Penningtvätt och kontrolluppgiftsrapportering
Personnummer
Pengarnas
ursprung
Lön/Pension
Sparande
Försäljning
av egendom
Syfte med
placeringen
Pension
Kapitalplacering
Riskskydd
Bolagsform
Privatpersoner
med endast
svensk skattehemvist kryssar
i "privat" rutan
och lämnar fälten för utländska skattehemvister tomma
Om Ja, ange vilket belopp och hur ofta
Ja
Nej
Finansinstitut
GIInr (inhämtas och valideras mot IRS)
Aktiebolag
Handelsbolag
Kommanditbolag
Stiftelse/
Förening
Ägare
Anställd
Enskild firma
Undantagen verklig huvudman
Annat
Mer än hälften av verksamhetens intäkter kommer
från handel med värdepapper och dylikt
Huvudmän/
Skattehemvister
Försäkrings- Annat
utbetalning
Annat
Finns det idag avsikt att betala in ytterligare
premier utöver avtalad premie?
Bolagsform
och ägarstruktur
Vinst/Överskott
i verksamhet
Privat
Endast svensk skattehemvist
Utländska skattehemvister gäller, anges nedan
Namn
Ja
Nej
Företag
Har företaget fysisk ägare som har ett innehav som överstiger
25 procent av aktierna/rösterna eller utövar ett bestämmande
inflytande över företaget
Om Ja, ange huvudmännen och
samtliga deras skattehemvister nedan
Ja
Nej
Skattehemvist
TIN/Pnr
Övrigt/Andel
Företag utan
verkliga huvudmän kryssar i
"företag" och
lämnar fälten för
Om förändring sker i ovanstående ägarförhållande måste Folksam meddelas.
huvudmän
tomma.
Person i politiskt utsatt
ställning, PEP
Försäkringstagare är PEP?
Inkomster
och utgifter
Inkomster per månad efter skatt
Lön, pension, bidrag eller kapital, kr
Ja
Lön, kr
Nej
Pension, kr
Familjemedlem eller nära medarbetare
till försäkringstagare eller verklig
huvudman är PEP?
Ja
Verklig huvudman är PEP?
Nej
Ja
Nej
Summa
inkomster, kr
Annat, kr
0
+
Utgifter per månad
Levnadskostnader, boende, räntor, sparande och övrigt, kr
Summa
utgifter, kr
Total summa kvar att leva på
Tillgångar
och skulder
Bostad, kr
Fritidshus, kr
–
0
=
0
Bil och båt, kr
Övrigt, kr
Summa, kr
Marknadsvärde av egendom
Fonder, kr
Traditionell, kr
Aktier, kr
Traditionell, kr
Aktier, kr
0
+
0
+
0
Övrigt, kr
Pensionsförsäkring/IPS
Fonder, kr
+
Övrigt, kr
ISK/Kapitalförsäkring
Övriga placeringar
+
Summa tillgångar
S 12631 15-07
Bostad, kr
Fritidshus, kr
Bil och båt, kr
Övrigt, kr
Summa, kr
Skulder
Summa tillgångar minus skulder
Spar
a
0
=
–
0
=
0
Skr
i
vut
Rensaf
äl
t