Multitraume Pieter Oord Seksjonsoverlege traumatologi Stavanger Universitetssjukehus The Golden hour The Golden hour • Et tidsvindu etter et traume der man har muligheten til å forebygge død. • Opprinnelig 1 time • The Platinum 10 ( krigssoner, store akutte blødninger) The Golden hour Tidsvindu (minutter-timer) • ATLS – Primær undersøkelse – Sekundær undersøkelse • Damage control – Surgery – Orthopaedics – Resuscitation ATLS Advanced Trauma Life Support • Best mulig vurdering og behandlig av multitraumatiserte pasienter. • ” Et instrument” for å redusere morbiditet og mortalitet. • Tar utgangspunktet i mottak av pas. i Akuttmottaket med begrensede ressurser. Historie • Flyulykke i 1976 i Nebraska. • Ortoped James Styner var pilot, ble hardt skadd. • 3 barn kritisk skadet. • 1 barn lettere skadet. • Konen døde momentant. – > inadekvat primærbehandling. • Første ATLS kurs i 1978 • Opprinnelige intensjonene til ATLS programmet var å trene leger som ikke driver med større traumebehandling til daglig. • Dette gjelder fortsatt, men har også fått aksept som standard for the ” Golden hour” i både små og store sykehus. Målsetning for ATLS • Vurdere pas. tilstand raskt og presis. • Resuscitere og stabilisere pas. henhold til gjeldene prioritering. • Vurdere behandlingsbehovet til pas. • Skal pas. overflyttes til større sykehus ? • Forsikre seg om optimal behandling gjennom evaluerings-, resusciterings-, og transportfasen. Trimodal death distribution • 1. Sekunder - minutter – – – – hjerneskade høy spinalskade hjerte-/ aortaruptur > vanskelig å redde • Minutter - timer – – – – – – subdural-/ epidural hematom thoraxskade milt-/leverskade bekkenfrakturer andre store blødninger > The Golden hour • Flere dager- uker – sepsis – multiorgansvikt – tilstand direkte følge av initialbehandling. Primærundersøkelsen • Å behandle den mest livstruende skaden først !! • Airway with cervical spine protection. • Breathing/ Ventilation with oxygenation. • Circulation with hemorrhage control. • Disability/ neurologic status. • Exposure/ environment. Adjuncts til primærundersøkelsen • • • • • Røntgen thorax/ bekken FAST/ DPL Blodgass/ pulsoksimeter EKG Ventrikkelsonde/ urinkateter Sekundær undersøkelse • Undersøkelse fra topp til tå når: – Primærundersøkelsen er gjennomført – Resuscitering er iverksatt – Vitale parameter er normalisert Sekundærundersøkelsen • Detaljert anamnese og undersøkelse – – – – – – – – Skademekanisme Hode/ ansikt/ bevissthetsnivå Cervical columna/ hals Thorax Abdomen Bekken/Perineum/ rektum/ vagina Muskel og skjelett Nevrologisk status/ columna Adjuncts til sek. undersøkelsen • • • • • • CT Angio Røntgen av ekstremiteter Uretragrafi Bronkoskopi Det man finner indikasjon til Initial assessment and management • • • • • • • • • • 1. Preparation (Prehospital-hospital) 2. Triage 3. Primary survey ( ABCDE) 4. Resuscitation 5. Adjuncts to primary survey and resuscitation 6. Patient transfer 7. Sec. Survey ( head to toe eval.) 8. Adjuncts to sec. Survey 9. Continue postresuscitation monitoring and reevaluation. 10. Definitive care Damage control surgery Nødprosedyrer På hvilken indikasjon ? • • • • • Nødthoracotomi/ sternumsplitt Pakking av buk Pakking av bekken Thoracentesis Cricothyroidotomi Når er en pasient respiratorisk/ hemodynamisk ustabil ? • • • • • • • Respirasjonsfrekvens Dyspné Oksygenmetning/ blodgass Blodtrykk Puls Bevissthetsnivå Diurese Etter primær undersøkelse • Pasienten skal : – – – – – opereres akutt ( damage control) på CT til intensiv angiolab. sengepost, operasjon etter hvert Indikasjon nødthoracotomi/ sternumsplitt • Massiv hemothorax ( > 1500 ml blod). • Persisterende behov for blodtransfussjon ( > 200 ml blod på drenet per time i 2-4 timer). • Hjertetamponade. • Penetrerende skader der pas. ikke har puls, men elektrisk aktivitet. • Ikke ved stumpe thoraxskader. • Klemme av aorta ved omfattende skader distalt. • Direkte blødningskontroll Indikasjon laparotomi • Stumpe traumer der man ikke får kontroll på hemodynamikken. • Blødningsfokus i buk • Penetrerende skader med – fri luft – intra- / retroperitoneal skade – blødning mage-tarm/ urogenital Indikasjon pakking av buk • Hemodynamisk ustabil pasient. • Blødning i buk Hvordan pakke en buk ? • 4 kvadranter – – – – lever milt høyre fossa venstre fossa • Store duker Indikasjon pakking av bekken • Hemodynamisk ustabil pasient – Fraktur – Bløding ekstraperitonealt Hvordan pakke et bekken? • Lavt midtlinjesnitt • Gå stumpt ekstraperitonealt helt ned til sacrum/ IS leddene • Vanligvis 5 duker • Laken rundt bekken for å stabilisere bekken og redusere volum Relativt sjelden kirurgi • • • • Viktig å trene kirurgiske ferdigheter Hvor dårlig må pasienten være ? Når er det indikasjon ? Selv om det er sjelden skal man ikke føle seg for trygg… Oppsummering • Følg stikkene • ABCDE • Offensiv tilnærming Kasuistikk • • • • 37 år gammel mann Falt 10 meter i en lastebåt ( kl. 0930) Hentet av NLA Ved ankomst SUS ( kl. 1025): – – – – – ”normotensiv” ( systolisk 110 mmHg) tachycard ( 100- 120) GCS 14 respirasjonsfrekvens 33 per min. Oxygenmeting 84 % ( 15 liter O2) Supplerende undersøkelser • Rtg. thorax: – – – – multiple costfrakturer høyre side lungekontusjon apicalt høyre side subcutant emfysem høyre side liten pneumothoraxkappe høyre side • Rtg. bekken: – subtrochanter femurfraktur høyre side – bilaterale pubisfrakturer – sacrumfraktur høyre side • Blodgass – pO2 6, BE -5,1 Tiltak • • • • Thoraxdren høyre side Fentanyl 1000 ml Ringer Intuberes • Pasienten virker stabil nok til å ta traume CT Traume CT • Caput/ nakke ok. • Thorax – multiple costafrakturer, uttalt lungekontusjon og pneumothorax høyre side. – sternumfraktur – subcutant emfysem høyre side – pneumomediastinum – fremre skulderluksasjon høyre side – hjerte ok CT abdomen/ bekken • Nyrekontusjon høyre side • Luft retroperitoneum høyre side, disseksjon av luft fra pneumomediastinum • Hematom i bekken høyre side • Multiple frakturer os pubis bilateralt • Langsgående fraktur i sacrum høyre side • Fraktur i proc. transversus bilat. L5, liten avulsjonsfraktur L3 ve side • Subtrochanter femurfraktur høyre side. Er pasienten stabil ? • Blodtrykket faller på CT • Flyttes til intensiv • Får 2000 ml Ringer og 1000 ml NaCl ( har fått totalt 4 liter klare væsker) • Systolisk blodtrykk varierer mellom 75- 100 mmHg (forbigående responder) Pasienten må opereres • Ekstra peritoneal pakking. • Ekstern fiksasjon høyre femur. • 4 SAG og 6 Octaplas. – blodtrykk 132/ 70, puls 70 etter operasjon. Videre forløp • • • • Dukene fra bekkenet fjernet. Endelig osteosyntese høyre femur Bekkenfrakturene kons. behandlet Kortvarig S-1 affeksjon høyre sidebedring • Lungefunksjonen gradvis bedre. • Overflyttet hjemstedet ca. 1 måned etter skaden Oppsummering • Multitraumepasienter skal behandles i henhold til gjeldende prinsipper – ABCDE • Kontinuerlig vurdering, behandling og evaluering. • Damage control ved ustabile pasienter • Ikke gå i CT fellen • Angio/- embolisering tar også en del tid.