Smerte og smertelindring ved kreft

Smerte og smertelindring ved kreft
UNN-kurs
11.03.15
Sigve Andersen
Disposisjon
• Time 1
– Definisjon
– Total pain
– Årsaker
– Inndeling
– Kartlegging
• Time 2
– Behandling
Def. Smerte
• Smerte
–
–
–
–
Subjektiv
ubehagelig
sensorisk og emosjonell
opptrer i forbindelse med vevskade eller truende
vevskade, eller beskrives som om den skyldes vevskade
”Total pain”
•
•
•
•
Lidelse
Fysisk (fysisk ubehag)
Psykisk (tapsopplevelse, fortvilelse)
Sosial (Relasjoner, ensomhet, økonomi)
Åndelig/ eksistensiell (opplevelse av
mening, håp, tro og tvil)
Variabilitet
• Samme kreftsykdom med samme metastaser
gir forskjellig smerte hos forskjellige pasienter
4x4
•
•
•
•
4 egenskaper
4 personer
4 roller
4 ting
Krefthistorien
Tidsforløp
Første
symptom
Diagnose
Behandling
Frisk??
Residiv??
Frisk
Polikl.ktr.
†
• Enige om at smerte ikke bare er overføring av
elektriske signaler?
ESAS-r 0 - 2.99
ESAS-r 3 - 4.99
ESAS-r ≥ 5
Smerte:
Ja
Nei
Slapphet:
Ja
Nei
Døsighet:
Ja
Nei
Kvalme:
Ja
Nei
Nedsatt matlyst:
Ja
Nei
Tungpust:
Ja
Nei
Depresjon:
Ja
Nei
Angst:
Ja
Nei
Mindre velvære:
Ja
Nei
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Varighet av ”plager” siste leveår,
us. av 785 pasienter.
•
•
•
•
•
Ingen symptomer 11%
Under 1 mnd.
5%
Fra 1 til 5 mnd. 12%
Fra 6 til 12 mnd. 9%
Over 12 mnd.
63%
• 69% rapporterte at et eller flere av
symptomene var svært plagsomme.
Hva forårsaker fysiske smerter hos
kreftpasienten?
•
•
•
•
Kreftsykdommen
benigne årsaker
immobilitet, sengeleie
behandlingen
Inndeling av smerter
• Nociceptive (f.eks Skjelettsmerter)
– Dump, nagende konstant smerte, f.eks fra skjelett
• Nevrogene
– Flammende, brennende, stikkende og utstrålende. Følger
ofte nervebaner
• Kolikksmerter
– Sterke intermitterende smerter fra galleganger og tarm
OBS!
• Vær oppmerksom på at pasienter ofte
unnlater å rapportere smerte.
• Det må derfor stilles målrettede spørsmål, og
spørsmålene må ofte gjentas.
• Bruk av smertekart og ESAS-r anbefales.
Kartlegging av smerter
•
•
•
•
•
•
Lokalisasjon
Varighet
Her skal alle bidra!!!!
Karakter
Intensitet i ro og bevegelse
Lindrende/forverrende faktorer
Påvirkning av funksjon? (kan ikke stå opp, kan
ikke bruke armen)
Kartlegging av smerter (2)
• På bakgrunn av ovenstående gjøre seg opp en
mening om det f.eks er nociceptive,
muskulære, skjelettrelaterte, nevrogene,
kolikk, leverspreng, respirasjonsavhengige
smerter
• Evt videre spesifikt rettede
røntgenundersøkelser (skjelettscintigrafi, CT,
MR, ”vanlig” rtg
Forskjellige kartleggingsskjema
• Smertekart
• ESAS-r
–
–
–
–
–
–
Selvrapporteringsskjema (ideelt)
Canadisk utviklet for palliative pasienter (brukes over hele verden)
Numerisk skala 0-10
Skal være øyeblikksbilde
OBS! Enkle spørsmål, men misforståes ofte av pasienten
Nylig revidert
• Mobid-2
–
–
–
–
–
Observasjonsskjema av adferd
kartlegging av smerte hos demente
For bruk av pleiepersonell
Tar ca 5 minutter under morgenstellet
Kort og standardisert opplæring
Den reviderte
versjonen av ESASskjemaet
Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 18-9
© Tidsskrift for Den norske legeforening
Mobid-2
Mobid-2 (side 2)
Link til bruksveiledning og omtale
• http://www.sykepleien.no/fagutvikling/fagarti
kkel/740143/maler-smerte-hos-personermed-demens
• Men ingen skjemaer erstatter god
kommunikasjon - Kun som hjelpe verktøy
Hvordan forårsaker kreft fysiske smerter?
• skjelettmetastaser
• kompresjon, infiltrasjon i nerver
• innvekst i hulorganer eller utførselsganger
(tarm, ureter)
• strekk av hinner og kapsler (pleura, lever)
• bløtdelsinfiltrasjon
• hodepine pga. økt intrakranielt trykk
• kompresjon, infiltrasjon i kar
Metoder for behandling av smerter,
redusere tumorvolum
•
•
•
•
Kirurgi
Strålebehandling
Cytostatika
Hormonbehandling (obs! ca. mammae,
prostata)
• NB! Tidsaspektet viktig hos pasienter med
langtkommen kreftsykdom.
Symptomatisk lindring av smerter
•
•
•
•
•
medikamenter
strålebehandling
kirurgi
nerveblokkader
annet (akupunktur, TNS)
• NB! Tidsaspektet viktig hos pasienter med
kort forventet levetid.
Trinn 3: Invasive teknikker (lokale og regionale blokader)
Trinn 2: Evt trinn 1 + Opioider (peroralt, parenteralt)
- Morfin (Morfin – Dolcontin)
- Ketobemidon (Ketorax)
- Oxykodon (OxyContin – OxyNorm)
- Fentanyl (Leptanal, Actiq, Durogesic)
- Hydromorfon (Palladon)
- Metadon
*)
Trinn 1: Perifert virkende (peroralt, parenteralt)
Adjuvante
”koanalgetika”
-Antidepressiva
- Paracetamol/Perfalgan
-Antikonvulsiva
- NSAID
-Steroider
.. OG IKKE GLEM laksantia!!!
*) Paralgin Forte, Tramadol, Norspan (”svake opioider”) kan benyttes som intermediært trinn, men har maksimaldose
og må ved utilstrekkelig effekt erstattes av sterke opioider.
Behandlingsprinsipper I
• Kartlegging av pasientens smerteproblem
(smertekart, VAS skala) NB! Vi må få fram problemet!!
• Informasjon, opplæring av pasient og evt.
pårørende. avhengighet- smerte skal tolereres- ikke
”bruke opp morfin”
• Smerte skal behandles så snart det er et
problem. Smertelindring - smertefrihet.
• Vedvarende smerter krever behandling til
faste tider, ikke ved behov
Behandlingsprinsipper II
• Helst peroral behandling, evt. plaster
• Tilstrekkelig stor dose.
• Ekstramedisin ved gjennombruddssmerter
a) aktivitetsutløst, b) spontane, c) før neste dosering
NB! ca. 1/6 av døgndosen morfin.
• NB! Obstipasjon og evt. kvalme profylakse
• Oppfølging av pasienten.
Episoder med gjennombruddsmerte –
“bryter” igjennom beskyttelsen av langtidsvirkende
opioider
Overmedisinering
Gjennombruddsmerte
Langtidsvirkende opioid
Terapeutisk
vindu
Vedvarende smerte
Tid
Trinn 3: Invasive teknikker (lokale og regionale blokader)
Trinn 2: Evt trinn 1 + Opioider (peroralt, parenteralt)
- Morfin (Morfin – Dolcontin)
- Ketobemidon (Ketorax)
- Oxykodon (OxyContin – OxyNorm)
- Fentanyl (Leptanal, Actiq, Durogesic)
- Hydromorfon (Palladon)
- Metadon
*)
Trinn 1: Perifert virkende (peroralt, parenteralt)
Adjuvante
”koanalgetika”
-Antidepressiva
- Paracetamol/Perfalgan
-Antikonvulsiva
- NSAID
-Steroider
.. OG IKKE GLEM laksantia!!!
*) Paralgin Forte, Tramadol, Norspan (”svake opioider”) kan benyttes som intermediært trinn, men har maksimaldose
og må ved utilstrekkelig effekt erstattes av sterke opioider.
Sterke opioider (tilgjengelig i Norge, mars 2015)
• Morfin (Morfin, Dolcontin,
Malfin, Oramorph)
• Fentanyl (Leptanal, Fentanyl,
Durogesic, Instanyl, Abstral,
Effentora)
• Oksycodon (OxyContin,
OxyNorm, Reltebon,
Targiniq)
• Hydromorfon (Palladon)
• Metadon
• Petidin
• Ketobemidon (Ketogan,
Ketorax)
• Tapentadol (Palexia depot)
Svake opioider (tilgjengelig i Norge, jan 2012)
• Kodein (Paralgin forte, Pinex forte)
• Tramadol (Nobligan, Tramadol, Tramagetic OD og Retard)
• Bruprenorfin (Temgesic, Norspan)
Bivirkninger av opioider
• Obstipasjon (95%)
– Forebygg forstoppelse
– Alle pasienter som behandles med opioider i mer enn noen dager skal
ha:
• Info om at forstoppelse er vanlig
• Kostråd: fiberholdig mat, rikelig væskeinntak
• Profylakse med osmotisk laksantia (Laktulose)
•
•
•
•
•
•
•
Kvalme og oppkast (25%, forbigående 1uke)
Myoklonier
Døsighet og ustøhet
Forvirring, mareritt, hallusinasjoner
Munntørrhet
Muskelrykninger, svetting
Respirasjonshemming
Hva kan tilsettes smertepumpe?
• Analgetika: Morfin, Ketobemidon, Fentanyl,
Oxycontin
• Antiemetika: Haloperidol, metoclopramid,
Nozinan, Ondansetron,
• Anticholinergica: Scopolamin, Butylscopolamin,
glycopyrron
• Mot angst, uro, forvirring: Haloperidol, Nozinan,
midazolam
”Ekstra poeng”
• De fleste pasienter er godt smertelindret på
en morfindose fra 40-300 mg.
• Smertestillende medikamenter dekkes fullt ut
av trygden. Påfør blå resepten §2 p.- 90
(gjelder også antiemetika, laksantia,
beroligende medik., sovemedisin)
• Hos 80 - 90% av kreftpasienter med smerter
oppnår god smertelindring. NB!
Smertelindring - smertefrihet.
4 for 1!
• Ved utskrivelse av opiater skal du:
– Skrive ut riktig behovsdose (1/6-1/10 av
døgndose)
– Skrive ut lakserende medikamenter
– Skrive ut kvalmestillende
OBS! Huske riktig paragraf -90 (forenklet oppgjør)
Hva gjør man når
smertebehandlingen svikter?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bruk av smertepumpe?
Store opioid doser?
Tilstrekkelig ved behovs medisinering?
Adjuvante analgetika?
Opioid skift?
Epiduralkateter?
Strålebehandling?
Blokader?
Terminal sedering?
Hva er opioid rotasjon?
• Bytte mellom ulike administrasjonsformer
– Per oral /transdermal / sub cutan / rektal / i.v.
• Bytte mellom ulike opioider
– Morfin / fentanyl / oxycodon / metadon osv.
• Bytte av både administrasjonsform og opioid
– For eksempel tabl. OxyContin → s.c. Morfin
Når er opioid rotasjon aktuelt?
• Opioid-relaterte bivirkninger og fravær av
tilfredsstillende smertelindring.
• Problemer med en administrasjonsmåte
(svelgvansker, dårlig opptak fra subcutis…).
• Voldsom / hurtig toleranseutvikling.
• Opphopning av aktive metabolitter pga.
redusert utskillelse (morfin og nyresvikt).
Forskjeller mellom opioider?
• Ja, men i klinisk praksis hovedsakelig som
– Forskjeller i administrasjonsform
– Pris
→ Hvorfor ikke da starte med det billigste, mest brukte og
med velkjent bivirkningsprofil?
• Hva skal vi da med alle alternativene???
– Det er en variasjon i bivirkninger, men ikke alltid
forutsigbar
– Hvis bivirkning med ett preparat , bytt til et annet og
kanskje bivirkningene blir mer håndterbare/forsvinner.
Overdosering
• Underdosering større problem, men overdosering er sykepleierens skrekk!
• Gir ved overdosering respirasjonsdempning, somnolens, hypotensjon og
verste fall koma og kretsløpssvikt og død.
• “Dessverre” lite eufori (i motsetning til narkomane)
• Hvordan unngå? Regn over flere ganger og la annen person regne hvis
usikker?
• Hva gjør du ved overdosering? For de fleste kreftpasienter er det som
oftest lite problematisk med litt for mye, men utregningsfeil med
kommafeil (10 ganger doser) kan være fatalt. Ved overdosering vurder om
liv er truet (oksygenmetning? regelmessig pust? Blodtrykk?) hvis ja gi 0,4
mg nalokson iv, virker etter 30 sek. MEN da “blåser du bort” all
smertelindring. Hvis du kan la pasienten sove ut rusen, men trapp evt ned
dosering.
• lege dømt
• sykepleier mistet autorisasjon
Fentanyl plaster
• Egnet for pasienter med stabilt behov av
opioider.
• Skal ikke benyttes ved ustabile smerter eller i
innstillingsfasen
• Tørt normalt ubestrålt hårfritt område,
presses på i 30 sek
• Steady state når plaster nr 2 settes på
Grunnloven for medikamentell
behandling hos eldre:
• ”Start low, go slow and keep on going!”
•
•
•
•
•
•
•
All opp- og nedtrapping av dose må skje gradvis
Tålmodighet – gi medikamentet tid til å virke
Tålmodighet – gi medikamentet tid til åbli utskilt
Aldri endre mer enn en ting om gangen
Doseendring kun på ett preparat om gangen
Introduksjon av nytt medikament – kun ett om gangen
Seponering kun av ett medikament om gangen
BLOKADER
Plexus coeliacus
blokade
Superior hypogastrisk Ganglion Impar
blokade
blokade
Kongsgaard et al, feb.04
EPIDURAL/ SPINAL KATETER
Terminal sedering
•
•
•
•
•
•
Sjeldent!
Det foreligger langt framskredent kreftsykdom
Kort forventet levetid
Sterke vedvarende smerter
Behandlingsrefraktære smerter
Pasienten må ha gitt sitt samtykke (krever grundig
informasjon)
• Skal vurderes fortløpende, være tverrfaglig og
dokumenteres
Lindrende Skrin
Indikasjon
Medikament
Dosering
Maksimal
døgndose
Adm.
Måte
Sterke smerter,
nyttig medikament
mot dyspnoe
Morfin
(opioidanalgetikum)
2,5–5–10 mg
eller 1/6 av
tidligere
døgndose
(po:sc = 3:1)
inntil x 2/time
Avhengig av
effekten
(sjelden mer
enn 400 mg)
Sc
(=
subkut
ant)
Angst, uro,
panikk,
muskelrykn.,
kramper
Midazolam
(= Dormicum)
(benzodiazepin,
sedativum)
1 mg til gamle /
skrøpelige,
ellers 2–5 mg
inntil x 1/time
Avhengig av
effekten
(sjelden mer
enn 20 mg)
Sc
Kvalme, Uro,
agitasjon
Haldol
(haloperidol,
lavdoseneuroleptiku
m)
0,5–1 mg x3
(mot kvalme)
2 mg x3 (mot
uro/agitasjon)
10mg
Sc
Surkling i øvre
luftveier, ileus,
kolikk
Robinul
(glykopyrron,
antikolinergikum)
Startdose 0,4
mg. Etter 4
timer 0,2 mg x4
(dvs hver 6.
time)
2,4mg
sc
Noe fra dere?
• Eksempler på noe som har fungert/ikke
fungert?
• Kommentarer?
• Grublerier?