Omvårdnadsdokumentation i VAS av postoperativa patienter AnOp Piteå sjukhus Berörda enheter Anestesin, Piteå sjukhus Operation, Piteå sjukhus Syfte Att dokumentera omvårdnaden i VAS Vad ska göras och av vem? Narkossjuksköterskan resp. operationssjuksköterskan ska göra omvårdnadsdokumentation av den utförda operationen. Dokumentationen kommer att skrivas i löpande text och ska innehålla sökordet OP. När och var ska det utföras? Dokumentationen ska göras postoperativt i VAS i direkt anslutning vid överlämnandet av patient på UVA/postop. Exempel Omvårdnadsdokumentation operationssjuksköterskor Typoperation Aktuell sida Lokalbedövning t.ex. LIA utan Toradol Hudstatus med anmärkning är ofta tidigare dokumenterat men är det inte gjort ska det göras Iceband enligt rutin Caput sparas ska alltid skrivas om det är sparat Förband som avviker från det normala dokumenteras Övrigt Exempel: Vänstersidig knäplastik med LIA. Iceband enligt rutin Huvudprocess Postoperativ process Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anders Sundelin Maria Fogelvik Olovsson 1 av 2 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3404 2015-03-18 2.0 Exempel Omvårdnadsdokumentation narkossjuksköterskor Typ av anestesi Cirkulation/Respiration Blödning Diures Sinnesstämning Övrigt t.ex. Artärnål Exempel: Opererad i Marcain spinal. Cirk.stabil. Blödning 800 ml. Diures ca 400 ml under op. Pat sederas under op enl önskemål. Instruktion för dokumentation 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Markera rätt patient på aktuellt operationsprogram Kontrollera att det är rätt klinik ORT Välj JO1 Gå in på Omvårdnadsöversikt (knapp längst ner) Välj aktuellt vårdtillfälle Välj radmenyval omv-status Välj lägg upp Ändra tiden vid behov (Backa med shift + tab) Status – skriv OP På sammanfattning ska det stå NEJ Skriv din anteckning Spara med F2 – du får frågan om du ska avsluta spara – svara Ja Ta Esc – och du får frågan om du ska signera – svara Ja Klart! Backa ut! Kontrollera signeringslistan (JO 12) en gång i veckan Huvudprocess Postoperativ process Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anders Sundelin Maria Fogelvik Olovsson 2 av 2 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3404 2015-03-18 2.0