KROSS 2014 Kompetanse om Rehabilitering Om Syn og Slag 06.10.2014 Rutiner for utredning av synsforstyrrelser etter hjerneslag Elizabeth Solhjem [email protected] Ergoterapeut spesialist i eldres helse Ringerike Sykehus VVHF 07.10.14 Litt historikk  Synsforstyrrelser etter hjerneslag har ofte vært undervurdert  Resultat fra egen undersøkelse (2001)  Resultat fra mastergrad (2011, rutiner i VV)  Resultat fra andre forskning  Egen prosedyre Hva er hensikt med ergoterapiutredning i akutt fase?  Å avklare symptomer  Generell kartlegging av funksjonsnivå eks: motorisk, kognitiv utredning, tale, familie/hjemmesituasjon, arbeid… Pas. Resurser og interesser osv.  Synsfunksjon er alltid en del av utredning ESolhjem 1 KROSS 2014 Kompetanse om Rehabilitering Om Syn og Slag 06.10.2014 Visuelle forstyrrelser kan være:  Nedsatt målbart visus  Vansker med å motta, tolke og bearbeide synsinntrykk • svekket visuell oppmerksomhet • problemer med retning og romlige forhold (orientering) • problemer med å skille mellom helhet og detaljer og omvendt • • • • • • • problemer med øye- hånd- koordinasjon Skjeling (strabisme) Innskrenket synsfelt (hemianopsi) Øyemotoriske vansker/ustabile øyebevegelser Endring i fargeroppfattelse Blendning Hallusinasjoner Første undersøkelse av synsfunksjon  Pasientens status quo: eks. våkenhet, evne til å kommunisere, bevege seg. Blikk orientering. BLIKK kontakt og blikk bevegelser  Pas. blir spurt om synet har endret seg/opplevelse av å se.  Briller?  Hvis pas. klarer å samarbeide/orker det, testes:  Øyemotorikk (grove følge bevegelser)  Synsfelt Videre, utredning av:  Lesefunksjon (finn øyemotorikk)  Fargeoppfattelse  Visuell oppfattelse (agnosi?)  Visuell oppmerksomhet  Visuell effektivitet (raske øyebevegelser)  Visuell neglekt  Resultat dokumenteres i journalen Synet påvirker ofte balanse ESolhjem 2 KROSS 2014 Kompetanse om Rehabilitering Om Syn og Slag 06.10.2014 Fokus for synsutredning  Synet har stor representasjon i hjernen  Syn som kognitiv funksjon. Visuell bearbeiding  Oppfølgingsbehov bevegelse, lokalisering og kontroll av armer og ben. Guidet saccader og lesning (hvor og hvordan) gjenkjennelse av objekts form, men også med hukommelses lagring (Hva) Noe vi ikke gjør:  Vurdering av visus i forhold til briller (optiker ansvar)  Oppfølging av Macula Degenerasjon, grå/grønnstar Dataprogramer  Teste/trene med dataprogram:  Cogpack/  Vision Building ESolhjem 3 KROSS 2014 Kompetanse om Rehabilitering Om Syn og Slag 06.10.2014 Første hjelp  Starter trening umiddelbart  Legen og resten av team blir informert  Hvis synsfeltutfall: henvisning til øyelege og fylkesmann når pas. Kjører (legens ansvar)  Hvis dobbeltsyn (diplopi) Henvisning til øyelege  Alvorlige tilfeller: fylkesmann  Visus problematikk: optiker Treningsoppfølging  Individuelt opplegg  Øyemotorikk  Stimulering av synsfeltet  Visuell effektivitet  I noen tilfeller agnosi, aleksi Erfaring inntil nå  Synet bør vurderes og trenes spesifikk før man kan trene ADL funksjoner  Tidlig start gir beste og raske resultater  Trening bør graderes og tilpasses individuelt  Utfallene bedrer seg ikke ”av seg selv”  Pasientene er ikke alltid klar over egne synsforstyrrelser i akutt fase ESolhjem 4 KROSS 2014 Kompetanse om Rehabilitering Om Syn og Slag 06.10.2014 Øyemotorikk / ptosis  Pas. med lettere ubalanse i øyemotorikken viser bedring allerede ved utredning. Ofte full restitusjon ved utskrivning  Ved alvorlige ubalanse kan innleggelse forlenges  Poliklinisk oppfølging inntil 10 ganger  Henvisning til øyelege  Egen innsats. Skriftlig opplegg, indiv. tilpasset.  Kontroll: Det sjekkes at pas. gjør det riktig Hemianopsi  Grundig kartlegging er viktig. Visuell midtlinje  Skille fra visuell neglekt  Har alvorlige konsekvenser for selvhjulpenhet i komplekse situasjoner, eks: matlagging/ bank/ førekort Opptrening  Innleggelse forlenges for å starte opptrening.    Fokus på: bevisstgjøring, maksimal aktivisering av øyemotorikk stimulering av synsfeltet  Der det er geografisk mulig følges pas. poliklinisk inntil 10 ganger  Etterkontroll: perimetri etter 3/6 måneder (lege) og ev. henvisning til Huseby ESolhjem 5 KROSS 2014 Kompetanse om Rehabilitering Om Syn og Slag 06.10.2014 Erfaring med hemianopsi  Til tross for tvetydig resultater fra forskning er unektelig at ”noe skjer”. Lærer pas. ”å se”?  Om det finnes noe spontant bedring ser ut til å bli forsterket av opplegget Når pasienten ønsker det, gis opplæring til pårørende eller neste ansvarlig terapeut. Poliklinisk oppfølging  Pas. må klare å jobbe minimum 30 min.  Må kunne kommunisere nok til å følge instrukser.  Ikke mulig: global afasi, avansert demens  Start: så umiddelbart som mulig  Økende krav i forhold til prestasjon  Journal dokumentering  Avsluttrapport til henvisende lege. Kopi til fastlege Poliklinisk opplegg  Oppvarming  Aktivisering av øyemotorikk  Spesifikk opplegg  PC trening med utvalgte øvelser  Varighet: 60 minutter  2 til 3 ganger i uke ESolhjem 6 KROSS 2014 Kompetanse om Rehabilitering Om Syn og Slag 06.10.2014 Fordeler med PC arbeid  Motiverende  Fordel med touch system  Kontroll hos pasient  Variasjon - Repetisjon  Muligheter for å dokumentere resultater og progresjon (pas. ser fremgang)  Papir besparende Hjemmelekser og div. spill  Formålet:  Integrere trening i det daglig  Bruk pasientens egne ressurs. Interesser og aktiviteter  Gradere: Turer ute, følge dyreliv med blikket, hagearbeid, spille, sudoko, osv. Bruke nærmiljø ESolhjem 7 KROSS 2014 Kompetanse om Rehabilitering Om Syn og Slag 06.10.2014 Fravær av utredning/ trening Pas. som ikke får umiddelbart oppfølging viser kroniske vansker/forverring av synsfunksjon, balanse/gang forstyrrelser og redusert funksjonsnivå /trivsel Terapeutens rolle  Avdekke  Veilede pasienten og pårørende  Oppmuntre, gjøre trening lysbetont  Vurdere potensialet for bedring  Tilpasse opplegg  Informere  Dokumentere  Faglig oppdatering Noen kliniske eksempler 1 ”Arild” 83 år eldre, CT neg. Vestibularis nevrit. Nystagmus og nedsatt balanse. Går med rullator og til lange korridorer må bruke rullestol Symptomer:  Nedsatt øyemotorikk  innskrenkning av laterale øyebevegelser  inneffektiv visuell søking. Tiltak:  øyemotorisk trening, poliklinisk oppfølging 3 ganger Resultat: Turer på 1 time igjen, bruker ikke rullator. Leser og bruker PC Betydning av å jobbe med koordinasjon i tillegg ESolhjem 8 KROSS 2014 Kompetanse om Rehabilitering Om Syn og Slag 06.10.2014 Eksempel 2 ”Anna” 62 år eldre dame. Arbeidsaktiv ”kassadame” i 50%. Innlagt med svimmelhet og gangvansker etter fall med følgende SAH: Kognitiv OK Symptomer: • Diplopi, lyssky. • Klarer ikke å lese. • Hjernerystelse 17 år gamle. Fra den tid blir bokstavene ”avlange” eller • ”dirrer” når hun leser. Ved utskriving må bruke rullestol. Tiltak: • Øyemotorisk trening. • Poliklinisk 4 ganger + øvelser hjem. • Går fra rullestol til rullator og siste gang uten hjelpemidler. Resultat: Stabile, raske øyebevegelse. Ingen lesevansker. Fokuserer ok. Gamle forstyrelser forsvant. Får lov å kjøre bil (UFOV: 1). Gleder seg til å jobbe igjen. Eksempel 3: ”Alf”  Akutt hodepine. CT viser stor høyre occipital infarkt  Ingen motorisk, kognitiv eller tale forstyrrelser  Stor homonym hemianopsi på venstre  Macula innsparing  Bor 2 mill fra sykehus  Beholdes i fire dager for å gi akutt trening som kan trygge hjemmesituasjon  Opplæring til pårørende  Henvisning til Hurdal Eksempel 4 ”Nanna” 77 år, Mild form for Alzheimer. Innlagt med svimmelhet. Mistanke om cerebralt insult. MMS 27/30. ”Rare” øyebevegelser. Nystagmus? Symptomer:  Ustabile saccader  Synsfelt ok  Følger med, samarbeider Videre:  Skriftlig opplegg  Rask bedring ESolhjem 9 KROSS 2014 Kompetanse om Rehabilitering Om Syn og Slag 06.10.2014 Eksempel 5 Jens  51 år. Tidligere lastebilsjåfør  2 år eldre hemianopsi og kognitive utfall etter hjerneinfarkt parietooccipital venstre  Utredet på Hadeland og sendt videre uten behandling mellom flere instanser.  Pårørende kontakter sykehus  Henvisning fra fastlege  Passiv tilværelse. Total avhenget av kona. Deprimert  Følges opp 10 ganger  Resultater Tilbakemelding fra pasienter/pårørende og andre faggrupper  Positiv  Økende oppmerksomhet rundt synet  Synet blir ikke glemt  Klinisk erfaring er også positiv: Inntil nå har ikke opplevd mangel på bedring Oppsummering  Synsforstyrrelser kan variere fra pasient til pasient  Mangel på kunnskap gir fare for undervurdering (pas/ helsepersonell)  Synet påvirker balanse i større grad hos voksne  Trening i akutt fase bidrar til:     Å igangsette øyemotorikk Ofte overraskende rask bedring av øyestilling/ samsyn/ synsfeltet Å hindre uheldig kompensatorisk mønster (kropp /hodestilling) Innvirkning på våkenhet/kognitive funksjoner Kartlegging og rask treningsstart i akutt fase er viktig for pasientens selvhjulpenhet og livskvalitet i senere fase ESolhjem 10