningsmedel. Litteraturundersökningen genomfördes upp till hälften av 2013. Randomiserade kontrollerade studier inkluderades om de baserades på en frisk population, konsumtionen/dosen av minst ett sötningsmedel var känt och kontrollerat, och minst ett effektmått på vikt var tillgängligt. Studielängden skulle vara minst 2 veckor för RCT och minst 6 månader för prospektiva studier. Totalt 15 RCT och 9 prospektiva studier inkluderades. I meta- VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 19 analysen av RCT inkluderades totalt 1951 individer. Storleken varierade från n = 19 till n = 632. Fyra studier inkluderade barn, resten vuxna och åldern sträckte sig från 4 år upp till 65 år. Studielängden varierade mellan 3 veckor och 78 veckor. BMI mellan de olika studierna varierade från 22,5 kg upp till 37,7 kg och nio av studierna baserades uteslutande på överviktiga eller obesa individer. De prospektiva studiernas storlek sträckte sig mellan n = 465 till n = 51603 med totalt 103940 individer. Fyra studier utfördes på barn och fem på vuxna. De kombinerade resultaten för RCT visade på signifikanta reduktioner i effektmått på interventionen, sötningsmedel/ASB: Vikt – 0,80 kg (- 1,17; - 0,43); BMI – 0,24 kg/ m2 (- 0,41; - 0,07); fettmassa – 1,10 kg (1,77; - 0,44); midjemått – 0,83 cm (- 1,29; - 0,37). Resultaten från de prospektiva studierna visade på en lätt signifikant ökning i BMI associerat med intag av sötningsmedel. Författarna konkluderade att ett utbyte av socker mot sötningsmedel ledde till moderata sänkningar i vikt, BMI, fett och midjemått. Greenwood et al [17] undersökte litteraturen för publicerade artiklar om SSB, ASB och typ 2 diabetes mellan åren 1990 och 2013. De inkluderade studierna var prospektiva, observationsstudier med primärpreventiva syften och inte mindre än 3 års uppföljningstid som rapporterade diabetesincidens hos individer som drack antingen SSB eller ASB. Författarna fann fem publikationer baserade på sex kohorter som undersökt förhållandet mellan SSB och typ 2 diabetes risk. Den samlade relativa risken från dos-respons metaanalysen var RR 1,20 (1,12 – 1,29)/330 ml per dag av SSB (p < 0,001). Författarna fann tre publikationer baserade på fyra kohorter som undersökt förhållandet mellan ASB och typ 2 diabetes risk. Den samlade relativa risken från dos-respons metaanalysen var RR 1,13 (1,02 – 1,25)/330 ml per dag av ASB (p = 0,02). Totalt inkluderades över 22000 fall av typ 2 diabetes bland 280000 individer från sex stora, kända, prospektiva studier: Nurses´ Health Study I och II; Atherosclerosis Risk in Communities Study; Black Women’s Health Study; EPIC-InterAct; Health Professionals Follow-up Study. Författarna konkluderade att deras resultat demonstrerade en tydlig positiv association mellan intag av både SSB och ASB och framkomsten av typ 2 diabetes, och att resultatet var starkare och mera konsekvent för SSB. Justering för BMI sänkte associationsgraden något. I en artikel från 2014 [18] publicerades resultat på förhållandet mellan SSB/ASB och kronisk njursjukdom. Författarna gjorde en litteratursökning fram till halva 2014 och inkluderade fall-kontrollstudier, tvärsnittsstudier och observationsstudier som dokumenterat OR eller HR jämförande risken för kronisk njursjukdom hos individer som drack antingen SSB eller ASB med individer som inte drack dessa, en referensgrupp. Den samlade relativa risken från fem studier för kronisk njursjukdom hos 3487 individer som drack SSB var RR 1,58 (1,00 – 2,49). Den samlade relativa risken från fyra studier för kronisk njursjukdom hos 1981 individer som drack ASB var RR 1,33 (0,82 – 2,15). Författarna konkluderade att det fanns en signifikant ökad risk för kronisk njursjukdom hos individer som drack SSB men inte för individer som drack ASB. Orsaken till den ökade risken kunde enligt författarna vara: 1) Ökad risk för diabetes och övervikt vid konsumtion av socker som disponerar till kronisk njursjukdom; 2) Risk för ökade mängder urat vid sockerkonsumtion som kan leda till hypertoni och kronisk njursjukdom; 3) Kronisk njursjukdom kan vara oberoende kopplad genom andra patofysiologiska vägar som t.ex. ökad proteinuri vid sockerkonsumtion. Diskussion I vår genomgång av publicerade metaanalyser om SSB/ASB och kardiovaskulär risk fann vi ett samband mellan SSB och vikt, hypertoni, metabola syndromet, diabetes, 20 VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 kranskärlssjukdom och njursvikt. Analyserna visade också på ett samband mellan ASB, vikt och diabetes. Det fanns ingen signifikant association mellan SSB och stroke eller en dito mellan ASB och njursvikt. Efter vår bästa förmåga kunde vi efter genomgång av befintlig litteratur inte finna någon metaanalys som undersökt förhållandet mellan SSB/ASB och andra i sammanhanget intressanta effektmått såsom lipidrubbning, perifer kärlsjukdom, samlad kardiovaskulär risk eller mortalitet/morbiditet. Som vi hade förväntat fann vi fler metaanalyser som studerat SSB och olika kardiovaskulära riskfaktorer än metaanalyser som studerat ASB. Detta är i linje med det intresse som man finner i litteraturen, bl.a. flertalet översiktsartiklar som finns publicerade som vi berört ovan [1-5]. Överlag är dessa samstämmiga; det verkar finnas en konsensus att en allt jämt ackumulerande skörd av forskningsresultat pekar på en direkt association mellan SSB och riskfaktorer som hypertoni, hyperlipidemi och glukosintolerans och ett samband mellan SSB och kardiovaskulära sjukdomar som kranskärlssjukdom, dock med en lägre bevisbörda [1]. Mera omtvistat förhåller sig relationen mellan ASB och kardiovaskulär risk. Hur kan man förklara att randomiserade kontrollerade studier, RCT, visar på en viktsänkning och observationsstudier visar på en viktökning i resultatet från metaanalysen ovan [16]? Varför ökar ASB-intag diabetesincidensen [17]? Om ASB-intag leder till viktuppgång är det inte så konstigt att förvänta sig att diabetesincidensen ökar då dessa riskfaktorer är intimt förknippade med varandra. Dessutom finns det mekanistiska förklaringar till på vilket sätt ASB skulle kunna påverka vikt och glykemisk dynamik genom att stimulera aptit, påverka GLP-1 sekretion och ändra den normala bakteriefloran i tarmen. Men eftersom de randomiserade studierna sammantaget visar på en viktnedgång av ASB är det något som inte stämmer. RCT har ju ett högre bevisvärde evidensmässigt än observationsstudier. Om vi hade hittat en metaanalys som analyserat RCT på ASB-intag och diabetes, kunde vi förväntat oss en lägre risk för diabetes då? Observationsstudierna är ju mera känsliga för bias än RCT. För att finna svaret till detta måste vi titta närmare på de individuella studierna, dels studier som är inkluderade i metaanalyserna ovan men också från övriga publicerade studier på området. En trolig förklaring till varför ASB-intag visar på ökad vikt och diabetesrisk i observationsstudier kan vara på grund av ”reverse causality” bias, omvänt orsakssamband. Individer som redan är överviktiga, eller är i riskzonen för att bli feta, tenderar att gå på diet och använda ASB i högre grad än de som inte är överviktiga; tyvärr ofta med dålig följsamhet till sin diet eller felaktig strategi vilket leder till fortsatt övervikt. Samma resonemang stämmer för överviktiga som har olika riskfaktorer eller sjukdomar som då också kopplas ”felaktigt” till ASB-intag. Därför är det otroligt viktigt att observationsstudier korrigerat för vikt när resultatet presenteras. Det finns redan två utmärkta översiktsartiklar publicerade av Pereira och Odegaard [6] och Pereira [7] om ASB och kardiovaskulär risk. Pereira och Odegaard sökte igenom befintlig litteratur fram till maj 2013. Anmärkningsvärt var att utav alla de observationsstudier som de fann var det bara en studie som undersökt förhållandet mellan ASB och risk som på ett adekvat sätt lyckats korrigera för vikt. De Koning et al [19] använde data från ”The Health Professional Follow-up Study”. I denna studie associerades både SSB och ASB med diabetesincidens (SSB HR 1,25 (1,11 – 1,39); ASB HR 1,91 (1,72 – 2,11)), men när resultaten hade korrigerats för BMI och hälsotillstånd vid baslinjen försvagades associationen med ASB så att den inte längre var signifikant (HR 1,09 (0,98 – 1,21)), varemot associationen mellan SSB och diabetes förblev robust (HR 1,24 (1,09 – 1,40)). I samma anda som ovan fann Pereira bara en studie om ASB-intag och vikt hos ungdomar som verkade ta adekvat hänsyn till ”reverse causality” bias. Vanselow et al [20] fann en positiv association mellan ASB-intag, mätt hur ofta dietdrycker konsumerades, och 5-års ändring i BMI korrigerat för potentiella störfaktorer som demografi, kost, och livsstilsfaktorer (p = 0,002). Men när dessa resultat korrigerades för svaren på två frågor om diet - Hur ofta har du gått på diet det senaste året? Hur mycket uppmanar dina föräldrar dig att gå på diet? - försvagades associationen och var inte längre signifikant. lig association mellan SSB och kardiovaskulär risk utifrån alla de metaanalyser som ingick i vår undersökning. Vad angick ASB fann vi endast få metaanalyser som dessutom gav inkonsekventa resultat. Metaanalys av randomiserade, kontrollerade studier visade på en viktminskning av ASB, varemot metaanalys av observationsstudier visade på en viktökning. Metaanalys av ASB-intag baserat på observationsstudier associerades med diabetes typ 2, men inte till kronisk njursjukdom i en annan analys som också inkluderat fall-kontroll och tvärsnittsstudier. En trolig förklaring till de inkonsekventa resultaten kunde vara omvänt orsakssamband - individer som redan är överviktiga, eller är i riskzonen för att bli feta, tenderar att gå på diet och använda ASB i högre grad än de som inte är överviktiga; tyvärr ofta med dålig följsamhet till sin diet eller felaktig strategi vilket leder till fortsatt övervikt. Framtida observationsstudier bör bli bättre på att korrigera för vikt men det är troligen bara fler randomiserade, kontrollerade studier med rätt styrka och duration som entydigt kan klargöra situationen. Isak Lindstedt Verksamhetschef, specialistläkare Åsa Löfström Legitimerad läkare Achima Care Ekeby Vårdcentral Ekeby, Skåne Referenser 1. 2. 3. 4. Sammanfattning Vi utförde en litteraturundersökning efter metaanalyser som publicerat resultat om sockersötade drycker (SSB) och dietdrycker/artificiellt sötade drycker (ASB) i förhållande till kardiovaskulär risk. Vi fann en tyd- 5. Keller A, Heitmann BL, Olsen N. Sugar-sweetened beverages, vascular risk factors and events: a systematic literature review. Public Health Nutrition 2015; 18: 1145-1154. Malik AH, Akram Y, Shetty S, et al. Impact of sugar-sweetened beverages on blood pressure. Am J Cardiol 2014; 113: 15741580. Bray GA. Energy and fructose from beverages sweetened with sugar or high-fructose corn syrup pose a health risk for some people. Adv Nutr 2013; 4: 220-225. Stanhope KL, Schwarz JM, Havel PJ. Adverse metabolic effects of dietary fructose: results from recent epidemiological, clinical, and mechanistic studies. Curr Opin Lipidol 2013; 24: 198-206. Bray GA, Popkin BM. Calorie-sweetened beverages and fructose: what have we learned 10 years later. Pediatric Obesity 2013; 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 8: 242-248. Pereira MA, Odegaard AO. Artificially sweetened beverages – do they influence cardiometabolic risk? Curr Atheroscler Rep 2013; 15: 375 Pereira MA. Diet beverages and the risk of obesity, diabetes, and cardiovascular disease: a review of the evidence. Nutr Rev 2013; 71: 433-440. Shankar P, Ahuja S, Sriram K. Non-nutritive sweeteners: review and update. Nutrition 2013; 29: 1293-9. http://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/tillsatser-e-nummer/sotningsmedel/ Choo VL, De Souza RJ, Kim SJ, et al. Effect of fructose containing sugar-sweetend beverages on body weight: a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials. Canadian J Diabetes 2015; 39: supplement 1:S57. Malik VS, Pan A, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and weight gain in children and adults: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2013; 98: 1084-1102. Malik VS, Popkin BM, Bray GA, et al. Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2010; 33: 2477-2483. Wang M, Yu M, Fang L, Hu RY. Association between sugar-sweetened beverages and type 2 diabets: a meta-analysis. J Diabetes Invest 2015; 6: 360-366. Huang C, Huang J, Tian Y, et al. Sugar sweetened beverages consumption and risk of coronary heart disease: a meta-analysis of prospective studies. Atherosclerosis 2014; 234: 11-16. Xi B, Huang Y, Reilly KH, et al. Sugar-sweetened berverages and risk of hypertension and CVD: a dose-response meta-analysis. Br J Nutr 2015; 113: 709–17. Miller PE, Perez V. Low-calorie sweeteners and body weight and composition: a meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. Am J Clin Nutr 2014; 100: 765-77. Greenwood DC, Threapleton DE, Evans CEL, et al. Association between sugar-sweetened and artificially sweetened soft drinks and type 2 diabetes: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Br J Nutr 2014; 112: 725-734. Cheungpasitporn W, Thongprayoon C, O´Corragain OA, et al. Associations of sugar-sweetened and artificially sweetened soda with chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. Nephrology 2014; 19: 791-797. De Koning L, Malik VS, Rimm EB, et al. Sugar-sweetened and artificially sweetened beverage consumption and risk of type 2 diabetes in men. Am J Clin Nutr 2011; 93: 1321-7. Vanselow MS, Pereira MA, Neumark-Sztainer D, et al. Adolescent beverage habits and changes in weight over time: findings from Project EAT. Am J Clin Nutr 2009; 90: 1489-1495. VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 21 Påverkar livsstilsfaktorer risken för venös tromboembolism? Incidensen av venös tromboembolism (VTE) i Sverige är 167/100 000 vuxna personer och år [1]. De vanligaste formerna av VTE är djup ventrombos och lungemboli. VTE är ett allvarligt tillstånd då 10% av de som insjuknar i lungemboli avlider inom en månad [2]. A v dem som insjuknar i VTE har upp till 50% ingen känd riskfaktor för VTE vid diagnos [1, 2]. För att kunna minska förekomsten av VTE är det viktigt att ta reda på vilka faktorer som är kopplade till en ökad risk att insjukna i VTE. Man har visat att vissa riskfaktorer för arteriell kärlsjukdom, till exempel fetma, också är associerade med risk att insjukna i VTE [3]. Personer som röker tycks ha en ökad risk för VTE [4]. Så långt vi känner till finns inga studier som undersökt kopplingen mellan snusning och VTE. Måttlig alkoholkonsumtion har visats vara associerat med en lägre risk för VTE i vissa studier, men inte i andra [5, 6]. Man har visat att alkoholmissbruk är associerat med en ökad risk för VTE [7]. De studier som undersökt associationen mellan fysisk aktivitet och risk för VTE har visat olika resultat: att fysisk aktivitet är associerat med en ökad, minskad eller oförändrad risk för VTE [8-10]. Då ytterligare kunskap om associationen mellan livsstilsfaktorer och risk att insjukna i VTE behövs planerar vi en studie, VEINS II-studien, för att utforska detta närmare. Associationer mellan livsfaktorer Syftet med VEINS II-studien är att undersöka associationen mellan livsstilsfaktorerna tobaksbruk, alkoholkonsumtion, fysisk aktivitet och risken att insjukna i VTE. VEINS II-studien är designad som en populationsbaserad prospektiv nästlad fall-referentstudie. Studiepopulationen utgörs av personer som deltagit i en av tre olika populationsbaserade hälsoundersökningar i Västerbottens län. Majoriteten av studiepopulationen har deltagit i Västerbottens hälsoundersökning som startade 1985. Till denna hälsoundersökning bjuds alla som är bosatta i Västerbotten in det år de fyller 40, 50 och 60 år (fram till 1995 22 VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 även det år de fyllde 30 år). Vid hälsoundersökningen får deltagarna bland annat svara på en enkät om livsstilsfaktorer som tobaksbruk, alkoholanvändning och fysisk aktivitet [11]. Personer som deltagit i någon av hälsoundersökningarna och sedan drabbats av förstagångs-VTE under perioden 2006-2012 har sedan identifierats med diagnosregistersökning och sökning i dödsorsaksregister. Alla diagnoser har validerats genom manuell granskning av journaltext, radiologiutlåtande och obduktionsutlåtande. Totalt 1225 personer hade en verifierad förstagångs-VTE under denna period och inkluderades som fall i studien. Medeltiden mellan hälsoundersökning och insjuknande i VTE var 11 år. Till dessa fall matchades upp till sju referenter per fall. Fallen och referenterna ska framöver jämföras avseende tobaksbruk, alkoholanvändning och fysisk aktivitet. En fördel med vår studie är den långa uppföljningstiden då många livsstilsfaktorer kräver en lång exponeringstid för att påverka hälsotillståndet. En annan fördel är att studien är prospektiv. Därigenom undviker man selektivt minne där personer som drabbats av en sjukdom minns tidigare händelser och livsstilsmönster annorlunda än dem som inte har drabbats. En nackdel med studien är att livsstilsfaktorerna bara undersöks vid ett tillfälle. Det skulle vara fördelaktigt med flera mätpunkter då vi vet att livsstil har en tendens att förändras över tid. Referenser 1. Johansson, M., L. Johansson, and M. Lind, Incidence of venous thromboembolism in northern Sweden (VEINS): a population-based study. Thromb J, 2014. 12(1): p. 6. 2. Naess, I.A., et al., Incidence and mortality of venous thrombosis: a population-based study. J Thromb Haemost, 2007. 5(4): p. 692-9. 3. Ageno, W., et al., Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis. Circulation, 2008. 117(1): p. 93-102. 4. Cheng, Y.J., et al., Current and former smoking and risk for venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med, 2013. 10(9): p. e1001515. 5. Pomp, E.R., F.R. Rosendaal, and C.J. Doggen, Alcohol consumption is associated with a decreased risk of venous thrombosis. Thromb Haemost, 2008. 99(1): p. 59-63. 6. Gaborit, F.S., et al., Alcohol intake and risk of venous thromboembolism. A Danish follow-up study. Thromb Haemost, 2013. 110 (1): p. 39-45. 7. Zoller, B., et al., Alcohol use disorders are associated with venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis, 2015. 8. Glynn, R.J. and B. Rosner, Comparison of risk factors for the competing risks of coronary heart disease, stroke, and venous thromboembolism. Am J Epidemiol, 2005. 162(10): p. 975-82. 9. van Stralen, K.J., et al., Regular sports activities decrease the risk of venous thrombosis. J Thromb Haemost, 2007. 5(11): p. 218692. 10. Borch, K.H., et al., Physical activity and risk of venous thromboembolism. The Tromso study. Haematologica, 2010. 95(12): p. 2088-94. 11. Norberg, M., et al., The Vasterbotten Intervention Programme: background, design and implications. Glob Health Action, 2010. 3. Livsstilsfaktorer som riskmarkörer Kunskap om livsstilsfaktorer som riskmarkörer för VTE kan underlätta identifiering av personer med hög risk att insjukna och lägger grunden för studier av värdet av VTE-profylax i samband med händelser som ytterligare ökar risken för VTE t.ex. i samband med operation. Sådan kunskap ger också bättre underlag för råd om livsstilsförändringar. (Magdalena Johansson tilldelades Leo Pharmas forsknings- och utbildningsstipendium av SSTH på symposiet i Hässleholm för denna studie.) Magdalena Johansson Doktorand, ST-läkare, Umeå, Skellefteå VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 23 24 VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 Komplikationer efter en förstagångsventrombos hos kvinnor Venös trombos (VTE) är en vanlig och potentiellt livshotande sjukdom. Risken för VTE är ökad hos kvinnor till följd av kombinerade p-piller (CHC) och hormonell klimakteriebehandling (HT) [1]. Referenser 1. 2. E fter ett första insjuknande i VTE finns en betydande risk för återfall i sjukdomen [2]. Andra långtidskomplikationer efter en VTE är kroniskt posttrombotiskt syndrom (PTS) [3], ökad risk för framtida hjärtkärlsjukdom och död [4-6] och försämrad livskvalitet [7]. Som ett pågående doktorandprojekt genomförde vi en långtidsuppföljning av en kohort av 1438 kvinnor med VTE och 1402 åldersmatchade kontroller utan VTE, från en svensk fall-kontrollstudie, ’Thrombo Embolism Hormone Study’ (TEHS). Vid inklusion i TEHS var alla kvinnor 18 till 64 år och de följdes i medel 5.7 år (0.3-8.9). Studiens huvudsyfte var att studera förekomst av och riskfaktorer för återfall i venös trombos, hjärtkärlsjukdom och död, PTS samt hur livskvaliteten påverkas efter en förstagångstrombos hos unga och medelålders kvinnor. Vi har publicerat data på återfall hos 970 kvinnor yngre än 64 år med en total uppföljningstid på 4917 patientår [8]. Våra data tyder på att risken att drabbas av återfall efter en hormonutlöst trombos är mindre än risken efter en idiopatisk trombos men inte så låg som efter en kirurgiskt utlöst trombos. Risken för återfall var högre hos överviktiga kvinnor än icke överviktiga. Associationen med vikt var mest uttalad hos kvinnor under 50 år. Den totala risken för återfall i denna åldersgrupp av kvinnor är mindre än 5 % per år vilket tyder på att de flesta av dessa kvinnor inte skulle tjäna på förlängd behandling med antikoagulantia. Ett manus är inskickat med data för 2108 kvinnor, 1081 kvinnor med tidigare VTE (exponerade) och 1027 utan VTE (oexponerade). Under en total uppföljningstid på 11920 personår hade 49 kvinnor avlidit, 37 (3.4%) av exponerade kvinnor och 12 (1.2%) av oexponerade. Av de med känd dödsorsak (n= 45) hade ingen avlidit av VTE. Den vanligaste dödsorsaken i båda 3. 4. Figur 1 grupperna är malignitet. I en cox regression är den relativa risken för död 2.4 (95 % CI 1.2 – 4.6) för exponerade jämfört oexponerade. Totalt 49 kvinnor insjuknade i någon kardiovaskulär sjukdom (hjärtinfarkt, ischias stroke eller kardiovaskulär död) under uppföljningstiden, 35 (3.2%) av de exponerade och 14 (1.4 %) av de oexponerade. Figur 1 visar den kumulativa incidensen av kardiovaskulär sjukdom. Den relativa risken i en cox-regressionsmodell för kardiovaskulär sjukdom var 2.1 (95 % CI 1.0 - 4.2) för exponerade jämfört oexponerade. Risken för både död och kardiovaskulär sjukdom var störst för kvinnor med lungemboli och för kvinnor med oprovocerad trombos. Data kring PTS och livskvalitet är insamlade och analys pågår. Preliminära data tyder på förekomst av PTS hos 19 % av kvinnorna totalt. Förekomsten av PTS var högst hos feta kvinnor, 27 % jämfört 16 % hos icke feta. Maria Ljungqvist specialistläkare, doktorand Karolinska Stockholm 5. 6. 7. 8. Rosendaal FR. Thrombosis in the young: epidemiology and risk factors. A focus on venous thrombosis. Thromb Haemost. 1997; 78: 1-6. Douketis J, Tosetto A, Marcucci M, Baglin T, Cosmi B, Cushman M, Kyrle P, Poli D, Tait RC, Iorio A. Risk of recurrence after venous thromboembolism in men and women: patient level meta-analysis. BMJ. 2011; 342: d813. Kahn SR. The post-thrombotic syndrome: progress and pitfalls. British journal of haematology. 2006; 134: 357-65. 10.1111/j.1365-2141.2006.06200.x. Sorensen HT, Horvath-Puho E, Pedersen L, Baron JA, Prandoni P. Venous thromboembolism and subsequent hospitalisation due to acute arterial cardiovascular events: a 20year cohort study. Lancet. 2007; 370: 17739.10.1016/s0140-6736(07)61745-0. Becattini C, Vedovati MC, Ageno W, Dentali F, Agnelli G. Incidence of arterial cardiovascular events after venous thromboembolism: a systematic review and a meta-analysis. J Thromb Haemost. 2010; 8: 891-7. 10.1111/j.1538-7836.2010. 03777.x. Flinterman LE, van Hylckama Vlieg A, Cannegieter SC, Rosendaal FR. Long-term survival in a large cohort of patients with venous thrombosis: incidence and predictors. PLoS medicine. 2012; 9: e1001155. 10.1371/journal.pmed.1001155. Kahn SR, Shbaklo H, Lamping DL, Holcroft CA, Shrier I, Miron MJ, Roussin A, Desmarais S, Joyal F, Kassis J, Solymoss S, Desjardins L, Johri M, Ginsberg JS. Determinants of health-related quality of life during the 2 years following deep vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2008; 6: 1105-12. 10.1111/j.1538-7836. 2008.03002.x. Ljungqvist M, Sonnevi K, Bergendal A, Holmstrom M, Kieler H, Larfars G. Risk factors for recurrent venous thromboembolism in young and middle-aged women. Thrombosis research. 2014; 133: 762-7. 10.1016/j.thromres.2014.02.017. (Maria Ljungqvist tilldelades Leo Pharmas forsknings- och utbildningsstipendium av SSTH på symposiet i Hässleholm för denna studie.) VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 25 Bortgången föregångsfigur Från det Amerikanska hypertonisällskapet meddelas att John Laragh, gick bort 20/3 2015. H an var en föregångare inom hypertoni och skrev en artikel för Vaskulär Medicin no 2 2010, där han visade att man kan styra blodtrycksbehandling med hjälp av reninvärden. Han var en aktiv forskare mycket högt upp i åren och vi som träffat honom minns honom med saknad. John Laragh blev 90 år gammal. Gå in på Svensk förening för hypertoni, stroke och vaskulär medicin hypertoni.org 26 VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 Notis från arbetsgruppen för RDN I samband med det XVII Kardiovaskulära vårmötet i Örebro 22-24 april höll arbetsgruppen för renal denervering sitt årsmöte. S om tidigare beskrivits i Vaskulär Medicin sker ingreppet nu uteslutande inom ramen för kliniska prövningar och strukturerad uppföljning. Det pågår flera studier inom terapiresistent hypertoni och hjärtsvikt, och nu planeras tre nya randomiserade studier på lindrig hypertoni. Ord- förande Bert Andersson berättade också att det nationella registret nu är klart för användning, och vid frågor som rör detta kan Bert kontaktas direkt (bert.andersson@ vgregion.se). Vi planerar publicera en rapport baserad på alla ingrepp som utförts i Sverige mot slutet av året. Vi planerar ett nytt arbetsgruppsmöte under hösten. Jonas Spaak Vetenskaplig sekreterare [email protected] VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 27 Förord från redaktören till boken Njurmedicin Här kommer några rader om hur det är att redigera en lärobok i njurmedicin. Det var en ny erfarenhet för mig på 1990-talet och visade sig vara en stor och delvis svårbemästrad upplevelse. L äroböcker behövdes självklart för både undervisning och utbildning men de läroböcker som fanns var mestadels amerikanska och ofta mycket innehållsrika, tryckta på ”bibelpapper” och inte sällan i två volymer och så tjocka att man ”inte såg skogen för bara träd”. Någon lärobok på svenska fanns inte och många betvivlade på ett tidigt stadium att det var en bra idé att försöka göra en lärobok på svenska i ett läsvärt format. Bokförlaget Liber erbjöd sig tacknämligt nog att förlägga den svenska läroboken. Den största svårigheten visade sig snart vara att avgränsa innehållet så att ett sidantal av cirka 300 inte överskreds. En fara som alltid hotar vid sammanställning av många författares bidrag är upprepningen. Därför valde jag att samla bidragen om anatomi, fysiologi och undersökningsmetoder som inledning i boken så behövde den informationen inte tynga följande kapitel. I inledningen lämnade jag också några noteringar om de viktigaste njurmedicinska framstegen genom historien. Därefter presenterades de njurmedicinska sjukdomarna rakt upp och ner men kunskapen om akut och kronisk njurinsufficiens samlades i ett eget avsnitt. De tillstånden skär genom många diagnoser och förtjänade verkligen att ”samlas under en hatt”. Under 1900-talets sista decennier befästes njurarnas roll för framför allt hypertoni, anemi och skelettsjukdom och därför införlivades särskilda översikter i dessa ämnen. Njurmedicinska synpunkter lämnades också på hjärt-kärlsjukdom, graviditet och infektioner. Vidare inkluderades kapitel om läkemedelsbehandling, njurskadande exogena substanser och framtiden för den aktiva uremivården i Sverige. I den senaste upplagan har ett kapitel om etik i vården införlivats. Det visade sig inte vara någon svårighet att engagera författare till de olika avsnitten i boken. Jag är mycket tacksam för det positiva intresse som visades idén om en svensk lärobok från alla tillfrågade författare. Det är också en källa till stolthet för oss alla att svensk njurmedicin har och har haft den bredd som möjliggjort projektet. Första upplagan såg dagens ljus 1997 och den andra redan 2004. Inför tredje upplagan 2008 rekryterades som co-editor docent Ola Samuelsson som då var vetenskaplig sekreterare i Svensk Njurmedicinsk Förening och sedermera medarbetare i HTA-centrum i Västra Götalandsregionen. Det beskrivs bäst som ett ”regionalt SBU” för Västra Götaland med uppgift att kartlägga och värdera de behandlingar som används och önskas användas i regionen. Han var således en för uppgiften högt kvalificerad medarbetare. Nu föreligger den fjärde upplagan där en tredjedel av bokens kapitel är nyskrivna av nya författare och där vi också vågat oss på att lämna plats för ett inlägg om etik i vården – ett område som vi länge skyggat för att diskutera men som i dag är mer aktuellt än någonsin. Boken riktar sig inte bara till läkarutbildningen på grundnivå, och specialistutbildningen i medicinska njursjukdomar, utan även till fortbildningen för läkare inom invärtesmedicin, kirurgi och intensivvård. Den är också en utmärkt informationskälla för alla som arbetar med patienter med njursjukdom på vårdcentraler och mottagningar runt om i landet. Boken är även högst användbar i vårdutbildningar av skilda slag. I detta nummer av Vaskulär Medicin publiceras bokens innehållsförteckning och en nedkortad version av kapitlet Njure och hjärt-kärlsjukdom för att illustrera bokens innehåll och förhoppningsvis stimulera till fortsatt läsning i den svenska läroboken i njurmedicin. Kapitlet är skrivet av docent Gregor Guron och professor Susanne Ljungman. Käre läsare, vi hoppas ni tycker om vår nya upplaga och gillar att ha en lärobok i njurmedicin på svenska! Mattias Aurell professor emeritus i njurmedicin Göteborgs universitet. Instruktionsfilmer till stöd för dig och dina patienter www.medicininstruktioner.se Tillgängliga 24 timmar om dygnet, alla dagar i veckan – via dator, mobil och läsplatta Medicininstruktioner Sverige AB · 031-779 99 87 · [email protected] Annons-stripe_180x40mm_Version3.indd 1 28 VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 2015-04-15 15:57 Njure och hjärt- kärlsjukdom Njursjukdom och hjärt-kärlsjukdom förekommer ofta hos samma patient. Vid kronisk njursvikt är hypertoni snarast regel och det är vanligt med vänsterkammarhypertrofi, generell ateroskleros, ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt. Kardiovaskulära händelser är de vanligaste dödsorsakerna hos patienter med kronisk njursjukdom. Faktaruta 2. Väl dokumenterade riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom vid kronisk njursjukdom. ”Icketraditionella” riskfaktorer orsakas och modifieras av njurinsufficiens. Traditionella”Icke-traditionella” D en samtidiga förekomsten av hjärtoch njursjukdom kallas allt oftare för ”kardiorenalt syndrom” eller ”renokardiellt syndrom”, beroende på vilket organ som drabbas primärt. Denna nomenklatur skiljer också på akut och kronisk sjukdom och har lett till en klassificering av 5 olika typer av syndrom (Faktaruta1). Vid sekundärt kardiorenalt syndrom (typ 5) orsakar en systemisk faktor samtidig funktionsnedsättning av både hjärta och njurar. Hjärt-kärlsjukdom vid kronisk njursjukdom Kliniska komplikationer till hjärt- och kärlförändringar ökar gradvis med sjunkande njurfunktion. Som framgår av Bild 1 är incidensen av hjärt-kärlsjukdom tjugo gånger högre vid avancerad njurinsufficiens än vid normal njurfunktion. Även det omvända gäller, det vill säga patienter med känd hjärt-kärlsjukdom förlorar njurfunktion i snabbare takt än vad som kan förklaras av normalt åldrande. Njursjukdom och hjärt-kärlsjukdom interagerar med andra ord starkt med varandra. Det är egentligen inte särskilt förvånande med tanke på att ateroskleros och arterioskleros är generella kärlsjukdomar som drabbar flera organsystem inklusive njurens artärträd. Dessutom utsätts njurarna och hjärt-kärlsystemet för en likartad hemodynamisk belastning och delar samma interna miljö. Således kommer organen att exponeras för liknande metabola och neurohormonella förändringar samt jämförbara nivåer av uremiska toxiner. Riskfaktorer Patienter med kronisk njursjukdom har ofta hypertoni. De utvecklar även metabola förändringar med bland annat insulinre- Faktaruta 1. Kardiorenala syndrom Kardiorenala syndrom (typ 1–5) Akut kardiorenalt syndrom (typ 1) Kroniskt kardiorenalt syndrom (typ 2) Akut renokardiellt syndrom (typ 3) Kroniskt renokardiellt syndrom (typ 4) Sekundärt kardiorenalt syndrom (typ 5) sistens och dyslipidemi. Högt blodtryck, proteinuri, dyslipidemi och rökning ökar alla risken för snabbare förlust av njurfunktion vid kronisk njursjukdom. Samtidigt är dessa faktorer också traditionella riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (Faktaruta 2). Det finns alltså riskfaktorer som är gemensamma både för snabbare förlust av njurfunktion och för utveckling av hjärt-kärlsjukdom. Därför har många patienter med till exempel diabetes och hypertoni redan en etablerad hjärt-kärlsjukdom när njurpåverkan diagnostiseras. Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom ackumuleras med sjunkande GFR. Med lägre GFR försämras även förmågan att upprätthålla natriumbalans vilket leder till natrium- och vattenretention, ökad extracellulärvolym och kardiell volymsbelastning. Renal anemi uppstår som regel först då GFR sjunkit under 30 ml/min/1,73 m2 och orsakar då en hyperdynamisk cirkulation med ökad hjärtminutvolym, stegrat venöst återflöde och ytterligare volymsbelastning. Njursvikt leder även till ökad inflamma- Högt blodtryck Dyslipidemi Högt LDL-kolesterol Högt Lp(a) Rökning Hypervolemi Diabetes mellitus Proteinuri Vänsterkammarhypertrofi Anemi Hög ålder Malnutrition Fysisk inaktivitet Inflammation Oxidativ stress Hyperfosfatemi Hyperparatyreoidism D-vitaminbrist Högt FGF-23 Ökad artärstyvhet Artärförkalkningar Lågt fetuin-A tion och oxidativ stress, vilken kan accelerera aterosklerosutveckling. De komplexa förändringar som inträder i mineralmetabolismen spelar sannolikt även de en viktig roll för uppkomsten av de speciella kärlförändringar som drabbar patienter med kronisk njursjukdom och som karakteriseras av ökad artärstyvhet och förkalkningar av framför allt artärernas mediaskikt. (Bild 2) Nästan samtliga av de viktigaste riskfaktorerna som presenteras i faktaruta 2 kan påverkas med olika interventioner. För att förebygga hjärt-kärlsjukdom hos patienter med kronisk njursjukdom är det rimligt att anta att behandling mot de traditionella riskfaktorerna bör vara så effektiv som möjligt. Nya studier talar för att behandling med statiner minskar risken för kardiovaskulär sjuklighet och död hos patienter med mild till måttlig njurfunktionsnedsättning men inte hos patienter med dialysbehandling. Dessa resultat understryker vikten av att intervenera tidigt i sjukdomsförloppet. Det finns i dagsläget inga övertygande bevis för att åtgärder mot de icke-traditionella riskfaktorerna skulle leda till minskad sjuklighet eller dödlighet i hjärt-kärlsjukdom. VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 29 Vänsterkammarhypertrofi och hjärtsvikt Förekomst av vänster-kammar-hypertrofi (VKH) är förenad med en kraftigt ökad risk för död hos såväl ”njurfriska” individer som patienter med nedsatt njurfunktion. Redan vid GFR i intervallet 50–75 ml/ min/1,73 m2 har var tredje patient utvecklat en viss grad av VKH. Vid start av regelbunden dialysbehandling har 75–80 procent av patienterna VKH och åtminstone en tredjedel har fått diagnosen hjärtsvikt. Även hos barn och ungdomar med kronisk njursjukdom och avsaknad av kardiovaskulär komorbiditet ses ofta VKH vid dialysstart. Den sannolikt viktigaste orsaken till VKH vid kronisk njursjukdom är hypertoni. Hos patienter med nedsatt njurfunktion bidrar både en ökad blodvolym och en förhöjd total perifer resistens till högt blodtryck. Konsekvensen blir att vänster kammare utsätts för både en volymsbelastning och en tryckbelastning. Detta leder till VKH, remodellering av myokardiet och slutligen hjärtsvikt. Den dominerande avvikelsen är en diastolisk dysfunktion med i många fall bevarad ejektionsfraktion. Den diastoliska dysfunktionen orsakas av en nedsatt eftergivlighet hos myokardiet, vilket leder till förhöjda fyllnadstryck. Konsekvensen blir att dessa patienter lättare utvecklar lungödem vid till exempel ”övervätskning”, fysisk ansträngning eller tachyarytmier. Det hypertrofa hjärtat är även mer benäget att drabbas av hypoxi och allvarliga arytmier. Hos dialyspatienter är plötslig hjärtdöd en av de vanligaste dödsorsakerna. För att förhindra utvecklingen av VKH och diastolisk dysfunktion är det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll och att motverka hypervolemi. Med sjunkande GFR ökar som regel natriumretentionen, och adekvat diuretikabehandling samt restriktion av saltintag blir allt viktigare. Hos patienter i dialys kan det vara en svårt att helt förhindra kronisk volymsbelastning. Hos patienter med arteriovenös (AV) fistel eller graft är det venösa återflödet till hjärtat ökat. Detta bidrar till volymsbelastningen med risk för accentuerad utveckling av VKH och hjärtsvikt. Den renala anemin ökar också det venösa återflödet och hjärtminutvolymen. Med tanke på att hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom tillsammans ligger bakom cirka 75 procent av alla fall av hjärtsvikt så är det inte förvånande att hjärtsvikt är vanligt vid avancerad kronisk njursvikt. Generellt är det rimligt att behandla patien- 30 VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 Årlig incidens av hjärtkärlsjukdom vid kronisk njurinsufficiens % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 < 15 15–29 30–44 45–59 > 60 GFR ml/min x 1,73 m2 kroppsyta Bild 1. Insjuknande i hjärt-kärlsjukdom (hjärtinfarkt, instabil angina pectoris, kranskärlsåtgärd, hjärtsvikt, slaganfall, TIA eller perifer arteriell sjukdom) i relation till graden av njurfunktionsnedsättning. Notera att hjärt-kärlsjukdom är 20 gånger vanligare hos individer med avancerad njurinsufficiens jämfört med personer med normal njurfunktion. (Från en undersökning av Go och medarbetare av över 1 miljon försäkringstagare i Kalifornien, USA, 2004.) ter med kroniskt nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt enligt de riktlinjer som gäller för hjärtsviktspatienter med normalt fungerande njurar. Förmaksflimmer och stroke Förmaksflimmer (FF) är relativt vanligt hos patienter med kronisk njursjukdom. Prevalensen är cirka 10–20 procent hos patienter i dialys. Risken att utveckla FF ökar redan vid måttligt nedsatt njurfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). Den ökade förekomsten förklaras mest sannolikt av hypertoni, VKH, diastolisk dysfunktion och förstoring av vänster förmak. Dessutom kan elektrolytrubbningar och ökad sympatikusaktivitet vara bidragande orsaker. Patienter med kronisk njursjukdom och FF löper ökad risk för stroke. Såväl ischemisk Faktaruta 3 Riskfaktorer för försämring av njurfunktionen vid behandling med ACE-hämmare eller ARBs. Hög ålder Nedsatt njurfunktion Hypovolemi Hypotension (SBT < 110 mmHg) Hyponatremi (< 135 mmol/l) Njurartärstenos som hemorragisk stroke är vanligt hos dialyspatienter. Noterbart är att risken för stroke är ökad även hos dialyspatienter utan FF. Inga randomiserade kontrollerade studier har analyserat effekten av antikoagulantia hos patienter med kronisk njursvikt och FF. Observationstudier av dialyspatienter har dock visat att behandling med warfarin kan Bild 2. A. Underarms- och fingerartärer med uttalade väggförkalkningar hos en 56-årig man i hemodialys i många år. (Från Rostand S.G. Kidney Int. 1999;56:383.) av utbredda förkalkningar i artärväggarna liksom i hjärtklaffarna. Förkalkningarna består framför allt av hydroxyapatit och engagerar såväl intiman som median. De glatta muskelcellerna i median genomgår en transformation till celltyper som uppvisar likheter med ben- och broskbildande osteocyter och kondrocyter. Det finns i dagsläget ingen terapi som specifikt förhindrar eller bromsar utvecklingen av artärstyvhet och mediaförkalkningar. Kronisk hjärtsvikt med njurpåverkan Bild 2B. Datortomografisk bild av förkalkningar i vänster koronarartär hos en dialyspatient. Den omfattande depositionen av kalk i kranskärlets väggar (pilen) ger samma radiologiska täthet som hos skelettet (jämför med sternum i övre delen av bilden). (Från www.ucl.ac.uk) vara associerad med ökad blödningsrisk och en ökad risk för hemorragisk stroke. Warfarin kan också öka risken för artärförkalkningar och är en riskfaktor för kalcifylaxi. Behandling med warfarin av dialyspatienter är sålunda förenad med risker som inte ses hos patienter med normal njurfunktion. Ischemisk hjärtsjukdom Var fjärde dialyspatient har kliniska symtom på ischemisk hjärtsjukdom och var tionde har haft en hjärtinfarkt när kronisk dialysbehandling startas. Utvecklingen av ateroskleros i hjärtats kranskärl startar tidigt i förloppet av kronisk njursjukdom och blir mer uttalad vid tilltagande njursvikt. Prognosen efter genomgången hjärtinfarkt är klart sämre för patienter med nedsatt njurfunktion jämfört med ”njurfriska” och sämst är den hos patienter med kroniskt dialysbehov. Det är numera väl dokumenterat att farmakologisk behandling med statiner minskar risken för kardiovaskulära händelser, inklusive hjärtinfarkt, och förlänger överlevnaden hos patienter med milt till måttligt nedsatt njurfunktion. Denna positiva effekt ses dock inte hos hemodialyspatienter. I omhändertagandet av patienter med kronisk njursjukdom och symtomgivande ischemisk hjärtsjukdom kan anemibehandling ha betydelse för att optimera syrgastransporten till myokardiet. I övrigt ges sedvanlig behandling med betablockerare, nitrater och ASA. Revaskularisering utförs på samma indikationer som hos njurfriska patienter med ischemisk hjärtsjukdom. Artärstyvhet och mediaförkalkningar Karakteristiskt för patienter med uttalad kronisk njursvikt, särskilt dialyspatienter, är att de stora artärerna blir styva och oeftergivliga och utvecklar mediaförkalkningar (Mönckebergs skleros). Artärförkalkningarna drabbar typiskt hjärtats kranskärl (Bild 2 B), aorta och andra stora och medelstora artärer medan mindre artärer mer sällan involveras. De är ofta måttliga vid start av kronisk dialys men progredierar sedan. Det är därför vanligt att även unga patienter har utbredda artärförkalkningar redan efter några år i dialys. Orsakerna till den ökade styvheten i artärerna är flera. Delvis beror den på de rubbningar som uppstår i mineralmetabolismen med hyperfosfatemi, sekundär hyperparatyreoidism och förkalkningar av kärlväggen. Risken för ökad aortastyvhet vid kronisk njursjukdom ökar redan vid GFR under 60 ml/min/1,73 m2. Med ytterligare sänkt njurfunktion tenderar artärstyvheten att progrediera. Konsekvensen av ökad aortastyvhet blir ökad pulsvågshastighet. Detta leder i sin tur till att reflekterade pulsvågor, som rör sig från periferin i proximal riktning, når proximala aorta redan under systole till skillnad från normalt i diastole. Resultatet blir ökat systoliskt tryck och sänkt diastoliskt tryck i aorta. Tryckbelastningen ökar då för vänster kammare, vilket predisponerar för VKH och utveckling av hjärtsvikt. Därutöver kommer blodflödet i kranskärlen under diastole att försämras till följd av det lägre diastoliska aortatrycket med åtföljande ökad risk för myokardischemi. Dessa patofysiologiska mekanismer bidrar sannolikt till den ökade kardiovaskulära risk som är associerad med aortastyvhet hos dialyspatienter. Den njursjuka patientens kärlförändringar karakteriseras som tidigare nämnts Vid kronisk hjärtsvikt kan njurarnas funktion försämras. Det kallas numera för kroniskt kardiorenalt syndrom eller kardiorenalt syndrom typ 2. (Faktaruta 1) Hjärtsvikt definieras som ett tillstånd där hjärtat inte förmår att upprätthålla adekvat hjärtminutvolym med normala fyllnadstryck. De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom. Eftersom hypertoni och ateroskleros även drabbar njurarna är den njurpåverkan som ses vid hjärtsvikt ofta orsakad av en kombination av underliggande kärlsjukdom och effekter av hjärtsvikten i sig. Hos patienter med kronisk hjärtsvikt utan bakomliggande njursjukdom är njurfunktionen ofta sänkt beroende på minskad njurgenomblödning och neurohormonell aktivering. Prevalensen av njurfunktionsnedsättning vid hjärtsvikt är hög och cirka 25–50 procent av patienterna har GFR under 60 ml/min/1,73 m2. Dessutom är nedsatt njurfunktion, oavsett genes, en kraftfull oberoende riskfaktor för död hos patienter med hjärtsvikt. Patofysiologi för njurpåverkan vid ”forward failure” Vid nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion med sänkt hjärtminutvolym kommer arteriella baroreceptorer att registrera ett reducerat transmuralt tryck. Detta leder till en aktivering av sympatikus och renin–angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) och vid mer uttalat tryckfall även till frisättning av antidiuretiskt hormon (ADH). I njuren ökar då den tubulära reabsorptionen av natrium och vatten, vilket ökar extracellulärvolymen. Den ökade plasmavolymen bidrar till en större diastolisk fyllnad av vänster kammare och stegring av slagvolymen enligt Frank–Starlings lag. Den neurohormonella aktiveringen leder också till ökad hjärtfrekvens och inotropi, vasokontriktion av venösa kapacitanskärl samt stegrad periVASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 31 32 VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 1 Patofysiologi för njurpåverkan vid ”backward failure” Bakåtriktad svikt innebär en oförmåga hos antingen vänster eller höger kammare att ta hand om det venösa återflödet under diastole. Detta leder till förhöjda fyllnadstryck och en stegring av det hydrostatiska trycket i proximalt belägna segment av cirkulationssystemet. Orsaken kan vara en Autoreglering % av normalt fer resistens (ökad ”afterload”). Initialt är den neurohormonella aktiveringen fördelaktig. På sikt uppstår emellertid en ond cirkel där främst den förhöjda perifera resistensen leder till överbelastning av det redan sviktande hjärtat. Så länge som hjärtfunktionen inte är kraftigt nedsatt kommer GFR att bevaras på väsentligen normal nivå genom autoreglerande mekanismer och via angiotensin II (Ang II). Först när medelartärtrycket (MAP) faller under 80 mmHg kommer det renala blodflödet och GFR att sjunka i proportion till sänkningen av MAP (Bild 3). Den autoreglerande förmågan är försämrad hos patienter med mångårig hypertoni eller diabetes mellitus, vilket innebär att det renala blodflödet och GFR kan sjunka redan vid högre nivåer av MAP. Vid hjärtsvikt orsakad av ”forward failure” är GFR som regel bättre bibehållen än det renala blodflödet på grund av att Ang II ökar resistensen främst i de efferenta arteriolerna (Bild 4). Detta leder till att det glomerulära kapillärtrycket upprätthålls trots att det renala blodflödet sjunker. ACE-hämmare eller Ang II-receptorantagonister (ARBs) sänker ofta GFR hos patienter med hjärtsvikt genom att blockera resistensökningen av efferenta arterioler och därmed sänka det glomerulära kapillärtrycket (Bild 4A). Om patientens kreatininnivå stiger med mer än 30 procent kan detta indikera förekomst av njurartärstenos. En vanligare orsak till kraftig kreatininnivåstegring efter insättning av ACE-hämmare eller ARB är att patienten är hypovolem, ofta till följd av en alltför aggressiv diuretikabehandling. Behandling med NSAID-preparat kan rubba balansen mellan vasokonstriktorer och vasodilatatorer i afferenta arterioler genom att hämma syntesen av vasodilaterande prostaglandiner. Detta leder till preglomerulär vasokonstriktion, sänkt glomerulärt kapillärtryck och reduktion av både det renala blodflödet och GFR (Bild 4B). Detta är mekanismen bakom den akuta nedsättning av njurfunktionen som kan utlösas av NSAID-preparat hos hjärtsviktspatienter. GFR 100 Renalt blodflöde 80 180 MAP (mmHg) Bild 3. Genom autoregulation bibehålls renalt blodflöde och glomerulär filtrationshastighet (GFR) konstant vid medelartärtryck (MAP) inom intervallet 80 till 180 mmHg. Normalt Hjärtsvikt med RAAS-aktivering Glomeruius Afferent Efferent Hjärtsvikt med Ang II-antagonism Glomeruius Afferent P Glomeruius Efferent Afferent P Efferent P PGs NO Ang II Ang II Ang II Ang II RPF × FF = GFR RPF↓ × FF↑ = GFR ←→ RPF↓ × FF↓ = GFR↓ Normalt Hjärtsvikt med RAAS-aktivering Hjärtsvikt med Ang II-antagonism Glomeruius Afferent Efferent P Glomeruius Afferent Efferent P Glomeruius Afferent Efferent P Bild 4. Illustration av effekterna av ACE-hämmare eller ARBs (A) och av NSAID-preparat (B) på renalt plasmaflöde (RPF), filtrationsfraktion (FF) och glomerulär filtrationshastighet (GFR) hos hjärtsviktspatient med aktivering av RAAS. I afferenPGs NO ta arterioler stimulerar Ang II frisättningen av vasodilaterande prostaglandiner (PGs) och kväveoxid (NO), som motverkar Ang II:s vasokonstringerande effekt. RPF × FF = GFR RPF↓ × FF↑ = GFR ←→ RPF↓ × FF←→ = GFR↓ diastolisk dysfunktion med normal ejek- njurartär – tryck i njurven). Detta leder till tionsfraktion men det kan också uppstå se- en reduktion av njurblodflödet och GFR. 24.6 kundärt till nedsatt systolisk funktion. Den kliniska implikationen av dessa fynd är När bakåtriktad svikt drabbar vänster att adekvat behandling med diuretika i syfte kammare stiger det hydrostatiska trycket att motverka volymsbelastning och förhöji lungkretsloppet med risk för lungödem. da fyllnadstryck i vissa fall skulle kunna ha Bakåtriktad svikt ses ofta biventrikulärt. positiva effekter på njurfunktionen hos paFörhöjda fyllnadstryck i vänster kamma- tienter med hjärtsvikt och förhöjt CVT. re kommer att tvinga höger kammare att generera motsvarande tryckökning för att Klinisk bedömning av njurfunktion vid kunna driva blodflödet till vänster förmak. hjärtsvikt Om höger kammare då inte kan genere- En beräkning av GFR med kreatininbaserara det tryck som krävs stiger det centrala de metoder (eGFR) underskattar ofta nedventrycket (CVT) och ascites, och perifera sättningen av njurfunktionen hos patienter med hjärtsvikt då dessa patienter vanligen ödem kan uppkomma. Mycket tyder på att bakåtriktad svikt med har en minskad muskelmassa. Däremot förhöjt CVT är en viktig orsak till nedsatt ger upprepade mätningar av S-kreatinin på njurfunktion hos patienter med dekom- samma individ värdefull information om penserad svår hjärtsvikt. Den försämrade förändringar i GFR över tid. Relativt små njurfunktionen kan förklaras av stegrat re- ökningar av S-kreatininkoncentrationen nalt ventryck och därmed sänkt renalt per- (på cirka 25–30 μmol/l) hos patienter med fusionstryck (renal perfusionstryck = tryck i dekompenserad hjärtsvikt är förenade med VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 33 en betydande försämring av prognosen. Serumnivån av urea är som regel oproportionerligt förhöjd i förhållande till kreatininnivån hos patienter med hjärtsvikt och nedsatt njurfunktion. Detta är inte specifikt för hjärtsvikt utan kan ses vid alla former av prerenal njursvikt med kraftfull neurohormonell aktivering. Förklaringen är att den neurohormonella aktiveringen, och då främst ADH, ökar den tubulära reabsorptionen av urea i framför allt samlingsrören. Elektrolytrubbningar vid hjärtsvikt Hyponatremi ses relativt ofta hos hjärtsviktspatienter. Den orsakas av en ökad ADH-insöndring, vilket nedsätter förmågan att utsöndra utspädd urin. I denna situation drivs den ökade ADH-insöndringen via centrala baroreceptorer sekundärt till den sänkta hjärtminutvolymen trots att plasmaosmolaliteten är reducerad. Diuretika korrigerar inte hyponatremin utan kan istället förvärra den genom att ytterligare försämra den centrala hemodynamiken. Behandlingen ska istället vara inriktad på att optimera hjärtfunktionen. Hypokalemi är vanligt vid kronisk hjärtsvikt och kan bero på en ökad aldosteroninsöndring och diuretikabehandling. Njurmedicinska aspekter på behandling av hjärtsvikt ACE-hämmare och Ang II-receptorantagonister (ARBs): Flertalet ACE-hämmare utsöndras via njurarna, och vid nedsatt njurfunktion bör dosreduktion göras. De flesta ARBs elimineras via levern och be- höver därför som regel inte dosanpassas vid nedsatt njurfunktion. Behandling med ACE-hämmare eller ARBs leder relativt ofta till en sänkning av GFR hos hjärtsviktspatienter [BILD 4] och de viktigaste riskfaktorerna för detta listas i Faktaruta 3. Vid svår hjärtsvikt stiger serumkreatininnivån med i genomsnitt 10–15 procent inom de två första veckorna efter insättning av ACE-hämmare eller ARBs. Därefter brukar den inte stiga ytterligare om inte hypotension eller hypovolemi uppkommer. Om serumkreatininnivån stiger över 30 procent av utgångsvärdet bör man utreda eventuella orsaker och åtgärda dessa. De vanligaste orsakerna är hypovolemi och hypotension som ofta kan åtgärdas med reduktion av diuretikadosen. Vid kraftig ökning av serumkreatininnivån eller uttalad blodtryckssänkning bör man också tänka på möjligheten att patienten kan ha njurartärstenos även om blodtrycket initialt inte är högt. Betablockerare: Metoprolol, bisoprolol och karvedilol är de bäst dokumenterade betablockerarna vid hjärtsvikt. De kan användas utan dosjustering vid nedsatt njurfunktion. Mineralkortikoidreceptorantagonister (MR-antagonister): Spironolakton och eplerenon i tillägg till betablockerare och ACE-hämmare har visat sig minska mortalitet och morbiditet vid hjärtsvikt. MR-antagonister ska inte sättas in vid hyperkalemi och är kontraindicerade vid GFR under 30 ml/min/1,73m2. Diuretika: Medicinering med diuretika är en symtomatisk behandling som minskar fyllnadstrycken i hjärtat och motverkar uppkomst av ödem. Vid GFR under 30 ml/min/1,73m2 bör tiaziddiuretika bytas ut mot loop-diuretika då de är mindre effektiva vid denna grad av njursvikt. Eftersom den diuretiska effekten är beroende av uppnådd läkemedelskoncentration i urinen måste dosen loop-diuretika ökas proportionellt mot graden av njursvikt för att uppnå tillräcklig effekt. Vid GFR under 10 ml/ min/1,73m2 krävs nästan alltid intravenös administration för att nå fullgod effekt hos en dekompenserad hjärtsviktspatient. Vid svår hjärtsvikt ses ibland en kraftigt minskad känslighet för loop-diuretika, så kallad diuretikaresistens. Initialt ökar man då dosen eller ger det intravenöst. En annan möjlighet är att lägga till ett tiaziddiuretikum som verkar i annan del av tubuli. Man kan även ge metolazon som är ett mycket potent tiazidliknande diuretikum med lång halveringstid (cirka 10 timmar). Vid nedsatt njurfunktion ökar halveringstiden av metolazon ytterligare och då bör doseringsintervallet förlängas. Ofta kan en fullgod effekt av metolazon erhållas med 2–3 doser per vecka. Sammanfattning Patienter med kronisk njursvikt löper kraftigt ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och död. Kardiovaskulära förändringar utvecklas redan vid måttligt nedsatt njurfunktion. Orsakerna är multifaktoriella och riskökningen kan inte helt förklaras av traditionella riskfaktorer. Åtgärder som bromsar progress av njursvikt kan även förhindra kardiovaskulär sjukdom. För att förebygga hjärt-kärlsjukdom är tidig intervention redan vid måttligt nedsatt njurfunktion avgörande. Viktiga åtgärder är att uppnå blodtryckskontroll och att behandla med statiner. Vid hjärtsvikt är nedsatt njurfunktion vanligt och prognostiskt ogynnsamt. God kunskap om de patofysiologiska mekanismer som orsakar nedsatt njurfunktion hos dessa patienter är en förutsättning för optimalt kliniskt omhändertagande. Som regel ska hjärtsviktspatienter med nedsatt njurfunktion behandlas på samma sätt som de med normal njurfunktion. Behandlingen måste dock anpassas till graden av njurfunktionsnedsättning. Gregor Guron Susanne Ljungman 34 VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 Innehåll Njurmedicinsk historik........................ 11 Mattias Aurell I. Njurarnas funktion och funktionsundersökningar .............................................. 19 1. Njurarnas struktur och funktion ..... 21 Max Salomonsson A. Erik G. Persson 2. Klinisk njurfysiologi och radiologiska undersökningar ................................... 32 Gunnar Sterner Ulf Nyman 3. Urinanalyser inklusive diagnostik av hematuri och proteinuri ...................... 44 Anders Larsson 4. Njurbiopsi – teknik och möjligheter .......................................... 55 Johan Mölne II. Njursjukdomar .................................. 71 5. Det nefrotiska syndromet ................ 73 Ola Samuelsson 6. Glomerulonefrit .............................. 85 Mårten Segelmark Sigrid Lundberg Bilder: Johan Mölne 7. Glomerulonefrit vid systemsjukdomar och infektioner .................................. 100 Mårten Segelmark Bilder: Johan Mölne 8. Diabetesnefropati .......................... 112 Fredrik Palm Lina Nordquist 9. Njuramyloidos och myelom .......... 124 Olof Heimbürger 10. Interstitiella njursjukdomar .........131 Stefan Jacobson 11. Renovaskulära sjukdomar ............144 Aso Saeed Gert Jensen 12. Hereditära och kongenitala njursjukdomar ...................................158 Fredrik Dunér 13. Kirurgiska sjukdomar i njurar, urinvägar och prostata ................................. 169 Jan-Erik Damber Ralph Peeker 14. Njursjukdomar hos barn .............182 Maria Herthelius Diana Karpman 15. Njurmedicin hos äldre patienter....................................196 Per-Ola Attman III. Akut och kronisk njurinsufficiens ................................... 203 16. Akut njursvikt och njuren i intensivvården ...............................................205 Anders Enskog Sven-Erik Ricksten Aso Saeed 17. Kronisk njursvikt ........................ 220 Peter Stenvinkel 18. Hemodialys och annan extrakorporeal behandling ........................................236 Jennie Lönnbro-Widgren Ola Samuelsson 19. Peritonealdialys .......................... 250 Börje Haraldsson 20. Njurtransplantation .................... 267 Gunnar Tufveson Tomas Lorant IV. Särskilda översikter ...................... 279 21. Njure och hypertoni .................... 281 Mattias Aurell Gerald DiBona 22. Njure och anemi ......................... 291 Peter Bárány 23. Njure och mineralomsättning .....299 Östen Ljunggren Torbjörn Linde Per-Anton Westerberg 24. Njure och hjärt-kärlsjukdom ....... 310 Gregor Guron Susanne Ljungman 25. Njure och graviditet .................... 322 Ulla-Britt Wennerholm 26. Njure och infektioner .................. 334 Catharina Svanborg Björn Wullt 27. Läkemedelsbehandling vid njursjukdom ......................................341 Anders Helldén Staffan Rosenborg 28. Exogena orsaker till njurskada .....355 Carl-Gustaf Elinder 29. Den aktiva uremivården i Sverige – utveckling, internationella jämförelser och perspektiv ..........................................364 Carl-Gustaf Elinder 30. Etiska aspekter inom hälso- och sjukvård ...................................................370 Daniel Brattgård VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 35 Aktuell avhandling Acute Kidney Injury After Coronary Artery Bypass Grafting and Outcomes Bakgrund Akut njurskada (Acute Kidney Injury), eller det som tidigare kallades akut njursvikt (acute renal failure) är en plötslig försämring av njurens förmåga att filtrera blod vilket leder till en ansamling av slaggprodukter såsom serumkreatinin. Akut njurskada är vanligt bland sjukhusvårdade patienter men framför allt hos kritiskt sjuka patienter. Uppskattningsvis drabbas en av fem vuxna och ett av tre barn som intensivvårdas.1 Incidensen av akut njurskada ökar globalt. I USA drabbas mer än 600 000 patienter årligen och incidensen av patienter som får akut njurskada som kräver dialys ökar med mer än 7 % per år.2, 3 Den vanligaste orsaken till akut njurskada är sepsis, upp till 70 % av IVA-vårdade septiska patienter drabbas.4, 5 Akut njurskada är också mycket vanligt hos patienter som genomgår hjärtkirurgi med incidenssiffror på 9-40 %.6, 7 Orsakerna till den stigande incidensen är många. Patientrelaterade faktorer som en åldrande befolkning, ökande användning av nefrotoxiska läkemedel vid diagnostik och interventioner tros spela in. En annan viktig faktor som påverkar den stigande incidensen är ett ökande intresse kring akut njurskada, det vill säga att man ställer diagnos oftare än vad man gjorde tidigare. Begreppet akut njurskada etablerades 2004. Innan dess fanns det ett stort an- tal olika definitioner av akut njursvikt som innefattade allt från en 25 %-ig ökning av serumkreatinin till ett akut behov av dialys, vilket gjorde det svårt att jämföra fynden i olika studier. Detta problem är tydligt i en reviewartikel från 1994 där 26 olika definitioner av akut njursvikt användes.8 Under 2004 presenterade en konsensusgrupp ”Acute Dialysis Quality Initiative” de så kallade RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function, End-stage renal disease) kriterierna.9 I samband med att man definierade RIFLE klassificeringen, ersatte man det tidigare uttrycket ”acute renal failure” (akut njursvikt), med begreppet ”acute kidney injury” (akut njurskada). Det nya klassificeringssystemet baserades på relativa ökningar i serumkreatinin eller minskningar i njurens filtrationshastighet (glomerular filtration rate, GFR) jämfört med ett baslinjevärde, (Figur 1). 2007 presenterade ”Acute Kidney Injury Network” (AKIN) en vidareutveckling av RIFLE-kriterierna. AKIN kriterierna baserades på RIFLE, med den skillnaden att man tog bort förändringar i GFR för diagnos. Man lade också till en absolut ökning av serumkreatinin på 26 µmol/L för att hamna i AKIN stadium 1 samt att stegringen i serumkreatinin skulle ske inom 48 timmar (Tabell 1).10 Efter införandet av dessa klassificeringssystem publicerades ett flertal studier som visade en påtaglig riskökning för död på både kort och lång tid hos patienter med relativt små ökningar i serumkreatinin.11, 12 2012 presenterade ytterligare en internationell grupp av experter, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) de s.k. KDIGO-kriterierna för akut njurskada. KDIGO är en sammanslagning av RIFLE och AKIN kriterierna. De baseras på en absolut ökning av serumkreatinin >26 µmol/L inom 48 timmar eller en > 50 % ökning inom 7 dagar, Tabell 2.13 Det har sedan länge varit känt att patienter som genomgår hjärtkirurgi har en hög risk att drabbas av akut njurskada. Den högsta risken för akut njurskada är hos patienter som genomgår kombinerade hjärtkirurgiska ingrepp. Patienter som genomgår kranskärlsoperation (Coronary Artery Bypass Grafting, CABG) har den lägsta risken bland hjärtkirurgiskt opererade patienter. Antalet CABG i Sverige sjunker, 2013 genomgick ca 2 700 patienter CABG, jämfört med knappt 6 000 patienter 2002.14 Den huvudsakliga orsaken till detta är att andelen patienter som genomgår ballongvidgning istället för CABG har ökat, vilket gör att de patienter som numera genomgår CABG ofta har större samsjuklighet än de patienter som opererades under 2000 talets början.14 Syftet med detta avhandlingsarbete var att undersöka hur akut njurskada hos patienter som genomgår en första isolerad CABG påverkar risken att dö på kort och lång sikt, att drabbas av postoperativa komplikationer samt att insjukna i hjärtinfarkt, stroke eller drabbas av terminal njursjukdom på lång sikt. Studie 1 - akut njurskada efter CABG, 60dagarsmortalitet och postoperativa komplikationer I det första delarbetet inkluderades 7594 patienter som genomgått CABG på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna mellan åren 1995 och 2006.15 Akut njurskada definierades enligt AKIN-kriterierna. 14 % av patienterna drabbades av postoperativ akut 36 VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 Aktuell avhandling njurskada. Majoriteten, 12 % hamnade i AKIN stadium 1, och 2 % i AKIN stadium 2 och 3. På grund av få fall i AKIN stadium 2 och 3 analyserades dessa två grupper gemensamt. Under 60 dagars uppföljning avled 132 (1.7 %) patienter. Andelen patienter som avled ökade med stigande AKIN stadium. I AKIN stadium 1 avled 5.9% och i AKIN stadium 2 och 3 avled 19 % av patienterna. Risken för att dö inom 60 dagar hos patienter i AKIN stadium 1, dvs. en ökning av serumkreatinin med > 26 µmol/L eller en mer än 50 % -ig ökning av serumkreatinin postoperativt, var mer än 4 gånger högre jämfört med patienter utan akut njurskada postoperativt. Patienter i AKIN stadium 2 och 3 hade en mer än 20 gånger ökad risk att dö jämfört med patienter utan akut njurskada.15 Både risken för postoperativ stroke och mediastinit var kraftigt ökad hos patienter med akut njurskada. I AKIN stadium 1 var risken för dessa postoperativa komplikationer mer än fördubblad jämfört med patienter utan postoperativ akut njurskada. I AKIN stadium 2 och 3 ökade risken för stroke mer än sex gånger samt för mediastinit var risken fyrdubblad.15 Studie 2- akut njurskada efter CABG, långtidsmortalitet och risk för hjärtinfarkt Det andra delarbetet är en nationell kohort- studie på 27 929 patienter som genomgått en första isolerad, elektiv CABG i Sverige mellan 2000 och 2008.16 Patienterna hämtades från Svenska Hjärtkirurgiregistret, vilket är en del av SWEDEHEART, ett nationellt kvalitetsregister för hjärtintensivvård, kranskärlsröntgen, perkutan koronarintervention (PCI), hjärtkirurgi och sekundärprevention hos patienter med etablerad hjärtkärlsjukdom.14 I denna studie definierades akut njurskada i tre grupper av absoluta ökningar i serumkreatinin, baserat på AKIN kriterierna: akut njurskada grupp 1; ökning av serumkreatinin med 26-44 µmol/L, grupp 2; 44-88 µmol/L samt grupp 3: > 88 µmol/L. Totalt drabbades 13 % av patienterna av akut njurskada. 6 % i akut njurskada grupp 1, 4 % i grupp 2 samt 2 % i grupp 3.16 I studie 2 undersökte vi risken för att drabbas av hjärtinfarkt eller att dö hos patienter som utvecklade akut njurskada efter CABG. Under medeluppföljningstiden på 5 år drabbades 10 % av patienterna i grupp 1, 14 % av patienterna i grupp 2, och 13 % av patienterna i grupp 3 av hjärtinfarkt jämfört med 7 % av patienterna utan akut njurskada. Andelen patienter som avled under uppföljningstiden ökade med ökande grad av akut njurskada. I akut njurskada grupp 1 avled 24 %, i grupp 2, 33 % samt i akut njurskada grupp 3, 49 % av patienterna, jämfört med 15 % av de patienter som ej drabbades av akut njurskada. Den kumulativa överlevnaden minskade med ökande grad av akut njurskada, Figur 1. Den multivariat justerade relativa risken att drabbas av hjärtinfarkt hos patienter i akut njurskada grupp 1 var ökad med 35 %, 80 % i akut njurskada grupp 2 samt 63 % i akut njurskada grupp 3 jämfört med patienter som ej drabbades av akut njurskada postoperativt. Risken för förtida död var förhöjd i samtliga grupper av akut njurskada jämfört med patienter utan akut njurskada: 30 % i grupp 1, 65 % i grupp 2, och med 168 % i grupp 3.16 Studie 3- akut njurskada efter CABG och risk för stroke Det tredje delarbetet är en nationell kohortstudie på 23 584 patienter som genomgått en första isolerad, elektiv CABG i Sverige mellan 2000 och 2008.17 Patienterna hämtades från Svenska Hjärtkirurgiregistret. I denna studie undersökte vi sambandet mellan akut njurskada och stroke och fann att patienter som utvecklat akut njurskada efter CABG hade en stigande incidens av stroke med stigande grad av akut njurskada, VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 37 Aktuell avhandling från 11 fall per 1 000 personår hos patienter utan akut njurskada till 16, 21 samt 23 fall av stroke per 1 000 personår hos patienter i akut njurskada stadium 1, 2 och 3. Innan justering för potentiella förväxlingsfaktorer fann vi ett samband mellan akut njurskada och ökad risk för att drabbas av stroke. Efter multivariat justering för förväxlingsfaktorer samt analys för competing risk, dvs. att patienterna hann avlida innan de fick en stroke, försvann sambandet mellan akut njurskada efter CABG och ökad risk för stroke.17 Studie 4- akut njurskada efter CABG och risk för terminal njursjukdom Det fjärde delarbetet innefattade 29 330 patienter som genomgick en första isolerad, elektiv CABG i Sverige mellan 2000 och 2008.18 Vi använde AKIN kriterierna för att klassificera akut njurskada.10 Totalt drabbades 13 % av patienterna av akut njurskada, majoriteten, 11 % i AKIN stadium 1 samt 2 % i AKIN stadium 2 och 3, tillsammans. Under en medeluppföljningstid på drygt 4 år drabbades 123 patienter av terminal njursjukdom, definierat som behov av dialys eller njurtransplantation. Dessa patienter identifierades via Svenskt Njurregister, där alla patienter som påbörjar kronisk dialysbehandling eller njurtransplanterats i Sverige registreras. Hos patienter utan akut njurskada postoperativt drabbades 0.2 % av terminal njursjukdom jämfört med 1.6 % av patienterna i AKIN stadium 1 samt 5.2 % i AKIN stadium 2 och 3, tillsammans. Efter multivariat justering för förväxlingsfaktorer var risken att drabbas av terminal njursjukdom nästan 3 gånger så hög hos patienter i AKIN stadium 1 och nästan 4 ggr så hög hos patienter i AKIN stadium 2 och 3, tillsammans.18 Figur 2 visar den kumulativa incidensen av terminal njursvikt under 8 års uppföljningstid. att dra några slutsatser om kausalitet. Dock finns flertalet studier som alla pekar på ett samband mellan akut njurskada och en ökad risk för tidig- samt långtidsmortalitet.2, 6, 12 Detta skulle dock kunna bero på att patienter med akut njurskada är sjukare, d.v.s. har större samsjuklighet än de som inte drabbas av akut njurskada och att denna risk kvarstår trots justering för flertalet förväxlingsfaktorer. Det kan också vara så att den akuta njurskadan leder till en accelererad försämring av den fysiologiska försämringen av GFR som normalt sker i den åldrande njuren. Oavsett om det finns ett kausalsamband mellan akut njurskada och dålig prognos både på kort och på lång sikt efter CABG, eller om akut njurskada enbart är en markör för ökad risk behöver dessa patienter en noggrann uppföljning för att på 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 38 VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 Linda Rydén PhD. ST-läkare Anestesi Operation IVA-kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Solna Referenser Sammanfattning Detta avhandlingsarbete visar en påtagligt ökad risk för patienter som drabbas av akut njurskada efter CABG, både gällande kort- och långtidsmortalitet, postoperativa komplikationer, risken för hjärtinfarkt samt risken att drabbas av terminal njursjukdom. Risken att drabbas av stroke över tid visade sig dock ej förhöjd, vilket kan vara en effekt av competing risk, d.v.s. patienterna hinner avlida innan de drabbas av stroke. Avhandlingen baserar sig på epidemiologiska data vilket betyder att det inte går alla tänkbara sätt minska risken för att drabbas av hjärtinfarkt eller njurfunktionsnedsättning som kräver dialys eller njurtransplantation för fortsatt överlevnad. 8. 9. Susantitaphong P, Cruz DN, Cerda J, Abulfaraj M, Alqahtani F, Koulouridis I, Jaber BL. World incidence of AKI: A meta-analysis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2013;8:1482-1493 Rifkin DE, Coca SG, Kalantar-Zadeh K. Does AKI truly lead to CKD? Journal of the American Society of Nephrology. 2012;23:979-984 Hsu CY. Where is the epidemic in kidney disease? Journal of the American Society of Nephrology. 2010;21:1607-1611 Zarbock A, Gomez H, Kellum JA. Sepsis-induced acute kidney injury revisited: Pathophysiology, prevention and future therapies. Current Opinion in Critical Care. 2014;20:588-595 Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Macedo E, Gibney N, Tolwani A, Ronco C. Acute renal failure in critically ill patients: A multinational, multicenter study. The Journal of the American Medical Association. 2005;294:813-818 Parolari A, Pesce LL, Pacini D, Mazzanti V, Salis S, Sciacovelli C, Rossi F, Alamanni F. Risk factors for perioperative acute kidney injury after adult cardiac surgery: Role of perioperative management. The Annals of Thoracic Surgery. 2012;93:584-591 Brown JR, Kramer RS, Coca SG, Parikh CR. Duration of acute kidney injury impacts long-term survival after cardiac surgery. The Annals of Thoracic Surgery. 2010;90:1142-1148 Novis BK, Roizen MF, Aronson S, Thisted RA. Association of preoperative risk factors with postoperative acute renal failure. Anesthesia and Analgesia. 1994;78:143149 Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: The second international consensus conference of the acute dialysis quality 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. initiative (ADQI) group. Critical Care. 2004;8:R204-212 Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, Levin A. Acute kidney injury network: Report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Critical Care. 2007;11:R31 Kuitunen A, Vento A, Suojaranta-Ylinen R, Pettila V. Acute renal failure after cardiac surgery: Evaluation of the rifle classification. The Annals of Thoracic Surgery. 2006;81:542-546 Lassnigg A, Schmidlin D, Mouhieddine M, Bachmann LM, Druml W, Bauer P, Hiesmayr M. Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: A prospective cohort study. Journal of the American Society of Nephrology. 2004;15:1597-1605 Kellum JA, Lameire N. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: A KDIGO summary (part 1). Critical Care. 2013;17:204 Swedeheart, annual report 2013. Rydén L, Ahnve S, Bell M, Hammar N, Ivert T, Holzmann MJ. Acute kidney injury following coronary artery bypass grafting: Early mortality and postoperative complications. Scandinavian Cardiovascular Journal. 2012;46:114-120 Rydén L, Ahnve S, Bell M, Hammar N, Ivert T, Sartipy U, Holzmann MJ. Acute kidney injury after coronary artery bypass grafting and long-term risk of myocardial infarction and death. International Journal of Cardiology. 2014;172:190-195 Holzmann MJ, Rydén L, Sartipy U. Acute kidney injury and long-term risk of stroke after coronary artery bypass surgery. International Journal of Cardiology. 2013;168:5405-5410 Rydén L, Sartipy U, Evans M, Holzmann MJ. Acute kidney injury after coronary artery bypass grafting and long-term risk of end-stage renal disease. Circulation. 2014;130:2005-2011 Gentofte, Danmark Inbjudan till den 4:e nordiska forskarutbildningskursen den 1–3 oktober 2015 Hypertension, Type 2 Diabetes and cardiovascular disease: From genes, fetal programming and microbiota through hypertension and diabetes to organ damage and cardiovascular disease. Kursen arrangeras av Det danske hypertonisellskab, Svensk förening för hypertoni stroke och vaskulär medicin, Finlands hypertensionsförening och Norsk forening for hypertension, i samarbete med Köpenhamns och Lunds universitet samt Danish Diabetes Academy. Denna internatkurs på Schaeffersgården i Gentofte (www. schaeffergaarden.dk) strax norr om Köpenhamn omfattar tre dagar, varav ett halvdagssymposium på Steno Diabetes Center. Kurskostnaden inklusive helpension, konferensfaciliteter, material och socialt program endast EUR 300. Efter de tre framgångsrika kurserna i Köpenhamn 2009, Oslo 2010 och Ystad 2012 har vi nöjet att åter bjuda in till en forskarutbildningskurs. Vi erbjuder 40 unga forskare med intresse för hypertoni, diabetes eller hjärt-kärlsjukdom som är eller planerar att bli doktorandregistrerade att delta. Programmet har avsatt stort utrymme för interaktiva diskussioner. Kursens mål är att: 1) öka kunskapen om patofysiologin vid hjärt-kärlsjukdom; 2) öka unga forskares förmåga att kommunicera och förmedla vetenskap; 3) att utveckla nätverket mellan unga och seniora forskare i de nordiska länderna. Du skickar Din anmälan elektroniskt till professor Thomas Kahan, Stockholm, [email protected]. Anmälan ska inkludera: 1) kontaktuppgifter; 2) curriculum vitae på maximalt 1 sida; 3) ett abstract av aktuellt eller tilltänkt forskningsprogram på maximalt 1 sida. senast den 1 september. Välkommen med Din anmälan! Välkommen till SIM-veckan 2015 på Hotel Elite Park Avenue i Göteborg! 28 september - 2 oktober Svensk Internmedicinsk Förening (SIM) inbjuder till årlig fortbildning för ST-läkare och specialister inom internmedicinen. Årets teman är bl. a. neurologi, allergologi, beroendelära, algologi, klinisk kemi, gastroenterologi, infektion och kardiologi. Veckan bjuder på State-of-the-Art föreläsningar, högtidsföreläsningar till minne av Bengt Heister respektive Harry Boström samt presentation av ST-läkares vetenskapliga arbete, möjlighet att skriva kunskapsprov i Internmedicin samt SIM´s årsmöte med middag. All information och anmälan finns på www.sim-veckan.se. Mer info om SIM finns på www.sim.nu VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 39 KON GRESSK ALEN D ER 2015 Juni 5-9 American Diabetes Association’s 75th Scientific Session Boston, Massachusetts, USA http://professional.diabetes.org/Congress_Display. aspx?TYP=9&CID=95553 Juni 12-15 25th European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection 2015 Milano, Italien www.esh2015.org Juni 20-25 International society on thrombosis and haemostasis 25th congress 2015 Toronto, Kanada https://www.isth.org/page/2015microsite/ Juni 26-28 19th Annual Hypertension Conference: Focus On Hypertension, Diabetes And Dyslipidemia 2015 Charleston, USA http://www.cmemeeting.org/charlestonSummer-2015-Cme Oktober 7-9 HND-symposium Waterfront, Stockholm www.hnd-symposium.se Oktober 11-13 11th International Congress on Coronary Artery Disease Florens, Italien http://iccad.kenes.com/ November 5-7 5th World Congress on Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy) Istanbul, Turkiet http://eventegg.com/codhy-2015/ November 16-17 Lipids and Health: Risk, Reward and Revelation London, England www.soci.org/events/display-event?eventcode=of149 November 30-December 4 IDF World Diabetes Congress 2015 Vancouver, Kanada www.idf.org/worlddiabetescongress Augusti 26-28 18th Nordic Congress on Cerebrovascular Diseases Malmö, Sverige http://www.malmokongressbyra.se/nordicstroke 2016 Augusti 26-29 Nordic Society of Nephrology 33r Biennial Congress 2015 Stavanger, Norge http://nsn2015.org/ Februari 3-6 Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD 2016) Milano, Italien http://www.attd2016.com/ Augusti 29-September 2 European Society of Cardiology Congress London London, England http://www.escardio.org/esc2015 Februari 27-Mars 1 The 4th International Cardiac Problems in Pregnancy Congress (CPP2016) Las Vegas, USA www.2016.cppcongress.com September 14-18 European Association For The Study of Diabetes 51st Annual Meeting 2015 Stockholm, Sverige http://www.easd.org/ Maj 29-Juni 1 European Atherosclerosis Society 2016 Innsbruck, Österrike http://www.eas2016.kenes.com/ September 28-Oktober 2 SIM-veckan 2015 Hotel Elite Park www.sim-veckan.se Oktober 1-3 Eurothrombosis Summit 2015 Como, Italien http://2015.eurothrombosis.eu/ September 24-29 Hypertension Seoul 2016 / The 26th Biennial Scientific Meeting of the International Society of Hypertension Seoul, Sydkorea www.ish2016.org Kommande aktiviteter inom SVM utifrån beslut vid årsmötet som hölls i Örebro 22/4 2015 • • • • • • • 40 Styrelsen informerar om att en ny ”Arbetsgrupp för omvårdnad vid kardiovaskulär prevention” har bildats under ledning av Eva Drevenhorn. Styrelsen beslutar ta till protokollet att vi stödjer det västsvenska ”Swedish Primary care cardiovascular database” (SPCCD) registret, samt det nordiska samarbetet inom Baroreflex-aktiverande terapier (BAT). Deltagande vid European Society of Vascular Medicines kongress i Berlin 10-12/5 2015. Deltagande vid European Society of Hypertensions kongress i Milano 12-15/6 2015. Deltagande vid Nordisk Forskarutbildningskurs i Gentofte 1-3/10 2015. Symposieförslag inlämnat till Medicinska Riksstämman 3-4/12 2015. Ny kurs om evidensbaserad omvårdnad vid hypertoni planeras i mars 2016. VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2 Besök vår hemsida www.hypertoni.org Anmäl adressändring Via vår hemsida www.hypertoni.org eller posta till Kjerstin Ädel Malmborg, Myntgatan 14, 214 59 Malmö eller sänd uppgifterna till [email protected] Författaranvisningar Vaskulär Medicin publicerar information för medlemmar i SVM och åt andra som är intresserade av området vaskulär medicin. Redovisning av vetenskapliga data, översiktsartiklar, kongressrapporter, fallbeskrivningar liksom debattinlägg, notiser och allmän information välkomnas. Vaskulär Medicin sätts med hjälp av layoutprogrammet InDesign® för Macintosh®. För att kunna redigera effektivt önskas därför el-ektroniska filer via till exempel e-mail. Eventuella figurer och tabeller läggs i separata dokument och namnges. Ange författarnamn, titel, adress, telefonnummer så att redaktionen kan kontakta författaren vid eventuella oklarheter. Sänd manus till: Professor Fredrik Nyström, Endokrinmedicin, Universitetssjukhuset i Linköping, 581 85 Linköping [email protected] Tel. 010-103 77 49 HND-symposium Stockholm Waterfront 7-9 oktober 2015 Hjärtsjukdom, njursjukdom och diabetes (HND) är tre stora kroniska folksjukdomar som alla bidrar till att hjärtkärlsjukdom fortfarande är Sveriges vanligaste dödsorsak. Vi arrangerar nu, för andra gången, ett HND-symposium på Stockholm Waterfront den 7-9 oktober 2015. Vi erbjuder ett högkvalitativt vetenskapligt program med parallella sessioner, posterprogram och både svenska och internationella framstående föreläsare. Se sidan 44 i detta nummer. www.hnd-symposium.se Posttidning B Returadress: Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10 C, 415 02 Göteborg
© Copyright 2024