Søknadsskjema for omsorgslønn, foresatte for barn og unge Omsorgslønn er en ordning rettet mot den som har særlig tyngende omsorgsoppgaver. Omsorgslønn er ment å være en godtgjøring man kan få innvilget, dersom man yter ekstra og tyngende omsorg for sitt barn. Foreldre har omsorgsplikt for egne mindreårige barn, og omsorgslønn vil bare være aktuelt dersom omsorgen klart overstiger vanlig omsorg for barn på samme alder. Barnets navn: Fødselsnummer: Adresse: Hjelpestønad, oppgi eventuell sats: Foresatte: Mobil: E‐post: Har du omsorg for flere barn under 18 år,oppgi barnas alder: Gi en konkret beskrivelse av hvor mye tid du bruker på de ulike oppgavene, samt tider på døgnet. Beskriv ditt barns særlige pleiebehov; bevegelsesevne, personlig hygiene, påkledning osv Beskriv ditt barns særlige tilsynsbehov; tilsyn ved lek/ aktivitet, inne/ ute, tider på døgnet, følge til fritidsaktiviteter, evne til selvstendig aktivisering osv Beskriv ditt barns særlige behov for stimulering, opplæring og trening; språktrening/stimulering, selvstendighetstrening, fysisk trening/ aktivisering, motorisk trening ,motivering osv Beskriv ditt barns særlige behov for medisinsk oppfølging; medisinering osv Beskriv ditt barns særlige behov for bistand ved spisesituasjoner; sondeernæring, spesiell tilberedning av mat, hyppighet på måltider, spesielt tilsyn for å spise nok/ riktig mengde/ riktig sammensatt mat, gulping/ oppkast osv Beskriv andre oppgaver knyttet til ditt barns behov for oppfølging; kontakt med hjelpeapparatet, møter osv Beskriv andre praktiske arbeidsoppgaver; ekstra klesvask, renhold, skaffe ernæring/ medisiner/ utstyr osv Beskriv hvordan du/ dere som foreldre opplever den totale situasjonen __________________ Sted _______________ Dato ______________________________________ Underskrift Returadresse: Stange kommune, barn og familie, postboks 214, 2336 Stange Kontaktpersoner: Frode Guldahl, tlf. 62 56 20 22, [email protected]. Vigdis Husom Gjestvang, tlf. 974 77 904, [email protected]