Sekundär hypertoni och adrenala incidentalom Klassification BT Klassifikation av blodtryck Optimalt blodtryck Normalt blodtryck Hogt normalt blodtryck Hypertoni grad 1 Hypertoni grad 2 Hypertoni grad 3 Isolerad systolisk hypertoni Systoliskt blodtryck <120 120–129 130–139 140–159 160–179 ≥180 ≥140 Diastolik blodtryck och <80 eller 80–84 eller 85–89 eller 90–99 eller 100–109 eller ≥110 och <90 Diagnos baseras på medelvärdet av tre skilda mottagningsblodtrycksmätningar med några dagars mellanrum Riktlinjer för blodtrycksmätning Vila: Liggande eller sittande. Minst 5 min vila innan, pa platsen for matningen. Blodtryck i liggande och sittande skiljer sig at. Dokumentera därför om liggande eller sittande. Mat alltid pa samma satt hos samma patient. Arm: Matning gors som regel i hoger arm som ska vara avslappnad och i hjarthojd, helst med nivakudde om liggande. I sittande kan det bli lagom hojd om man vilar den aktuella armen pa skrivbordet, armen ska inte hanga rakt ner. Dokumentera vilken arm som ska användas. Gränsvärden för hypertoni med olika mätmetoder • • • • • Gränsvärden för hypertoni Mottagningsblodtryck 24-timmarsblodtryck Dagblodtryck Nattblodtryck Hemblodtryck Systoliskt blodtryck 140 125–130 130–135 120 130–135 Diastolik blodtryck 90 80 85 70 85 24-timmars-blodtrycksmätning (ABPM) Indikationer • Vid stor variation i mottagningsblodtryck hos samma individ. • Vid stor skillnad mellan mottagningsblodtryck och hemblodtryck hos samma individ. • Graviditetshypertoni, misstanke om preeklampsi. • Misstanke om behandlingsresistent hypertoni, vid uteblivet terapisvar. • Misstanke om hypotensiva perioder, sarskilt hos aldre och diabetiker. Tecken på sekundär hypertoni • Ung alder, < 35 år. • Plotslig forsamring av tidigare valkontrollerad hypertoni eller plotslig debut av hypertoni. • Hypertoni grad 3. • Svarkontrollerat blodtryck trots ≥3 farmaka i adekvat dosering. • Positiva fynd vid basalutredning eller screening. • Symtom eller tecken pa endokrin hypertoni. Orsaker till sekundär hypertoni • • • • • • • • • • Njursjukdom Parenkymsjukdom som vid diabetesnjurar, glomerulonefrit, pyelonefrit, cystnjurar. I basalutredning kan hematuri, proteinuri och paverkad njurfunktion med forhojt kreatinin da ofta pavisas. Njurartarstenos orsakas hos cirka 90% av fallen (framfor allt stenos aldre) av ateroskleros, och hos cirka 10% (framfor allt yngre kvinnor) av fibromuskular dysplasi. Misstanke om renovaskular sjukdom styrks vid hypertoni som ar svarbehandlad med ≥3 farmaka, vid plotslig forsamring av blodtrycket, vid samtidig hypokalemi (sek. hyper-aldosteronism), vid akut lungodem med bevarad systolisk vk-funktion, och vid forsamrad njurfunktion framfor allt vid behandling med ace-hammare eller arb utan systemisk hypotension (okning av p-kreatinin >30%). Primar aldosteronism Cushings syndrom Feokromocytom Thyreotoxikos/Hypotyreos Hyperparathyreoidism Akromegali Coarctatio aortae P-piller Primär aldosteronism Orsaken till högt blodtryck hos 2-13% av patienter med hypertoni Minst 30000 svenskar hypertoniker har primär aldosteronism Ännu högre prevalens hos patienter med terapiresistent hypertoni Ökat kardiovaskulärt morbiditet och mortalitet jämfort med patienter med essentiell hypertoni Orsaken av Primär aldosteronism: (normalthögt aldosteron och lågt renin). Kvot>65. Bilateral hyperplasia (BAH): 65% Aldosteron producerande adenom: 30% Glukortikoid-hämbar aldosteronism (GRA): 1-3% Primär idiopatisk hyperplasia (PAH): 1% Binjurbarkscancer: 1% Primär aldosteronism • Hypertoni och hypokalemi var tidigare kardinalfynden vid typisk mineralkortikoid hypertoni. • Några studier har visat 30% av patienter är "normokalemi" med kalium inom referensintervallet och hypertoni som enda manifestation. • De andra symptomen är relaterad till hypokalemi: muskeltrötthet och i uttalade fall paralys, polyuri, och ökad arytmirisk. Primär aldosteronism Screening: Aldosteron/Renin kvot. Kvot>65 positiv. Bekräfta: Oral eller iv saltbelastning, Captopriltest, Florineftest Utreda underliggande genes: CT binjurar, BVK Aldosteron/renin kvot Ur sängen i minst 2 timmar Sittande, efter 5-15 minuter Normal saltintag Normokalemiska Utan mineralkortikoidantagonist i minst 6 veckor Vilka skall screenas Hypertonipatienter med: a) Blodtryck >180/100 b) Terapiresistent hypertoni: > 3 läkemedel, > 4 läkemedel för att nå <140/90 c) Spontant eller diuretikautlöst hypokalemi d) Ärtflighet för cerebrovaskulär sjukdom e) Binjureincidentaloma Läkemedel som påverkar ARR FALSKT POSITIV RATIO Beta-blockerare Alfa-metyldopa Klonidin FALKST NEGATIV RATIO ACEI AII hämmare Spironolakton Amilorid Hypokalemi Östrogen, SSRI iv saltbelastning NaCl-infusionstest: 500ml koksalt/h infunderas under 4 timmar med bestämning av aldosteron och p-renin före och efter infusion. Ett värde på paldosteron efter hämning under 200 pmol/L utesluter primär aldosteronism medan värden över 300 talar starkt för autonom aldosteronproduktion. Utredning • CT med binjur protokoll: • 1) adenom (APA): de flesta APA är under 2 cm i diameter med högt fettinnehåll (HU < 10). • 2) bilateral hyperplasia • BVK binjurvarkaterisering indikation: för att bekräfta lateralization efter CT buk. (Vid undersökningen bestämmes aldosteron- / kortisol-kvoter på olika nivåer i v. cava och binjurevenerna). CT Buk Behandling • Bilateral hyperplasia: aldosteron receptor antagonist (spironolakton, eplerenon). Regelbunden kontroll Kalium-värde • Adenom: adrenalectomi Patientfall -52 åring man -Ickerökare. Övervikt. Psoriasis artrit sedan 2007 beh med Metrotrexate. Depressiva besvär. Ospecifik colit beh med Asacol. -Hypertoni tabl/beh: Atacand 32 mg/dagl, Felodipin 5 mg/dagl, Sprinolakton 25 mg/dagl, Esidrex 25 mg/dagl, Bisoprol 5 mg/dagl. Feokromocytom • Feokromocytom (FEO) är en ovanlig, men viktig orsak till sekundär hypertoni. • Den uppskattade årliga incidensen är 2-8 fall per miljon invånare. • Klassiska symptom innefattar: Huvudvärk (80%), Svettningar (67-74%), Palpitationer (62-74%). Minst två av dessa tre symptom förekommer hos 96% av feokromocytompatienterna. Utredning • Fritt p-metoxykatelaminer (sensitiviteten är 98% och specificiteten 87%) och U-metoxykatekolaminer (Sensitivitet 87%, specificitet 92%). • Fritt p-noradrenalin och fp-adrenalin. Sensitiviteten är 84% och specificiteten 88%. • S-Kromogranin A: Sensitivitet 86%, specificitet 74%. • Metoxykatekolaminer i urin. Sensitivitet 87%, specificitet 92%. • Urin-VMA. Sensitivitet 59% och specificitet 93% Utredning • CT utan kontrast:är förstahandsmetod för topografisk diagnostik av feokromocytom. Eftersom 90% av alla feokromocytom är adrenala och vanligen större än 1 cm, har DT en hög sensitivitet. • Scintigrafi med meta-iodobenzylguanidin (MIBG) är utmärkt för diagnostik av feokromocytom och paragangliom Behandling • Läkemedel innan operation: 1) Förstahandsmedel är doxazosin 4-40 mg 2)Felodipin 5-20 mg/dagl. 3) diuretika eller ACE-hämmare. 4) Vid tachycardi kan kardioselektiv beta-blockad ges som Seloken 50-100 mg • Kirurgi : tumör resektion Ct Buk Cushing Syndrome • Hyperkortisolism vid det egentliga Cushingsyndromet kan vara ACTH-beroende eller ACTH-oberoende • ACTH oberoende: 1) benigna adenom i binjurebark 2) binjurebarkcancer 3) bilateral makronodulär hyperplasi 4) primär pigmenterad nodulär binjuresjukdom. Symptom • Övervikt/ fetma dorsocervikalt ("buffalo hump", kinder (”månansikte”). • Hudförändringar: pletora , hirsutism, striae (typiska rödvioletta striae i särskilt buk huden), acne, blåmärken. • Gonaddysfunktion • Muskelsvaghet • Psykiska besvär: Mycket vanligt . Sömnstörningar, djupa depressioner . • Metabola rubbningar: Glukosintolerans /diabetes mellitus) • Hypertoni och hypokalemi • Osteoporos • Utredning Screening:Dexametasonhämningstest 1 mg över natt. S-kortisol >50 nmol/L fortsatt utredning Utredning:1) kortisol i dygnsmängd urin. Minst två dygnsmängder urin bör tas. Njursvkikt kan ge falskt negativ 2)salivkortisol kl 23 2) ACTH plasma samt analys av dygnskurvor av serumkortisol Behandling • Läkemedel: Vid uttalad hyperkortisolism kan medicinsk behandling ges preoperativt för att reducera kortisolproduktionen, i första hand ketoconazol (Fungoral). • Kirurgi • Kemoterapi Adrenala Incidentalom Definition Adrenalt incidentalom (AI) är en förstoring av, eller expansiv process i, en eller båda binjurarna som upptäckts med CT, MRT eller ultraljud på annan indikation än misstanke om binjuresjukdom. Fragor • Is it malignant? • Is it functioning? Orsaken Tumörtyp % Benignt barkadenom (adrenalt adenom) - inaktivt - kortisolproducerande - aldosteronproducerande 80-90 76 9 2-5 Feokromocytom 3-7 Myelolipom 2 Cystor 2 Metastaser från annan okänd primärtumör 2 Ganglioneurom 1 Primär binjurebarkscancer (adrenokortikal cancer, ACC) < 0,01 Övrigt - tuberkulos, lymfom, histiocytos m m 1 Characteristics of Adrenal Incidentalomas on Imaging CT Variable Adrenocortical Adenoma Adrenocortical Size cm Small,≤3 Attenuation (density) on unenhanced CT HU ≤10 HU Carcinoma Large,>4 cm >10 HUs(usually >25) Pheochromocytoma Large, >3 cm >10 HU Metastasis Variable >10 HU Vascularity on contrast-enhanced Not high vascularity Rapidity of washou tof contrast medium ≥50% Usually vascular <50% Usually vascular <50% Usually vascular <50% Utredning • Anamnes • BT • Basal laboratorianalyser: Elektrolyter, Kreatinin • Endokrin utredning: -Plasma metanefrin -P-Aldosteron/renin Kvot -Dexametasonhämningstest - 1 mg Behandling Adrenalektomi rekommenderas vid: • Tumördiameter >4 cm, om inte uppenbart benignt utseende, såsom tunnväggig cysta eller myelolipom • Radiologisk misstanke om malignitet - oskarp avgränsning mot omgivningen, ojämn intern struktur eller attenuering utan kontrastförstärkning >10 HU, samt om inkonklusiv eller långsam wash-out av kontrast • Signifikant storlekstillväxt efter uppföljande CT eller förändring i avgränsning mot omgivningen eller i den interna strukturen • Alla feokromocytom, även de som saknar biokemisk aktivitet • Övriga hormonproducerande tumörer efter noggrann utredning och multidisciplinärt konsensusbeslut DETEKTION AV ADRENALT INCIDENTALOM* Hormonproduktion Biokemisk screening 1) 2) 3) 4) Na, K, Krea 1-mg DST Vid hypertoni och/eller hypokalemi: p-aldosteron och p-renin (aldosteron-renin-ratio) Plasma- alt. urin-metanefriner Benign/malign Bedömbar radiologisk detektionsundersökning? Nej Ja Binjureinriktad DT/MRT inom 2 mån från upptäckt† UTVÄRDERING AV BIOKEMI OCH RADIOLOGI Benign, icke hormonproducerande Normal biokemi samt 1 eller 2 1)Homogen välavgränsad lesion < 4 cm och • stationär ≥ 6 mån sedan tidigare DT/MRT, • < 10 HU eller • > 10 HU i nativ fas med APW# > 60 % 2) Typisk bild för myelolipom eller tunnväggig cysta Svårvärderade radiologiska fynd, t.ex. 1) 2) 3) 4) 5) Misstanke om hormonöverproduktion eller malignitet > 10 HU nativ fas med APW# < 60%† > 10 HU och ingen washoutserie Inhomogen struktur Oskarp avgränsning Stort lipidrikt adenom (≥4 cm) Ev. specifik utredning Överväg adrenalektomi Nej Ja Binjureinriktad DT/MRT† 6 mån efter detektion Misstanke kvarstår/verifierad Ja Storleksökning? (> 20% & > 5 mm) Nej Ja ADRENALEKTOMI Nej AVSLUTA KONTROLLER * Binjureexpansivitet upptäckt hos vuxen patient utan känd malignitet och som genomgått radiologisk undersökning utan att misstanke om binjuresjukdom förelegat. Observera att handläggningen bör individualiseras med beaktande bl.a. av patientens önskemål, ålder, allmäntillstånd och eventuella komplicerande sjukdomar. † Vg se radiologiskt appendix. #APW: absolut procentuell washout.