Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Skutskär februari 2015 Britta Gustavsson Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Beslut i Utbildnings-och Omsorgsnämnden: 2015-04-13 § 56 Innehållsförteckning Sammanfattning……………………………………………………………………..3 Inledning…………………………………………………………………………….4 Organisatoriskt ansvar……………………………………………………………...4-5 Övergripande mål…………………………………………………………………..5 Struktur för uppföljning/utvärdering……………………………………………….6 Hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits, samt åtgärder för ökad Patientsäkerhet…….6 Uppföljning genom egenkontroll…………………………………………………...7 Samverkan för att förebygga vårdskador…………………………………………..7 Riskanalys…………………………………………………………………………..7 Hälso-och sjukvårdens rapporteringsskyldighet……………………………………7 Klagomål och synpunkter…………………………………………………………..8 Sammanställning och analys……………………………………………………….8 Samverkan med patienter och närstående………………………………………….8 Övergripande mål och strategier för kommande år……………………………… .8 Resultat……………………………………………………………………………..9-12 2 Sammanfattning Under året har hygienfrågorna stått i focus. Då främst utifrån personalperspektivet som i sin tur ger effekter hos patienterna. VRI (vårdrelaterade infektioner) blir ju allt vanligare och skapar nya utmaningar. Hemskrivningsteamet som nu har arbetat under hela året har haft bra effekt på att säkra utskrivningarna från sjukhus. De avvikelser som inträffat beror enbart på att slutenvården inte följt överenskommelsen vid utskrivningen eller skrivit ut patienter utan vårdplanering. Förskjutningen från slutenvården som vi sett under flera år fortsätter. Allt fler svårt sjuka vårdas i sina hem och det kräver mer resurser från all personal, där uppstår ofta brister, snabbare utskrivningar gör att planeringen inte alltid hinns med. Antalet ökar inte speciellt men det är fler som är multisjuka nu än för bara 5 år sedan. Det kräver mer insatser både från hemtjänst personal men framförallt från Sjuksköterskor och Rehab. Den personalgruppen har ju inte blivit fler, arbetsbördan har ökat och med det större risk för felbehandlingar. Saknaden av sjukgymnast är allvarlig och vårdgivaren lever inte upp till sitt ansvar då den kompetensen saknas. Under året har behovet lösts tillfälligt genom köp från Primärvården. Detta kan leda till förlängd rehabilitering och längre vårdtider på Korttis. Samarbetet med Gävle sjukhus ang. specialistanknuten Palliativ vård fortsätter som tidigare enligt det avtal som LUL slutit med Gävleborgsläns landsting. Översyn av den Palliativa vården i länet har gjort under året men något resultat har inte presenterats. Hemsjukvården i Älvkarleby kommun har ju större ansvar och gör fler arbetsinsatser för denna grupp än vad som görs i andra kommuner i länet. En anledning är att det tar längre tid att bli inskriven i Teamet(G.S) nu än tidigare och då faller ju hela ansvaret på sjuksköterskorna att samordna vården med UAS. Vilket är mycket tidskrävande och de resurserna saknas ju eftersom någon ersättning inte betalas ut förrän remissen är godkänd av teamet. Som vanligt så skapas god vård varje dag i Älvkarleby kommun tack vare engagerad och duktig personal. Bemanning och förutsättningarna är ju inte optimala men med tanke på det så görs underverk varje dag. 3 Inledning Vårdgivaren ska enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse där det ska framgå; hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits under föregående år, vilka åtgärder som vidtagits och vilka resultat som uppnåtts. Den 1 januari trädde Patientsäkerhetslagen (2010:659) i kraft. Syftet med lagen är att främja hög patientsäkerhet inom hälso-och sjukvård och jämförlig verksamhet. Lagen innehåller bestämmelser om vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Förebyggande åtgärder behövs för att förhindra vårdskador. Vårdgivaren måste därför systematiskt riskbedöma verksamheten och utreda händelser som har medfört eller kunnat medföra vårdskador. Patienter och närstående ska informeras och ges möjlighet att delta. Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört vårdskada eller kunnat medföra allvarlig vårdskada till IVO. Vårdgivaren ska även anmäla till IVO om det finns anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso-och sjukvården och som är verksam hos vårdgivaren kan utgöra en risk för patientsäkerheten. Med vårdskada avses i patientsäkerhetslagen; lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits skadorna dels in i vårdskada och allvarlig vårdskada. Allvarlig vårdskada betyder att patienten fått en skada som är bestående och inte ringa eller att det lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerheten 1. Utbildnings-och omsorgsnämnden Nämnden ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i Hälso-och sjukvårdslagen (1982;763) upprätthålls. Nämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. 2. Verksamhetschefens ansvar Verksamhetschefen ska enligt Hälso-och sjukvårdslagen svar a för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården samt främjar kostnadseffektivitet. Inom ramen för kvalitetsledningssystemet ska verksamhetschefen ta fram fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Ansvara för att personalen har rätt kompetens och befogenheter för att utföra sitt uppdrag på ett patientsäkert sätt. 4 3. Medicinska ansvarig sjuksköterska MAS/MAR ansvar Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har tillsammans med verksamhetschefen att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för det ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som finns för de kommunala hälso-och sjukvården. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utöver sitt ansvar genom att planera styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. 4. Områdeschefens ansvar Områdescheferna ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska fastställt är väl kända i verksamheten samt att ny hälso-och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälsooch sjukvårduppgifter. 5. Hälso-och sjukvårdspersonalens ansvar Hälso-och sjukvårdpersonalen ansvarar för att hälso-och sjukvårdarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverks i det systematiska kvalitetsarbetet. Att aktivt delta i kvalitetsarbetet och därmed arbeta för ständiga förbättringar av verksamheten samt att aktivt utveckla den egna kompetensen Övergripande mål och strategier Verksamheten ska arbeta för att öka patientsäkerheten för kommunens vårdtagare. Varje patient ska känna sig trygg och säker i kontakt med kommunens vård &omsorg för att medarbetarna ska kunna utföra detta behövs förutom tillräckliga resurser ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Detta ska göra det lättare att uppnå så hög kvalitet att händelser som kan leda tillvårdskador, missförhållanden och andra avvikelser inte uppstår.       Minska vårdskador i samband med fallolyckor Minska antalet läkemedelsrelaterade avvikelser Fortsätta att arbeta för att bibehålla följsamheten av basala hygienrutiner Öka medverkan av patienter och närstående i patientsäkerhetsarbetet Öka antalet riskbedömningar i ordinärt boende, enligt Senior Alert. Att arbeta på ett systematiskt och beprövat sätt för att minimera antalet infektioner. 5 Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning och utvärdering sker enligt;  Infektionsregistrering Samtliga infektioner i ordinärt samt särskilt boende registreras och rapporteras månadsvis till medicinskt ansvarig sjuksköterska. Enheten för vårdhygien, landstinget i Uppsala län informeras fortlöpande vid infektionsutbrott och vid risk för smittspridning.  Mätning av följsamhet till basala hygienrutiner har genomförs inom ordinärt- och särskilt boende minst 1 gång /år  Hygienronder varje år Uppsala läns landsting deltar vid hygienronder vart 4:e år. Ansvarig chef, hygienombud, sjuksköterska ansvarar för hygienronder däremellan.  Läkemedelgranskning Extern granskning av läkemedelsförråd samt följsamheten till de lokalt upprättade riktlinjerna för läkemedelshantering, vartannat år: Intern granskning av Mas och ansvarig chef v.a.år.  Enkät säkerhet på arbetsplatsen till alla anställda.  Nationella kvalitetsregister  Brukarundersökningar Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet  Fortbildning av hygienombud  Avvikelsehantering samt att dokumentation gällande insatser enligt SoL och HSL görs direkt i verksamhetssystemet av den icke legitimerade personalen.  Riskbedömningar har gjorts på samtliga boende på särskilt boende samt korttidsenhet för att upptäcka risk för trycksår, fall, undernäring.  För att säkerställa patientsäkerheten vid utskrivningar från slutenvården så har ett Hemskrivningsteam inrättats hösten 2013. Detta team bestående av: Biståndshandläggare, sjuksköterska, arbetsterapeut har nu arbetat under hela 2013. Säkerheten och informationsöverföringen har förbättrats , sen sker ständigt misstag för att slutenvårdens personal inte alltid läser i Prator. 6 Uppföljning genom egenkontroll Jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister. Senior alert , Palliativ registret, Svedem och BPSD Jämförelser av verksamhetens resultat dels med öppna jämförelser och dels med övriga kommuner i länet. Under året har läkemedelhanteringen för ordinärt boende granskat av apotekare från Apoteket AB. Riktlinjen för läkemedelhantering har justerats och en ny rutin för läkemedelansvarig sjuksköterska har upprättats. Kontroll av följsamheten till basala hygienrutiner görs två gånger varje år. Samverkan för att förebygga vårdskador Revidering av lokal rutin för läkemedelshantering såväl i ordinärt som särskilt boende Beställer alla läkemedel till generella förrådet via Webbabest Upprättat en ny rutin för läkemedelkontroll i samtliga generella förråd Fortsatt utveckling av Lokal rutin vid dataavbrott i verksamhetssystem Genom inrättande av vårdplaneringsteam har patientsäkerheten vid in-och utskrivning från sluten vård SOSFS 2005:27 förbättrats optimalt från kommunens sida. Samarbete med primärvårdens läkare för att förbättra patientsäkerheten genom möten och revidering av lokala rutiner. Överenskommelsen ang. samarbete med Landstinget, för särskilda boenden har reviderats under året. Där har kommunens Mas medverkat. Riskanalys Fortlöpande bedömningar görs av chefer samt medicinskt ansvarig sjuksköterska genom analys av avvikelser för att kunna uppmärksamma om det finns risk för att händelser skulle kunna medföra brister i verksamheten. Riskanalys av arbetsmiljö görs vid ändring av verksamhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4§ och SOSFS 7 kap. 2 § p 5 Hälso- och sjukvårdspersonalen är enligt patientsäkerhetslagen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Avvikelser rapporteras via det integrerade avvikelsehanteringsprogrammet i verksamhetssystemet enligt de lokala rutinerna för avvikelsehantering. Analys samt åtgärder görs av enhetschefer samt legitimerad personal. Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska bedömer åtgärder samt avslutar avvikelserna enligt HSL. 7 Klagomål och synpunkter Inkomna klagomål och synpunkter utreds enligt kommunens rutiner. Inkomna klagomål från Patientnämnd och Socialstyrelsen utreds av medicinskt ansvarig sjuksköterska alternativt av områdeschef beroende av klagomålets art. Sammanställning och analys Sammanställning och analys sker via det integrerade avvikelseprogrammet och görs av ledningsansvariga samt legitimerad personal. Rapport till Utbildnings-och omsorgsnämnden görs varje kvartal och i Patientsäkerhetsberättelsen Samverkan med patienter och närstående Synpunkter från patienter och närstående fångas upp genom att kontakt tas av ledningsansvarig. Vid upprättande av genomförandeplaner bjuds närstående in för att kunna lämna synpunkter. Vid vårdplaneringar med sluten vården inbjuds anhöriga/närstående/godemän att medverka. Om de har svårt att delta på sjukhuset så får de sitta tillsammans med kommunens hemskrivningsteamet och delta via länk. På Tallmon och Östangård har anhöriga möjlighet att närvara och lämna synpunkter på Gårdsråden där även politiker medverkar Övergripande mål och strategier för kommande år          Skapa rutiner och förutsättningar för att genomföra läkemedelsgenomgånger för personer i ordinärt boende. Identifiera varför antalet UVI-infektioner är dubbelt så många på Östangård och vidta adekvata åtgärder. Riskbedömning enligt Senior alert ska göras på alla för att finnas med som underlag vid upprättande av den personliga genomförandeplanen. Utföra specifika fallriksronder hos de personer som faller ofta. Fortsätta med registrering i de nationella kvalitetsregistret BPSD, Swedem, Palliativa registret. Mätning av patientsäkerhet på respektive arbetsplats Fortsatt mätning av följsamhet till basala hygien rutiner Påbörja systematisk granskning av dokumentation och loggar. Upprätta riktlinjer enligt PUL(personuppgiftslagen) Fortsatt arbete med NPÖ, Nationell patient översikt. Inom detta område har utvecklingen stått still även under detta år. 8 Resultat Resultat från Rehabenheten Det har saknats sjukgymnast under större delen av 2014. Detta innebär att Arbetsterapeuterna inte kan arbeta optimalt då de saknar sjukgymnastens kompetens vid bedömningar. De har fått viss rådgivning från primärvårdens sjukgymnast med det har inte varit tillfredställande. Här brister vårdgivaren då denna kompetens saknas. Arbetsterapeuterna ingår i Hemskrivningsteamet och deltar vid all utskrivningar från slutenvården. Då kan de göra insatser tidigt och medverka till att personer blir självständiga så snart som möjligt. De medverkar vid utredningar av fall. De har identifierat fallrisker hos 115 patienter. Rehabplaner skrivs för ex. förflyttningar, toabesök, personlig hygien, vila m.m. Totalt 131 st. Resultat från Hemskrivningsteamet Statistik från Prator Kallelser Vårdplaneringar Makulerade 2014 109 113 41 Likvärdig statistik från Gävle sjukhus(Meddix) har inte kunna tas fram. Det som finns dokumenterat är att 81 personer från VOM har fått vård på Gävle sjukhus. Och ca 10 vårdplaneringa har utförts på sjukhuset. De flesta patienter som läggs in på Gävle sjukhus flyttas över till Uppsala efter 1-2 dagar. Under 2014 har vårdgivaren betalt för 5 dagar på sjukhus(UAS) för färdigbehandlad patient. 2 av dessa dagar beror på att en patient smittades med VRE på sjuhuset och behövde enkelrum med egen toalett när han skickades till Korttis. Och det tog två dagar extra att ordna. Tack vare detta så smittades ingen annan heller. De andra 3 dagarna har bestridits för de är felaktigt debiterade, så de pengarna ska återbetalas. Exempel på insatser som Hemsjukvården ansvarar för; Enhet TV 4+6 ej Kortis Läkemedels- Läkemedels- Inkontinens- Diab KAD Bedömda Avlidna ansvar genomgång hjälpmedel Senior alert 28 20 28 4 0 28 12 Östangård Inkl. Korttis 43 38 43 6 3 39 14 Ord. boende 106 0 49 34 13 0 35 9 Statistik från Hemsjukvården Hemsjukvård 2011 2012 2013 2014 Antal inskrivna personer Antal delegeringar Avvikelser fall Fall med skada Avikelser läkemedel Avvikelser till andra vårdgivare Lex Maria Lex Sarah Anmälan om fel i vården till IVO 399 420 308 327 484 166 5 449 79 133 6 576 93 204 7 341 368 78 265 18 1 2 1 Infektionsregistrering 2014 Enhet TV 4+6 Östangård Kortis TV8 Ordinärt boende Uvi m.KAD 1 3 2 5 Uvi ej KAD 5 18 4 13 Sårinf. Pneumoni VRE, magsjuka 3 1 11 3 4 7 4 2 11 1 4 Annat 1 1 1 Statistik från Palliativa registret Områden Ej Trycksår Munhälsa bedömd Smärta; läkemedel Vb. enligt ord. Läkemedel Vb. vid illamående Läkemedel Vb. vid ångest Läkemedel Vb. vid Rosslighet Samtal m. läkare i livets sista tid Info till anhöriga av läkare 2012 2013 2014 72 % 79 % 79 % 71 % 65 % 75 % 82 % 80 % 13 % 76 % 25 % 47 % 70 % 58 % 69 % 72 % 76 % 64 % 87 % Eftersamtal anh. 59 % Ej ensam i 13 % 10 % 75 % dödsögonblicket 10 Munvård Munhälso-bedömningar och munhälsoutbildningar Älvkarleby kommun Statistik över munhälsobedömningar m.m. C-län 2013 Utförare Antal personer Med intyg Tackat ja till Munhälsobed. Ja MHB Antal som fått MHB Utbildningstillfällen För Omsorgspers. Antal som fått information C-län 2014 Ä-by 2013 Äby 2014 6309 6348 FTV 182 FTV 188 4740 4334 177 173 75 % 58 % 68 % 74 % 97 % 46 % 92 % 81 % 58 91 1 0 714 1014 44 0 Älvkarleby kommun var den enda i hela länet som inte hade haft någon grundutbildning i munhälsa inte heller någon timmes-information till samtlig personal. Denna utbildning/information ingår i avtalet frö Tandvårdstödet och är gratis. Ska planeras in av ansvariga chefer i samband med APT 1 gång/år. Patientsäkerhet Resultat av enkät ”Säkerhet på Arbetsplatsen” Enligt SKL:s mall. Ska genomföras och redovisas 1gång/år Enhet Antal svar Hårstagatan 3 Borggatan 7 HJT bil 17 HTJ 13 gå&cykel HTJ 12 Demens Tallmon 29 Östangård 0 Övriga 5 Snitt på enheten 33,0 39,8 33,4 34,2 Min poäng 31 33 23 28 Max poäng 35 43 41 43 33,7 24 41 35,1 0 34,6 25 0 28 44 0 44 Max poäng: 45 Genomsnitt samtliga enheter: 35,1 Bäst: Borggatan Sämst: saknar svar från Östangård Områdescheferna tar upp avvikelser på Teamträffar. Går igenom vad som hänt och hur man ska arbeta för att det inte ska upprepas. Ett ständigt pågående förbättringsarbete. 11 Följsamhet till basala hygienrutiner hösten 2014 Enhet Antal svar Resultat Hårstagatan 4 Bra Borggatan 6 Bra . Någon har haft ring på sig. Det är inte ok Vallvägen 7 Bra Tallmon 31 Bra, Vissa har synpunkter på när förkläde ska användas Östangård 28 Ganska bra. Någon har haft armband på sig. Förkläde har inte använts, handsprit har glömts. Pers.ass Hemtjänst Ganska bra. Slarv med förkläde och handsprit. Nagellack har förekommit 41 12