‫דוח מס'‪________ :‬‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫עיריית באר שבע‪ ,‬זלמן שניאור ‪ 01‬ב"ש‪,‬‬
‫טל' ‪ ,18-5801869/5801881 :‬פקס‪185801850 :‬‬
‫הנדון‪ :‬בקשה בעניין הודעת קנס‬
‫‪.0‬‬
‫‪.8‬‬
‫פרטי מגיש הבקשה‪:‬‬
‫א‪.‬‬
‫שם ‪ +‬משפחה‪ ____________________:‬ת‪.‬ז‪____________________ :‬‬
‫ב‪.‬‬
‫רחוב‪ _____________________ :‬מס'‪ ______ :‬עיר‪_____________ :‬‬
‫ג‪.‬‬
‫טלפון‪ , ___________________ :‬נוסף _________________‬
‫נתוני הקנס‪:‬‬
‫יש לצרף צילומים של ברירות הקנס‪.‬‬
‫נא למלא את הטבלה שלהלן בכל הפרטים (אי מילוי פרט מסוים עשוי לפסול את הבקשה‪.‬‬
‫פרטי העבירה הרשומים‬
‫מס' קנס‬
‫סעיף העבירה‬
‫מקום רישום הקנס‬
‫שעה‬
‫שם‬
‫הפקח‬
‫‪.3‬‬
‫מהות הבקשה‪:‬‬
‫א‪.‬‬
‫בקשה להפחתת תוספת פיגורים‪:‬‬
‫הסיבה שהבקשה לא הוגשה בתוך ‪ 31‬יום מיום קבלת ההודעה המקורית לתשלום‬
‫הקנס הינה‪:‬‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫____________‬
‫רצ"ב מסמכים המאשרים את האמור לעיל‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫בקשה לביטול הקנס‪( :‬במידה והבקשה להארכת מועד תתקבל)‬
‫הנני מבקש‪/‬ת לבטל את הקנס המפורט בסעיף ‪ 8‬שלעיל‪ ,‬מן הנימוקים שלהלן‪:‬‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫_______________ ____________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___ ________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫_________________________ __________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫רצ"ב מסמכים התומכים בנימוקים והטענות שלעיל‪.‬‬
‫*לתמיכה באמור לעיל‪ ,‬הנני מצרף‪/‬ת תצהיר חתום בפני עו"ד המאמת את העובדות הנטענות לעיל‪.‬‬
‫חתימת המבקש‪/‬ת‪_____________:‬‬
‫תאריך‪__________ :‬‬
‫‪ .0‬לתשומת לב המבקש‪/‬ת‪:‬‬
‫א‪ .‬על מנת למנוע הליכי סרק‪ ,‬אנא בדוק‪/‬י כי צירפת לבקשה את כל המסמכים הרלוונטים‪.‬‬
‫ב‪ .‬לתשומת ליבך‪ ,‬סעיף ‪(889‬ז) לחוק סדר הדין הפלילי קובע כי החלטת תובע עירוני אינה ניתנת לערעור‪.‬‬