Astma/KOL: behandling och inhalatorer. När, hur och

2015-03-30
Stockholms läns läkemedelskommitté
Rökstopp
Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar
Astma/KOL behandling och inhalatorer
När, hur och med vad?
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda stöd att sluta röka till personer med astma eller
2015-03-26
KOL som röker (prioritet 1).
Bästa omhändertagande
av astma och KOL
27 augusti 2012
Eva Wikström Jonsson
Överläkare, Docent
Klinisk Farmakologi & Lung Allergikliniken
Karolinska Universitetssjukhuset
Medlem i Stockholms Läns Läkemedelskommittés expertråd
för luftvägs- och allergisjukdomar
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
Allmänna överväganden vid
terapisvikt
Stockholms läns läkemedelskommitté
Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar
•
Inhalationstekniken bör kontrolleras.
Inhalationsbehandling
•
Compliance är mindre än 50 % hos patienter
som får astmaläkemedel förskrivna första
gången.
Pulverinhalatorer rekommenderas i första hand
•
•
2
Inhalationsteknik? Kolla!
– Nedsatt kognitiv funktion? MMT?
Identifiera eventuella exogena miljöfaktorer
av betydelse.
– Nedsatt fysisk förmåga?
– Spray och ”spacer” kan vara gott alternativ
Överväg diagnosen.
Stockholms läns läkemedelskommitté
Andningsvägar
Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar
Behandlingsmål vid astmabehandling
• symtomfrihet
• ingen begränsning av dagliga aktiviteter
• normal lungfunktion
• inga störande biverkningar
• inget behov av symtomatisk behandling
Allergisk rinokonjunktivit
Persisterande icke-allergisk rinit
Näspolypos
Återkommande rinosinuit
Kvar
NASALA STEROIDER
mometason
Utgår
budesonid
Mometasone …, Mommox, Nasomet,
Nasonex
Desonix
1
Stockholms läns läkemedelskommitté
Andningsvägar – Astma hos vuxna
Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar
Kortverkande luftrörsvidgare – beta 2 stimulerare
Terbutalin, t.ex: Bricanyl Turbuhaler
Steg 11
Astmabesvär enstaka gånger per vecka
Salbutamol, t.ex: Buventol Easyhaler
KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE
I första hand
salbutamol
Buventol Easyhaler
salbutamol
Airomir spray (med spacer)
Ventilastin Novolizer
Vid svårighet att hantera pulverinhalator
Nytt
Ventoline diskus
Utgår
I andra hand
terbutalin
Bricanyl Turbuhaler
salbutamol
Ventilastin Novolizer
Airomir (spray)
Stockholms läns läkemedelskommitté
Andningsvägar – Astma hos vuxna
Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar
Inhalationssteroider
Budesonid
Steg 21
Pulmicort TH
Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka
Giona Easyhaler
Tillägg till steg 1
Novopulmon Novolizer
INHALATIONSSTEROIDER
Flutikason (Flutide diskus, Flutide Evohaler)
Mometason (Asmanex twisthaler)
Utgår
Ciklesonid (Alvesco)
I första hand
budesonid
budesonid
Giona Easyhaler
Novopulmon Novolizer
I andra hand
ciklesonid
Alvesco* spray (med spacer)
Vid svårighet att hantera pulverinhalator
Beklometason (finns i spray och pulver i t.ex. Easyhaler)
Utgår
budesonid
Pulmicort Turbuhaler
* Begränsad subvention; www.tlv.se
Dygnsdoser, inhalationssteroider
Läkemedelsrelaterad behandling
vid astma
Behandling med inhalationssteroider och kombinationsläkemedel
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda tilläggsbehandling med regelbunden inhalationssteroid
till vuxna och barn från och med 6 år med astma som har
behov av kortverkande beta-2-stimulerare mer än 2 gånger per
vecka (prioritet 2).
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall
• erbjuda byte till kombinationsbehandling med inhalationssteroid
och långverkande beta-2-stimulerare till vuxna och barn från
och med 6 år med astma som har behov av kortverkande beta2-stimulerare mer än 2 gånger per vecka (prioritet 8).
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
12
11
2
Stockholms läns läkemedelskommitté
Stockholms läns läkemedelskommitté
Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar
Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar
Fast kombination
Astma
inhalationssteroid + långverkande beta-2-stim.
Vid terapisvikt med inhalationssteroid är
Beclometason + formoterol (Innovair spray)
tillägg av långverkande beta2-stimulerare väl
Budesonid + formoterol
T.ex. Symbicort TH (pulver)
dokumenterat
Bufomix Easyhaler (pulver)
– bättre lungfunktion
Duoresp Spiromax (pulver)
– färre dag- och nattsymtom
Flutikason + salmeterol
Seretide diskus (pulver) Seretide evohaler (spray)
– färre exacerbationer
Relanio Elpenhaler (pulver)
SBU, rapport nr 151, 2000
Airflusal Forspiro (pulver)
Flutikason + formoterol Flutiform (spray)
Ni CM, Greenstone IR, Danish A, Magdolinos H, Masse V, Zhang X, Ducharme FM. Longacting beta2-agonists versus placebo in addition to inhaled corticosteroids in children and
Flutikason + vilanterol Relvar Ellipta (pulver)
adults with chronic asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. (4):CD005535,
2005.
Andningsvägar – Astma hos vuxna
Läkemedelsrelaterad behandling
vid astma
Steg 3
Läkemedelsbehandling av astma hos gravida
Kvarstående astmabesvär
KOMBINATIONSPREPARAT – steroid och långverkande beta-2-stimulerare (LABA)
Nytt
Utgår
I första hand
budesonid
+ formoterol
budesonid
+ formoterol
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda gravida med astma fortsatt optimal
läkemedelsbehandling under graviditeten (prioritet 1).
Bufomix Easyhaler
Symbicort Turbuhaler
I andra hand
flutikason
+ salmeterol
Seretaide Diskus, Seretide Diskus,
Veraspir Diskus
flutikason
+ formoterol
Flutiform spray (med spacer)
Vid svårighet att hantera pulverinhalator
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
16
Behandlingsutvärdering och
nedtrappning
•
Omvärdera behandlingen kontinuerligt för att
undvika överbehandling och minska risken för
långtidsbiverkningar.
•
Hos patienter som har optimal lungfunktion
och som har varit symtomfria i 2–4 månader
bör man ta ställning till nedtrappning av
behandlingen.
3
Andningsvägar – Astma hos barn
Astma hos barn 6 mån-6 år - Spacer
Barn 6 mån – 6 år
Spacer skrivs som hjälpmedel vid spraybehandling.
(Kostnadsfritt för patienten)
Lindriga infektionsutlösta besvär
salbutamol
Airomir spray (med spacer)
L’espace, OptiChamber Diamond och Vortex kan
användas till alla spray-inhalatorer på Kloka Listan.
Episodisk astma (cirka 10 dagars behandling)
flutikason
Flixotide Evohaler, Flutide Evohaler
spray (med spacer), från 1 års ålder
montelukast
Mask till barn under 4 år.
Montelukast …, Singulair
Utvärdera effekten av behandlingen. Om barnet fortfarande är obstruktivt
efter 7–10 dagars behandling bör barnläkare konsulteras.
Informationsdokument på janusinfo.se
http://www.janusinfo.se/Behandling/Expertradsutlat
anden/Luftvags--och-allergisjukdomar/Val-avspacer-vid-forskrivning-av-sprayinhalator/
Om behov av behandling mer än 4 gånger per år är kontakt med barnläkare
indicerad.
L’espace
Instruktion för inhalation i spacer
•
Vid användning skakas sprayen
•
Sätt masken/munstycket till/i munnen
•
Tryck en gång på dosaerosolen
•
Påbörja inhalationen direkt och inhalera i spacern
•
Spraya en puff i taget
•
Pris:
•
Användning:
•
Proceduren upprepas om patienten fått ordination på mer än en puff.
296 kr med mask
•
Synlig utandningsventil – möjligt att räkna
andetag och kontrollera att patienten
inhalerar på ett korrekt sätt
•
Går att diska i diskmaskin
•
Förskrivs med mask eller munstycke
•
Minst 5 andetag per dos
Instruktion för inhalation i spacer:
http://www.viss.nu/Global/Bilagor/barn/astma/Instruktion_inhalation_spacer_2011.pdf
Optichamber Diamond
•
Pris:
•
Optichamber Diamond 300 kr
•
Mask 91 kr
Vortex
•
Pris:
•
322 kr ej mask (fr. 4 år)
•
415 kr m. mask
•
Användning:
•
Synlig utandningsventil – möjligt att räkna
andetag och kontrollera att patienten
inhalerar på ett korrekt sätt
•
Användning:
•
Går inte att "se" andetag lika tydligt
•
Tjuter om patienten inhalerar för kraftigt
•
Mask förskrivs separat
•
Handdiskas med diskmedel
•
Handdiskas med diskmedel
•
Mask förskrivs separat
•
Barn under 18 månader tar 8 andetag per dos
•
Barn under 18 månader tar 8 andetag per
dos
•
Barn över 18 månader tar 5 andetag per dos
•
Barn över 18 månader tar 5 andetag per dos
4
Läkemedelsrelaterad behandling
vid astma
Astma hos barn 6 mån-6 år
Behandling med inhalationssteroider hos förskolebarn
Behandlas hos barnläkare:
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda behandling med inhalationssteroider till barn
från 6 månader till 6 år som har astmasymtom minst 2
gånger i veckan (prioritet 2).
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
•
behov av regelbunden eller återkommande
behandling med inhalationssteroid >4-6 gånger/år,
•
friska intervall saknas eller
•
barnet har svåra obstruktiva besvär med
otillfredsställande behandlingsreslutat, tex upprepade
akutbesök på grund av obstruktivitet.
25
Andningsvägar – Astma hos barn
Andningsvägar – Astma hos barn
Barn 7–17 år – Steg 1
Astmabesvär enstaka gånger per vecka
Barn 7–17 år – Steg 2
Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka
Tillägg till steg 1
Vid svårighet att hantera pulverinhalator
INHALATIONSSTEROID eller LEUKOTRIENRECEPTORANTAGONIST
I första hand
budesonid
Giona Easyhaler
budesonid
Novopulmon Novolizer
montelukast
Montelukast …, Singulair
Utvärdera effekten av behandlingen.
KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE
salbutamol
salbutamol
Buventol Easyhaler
Airomir spray (med spacer)
Utgår
terbutalin
Bricanyl Turbuhaler
Utgår
salbutamol
Ventilastin Novolizer
Utgår
I andra hand
budesonid
flutikason
Utgår
Pulmicort Turbuhaler
Flixotide Evohaler, Flutide Evohaler
(med spacer)
Vid svårighet att hantera pulverinhalator
Akut astma under graviditet
Läkemedelsrelaterad behandling
vid astma
Läkemedelsadministrering av bronkdilaterare vid akut
exacerbation
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda bronkdilaterande läkemedelsadministrering med
spray och spacer vid akut exacerbation till barn och
vuxna med astma (prioritet 2).
Hälso- och sjukvården kan
• erbjuda bronkdilaterande läkemedelsadministrering med
nebulisator vid akut exacerbation till barn och vuxna
med astma (prioritet 5).
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
•
Akuta astmaattacker hos gravida behandlas
på samma sätt som hos icke-gravida.
•
Alla rekommenderade läkemedel kan ges.
•
Otillräcklig astmabehandling innebär en risk
för både patienten och fostret.
•
Noggrann uppföljning för att undvika nya
attacker under graviditeten.
29
5
Farmakologisk behandling av KOL
Behandling av stabil KOL
Behandlingstrappa
Stadium 1–2
utan symtom
FEV150 %
Minska
symptom
• Lindra symptom
• Förbättra ansträngningsförmågan
• Förbättra livskvalitén
Stadium 1–2
med symtom
FEV150 %
Stadium 4
FEV1<30 %
Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla
kardiovaskulära riskfaktorer
Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande
bronkdilaterare
Pröva regelbunden behandling med långverkande
bronkdilaterare, i första hand ett långverkande
antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan
långverkande beta-2-agonist prövas.
och
Reducera
risk
(KOLEX)
Stadium 3
30
FEV1<50 %
Inhalationssteroider i kombination med
långverkande beta-2-agonister vid anamnes
på upprepade exacerbationer.
• Förhindra sjukdomsprogressen
• Förhindra/behandla exacerbationer
• Minska mortaliteten
Lägg till oxygen vid
kronisk
andningssvikt
Stockholms läns läkemedelskommitté
32
Andningsvägar - KOL
Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar
Kortverkande luftrörsvidgare - antikolinergika
Lufrörsvidgande, vidbehovsmedicinering
-ipratropium,
t.ex. Atrovent
KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE
Utgår
salbutamol
salbutamol
Buventol Easyhaler
Ventilastin Novolizer
KORTVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM
ipratropium
Atrovent
Kombination beta-2-stimulerare och antikolinergika:
Bör inte användas tillsammans med långverkande antikolinergikum.
- Salbutamol + ipratropium – t.ex. Combivent
Stockholms läns läkemedelskommitté
Stockholms läns läkemedelskommitté
Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar
Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar
Långverkande antikolinergika
-Tiotropium (Spiriva)
- Aklidinium (Eklira Genuair)
- Glykopyrronium (Seebri breezhaler)
När upptäcker vi biverkningarna?
Biverkningsfrekvens
Antal exponerade
1:10
Mycket vanlig
>1/10
30
Före registrering
1:100
Vanlig
1/10-1/100
300
Kliniska
prövningar
1:1000
Mindre vanlig
1/100-1/1000
3000
1:10 000
Sällsynt
1/1000-1/10.000
30 000
1:100 000
Mycket sällsynt
<1/10.000
1:1000 000
Okänt/
kan ej bedömas
1:10 000 000
Observationsstudier
Spontanrapportering
(enskilda fall)
MJA 2004;181 (4):215-218
6
Stockholms läns läkemedelskommitté
Stockholms läns läkemedelskommitté
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar
Långverkande beta-2-stimulerare
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Salmeterol, t.ex. Serevent
 Märkning i bipacksedeln och produktresumén från hösten -13
Formoterol, t.ex.
 Läkemedel för vilka mer data kring ev. biverkningar behövs
Oxis Turbuhaler
 godkända efter 1/1-11 innehållande ny aktiv substans
Formatris Novolizer
 biologiska läkemedel; begränsad erfarenhet
 villkorligt godkännande; exceptionella förhållanden
Indakaterol (Onbrez breezhaler)
 lm med beslut om ytterligare säkerhetsstudier efter
godkännande
Olodaterol (Striverdi respimat)
Tänk på att rapportera alla misstänkta biverkningar!
Stockholms läns läkemedelskommitté
Andningsvägar - KOL
Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar
Långverkande antikolinergika i fast kombination med
långverkande beta-2-stimulerare
Luftrörsvidgande, underhållsbehandling vid symtom
Ultibro breezhaler
I första hand
LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM
glykopyrronium + indakaterol
tiotropium
Anoro Ellipta
Spiriva HandiHaler
I andra hand
LÅNGVERKANDE BETA-2-STIMULERARE (LABA)
umeklidinium + vilanterol
Utgår
formoterol
salmeterol
formoterol
Oxis Turbuhaler
Serevent Diskus
Formatris Novolizer
Kombination av tiotropium och LABA kan övervägas.
Stockholms läns läkemedelskommitté
Andningsvägar - KOL
Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar
Användbara länkar till mer information
Vid frekventa exacerbationer och FEV1 <50 % av förväntat
värde
KOMBINATIONSPREPARAT – steroid och långverkande beta-2-stimulerare (LABA)
 www.viss.nu
 www.janusinfo.se
 www.strama.se
Nytt
budesonid
+ formoterol
Bufomix Easyhaler
Utgår
budesonid
+ formoterol
Symbicort forte Turbuhaler
flutikason
+ salmeterol
Seretide Diskus forte
 www.lakemedelsverket.se
 www.socialstyrelsen.se
 www.sbu.se
 www.ginasthma.com
 www.goldcopd.com
7