1. No category

Nr 7/2014 – Årgang 23
i Privat Praksis
www.facebook.com/fysioterapi
www.twitter.com/fysioterapi
Foreløpig program på kongressen:
Thon hotel Vika Atrium, Oslo, 13. og 14. mars 2015
«Bevegelse, smertebehandling og
rehabilitering av idrettsutøveren»
Fredag 13. mars
Lørdag 14. mars
09.30-10.00Registrering
08.00-09.30Frokost
10.00-11.15Tasha Stanton
09.00-09.30Registrering nye ankomne
Ny forskning på smerte-
09.30-11.00«Faulty movements and
mekanismer og behandling
rehab of the atlete»
11.15-11.45Pause med utstillerbesøk
Foreleser fra HumanMotion
11.45-13.00Tasha Stanton fortsetter
(www.humanmotion.eu)
13.00-14.00 Lunsj og utstillerbesøk
(Craig Liebenson har dessverre
14.00-14.30Tasha Stanton fortsetter
meldt forfall, ny foreleser kommer)
14.30-15.00Pause med utstillerbesøk
11.00-11.30Pause med utstillerbesøk
15.00-16.00 Chris Drummond
11.30-13.00 “Rehab of the atlete” fortsetter
Rehabilitering av
13.00-14.00 Lunsj og utstillerbesøk
kne- og skulderskader
14.00-15.30 «Rehab of the atlete» fortsetter
16.00-16.20Pause
15.30-15.50Siste pause med utstillere
16.20-17.20 Chris Drummond fortsetter
15.50-16.30 «Rehab of the atlete» fortsetter
17.20-17.45Kort pause før årsmøte
16.30 Takk for i år og vel hjem!
17.45
Kjetil Nord Varhaug
Årsmøte Pause
20.30Middag
Godkjent 14 timer for opprettholdelse av
«Spesialist i klinisk ortopedisk fysioterapi»
Vi tar forbehold om endringer i programmet.
VELKOMMEN!
2
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014
Innhold
Håndballalbue..............................................4
Treningsindusert rabdomyelose
– Når svært hard trening gir
alvorlige konsekvenser.............................8
PFF møtte HOD for å drøfte
organiseringen av fysioterapi i
kommunehelsetjenesten...................... 12
Klinikerens hjørne: Skuldersmerter:
Fysioterapi eller operasjon?................. 14
Opptrening etter
akillestendinopatier................................ 18
Invitasjon til Modul 3
kurs i diagnostisk ultralyd.................... 21
Trening i open og lukka kinetisk
kjede - kva skal vi velje i
rehabiliteringa av
skulderpasientar?..................................... 22
Leserinnlegg:
Et liv med polyartrose............................ 25
Avholdt kurs i kognitiv terapi med
fokus på kroniske smertelidelser....... 26
Kurs................................................................ 28
Leder
Det har vært et hett tema i media om det
opereres for mange skuldre, og at kanskje
90 prosent av alle skulderoperasjoner heller
burde vært byttet ut med fysioterapi. I tillegg
florerer det med studier og litteratur om
skulderleddet, om styrker og svakheter ved
ulike skulderøvelser. Operere eller ikke?
Trene i åpen eller lukket kjede?
Som en av våre journalister poengterer, så
Redaktør Hilde Stette
vil nok skulderpasienter ha nytte av en mer
spesifikk opptrening enn det som kanskje
tilbys i dag. Forsker Ann Cools har blitt en guru på området, og hennes
oppfatning av diagnostikk, opptrening og behandling av skuldre er at vi ikke
lenger kan dele ut et ark med skulderøvelser til alle med «impingement» og
forvente at pasientene skal bli friske. Pasientenes strukturelle og
funksjonelle utfordringer må analyseres, vi må fjerne unødig inflammasjon,
og vi må sørge for å gjennomføre nødvendige bildediagnostiske under­
søkelser slik at de behandlingstiltakene vi setter i gang har best mulig sjanse
for god effekt.
I denne utgaven av Fysioterapi i privat praksis tar vi for oss skulder- og
albueleddet for å se om vi kan nøste litt opp i typiske problemstillinger
i disse leddene. Visste du at det er gjentagende overbelastning i valgus­
stilling som skaper de aller fleste albueproblemene i håndball? Og hva
skjedde egentlig i muskulaturen til Vibeke Skofterud da hun trente på seg en
voldsom og langvarig rabdomyelose? Alt dette kan du lese om i bladet du nå
holder i hendene dine!
Vi i redaksjonen ønsker deg god lesning!
… og måtte den varme og deilige høsten bare fortsette og fortsette og
fortsette…
Hilde Stette
Redaktør
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 33
Håndballalbue
Håndball er en fysisk krevende idrett og sjansene er store for at vi kommer over
spillere når vi jobber i klinikk. «Håndballalbue» er et hyppig brukt begrep for albue­
skader hos disse utøverne, og omfatter flere typer kroniske tilstander i og rundt
albueleddet. Veldig ofte er det den gjentagende store belastningen i valgusstilling i
albuen, både for målvakter og utespillere, som gjør håndballspillere spesielt utsatt
for skader i albueleddet.
Tekst Lars Martin Fischer
sjon med en ufullstendig tilheling.
Hoveddelen av albueskader i håndball
er overbelastningsskader. Disse oppstår
etter repetitiv belastning som resulterer
i mikrorupturer i bløtvev som kapsel,
ligamenter eller sener, ofte i kombina­
Forekomst
Disse skadene har en høy prevalens hos
håndballspillere. Studier har vist at så
mange som 51 % hos målvakter og 32
% hos utespillere sliter med problemet.
Det vil si at hyppigheten av skader i
håndball er minst like høy som i tennis,
golf og baseball, som er andre idretter
assosiert med albueskader (1). Hånd­
ballalbue trenger ikke nødvendigvis tid
borte fra trening eller kamp i helingsfa­
sen. Mange spillere velger å fortsette på
tross av påviste, kroniske forandringer
eller patologi. Det virker som om det er
to forskjellige skademekanismer som
dominerer:
1- Repeterende hyperekstensjonstraume
på ekstendert arm når målvakter blok­
kerer skudd.
2- Repeterende overarmskast hos ute­
spillere.
De fleste målvakter oppgir bilaterale
plager, mens utespillerne ser ut til
hovedsakelig å få plager i kastarmen (2).
4
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014
Målvakter
Studier viser at så mange som 75 %
av håndballmålvakter har albueplager
i løpet av karrieren, og i 95 % av de
rapporterte tilfellene er skademekanis­
men hyperekstensjon ved blokkering
av skudd (2). Et håndballskudd kan
komme opp i 100-130 km/t hos her­
respillere og noe lavere hos damene,
og en herrehåndball veier normalt 475
g. Det mediale kollaterale ligamen­
tet er den primære stabilisatoren ved
valgusstress, og særlig de fremre, skrå
fibrene belastes ved blokkering av skudd
på denne måten. Ofte oppstår det også
en L-formet lesjon i innfestningen til
m. pronator teres og fleksorene, ruptur
i fremre del av leddkapsel og tidvis
partiell ruptur av laterale kollaterale
ligament. Disse skadene oppstår ofte
akutt, men plagen blir etter hvert mer
av kronisk karakter, da mange fortsetter
spill på tross av plagene.
Ved hjelp av røntgen under valgusstress
kan man ofte påvise økt laksiditet i mediale
spalte. Bløtvevsfortykkelse i MCL, fleksor/
pronatorsenen og tricepssenen kan sees
med ultralyd eller MR, men da plagene
ofte er bilaterale, kan det være vanskelig å
sammenligne med «frisk» side.
Utespillere
Den vanligste årsaken til albueskade
hos disse utøverne er gjentagende kast. I
løpet av en sesong kan en håndballspil­
ler på toppnivå ha så mange som 60 000
kastbevegelser med hastigheter opp mot
130 km/t (3). Ved mange overarmskast
vil det bli gjentagende valgusstress på
medialsiden av albueleddet, særlig i den
siste oppspenningsfasen og første akse­
lerasjonsfase. Leddet og muskulaturen er
bedre rustet til å takle belastning i fleksjon
og ekstensjon. Mediale muskel/seneskader
er derfor svært vanlige og det mediale
kollaterale ligamentet er utsatt. Samtidig
kan den laterale delen av leddet (radiohu­
morale) bli utsatt for økte kompresjons­
krefter som kan føre til avaskulær nekrose,
osteokondritis dissekans eller danne frie
legemer (Se figur). Økt valgusstress i
kombinasjon med ekstensjon kan gi økt
kompresjon av olecranon mot fossa, som
kan gi impingement, redusert bevegelig­
het, inflammasjon og etter hvert kan det
dannes osteofytter og chondromalasi.
Disse osteofyttene kan også være opphav
til frie legemer i leddet, skape leddlåsnin­
ger og synovitter. Hos kastutøvere er det
rapportert hypertrofi av olecranon og en
forsnevring av fossaen.
Bildediagnostikk
Anamnesen og en god klinisk under­
søkelse er selvsagt det viktigste vi kan
gjøre. For å bekrefte mistanke om dege­
nerative forandringer, anbefales vanlig
røntgen. Enkelte forfattere beskriver
også røntgen med valgusstress som en
viktig test for å avdekke medial insta­
bilitet. Bløtvevsskader kan undersøkes
med ultralyd eller MR, og selv om MR
regnes som det beste, gir ultralyden et
rimelig og lett tilgjengelig alternativ for
å undersøke og evaluere tilheling. Ultra­
lyden har fordelen av også å kunne teste
dynamisk, men kan ikke gi et godt bilde
av all brusk i leddet og er avhengig av
at undersøker er godt trenet i bruk og
tolkning av disse bildene (3).
Konklusjon
Grunnet gjentagende stor belastning i
valgusstilling i albuen, både for mål­
vakter og utespillere, er håndballspillere
utsatt for skader i albueleddet. Kadaver­
studier peker på fire typer lesjoner (4):
1.ruptur i fremre kapsel
2.transversal og longitidunell ruptur
i fleksor/pronatorsenen med mulig
påvirkning av fremre del av mediale
kollaterale ligamnet (MCL)
3.partiell ruptur av laterale kollaterale
ligament (LCL)
4.små fragmenter fra brusk kan løsne
fra bakre kant av olecranon.
Referanser
1.N Popovitc MFBDPGRL. Imaging
overuse injury of elbow in profes­
sional team handball players: a
bilateral comparison. INt J Sports
Med. 2001: p. 60-67.
2.S Tyrdal BR. High prevalence of
elbow problems among goalkeepers
in European team handball. Scand
Med Sci Sports. 1996: p. 297-302.
3.Popovic N. Handball elbow. Aspetar
Sports Medicine Journal. : p. 166-171.
4.S Tyrdal OB. Hyperextension of
the elbow joint: pathoanatomy and
kinematic of ligamnet injuries. Am
J Sports Med. 1998 Jul: p. 271-283.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 55
SKULDER KURS TRINN 1
KURS I KLINISK UNDERSØKELSE OG
BEHANDLING AV SKULDER
TRINN 1
Skulder Trinn 1 kurset har fokus på
scapuladysfunskjoner og scapulas innflytelse
på skulderproblematikk.
Målsetningen er å gi forståelse av normalt
bevegelsesmønster og hvordan man kan
korrigere avvik fra dette. Teknikker på
behandling av relevante
scapuladysfunksjoner vil bli demonstrert samt
holdningskorrigering, spesifikk trening og
aktuelle hjemmeøvelser. Aktuelle triggerpunktteknikker og leddmobiliseringer vil bli
gjenomgått. Det vil bli gitt kliniske tips, pasientdemonstrasjoner på video og “clinical reasoning” ut fra forskjellige diagnoser og tester.
NYHET! DVD MED VIKTIGSTE ØVELSER OG TEKNIKKER
(Vanlig Utsalgspris,- 700
Sjekk filmsnutt fra
L5.no http://www.l5.no/?page=11&title=11&product_id=20&p_title=alt_om_skulder_m
ed_mt_sigbjorn_hjorthaug
KURSHOLDER: Manuellterapeut Sigbjørn Hjorthaug
Mer info på www.fysiokurs.no og http://fysiokurs.no/?page_id=696
STED:
BERGEN: Lunggården i Kalfarveien 31, Onsdag 15. oktober Kl 10.00-16.00
OSLO: Axelsons, Møllergt. 4 (inng. Linaaesgt), Tirsdag 21. oktober Kl 10.00- 16.00
PRIS: 1500,- Inkludert kurshefte og DVD med behandlingsteknikker og øvelser
Påmeldings/betalingsfrist:
1. oktober til [email protected] innbetaling på kontonummer: 3201 65 48420
6
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014
Injeksjonskurs for leger og fysioterapeuter
Sted og dato:
Trondheim 3-5 oktober 2014 + Oslo April 2015 (Modul 1+2)
Krav til påmelding: Basic exam i ortopedisk medisin (ikke nødvendig for leger)
Medlemmer i NFKOM prioriteres først. Oppgi HPRnr.
Mulighet for veiledet injeksjon med godkjente veiledere.
Hepatitt vaksine må tas før kursstart. Dokumentasjon medbringes.
Pris:
Kr. 13.000,- (ved påmelding betales begge modulene samtidig)
Påmelding:
Frist til 20. september - «først til mølla». Bindende påmelding.
Max 30 deltakere.
Trykk her for påmelding via skjema online
NFKOM har gleden av å arrangere et injeksjonskurs i Trondheim 3-5 oktober 2014 for leger
og fysioterapeuter med videreutdanning innen ortopedisk medisin. Kurset er godkjent som
en level 7 mastergradsmodul vektet til 20 studiepoeng ved Middlesex University i London,
og arrangeres i samarbeid med Society of Muscoloskeletal Medicine
(www.sommcourses.org) fra England.
Kurset gjennomgår og videreutvikler den kliniske vurderingen og ferdighetene ved
injeksjonsterapi som er nødvendig for å kunne praktisere injeksjonsterapi effektivt og
sikkert. Ved bestått eksamen og kursmodul vil man motta Diploma of Injection Therapy, og
vil ha oppfylt det viktigste kravet til forsvarlighet for injeksjonsterapi i Norge for
fysioterapeuter.
Injeksjonskurset er todelt, med første kurs 3-5 oktober 2014, og neste del i Oslo i april
2015. Mellom disse to modulene kreves det at hver deltager lager en injeksjonsportfolio
der det foretas 10 veiledete injeksjoner, samt at man leverer en case study på 2500 ord
basert på et av injeksjonskasusene. Deltagerne på kurset må kunne vise til at en avtale om
veiledet injeksjon med veileder foreligger, slik at de får fullført dette i intermodul perioden.
Godkjente veiledere vil være leger som foretar min. 50 muskel- og skjelettinjeksjoner per
år. Leger trenger ikke veileder.
Hvis man ikke fullfører eller består arbeidskravet mellom modulene vil man ikke få
anledning til å delta og avlegge eksamen på del to av kurset på våren 2015. Man vil da ikke
motta Diploma of Injection Therapy eller studiepoengene for modulen.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 77
Treningsindusert rabdomyelose
– Når svært hard trening gir alvorlige konsekvenser
Crossfit, boot camp og annen knallhard trening er populære treningsformer blant
menn og kvinner i flere ulike aldersgrupper. Dette blir sett på som effektiv trening
med høy intensitet og masse energi, men hvis treningsøkta blir litt for hard, kan
det gi uheldige konsekvenser. Ved rabdomyelose skjer det en akutt ødeleggelse av
store mengder muskelceller etter trening, noe som i verste tilfelle kan føre til akutt
nyresvikt. Gradvis og riktig tilvenning og belastningsstyring er sentrale begreper for
å unngå at treningen får negativ effekt.
8
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014
Patofysiologi
Det er flere mulige årsaker til at rab­
domyelose oppstår. Vanlige årsaker er
skade, traume eller oksygenmangel
i muskulatur, som ved for eksempel
bilulykker eller i krig, der man kan få
store knusningsskader eller redusert
blodtilførsel til en kroppsdel. Syndromet
kan også forekomme etter infeksjoner,
ved genetiske defekter eller ved bruk
av enkelte medikamenter, rusmidler og
giftstoffer (1,2). I denne artikkelen vil
fokuset være på treningsindusert rabdo­
myelose, som oppstår etter fysisk utmat­
telse og store muskulære belastninger.
AV FYSIOTERAPEUT NINA ERGA SKJESETH
Rabdomyelose er (heldigvis) et ganske
sjeldent syndrom, der akutt skade på
skjelettmuskelvev fører til at giftige
intracellulære enzymer og andre stoffer
frigjøres og kommer ut i det systemiske
blodomløpet (1,2). Det spekuleres i om
rabdomyelose forekommer hyppigere
etter introduksjonen av knallhard, høyintensiv trening som crossfit og boot
camp, men det er foreløpig vanskelig
å si. Det man uansett vet, er at det er
en klar sammenheng mellom svært
stor treningsbelastning og utvikling av
syndromet.
Når muskulaturen utsettes for ekstreme
påkjenninger, som ved knallharde
treningsøkter, ødelegges utallige
muskelceller, som igjen fører til for­
styrrelser i elektrolyttbalansen inne i
muskelcellene. Det gir en vedvarende
sammentrekning i muskelen, slik at
cellene tømmes for all energi og dør.
Avfallet fra disse døde muskelcellene
vil da lekke ut i blodet. Dette avfal­
let består blant annet av elektrolytter
(kalium, kalsium), proteiner (myoglo­
bin) og enzymer (kreatinkinase). Nivået
av disse stoffene kan måles og påvises
ved blodprøve, og ved rabdomyelose vil
man se ekstremt høye verdier av disse
stoffene. Myoglobin er et nedbrytnings­
produkt av muskelprotein, og et svært
forhøyet myoglobinnivå i blodet er lite
heldig. Nyrene klarer normalt å skille ut
de små, daglige mengdene myoglobin
som dannes, men ved rabdomyelose vil
nyrenes kapasitet overskrides. Rødbrun
urin er et vanlig symptom ved rabdomy­
elose, som oppstår grunnet høyt innhold
av myoglobin i urinen. Myoglobinet kan
”tette igjen” både nyrene og nyretubuli,
noe som kan føre til akutt nyresvikt
(1,2,3).
Symptomer og behandling
Typiske symptomer på rabdomyelose er
store muskelsmerter, hevelse, svakhet
i trent muskulatur, økt lokal varme,
bloduttredelser, palpasjonsømhet og
mørk farge på urinen. Feber, slapphet,
kvalme og brekninger kan også oppstå
(1,3).
Med hensyn til behandling er det
avgjørende med rask og aggressiv væs­
keerstatning, i kombinasjon med forsert
alkalisk diurese og tett klinisk oppføl­
ging av pasienten. Muskulatur som blir
rammet kan ha nedsatt funksjon og kraft
i lang tid i etterkant, og det er derfor
viktig med gradvis progresjon i belast­
ning av muskulaturen (3).
Én knallhard økt er nok
Studier har vist at rabdomyelose kan
oppstå etter én enkelt treningsøkt. I en
studie utført på utrente kinesiske sko­
leungdommer (4), fikk 119 av elevene
diagnosen rabdomyelose i etterkant av
treningsøkten. Elevene gjennomførte
120 push-ups i løpet av fem minutter i
kaldt utendørs klima (12°), og de fleste
utviklet muskelsmerter og mørk urin 2-4
dager i etterkant av treningsøkten. Så
mange som 89 av dem hadde ekstremt
høye verdier av kreatinkinase og
myoglobin. Kreatinkinasenivået
ligger normalt på mellom 45-260 U/l,
men enkelte av de kinesiske ungdom­
mene hadde målinger helt opp mot
174 000 U/l.
Risikofaktorer
Utrente personer som gjør nye øvelser
har trolig høyere risiko for å utvikle
rabdomyelose enn trente personer,
spesielt ved tung eksentrisk trening. Til­
standen kan riktignok også ramme godt
trente personer, noe som for eksempel
langrennsløper Vibeke Skofterud fikk
erfare tidligere i år (5). Skofterud havnet
på sykehus etter å ha gjennomført
en ekstremøkt med sitt nye lag Team
Centric i mai, da bicepsmuskelen hovnet
opp og ble på størrelse med lårmusku­
laturen. I dette tilfellet bestod trenings­
økten av tunge kroppsvektøvelser med
svært mange repetisjoner, med trening
til utmattelse. Langrennsløperen uttalte
til media i sommer at hun fortsatt var
preget av nedsatt muskelfunksjon i
armene, noe som viser at det kan ta lang
tid å restituere og gjenoppbygge friskt
vev i skadet muskel etter en slik ekstrem
påkjenning.
Det har også blitt trukket frem at tre­
ning i veldig høy eller lav temperatur,
ubalanse i væske- og saltbalansen eller
inntak av ulike kosttilskudd kan øke risi­
koen for at man får rabdomyelose (1).
Bruk hodet
Knallharde økter med trening til
utmattelse vil ikke alltid gi det beste
treningsresultatet. Som instruktør
eller fysioterapeut er det viktig å være
oppmerksom når man introduserer
nye øvelser til pasienter eller utøvere.
Gradvis tilvenning og økning i belast­
ning er hensiktsmessig, og svært utrente
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 99
personer bør ikke utføre knallhard
eksentrisk trening. Muskeltretthet er
en forsvarsmekanisme som skal hindre
overbelastning av muskulaturen, og
ekstrem muskelstølhet gir hovedsakelig
negative treningseffekter. For utrente
som begynner med for eksempel cross­
fit, er det viktig med tett oppfølging
av fagpersonell for å unngå skader.
Variasjon i treningsform og belastning
er både skadeforebyggende og presta­
sjonsfremmende. Det er også viktig å
poengtere at få repetisjoner med tung
belastning ofte gir større økning i
styrke enn mange repetisjoner.
I og med at rabdomyelose er en vanlig
årsak til akutt nyresvikt, er det viktig å
kunne kjenne igjen tegn og symptomer
på syndromet, slik at den som blir ram­
met kan få umiddelbar og riktig hjelp.
Kilder:
1. Chatzizisis, Y.S., Misirli, G., Hatzito­
lios, A. I., Giannoglou, G.D. (2008)
The syndrome of rhabdomyolysis:
Complications and treatment.
European Journal of Internal
Medicine (19) 568–574.
2. Sauret, J.M., Marinides, M.D., Wang,
G.K. (2002). Rhabdomyolysis. Ameri­
can family physician (65:5): 907-912.
10
3. Bosch, X., Poch, E., Grau, J. M.
(2009) Rhabdomyolysis and Acute
Kidney Injury. N Engl J Med
(361):62-72.
4. Lin, A.C-M., Lin, C-M., Wang, T-L.,
Leu, J-G. (2005) Rhabdomyolysis in
119 students after repetitive exercise.
Br J Sports Med (39).
5. Vesteng, C. (2014, 6. juni). Slik var
monsterøkten som knekte Vibeke
Skofterud. VG. Hentet 1.septem­
ber 2014 fra:http://www.vg.no/
sport/langrenn/langrenn/slik-varmonsteroekten-som-knekte-vibekeskofterud/a/23224441/
Ackermann College
Etabl 1974
40-års erfarenhet av utbildning
Dr. W.P.A.
Strukturell Osteopati och mjuk Kiropraktik!
Sturegatan 50, 114 36 Stockholm - Tel: +46-8-662 04 02 - Fax: +46-8-661 20 05
www.ackermann-institutet.se - [email protected]
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014
Bamse Produkter AS
Bamse Produkter AS
Titangaten 13
1630 Gml. Fredrikstad
Tlf: 69300105
[email protected]
www.bamseprodukter.no
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 1111
PFF møtte HOD for å drøfte organiseringen
av fysioterapi i kommunehelsetjenesten
AvKjetil Nord-Varhaug- Styreleder PFF
Møte med
HOD
PFF møtte
tirsdag 16.
september HOD
til drøfting
av tidligere
innsendt forslag
til endring av
finansieringen
av fysioterapi
for å frigjøre
kapasitet i primærhelsetjenesten, samt
å nyttiggjøre seg av ledig kapasitet i det
private for å redusere køene og stagnere
den negative utviklingen med helsefor­
sikringene.
Etter møtet sitter vi igjen med en
følelse av at departementet og den nye
regjeringen ønsker å gjøre nødvendige
endringer, men at de også bruker tid til
å sette seg inn i hva brukere og behand­
lere har av innspill og erfaringer.
I løpet av 2015 vil HOD legge frem
en rekke nye handlingsplaner for pri­
mærhelsetjenesten. PFF vil forløpende
presentere disse så snart de foreligger.
Fokus på fysioterapi
Helseminister Bent Høie har ved flere
anledninger uttalt at fysioterapi er et
viktig satsningsområde i primærhelse­
tjenesten. Det er et område de ser nøye
på i arbeidet med stortingsmeldingen
om primærhelsetjenesten som departe­
mentet legger frem i første halvdel av
2015.
HOD har valgt å se på tilgjengelig­
het av de kommunale helsetjenestene,
men også kvaliteten på disse. Inkludert i
stortingsmeldingen er blant annet fastle­
geordningen, fysioterapi, jordmortjenes­
ten, helsestasjonene og legevaktene.
I Folkehelsemeldingen som legges
frem i 2015 vil departementet se på
alle elementer i helsetjenestene, også
finansieringen.
Statlig finansiering ikke aktuelt?
Basert på dagens uttalelser fra HOD kan
det virke som om en endring til direkte
12
statlig finansiering av fysioterapitjenes­
ten ikke er aktuelt på nåværende tids­
punkt. De jobber heller med løsninger
der kommunen får tilstrekkelig ansvar
og incentiver til å løse utfordringene i
kommunehelsetjenesten på en god måte
i fremtiden. PFF har tidligere påpekt
at dagens incentivordning ikke funge­
rer etter intensjonen, da vi stadig ser
nedbygging av tjenesten rundt omkring
i landet. Vi vil derfor følge nøye med
på eventuelle endringer som kan styrke
kommunenes vilje til å bruke penger
på fysioterapi i fremtiden. PFF vil også
være aktive referanser for HOD om det
skulle vise seg at de endringene som
igangsettes ikke har ønsket effekt. Der
ønsker PFF tilbakemelding fra med­
lemmene med praktiske eksempler på
hvordan ordningen fungerer i praksis.
Både i dag, men også etter eventuelle
endringer.
til klinikkene,
noe som gjør
det vanskelig
for fysiotera­
peutene å tilby
undersøkelse og
behandling for
nye pasienter.
PFF mener at en rekke av pasientene
med kroniske diagnoser bør håndteres i
kommunale team hvor alle deres behov
ivaretas. Dette er en gruppe som ofte
blir nedprioritert, men som har klare og
definerte behov i helsetjenesten. Hvis
HOD kan utarbeide en liste med diag­
noser som kan henvises videre til team
i kommunen, så vil dette frigjøre kapa­
sitet og bedre pasientflyten i primær­
helsetjenesten. Dette fordrer naturligvis
at kommunene får på plass slike team
og helsesystemer, og at myndighetene
sørger for nødvendig finansiering.
Pasienter med sammensatte problemer
HOD ber om ytterlige innspill
En stor utfordring for primærhelsetje­
nesten er pasienter med sammensatte
problemer. Pasienter med somatiske
plager i kombinasjon med psykiske
utfordringer. Det er ofte disse som blir
langvarig sykemeldt og som sliter med
å komme tilbake i arbeid. I dag ivaretas
disse delvis via Raskere Tilbake ordnin­
gen samt andre ordninger i NAV regi,
men PFF mener at dette er en gruppe
hvor tiltak bør settes inn på et tidligere
tidspunkt og gjerne i regi av kommu­
nene.
Som fysioterapeut kan vi gjerne
behandle pasientens vonde skuldre, men
om problemet er mer sammensatt, vil
vår evne til å tilbakeføre vedkommende
til arbeid være begrenset. PFF ønsker
derfor å se på ordninger der disse kan
henvises videre til et team med psykolo­
ger og fysioterapeuter som kan håndtere
dette på en strukturert måte. Dette vil
frigi kapasitet på instituttene.
PFF ble utfordret av HOD til å sende
inn våre praktiske forslag både når
det kommer til organisering men også
finansiering av fysioterapitilbudet. Vi
har tidligere sendt inn et konkret forslag
til alternativ finansiering som HOD tar
med seg i arbeidet med nye lovverk,
men de ønsket også at vi så på måter der
kapasitet kan utnyttes bedre og kanskje
frigjøres for å løse prioriterte oppgaver.
PFF styret vil umiddelbart starte
arbeidet med å lage konkrete forslag
til HOD og vil sluttføre dette arbeidet
på vår arbeidsseminar 10-12. oktober
slik at HOD får god tid til å ta med våre
innspill i det videre arbeidet.
Kroniske diagnoser.
I dag behandles også en rekke pasienter
med kroniske diagnoser hos fysiotera­
peuter med DT. Dette opptar store res­
surser og fyller mange steder opp listene
Flere innspill?
PFF styret ber medlemmene sende inn
egne forslag til effektivisering og struk­
turering av helsetilbudet i kommunene
rundt omkring i Norge. Forslag kan sen­
des til styreleder kjetil.nord-varhaug@
fysioterapi.org og vil bli tatt med videre
i arbeidet med forslag som skal sendes
inn til HOD i løpet av de kommende
månedene.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 1313
Klinikerens hjørne
Skuldersmerter:
Fysioterapi eller operasjon?
Professor Jens Ivar Brox ved ortopedisk avdeling på Oslo universitetssykehus (OUS)
uttalte for kort tid siden at man sannsynligvis opererer 90 % for mange skulder­
pasienter i Norge i dag, og oppfordret ortopedene til heller å henvise disse pasientene
til fysioterapi. Uttalelsene fikk mye oppmerksomhet i media i forbindelse med at
helseminister Bent Høie ønsker økt privatisering av helsetjenestene.
Av Kjetil Nord-Varhaug
FOTO: HANNE ROALD / NRK
Hvorfor er pasienten motivert for
operasjon?
Hvorfor er det slik at pasientene er moti­
vert til å velge operasjon fremfor annen
behandling?
En mulig forklaring for hvorfor så
mange blir operert i dagens helsetje­
neste kan være at pasienter og behand­
lere kanskje mangler tålmodigheten
som kreves for å lykkes med et opptre­
ningsopplegg, og derfor ender opp med
å velge operasjon. Det kan også være
mulig at både vi behandlere og media
generelt har tegnet et for positivt bilde
av operasjon som metode.
Operasjon av skulder er sjeldent
totalt mislykket, og det er derfor ikke
så mange pasienter som sprer erfaringer
om dårlig resultat av operasjonen. Men
når forskning viser at mange vil ha like
godt av en fysioterapeutguidet opptre­
ning, er dette kunnskap vi må sørge for
at tilkommer våre pasienter.
Når vi ser på erfaringer i forbindelse
med kneprotese, har svært mange av våre
pasienter fått med seg at disse ofte ikke
gir like godt resultat som en hofteprotese.
Dette farger naturligvis deres motivasjon
for å velge andre behandlingsmetoder som
kanskje kan løse deres problem.
Vi slår et slag for diagnostikken
Hvis vi skal ha noe håp om å få ned
operasjonskøene ved skulderkirurgi, må
vi alle bli bedre til å undersøke pasien­
tene våre. Selv opplever jeg stadig at
14
Jens Ivar Brox, overlege og professor ved OUS
pasienter som oppsøker mitt kontor har
gått i lange behandlingsforløp uten å få
noen diagnose. Ingen hypotese eller plan
med hva som skal gjøres med pasienten.
Standard opptreningsregime er igangsatt,
og når pasienten eller behandler når sin
tålmodighetsgrense, henvises vedkom­
mende videre til operasjonskøen.
Men kunne bedre diagnostikk ført
noe godt med seg her? Hva om vi på en
enkel og grei måte kunne skille de som
har nytte av konservativ opptrening fra
de som trenger injeksjonsbehandling?
Kanskje vi også kunne skille de som
ikke vil ha nytte av injeksjoner fra de
som trenger dem?
Vi fysioterapeuter må ta tak i denne
delen av faget vårt og gjøre diagnostik­
ken til vårt fortrinn.
Skulderforskere mangler klinisk
kunnskap om skulderen
Jeg tør påstå at mange av forskerne
som publiserer artikler om skulderen
faktisk ikke kan nok om skulderen. De
har sannsynligvis svært god kunnskap
om tidligere forskning på området, men
nyanser i undersøkelsen som avgjør
hvilke behandlingstiltak som en kliniker
velger, er noe som en forsker ofte ikke
har. Eller har mistet på veien inn i publi­
kasjonsverden om de fortsatt ikke jobber
klinisk til daglig.
Men forskningen kan heller ikke
inneholde slike subjektive betraktninger
av pasientens tilstand. For da blir det
uhomogene grupper og inklusjons- og
eksklusjonskriteriene blir vage.
Men for en kliniker kan man kombi­
nere kunnskap innhentet fra forskningen
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014
med klinisk erfaring og kunnskap om
mennesker.
Valg av tiltak sett i lys av pasientens
personlighet?
Det å velge tiltak sett i lys av pasientens
personlighet høres kanskje merkelig
ut, men er sannsynligvis noe vi alle
gjør mer eller mindre bevisst. For vi vil
alltid ved første undersøkelse samle inn
informasjon om tidligere behandlinger
og erfaringer som pasienten har dannet
seg i denne prosessen. Vi vil etter kort tid
sitte igjen med et inntrykk av pasientens
personlighet og hvordan dette kan forme
deres opplevelse av den behandlingen de
har fått frem til i dag. Hvis de uttaler seg
negativt til rESWT behandling så er det
kanskje ikke så lurt å introdusere dette
som første alternativ, selv om det finnes
faglig belegg for dette for den aktuelle
lesjonen. Finnes det da andre tiltak som
kan igangsettes med liknende virknings­
metode, som pasienten kanskje kan finne
mer spennende, hvor placeboeffekten kan
nyttiggjøres på en bedre måte? Da har vi
samtidig kjøpt oss tid for at vår inter­
vensjon faktisk skal kunne virke. For alle
behandlingstiltak tar tid før de gir full
effekt, og dette må formidles til
pasientene på en troverdig måte.
Type 2 acromion og trange
subacromiale forhold
Det var en periode jeg følte at mus­
kel- og skjelettradiologene beskrev
trange forhold og type 2 acromion hos
flesteparten av pasientene. En person­
Foto: University of California, San Diego.
Foto: www.shouldercommunity.com
lig betraktning er at de nå ikke er så
opptatt av plassforhold lenger, men
hvordan rotatorcuff, bursa og ledd­
strukturer ser ut. Dette kan kanskje ha
noe med at MR maskinene blir bedre
og gir mer detaljer enn før. Men det
kan også ha med fokus å gjøre. Hvis vi
skriver bedre henvisninger med funn
fra undersøkelsen, gjerne supplert med
sonografiske funn, er det større sjanse
for at MR svaret også inneholder nød­
vendig informasjon om de strukturer vi
ønsker tilbakemelding om.
Skal vi tro professor Brox, er det
ikke lenger slik at trange forhold nød­
vendigvis betyr operasjon. Skulderen
er jo et dynamisk ledd med evne til
rotasjon, fleksjon, ekstensjon, glidning
osv. Det vil si at når vi ligger i en MR
maskin, kan det være at hvilestillingen
til leddet er en helt annen enn den
pasienten presenterer i funksjonelle
settinger.
Det har i lengre tid vært nærmest
et krav om å få gjennomført et MR av
skulder ved langvarige og til dels akutte
skulderlidelser i håp om at forklaringen
skal komme skrevet på ett lite papir.
Slike MR rapporter har som kjent
tendens til å inneholde betydelig med
informasjon. Noe er relevant og noe
ikke så relevant. Pasienten er ikke alene
om å mangle kunnskap til å tolke slike
beskrivelser. Fastlegene har sannsynlig­
vis ikke kunnskap nok, og jeg tør påstå
at mange av oss fysioterapeuter heller
ikke innehar nødvendig kunnskap. Hva
skjer så når pasienten kommer til orto­
peden? Jo de får tilbud om operasjon
fordi de har hatt plagene lenge, og alt
annet angivelig er forsøkt.
Spesifikk opptrening
Jeg mener at mange av pasientene vil
ha nytte av en mer spesifikk opptrening.
Mange av dere har kanskje hørt om Ann
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 1515
Cools og hennes kurs i diagnostikk og
opptrening/behandling av skuldre. Skal
vi tro Cools så kan vi ikke lenger dele
ut et ark med skulderøvelser til alle med
«impingement» og forvente at pasien­
tene skal bli friske.
Vi må analysere pasientenes struk­
turelle og funksjonelle utfordringer. Vi
må fjerne unødig inflammasjon, og vi
må sørge for å gjennomføre nødvendige
bildediagnostiske undersøkelser slik at
de behandlingstiltakene vi igangsetter
som fysioterapeuter har best mulig odds
for å lykkes.
Så må tiltakene som igangsettes med
tanke på opptrening ha rett progresjon
samtidig som øvelsene må ha en aktivi­
tetsspesifikk struktur, slik at skulderen
kan tåle den belastningen den utsettes
for etter endt opptrening. Enten det er
håndballspilleren eller kontorrotta vi
hjelper med opptreningen.
Hvorfor må inflammasjon bort?
Inflammasjon er viktig for reparasjonspro­
sessen i skadet vev når den er akutt, men
kan være kontraproduktiv i subakutte og
kroniske problemstillinger. Inflammasjon
vil i mange tilfeller være årsak til smerte
og redusert bevegelighet og funksjon, noe
som vanskeliggjør opptreningen.
I noen tilfeller vil inflammasjonen
være så begrensende for funksjon at
det ikke er mulig å komme videre i
rehabiliteringen av skulderpasienten, og
da må vi ha kunnskap om diagnostikk
og behandling av denne betennelsen for
å kunne hjelpe pasienten videre.
Injeksjonsbehandling er etter mitt
skjønn en god og trygg måte å få kon­
trollert betennelse i og rundt skulder­
leddet. Satt på rett indikasjon, på rett
tidspunkt, med rett dosering, med rett
medikament, med rett plassering osv.
kan dette bidra til å få bort smerte slik
at pasienten kan gjenoppta sitt opptre­
ningsopplegg. Dette bidrar til økt moti­
vasjon og tålmodighet med de tiltakene
som er igangsatt og holder pasienten i et
«ikke- operasjon» modus.
Synovium loves cortisone, but
collagen hates it
På et injeksjonsterapikurs i Liverpool
møtte jeg noen hyggelige engelskmenn
som hadde en morsom læresetning når
det kom til injeksjonsbehandling. Syno­
vium loves cortisone, but collagen hates
it. Jeg har mange ganger brukt denne
setningen i samtale med pasienter som er
skeptiske til injeksjonsbehandling. Det
16
hele handler nemlig om å velge den rette
pasienten/indikasjonen for slik behand­
ling, akkurat som med all annen behand­
ling. Betennelser i synovialt vev som
bura, seneskjede eller ledd/leddhinner
responderer svært bra på injeksjoner uten
betydelige bivirkninger. Men kollagent
vev i sene og leddbånd er strukturer vi
må være svært varsomme med. Kortiso­
nen ser ut til å redusere sirkulasjonen inn
til dette vevet for en periode, noe som
i verste fall kan føre til nekrosering av
kollagent vev om man plasserer injek­
sjonene på feil sted eller bruker for store
doser. Det er også viktig at pasienten får
informasjon om å avlaste den aktuelle
strukturen lenge nok for å unngå svek­
kelse av vevet etter en injeksjon.
Hvorfor fysioterapi?
Hvorfor skal vi så anbefale fysioterapi
for pasienter med skuldersmerter? Jo det
er fordi de aller fleste vil få tilbakefall
om de kun velger injeksjonsbehandling
eller operasjon. Ingen av metodene ser
ut til å kunne stå på egne bein.
•Erfaring tilsier at mange pasienter
ikke får et varig resultat av injek­
sjonsbehandling om man ikke kom­
binerer dette med relevant funksjo­
nell opptrening.
•Erfaring tilsier at mange pasienter ikke
får et varig resultat av operasjon om de
slurver med opptrening etterpå.
•Erfaring tilsier også at mange pasienter
ikke vil få ønsket resultat av opptre­
ning alene der problemet er sammen­
satt med mekaniske og inflammato­
riske komponenter. Derfor må noen
ha injeksjoner og noen må dessverre
fortsatt ty til operasjon til slutt.
Vi har nå ryggen dekket når vi
anbefaler konservativ behandling.
Hvorfor bør operasjon være siste utvei
for de fleste skulderpasientene? Jo fordi
ortopedene selv sier at vi i dag opererer
for mange skuldre. Dette har nå gitt oss
fysioterapeuter en unik mulighet, med
ryggen dekket, til å velge opptrening
og evt. supplert injeksjonsbehandling
for pasienter med skulderplager. Selv
om vedkommende skulle presentere
MR svar med betydelige degenerative
forandringer, trange forhold, hydrops,
bursitt, rupturer og kalkdannelser.
Hvis vi trekker ut unge pasienter med
traumatiske rupturer i rotatorcuff, er
det svært få av de pasientene vi møter i
klinikken som bør vurderes til operasjon
først og opptrening sist.
Klinikerens hjørne
Har du noe på hjertet som andre
kan ha nytte av å lære?
I Klinikerns hjørne inviterer vi
fysioterapeuter til å sende oss deres
kliniske erfaringer. Det kan være
oppsummert kunnskap etter et langt
liv i faget, eller enkelterfaringer
med pasienter.
Vi stiller ikke faglige krav til
manuskriptet. Målet med artikkelen
skal være å opplyse, inspirere og
motivere kollegaer til ny kunnskap.
Vi vet at det sitter kollegaer der ute
med betydelig kompetanse og erfa­
ring, og håper dere vil dele denne
med oss i Klinikerns hjørne.
Send inn tekst og bilder til
[email protected]
Kan vi håpe på bedre forskning i
fremtiden?
Er det lov å håpe at forskningen på
skulder i fremtiden vil være mer preget
av gode inklusjoner og fornuftige
behandlingsprotokoller enn vi tidligere
har opplevd? Det er jo lov å håpe, for
forskningen har lenge vært preget av
uhomogene grupper og merkelige inter­
vensjoner.
Men i dag er det lov å heve glasset og
skåle for de forskerne som har konklu­
dert med at opptrening er like bra som
operasjon for mange skulderpasienter.
Det er også lovende å se at resultatene
tas seriøst av toneangivende ortopeder
ved de største fagmiljøene.
Og regnestykket?
Og la oss ikke glemme at det er mer
fysioterapi de etterspør. Dette tar vi
med oss til politikerne i HOD. For hvis
regnestykket er så enkelt som professor
Brox anslår så kan 90 % av de
20 000 som årlig opereres klare seg
uten operasjon.
En skulderoperasjon koster ca. 30 000
kr pr. stk. Hvis det utføres årlig 18 000
for mange operasjoner til denne prisen,
snakker vi om potensielle 500 millioner
kroner som heller kunne vært brukt på
andre tiltak. Det er nesten 500 årsverk
omregnet i fysioterapihender.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014
Personlig
Enkelt
Tilgjengelig
Vi er stolte over å være PFFs samarbeidspartner på forsikring og har opprettet
et eget team som kjenner både avtalen og de behovene medlemmene har for
forsikring. Ta kontakt med oss så hjelper vi deg med en gjennomgang av ditt og
bedriftens forsikringsbehov.
Stein O. Sando
Telefon: 913 69 556
E-post: [email protected]
Geir Morten Sørensen, daglig leder
Telefon: 22 51 13 73/930 18 581
E-post: [email protected]
Dette er forsikringspakken vi tilbyr PFFs medlemmer til en spesielt gunstig pris:
Forsikringtype
Pris per år
Sykeavbrudd med 1 000 kr i dagserstatning
14 480 kr
7 526 kr
8907_3 Inhouse NO
Personalforsikring uførhet ved ulykke og sykdom
For mer informasjon, ring oss eller gå
inn på www.forsikringspartner.no
Andre forsikringer med PFF-rabatt
− Klinikkforsikring
− Helseforsikring
− Pensjonsforsikring (OTP)
− Bilforsikring
− Europeiske Reiseforsikring
Opptrening etter
akillestendinopatier
De aller fleste som driver med kondisjonsidrett i
form av løping eller ski vil oppleve problemer med
akillessenen på et eller annet tidspunkt.
Heldigvis er det mulig å bli bra av plagene.
Av Lars Martin Fischer og
Kjetil Nord-Varhaug
Akillessenen må være sterk og fleksi­
bel for å kunne ta imot den energien vi
mennesker genererer i forbindelse med
landing og fraspark. Senen er bygget
opp av bunter med kollagenfibre som er
tvunnet på en spesiell måte for å kunne
tåle mye belastning, men samtidig være
fleksibel nok til å tåle en del strekk før
den ryker. Dette gjør at senen på mange
måter likner på et tau. Svikter noen av
taufibrene, vil resten av tauet være utsatt
for overbelastning. På den måten kan en
enkel overbelastning være starten på et
langt skademareritt – om man ikke får
stilt den riktige diagnosen og igangsatt
korrekt behandling og rehabilitering.
Diagnostikk av akillestendinopatier
Det finnes en rekke forskjellige skader
som kan ramme akillessenen og omlig­
gende strukturer. Vi skiller mellom
overbelastningskader og traumatiske
skader. Ved overbelastningsskader
skades vevet over tid, gjerne på grunn
av feilbelastning eller manglende tid
til restitusjon mellom treningsøktene.
Typiske skader som kan ramme akilles
i forbindelse med overbelastning er
generell degenerasjon av kollagenvevet
i senebuken eller i senefestet. Akilles­
senen omsluttes også av en sensitiv
hinne som kan skape problemer for den
idrettsaktive utøveren. Rundt senefestet
finner vi to slimposer (bursa) som kan
irriteres ved friksjon over tid.
Hvis vi deler opp overbelastnings­
skadene i 3 hovedgrupper, blir det
lettere å sette opp et godt behandlings­
opplegg. Skade på sene, skade på senes­
kjede og skade på slimposer. En klinisk
18
undersøkelse supplert med en ultralyd­
undersøkelse vil gi et fullstendig bilde
av skadens sammensetning og omfang.
Dette er viktig siden disse 3 skade­
gruppene skal ha vesentlig forskjellig
tilnærming.
Patologi i senebuken
Den vanligste formen for akillestendino­
pati er lesjoner som sitter i senens buk.
Man kan da både se og føle en markert
kul midt på senen. Denne er som oftest
øm når man klemmer på den, og i noen
tilfeller kan man merke en følelse av
kram snø når man beveger senen mel­
lom fingrene. Ved denne formen for
skade er det ofte forskjellig grad av
slitasje av kollagenvevet som akilles­
senen er bygget opp av. Behandlingen
må derfor rettes mot å stimulere til
nydannelse av kollagen og reparasjon
av området som er skadet. Det finnes en
rekke behandlingstiltak som kan benyt­
tes for å oppnå nydannelse av kollagen.
Kollagenet dannes ved at fibroblaster
(celler i senen) stimuleres til å starte opp
produksjonen av kollagenfibre, da disse
benyttes som byggestener i senen.
Dry needling, laser, rESWT og blod­
platebehandling er metoder som benyt­
tes i klinikker rundt omkring i Norge, og
hvor man kan dokumentere at fibroblast­
aktiviteten øker etter behandling.
Seneskjedebetennelse (paratendinose)
Akillessenen er omsluttet av en binde­
vevshinne på lik linje med mange andre
sener i kroppen. Men denne hinnen er
bundet fast til akillessenen, og danner
derfor ekte ingen senekanal slik vi ser
f. eks. rundt fingersenene. Men hinnen
inneholder både blodsirkulasjon og ner­
vefibre, og den er derfor svært utsatt ved
friksjon. En isolert betennelse i sene­
skjeden er også smertefull å klemme på,
og kan i mange tilfeller likne på en van­
lig senebetennelse. Behandling av denne
strukturen går ut på å fjerne irritasjonen
slik at man kan gjenoppta vanlig opptre­
ning av akillessenen. Dette kan gjøres
ved avlastning, betennelsesdempende
medikamenter eller i siste fall ved hjelp
av injeksjonsbehandling eller operasjon.
Slimposebetennelse
Slimposebetennelse presenterer seg
ofte som smerter lenger ned i senen,
gjerne i overgangen til knokkelen. Et
vanlig karakteristisk trekk er at man får
mer plager ved forsøk på tøyning og
stryketrening. Ultralyd egner seg også
her til å gjenkjenne hevelse og irritasjon
av slimposene rundt festet til akilles­
senen. Innledningsvis bør man justere
treningsopplegget ved en slik skade, og
eventuelt sette i gang med alternativ tre­
ning inntil betennelsen gir seg selv. Hos
de som ikke responderer på konservativ
behandling, kan injeksjonsbehandling
være et anbefalt tiltak her.
Patologi i senefestet (entesopati)
Patologi av senevevet i overgangen til
knokkel er også en vanlig skadeform.
Denne kan oppstå alene eller i kombi­
nasjon med andre former for sykdom
i senen. Også her er det primært skade
på kollagenfibre som skaper smerten.
Dette kan ubehandlet resultere i kronisk
innvekst av blodkar med smertefibre
som skaper en svært sensitiv sene ved
belastning. Over tid kan det utvikle seg
en såkalt «Haglunds hæl». Det er en bei­
net utvekst på hælbeinet som i seg selv
ikke er skadelig, men om den blir for
omfattende, kan det føre til uheldig frik­
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014
Opptreningsøvelser – ulike alternativer for tung, sakte styrketrening
sjon på omliggende sene- og bursavev
og dermed smerter. Når behandling av
Haglunds hæl med konservative tiltak
ikke hjelper, kan denne opereres vekk
av en ortoped. Generell senepatologi i
festet behandles konservativt på samme
måte som senepatologi i buken.
Opptreningsøvelser – eksentrisk styrketrening
Opptrening etter skade
All behandling/rehabilitering av akil­
lesseneskader må følges opp med et
spesialtilpasset treningsopplegg for best
mulig resultat.
I lang tid har tøyninger og eksentrisk
trening vært gullstandarden for opptre­
ning etter tendinopatitilstander i akilles­
senen, men senere tids forskning har nå
endret noe på dette. Ved senepatologi
viser det seg at tung, sakte styrketrening
(HSRT, heavy slow resistance training)
er det mest effektive. Dette ser vi også
på hopperkne, som også er en sene­
skade, men i kneet. Har du dermed til­
gang til et treningsstudio med frivekter
eller apparater, er dette å foretrekke. Har
du ikke tilgang til dette, vil du likevel ha
god effekt av eksentrisk trening. Begge
disse treningsformene kan gjennomføres
med et visst ubehag. Hvis vi ser for oss
en skala fra 0-10, der 10 er verst tenke­
lige smerte, er det ikke noe problem å
gjennomføre øvelsene på et smertenivå
på 3-4. Man kan godt si at det bør
kjennes et ubehag, særlig i starten av
opptreningen, underøvelsene, for å sikre
at man har riktig belastning på senen. Et
viktig unntak er her ved tilfellet para­
tendinitt (se over), der all belastning på
senen vil irritere. I dette tilfelle bør man
trene alternativt uten smerte til man kan
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 1919
Tilbake til idrett
dokumentere at væskeansamling rundt
senen har gått ned, før man iverksetter
styrketreningen. Dette kan for eksempel
være svømming eller sykling.
Opptreningen bør fortsettes selv om
man gjenvinner full bevegelighet og
smertefrihet. Avhengig av graden av
senepatologi kan det ta opptil et år fra
rehabiliteringen starter til senen kan
friskmeldes. Eksentrisk trening eller
HSRT bør derfor utføres minimum i 6
måneder etter smertefrihet, og denne
treningen vil også virke forebyggende
for å skade senen på ny. Det kan virke
som en selvfølgelighet, men den mest
markante risikofaktoren for at en skade
skal oppstå, er at man har vært skadet
før, så det er gode holdepunkter for å
videreføre treningsregimet inn i den
daglige treningen, når man returnerer til
idrett.
Tykkleggsmuskelen (musculus tri­
ceps surea) består av tre buker, den dype
musculus soleus som springer ut fra
leggbenet og de to overfladiske buker av
musculus gastroknemius som springer
ut fra baksiden av lårbenet rett over kne­
leddet. Alle de tre bukene går sammen i
akillessenen. Her kan man differensiere
treningen ved å gjøre øvelsene også med
lett bøyde knær for å få mer påvirkning
av den dype musculus soleus.
Tung, sakte styrketrening (HSRT)
Nedenfor angis et skissert opplegg for
HSRT, men det kan selvsagt gjennom­
føres i ulike varianter og tilpasninger.
Hovedpoenget er å ha en tung vektbe­
lastning på muskulaturen på baksiden av
leggen. Vi snakker da om 3-4 serier med
4-5 repetisjoner. Det skal da altså være
så tungt at vi ikke makter å gjennomføre
10-12 repetisjoner. Hastigheten i gjen­
nomføringen senkes, man bruker cirka 4
sekunder både i eksentrisk og konsen­
trisk fase. Det vil si at en repetisjon tar
om lag 8 sekunder. Sakte gjennomføring
vil gjøre at man må ha noe lettere vekter
enn hva man normalt vil bruke i mer
eksplosiv styrketrening. Man kan bruke
et benpressapparat, tåhevapparat eller
utføre tåhev med frie vekter eller i et
Smith-apparat på et trinn. Øvelsene gjø­
res etter oppvarming i 15 minutter og 3
ganger per uke. Dette er en svært belas­
tende treningsform, så det kan være lurt
med en tilvenningsfase, der man starter
på 12 repetisjoner i 3 serier, men fortsatt
har fokus på tempo i gjennomføringen.
Så dropper man 2 repetisjoner per uke
før man er på ønsket antall.
20
Eksentrisk styrketrening
Dette er et godt alternativ for deg som
ikke har tilgang til et treningsstudio.
Eksentrisk trening vil si at man belaster
senen og musklene i forlengingsfasen,
så om man står på et trappetrinn og
senker hælen ned, vil dette være en
eksentrisk bevegelse for musklene på
baksiden av leggen (Konsentrisk vil si
at muskulaturen belastes mens fibrene
forkortes, i dette tilfellet en tåhev).
Øvelsen gjennomføres ved at man går
opp på tå på begge ben, for å så legge
vekten over på foten med skadet sene og
senke rolig og kontrollert ned, her også
bruke cirka 3-4 sekunder på bevegelsen.
Til å begynne med kan øvelsen utføres
på flatt gulv, før man progredierer til
å gjennomføre på et trinn eller i trapp.
Øvelsen er ikke så belastende som
HSRT og kan gjennomføres i 3 serier av
15 repetisjoner 2 ganger daglig.
Tilbake til idrett
Løping kan gjenopptas når man har full,
smertefri bevegelighet, men det er viktig
å huske at en smertefri sene ikke nød­
vendigvis er 100 % frisk sene. Gradvis
økende belastning anbefales og dette
må tilpasses den enkelte. Ha gjerne en
dialog med din fysioterapeut for å sikre
en fornuftig progresjon. Unngå for mye
løp i motbakke til å begynne med og
start med en god oppvarming med å gå
raskt i 15 minutter, kjør så joggedrag
på 1-2 minutter med 2 minutter gange
mellom. Gjenta 4-5 ganger. Hvis dette
fungerer uten smerter og uten vesentlig
symptomprovokasjon de neste dagene,
kan man gradvis øke belastningen.
Avbryt løpingen umiddelbart om du
kjenner smertene når du løper og vent
noen dager til symptomer har gitt seg.
Det kan være lurt å ha isbiter i fryseren
og en kompresjonstape eller støtteban­
dasje med når du trener for å kontrollere
eventuell hevelse.
Løping kan gjenopptas når man har full,
smertefri bevegelighet, men det er viktig å
huske at en smertefri sene ikke nødvendigvis er en hundre prosent frisk sene. Gradvis
økende belastning anbefales, og dette må tilpasses den enkelte. Ha gjerne en dialog med
din fysioterapeut for å sikre en fornuftig progresjon.
Unngå for mye løp i motbakke til å begynne med, og start med en god oppvarming med
å gå raskt i 15 minutter, kjør så joggedrag på
1-2 minutter med 2 minutters gange mellom.
Gjenta fire-fem ganger.
Hvis dette fungerer uten smerter og uten
vesentlig symptomprovokasjon de neste
dagene, kan man gradvis øke belastningen.
Avbryt løpingen umiddelbart om du kjenner
smertene når du løper og vent noen dager til
symptomene har gitt seg. Det kan være lurt å
ha isbiter i fryseren og en kompresjonstape
eller støttebandasje med når du trener for å
kontrollere eventuell hevelse.
Eksen
Andre hjelpemidler
I akuttfasen ved en akillestendinopati kan
det være lurt å avlaste senen. Dette gjøres
enkelt ved å legge inn en kork- eller gelhæl
inn i skoen. Det kan også være nyttig å teipe,
enten med elastisk teip eller hvit sportsteip.
Det finnes det enkle instruksjonsvideoer på
i senestrukturen.
kan gjerne
internett. (Se nederstStrømpene
på sida)
Teiping kan også fungere fint senere i forbenyttes
i
restitusjonsfase
etter
trening,
løpet av opptreningen.
Kompresjonsstrømper
er også opphopning
et populært
da strømpene
vil motvirke
og selv om effekten er størst på
avhjelpemiddel,
venøst
blod
ogkan
lymfatisk
i
selve
muskelbuken,
dette værevæske
med på å
gi mindre drag i senestrukturen. Strømpene
leggen.
kan gjerne benyttes i restitusjonsfase etter trening da strømpene vil motvirke opphopning
av venøst blod
lymfatisk ivæske
i leggen.
Artikkelen
ble og
publisert
bladet
Kondis
Lykke til med opptreningen!
i februar 2013.
Eksentrisk
Opptreni
Scan kodene og
se videoer som
viser hvordan
Scan kodene og se
dusom
kan
videoer
viserteipe
hvordan
du kan teipe
akillesen
akillesen
12
Eksentrisk sty
Dersom du ikke h
som trengs for å d
ning, kjøres eksen
Det kan nokså enk
i en trapp.
Gå opp på tå p
over på foten med
lig og kontrollert n
bevegelsen. 3 seri
nomføres 2 gange
4LJWFUFSBOFOs
Andre hjelpemidler
I akuttfasen ved en akillestendinopati
kan det være lurt å avlaste senen. Dette
gjøres enkelt ved å legge inn en korkeller gelhæl inn i skoen. Det kan også
være nyttig å tape, enten med elastisk
tape eller hvit sportstape.
Teiping kan også fungere fint senere i
forløpet av opptreningen.
Kompresjonsstrømper er også et
populært hjelpemiddel, og selv om
effekten er størst på selve muskelbuken,
kan dette være med på å gi mindre drag
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014
Invitasjon til Modul 3
kurs i diagnostisk ultralyd
Tema: Hofte, rygg og mage
Vi har i samarbeid med Interesse­
gruppen for Ultralyd i Privat Praksis
gleden av å invitere til modul 3 kurs i
diagnostisk ultralyd for helsepersonell
som ønsker å lære seg metoden til
bruk i egen praksis.
Kurset arrangeres i Oslo i Apex­
klinikken sine lokaler på Helsfyr.
Målet med kurset er å sette deltakerne
inn i mulighetene ved diagnostisk ultra­
lyd. Deltakerne vil igjennom kursrek­
ken bli utdannet til å benytte ultralyd i
en trygg praksis som et tillegg til den
kliniske undersøkelsen.
Kurs:
Modul 3 i diagnostisk muskel og skje­
lett ultralyd: Hofte, rygg og mage Tidspunkt:
Fredag 14.11.2014 0900–2000
Lørdag 15.11.2014 0900–1700
Sted:
Apexklinikken
Oslo – Helsfyr Pris:
Medlemmer PFF: 5.900,Andre: 7.900,-
Påmelding kurs:
http://www.fysioterapi.org/kurs/ultra­
lydskanning/
Avbestillingsregler: Ved avbestilling
senere enn 30 dager før kursstart,
belastes kursavgiften i sin helhet.
Bakgrunn:
Det første ultralydkurset som ble
arrangert i Oslo i mai 2011 av PFF
ble raskt fulltegnet, og det utdannes
til enhver tid drøyt 20 fysioterapeuter,
manuellterapeuter, leger og annet
helsepersonell via modulrekken.
Underviserne har lang erfaring i
både klinisk bruk av ultralyd, samt
undervisning og veiledning. Kursene
er bygget på den danske modellen
(DUDS), og holder høy kvalitet.
Den er også kvalitetssikret opp mot
European Society of MusculoSkeletal
Radiology sine retningslinjer for mus­
kel og skjelett ultralyd diagnostikk.
Mer informasjon om utdanningen:
www.ultralydscanning.no/
videreutdanning.php.
For spørsmål relatert til påmelding
kan dette rettes til Christin Foss i PFF
sekretariatet: [email protected].
Videreutdanning: Fokus på
Modul 1, 2 og 3 (modulene kan
tas i vilkårlig rekkefølge):
• Å kunne identifisere normale
anatomiske strukturer i de aktuelle
kroppsdeler
• Å kunne påvise og beskrive
spesifikke ultralydskanninger samt å
kunne identifisere og diagnostisere
relevante funn, som understøtter den
kliniske undersøkelsen
• Å kunne utføre i alt min. 100
skanninger/projeksjoner selvstendig.
Skanningene/projeksjonene
gjennomgås først, deretter jobber
man med disse i grupper på 3
(evt. 2) under supervisjon og til sist
så skal disse godkjennes av veileder.
• Praktisk veiledning vektlegges på
kursene. Flere erfarne instruktører
følger alle deltakere tett og bidrar
med veiledning og godkjenning av
skanningene.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 2121
Trening i open og lukka kinetisk kjede
- kva skal vi velje i rehabiliteringa av skulderpasientar?
Moderne treningsprogram som tek sikte på å betre skulderfunksjonen inkluderer
ofte øvingar i både open og lukka kinetisk kjede. Eit fleirtal av studiar og litteratur
på området skildrar både styrkar og svakheitar ved ulike øvingar, så eit
interessant spørsmål er difor: kva er rasjonale for bruk av øvingar i open og lukka
kinetisk kjede i rehabilitering av skulderpasientar?
AV FYSIOTERAPEUT NINA PAULSEN
Skulderleddet blir i mange samanhengar
omtalt som kroppen sitt mest komplekse
ledd, med eit stort rørsleutslag og krav
til god stabilitet. Om stabilitetsmuskula­
turen ikkje fungerer optimalt, er risikoen
for skadar stor. Skulderplager er svært
vanleg hjå ein stor del av befolkninga,
og studiar viser til ein livstidsprevalens
på opptil 66,7 % (1). Skulderskadar er
også hyppig å sjå innan idretten, da sær­
skilt i kastidrettar. Rørslene som skjer
ved eit kast kan også samanliknast med
mange av dei kvardagslege rørslene som
er med å påverke skulderleddet, som til
dømes å male ein vegg, skifte ei lyspære
eller spikre over skulderhøgde.
Kinetisk kjede
Ved ei dynamisk øving, som kast eller
spikring over skulderhøgde, oppstår det
ei heil eining av rørsler som påverkar
kvarandre (ledd og segment i seriar).
Dette er kjent som den kinetiske kjede.
Kraftutviklinga og utgangen av rørsla
følgjer ein proksimal til distal rekke­
følgje. Dersom ein eller fleire lenkjer
i kjeda blir nedsett eller er mangelfull,
kan det føre til dysfunksjon i skuldra,
med eventuelle tilhøyrande smerter.
Rehabiliteringa av skulderskadar bør
difor involvere alle lenkjer i den kine­
tiske kjeda (2).
Open og lukka kinetisk kjede
Øvingar i lukka kjede inneber at det
distale segment er fiksert eller møter
ein motstand som hindrar fritt rørsleut­
slag. Dette skjer ofte igjennom ei aksial
belastning, der ekstremiteten er med å
støtte personen si kroppsvekt. Ei kraft
som verkar på eit segment produserer
22
rørsle i alle andre avgrensande segment
i eit føreseieleg mønster, frå distalt til
proksimalt (3). Døme på øvingar i lukka
kjede er ”push-ups” og ”chin-ups”. I
open kjede kan det distale segmentet, i
dette tilfellet handa, ha ei fri rørslebane.
Muskelaktiveringa skjer da frå prok­
simalt til distalt (3). Døme på øvingar
i open kjede er kast med ball, slå med
racket og ”hantelpress”.
Rasjonale for bruk av open og lukka
kinetisk kjede
Dei fleste studiar og klinikarar er einige
om at eit rehabiliteringsprogram for
ulike skuldersmerter bør innehalde
gradvis progresjon i treninga. Styrketre­
ning for overekstremitetar er historisk
sett dominert av øvingar i open kjede.
Generelt kan ein seie at trening i open
kinetisk kjede er mest funksjonelt, i og
med at ein som oftast bevegar overek­
stremitetane i ein open kjede. Det kan
vere hensiktsmessig å nytte øvingar i
open kjede i ein tidlig fase dersom ein
ynskjer å auke bevisstgjering rundt
scapula sin posisjon og scapulakontroll.
I tillegg kan øvingar i open kjede vere
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014
nyttig å utføre når ein har som mål å
styrke einskild muskulatur som er svak,
til dømes isolerte øvingar for rotator­
cuffmuskulatur. På ei anna side stiller
trening i open kjede ofte større krav til
proksimal stabilisering, koordinasjon,
samt at det gir ein større vektarm, noko
som ikkje alltid er hensiktsmessig i ein
tidlig fase av skulderrehabiliteringa (2).
Einskilde anbefaler å byrje rehabili­
teringa med øvingar i lukka kinetisk
kjede, da det er den dominerande meto­
den for å oppnå muskelaktivering rundt
skulderleddet (4). Det kan resultere i
ein god scapulohumeral rytme og legg
difor til rette for at rotatorcuffen kan
fungere som ein ”kompressor cuff”, som
gir skuldra eit stabilt senter å bevege
seg rundt. Ein annan effekt ved trening
i lukka kjede, er at ein kan oppnå tidleg
etablering av proksimal stabilitet (t.d.
trunkus og hofter). Øvingar i lukka
kjede stimulerer også til auka ledd­
kompresjon, propriosepsjon og nevro­
muskulær kontroll, som igjen fører til
auka leddstabilitet (5). Ut i frå dette kan
lukka kjede vere gunstig i tilfelle der
pasienten slit med instabilitet i skuldra,
samt når pasienten har vanskar med å
fiksere scapula til brystryggen.
• Mindre skjærkraft i leddet
•Ikkje mogleg å isolere einskilde mus­
klar
Dei fleste studiar er samde om at
øvingar i open kinetisk kjede legg til
rette for funksjonell bruk av skuldra,
noko som står sentralt mot slutten av
skulderrehabiliteringa. I til dømes
kastrelaterte idrettar er eit vanleg mål
å auke hastigheita på kastrørsla, noko
som ofte vil føre terapeuten mot bruk
av open kinetisk kjede – dersom han/ho
etterkvart rettar seg mot ein idrettsspesi­
fikk rehabilitering. Fornuftig progresjon
vil her vere frå liten til stort rørsleutslag,
frå langsame til raske rørsler og frå låg
til høg belastning.
Open kinetisk kjede
Lukka kinetisk kjede gir/fører til:
• Stabilitet – avlastning for skada vev
•Leddkompresjon
•Ko-kontraksjon av muskulatur
omkring leddet
•Auka propriosepsjon og nevromusku­
lær kontroll
•Mogleg å utføre øvingar i vektbær­
ande posisjonar
•Lite stabilitet – stillar høgare krav til
muskulatur omkring leddet
•Mindre leddkompresjon
•Funksjonell/idrettsspesifikk trening
•Mogleg å isolere einskilde musklar
•Mogleg å utføre øvingar i auka
rørsleutslag
•Mogleg å utføre øvingar i ikkjevektbærande posisjonar
Kva skal vi velje?
Fordi rørsler i skulderkomplekset skjer
i både open og lukka kinetisk kjede,
bør skuldra bli utfordra og opplærd i
begge situasjonar (6). Ei kombinasjon
av øvingar i både open og lukka kinetisk
kjede har vist å gi smertelindring og
funksjonsbetring i ei rekke rehabi­
literingsprogrammer for ulike typar
skulderpatologiar (7). Trening av heile
kroppen og heile den kinetiske kjeda er
også viktig i rehabiliteringa, der bruk av
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 2323
slynge, stor ball og ustabilt underlag kan
ha god effekt.
Med bakgrunn i litteraturen kan det vere
fornuftig å starte rehabiliteringa med
øvingar i lukka kinetisk kjede, deretter
over til open kinetisk kjede, for til slutt
å veve inn meir idrettsspesifikke og/eller
funksjonelle øvingar. Alt handlar om
kva pasienten eller utøvaren skal tilbake
til, og kva som er problemstillinga. Det
vil i mange tilfelle vere aktuelt å nytte
øvingar i både lukka og open kinetisk
kjede, for å oppnå ynskja effekt. Om
ein til dømes ynskjer å påverke kontroll
og stabilitet rundt scapula, vil øvingar i
lukka kjede stimulere til auka proprio­
sepsjon og nevromuskulær kontroll,
medan øvingar i open kjede kan auke
medvit rundt scapula. Det viktigaste
prinsippet er uansett å legge til rette for
individuelt tilpassa trening og rehabilite­
ring, med gradvis auking i belastning og
vanskegrad.
24
Kjelder:
1. Luime, J., Koes, B., Hendriksen, I., Burdorf,
A., Verhagen, A., Miedema, H., et al. (2004).
Prevalence and incidence of shoulder pain in
the general population; a systematic review.
Scandinavian Journal of Rheumatology , ss.
73-81.
2. Sciascia, A., & Cromwell, R. (2012). Kinetic
Chain Rehabilitation: A Theoretical Framework
. Rehabilitation Research and Practice .
3. Karandikar, N., & Vargas, O. (2011). Kinetic
Chains: A Review of the Concept and Its Clini­
cal Applications. American Academy of Physi­
cal Medicine and Rehabilitation , ss. 739-745.
4. Kibler, B., Murrell, G., & Pluim, B. (2012).
Shoulder pain. I P. Brukner, & K. Khan, Bruk­
ner & Khan's Clinical Sports Medicine (Vol. 4.
utg, ss. 342-389). Sydney: Mc Graw-Hill.
5. Kibler, B., & Livingston, B. (2001). ClosedChain Rehabilitation for Upper and Lower
Extremities. Journal of the American Academy
of Orthopaedic Surgeons , ss. 412-421.
6. Cools, A., Struyf, F., De Mey, K., Maenhout,
A., Castelein, B., & Cagnie, B. (2013). Rehabi­
litation of scapular dyskinesis: from the office
worker to the elite overhead athlete. British
Journal of Sports Medicine , ss. 1-8.
7. Kuhn, J. E. (2009). Exercise in the treatment
of rotator cuff impingement: A systematic
review and a synthesized evidence-based
rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg,
18, 138-160.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014
Leserinnlegg
Et liv med polyartrose
Mitt liv har lenge vært en kamp, en slitsom kamp mot smertene.
En kamp jeg umulig kan vinne, men kanskje lære meg å leve med.
I løpet av de siste 10 årene har jeg vært
gjennom flere operasjoner og et utall av
behandlinger av leger, fysioterapeuter,
kiropraktorer og manuellterapeuter uten
vesentlig bedring. Jeg gjennomførte et
stressmestringskurs på Aker sykehus.
Der ble det fokusert mye på pust, noe
som faktisk lindrer i korte perioder. Men
min «venn» smerten slipper sjelden
helt taket og følger meg snart igjen
som en skygge i solskinn. Det gnager i
marg og bein som om noen stadig skrur
til en tvinge og slipper litt opp, for å
stramme til igjen. Dette går enormt ut
over livssituasjonen og konsentrasjonen
i hverdagen da fokuset til stadighet blir
konsentrert rundt det vonde.
Det som smerter minst like mye er at jeg
ikke klarer å jobbe, og min verden blir
utrolig liten og enfoldig. Dette er den
egentlige grunnen til mitt innlegg. På
det før nevnte stressmestringskurset jeg
fulgte i fjor ble jeg spurt av kurslederen
hvordan jeg egentlig hadde det med meg
selv. Da kom tårene. En som endelig
så litt lenger! Jeg har vært innom flere
sykehus, de store terapeutkjedene og en
mengde mindre fysioterapeutfirmaer der
alle kun konsentrerte seg om enten en
vond rygg, nakke eller kne. Ingen spurte
meg noen gang hvordan jeg egentlig
hadde det i hverdagen der jeg mye av
tiden måtte ligge vannrett. Det var en
befrielse endelig å få snakket ut om hvor
unyttig og fanget man føler seg. Hvor
vanskelig det er å akseptere livssituasjo­
nen der ting ikke er som før, og at man
blir følelsesmessig lei seg. Hele livet er
på vent. Hvorfor var det ingen som så
på helheten før?
Nå skal det sies at jeg er så heldig å
bo sammen med en mensendieck-fysio­
terapeut som ser meg og prøver å forstå
og lindre mine plager, noe jeg skjønner
ikke alltid er så lett. Man vil jo heller
ikke slite ut sine nærmeste med syting
og klager. Min «sykdom» synes ikke, og
mine venner og bekjente kan ikke helt
forstå hvorfor jeg ikke kan jobbe eller
være mer sosial. Det hele tiden å måtte
forklare hvorfor man ikke gjør ditt og
datt gjør at man velger å holde seg for
seg selv mye av tiden. Jeg har aldri syns
synd på meg selv, det er tusenvis som er
i en mye verre situasjon. Men livet kan
bli en prøvelse enkelte ganger.
er det lettere å trykke på de rette knap­
pene. Det er utrolig godt og befriende
å få snakket litt ut om både frustrasjon
og fortvilelse, spenninger forsvinner og
«noe» slipper tak i deg.
Ronny Ramberg
Etter hvert har jeg lært meg å senke
kravene, noe som ikke bare var lett i
starten, men tid har jeg jo nok av. Selv
om smerten klorer seg fast klarer jeg nå
å trene litt hver dag med en dose smerte­
stillende innabords. Det gjør hverdagen
litt lettere, og jeg klarer å se litt mer
positivt på fremtiden. Derfor, kjære
fysioterapeuter, bruk litt tid og gå litt i
dybden på pasienten. Ser dere helheten
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 2525
Avholdt kurs i kognitiv terapi med
fokus på kroniske smertelidelser
Vi takker spesialist i psykomotorisk fysioterapi Tine Møller for to interessante dager
med hennes kurs i kognitiv terapi.
Av Linda Linge
Alle i privat praksis har vel av og til
klødd seg i hodet og lurt på hvordan man
skal få snudd en negativ tankegang og
hjulpet pasienter med kroniske smerter
som ikke alltid har en klar fysisk årsak.
Større kurs kreves hvis man skal sette
seg grundig inn i denne behandlingstek­
nikken, men dette ga oss likevel mange
gode innspill til andre måter å ta opp
anamnese på og hjelpe disse pasientene
til en bedre måte å takle sine smerter og
problemer på. Et lite utdrag:
Vi fikk først en innføring i en del av
prinsippene i behandlingsmetoden og for
hvilke tilstander den egner seg: Somato­
forme lidelser og til dels angstlidelser er
vel det vi fysioterapeuter kommer mest
i kontakt med. Ellers brukes det også for
affektive lidelser, personlighetsforstyrrel­
ser, psykoser og schizofreni.
Et sentralt mål i kognitiv terapi er
å identifisere negative tankesirkler,
synliggjøre virkningen av angstfremkal­
lende, urimelig selvkritiske og pessi­
mistiske tankemønstre. Man vil innføre
alternative tanke- og handlemåter ved
å involvere pasienten til egenansvar,
påpeke uhensiktsmessig atferd, skape
motivasjon og håp om endring.
Samarbeid med pasienten og aktiv
deltagelse er en forutsetning for å lyk­
kes. Strukturerte timer som er målrettet
og problemfokusert. Lage en pro­
blemliste og få frem pasientens tanker
om problemsituasjoner og hvordan
de takler det. Pasienten gis konkrete
hjemmeoppgaver til neste time. Man
kan gjerne kalle det et eksperiment. Hva
om du prøver …… i en gitt situasjon
som pleier å gi smerter eller angst f.eks.
Tror du det går an å prøve? Bli enig om
nøyaktig hva som skal gjøres – ansvar­
liggjøre pasienten. La pasienten bli sin
egen terapeut.
Hvordan mennesker mottar, bear­
beider, lagrer og bruker informasjon
vil variere ut fra sanseapparat, språk,
26
bakgrunnserfaringer og forventninger.
Vi har ofte en bestemt, tilvendt måte
å reagere på i visse situasjoner som
kanskje ikke er hensiktsmessig. Auto­
matiske tanker går gjennom hjernen og
oppleves som et faktum, noe som man
tror ikke kan endres.
Disse pasientene har det som kalles
kognitive fordreininger som typisk kan
være: Sort-hvitt tenkning. Overdrivelse av
det negative og diskvalifisering av det
positive. Katastrofetenkning, Skjebnetro.
Trekker for raske konklusjoner.
Vi har kanskje alle møtt pasienter
som kommer med følgende: « Jeg har
prøvd alt» og ramser opp alle behand­
lingsmetoder de har vært innom. «Jeg
blir nok aldri bedre». «Jeg er alltid
uheldig». «Du får meg nok trolig ikke
bedre du heller» osv.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014
Man kommer inn i en vond sirkel.
I møte med den kroniske smertepasien­
ten, bør vi ikke bare spørre etter de kon­
krete smertefremkallende situasjonene
som vi gjør med en akutt smerte eller
skade. Gjerne ha en annen tilnærming så
sant vi vet at pasienten ellers er utredet.
Ved første møte bygge en allianse,
kartlegge, tanker, adferd, evne til
mestring. Beskriv det som er normalt,
ufarliggjøre smerten. Poengtere hvor
viktig det er å bevege seg. Fokuser på at
pasienten får et annet syn på sin lidelse,
endre adferd og bedre mestringevne.
Man fokuserer på pasientens forstå­
else av problemet. Stille spørsmål som
får frem deres tanker om situasjonen og
om de ser mulighet for endringer. Få
dem til å tenke på løsninger / mulighet
for små endringer selv. Ikke være for
rask som terapeut med å tre råd ned over
hodet på dem. Bidra til at de kan finne
løsninger selv. Ulike teknikker, registre­
ringsskjemaer til bruk i problematiske
situasjoner og hvordan pasienten takler
det kan brukes.
Dette kurset vil vi gjerne gjenta og flere
bør melde sin interesse.
Klinisk undersøkelse og
behandling av kjeveleddsplager
Sted:Romerike helsebygg, Dampsagveien2a,
2000 Lillestrøm
Tid:Fredag 30.01.2015, 14.00-19.00
Påmelding:www.fysioterapi.org/kurs.
Pris:PFF-medlem kr. 1100.-, andre 1600.Har du spørsmål, kontakt:
Linda Linge 63 89 70 82
[email protected]
Ved avbestilling etter 15.01.2014 må kursavgiften betales.
Presentasjon av foreleser Elisabeth Heggem Julsvoll:
– Statens Fysioterapihøyskole, Oslo, 1983
– Eksamen i manuellterapi, Oslo, 1991
– Spesialist i manuellterapi, MNFF, 1994
– Faglig veiledning, Diavet Oslo, 2000
– Livsstyrketrening, Diavet Oslo, 2005
– Arbeidsrettet rehabilitering (ARR), Diavet Oslo, 2010
– Master i helsefagvitenskap (MSc),
Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo, 2013
– Jobber på Hans & Olaf Fysioterapi i Oslo.
– Underviser også i videreutdanning av fysioterapeuter,
manuellterapeuter og kiropraktorer
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 2727
Kinetic Control – Lumbal
Kinetic Control Course Principles:
Grete Mellingen Homstøl
Utdannet ved Northum­
bria University i England.
Hovedfag i fysioterapi
fra universitetet i Bergen.
Spesialist i revmatologisk
fysioterapi og idrett, NFF.
Grete har vært en del av
Movement Performance
Solutions siden 1999
og underviser Kinetic
Control og Performance
Matrix kurs på verdens­
basis. Hun er spesielt interessert i skadeforebygging og
prestasjonsfremmende trening for idrettsutøvere og har i
mange år jobbet med toppfotball.
Tid: 24. – 26 oktober 2014
Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a, Lillestrøm
(rett ved Lillestrøm stasjon)
Pris: Medlemmer av PFF KR 2900.- , andre 3600.Påmelding: www.fysioterapi.org/kurs
Ved avbestilling senere enn 1. oktober må kursavgiften
betales i sin helhet.
•The diagnosis, classification and motor control retrai­
ning of uncontrolled movement.
•Motor control training for Physical Therapists.
•Understanding the biomechanics of normal and abnor­
mal function.
•Understanding tissue stress and pathology.
•Making the links between uncontrolled movement and
symptoms, disability and recurrence.
•Clinical reasoning.
•Applying the latest research findings to clinical practice
•The development of rehabilitation principles and
applying retraining strategies for the local and global
muscle systems:
– Control of direction regain control of pain producing
uncontrolled movement.
– Control of translation deep muscle control of intersegmental motion (translation).
– Control of imbalance re-establish correct recruit­
ment patterns between single joint stability muscles
and multi-joint mobilisers.
•Understanding recruitment threshold – applying prin­
ciples of neurophysiology to motor control retraining
exercise planning and design.
•Reviewing muscle function based on the latest rese­
arch and consideration of muscle action in terms of
single joint function and multi-joint function.
•Motor control for low load postural problems.
•Differentiating between motor control and strength.
•Applying high load training to strengthen and recover
from atrophy.
Se også www.kineticcontrol.com for mer opplysninger
Kurskalender Mekanisk Diagnostikk & Terapi (MDT) – McKenzie 2014/2015:
TEMA
B
D
McKenzie Credential eksamen
DATOSTED 23.-26. oktober 2014Porsgrunn
22. januar 2015Porsgrunn
25. april 2015Porsgrunn/Oslo
McKenzie – Mekanisk Diagnostikk & Terapi (MDT)
McKenzie-metoden er videreutdannelse i mekanisk
diagnostikk og manuell behandling for fysioterapeuter.
Metoden er en helhetlig tilnærming til ryggradsproblema­
tikk, basert på prinsipper og forutsetninger som er særde­
les effektive når de forstås og følges. Det som faktisk er
mest bemerkelsesverdig ved McKenzie-metoden er den
evalueringsprosessen som fører frem til valg av de rette
behandlingstiltak.
28
Kursoversikt 2014
Part B – 23.-26. oktober. Porsgrunn
For mer info, se www.mckenzie.no eller kontakt
kursansvarlig Dorthe Bro Strauss på [email protected].
A-kurs settes opp andre steder i landet på oppfordring,
hvis min. 20 deltagere.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014
Kursoversikt 2014
PFF arrangerer følgende kurs i 2014. For påmelding og informasjon kontakt – pff@fysioterapi
TEMA
A mobilisation of the Nervous System (NOI -Neuro Orthopedic Institute), Tim Beames
Undersøkelse og behandling av svimmelhet, Dino Trbonja
Kinetic Control – Lumbal, Grete holmstøl Mellingen
Fascial Fitness – Introduksjonskurs, Hilde Gudding
Foreløpig kursoversikt 2015
Neuro Dynamic Release Treatment
Mechnosensitivity to Movement, Grete Mellingen Holmstøl
Undersøkelse og behandling av kjeveleddspalger, Elisabeth Heggem Julsvold
Skulderdiagnostikk og behandling, Jan Henning Løchen
DATOSTED
27. og 28 september
Lillestrøm
11. oktober 2014
Lillestrøm
24.-26. oktober
Lillestrøm
31.okt- 1. november Lillestrøm
10. og 11. januar
Lillestrøm
30. januar 2015
22. april
Lillestrøm
Legg merke til at vi nå får et av de populære kursene til Neuro Orthopedic Institute, «A mobilisation of the Nervous System»
Dette er et av kursene som David Butler og Lorimer Mooseley , som mange kjenner til, også underviser i.
Kjevekurset som ble holdt 14.02 ble godt mottatt. Det ble ikke rom for praktisk øving da, så det satses på et dagskurs senere
på høsten med mer praksis i tillegg til en del av teorien på nytt. Følg med! Kom gjerne med ønsker om kurs!
OVERSIKT OVER OMI-KURS: se ominorden.com
OBS! Påmelding til McKenzie-kursene
sendes Dorthe Boo Strauss: [email protected]
Gjennomført forskningskurs er et krav i forhold til PFF’s spesialitet i
Klinisk ortopedisk fysioterapi.
Ergonomikurs/arbeidsplassvurdering er en fin nisje for de som
jobber uten kommunal avtale.
Meld din interesse selv om enkelte kurs ikke har fastsatt dato ennå!
Kontaktperson for kurs
i Oslo/ Østlandet: Tom Røsand
mob: +47-93048330.
Kontaktperson for kurs
andre steder: Are Ingemann
tlf.jobb: +47-73572335 / +47-90969336.
Ultralyd kurskalender 2014:
TEMA
Basic Modul 3 – Hofte, lysk, rygg og mage
Advanced Modul 6 – Kne
DATOSTED
Fredag 14.11.2014 kl. 09.00 – 20.00
Oslo
Lørdag 15.11.2014 kl. 09.00 – 17.00
Torsdag 04.12.2014Aalborg – Danmark
Fredag 05.12.2014
Ultralyd kurskalender 2015:
TEMA
DATOSTED
Basic Modul 1 – Kne, ankel og fot Fredag 16.01.2015 kl. 09.00 – 20.00Oslo
Lørdag 17.01.2015 kl. 09.00 – 17.00
Advanced Modul 7 – AlbueSøndag 15.03.2015
Hemsedal
Mandag16.03.2015
Advanced Modul 8 – Håndledd/håndTirsdag 17.03.2015
Hemsedal
Onsdag18.03.2015
Basic Modul 2 – Skulder, albue og hånd
Fredag 08.05.2015 kl. 09.00 – 20.00 Oslo
Lørdag 09.05.2015 kl. 09.00 – 17.00
Se kurskalender på www.fysioterapi.org
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 2929
Skulderdiagnostikk og
behandling
Undersøkelse og behandling
av svimmelhet
Ved: Fysioterapeut/manuellterapeut
Jan Henning Løken
Ved: Dino Trbonja
Vi er stolte over å kunne presentere en meget erfaren fysio­
terapeut for våre medlemmer. Ønsker du å lære av en av de
beste på skulder, er dette kurset for deg!
Jan Henning Løken er fysioterapeut med videreutdan­
ning i manuellterapi og idrettsfysioterapi. Han har jobbet
med damelandslaget i håndball i 12 år samt enkeltutøvere
i langrenn, fotball, friidrett og alpint. Nå tilknyttet Nor­
ges friidrettsforbund. Har jobbet 18 år på NIMI. Har som
spesialfelt skulder, men jobber også generelt med akutte
idrettsskader og belastningsskader.
Det vil bli undervist i undersøkelsesmetodikk, differensial­
diagnoser og behandlingsprinsipper. Kurset vil være
praktisk rettet med «hands on»-prinsipper.
Målgruppe: Fysioterapeuter og faggrupper
med interesse for skulder.
Tid:Onsdag 22.04.2015. Kl 17.00-21.00
Sted:
Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a
Lillestrøm (rett ved Lillestrøm stasjon. 10
min fra Oslo og 10 min fra Gardermoen)
Pris: PFF medlemmer kr. 1200.- Andre: 1800.Påmelding: http://fysioterapi.org/kurs .
Påmeldingsfrist:15.04.2015
Ved avbestilling etter 08.04. 2014 må hele kursavgiften betales.
Godkjent 14 timer for opprettholdelse av spesialitet i
klinisk ortopedisk fysioterapi.
Dino Trbonja, utdannet fysioterapeut ved Høgskolen i Oslo.
Tatt videreutdanning i svimmelhet og forstyrrelser i balan­
seorganet ved Helseuniversitetet i Linköping under tilttel
«Yrsel och Balansrubningar». Har jobbet i privat praksis
siden august 2010.
Jobber per dags dato ved Klinikk for Alle Majorstuen og Ski
med primært fagfelt svimmelhet og sykdommer i balanseor­
ganet.
Dato: Lørdag 11. oktober 2014
Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a,
2000 Lillestrøm (rett ved Lillestrøm stasjon)
09.00 – 12.30:
Anatomi og fysiologi av det vestibulære organet.
Patologi; sykdommer, perifere og sentrale.
Sykdommer og forstyrrelser vi ofte møter i praksis.
12.30-13.15 Lunsj (Ikke inkludert, vi spiser ute)
13.15 – 15.30: Klinisk undersøkelse av pasienter med svim­
melhet. Behandling og oppfølging.
Kursavgift: Medlemmer kr. 1300.- Andre: kr 1900
Påmelding: http://fysioterapi.org/kurs . Avbestilling etter
03.10.2014 belastes med full kursavgift.
Facial Fitness – Introduksjonskurs
Ved: Fysioterapeut Hilde Gudding.
Hun er Danmarks eneste certifiserte Fascial Fitness
underviser og holder kurset for oss. Kurset er utformet av
ledende forskere på området.
Temaet blir presentert slik at praktiske øvelseseksempler
kobles til hvert treningsprinsipp. Dermed kan det tas i
bruk i den praktiske hverdagen direkte etter kurset.
Fascial Fitness er et verdensomspennede treningskonsept som gir deg siste nyeste viten om fascia og de nyeste
treningsprinsippene for trening av fasciavevet i bevegelse.
Kurset er utformet av ledende forskere på området, bl.a.
Ph.D Robert Schleip
Se evt. mer om temaet på www.elasticstability.com
30
Målgruppe: Fysioterapeuter og alle som jobber med
­trening og bevegelse.
Tid: Fredag 31.oktober 10.00- 16.30 og lørdag
01.november 2014, 09.00 – 15.30
Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a Lillestrøm
(rett ved Lillestrøm stasjon. 10 min fra Oslo og 10 min fra
Gardermoen)
Pris: PFF medlemmer kr. 2700.- Andre: 3500.Påmelding: http://fysioterapi.org/kurs .
Påmeldingsfrist: 24 .oktober
Ved avbestilling etter 3. oktober må hele kursavgiften
betales.
Godkjent 14 timer for opprettholdelse av spesialitet i
klinisk ortopedisk fysioterapi.
Velkommen!
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014
Kontor og
besøksadresse:
Schwartzgt 2.
3043 Drammen
Tlf: 32 89 37 19
Kontortid:
Mand – torsd
kl. 10.30–13.30.
Fredag stengt.
Neste utgivelse
PFF på nettet: www.fysioterapi.org • E-mail: [email protected]
SPESIALISTRÅD
Atle Vervik
Linda Linge
KURSKOMITE
Linda Linge
Svein Erik Sandlien
FAGPOLITISK RÅD
Kjetil Nord-Varhaug
Henning Jensen
MARKEDSFØRING
Tor Aage Berg
Ferry Wagenvoort
Web-redaktør: Hilde Stette
ETISK RÅD
Ivaretas av styret
FORSIKRINGSSAMARBEID
IF
Tlf.: 02400
REDAKSJONSKOMITE
Redaktør: Hilde Stette
Medlem: Henning Jensen
Annonser:Christin Foss
Journalist: Ingvild Amble
Eriksen
Journalist: Hilde Stette
Journalist: Kjetil Nord-Varhaug
Journalist: Audun Lorentsen
RETTHJELP
Trude Andersen
Kristian Moum
Neste utgivelse:
desember 2014
Sentralstyret: Leder: Kjetil Nord-Varhaug Nestleder: Linda Linge Styremedlem: Trude Andersen Styremedlem:Svein Erik Sandlien Styremedlem: Trine Gusterud Eidslaug
Styremedlem: Tor Aage Berg Styremedlem: Ferry Wagenvoort
[email protected] [email protected]
[email protected]
[email protected]
Varamedlemmer: David Aronsen Trond Dalaker [email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Valgkomité: Marius Solstrand [email protected]
Tomm Alexander Østlie [email protected]
Fondsstyre: Trude Andersen Kristian Moum [email protected]
[email protected]
Sekretariatet
LEDER:
SEKRETÆR:
GEN.SEKRETÆR: STUDENTKONTAKT: Christin Foss
32893719 [email protected]
Toril Strøm Bruvold32893719
[email protected]
Henning Jensen 64958093
[email protected]
Marius Solstrand 75120144 [email protected]
Fysioterapi i Privat Praksis
Fysioterapi i Privat Praksis» er et organ for Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund.
Ansvarlig utgiver: Privatpraktiserende
Fysioterapeuters Forbund.
Redaktør: Hilde Stette,
[email protected],
tlf: 470 29 850
Redaksjon: Christin Foss, Ingvild Amble
Eriksen, Hilde Stette, Henning Jensen,
Kjetil Nord-Varhaug og Audun Lorentsen.
Utgivelse: Distribueres totalt åtte ganger
pr. år.
Fire ganger årlig i 6000 eks.,
i tillegg til 4 ganger i 2200 eks.
Abonnement: kr 850.-/pr. år.
Signert stoff står for forfatterens egen regning
og er ikke nødvendigvis i overensstemmelse
med PFFs syn. Stoff til bladet må være maskinskrevet. Redaksjonen forbeholder seg retten
til å forkorte og redigere innlegg. Usignerte
artikler og reportasjer er skrevet av redaksjonen.
Grafisk utforming/design: Pluss Design,
Lene Hannevig, tlf. 99 64 88 82
og oppbevaringsrør
Henvendelser til bladet rettes til PFFs
sekretariat, tlf: 32 89 37 19. eller pr. e-post.
Annonsesalg: Christin Foss,
tlf: 922 42 756,
e-post: [email protected]
Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund
(PFF) organiserer fysioterapeuter i privat praksis og er en frittstående interesseorganisasjon
uten partipolitisk tilknytning.
Trykk: Zoom Grafisk AS, tlf. 32 26 64 50
Postboks 128, 1309 Rud
Telefon 67 17 74 40 • Fax 67 17 74 74
[email protected]
www.digruppen.no
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 3131
Returadresse:
PFF,
Schwartzgt. 2,
3043 DRAMMEN
B-BLAD
KKBØLGE KKBØLGE EETTER TTER BBEHOV EHOV NÅ ER DET BARE Å VELGE
00 0 ppasientbehandlinger asientbehandlinger til til een n verdi verdi aav v 112000,-­‐
2000,-­‐
TRYKKBØLGE ETTER BEHOV
NÅ DET patroner
BARE som
Å gir
VELGE TRYKKBØLGE ETTER EHOV Få
medE2R ekstra
2000 pasientbehandlinger
til en
verdi avB
12000,ET B
ARE Å
V
ELGE T
RYKKBØLGE E
TTER B
EHOV ee n n v v erdi a a ET B
ARE Å
V
ELGE T
RYKKBØLGE E
TTER B
EHOV Få Få m
m
ed ed 2
2
e
e
kstra kstra p
p
atroner atroner s
s
om om g
g
ir ir 2
2
000 000 p
p
asientbehandlinger asientbehandlinger t
t
il il erdi Allerede
mer
enn
150
fornøyde
institutter
TL
TL6000
6000Allerede Topline
Topline
BTL
BTL
6000
6000Topline
ToplinePOWER
POWER
Allerede m
m
er er e
e
nn nn 1
1
50 50 f
f
ornøyde ornøyde i
i
nstitutter! nstitutter! ekstra atroner som ggir 000 asientbehandlinger e n verdi av ekstra ppatroner om 000 asientbehandlinger il til e n verdi av 1
nløs nnløs Justerbart Justerbart trykk trykk 1-­‐4Bar 1s-­‐4Bar ir 22
pp
Trinnløs Trinnløs Justerbart Justerbart trykk trykk 1-­‐5BAR 1t-­‐5BAR nn 50 fornøyde institutter! nløs nnløs justerbar jfusterbar Frekvens Finstitutter! rekvens -­‐15Hz 1-­‐15Hz n 1150 ornøyde EASY
BTL
BTL
6000
60001Topline
Topline
EASY
Trinnløs Trinnløs justerbar justerbar rekvens Frekvens 1-­‐20Hz
1-­‐20Hz
BTL
BTL
6000
6000 FTopline
Topline
BT
BT
NÅ E
R D
ET B
ARE Å
V
ELGE T
RYKKBØLG
programmer ogrammer – e–Trinnløs nkel Trinnløs enkel innstilling innstilling 27 27 p
rogrammer p
rogrammer –
e
–
nkel e
nkel i
nnstilling i
nnstilling JJusterbart Trinnløs Trinnløs JJusterbart usterbart ttrykk rykk 11-­‐4Bar -­‐4Bar Trinn
Trinn
usterbart ttrykk, rykk, 11-­‐4 -­‐4 BBar, ar, display display – 1–00 100 bTrinnløs rukerdefinerte brukerdefinerte pFrogrammer rogrammer dTrinnløs isplay display – 1j–justerbar 00 100 brukerdefinerte brukerdefinerte programmer programmer usterbar Fprekvens rekvens -­‐15Hz Farge Trinnløs jjusterbar 11-­‐15Hz Trinnløs usterbar FFrekvens rekvens 11-­‐15Hz BTL
Trinn
Trinn
0ge Topline
EASY
BTL
6000
NÅ D 2 ET B Farge ARE V
TRYKKBØLGE Topline
EASY
6000
Topline
kstra pTopline
om g -­‐15Hz ir ron atron = 2=mill. 2mill. sjokk s7 jokk garanteres garanteres Få E R 1 1 atron patron =pp atroner 2= Å
m
2 ill. m ill. sjokk sELGE garanteres gs
2 000 BTL
rogrammer m anuell anuell BTL
e
p
7 pprogrammer –– 11 m
m
ed 27 27 rogrammer rogrammer ––jokk eenkel nkel iaranteres innstilling nnstilling pasien
27 27 60
ppro
ro
bart t
rykk, 1
-­‐4 B
ar, Trinnløs J
usterbart t
rykk 1
-­‐4Bar Trinnløs
ddisplay farge farge dmulti-­‐fokusert» d«
isplay isplay – -­‐4Bar 1100 00 bbrukerdefinerte rukerdefinerte Farge Farge
Ingen isplay &
&15mm 5mm multi-­‐fokusert» «multi-­‐fokusert» Allerede enn 9 15mm &f15mm multi-­‐fokusert» art t«rykk, 1Ingen -­‐4 Bar, Trinnløs Justerbart t«rykk pprogrammer Trinnløs Ju
m2er 1 9 50 ornøyde i1–nstitutter! rogrammer m
ed e
kstra p
atroner s
om g
ir 1patron= 1 1 ppatron atron == 22mill. mill. ssjokk jokk ggaranteres aranteres 2
000 pasientbe
1 1 ppatr
atr
1patron= 22 m
mill. ill. ssjokk jokk gFå garanteres=1000behandlinger aranteres=1000behandlinger m mm okusert 1 -­‐15Hz Trinnløs justerbar 15mm fokusert fFokusert 1-­‐15Hz bar Frekvens 1-­‐15Hz Trinnløs j15mm usterbar Frekvens 1-­‐15Hz Trinnløs
ar fokusert Ffrekvens rekvens Trinnløs ju
9 9 &&15mm 15mm ««multi-­‐fokusert» multi-­‐fokusert» 9 9 &&15mm 15mm ««multi-­‐fokusert» multi-­‐fokusert» 9 9 &
&15
15
er ornøyde iokusert nstitutter! cevennlig vicevennlig rekylfri p
istol Allerede m
ep nn rekylfri rekylfri p istol manuell 27 rogrammer e15mm nkel nnstilling progra
15mm ffokusert Servicevennlig 15mm ffiokusert pistol 27 15mm
15mm
15mm okusert 27 150 f Servicevennlig manuell rekylfri p istol programmer – e–nkel innstilling 27 programm
atis s p
oster, p
oster, p
asientbrosjyrer p
asientbrosjyrer Gratis Gratis p
oster, p
oster, p
asientbrosjyrer p
asientbrosjyrer Servicevennlig r
ekylfri p
istol Servicevennlig Servicevennlig r
r
ekylfri ekylfri p
p
istol istol Servic
Servic
Servicevennlig r
ekylfri p
istol farge d
isplay –
1
00 b
rukerdefinerte p
rogrammer Farge disp
farge display – 100 brukerdefinerte programmer Farge display
Gratis p
oster, p
asientbrosjyrer Gratis Gratis p
p
oster, oster, p
p
asientbrosjyrer asientbrosjyrer Gratis
Gratis
Gratis p
oster, p
asientbrosjyrer okk garanteres=1000behandlinger patron 2mill. sjokk garanteres atron kk garanteres=1000behandlinger 1 Jp1 atron = 2=mill. sjokk g1aranteres Trinnløs 1 p1 atron = 2=
Trinnløs usterbart trykk, -­‐4 Bar, Jpusterb
fokusert» 9 15mm &15mm «multi-­‐fokusert» &15mm
okusert» 9 j&
«multi-­‐fokusert» -­‐15Hz Trinnløs 9 &9 15mm «m
Trinnløs usterbar F
rekvens 1
j
usterb
Trinnløs J
usterbart t
rykk, 1
-­‐4 B
ar, Trinnløs J
usterbart t
15mm fokusert 15mm fok
15mm fokusert 15mm fokus
7 p
rogrammer –
1
m
anuell 27 p
rogrammer –
Trinnløs justerbar Frekvens p1istol -­‐15Hz justerbar F re
ylfri pistol Servicevennlig rekylfri pistol Serviceve
lfri pistol Servicevennlig rekylfri Trinnløs Servicevenn
farge display 1p00
7 Ingen p rogrammer – 1 pmoster, pasientbrosjyrer 27 p rogrammer – ep–
nkel i
ientbrosjyrer display Gratis p anuell oster, Gratis os
ntbrosjyrer Gratis pasientbrosjyrer Gratis oste
1patron= 2
m
ill. s
jokk g
aranteres=1000behandlinger 1 p
atron =
2
mill. s
Ingen dTisplay EHOV farge RYKKBØLGE E TTER B
display – 100 brukej
NÅ ER DET BARE Å VELGE 9 &15mm multi-­‐fokusert» *) 1 patron 9 jokk = 2mill. jokk *) *) lleiepris; eiepris; 1.825,-­‐ 1.825,-­‐ m«ill. garanteres=1000behandlinger *) lleiepris; eiepris; 22v.165,-­‐ .165,-­‐ &15mm «smulti-­‐f
*) *) glleea
Få med 2 2 e .165,-­‐ kstra patroner s1patron= om gir 2 2000 p sasientbehandlinger t il 2e .676,-­‐ n erdi a v 12000,-­‐
eiepris; r leiepris; 2
.165,-­‐ *) *) l
eiepris; l
eiepris; 2
.676,-­‐ 15mm f
okusert 15mm f
okusert 9 &
15mm «
multi-­‐fokusert» 9 &
15mm «
multi-­‐fokuser
tAllerede il en mver erdi ar f9v 12000,-­‐
enn ornøyde institutter! kr 93.750,-­‐ 3.750,-­‐ 1 k50 kkr r 1111.250,-­‐ 11.250,-­‐ kk r r 1
Servicevennlig f okusert r ekylfri 15mm fokusert rek
r kr 111.250,-­‐ 111.250,-­‐ 15mm Servicevennlig p istol k r k1r 37.500,-­‐ 137.500,-­‐ BTL 6000 Topline EASY Servicevennlig BTL
6000
Topline
BTL
6000
Topline
POWER
rekylfri pistol rekylfri pi
Gratis poster, pasientbrosjyrer Servicevennlig Gratis poster, pasi
Trinnløs Justerbart trykk, 1-­‐4 Bar, Gratis poster, Trinnløs J
usterbart t
rykk 1
-­‐4Bar Trinnløs J
usterbart t
rykk 1
-­‐5BAR pasientbrosjyrer Gratis poster, pasientbro
BTL
6000
POWER
Trinnløs justerbar Frekvens 1-­‐15Hz Topline
Trinnløs justerbar Frekvens 1-­‐15Hz Trinnløs justerbar Frekvens 1-­‐20Hz – enkel innstilling 7 programmer – 1 manuell 27 programmer 27 programmer – enkel innstilling Trinnløs Justerbart trykk 1-­‐5BAR Ingen display farge display – 100 brukerdefinerte programmer Farge display – 100 brukerdefinerte programmer 1.825,-­‐ justerbar *) eiepris; 2 .165,-­‐ *) *) leiep
.825,-­‐ Frekvens 11 -­‐20Hz
l=eiepris; 2 .165,-­‐ 1 patron = 2 m ill. sjokk g aranteres l eiepri
2 mill. sjokk Trinnløs 2lmill. 1patron= g aranteres=1000behandlinger p*) atron sjokk garanteres BTL 6000 Topline EASY
BTL 6000
BTL 6000 Topline EASY
BTL 6000 To
EHOV 9 &15mm «multi-­‐fokusert» – enkel 9 &15mm «multi-­‐fokusert» programmer innstilling -­‐ mer k
r 15mm f okusert 27 r 1
11.250,-­‐ 15mm fk
okusert 1
11.250,-­‐ Farge display – 100 brukerdefinerte programmer 137
k r k1r 37.5
9 &15mm «multi-­‐fokusert» 15mm fokusert Servicevennlig rekylfri pistol Servicevennlig rekylfri pistol Servicevennlig rekylfri pistol -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 atron Finans
=Finans
2 m ill. sjokk garanteres beregningsrente
pasientbrosjyrer Gratis p oster, pasientbrosjyrer AS;
Gratis poster, 60mndr.
Gratis poster, pasientbrosjyrer *)
*)p
Nordea
Nordea
Norge
Norge
AS;
eksempel
eksempel
på
på
beregningsrente
pr
pr 01.08.13.
01.08.13. Leieperiode
Leieperiode
60mndr.
Tilkommer
Tilkommer
fakturagebyr
fakturagebyr
85,85,- og
og etableringsgebyr
etableringsgebyr
kr
kr 400,
400
9 &15mm «multi-­‐fokusert» Tilbud
Tilbudfom
om 22 ekstra
ekstra
patroner gjelder
gjelder så
så langt
langt lageret
lageret rekker.
rekker. Alle
Alle priser
priser inkludert
inkludert moms.
moms.
15mm okusert patroner
*) leiepris; 1.825,-­‐ 1.825,-­‐ *) leiepris; kr 93.750,-­‐ k r 93.750,-­‐ *) leiepris; *) leiepris; 2
2.165
[email protected]
20
11.250,-­‐ k2080
r 80
111.250
69
k6935
r 135
[email protected]
Servicevennlig rekylfri pistol -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------eperiode
eriode 60mndr.
Tilkommer
Tilkommer
fakturagebyr
85,85,ogog
etableringsgebyr
kr kr
400,-.
400,-.
Forsikring
Forsikring
i tillegg.
i tillegg.
Restverdi;
Restverdi;
1 månedsbeløp
1 månedsbeløp
60mndr.
Gratis poster, pfakturagebyr
asientbrosjyrer etableringsgebyr
rnkludert
inkludert
moms.
moms.
*) leiepris; 1.825,-­‐ kr 93.750,-­‐ *) leiepris; 2.165,-­‐ kr 111.250,-­‐ *) leiepris; 2.676,-­‐ kr 137.500,-­‐ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ge
påpå
beregningsrente
prpr
01.08.13.
Leieperiode
60mndr.
Tilkommer
fakturagebyr
85,-85,og og
etableringsgebyr
kr 400,-.
Forsi
rgeAS;
AS;eksempel
eksempel
beregningsrente
01.08.13.
Leieperiode
60mndr.
Tilkommer
fakturagebyr
etableringsgebyr
kr 400,-.
Fo
*) leiepris; 2.676,-­‐ kr 137.500,-­‐ atroner
såså
langt
lageret
rekker.
inkludert
moms.
patronergjelder
gjelder
langt
lageret
rekker.Alle
Allepriser
priser
inkludert
moms.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------*) Nordea Finans Norge AS; eksempel på beregningsrente pr 01.08.13. Leieperiode 60mndr. Tilkommer fakturagebyr 85,- og etableringsgebyr kr 400,-. Forsikring i tillegg. Restverdi; 1 månedsbeløp
Tilbud om 2 ekstra patroner gjelder så langt lageret ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------rekker. Alle priser inkludert moms.
[email protected] 69 35 20 80
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) *)
Nordea
Finans
Norge
AS;AS;
eksempel
på beregningsrente
pr 01.08.13.
Leieperiode
60mndr.
Tilkom
Nordea
Finans
Norge
eksempel
på beregningsrente
pr 01.08.13.
Leieperiode
60mndr.