Smerte og smertelindring ved kreft UNN-kurs 11.03.15 Sigve Andersen Disposisjon • Time 1 – Definisjon – Total pain – Årsaker – Inndeling – Kartlegging • Time 2 – Behandling Def. Smerte • Smerte – – – – Subjektiv ubehagelig sensorisk og emosjonell opptrer i forbindelse med vevskade eller truende vevskade, eller beskrives som om den skyldes vevskade ”Total pain” • • • • Lidelse Fysisk (fysisk ubehag) Psykisk (tapsopplevelse, fortvilelse) Sosial (Relasjoner, ensomhet, økonomi) Åndelig/ eksistensiell (opplevelse av mening, håp, tro og tvil) Variabilitet • Samme kreftsykdom med samme metastaser gir forskjellig smerte hos forskjellige pasienter 4x4 • • • • 4 egenskaper 4 personer 4 roller 4 ting Krefthistorien Tidsforløp Første symptom Diagnose Behandling Frisk?? Residiv?? Frisk Polikl.ktr. † • Enige om at smerte ikke bare er overføring av elektriske signaler? ESAS-r 0 - 2.99 ESAS-r 3 - 4.99 ESAS-r ≥ 5 Smerte: Ja Nei Slapphet: Ja Nei Døsighet: Ja Nei Kvalme: Ja Nei Nedsatt matlyst: Ja Nei Tungpust: Ja Nei Depresjon: Ja Nei Angst: Ja Nei Mindre velvære: Ja Nei 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Varighet av ”plager” siste leveår, us. av 785 pasienter. • • • • • Ingen symptomer 11% Under 1 mnd. 5% Fra 1 til 5 mnd. 12% Fra 6 til 12 mnd. 9% Over 12 mnd. 63% • 69% rapporterte at et eller flere av symptomene var svært plagsomme. Hva forårsaker fysiske smerter hos kreftpasienten? • • • • Kreftsykdommen benigne årsaker immobilitet, sengeleie behandlingen Inndeling av smerter • Nociceptive (f.eks Skjelettsmerter) – Dump, nagende konstant smerte, f.eks fra skjelett • Nevrogene – Flammende, brennende, stikkende og utstrålende. Følger ofte nervebaner • Kolikksmerter – Sterke intermitterende smerter fra galleganger og tarm OBS! • Vær oppmerksom på at pasienter ofte unnlater å rapportere smerte. • Det må derfor stilles målrettede spørsmål, og spørsmålene må ofte gjentas. • Bruk av smertekart og ESAS-r anbefales. Kartlegging av smerter • • • • • • Lokalisasjon Varighet Her skal alle bidra!!!! Karakter Intensitet i ro og bevegelse Lindrende/forverrende faktorer Påvirkning av funksjon? (kan ikke stå opp, kan ikke bruke armen) Kartlegging av smerter (2) • På bakgrunn av ovenstående gjøre seg opp en mening om det f.eks er nociceptive, muskulære, skjelettrelaterte, nevrogene, kolikk, leverspreng, respirasjonsavhengige smerter • Evt videre spesifikt rettede røntgenundersøkelser (skjelettscintigrafi, CT, MR, ”vanlig” rtg Forskjellige kartleggingsskjema • Smertekart • ESAS-r – – – – – – Selvrapporteringsskjema (ideelt) Canadisk utviklet for palliative pasienter (brukes over hele verden) Numerisk skala 0-10 Skal være øyeblikksbilde OBS! Enkle spørsmål, men misforståes ofte av pasienten Nylig revidert • Mobid-2 – – – – – Observasjonsskjema av adferd kartlegging av smerte hos demente For bruk av pleiepersonell Tar ca 5 minutter under morgenstellet Kort og standardisert opplæring Den reviderte versjonen av ESASskjemaet Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 18-9 © Tidsskrift for Den norske legeforening Mobid-2 Mobid-2 (side 2) Link til bruksveiledning og omtale • http://www.sykepleien.no/fagutvikling/fagarti kkel/740143/maler-smerte-hos-personermed-demens • Men ingen skjemaer erstatter god kommunikasjon - Kun som hjelpe verktøy Hvordan forårsaker kreft fysiske smerter? • skjelettmetastaser • kompresjon, infiltrasjon i nerver • innvekst i hulorganer eller utførselsganger (tarm, ureter) • strekk av hinner og kapsler (pleura, lever) • bløtdelsinfiltrasjon • hodepine pga. økt intrakranielt trykk • kompresjon, infiltrasjon i kar Metoder for behandling av smerter, redusere tumorvolum • • • • Kirurgi Strålebehandling Cytostatika Hormonbehandling (obs! ca. mammae, prostata) • NB! Tidsaspektet viktig hos pasienter med langtkommen kreftsykdom. Symptomatisk lindring av smerter • • • • • medikamenter strålebehandling kirurgi nerveblokkader annet (akupunktur, TNS) • NB! Tidsaspektet viktig hos pasienter med kort forventet levetid. Trinn 3: Invasive teknikker (lokale og regionale blokader) Trinn 2: Evt trinn 1 + Opioider (peroralt, parenteralt) - Morfin (Morfin – Dolcontin) - Ketobemidon (Ketorax) - Oxykodon (OxyContin – OxyNorm) - Fentanyl (Leptanal, Actiq, Durogesic) - Hydromorfon (Palladon) - Metadon *) Trinn 1: Perifert virkende (peroralt, parenteralt) Adjuvante ”koanalgetika” -Antidepressiva - Paracetamol/Perfalgan -Antikonvulsiva - NSAID -Steroider .. OG IKKE GLEM laksantia!!! *) Paralgin Forte, Tramadol, Norspan (”svake opioider”) kan benyttes som intermediært trinn, men har maksimaldose og må ved utilstrekkelig effekt erstattes av sterke opioider. Behandlingsprinsipper I • Kartlegging av pasientens smerteproblem (smertekart, VAS skala) NB! Vi må få fram problemet!! • Informasjon, opplæring av pasient og evt. pårørende. avhengighet- smerte skal tolereres- ikke ”bruke opp morfin” • Smerte skal behandles så snart det er et problem. Smertelindring - smertefrihet. • Vedvarende smerter krever behandling til faste tider, ikke ved behov Behandlingsprinsipper II • Helst peroral behandling, evt. plaster • Tilstrekkelig stor dose. • Ekstramedisin ved gjennombruddssmerter a) aktivitetsutløst, b) spontane, c) før neste dosering NB! ca. 1/6 av døgndosen morfin. • NB! Obstipasjon og evt. kvalme profylakse • Oppfølging av pasienten. Episoder med gjennombruddsmerte – “bryter” igjennom beskyttelsen av langtidsvirkende opioider Overmedisinering Gjennombruddsmerte Langtidsvirkende opioid Terapeutisk vindu Vedvarende smerte Tid Trinn 3: Invasive teknikker (lokale og regionale blokader) Trinn 2: Evt trinn 1 + Opioider (peroralt, parenteralt) - Morfin (Morfin – Dolcontin) - Ketobemidon (Ketorax) - Oxykodon (OxyContin – OxyNorm) - Fentanyl (Leptanal, Actiq, Durogesic) - Hydromorfon (Palladon) - Metadon *) Trinn 1: Perifert virkende (peroralt, parenteralt) Adjuvante ”koanalgetika” -Antidepressiva - Paracetamol/Perfalgan -Antikonvulsiva - NSAID -Steroider .. OG IKKE GLEM laksantia!!! *) Paralgin Forte, Tramadol, Norspan (”svake opioider”) kan benyttes som intermediært trinn, men har maksimaldose og må ved utilstrekkelig effekt erstattes av sterke opioider. Sterke opioider (tilgjengelig i Norge, mars 2015) • Morfin (Morfin, Dolcontin, Malfin, Oramorph) • Fentanyl (Leptanal, Fentanyl, Durogesic, Instanyl, Abstral, Effentora) • Oksycodon (OxyContin, OxyNorm, Reltebon, Targiniq) • Hydromorfon (Palladon) • Metadon • Petidin • Ketobemidon (Ketogan, Ketorax) • Tapentadol (Palexia depot) Svake opioider (tilgjengelig i Norge, jan 2012) • Kodein (Paralgin forte, Pinex forte) • Tramadol (Nobligan, Tramadol, Tramagetic OD og Retard) • Bruprenorfin (Temgesic, Norspan) Bivirkninger av opioider • Obstipasjon (95%) – Forebygg forstoppelse – Alle pasienter som behandles med opioider i mer enn noen dager skal ha: • Info om at forstoppelse er vanlig • Kostråd: fiberholdig mat, rikelig væskeinntak • Profylakse med osmotisk laksantia (Laktulose) • • • • • • • Kvalme og oppkast (25%, forbigående 1uke) Myoklonier Døsighet og ustøhet Forvirring, mareritt, hallusinasjoner Munntørrhet Muskelrykninger, svetting Respirasjonshemming Hva kan tilsettes smertepumpe? • Analgetika: Morfin, Ketobemidon, Fentanyl, Oxycontin • Antiemetika: Haloperidol, metoclopramid, Nozinan, Ondansetron, • Anticholinergica: Scopolamin, Butylscopolamin, glycopyrron • Mot angst, uro, forvirring: Haloperidol, Nozinan, midazolam ”Ekstra poeng” • De fleste pasienter er godt smertelindret på en morfindose fra 40-300 mg. • Smertestillende medikamenter dekkes fullt ut av trygden. Påfør blå resepten §2 p.- 90 (gjelder også antiemetika, laksantia, beroligende medik., sovemedisin) • Hos 80 - 90% av kreftpasienter med smerter oppnår god smertelindring. NB! Smertelindring - smertefrihet. 4 for 1! • Ved utskrivelse av opiater skal du: – Skrive ut riktig behovsdose (1/6-1/10 av døgndose) – Skrive ut lakserende medikamenter – Skrive ut kvalmestillende OBS! Huske riktig paragraf -90 (forenklet oppgjør) Hva gjør man når smertebehandlingen svikter? • • • • • • • • • Bruk av smertepumpe? Store opioid doser? Tilstrekkelig ved behovs medisinering? Adjuvante analgetika? Opioid skift? Epiduralkateter? Strålebehandling? Blokader? Terminal sedering? Hva er opioid rotasjon? • Bytte mellom ulike administrasjonsformer – Per oral /transdermal / sub cutan / rektal / i.v. • Bytte mellom ulike opioider – Morfin / fentanyl / oxycodon / metadon osv. • Bytte av både administrasjonsform og opioid – For eksempel tabl. OxyContin → s.c. Morfin Når er opioid rotasjon aktuelt? • Opioid-relaterte bivirkninger og fravær av tilfredsstillende smertelindring. • Problemer med en administrasjonsmåte (svelgvansker, dårlig opptak fra subcutis…). • Voldsom / hurtig toleranseutvikling. • Opphopning av aktive metabolitter pga. redusert utskillelse (morfin og nyresvikt). Forskjeller mellom opioider? • Ja, men i klinisk praksis hovedsakelig som – Forskjeller i administrasjonsform – Pris → Hvorfor ikke da starte med det billigste, mest brukte og med velkjent bivirkningsprofil? • Hva skal vi da med alle alternativene??? – Det er en variasjon i bivirkninger, men ikke alltid forutsigbar – Hvis bivirkning med ett preparat , bytt til et annet og kanskje bivirkningene blir mer håndterbare/forsvinner. Overdosering • Underdosering større problem, men overdosering er sykepleierens skrekk! • Gir ved overdosering respirasjonsdempning, somnolens, hypotensjon og verste fall koma og kretsløpssvikt og død. • “Dessverre” lite eufori (i motsetning til narkomane) • Hvordan unngå? Regn over flere ganger og la annen person regne hvis usikker? • Hva gjør du ved overdosering? For de fleste kreftpasienter er det som oftest lite problematisk med litt for mye, men utregningsfeil med kommafeil (10 ganger doser) kan være fatalt. Ved overdosering vurder om liv er truet (oksygenmetning? regelmessig pust? Blodtrykk?) hvis ja gi 0,4 mg nalokson iv, virker etter 30 sek. MEN da “blåser du bort” all smertelindring. Hvis du kan la pasienten sove ut rusen, men trapp evt ned dosering. • lege dømt • sykepleier mistet autorisasjon Fentanyl plaster • Egnet for pasienter med stabilt behov av opioider. • Skal ikke benyttes ved ustabile smerter eller i innstillingsfasen • Tørt normalt ubestrålt hårfritt område, presses på i 30 sek • Steady state når plaster nr 2 settes på Grunnloven for medikamentell behandling hos eldre: • ”Start low, go slow and keep on going!” • • • • • • • All opp- og nedtrapping av dose må skje gradvis Tålmodighet – gi medikamentet tid til å virke Tålmodighet – gi medikamentet tid til åbli utskilt Aldri endre mer enn en ting om gangen Doseendring kun på ett preparat om gangen Introduksjon av nytt medikament – kun ett om gangen Seponering kun av ett medikament om gangen BLOKADER Plexus coeliacus blokade Superior hypogastrisk Ganglion Impar blokade blokade Kongsgaard et al, feb.04 EPIDURAL/ SPINAL KATETER Terminal sedering • • • • • • Sjeldent! Det foreligger langt framskredent kreftsykdom Kort forventet levetid Sterke vedvarende smerter Behandlingsrefraktære smerter Pasienten må ha gitt sitt samtykke (krever grundig informasjon) • Skal vurderes fortløpende, være tverrfaglig og dokumenteres Lindrende Skrin Indikasjon Medikament Dosering Maksimal døgndose Adm. Måte Sterke smerter, nyttig medikament mot dyspnoe Morfin (opioidanalgetikum) 2,5–5–10 mg eller 1/6 av tidligere døgndose (po:sc = 3:1) inntil x 2/time Avhengig av effekten (sjelden mer enn 400 mg) Sc (= subkut ant) Angst, uro, panikk, muskelrykn., kramper Midazolam (= Dormicum) (benzodiazepin, sedativum) 1 mg til gamle / skrøpelige, ellers 2–5 mg inntil x 1/time Avhengig av effekten (sjelden mer enn 20 mg) Sc Kvalme, Uro, agitasjon Haldol (haloperidol, lavdoseneuroleptiku m) 0,5–1 mg x3 (mot kvalme) 2 mg x3 (mot uro/agitasjon) 10mg Sc Surkling i øvre luftveier, ileus, kolikk Robinul (glykopyrron, antikolinergikum) Startdose 0,4 mg. Etter 4 timer 0,2 mg x4 (dvs hver 6. time) 2,4mg sc Noe fra dere? • Eksempler på noe som har fungert/ikke fungert? • Kommentarer? • Grublerier?