Kunskapsunderlag för Sepsis standardvårdplan- Sunderby
Kunskapsunderlag för Sepsis standardvårdplan Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 1 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 GODKÄNNANDE Nästa revision: Projektledare: Viktoria Kristoffersson Granskning: Åsa Hällström, Gun Andersson Standardvårdplanen framtagen av: Petter Bernhardsen, ST-läkare, Malin Lansgren, Sjuksköterska, Ulrika Löfgren, Sjuksköterska, Maj-Britt Müller, Undersköterska Denna standardvårdplan och kvalitetsnorm godkännes som grund för omvårdnaden av vuxna patienter med misstanke om sepsis, Sunderby sjukhus i Luleå. …………………………………………. Suzanne Wendahl, Sektionschef infektion avd 35 Sunderby Sjukhus Luleå den ……………… …………………………………………. Birgitta Lauri Verksamhetschef medicin Sunderby Sjukhus Luleå den ……………… Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 2 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 GODKÄNNANDE 2 INLEDNING 4 RIKTLINJER FÖR START AV SVP FÖR SEPSIS 4 BAKGRUND 5 Definition 5 Epidemiologi 5 Patofysiologi 5 Diagnos 5 Behandling 6 Acute Life-threatening Events Recognition and Treatment (Alert) 6 SYFTE 7 METOD 7 RESULTAT, VÅRDÅTGÄRDER 7 Cirkulation (blodtryck, puls, perifer cirkulation) Vårdmål 7 8 Cirkulation (Feber) Vårdmål 8 9 Andning Vårdmål 9 10 Elimination Vårdmål 10 10 Nutrition Vårdmål 10 11 Aktivitet Vårdmål 11 11 Hud Vårdmål 12 12 Kommunikation Vårdmål 12 12 Riskbedömning Vårdmål 12 13 REFERENSER 14 BILAGOR 16 Bilaga 1 Blododling 16 Bilaga 2 MEWS 17 Bilaga 3 Journalgranskning SVP sepsis 18 Bilaga 4 Dokumentation av litteratursökning i databaser 19 Bilaga 5 Lokala rutiner vid hantering och skötsel av perifer venkateter (PVK) 20 Bilaga 6 Riskbedömning Senior Alert 22 Bilaga 7 Ordlista 23 Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 3 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 INLEDNING Sepsis är en allvarlig sjukdom som snabbt kan utvecklas till ett livshotande tillstånd som svår sepsis eller septisk chock. För att förebygga detta krävs snabbt omhändertagande av patienten med rätt insatta vårdåtgärder. Genom en tidig identifiering, tidig adekvat behandling och riktad uppföljning kan man vända dessa svåra sjukdomstillstånd. Detta leder till minskad mortalitet och kortare vårdtider, färre komplikationer och minskat behov av intensivvård (Svenska infektionsläkarföreningen, 2012). Behovet är därmed stort av en målinriktad och strukturerad vårdplan för att optimera vårdkvaliteten. RIKTLINJER FÖR START AV SVP FÖR SEPSIS SVP för sepsis startas för patienter över 18 år med inskrivningsorsak misstanke om sepsis eller då patient har symtom förenliga med sepsis som tacycardi > 90 slag/minut, hypotoni < 90 systoliskt, saturation < 90% samt förhöjd andningsfrekvens > 30andetag/minut (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2012). Patienter med behandlingsbegränsning, d.v.s. där det gjorts medicinska och etiska överväganden om att helt eller delvis avstå viss behandling, exkluderas från SVP. När patienten kommer till avdelningen genomför ansvarig sjuksköterska ett ankomstsamtal. Utifrån anamnesen och status gör sjuksköterskan en bedömning om vården kan planeras på basen av en SVP. Om det blir aktuellt med SVP, informeras patienten att denne avses bästa möjliga vård och omhändertagande och att vården därför planeras och utgår från en standardiserad vårdplan. Detta för att göra patienten mer delaktig i vården (Forsberg & Edlund, 2003, s. 71). SVP öppnas därmed av omvårdnadsansvarig sjuksköterska i samband med inskrivning. Efter ankomstsamtal märks SVP med patientens namn och identitet. I samband med första rond delges läkare att SVP är startad. När det framkommer hälsoproblem hos patienter som inte finns beskrivna i SVP behöver SVP kompletteras med en individuell vårdplan (IVP). Ansvarig sjuksköterska ansvarar för att SVP följs och fylls i korrekt samt uppdateras kontinuerligt under vårdtiden. Alla yrkeskategorier skall vara upplysta om SVP och vissa uppgifter kan fyllas i av annan personalkategori såsom läkare eller undersköterska. SVP avslutas efter två vårddygn förutsatt att patientens tillstånd är stabilt och huvudmål och delmål kontrolleras om de blivit uppfyllda. Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 4 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 BAKGRUND Definition Definitionen innefattar tre begrepp, sepsis, svår sepsis och septisk chock. Sepsis definieras som infektionsorsakad systeminflammatorisk reaktion (SIRS). SIRS definieras som uppfyllande av två av följande fyra kriterier: 1) 2) 3) 4) Feber > 38° C eller < 36° C, Hjärtfrekvens > 90 slag/min Andningsfrekvens > 20/min eller PaCO2 < 4 kPa LPK > 12 x 109/L eller < 4 x 109/L eller >10% omogna former Svår sepsis definieras som sepsis med hypotension, hypoperfusion och/eller sviktande organfunktion. Septisk chock definieras som svår sepsis med bestående cirkulationssvikt trots adekvat vätskebehandling (Svenska infektionsläkarföreningen, 2012). Epidemiologi Den årliga incidensen av samhällsförvärvad svår sepsis är ungefär 210/100 000 invånare vilket motsvarar cirka 19 000 fall årligen i Sverige. Den årliga incidensen av septisk chock beräknas till 30/100 000 invånare. Dessutom tillkommer ett stort antal patienter med nosokomial svår sepsis och septisk chock (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2012). De vanligast orsakande mikroorganismerna vid samhällsförvärvad sepsis är gramnegativa Escherichia coli samt grampositiva Streptococcus pneumoniae och Staphylococcus aureus. Vid nosokomial sepsis ses högre förekomst av gramnegativa bakterier som Pseudomonas aeruginosa och Enterobacter spp samt grampositiva bakterier som enterokocker och koagulasnegativa stafylokocker (Läkemedelsverket, 2004). Patofysiologi Mikrobiella komponenter (endotoxiner från gramnegativa och exotoxiner från grampositiva bakterier) aktiverar receptorer på makrofager och andra inflammatoriska celler och medför frigörning av en rad proinflammatoriska substanser. Dessa proinflammatoriska substanser påverkar hjärtats kontraktilitet, ökar blodkärlens permeabilitet med förlust av cirkulerande vätska, och inducerar dilatation av blodkärlen. Sviktande perifer cirkulation medför syrebrist i kroppens organ och celler med risk för sviktande organfunktion om inte tillståndet behandlas adekvat (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2012). Diagnos En grundig anamnes och status i kombination med kemiska analyser, mikrobiologisk diagnostik och eventuellt röntgenundersökningar bildar underlaget för sepsisdiagnosen. Varningstecken som kan tala för utveckling mot svår sepsis/septisk chock är: 1) Saturation <95% 2) PaO2 <10 kPa 3) Andningsfrekvens >20/min Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 5 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 4) Systolisk blodtryck <100 mmHg 5) Medvetandenivå – desorienterad 6) Hjärtfrekvens >90/min (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2012) Två omgångar blododlingar (Bilaga 1) skall alltid tas från olika insticksställen samt urinodling. Övrig mikrobiell provtagning tas beroende på klinisk misstanke om fokus för infektion. Det är en fördel om odlingar utförs innan insättande av antibiotika men de får inte påtagligt fördröja antibiotikaterapin (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2012). Blodprover som skall tas för kemisk analys är Hb, EVF, LPK, TPK, CRP, Na, K, kreatinin, PK, bilirubin, ALP, ASAT, ALAT, glukos, laktat, arteriell blodgas. Viktigt att ha i åtanke är att feber inte alltid förekommer och diarre och kräkningar är vanliga symtom. Diffusa eller lokala smärtstillstånd såsom buksmärtor är vanligt. Många gånger då patienter fallit i hemmet är sepsis en bakomliggande orsak, särskilt hos äldre personer. Konfusion är även ett symtom där det lätt kan misstolkas som stroke (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2012). Behandling Hörnstenarna i behandlingen av sepsis är att behandla infektionen samt upprätthålla cirkulationen till kroppens organ. Snabbt insatt antibiotika som har effekt på den orsakande mikroorganismen är avgörande för utgången vid sepsis. Antibiotika bör ges inom en timme efter konstaterande av sepsis. Initialt antibiotikaval (empirisk behandling) görs utifrån en rad olika faktorer som är individuella från patient till patient. Att åtgärda eventuellt infektionsfokus (dränera abscess, åtgärda en avstängd pyelit, borttagande av infekterad central venkateter med mera) har också av stor betydelse för utgången av sepsis. För att undvika sviktande cirkulation och härigenom risk för organdysfunktion är adekvat tidig intravenös vätskebehandling av stor vikt. En initial vätskebolus på (500) – 1000 ml skall alltid ges i akutskedet men sedan är det den enskilda patientens respons på vätsketillförsel som blir vägledande för hur mycket och hur snabbt vätska skall tillföras. Syrgasbehandling är oftast indicerad och målet är normaliserad syresättning (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2012). Acute Life-threatening Events Recognition and Treatment (Alert) För att tidigt kunna upptäcka och behandla akuta livshotande händelser, har personal på Infektion Sunderby sjukhus genomgått en utbildning i Alert. Utbildningens syfte är att förutse, känna igen och förhindra kritisk sjukdom i ett tidigt skede och därigenom förhindra onödiga hjärtstopp. Modified Early Warning Score (MEWS) är ett bedömningsinstrument som skall användas, där man tar hänsyn till respiration, cirkulation, temperatur, elimination och medvetandegrad. Mobil intensivvårdsgrupp (MIG) finns att tillgå som rådgivning och bedömning då patientens tillstånd bedöms som kritiskt utifrån MEWS skalan (Bilaga 2). Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 6 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 SYFTE Syftet med SVP är att patienter, på Infektionskliniken Sunderby Sjukhus, med sepsis oavsett genes skall erhålla en likvärdig, högkvalitativ och säker vård utifrån ett jämställdhetsperspektiv, som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet samt i samråd med patient och närstående. Dessa vårdbehov skall åtgärdas de två första vårddygnen för att förebygga septisk chock. METOD Två sjuksköterskor och en undersköterska har arbetat med framtagandet av kunskapsunderlag. Detta i syfte att framställa en SVP om sepsis. En läkare ansvarade för framtagande av bakgrunden och medicinska åtgärder. Vid en första träff gjordes en Brainstorm för att få fram de problem och åtgärder som är beprövad erfarenhet på kliniken. Problemområden formulerades för att förenkla sökningen av evidens. Efter det gjordes en projektplan som ligger som grund för arbetet. Det granskades arton journaler av aktuella patienter vårdade på infektionskliniken under hela 2011, jämnt fördelade på kvinnor och män. Dessa var födda mellan 1920-1974. Detta gjordes för att identifiera vilka problem och behov denna patientgrupp har. Problem och åtgärder definierades i enlighet med omvårdnadsprocessen enligt VIPS-modellen. Patientjournaler där patienten hamnat på intensivvårdsavdelning eller då patient avlidit har exkluderats. Journalgranskningen gjordes i november 2011. Journaler granskades tills mättnad uppstod. Resultat av journalgranskningen framkommer av bilaga 3. Efter journalgranskningen påbörjades artikelsökningen (Bilaga 4). Jämställdhetsperspektiv har inte gått att granska i den funna evidensen i kunskapsunderlaget. Det nationella vårdprogrammet för sepsis har huvudsakligen används och innefattar stora delar av de problemområden som finns vid vården av patienterna de två första dygnen. Det var svårt att finna stöd i vetenskapliga artiklar vid beskrivningen av resultat och åtgärder, därför har även böcker använts som referens. Bristande dokumentation kan även vara ett av problemen till att vissa symtom inte förekommer oftare än det framkommit i vår journalgranskning. RESULTAT, VÅRDÅTGÄRDER Cirkulation (blodtryck, puls, perifer cirkulation) Det hemodynamiska tillståndet vid sepsis delas in i två faser. Den hyperdynamiska fasen inträder tidigt i förloppet och medför att blodtrycket sjunker när det perifera kärlmotståndet minskar och hjärtat klarar att öka minutvolymen (pulsen) på grund av det låga perifera motståndet. Den Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 7 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 perifera cirkulationen bevaras och huden är varm (Andreassen, Fjellet, Haegeland, Wilhelmsen & Stubberud, 2011). Takycardi är ett tidigt tecken vid sepsis medan hypotoni kommer senare i förloppet (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2012). Vid den hypodynamiska fasen ökar kapillärernas permeabilitet och extracellulärvätska läcker ut i vävnaden och leder till ökande hypovolemi. Blodkärlen dras samman och hjärtat försvagas med följd av minskad minutvolym och nedsatt perifer cirkulation. Resultatet är hypoperfusion och hypoxi med kall och fuktig hud (Andreassen et al. 2011). Hemodynamisk stödbehandling skall ges utan dröjsmål vid detta tillstånd för att motverka utvecklingen av organdysfunktion och multiorgansvikt. Adekvat tidig vätskebehandling är därför av största vikt. Endel patienter går direkt in i den hypodynamiska fasen (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2012). Vårdmål Vårdmål inom en timme efter påbörjad behandling, systolisktblodtryck > 90 mmHg. Vårdmål inom 24 timmar är normaliserad hjärtfrekvens 51-100 slag/min. Om vårdmål inte uppfylls eller patienten försämras skall ansvarigläkare omedelbart kontaktas eller enligt MEWS bedömning kontaktas även MIGteam. Specifik omvårdnad: Sätt PVK helst grön gärna två enligt rutin (Bilaga 5) Läkemedelshantering: Starta vätskebehandling, BT systoliskt < 90 mmHg ge Ringer Fundin 1000 ml på 30 min, ta kontakt med jourhavande läkare och upprepa ordination Starta vätskebehandling, BT systoliskt > 90 mmHg ge Ringer Fundin 1000ml på 1-4 timmar. Observation: Blodtryck kontrolleras var 30:e minut Observation: Puls kontrolleras var 30:e minut Observation: Utvärdering 3-6 timmar där hänsyn tas till infusionshastighet. Om stabilisering kan blodtryck och puls glesas ut till varannan timme och därefter var 4:e timme om fortsatt stabilisering Observation: Kontrollera kapillär återfyllnad genom att trycka på fingernageln i 5 sekunder. Återfyllnaden skall komma inom 2 sekunder. Observation: MEWS bedömning enligt skala Cirkulation (Feber) Förhöjd kroppstemperatur är oftast första tecken på ett inflammatoriskt svar. Fysiologiskt beror feber på att pyrogena substanser eller nedbrytningsprodukter från bakterier påverkar hypotalamus (kroppens termostat) att höja temperaturen. När kroppstemperaturen stiger snabbt blir det ett ökat muskelarbete, vasokonstriktion och frisättande av katekolaminer. Detta leder ofta till en kroppstemperatur på upp mot 38-41 grader. Alla Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 8 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 individer reagerar inte lika kraftfullt med temperaturstegring. Särskilt äldre och immunsupprimerade kan ha en sänkt kroppstemperatur vid kraftiga infektioner (<36 grader) (Svenska Infektionsläkarförening, 2012). Hos personer med feber bedöms febern bäst på morgonen samt på eftermiddagen. Mätning av temperatur ger värdefull information om sjukdomsförlopp samt effekten av läkemedelsbehandlingen. Det är viktigt att använda sig av samma mätmetod hela tiden eftersom värdet kan skilja sig beroende på var man mäter temperaturen. Det ska också dokumenteras vilken mätmetod man använt. Vid frossa bör man mäta temperaturen vid frossans början samt då den upphört (Andreassen et al. 2011 ). Under tiden patienten fryser ska man ge denne extra filtar och eventuellt värmepåsar för att lindra obehaget. Det är också viktigt att dessa sedan avlägsnas då personen slutat frysa då det finns risk för överhettning (Andreassen et al. 2011; Scrase & Tranter, 2011). En sänkt kroppstemperatur medför inte en lägre mortalitet. Feber har visat sig ha en positiv effekt på immunförsvaret vilket innebär att antipyeretisk behandling inte alltid behöver ges om inte patienten är påverkad av sin feber t.ex. vid kraftig frossa (Svenska infektionsläkarföreningen, 2012; Scrase & Tranter, 2011; Outzen, 2009). Det är viktigt att patienten får information och kunskap om feberns effekter och varför antipyeretika inte alltid skall ges (Outzen 2009). Vårdmål Ökat välbefinnande för patienten trots feber. Observation: Temp två gånger per dygn samt vid frossans början och då den upphört Skötsel: Vätska, fuktning och smörjning av läppar Läkemedelshantering: Antipyretika vid behov Miljö: Torra sängkläder Miljö: Extra filtar vid frossa Information: Information om feberns och antipyretikans effekter Andning Vid sepsis kan syresättningen svikta tidigt i förloppet. Patienten kompenserar denna genom att öka andningsfrekvensen. En andningsfrekvens på 20 andetag per minut är ett tecken på ökat behov av syre. Andningsfrekvensen ökar för att ventilera ut koldioxid och därmed kompensera den metabola acidosen. Det är viktigt att observera trender i mätvärden snarare än ett enskilt värde. Andningsfrekvens på > 30/ minut är en tidig markör för svår sepsis och ökar risken för dödlighet. Vid syrgasbehandling av patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) måste risken för koldioxidretention vägas in och man får ibland acceptera lägre saturationsgräns än hos tidigare lungfriska patienter (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2012). En svensk modell för att identifiera svårt sepsissjuka patienter är BAS (Blodtryck Andning Saturation) 90-30-90. Systoliskt blodtryck < 90 mmHg, Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 9 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 andningsfrekvens > 30/min och saturation < 90% (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2012). Vårdmål Vårdmål inom en timme efter påbörjad behandling syresättning > 93%. Vårdmål inom 24 timmar är normaliserad andningsfrekvens på 9-14 andetag/minut. Om behandlingsmål inte uppfylls, saturation < 90% och andningsfrekvens > 30/ min eller patienten försämras skall ansvarig läkare omedelbart kontaktas eller enligt MEWS bedömning kontaktas även MIG-team. Läkemedelshantering: Vid måttlig hypoxi 91-95% ges syrgas 2-3 liter på grimma , vid uttalad hypoxi < 90% ges syrgas 5-15 liter på mask Observation: Andningsfrekvens och saturation kontrolleras var 30.e minut Observation: Utvärdering 3-6 timmar efter stabilisering. Andningsfrekvens och saturation kan glesas ut till var 4:e timme Observation: MEWS bedömning enligt skala Elimination Urinproduktionen är en central parameter för bedömningen. Anuri/oliguri är tidigt i sepsisförloppet tecken på hypovolemi med nedsatt njurgenomblödning. Alla patienter med septiskcirkulationspåverkan skall tidigt, helst på akuten, förses med urinkateter (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2012). Vårdmål Diures på mer än 200 ml inom sex timmar. Om vårdmål inte uppfylls eller patienten försämras skall ansvarig läkare omedelbart kontaktas och timdiures insättas eller enligt MEWS bedömning kontaktas även MIG-team. Speciell omvårdnad: Sätt urin KAD Observation: Kontinuerlig observation av urinflöde Observation: Mätning av urinproduktion efter sex timmar Observation: Dygnsurinmätning Nutrition Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika sjukdom och återvinna hälsa. Alla har rätt att få en adekvat, till individen och dennes (sjukdoms-) tillstånd, anpassad näringstillförsel. Sjukdom och där till kopplad medicinsk behandling kan dock försvåra eller omöjliggöra för den enskilde att täcka detta behov utan hjälp, samtidigt som sjukdomen i sig kan förändra behoven. Tillståndet medför förluster i livskvalitet, lidande och en ökad risk för sjuklighet och död. Den sjuka individens nutrition måste därför betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och underkastas samma krav på utredning, diagnos, behandlingsplanering och uppföljning/dokumentation (Vårdhandboken, 2012). Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 10 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 Enligt journalgranskningen förekom illamående hos flertalet av framför allt kvinnorna som drabbats av sepsis. Det finns studier kring olika sjukdomstillstånd som visar på att kvinnor har högre benägenhet att drabbas av illamånde och kräkning vid sjukdom (Kumarasany et al., 2010; Zun, Downey, Gossman, Rosenbaum & Sussman, 2002). En av omvårdnadens huvuduppgift är enligt Berntzen et al. (2010) att förebygga och lindra illamående och samtidigt reducera obehaget som kräkningar medför. Patienten bör avskärmas från obehagliga sinnesintryck som oväsen och starka dofter. Frisk luft, ett bra läge, munvård samt fuktning av munnen kan minska illamående. Lugna rörelser är också viktiga för att inte utlösa illamående. Faktorer som kan utlösa illamående i samband med sepsis är dehydrering, hypotoni och hypoxi. Extra vätsketillförsel kan minska känslan av illamående. Vårdmål Att minska illamående och ge förutsättning för en god nutrition Observation: Vätskelista Skötsel: Näringsdryck Skötsel: Lugnt förhållningssätt Läkemedelshantering: Parenteral vätska Läkemedelshantering: Antiemetika Aktivitet Riskfaktorer för fallrisk på sjukhus och i samband med sepsis kan vara förvirring, nedsatt styrka och rörlighet, lågt blodtryck samt dålig syresättning (Vårdhandboken, 2012). Det är viktigt att identifiera vilka av de personer som vårdas som löper risk att falla och att ådra sig en skada på grund av fallet. Risken är särskilt stor för personer med någon form av neurologisk eller kognitiv sjukdom (Socialstyrelsen, 2009). Då en person som drabbats av sepsis ofta är svag på benen och även kan vara motorisk orolig eller medvetandesänkt är detta en grupp av patienter där risk för fall föreligger. Att förebygga fall och fallskador är viktigt för all hälsooch sjukvårdspersonal för att bespara patienten lidande, samhället ökade kostnader och för att se till att resurserna används på ett effektivt sätt. Då risk identifierats bör en analys samt individuell vårdplan göras med avseende på fallrisk (Svensk sjuksköterskeförening, 2011; Sveriges kommuner och landsting, 2011a). Vårdmål Att minska risken för fall. Observation: Tät tillsyn Observation: Fallriskbedömning enligt DFRI (se bilaga 6) med individuella vårdåtgärder Kunskap: Information till patient och närstående Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 11 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 Hud Patienter med sepsis löper större risk för att få tryckskada eller trycksår på grund av nedsatt kapillär perfusion och förstörelse av endoltel (Andreassen et al. 2011). En tryckskada kan lätt utvecklas till ett trycksår. Trycksår är en lokal skada i hud eller underliggande vävnad, oftast över benutskott och klassificeras i fyra kategorier. Kategori 1 är en kvarstående rodnad som inte bleknar vid tryck. För att minska risken för uppkomst av trycksår bör åtgärder sättas in i tidigt skede. Riskbedömning bör göras snarast efter ankomst till avdelning när patienter förväntas bli sängliggande. Riskbedömningen skall upprepas regelbundet och vid försämrat tillstånd. Alla personer i riskzonen eller med trycksår skall ordineras tryckavlastande eller tryckreducerande madrass. Huden bör hållas torr, mjuk och smidig samt skydda fuktutsatta områden. Vätskebehovet bör tillgodoses hos patienten för att minska risken för dehydrering (Sveriges Kommuner och Landsting, 2011b; Stotts & Wu, 2007; Fleck, 2009). I journalgranskningen framkom somnolens och förvirring hos flertalet av patienterna. Kognitiva förmågan är en riskfaktor för trycksår särskilt hos äldre patienter (Stotts & Wu, 2007). Vårdmål Att förebygga uppkomsten av trycksår. Observation: Inspektera och bedöm huden snarast efter ankomst Observation: Riskbedömning enligt Norton skala Skötsel: Tryckförebyggande åtgärder Skötsel: Hudvård Läkemedelshanterig: Parenteral vätska Kommunikation Vid sepsis kan olika grader av CNS påverkan uppstå. Vanligast är förändrad och/eller flukturerande medvetandegrad. Symtom kan starta som ouppmärksamhet, lätt sänkning av vakenheten, oförmåga att svara på tilltal, desorientering och slutligen koma. Dessa symtom startar ofta tidigt i förloppet och kan vara lätt att misstolka särskilt hos personer som tidigare har en nedsatt kognitiv förmåga (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2012). Vårdmål Att tidigt se tecken på konfusion och minska risken för fall. Observation: Medvetandegrad kontrolleras var 30.e minut och bedömning enligt MEWS skalan Observation: Utvärdering 3-6 timmar efter stabilisering kan glesas ut till var 4:e timme Observation: Fallriskbedömning enligt DFRI med individuella åtgärder Kunskap: Information till patient och närstående Riskbedömning På regeringens uppdrag har socialstyrelsen utvecklat ett nationellt program för öppna jämförelser inom vård och omsorg av äldre personer. Under 2008 Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 12 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 har socialstyrelsen, i samverkan med SKL, tagit fram ett antal nationella kvalitetsindikatorer. Om man kan identifiera att en person riskerar att falla, utveckla trycksår eller undernäring så kan man tidigt sätta in åtgärder att förhindra detta vilket därmed bidrar till en bättre livskvalitet. Senior alert är ett kvalitetsregister (Bilaga 6) där man registrerar uppgifterna online. Respektive enhet som är kopplade till registret kan hämta ut sina data för att använda detta som underlag i sitt utvecklings- och förbättringsarbete. Senior alert omfattar personer 65 år och äldre som har haft någon form av kontakt med vården. Målet med registreringen är att förebygga skador och främja hälsa hos de vårdtagare som söker vård och omsorg. I bedömningen använder man sig av olika evidensbaserade bedömningsinstrument. Modifierad Norton skalan visar risken för att utveckla trycksår, SF-MNA visar risken för undernäring och DFRI visar på risken för fall (Socialstyrelsen, 2009). Vårdmål Att förebygga vårdrelaterade skador. Information: Ge information och tillfråga om deltagande i nationellt register Observation: Riskbedömning enligt avdelningsrutin på patienter 65 år och äldre Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 13 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 REFERENSER Andreassen, G. T., Fjellet, A. L., Haegeland, A., Wilhelmsen, I-L., & Stubberud, D-G. (2011). Omvårdnad vid infektionssjukdomar. H. Almås., DG. Stubberud., & R, Grønseth (Red.), Klinisk omvårdnad. Stockholm: Liber AB. Fleck, C. A. (2009). Implications of the New Centers for Medicare & Medicaid Services Pressure Ulcer Policy in Acute Care. Journal of the American College of Certified Wound Specialists, 1, 58-64. Forsberg, A., & Edlund, K. (2003). Standardvårdplaner. Lund: Studentlitteratur Kumarasany, N., Venkatesh, K. K., Cecelia, A. J., Devaleenol, B., Saghayam, S., Yepthomi, T., Balakrishnan, P., Flanigan, T., Solomon, S., & Mayer, K. H. (2008). Gender-based Differences in Treatment and Outcome among HIV Patients in South India. Journal of Women´s Health, 17, (9), 1471-1475. Läkemedelsverket. (2009). Information från läkemedelsverket. http://www.lakemedelsverket.se/upload/omlakemedelsverket/publikationer/information-franlakemedelsverket/Info_fr_LV_2004-1.pdf Outzen, M. (2009). Management of Fever in Older Adults. Journal of Gerontological Nursing, 35, (5), 17-23. Scrase, W., & Tranter, S. (2011). Improving Evidence-based care for patients with pyrexia. Nursing Standard, 25, (29), 37-41. Shin, J. Y., Martin, R., & Suls, J. (2010). Meta-analytic Evaluation of Gender Differences and Symptom Measurement Strategies in Acute Coronary Syndromes. Heart and Lung: The Journal of Acute and Critical care, 39, (4), 283-295. Socialstyrelsen, (2009) Nationella kvalitetsindikatorer vården och omsorgen av äldre personer, http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8333/2009126-111_2009126111_rev.pdf [Hämtat 2012-01-23] Stotts, N. A., & Wu, H-S. (2007). Hospital Recovery is Facilitated by prevention of Pressure Ulcers in Older Adults. Critcal Care Nursing Clinics of North America, 19, 269-275. Svenska Infektionsläkarföreningen, (2012). Vårdprogram Svår sepsis och septisk chock – tidig identifiering och initial handläggning. Reviderad 2012. Svensk sjuksköterskeförening, (2011). Kunskapsunderlag för att identifiera personer med risk för fall och fallskador. Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 14 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 http://www.swenurse.se/Documents/Publikationer%20pdf-filer/Reaktion/Re_aktion.Fall_fallskador.pdf [Hämtat 2012-02-08] Sveriges Kommuner och landsting, (2011a). Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Fall och fallskador. Åtgärder för att förebygga. http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc39913_1.pdf [Hämtat 2012-02-21] Sveriges Kommuner och Landsting, (2011b). Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Trycksår: Åtgärder för att förebygga. http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc39907_1.pdf [Hämtat 2012-02-21] Vårdhandboken, (2012). http://www.vardhandboken.se/Texter/Fallprevention/Atgarder-pa-sjukhus/ [Hämtat 2012-01-23] Vårdhandboken, (2012). http://www.vardhandboken.se/Texter/Nutrition/Oversikt/ [Hämtat 2012-0123] Zun, L. S., Downey, L. V. A., Gossman, W., Rosenbaum, J., & Sussman, G. (2002). Gender Differences in Narcotic-Induced Emesis in the ED. American Journal of Emergency Medicine, 20, 151-154. Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 15 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 BILAGOR Bilaga 1 Blododling http://insidan.nll.se/NLL/For-vardgivare-inom-halso--ochsjukvard/Handbocker/Labhandbok-Sunderby-sjukhus/-Provtagningsanvisningar/Provtagningsanvisningargemensamma/Blododling/ Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 16 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 Bilaga 2 MEWS Modified Early Warning Score (MEWS) Om MEWS är: 0 Ny kontroll inom 1 dygn 1 Ny kontroll inom 8-12 timmar 2 Ny kontroll inom 4-8 timmar 3-4 Kontakta ansvarig läkare och gör ny kontroll inom 1-4 timmar >4 Kontakta MIG (sökare 93703) och avdelningsansvarig läkare Vid allvarlig oro över hur patientens tillstånd utvecklas, om saturationen akut försämras till <90% trots syrgas givet med avdelningens förutsättningar eller om diuresen är < 200ml under 8 timmar: Kontakta MIG (mobil intensivvårdsgrupp) 3 Poäng Resp Puls/min Syst bltr Temp C CNS ≤ 70 2 <9 ≤ 40 71-80 ≤ 35 1 41-50 81-100 35,1-36 Nytillkommen förvirring 0 9-14 51-100 101-199 36,1-38 Alert 1 15-20 101-110 3 >30 ≥130 38,1-38,5 2 21-29 111-129 ≥200 >38,5 Reagerar på tilltal Reagerar på smärta Reagerar ej Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 17 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 Bilaga 3 Journalgranskning SVP sepsis Journalgranskning på patienter vårdade på infektionsavdelning under 2011 är gjord på nio män i åldrarna 37-91 år och nio kvinnor i åldrarna 37-92 år. Odlingar: Av dessa patienter var samtliga blododlade och hos alla patienter utom en kvinna var det även odlat från misstänkt fokus. Blodprover: Sju Apt-T samt fem kompletta leverstatus saknades vid ankomst hos kvinnor. Hos männen saknades sju Apt-T och två kompletta leverstatus, hos ytterligare två män saknades delar av leverstatus. Generellt togs fler prover på männen vid ankomst. Hos kvinnorna fanns det ingen som hade komplett provtagning utifrån vårdprogrammet för svår sepsis. Vitalparametrar: Av kvinnorna var det en kvinna som hade ordinerade kontroller 1g/timme. Utförda kontroller 1g/timme skedde i tre fall hos kvinnorna. Av männen var det tre patienter som var ordinerade kontroller 1g/tim eller oftare. Utförda kontroller 1g/timme skedde endast hos två av männen. Brister i kontroller är att de glesas ut för tidigt samt att andningsfrekvens ofta inte utförs. Generellt hade männen betydligt tätare kontroller än kvinnorna. Sex av männen hade ordinerade kontroller tätare än varannan timme jämfört med endast två hos kvinnorna. Cirkulation: Samtliga kvinnor hade feber jämfört med sju av männen. Sju kvinnor och åtta män var cirkulatoriskt påverkade. Nutrition: Sju kvinnor upplevde illamående, kräkning och en hade nedsatt aptit jämfört med en man som upplevde illamående och två hade nedsatt aptit. Andning: Nio av männen hade en påverkad andning med antingen hög andningsfrekvens eller låg saturation jämfört med sex av kvinnorna. Sju av männen samt fyra av kvinnorna fanns det dokumenterat att de fått syrgas under vårdtiden. Dock säger erfarenheten att här finns brister i dokumentationen. Elimination: Av männen fick/hade 8 stycken KAD varav 3 st av dessa var kronisk KAD bärare medan 6 av kvinnorna fick KAD och en av dessa hade KAD sedan tidigare. Av journalgranskningen framkom att fyra av kvinnorna och en av männen hade dysuri. Aktivitet: Fem av männen samt fem av kvinnorna hade sänkt allmäntillstånd med bensvaghet som följd vilket leder till risk för fall och immobilisering Kommunikation/psykosocialt: Tre av kvinnorna var desorienterade eller somnolent, fyra av männen var somnolenta och ytterligare tre var motoriskt oroliga. Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 18 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 Bilaga 4 Dokumentation av litteratursökning i databaser Sökväg/ databas Datum Nationella riktlinjer Huvudsökord + undersökord Nursing consult Sepsis + septic chock Nursing consult Pressure ulcers Socialstyrelsen Trycksår SKL Trycksår SKL Fallrisk + undersökord Utvalda artiklar Vårdprogram sepsis 2012 Styrker vårdprogrammet (ej tagit med i KU) Stotts & Wu (2007) Fleck (2009) Att förebygga trycksår Nationell satsning för ökad patientsäkerhet: trycksår åtgärder för att förebygga Nationell satsning för ökad patientsäkerhet: Fall och fallskador Nutrition Vårdhandboken Nutrition Vårdhandboken Fallprevention Cinahl Nausea Gender difference Cinahl Fever Nursing Cinahl Fever Antipyretic Interventions Åtgärder på sjukhus fallprevention Kumarasany (2008) Shin (2010) Zun (2002) Outzen (2009) Scrase (2011) Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 19 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 Bilaga 5 Lokala rutiner vid hantering och skötsel av perifer venkateter (PVK) Berörda enheter Infektion/Hud avd 35 Sunderby Sjukhus. Bakgrund Utvecklingen av tromboflebit och andra komplikationer är beroende på olika faktorer såsom PVK-material, sammansättning av infusion, läkemedel, applikationsställe, fixeringsmetod etc. Därav behöver varje patient även bedömas individuellt med avseende på inneliggandetid. Senare vetenskapliga studier rekommenderar fortlöpande och regelbunden inspektion med byte av PVK vid tecken på komplikation. Risken för komplikation skall ställas mot det obehag och lidande som ett PVK byte kan innebära. Mycket svårstuckna patienter och barn kan ha katetern längre om det ser oretat ut. Syfte Förebygga risker för tromboflebit. Lokala rutiner vid hantering av PVK kompletterar kapitlet om perifer venkateter i Handbok för Hälso- och sjukvård. Rutiner Aseptiskt handhavande Noggrann fixering av PVK och slangar för att undvika mekanisk retning och risk för trycksskada på patienten Välj en så tunn kateter som möjligt vid nyinsättning. Undvik armveck Injektionsmembran bör användas, denna desinfekteras med klorhexidin 5% före givande av en injektion, infusion eller transfusion Om sterilpropp används bör alltid en ny steril propp sättas på om denna har avlägsnats Byte av PVK efter 48-72 timmar pga kontinuerlig administrering av läkemedel som ökar risken för tromboflebit PVK med trevägskrankoppling bör bytas var tredje dygn. Vid lipidemulsioner byte var 24:e timme Om det förekommer blod i PVK enheten spola med minst 5 ml NaCl 9 mg/ml eller tills vätskan är klar. Om det ej går att få rent bör PVK:n bytas. Vid transfusioner kan blå PVK (22 GA) användas enligt tillverkaren BD Nexiva Undvik provtagning från PVK Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 20 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 Spolning av PVK med 5-10 ml NaCl 9 mg/ml före och efter injektion eller infusion. Spolning efter med negativt tryck för att förhindra backflöde. Märkning på förband med datum, klockslag och signatur. Om detta ej finns bör PVK:n avlägsnas Om patienten har flera infarter ska samtliga katetrar, sonder och dränage märkas för att förhindra förväxling PVK insatt under mindre hygieniska förhållanden ex ambulans skall bytas ut snarast möjligt Dokumentation i VAS, VD10 insättning och avlägsnande Dokumentera tecken på tromboflebit enligt graderingsskala i VD10 Inspektion av insticksställe under varje arbetspass Utvärdera dagligen behovet Avvikelserapport vid tromboflebit som orsakas av antibiotika Informera patienten i samband med hemgång om tecken på rodnad, svullnad eller smärta skulle uppstå vid insticksställe Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 21 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 Bilaga 6 Riskbedömning Senior Alert http://www.lj.se/senioralert?option=com_docman&task=cat_view&gid=43& ltemid=50 Länken bör läggas externt för att inte riskera att bli en död länk! Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 22 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 Bilaga 7 Ordlista Abscess = Lokaliserad ansamling av var Acidos = Lågt arteriellt pH-värde Antipyretika = Febernedsättande Anuri = Avsaknad av urinproduktion Endotel = Cellerna på insidan av blodkärlen Endotoxiner = Gifter som finns naturligt i cellväggen hos sjukdomsalstrande bakterier. Dessa frigörs då bakterien går sönder Exotoxiner = Gifter som utsöndras från mikroorganismer när de växer till Extracellulär vätska = Vätskan som omger cellerna i kroppen Genes = Bakomliggande orsak till sjukdom Hemodynamiska = Beskriver hur variationer i blodtryck och blodflöde hänger samman med hjärtats pumparbete och därmed påverkar blodets cirkulation i kroppen Hypoperfusion = Reducerat blodflöde Hypotension = Lågt blodtryck Hypovolemi = Låg blodvolym Hypoxi = Syrebrist Kapillär perfusion = Kapillär blodgenomströmning Katekolaminer = Samlingsterm för adrenalin, noradrenalin och dopamin Kontraktilitet = Hjärtmuskelns kontraktionsförmåga Makrofager = Speciell typ av vita blodkroppar i immunsystemet som är viktiga för kroppens försvarssystem Nosokomial = Sjukhusförvärvad Oliguri = Onormal liten urinproduktion Permeabilitet = Genomsläpplighet Pyelit = Njurbäckeninflammation Pyrogena = Feberalstrande Vasokonstriktion = Kärlsammandragning Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 23 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0 Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 24 av 24 Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version Kunskapsunderlag VARD-5-171 2015-05-20 2.0
© Copyright 2024