1. No category

Nr 4/2012 – Årgang 21
i Privat Praksis
www.facebook.com/fysioterapi
www.twitter.com/fysioterapi
Hvor trener
dine pasienter
etter endt behandling?
«Fra pasient til medlem»
er et konsept hvor vi hjelper deg som driver
fysikalsk institutt å gi dine pasienter et
fullverdig treningstilbud i tilknytning til din
praksis. Et treningstilbud med betalende
medlemmer vil gi deg en god økonomisk
plattform og dine pasienter mulighet til å
trene i et trygt miljø. Samhandlingsreformen
fokuserer på forebygging og effektiv
rehabilitering. Fysikalsk behandling kombinert
med et treningstilbud, vil kunne imøtekomme
fremtidens behov i norsk helsesektor.
Vi kan tilby profesjonelle løsninger hvor din
og vår erfaring fra helse- og treningsbransjen
gir unike forutsetninger for en ny start eller
en fremtidsrettet fortsettelse. «Fra pasient
til medlem» - en langsiktig og lønnsom
investering.
Qicraft er eksklusiv distributør av Technogym
i Norge og er totaleverandør av treningsutstyr
og relaterte tjenester til ledende fysikalske
institutter, sykehus, idrettsklinikker,
rehabiliteringssentre og frisklivssentraler over
hele landet.
www.qicraft.no/helse
Ta kontakt med oss for å høre mer om
hvordan vi kan hjelpe deg i gang!
Kjell Olav Engen
Fysioterapeut/Salgskonsulent
E-post: [email protected]
Tlf.: 977 69 852
Innhold
Leder
Har kortison en rolle i
behandlingen av akutte
albuesmerter?...........................................4
Uspesifikke korsryggssmerter
– Hva er det vi overser? ....................10
– Den gode ryggundersøkelsen ....... 12
Mobilisering eller manipulasjon?
– Et skråblikk på teknikkene............ 15
Forskning bak manipulasjon........... 16
Rapport fra de første tre årene i
NPE–ordningen – privat sektor...... 18
Kalkskylling – en
metodebeskrivelse............................... 20
Problemer med ny
pasientreise-ordning.......................... 22
PFF sine kommentarer til
Oslo kommunes gjennomgang
av fysioterapitjenesten...................... 24
Mosjonsbølgen – fremtiden er
privat praksis......................................... 25
Skin-derived fibroblasts for
the treatment of refractory
Achilles tendinosis: Preliminary
short-term results............................... 26
Kursoversikt............................................ 29
I denne utgaven av bladet vårt tar vi for
oss ryggen.
Vi setter søkelys på nye studier, slik at du
som leser og fysioterapeut kan følge med
på hva som skjer på området for tiden. En
ny studie har blant annet vurdert det slik at
alle de passive og aktive ryggbehandlende
tiltak fører til omtrent samme bedring på
lang sikt. Forskerne i studien stiller spørs­
mål om hva vi som terapeuter overser,
om det kanskje er andre faktorer utenfor
både behandling og fysiologi som legger
premissene for bedring.
Redaktør Hilde Stette
Og hva skal egentlig til for å gjøre den gode ryggundersøkelsen? Våre
skrivende fysioterapeuter mener det er en rekke komponenter som må
være med dersom man med sikkerhet skal kunne stille en fornuftig
diagnose. I dette bladet finner du et forslag til fremgangsmåte for å
kunne plukke opp de viktigste tegn og symptomer til alvorlig under­
liggende patologi ved lumbale smertetilstander.
Ellers har stadig økende krav til evidensbasering de siste årene satt fart i
terapeuter som har forsket på manipulasjon og mobilisering. Det har tid­
ligere vært stor mangel på forskning, noe som videre har gjort at mani­
pulasjon som tiltak har fått et ufortjent frynsete rykte. Ettersom det er
et økende antall studier på området, blir også graden av evidens bedre.
Dette kan du lese mer om i artikkelen «Forskning bak manipulasjon».
Vi håper du har faglig nytte av bladet vårt, og husk det som fysiotera­
peut og skribent Audun skriver:
«En dyktig kliniker har en velfylt verktøykasse. Der bør det ligge verktøy
til både akutte, subakutte og kroniske pasienter. Ettersom behandlingen
forløper og behandlingsrekken skrider frem, justeres også verktøyene».
God lesning!
Hilde Stette
Redaktør
BowenTeknikken
Muskel- og leddbehandling for akutte og kroniske
belastningslidelser. Som f.eks. rygg- og nakkeplager, arm el. ben smerter, idrettsskader etc.
www.bowennorge.no
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 33
Har kortison en rolle i behandlingen
av akutte albuesmerter?
En kritisk gjennomgang av studieprotokoll
Av Kjetil Nord-Varhaug
Klinisk setting i almennpraksis
Norske forskere publiserte i 2009 en
studieprotokoll hvor de ønsket å under­
søke effekten av kortisoninjeksjoner ved
akutt lateral epikondylitt alene eller i
kombinasjon med fysioterapi.
Bakgrunnen for studiet var manglende
dokumentasjon knyttet til hvilke metoder
som er mest effektive ved denne lidelsen,
samt å forsøke å etterlikne hvordan
denne lidelsen ofte behandles i en klinisk
setting i almennpraksis i dag. Siden man
har sett korttidseffekt av kortison injek­
sjoner for denne lidelsen, ønsket man å
se om behandlingseffekten varte lenger
ved å kombinere injeksjonsbehandling
med fysioterapi.
Studiet ble satt opp som en randomi­
sert, dobbeltblindet kontrollert studie i
førstelinjetjenesten.
Risiko for feiltolkning av resultater –
fører til uheldig dreining av praksis
Det er flere sider ved denne studien som
vekker oppmerksomhet. Både det at de
valgte å inkludere pasienter med nylig
oppstått smerte, samt det faktum at de
ønsket å behandle denne gruppen med
kortisoninjeksjoner. Tidligere studier
viser til høy sannsynlighet for tilbakefall
av smerter 6 uker etter injeksjon (4). Det
er derfor viktig at man tolker eventuelle
resultater fra denne studien riktig, slik
at behandlingspraksis ikke endrer seg i
negativ retning.
Injeksjon med kortison i senevev kan
føre til celledød og seneartofi. Siden
tendinose er en ikke-inflammatorisk
lidelse, er rasjonale for bruk av kortison
i den akutte fasen av lidelsen lite gjen­
nomtenkt.
Tendinitt eller tendinose?
Forskerne i denne studien ønsket å
behandle en tendinitt, en tilstand som
man svært sjelden ser i klinisk praksis.
Tendinitt er en inflammatorisk tilstand,
og det forutsettes da tilstedeværelse
av inflammasjonsceller. I forskningen
4
har man kun sett slike celler ved 5-18
dager etter en traumatisk påført skade
på achilles hos rotter. Man har ikke
klart å påvise slike celler i degenerativt
senevev hos mennesker, så man kan
teoretisk sett anta at man kun vil finne
slike ved biopsi av akutte rupturer hos
mennesker de første dagene etter skade.
Vi vet også fra tidligere forskning at
behandling med NSAIDS og kortison
(5) er med på å dempe evt. immuno­
logiske prosesser som er avgjørende
for normal senetilhelning etter skade.
Når forskerne i denne studien ønsker
å forske på pasienter med relativt fer­
ske skader, står de faktisk i fare for å
forverre lidelsen. NSAIDs har også
en smertedempende effekt via flere
mekanismer, som kan få pasientene til å
ignorere symptomer og dermed forverre
sin skade på sikt.
En akutt skade som ikke får tid til å
leges kan føre til kroniske plager hos
pasienten. De valgte å ekskludere pasi­
enter med plager som hadde varighet på
over 3 mnd.
Manglende redegjørelse for histopatologien ved senepatologi
Det er åpenbart at kunnskap om årsa­
kene bak senepatologi og kunnskap om
hvordan en sene leges er utelukket fra
denne studien. De har kun veldig kort
gjort rede for etiologien bak lidelsen,
ved å definere dette som en overbelast­
ningskade. Protokollen er satt opp for
å se på behandlingstiltak som allerede
benyttes i almennpraksis.
Akutte smerter som springer ut fra
laterale epikondyl er normalt sett knyttet
til hevelse og degnerasjon av seneve­
vet til extensor carpi radialis brevis og
extensor digitorum. Disse fester seg
på laterale epikondyl rett ovenfor det
proximale radiushodet. Khan (7) har i
en omfattende gjennomgang av histopa­
tologien i 2012 kommet frem til at slike
smertefulle degenerative sener innehol­
der forøkt grunnsubstans, manglende
organisering av kollagenstrukturen,
kollagen type 1 erstattet med kollagen
Kortison
type 3, fokal nekrose eller kalsifikasjon
samt vaskulære endringer med eller uten
neovaskularisering. I grunnsubstansen
finner man en rekke molekyler som kan
være med på sensitiviseringen av senen.
Svakheter ved inklusjonen
Forskerne har valgt å inkludere pasienter
med laterale albuesmerter som nylig har
oppstått. De har benyttet kliniske tester
for å inkludere pasientene, all den tid vi
vet at kliniske tester i kombinasjon med
bildediagnostikk er gullstandarden for å
diagnostisere denne lidelsen (2).
Kotnis med kollegaer (2) publiserte
i 2012 en artikkel som grundig redegjør
for hvor kompleks diagnostikken kan
være ved laterale albuesmerter, og at
det slett ikke trenger å være skade på
senevevet som fester til den laterale
epikondyl, når pasienten har smerter
ved isometrisk test av dorsalfleksjon i
håndleddet eller smerter ved isometrisk
test av radialdeviasjon i håndleddet.
Kotnis konluderte med at både kliniske
og radiologiske undersøkelser må utfø­
res for å gi en korrekt diagnose og dertil
korrekt behandling.
Svakheter med intervensjonen
Ved å velge en blind kortisoninjek­
sjon utsetter forskerne seg for en rekke
problemer. De risikerer at injeksjonen
settes feil ved kun å la seg veilede av
forts. side 6
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012
Vi introduserer denne NYHETEN med et
LANSERINGSTILBUD
Nok en innovativ NYHET
fra Storz Medical AG!
Fysiopartner og Storz Medical lanserer nå et unikt system
med trykkbølge, sjokkbølge, og diagnostisk ultralyd i ett og
samme apparat!
Et modulbasert appart: Du velger selv om du kun ønsker deler
av apparatet eller kjøpe det komplett!
Storz Duolith SD1 Ultra
®
Alt styres via en kontrollmodul
med touchskjerm som gir deg
full kontroll over bl.a pasienthistorikk, protokoller, bilder
og demovideoer!
Nå fra kr. 129.000*
Spør etter vår bestselger Masterplus® MP 100 Elite+. Vi tilbyr en rekke ulike apparater og
vi hjelper deg med å finne en som passer din klinikk og ditt budsjett! Priser fra 85.000*
Fysiopartner tilbyr flere av markedets mest avanserte, effektive og minst smertefulle apparater innen sjokkbølge/trykkbølgeterapi levert av STORZ Medical AG. Les mer på www.sjokkbolge.no eller kontakt oss på [email protected]
Fysiopartner AS | Grenseveien 80 | NO-0663 Oslo | T: +47 23 05 11 60 | [email protected] | www.fysiopartner.no
* Priser er eks mva og frakt.
Innovativ håndpistol med
integrert skjerm og
kontrollknapper, samt
“Skin Touch” AV/PÅ-sensor.
Blind injeksjon gir både usikker diagnostikk og plassering av behandlingen.
hvor smerten kommer fra. Ved å palpere
seg frem til området med mest ømhet og
sette nålen inn mot bein, er sjansen stor
for at injeksjonsmaterialet enten settes
inn i radiohumerale ledd eller det laterale
kollaterale ligament som går fra caput
humeri og inn mot den dype delen av
epikondylen. Dette kan skape problemer
for forskerne når resultatene skal tolkes
på et senere tidspunkt.
Videre har de bestemt at place­
bogruppen skal få en injeksjon med
lokalbedøvelse. På den måten utsetter de
denne gruppen for en behandling som
forskerne ikke har diskutert effekten av i
sin innledning eller diskusjonsdel. Injek­
sjon med den teknikken forskerne viser
til utsetter senen for et mikroskopisk
traume som likner mye på dry needling.
Effekten av dry needling på senepatologi
er dokumentert i flere studier, hvor de
små traumene senen utsettes for ser ut til
å fremme en ny tilhelningsfase (3).
Ideelt skulle vi hatt enda en gruppe
som mottok fysioterapi og dry needling,
uten injeksjon. Da kunne man kontrol­
lert resultatene opp mot effekten ved
placeboinjeksjonen. Men siden en slik
studie ville krevd en betydelig større
inklusjonsgruppe, er det lett å forstå
hvorfor forskerne valgte å gjøre denne
begrensningen.
Hvis placebogruppen kommer ut
bedre enn injeksjonsgruppen når resulta­
tene presenteres, er det viktig å disku­
tere muligtene for at denne gruppen
hadde nytte av den nålingen som ble
utført ved behandlingsstart.
Motstridende behandlinger
Ifølge studieprotokollen vil pasientene
motta fysioterapi i form av tverrfrik­
sjoner, Mills manøver (manipulasjon
av albuen) samt eksentriske trenings­
6
øvelser. Tanken bak disse metodene er
å fremme tilhelning av skadet vev. Både
tverrfriksjoner og Mills manipulasjon
skaper potensielt kontrollerte traumer
på det allerede skadede vevet og søker
derfor å fremme en tilhelningsprosess. I
teorien virker dette best på pasienter med
subakutte eller kroniske problemer, for
pasienter med en pågående tilhelnings­
prosess trenger naturligvis ikke å starte
denne opp igjen. Siden inklusjonsgrup­
pen både besto av pasienter med akutte
og subakutte plager, får ikke forskerne en
homogen gruppe å forske på.
Ved akutte lidelser bør avlastning
og aktiv hvile fortsatt være preferert
metode. Rett dosert trening ser ut til å
fremme organiseringen av kollagen i
en sene, og kan dermed være en god
fremgangsmåte (6).
Når man så setter alle pasientene på
NSAIDs (Naproxen), ser man igjen at
dette er et forsøk på å etterlikne klinisk
praksis hos almennlegene. Men siden
NSAIDs har en dokumentert negativ
effekt på tilhelning av skadet vev (4,
6), burde dette verken brukes på akutte/
subakutte lidelser eller under behand­
ling hos fysioterapeut. Her velger man
å gjøre begge deler. Bruk av NSAIDs
bygger på en gammeldags forståelse av
senepatologi, hvor man trodde at inflam­
masjon var en viktig komponent. Dette
er avkreftet via flere robuste studier de
senere årene.
At pasientene også vil motta
injeksjon med kortison som en del av
behandlingsopplegget er også spesielt.
Kortison er et effektivt hormon som
demper virkningen til immunforsvaret.
Med kunnskapen vi har om immunfor­
svarets rolle i forbindelse med tilhel­
ning av skadet vev, er det merkelig
at man forsøker en slik metodikk på
akutte pasienter. Hadde pasienten blitt
inkludert med plager over 6 mnd., ville
behandlingen kanskje vært mer logisk,
siden denne pasientgruppen anses for å
være i en «feilet tilhelningsfase» hvor
smerten i senen kan knyttes til rester
av immunologiske prosesser som ikke
er avsluttet (6). Det er uansett viktig å
ha vurdert hvilken fase av patologien
pasienten er i før man velger en slik
behandling. Kortison kan effektivt endre
mengden grunnsubstans og «skru av»
en smerteprosess i senen, men da bør
kollagenstrukturen i senen være god nok
for å kunne tåle den økte belastningen
senen nødvendigvis vil utsettes for etter
at den blir smertefri.
Fakta om kortison:
Kortison er et steroidhormon
(glukokortikoid) som produseres i
binyrebarken. Ordet kortison brukes
i dagligtalen som samlebetegnelse
på medikamenter som er syntetisk
fremstilt for å etterlikne kroppens
eget hormon kortisol. Kortison
(glukokortikoider) omdannes til
kortisol i kroppen.
Kortisol er også kjent som stress­
hormonet. Det har en rekke fysio­
logiske effekter blant annet med
reguleringen av immunsystem.
Protokoll snudd på hodet
Hvis man skal bruke dagens kunnskap
om faser av senepatologi og hvordan
vevet responderer på stilmuli, hadde det
vært mer interessant å se en protokoll
som er snudd på hodet, sammenliknet
med det som forskerne her har pre­
sentert. Hva om vi lot pasientene med
akutte smerter i albuen motta fysioterapi
først, for å fremme og stimulere en god
tilhelning av senen. De kunne mottatt
fysioterapi i 6 uker, for så å få en avslut­
tende injeksjon med kortison et par
måneder etter dette.
Tanken bak dette er at mange som
opplever albuesmerter plages med dette
lenge, kanskje lenger enn tilhelningen
av skaden skulle tilsi. Studien kunne
på den måten gitt oss svar på om en
injeksjon i denne fasen hjelper til med
å skru av unødvendige immunologiske
prosesser etter at skaden har fått mulig­
het til å leges på normalt vis og ved
hjelp av fysioterapi. Så kunne man sam­
menliknet dette med en placebogruppe
som ikke fikk kortison og sett om denne
injeksjonen gav raskere og mer varig
bedring 3 mnd., 6 mnd. og 12 mnd. etter
start på behandling.
Vi vet at senevev har en svært treg
metabolisme. Det kan ta over 3 mnd. før
skadet kollagen er erstattet.
Behandling bør designes etter
hvilken fase lidelsen er inne i
At en pasient har hatt plager i 3 mnd.
eller mindre sier ikke noe om årsaken til
smertene, eller hvilken fase senepatolo­
gien er inne i.
forts. side 8
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012
HP Medical 2002
HP
Trykkbølge / Fokusert Shockwave utstyr
Sjokkbølgeteknik fra indremedisin basert på transducer teknik
+ 3 varianter av behandlingshode
+ Diagnostikk modul: Ultralyd diagnostikk m. colourdoppler
+ Best i bruk - smertefri behandling / penetrasjon 0 - 60 mm
+ Billig i innkjøp – leasing finansiering
+ Billig i bruk - lang levetid med moderne teknik ( 10 - 14 mil. imp.)
+ Behandling av: Hælsporrer / plantar fasciitis, Akillessene tendinitt, menisk
forkalkning, Musearm / epikondylitt, Kalkskulder / Calcifying shoulder tendinitt,
Knokkel - indikasjoner / Pseudo artrose, Trochanterbursitt, Idrettsskader,
Myofasciell smerte, Triggerpunkte.
Transducer
Teknik
... Det er dumt å betale for mye ...
Prøv shockwave behandling på dine egne pasienter lån et utstyr uten kjøpeforpliktelser ...
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 77
De fleste som oppsøker lege med
en smertefull albue har hatt plagene en
stund, men noen kan også søke hjelp
etter relativt kort smertehistorikk. Pro­
blemet er at dette ikke sier behandleren
noe om tilstanden til senen. Kliniske
tester kan kun antyde hvor smerten
kommer fra, men ikke tilstanden til
senen. Praksis bør dreies i retning av
spesialdesignet behandling for den
individuelle pasient, og ikke mot grup­
pebehandlingsregimer.
En pasient med kortvarige plager < 1
uke kan ha en langtkommende degene­
rativ lidelse på sin albuesene. Smer­
tene kan ha vært utløst av en spesiell
belastning. Da vil injeksjonsbehandling
og NSAIDs behandling være direkte
kontraindisert før man har fått behandlet
degenerasjonen i senevevet.
Hvorfor kommentere slik forskning?
Noen ganger er det nødvendig at man
legger sitt eget hode klar for hugging,
all den tid man sitter inne med kunn­
skap som motstrider det forskerne
forsøker å presenter oss. Det er viktig
med debatt. Som vi har omtalt ved
tidligere kommentarer, er det ikke alle
i klinisk praksis som har tid til å sette
seg inn i alle sidene ved den forsknin­
gen som presenteres. Det er derfor
vår rolle i Fysioterapi i Privat Praksis
å presentere alternative måter å tolke
forskningen på. Vi drøfter funnene og
konklusjonen.
Å ha en åpen debatt om hvordan man
skal tolke forskning er viktig, siden kon­
klusjonene fra slik forskning kan være
med på å dreie praksis i feil retning.
Manglende logikk bak forskningen
Det fremstår som lite logisk å gjennom­
føre denne forskningen, når det allerede
foreligger en mengde dokumentasjon
som viser at behandlingsopplegget
forskerne her har valgt er lite effektivt,
eller potensielt skadelig for pasientgrup­
pen.
Det er også stadig mer dokumenta­
sjon på hvilke metoder som faktisk
virker. Det blir for omfattende å gå inn
på dette her, men referanser vil gis ut til
de som ønsker dette.
Eneste rasjonale man kan finne bak
forskningen er å se om de injeksjonene
almennlegene allerede gir til pasientene
kan virke bedre om man kombinerer
dem med fysioterapi. Det er prisverdig
at de ønsker å se på rollen til fysiotera­
peuten her. Vi har tidligere sett liknende
forskning på metoder i almennpraksis,
hvor man sammenliknet injeksjon i
bursa mot systemtisk injeksjon for
subacromiale smerter. Også her ble
forskerne sterkt kritisert for mangelfulle
inklusjonskriterier, som kan ha ført til
feil konklusjon.
Faremomentet ved denne studien er
at hvis resultatet av injeksjonsbehand­
ling i kombinasjon med fysioterapi
ser ut til å virke bedre enn fysioterapi
alene, så vil dette føre til økt bruk av
injeksjonsbehandling i akuttfasen for
denne pasientgruppen. Man har ikke sett
på injeksjonsbehandling i kombinasjon
med fysioterapi opp mot andre metoder
vi vet virker for laterale albuesmerter, så
vi risikerer at en publisering kan føre til
en uheldig dreining av praksis.
Vi venter fortsatt på resultatene
Resultatene fra denne studien er fortsatt
ikke publisert, men det skal bli spen­
nende å se hva forskerne her finner
ut. Hvis det viser seg at fysioterapi i
kombinasjon med kortison er bedre
enn fysioterapi alene, ved alle kontroll­
målinger, er det et spennende resultat.
Det vil i så fall motstride mye av den
kunnskapen vi i dag har på området.
Referanser:
1. Is tendon pathology a continuum? A pathology
model to explain the clinical presentation of loadinduced tendinopathyJ L Cook and C R Purdam Br J
Sports Med 2009
2. Lateral epicondylitis and beyond: imaging of lateral
elbow pain with clinical-radiologic correlation Nikhil
A. Kotnis & Mary M. Chiavaras & Srinivasan Harish
Skeletal Radiol (2012)
3. Sonographically guided percutaneous needle teno­
tomy for treatment of common extensor tendinosis in
the elbow: is a corticosteroid necessary? McShane JM,
Shah VN, Nazarian LN. J Ultrasound Med. 2008
4. Efficacy and safety of corticosteroid injections
and other injections for management of tendino­
pathy: a systematic review of randomised controlled
trials. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Lancet
201010.1016/S0140-6736(10)61160-9. published
online Oct 22
5. Negative effects of parecoxib and indomethacin on
tendon healing: an experimental study in rats. Dimmen
S, Engebretsen L, Nordsletten L, Madsen JE. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009; 17: 835-839.
6. Histopathology of common tendinopathies. Khan,
Cook, Bonar, Harcourt, Matsåstrom.
Fysioterapi alene eller i kombinasjon med kortisoninjeksjon for akutt lateral epindylitt i
almennpraksis: En protokoll for en randomisert, placebo-kontrollert studie.
Morten Olaussen, Øystein Holmedal ,
Morten Lindbæk og Søren Brage BMC
Muscoluskeletal Disorders 2009
Bakgrunn: Lateral epikondylitt er en
smertefull tilstand som er ansvarlig
for tap av funksjon og sykefravær i
lengre perioder. I mange land anbefa­
les et behandlingsregime med «vent
og se», som reflekterer at man mangler
kunnskap om beste behandling ut
ifra tilgjengelig forskning, publiserte
studier og meta-analyser.
Metode/design: En randomisert dob­
8
beltblindet kontrollert studie i almenn­
praksis. Mens tidligere studier enten
har sammenliknet kortisoninjeksjoner
med fysioterapi eller oral naproxen
behandling, ville vi sammenlikne
effekten av fysioterapi alene eller i
kombinasjon med kortisoninjeksjoner
for innledende behandling av akutt
tennisalbue. Pasienter som oppsøkte
sin fastlege med nylig oppstått lateral
albuesmerte vil bli randomisert til
en av tre intervensjoner. 1: Fysiote­
rapi, kortisoninjeksjon og naproxen,
2: Fysioterapi, placeboinjeksjon og
naproxen eller 3: Vent og se med
naproxen alene. Behandling og vurde­
ring gjøres av to forskjellige leger, og
innholdet i injeksjonen er ukjent både
for pasient og lege. Det primære måle­
verktøyet er pasientens evaluering av
bedring etter 6, 12, 26 og 52 uker. Det
sekundære måleverktøyet er smerte,
funksjon, alvorlighet av hovedplage,
smertefri gripestyrke, maksimal gripe­
styrke, trykksmerte grense, pasientens
tilfredshet med behandlingen og varig­
het av sykefravær.
Resultatene og konklusjon er ikke
publisert ennå.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012
Markedets bredeste utvalg innen elektroterapi
TILBUD!
Compex Wireless
Den er liten og lett. Den er kraftig
og sikker. Den gir deg total frihet til
å trene hvor du vil. Si hei til din nye
treningspartner: Compex Wireless
- verdens første trådløse muskelstimulator.
PowerBreaThe
På kjØPeT!
TILBUD kUn nå!
Powerbreathe på kjøpet!
Art. 2529116
9.596,Anbefalt utsalgspris: 11 995,- inkl moms.
Compex ENERGY II
En komplett stimulator med
et stort programvalg, som
har vist seg å være et helt
utmerket valg i klinikken.
Art. 515116
4.796:-
Art 514116
3.596;-
Blå: mosjon
(mediul)
Grønn: fritid
(lett)
Art. 8PB1003
Art. 8PB1002
Art. 8PB1001
Gratis ved kjøp av en Compexstimulator (verdi 636,-)
COMPEX PERFORMANCE
MI READY
Med tre kategorier
(sport, helse og estetikk),
tre arbeidsnivåer, fire
uavhengige kanaler og
mulighet til å behandle
syv muskelgrupper.
Rød: idrett
(hard)
Powerbreathe er et lett medikamentfritt treningsredskap for innåndingsmuskulaturen som er utviklet gjennom
mange år med forskning på pustetrening.
Tilbudet gjelder så lenge lageret rekker. Kan
bestilles separat under tilbudsperioden.
Anbefalt utsalgspris: 5 995:- inkl moms.
Anbefalt utsalgspris: 4 495,- inkl moms.
by
Et bredt sortiment av TENS-stimulatorer
Cefar Primo Pro
Cefar Basic
Cefar Femina
Cefar Peristim Pro
Cefar Easy
Her finnes muligheter for deg
som vil tilpasse behandlingen
til rett indikasjon og pasient.
En enklere stimulator som er
utviklet for bruk av både medisinsk
personell og pasienten hjemme.
Spesielt programmert
for den gravide kvinne.
Stimulator for behandling
av inkontinens.
Art. CC1830
Art. CC1480
En enklere stimulator
som er utviklet for bruk
hjemme. Art.1471
Art. 1490
2 500,-
2 300,-
1 800,-
1 995,-
Art. 1515-6
792,-
KontaKt din produKtspesialist:
Gine Lorvik:
Tel 97 14 02 80
[email protected] se Mer pÅ www.cefarcoMpex.coM
Anne-Berit Auran:
Tel 41 52 56 11
[email protected]
by
DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | SE-212 25 Malmö | Tel +46 40 39 40 00 | E-post [email protected] | www.DJOglobal.no
t e ma : r y g g
Uspesifikke korsryggssmerter
– Hva er det vi overser?
Av fysioterapeut og MT-student MSc
Metode
UiB Audun Smeby Lorentsen
Metoden er en systematisk oversikt over
alle publiserte studier på NSLBP samt
metaanalyser. Forskerne har inkludert
RCTer som har sett på effektiviteten av
førstelinjetiltak mot NSLBP på pasien­
ter over 18 år. Utfallsmålene har kun
vært VAS (Visual analogue scale for
pain severity), Roland Morris Disability
Questionnaire og Oswestry Disability
Index for physical functioning. Alle
andre typer studier er altså ekskludert
fra oversikten, da man kun ønsket å se
på effektstørrelser og ikke den konkrete
behandlingsgruppe eller det spesifikke
tiltaket.
En ny studie hevder at uansett hva vi
gjør som terapeuter (eller unnlater å
gjøre), så skjer forbedringer av kors­
ryggssmerter etter et relativt fastlagt
mønster. Artus et al (Artus et al., 2010)
har evaluert 118 forskjellige studier
med en stor grad av heterogenitet på
tiltakssiden for uspesifikke korsryggs­
smerter (Non-specific low back pain,
heretter NSLBP). De har vurdert det
slik at alle de passive og aktive tiltakene
fører til omtrentlig samme bedring på
lang sikt. De stiller spørsmål om hva
vi som terapeuter overser. Det er ikke
utenkelig at det er faktorer utenfor både
behandling og fysiologi som legger
premissene for bedring.
Formålet med studien
Artus et al (2010) ønsket å se på de
generelle responsene fra pasienter som
behandles for NSLBP. De har søkt å
ta med flest mulig tiltak for å se på om
noen tiltak på lang sikt er bedre enn
andre.
Resultater
118 studier inkludert viste en lang rekke
ulike tiltak som benyttes mot NSLBP.
Plottet inn i kurvesystemet til forskerne
viste alle studiene samme tendens i
mønsteret i bedring: først en rask og
signifikant bedring etterfulgt av en
mindre og mer langvarig jevnt stigende
bedring. Det var likevel store forskjel­
ler på graden av bedring innenfor det
enkelte tiltak, men mønsteret var likevel
det samme (Artus et al., 2010). Det
forskerne kommenterer som spesielt,
og som gjør at de kan trekke sin
konklusjon slik de gjør, er at
heterogeniteten i den totale
bedringen ikke kan forklares
ut fra hvorvidt tiltakene har
vært aktive, placebo-orien­
terte, konservative, farmako­
logiske, venteliste-kontrollgrup­
per eller ikke-farmakologiske.
Konklusjon
Forskerne konkluderer på bredt grunn­
lag. Man skal ha i mente at de kun har
tatt for seg effektstørrelser og ikke sett
konkret på den enkelte intervensjon.
De har heller ikke vurdert forskjeller
på utfallsmålenes forbedringer mel­
lom de enkelte intervensjonene og kan
ikke si noe om dette. Forskerne har kun
konsentrert seg om mønsteret i bedring
på lang sikt. Og ut fra dette mønsteret
kan de si at verken aktive eller pas­
10
sive tilnærmingsmåter gir bedre effekt
på sikt, og det er ingen forskjeller på
mønsteret i bedring hos noen tilnær­
mingsmåter. De konkluderer med at det
fremover blir viktig å se på faktorer som
ligger utenfor behandlingen som bidrar
til bedring.
Kliniske implikasjoner
Men om vi så vrir det motsatt vei av
hva de fleste som argumenterer mot
manuelle tilnærmingsmåter gjør: da
vises det jo nettopp i denne studien at
verken tidkrevende ryggskoler, infor­
masjonsfoldere med oppfølging fra
fysikalskmedisinere eller evigvarende
stabilitetstrening eller kognitive tilnær­
mingsmåter enkeltvis eller i gruppe
er noe som helst bedre enn en «quick
fix» med manuelle teknikker med et
kostnadseffektivt treningsprogram som
kompanjong. Empirisk sett ser vi at en
blanding av tiltak ofte er effektivt på
lang sikt, men på grunn av for mange
variabler å evaluere forskningsmessig,
er det for krevende å forske på nettopp
en slik multifaktoriell tilnærmingsmåte.
For undertegnede er dette et indisium på
at enkelte ganger kan man ikke kun se
hen til evidensbasert forskning – da får
man ikke gjort noe som helst. Sagt på en
annen måte: hva ligger egentlig i «evi­
densbasert yrkesutøvelse»? Patrick Wall
har sagt det så treffende: «Evidence
based practice is the integration of:
1.The best available scientific evidence
mixed with
a.Your clinical expertise
b.Your intuition and
c.Your WISDOM!”
Kanskje bør fremtidige studier se på
både fysiologiske faktorer i forhold til
gjenoppbyggingsfaser i myofascielle
strukturer på en grundigere måte relatert
til det nevrofysiologiske aspektet, og
kanskje må man spørre seg om det er en
smertemekanisme enten mekanisk eller
kjemisk (eller en kombinasjon) som vi
ennå har til gode å oppdage.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012
Fordeler med MR4 og LaserStim med TARGET
TM
• Multi Radiance Medicals MR4 med LaserStim er klinikerens drøm.
Enkel å bruke, bidrar til å identifisere områder for målrettede
behandlinger, samt at det er trygt og sikkert. Denne teknologien
gir et større utvalg av bruksområder enn tradisjonelle metoder.
• Synergieffekten ved Multi Radiance Medicals laserterapi gir
fordelene ved lysterapi og nevrostimulering, identifiserer de
optimale behandlingssteder, og gir høy grad av målrettet
behandling der fotoner skal leveres og der det skal påføres
elektrostimulering.
• Raskere smertelindring og redusert restitusjonstid.
• Konstant endrede impulser, som forhindrer at vevet
tilvennes til nevrostimuleringen.
• Den dypest mulige penetrering av fotonenergi,
takket være 25 W superpulsert laser.
• Forhåndsinnstilte frekvenser gjør at kliniker kan
kontrollere dybden i den terapeutiske energien
fra overflaten og opp til 13 cm dybde.
• Kan også rettes inn mot akupunkturpunkter.
MR4 Laser Pro Sport
Pro Sport-pakken inneholder emitterene Laser-Stim™ og LS50.
I tillegg får du med MR4 Active.
• MR4 Laser kontrollenhet
• LaserStim Emitter (25,000mW)
• LS50 LaserShower Emitter (50,000mW)
• 4-6 Super Pulserende GaAS Dioder
• Lys terapi og elektro stimulering
• MR4 Active bærbar laserenhet
TARGET
TM
TECHNOLOGY
Multi
Radiance
Technology
inside
TM
TM
Pris: 90.000,Leasing fra:
1.823,- pr.mnd
Sommer
Kampanje:
Pris: 205.000,Leasing fra: 4.150,- pr.mnd
Du sparer: 22.750,-
+
Kampanjen varer ut August 2012
Intelect RPW
Den mest avanserte og brukevennlige
trykkbølgeapparat på markedet
For behandling bla av:
- Muskelsmerte
- Forkalkninger i skuldre
- Skulderbursitt
- Lateral/medial epikondylitt
- Løperkne
- Hælspore
- Akillestendinitt
Fakta:
- Beinhinnebetennelse
- Pulsfrekvens: 0,5 - 21 Hz
- Hopperkne
- Arbeidstrykk: 1,4-5 bar
- To uttak: To kanaler muliggjør - Patellofemoralt
smertesyndrom
tilkobling av to applikatorer
- Innebygget luftkompressor
- Plantarfasitt
Pris: 137.600,Leasing fra:
2.458,- pr.mnd
Finansiering:
Som kunde hos Altius Gruppen har du muligheten til å velge leie fra SG Finans
som finansieringsalternativ på alle produkter og løsninger du skal investere i.
SG Finans AS er Norges ledende finansieringsselskap innen “equipment leasing”.
Kunnskap og nærhet til kundene er noen av selskapets sentrale verdier.
Alle priser oppgitt er eks. mva, frakt kommer i tillegg.
Leasingprisene er basert på 60 mnd uten forskudd.
Det tas forbehold om endelig kredittgodkjennelse av SG Finans som må foretas i hvert enkelt tilfelle.
[email protected]
[email protected]
Dette gir deg en rekke fordeler:
• Enkelhet
• Handlefrihet
• Individuell tilpasning
• Forutsigbarhet
• Fleksibilitet
t e ma : r y g g
– Den gode ryggundersøkelsen
Hva skal til for å gjøre den gode ryggundersøkelsen? En rekke komponenter må
være med dersom man med sikkerhet skal kunne stille en fornuftig diagnose. Denne
artikkelen gir et forslag til fremgangsmåte for å kunne plukke opp de viktigste tegn
og symptomer til alvorlig underliggende patologi ved lumbale smertetilstander.
Av fysioterapeut og MT-student MSc
UiB Audun Smeby Lorentsen
Anamnesen
En god anamnese er fundamentet, og
enkelte toneangivende manuellterapeu­
ter hevder at 60-80 % av informasjonen
hentes fra anamnesen. I manuellterapeu­
tisk undersøkelse er det vanlig å bruke
minimum 30 minutter på en grundig
anamnese som tar for seg alt fra tidli­
gere sykehistorie, sosiale opplysnin­
ger (med eventuelle gule flagg),
smertedebut, annen komorbidi­
tet og mange andre punkter. I
tillegg til de «vanlige» spørs­
målene rundt smertebildet
er det viktig med screening
av eventuelle røde flagg.
Smerteanamnesen
Dette er en sentral del av
anamnesen og bør inne­
holde blant annet følgende
spørsmål:
– Hvor sitter smertene
lokalisert? Flytter de seg?
Kan du peke med en finger
på hvor smertene sitter?
– Er det noen døgnvariasjon
på smertene? Verre eller
bedre om morgenen etter
at du har sovet? Ser du
noen sammenheng med
smerteøkning relatert til
eksterne faktorer? (Stress,
matinntak, aktiviteter?)
– Mest smerter under akti­
vitet eller hvile? Er det noe
som forverrer eller lindrer
smertene?
– Har du noen lignende eller
andre smerter andre steder i
kroppen? Har det blitt mer
eller mindre smerter siden
du først kjente smertene?
NPRS: hvordan vil du score
smertene dine?
– Hvordan vil du beskrive smer­
tene dine og intensiteten av
smertene? (Bankende, murrende,
stikkende, brennende etc.).
12
Ut ifra hvordan pasienten svarer, er
det naturlig med oppfølgingsspørsmål.
Dersom pasienten har det verre om
morgenen, kan det være lurt å forhøre
seg om hvordan pasienten sover, søvn­
kvalitet, våkenperioder på nettene og
eksterne faktorer som kan forstyrre. Ut
fra smerteanamnesen må man bite seg
merke i følgende:
1.Dersom smertene er uforholdsmes­
sig store i forhold til skaden eller
traumet eller hvordan smertene
oppsto, er det grunn til å undersøke
videre i forhold til videre utredning,
blodprøver, billeddiagnostikk eller
andre tester.
2.Dersom smertene vedvarer, har en
konstant, dump karakter som ikke
lindres av verken aktivitet, hvile
eller søvn, kan det være alvorlig
underliggende patologi (cancer,
hjerte-karproblematikk eller annet).
3.Dersom smertene har vært jevnt
økende og spredt seg til større deler
av kroppen etter smertedebut (som
gjerne er langsomt innsettende) må
pasienten utredes videre.
4.Murrende smerter er gjerne et tegn
på artrosesmerter eller smerter fra
leddkapsel, ligamenter eller periost.
Brennende smerter kan være tegn på
inflammatoriske reaksjoner eller ner­
veaffeksjon. Dunkende, pulserende
smerter kan være muskel-seneover­
ganger, muskulært eller kar-relatert.
Plutselig stikkende smerter er ofte
sett i sammenheng med nevrologiske
problemstillinger som trange passa­
sjer eller kjemisk irritasjon perineu­
ralt eller epineuralt.
Røde flagg
Generelt er det mange symptomer fra
muskel-skjelettapparatet som kan ha en
rekke ulike årsaker, hvorav de fleste er
benigne årsaker som ikke signaliserer
alvorlig patologi. Noen symptomer
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012
t e ma : r y g g
er alvorlige, og kan ikke slippe unna
videre undersøkelser.
1.Nattsvette uten kjent underliggende
hormonell sykdom er et alvorlig
symptom og kan indikere alt fra
cancer til metastaseringer, psykiske
lidelser eller annen patologi.
2.Smerter ved spising eller drikking
og tilhørende forstoppelse / diaré
kan tyde på cancer i gastrointestinale
tractus eller indikere betennelses­
problemer (Chrons sykdom, ulcerøs
kolitt eller irritabel tarm) i gastroin­
testinale tractus.
3.Plutselig vekttap (ufrivillig) eller
uforklarlig vektøkning er et alvorlig
symptom og kan indikere ascites,
hormonelle ubalanser, cancer eller
nyrepatologi.
4.Endringer i naturlige funksjoner skal
alltid tas på alvor og bør undersøkes
videre, spesielt dersom det er sam­
menfall mellom endring i naturlige
funksjoner og smertedebut og / eller
smerteøkning.
5.Synsforstyrrelser, alvorlig hodepine,
balanseproblemer og «black-out»episoder samt uforklarlig hjertebank
må undersøkes videre.
6.Andre røde flagg er alder: yngre enn
18-20 år og eldre enn 55 år, behov
for sterke smertestillende over lang
tid uten særlig symptomlette, tho­
racale lokale smerter, kortpustethet
ved anstrengelser, store traumer med
deformiteter av columna, blærepare­
ser, ridebukseparestesier, mye bruk
av steroider og generell sykdomsfø­
lelse.
Undersøkelsen
Undersøkelsen skal inneha alle sentrale
momenter og i manuellterapeutisk tradi­
sjon er undersøkelsen meget grundig for
å kunne gi så nøyaktige diagnoser som
mulig. For lumbalcolumna er det vanlig
med blant annet følgende prosedyre:
1. Generelle funksjonsprøver
2. Aktive og passive prøver
3. Nevrologiske prøver
4. Isometriske tester
5.Styrketester
6. Provokasjonstester og lindringstester
7. Screening av alle tilgrensende ledd
8. Spesifikke mobilitetstester
Det vil føre for langt i denne artikkelen
å redegjøre for alle disse punktene i en
undersøkelse, og det henvises derfor
til litteratur som Solbergs «klinisk
NIVÅID-MUSKEL
MERKNADER
TH12
Intercostale muskler, hovedsakelig sensorisk Hovedsakelig
testing, evt. tydelig atrofisk i området
sensorisk testing
L1
Hoftefleksjon: M. Iliopsoas, sartorius
L2
Hoftefleksjon og adduksjon: M. Iliopsoas,
Adductor longus, M. pectineus, gracilis og
adductor brevis
L3
Kneekstensjon: Quadriceps og adductores
magnus, brevis og longus
L4
Dorsalfleksjon ankel: tibialis anterior, tibialis
posterior, tensor fascia latae med flere
L5
Tå-ekstensjon: Extensor hallucis longus,
extensor digitorum longus, peroneus
tertius med flere
S1
Plantarfleksjon ankel: Gastrocnemius, fibularer,
soleus med flere
S2
Knefleksjon: Hamstrings med flere
undersøkelse av ryggen» ad modum
manuellterapi for utdypninger. Det er
dog interessant å gå nærmere inn på
nevrologiske tester, som det aldri kan
gjøres for mye av.
Klinisk nevrologisk undersøkelse
For lumbalcolumna vil det være hen­
siktsmessig med nervestrekktester for
å finne ut av sensitiseringsprosesser,
trange passasjer eller irritasjon rundt
eller i nerven. Følgende bør gjennom­
føres:
1.Nervestrekktest av N. Ischiadicus
med straight leg raise / Lasegues test.
Modifisert utgave av denne testen,
som beskrevet i Solbergs bok, tillater
at man deler opp i komponenter og
bruker økende strekk i ulike deler av
banen. Nettopp for å provosere frem
eventuelle symptomer raskere og
mer effektivt.
2.Nervestrekktest av N. Femoralis
med eksempelvis Ellis test i fremlig­
gende stilling. Ved å ekstendere i
columna, vekselvis flektere columna
(utenfor hodestøtten på benken) vil
man kunne fremprovosere eventuelle
symptomer raskere og mer effektivt,
samt med høyere grad av presisjon.
3.Sittende bør Slumptest gjennomføres
for å teste N. Ischiadicus. I sit­
tende stilling er det mer kompresjon
lumbalt enn i liggende, og testen kan
gi et helhetlig inntrykk av mekanisk
irritasjon i nervevevet.
Muskelstyrketesting
Alle ID-muskler bør testes for å få et så
presist inntrykk av eventuell patologi
StyrkeTolkning
Merknad
0
Eksempelvis ved perifer avskjæring Ingen palpabel refleks
av nerve
+
Normalt hos enkelte individer
Palpabel refleks, ingen synlig Bevegelse
++
Palpabel refleks med synlig bevegelse av ekstremitet
+++
Tydelig bevegelse, forøkt Anses normalt
Anses normalt hos enkelte
reflekssvar
++++
Klonus-svar
Sentral skade, sensitisering,
etter slag, CP eller tilsvarende
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 1313
t e ma : r y g g
som mulig. Det holder ikke å la pasi­
enten holde imot terapeutens appliserte
kraft i 2-3 sekunder og si at det er bra
nok. Ved styrketest bør man gjennom­
føre 5-10 brudd i pasientens kontraksjon
for å vurdere patologi. Dette er særlig
sentralt for underekstremitetene, siden
musklene her har god kraft generelt.
Dersom nerve-muskelkontakten er
svekket, er det ofte ikke tydelig før man
har brutt en kontraksjon 5-10 ganger.
Forut for muskelstyrketestingen er det
selvsagt utført aktive prøver som gange,
knebøy, tåhev, hælgange og tågange
samt eventuelt utfall / opp på boks for
å vurdere setemuskler. I tillegg har
man screenet alle tilgrensende ledd,
thoracal- og cervicalcolumna, bekken
og ilioscaralledd samt gjort generelle
bevegelighetstester.
Det er beskrevet en viss overlapping
hos forskjellige individer, i tillegg til
at det er ulik innervasjon hos forskjel­
lige individer. Det er også individuelle
forskjeller på hvordan nerver fordeler
seg, forgrener seg og anastomoserer.
Oversikten er altså veiledende, men gir
et godt bilde på hvilke muskler som bør
testes for hvilke nivåer.
Reflekstesting
Plantarrefleks og abdominalrefleks bør
være standard i en undersøkelse av en
pasient. Ved motsatt plantarrefleks og /
eller manglende eller avvikende abdomi­
nalrefleks kan gi mistanke om sentrale
skader. Mange kan mangle abdominalre­
fleksen som følge av svangerskap / fødsel
eller være vanskelig å fremprovosere
på grunn av mye adipositas abdominalt.
Dersom det er mistanke om sentrale
skader sammenholdt med tegn til dette i
anamnese og undersøkelse for øvrig, bør
det gi grunnlag for videre utredning. Der­
som det foreligger mistanke om pareste­
sier på grunn av kraftige reflekser, bør
man inkludere sphincter-refleks for M.
Sphincter Anii og cremaster-refleks hos
menn. Nedsatte reflekser her er alvorlig
og må straks sendes til ø-hjelp.
Reflekser kategoriseres etter styrke
på reflekssvaret. Det er flere gjeldende
modeller her, men følgende er klinisk i
bruk hos nevrologene:
Ettersom dette er kliniske tester – hvor­
dan kan man vite om noe er normalt eller
ikke? Det beste tipset må være at man
alltid slår reflekser over alle tilgjengelige
områder hos pasienten. I hvert fall må
man sammenligne reflekser i over- og
underekstremitetene for å finne pasien­
tens «normal». Hormonelle forstyrrelser,
DOMS, trening rett før behandling, tøy­
ning rett før behandling, smerter og redu­
sert avspenningsevne er alle faktorer som
kan påvirke refleksene. Dersom en refleks
skiller seg fra de andre og dette sammen­
faller med øvrig undersøkelse, kan man
med større sikkerhet si at det dreier seg
om en hypo- eller hyperrefleksi.
Konklusjon
For interesserte anbefales kursing i
manuellterapi, OMT eller tilsvarende
kurs. For litteratur henvises det til
universitetet i Bergen sin pensumliste
for manuellterapeutstudenter, som kan
fås på deres hjemmesider. En grundig
undersøkelse med stor bredde og mer
enn tilstrekkelig dybde gjør at vi kan
skille oss fra øvrige terapeutiske retnin­
ger og gjøre den beste jobben for våre
pasienter. Og de gangene vi oppdager
røde flagg i tide er det en belønning i
seg selv å få pasienten til riktig behand­
ling – og være med på å redde livet til
pasienten i ytterste konsekvens.
Sensorisk testing
Case-eksempel fra egen praksis
Det bør testes både for sensibilitet
dermatom-messig og myotom-messig.
Det er en viss uenighet på dermatome­
nes spesifisitet og det er beskrevet mye
overlapping og individuelle forskjeller.
I tillegg viser det seg klinisk at nerveir­
ritasjon på et spesifikt nivå verifisert med
MR kan spre seg til andre dermatomer
via sensitiseringsprosesser. Testing av
spiss sensibilitet er likevel nyttig for å
vurdere symmetri i underekstremitetene
samt avgjøre om det foreligger sensiti­
sering og / eller annen mekanisk eller
kjemisk irritasjon i nervene. I tillegg bør
man inkludere lett sensibilitet for da å ha
testet både c- og a-delta fibre samt sen­
sorer som merkelske skiver, meissnerske
legemer og frie nerveender. Det å teste
perifere nervers utbredelsesområde er
helt sentralt i tillegg til dermatomtesting.
Viktige anamnestiske oppplysninger: Kvinne, tidligere kjemiker, 65 år.
Henvist fra fastlege med «lumbago». Smertene tiltatt siste året. Hvilesmerter.
Ingen forskjell i smerter ved bevegelse eller hvile. Noe nattsvette, men har
også forhøyet stoffskifte (hypertyreose). Ved RTG påvist kraftig slitasje i
L3-S1 med lave høyder på disci intervertebrales, begynnende recesstenose­
ring L4-S1 hø side. Tidligere transplantert bort nyre til sin søster, ukomplisert
forløp. Siste tiden vekttap, føler seg slapp. Mest smerter ved avføring og 3-4
timer etter måltider. Diabetes type 2. Noe cancer i familien.
Viktige undersøkelsesmomenter: Positiv slumptest og SLR høyre side. Ned­
satt refleks hele høyre underekstremitet (+ høyre side mot generelt ++ venstre
side). Svært redusert kraft i M. iliopsoas bilateralt på grunn av smerter.
Bankeøm over nyrelosjene og svært palpasjonsøm venstre side øvre og nedre
kvadrant i abdomen.
Pasienten ble på grunn av de røde flaggene (alder, konstante, tiltagende
smerter, bankeømhet, nattsvette og smerter ved avføring og 3-4 timer etter
måltider) henvist til MR abdomen. Påvist oppfylning i nedre deler av colon.
Ved rectoskopi påvist tumor i tykktarm. Operert konservativt med fjerning
av nedre tredjedel av tykktarm. Ingen spredning. Diagnose: Tykktarmskreft i
begynnende stadium.
Koordinasjonstester
Koordinasjonstester gir et greit over­
blikk over hvordan nervene fungerer i
samspill med musklene. Hæl-kneprøve
sammen med alternerende dorsal-plan­
tarfleksjon i ankel og det å kunne sprike
eller vifte med tærne er greie kliniske
tester som bør inkluderes.
14
Pr. i dag er pasienten oppegående, tilbake i trening og etterkontroller har
vist seg å være fine. Det ble aldri noe behov for kjemoterapi eller stråling på
grunn av at hele infiserte del av tarm ble fjernet samt at dette ble oppdaget i et
tidlig stadium.
Case-eksempelet illustrerer nødvendigheten av å ta pasientenes symptomer på
alvor, og ikke minst henvise videre når kart og kompass ikke stemmer overens.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012
t e ma : r y g g
Mobilisering eller manipulasjon?
– Et skråblikk på teknikkene
Av fysioterapeut og MT-student MSc
UiB Audun Smeby Lorentsen
Det er vist i en rekke studier at manipu­
lasjon (HVLA-teknikker) er på sin plass
og har stadig økende evidens bak seg.
Mye av den nyeste forskningen retter
seg nå mot å identifisere hvilke faktorer
som bør være til stede hos pasienten for
at manipulasjon skal være førstevalget,
og ikke lenger på hvorvidt manipulasjon
har effekt eller ikke. Chad Cook har i
«How about a little love for non-thrust
manipulation» skrevet en kronikk om
emnet. Han tar opp vesentlige poeng
med at det ikke handler om hvorvidt
mobilisering eller manipulasjon er bedre
enn det andre – men at teknikkene utfyl­
ler hverandre og er perfekte til hver sine
pasientgrupper eller i egne kombinasjo­
ner.
Manipulasjon har på sin side vist å gi
gunstige nevrofysiologiske og artroki­
netiske og artrokinematiske effekter.
Det kreves en lang stund med trening,
bevisstgjøring og teoretisk forankring
hos terapeuten for å kunne identifisere
hvem som skal manipuleres, hva som
skal manipuleres og hvordan det skal
manipuleres. Viktigere for terapeuten
er det å identifisere hvem, hva, hvor og
hvordan det IKKE skal manipuleres.
Mye av utdanningene som utdanner
terapeuter trent i manipulasjon konsen­
trerer seg nettopp om dette.
Manipulasjon fremstår som en genial
måte å ta vekk de største smertene
fra pasienter med akutte og subakutte
smerter i muskel-skjelettapparatet. Riskbenefit ratioen er bra, det er kostnadsef­
fektivt og setter i gang hormonelle og
placebo-orienterte prosesser som bidrar
til pasientens restitusjon og bedring. Så
hvorfor behandles mobiliseringsteknik­
kene så stemoderlig sammenlignet med
manipulasjonsteknikkene?
Det hersker nok en oppfatning om
at mobilisering er «let og finn» trig­
gerpunkter på måfå, riste et ledd i
alle retninger på lykke og fromme og
tøyninger i smertefulle ytterstillinger
litt her og der ettersom det faller seg
inn. På samme måte som at hvis en
manipulasjon skal være vellykket, må
også mobiliseringsteknikkene være
spesifikke, ha riktig kraft, frekvens,
omdreiningsakse, angrepspunkt og
trykk. Mobilisering skal ikke være
«manipulation for dummies», men være
konkret og effektivt. I en del studier
med manipulasjon og mobilisering har
man sammenlignet andre intervensjoner
med manuelle teknikker som i beste fall
kan beskrives som «press and guess»
eller «trøkk tel der det ser ut som det er
noe muffens» og i metodikken snarere
burde vært beskrevet som «sham treat­
ment» og ikke kontroll-manipulasjon
eller kontroll-mobilisering.
En dyktig kliniker har en velfylt verk­
tøykasse. Der bør det ligge verktøy
til både akutte, subakutte og kroniske
pasienter. Ettersom behandlingen forlø­
per og behandlingsrekken skrider frem,
justeres også verktøyene. Det finnes
få snekkere som dorer en spiker i en
trevegg med slegge. En rekke fremtre­
dende klinikere mener at kombinasjonen
av verktøy er det som gjør en behand­
lingen effektiv. Enkelte ganger vil det
være manipulasjon som gjør susen,
andre ganger er det spesifikk mobilise­
ring som skal til.
Videre lesing
For de som ønsker å videreutvikle og
friske opp mobiliseringsteknikkene, fin­
nes det gode bøker om emnet som:
–Jean- Pierre Barral og Alain Croi­
bier: manual therapy for the cranial
nerves og manual therapy for the
peripheral nerves
–Laurie Hartmanns bøker om osteo­
patiske teknikker (foundations and
techniques)
–Kaltenborns bøker om leddmobilise­
ring og manipulasjonsteknikker
Ved å vise at vi behersker begge deler
til det fulle, vil vi kunne utmerke oss
blant alle de terapeutgruppene som dri­
ver med tilsvarende behandling som oss
selv, og er en måte å sørge for fortsatt
overlevelse av manuellterapi og fysiote­
rapi på det kliniske markedet.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 1515
t e ma : r y g g
Forskning bak manipulasjon
De siste årene har det økende kravet til evidensbasering satt fart i terapeuter som
har forsket på manipulasjon og mobilisering. Tidligere har det ikke vært forskningen som i første rekke har vist dårlige resultater av manipulasjon, men snarere en
mangel på forskning, som har gjort at manipulasjon som tiltak har fått et ufortjent
frynsete rykte. Ettersom det er et økende antall studier på området, blir også graden av evidens bedre.
I en større systematisk review har for­
skere tatt for seg cervical-, thoracal- og
lumbal-symptomer relatert til effekt av
manipulasjon (Leininger et al., 2011). I
denne studien har de sett at det pr. 2011
foreligger evidens av moderat kvalitet
på at for lumbal akutt radiculopati er
manipulasjon effektivt. Det er også
her det foreligger flest studier ser man
columna under ett relatert til manipula­
sjon. For kroniske lumbalsmerter med
ekstremitetssymptomer og kroniske
cervicalsmerter med ekstremitetssymp­
tomer er det lite holdepunkter evidens­
basert på at manipulasjon er mer effek­
tivt enn annen intervensjon (Leininger
et al., 2011). For thoracal radiculopati
foreligger det for tiden ingen evidens på
at manipulasjon er effektivt, her er det
altså ikke forsket i det hele tatt.
Skal man kommentere funnene fra
den systematiske oversikten forskerne
har gjort, må det sies at manipulasjon
sjelden er førsteprioritetstiltak for kro­
niske cervicalsmerter med radierende
smerter til overekstremitetene, og heller
ikke for kroniske lumbalplager med
radiering til begge underekstremiteter.
Derimot er det førstevalget når det er
indisert for akutt innsettende plager fra
hvor som helst i columna, og dermed er
det fornuftig å forske på det. Til sam­
menligning foreligger det ingen grad av
evidens på at trening gir smertelette hos
pasienter med fersk totalruptur i pec­
toralis major. Altså behøver man ikke
skyte seg selv i hodet for å vite at det
er ugunstig, og det trengs heller ingen
forskning på det.
En annen ny systematisk oversikt
fra Medline (PubMed-indeksert) viser
at thoracale manipulasjoner har god
effekt på reduksjon av smerter, økning
av bevegelsesutslag og selvrapportert
funksjon hos pasienter med nakkeplager
og nakkesmerter, i alle fall på kort sikt
16
(Cross et al., 2011). Her har forskerne
sett på den litteraturen som er publisert
og tilgjengelig, og de konkluderer med
at selv om thoracale manipulasjoner er
effektivt i de studiene som er gjort på
området, er det likevel ikke mange nok
studier eller store nok studier til å kon­
kludere på lang sikt (Cross et al., 2011).
I studien er det inkludert mekaniske
nakkesmerter, og det påpekes at det
er økende bevissthet rundt emnet og
ikke minst økende grad av forskning
på området. 44 studier ble analysert, og
av disse ble 6 større RCTer inkludert
i den systematiske oversikten. Prebe­
handling og postbehandling ble det
vurdert smerte hos pasientene, ROM og
subjektiv / selvrapportert funksjon ved
alle angitte tidsintervaller i forsknings­
materialet. Resultatene er at for smerte
viser samtlige studier at manipulasjon
har meget god effekt. I tillegg viste stu­
diene signifikant effekt på ROM (Range
of Motion) og ikke minst selvrapportert
funksjon. Unntaket var ved ytterstilling
i lateralfleksjon. Basert på aldersutval­
gene (og dette er IKKE kommentert
hos forfatterne!) er det uncovertebral­
leddene cervicalt som i større grad står
for begrensningen i ytterstillinger ved
lateralfleksjon hos godt voksne og eldre.
Og uncovertebralleddene forsvinner
heldigvis ikke ved manipulasjoner
cervicalt.
Også på spørreskjema med selvrap­
portering av andre effektmål enn smerte
viser det seg at manipulasjon thoracalt
har god behandlingseffekt for cervicale
plager. Likevel konkluderer forfatterne
med at selv om det gir forbedringer på
nakkesmerter med thoracale manipula­
sjoner, er det for lite litteratur tilgjenge­
lig til at man kan konkludere sikkert.
Det poengteres at forskningen er gjort i
hovedsak på akutte og subakutte smerter
– og det er jo nettopp her manipulasjon
er et naturlig førstevalg. Man kan spørre
seg om forfatterne av den systematiske
oversikten er uten BIAS.
En annen studie så på sammenhen­
gen mellom arm- og skuldersmerter og
effekten av manipulasjoner thoracalt
og cervicalt på slike smerter (Mintken
et al., 2010). Før denne studien har det
foreligget minimalt med metodisk god
forskning på området. Studien ble utført
i en poliklinisk setting og inklusjonskri­
teriet var skuldersmerter som hoved­
problematikk hos de pasientene som ble
tatt med i studien. På tross av en svært
heterogen gruppe lidelser ble pasientene
undersøkt etter vanlig fysioterapeu­
tisk fremgangsmåte og mottok så en
serie med HVLA-manipulasjoner og
mobiliseringsteknikker i cervical- og
thoracalcolumna. Hovedpoenget med
denne studien var å identifisere hvilke
variabler som må være til stede for at
en slik tilnærming skal være vellykket
(Mintken et al., 2010). Av 80 pasienter
som ble inkludert fra en svært heterogen
gruppe, hadde 49 pasienter blitt vesent­
lig bedre etter 2-3 behandlinger med
manipulasjoner og mobiliseringer for
cervical- og thoracalcolumna. På grunn
av manglende kontrollgruppe i denne
studien er det umulig å sammenligne
resultatene med andre tilnærminger.
Studien er likevel interessant fordi den
viser at pasienter med skuldersmerter
(som ofte blir behandlet for skulder og
ikke cervicalt eller thoracalt) nettopp
har god effekt av manipulasjoner og
mobiliseringer i columna.
Økende forskningsmengde
Et kjapt søk på Pubmed på «Spinal» og
«manipulation» med inklusjon av ord
som «lumbar», «thoracic» eller «cervi­
cal» gir 2981 treff. Nesten 400 treff mer
enn på samme tid i fjor! Forsknings­
mengden er overveldende, spennende
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012
t e ma : r y g g
og gir nye muligheter for våre manu­
elle yrker. Det viser seg at ved riktige
utfallsmål blir også forskningen i favør
av manuelle tilnærmingsmåter. Ved
å bruke måleinstrumenter som Neck
Disability Index har flere studier vist at
manipulasjon kan være gunstig for pasi­
enter med cervical radiculopati (Rodine
and Vernon, 2012). Andre studier har
vist en viss gunstig effekt på indre
organer etter manipulasjoner rettet mot
thoracalcolumna (Bolton and Budgell,
2012) og atter andre har sett at manipu­
lasjoner endrer glukosemetabolismen
i hjernen etter cervical manipulasjon,
sannsynlig relatert til mindre fyring i
sympaticus-systemet og redusert smer­
teopplevelse (målt med VAS / NPRS)
(Tashiro et al., 2011).
Det foreligger moderat evidens for at
manuellterapi i form av manipulasjoner
og mobiliseringer har gunstig effekt på
cervicogen svimmelhet og cervicogen
hodepine (Lystad et al., 2011), og det
viser seg at cervical manipulasjon kan
endre leddsans i albue ved nakkesmer­
ter til det bedre (Haavik and Murphy,
2011). Og listen er lengre. Det finnes
mange interessante studier på manipula­
sjon og ikke minst en rekke spennende
pilotprosjekter som vi vil se resultatene
av i de nærmeste årene.
Hvis manipulasjon er så bra – hvorfor er pasientene fortsatt så dårlige?
Et av problemene med forskningen bak
manipulasjon er at studiene er for små,
det er for få systematiske oversikter
publisert og det er for få metaanalyser
som foreligger. I evidens-verdenen er
det et strengt hierarki på evidensens
styrke og kvalitet, og det er først når
gjentatte metaanalyser viser til samme
resultater at forskningen blir en «sann­
het». Foreløpig er det forsket for mye på
stabilitet og for lite på manipulasjon for
å sette det på spissen, til at det kan lages
store nok metaanalyser som konkluderer
på bredt grunnlag. Men ettersom den
økende graden av forskningsmateriale
kommer frem i lyset, vil det også bli
mer og mer evidens for at de manuelle
teknikkene har livets rett. Og ikke minst
er dette sentralt for videreutviklingen av
manuellterapi og fysioterapi.
Endret forståelse av hva vi egentlig
driver med
Tidligere tider og litteratur har i hoved­
sak konsentrert seg om den biome­
kaniske og mekaniske forståelsen av
hva som skjer under mobilisering og
manipulasjon. Ettersom forskningsme­
todene, PET-scanninger, MRi og annen
undersøkelsesmetodikk har vokst frem,
har også forståelsen av teknikkene og
modellene for årsak-virkning endret seg
i takt med den nye kunnskapen. Så fra å
forgjeves lete etter statistisk signifikante
endringer i hypomobilitet har man gått
over til å forklare og evaluere mani­
pulasjoner etter den nevrofysiologiske
forståelsesmodellen – og dermed også
med bedre resultater forskningsmessig
og statistisk. Det er jo vanskelig å måle
noe man ikke vet hvordan fungerer.
Etter min mening bør det være
økende grad av optimisme rundt våre
manuelle teknikker som manuelltera­
peuter og fysioterapeuter, og grunn til å
forvente at evidensen rundt slike tiltak
vil øke i årene som kommer.
- MEDOX ER ET VELDOKUMENTERT
SUPPLEMENT TIL BEHANDLINGEN
Fysioterapeut Ragnhild Elise Eltervaag
WWW.MEDOX.NO
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 1717
Rapport fra de første tre årene i
NPE–ordningen – privat sektor
Fra 1. januar 2009 ble privat helsetjeneste innlemmet i pasientskadeordningen.
Dette innebærer at alle pasientskader i Norge skal behandles etter de samme erstatningsreglene, uansett om skaden har skjedd i privat eller offentlig helsetjeneste.
Oppsummert og kommentert
2009 behandles etter pasientskadelovens
§ 21 e, dvs. etter alminnelig erstatnings­
rett. Eventuelt behandles disse sakene
etter forsikringsvilkårene dersom disse
gir gunstigere vilkår enn alminne­
lig erstatningsrett. Dette forutsetter at
skaden tidligere ikke er meldt til et for­
sikringsselskap. Dersom det er tilfellet,
skal ikke NPE behandle saken.
av Kjetil Nord-Varhaug
Pasientskadeloven trådte i kraft for offent­
lig helsetjeneste fra 2003. Opprinnelig var
det ønske om at både offentlig og privat
helsevesen skulle omfattes av loven alle­
rede fra dette tidspunktet, slik at det ikke
skulle være noen forskjell hvor i helseve­
senet man som pasient ble behandlet. Det
var imidlertid ingen forsikringsselskap
som ville tilby en slik forsikring.
Dette er NPEs første samlede statistikk­
rapport for privat helsetjeneste. Rap­
porten tar for seg de tre første årene med
pasientskadesaker fra denne sektoren.
Jeg håper rapporten vil være et bidrag til
arbeidet med skadeforebygging og pasi­
entsikkerhet, og at den er av interesse
for mange.
Erling B. Breivik
direktør Norsk pasientskadeerstatning
For at alle pasienter skal ha den samme
tryggheten ved eventuell skade, har
NPE fått ansvaret for å behandle erstat­
ningssakene også for privat helsetje­
neste. Privat sektor er en egen ordning
som skal ha sitt eget regnskap adskilt fra
forvaltningen av offentlig sektor. Forut­
setningen for finansieringsordningen for
privat sektor er at de private helseak­
tørene dekker kostnader til behandling
av sakene (driftsutgiftene) og even­
tuell erstatningsutbetaling gjennom
innbetaling av årlige tilskudd til NPE.
Tilskuddssatsene er fastsatt i forskrift og
beregnes ut fra risiko i helsepersonell­
gruppene. Erstatningene er en rettig­
hetsbasert ytelse som ikke avhenger av
budsjettsituasjonen.
NPE behandler sakene etter litt forskjel­
lig regelsett avhengig av når skaden
har skjedd. Skader som er voldt i privat
helsetjeneste etter 1. januar 2009 skal
behandles etter reglene i pasientskade­
loven. Skader som er voldt før 1. januar
18
Tabellen viser antall medhold og avslag innenfor hvert område, og hvor stor andel
hvert område utgjør av den totale mengden vedtak.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012
Ved at det offentlige tar ansvar for
en slik kollektiv ordning, kan vi som
jobber i privat praksis bruke tiden vår
på det som betyr noe, ikke unødvendige
skjemabunker. Kostnaden for pasienten
blir også betydelig lavere pr. behandling
siden vi ikke trenger å legge på prisen for
å dekke inn kostbare forsikringsavtaler.
Informasjon viktig
Grafisk fremstilingen av antall saker fordelt på yrkesgrupper.
Redaksjonens oppsummering av
rapporten med kommentarer:
Få saker som involverer
fysioterapeuter
Det kommer inn årlig ca. 300 saker til
NPE. I løpet av årene 2009, 2010 og
2011 kom det inn totalt 622 saker hvor
det ble fattet vedtak. Kiropraktikk,
fysioterapi og rehabilitering er lagt
sammen som samme område og er totalt
involvert i 27 vedtak. Blant disse var det
kun 2 pasienter som fikk medhold i sin
klage.
En intern oppdeling av området kiro­
praktikk, fysioterapi og rehabilitering
viser at kiropraktorer er involvert i dob­
belt så mange saker hos NPE sammen­
liknet med fysioterapeuter. Sett opp mot
at antall behandlende fysioterapeuter
i privat praksis er nesten 10 ganger så
høyt som antall kiropraktorer, så viser
statistikken at fysioterapeuter på ingen
måte trenger å skjemmes over denne
statistikken.
Flest saker på tannleger, kosmetiske
behandlinger og kirurgi
Odontologi står for nesten 50 % av alle
sakene som NPE mottok i perioden
2009-2011. Plastikkirurgi og kosmetiske
behandlinger sto samlet for 13,3 av alle
sakene.
I over 50 % av sakene fikk ikke
pasienten medhold, men antall medhold
er allikevel dramatisk mye høyere enn
vi ser for sakene som omhandlet fysio­
terapi.
Fysioterapeuter var involvert i 15
saker i denne perioden hvor det ble
fattet vedtak. Av disse ble kun 2 vedtak
fattet med medhold til pasienten. Det
må legges til at også i de fleste vedta­
kene som ble fattet i saker som omhand­
let kiropraktorer, fikk ikke pasienten
medhold. Kun 1 sak ble fattet med
medhold for pasienten i denne perioden.
Viktig med offentlig forsikringsordning
Hvis vi sammenlikner ordningen vi har
i Norge med ordningen med privat for­
sikring som de har i blant annet USA, er
det god grunn til å trykke NPE ordnin­
gen til vårt bryst.
En forsikring hos NPE for en pri­
vatpraktiserende fysioterapeut koster
ikke mye mer enn 500 kr. pr. år, men
gir en unik beskyttelse mot søksmål fra
misfornøyde pasienter.
I USA må de privatpraktiserende hel­
segruppene bruke store beløp hvert år
på forsikringer som beskytter dem mot
søksmål. De har en helt annen kultur for
hva som gir grunnlag for et søksmål,
hvor vi har sett eksempler på million­
utbetalinger etter å ha blitt servert for
varm kaffe, eller sklidd på vått gulv.
Statistikken gir ikke noen informasjon
om hva årsaken til medhold var i de 2
sakene som omhandlet fysioterapeuter,
men de eksemplene NPE tegner av
generelle medhold og avslag tegner et
bilde av at informasjon er viktig.
Der hvor pasienten har fått tilstrek­
kelig med informasjon om inngrepet/
behandlingens art og risiko, foreligger
det sjelden grunn til klage. Der hvor hel­
sepersonell har gitt mangelfull informa­
sjon om f. eks. risiko ved en behandling,
har klager fått medhold.
Ingen hvilepute
På tross av få saker mot vår yrkesgruppe
i denne perioden, må ingen oppfatte
denne statistikken som en hvilepute som
gir rom for en slappere holdning til eget
fag. Vi skal fortsatt gi god informasjon,
god behandling og henvise pasienten
videre der det er nødvendig.
Selv om det er få tilfeller av medhold
i sakene som er rapportert inn, er det
nok mørketall her. Siden vår behandling
ikke like lett lar seg måle slik som en
behandling hos en tannlege, så kan nok
dette være noe av svaret bak de store
forskjellene i klager. Heldigvis er også
konsekvensen av mangefull informa­
sjon og feil/mangelfull behandling ofte
mindre for vår yrkesgruppe.
Årsaker til medhold
I 173 av de 226 sakene har NPE gitt
medhold på grunnlag av at det forelig­
ger svikt i behandlingen. Nest hyppigste
årsak til medhold er svikt i diagnostikk
med 27 saker, mens tredje vanligste med­
holdsårsak er infeksjon med 11 saker.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 1919
Klinikerens hjørne
Kalkskylling – en metodebeskrivelse
Av Kjetil Nord-Varhaug
Kalsifisert tendinose representerer en
klinisk utfordring for både pasient og
behandler. Ved store kalkdannelser i
det subacromiale rommet vil pasienten i
mange tilfeller ende opp med en acromi­
onreseksjon for å skape bedre plass.
En metode som er under stadig
utvikling men som nå seiler opp som et
godt alternativ, er kalkskylling. Meto­
den går ut på at man under sonografisk
veiledning og lokalbedøvelse, går inn i
skuldersenen med en injeksjonsnål. Det
pumpes så inn xylocain (hurtigvirkende
lokalbedøvelse). Mottrykket fra innsiden
av kalkdannelsen sørger for at kalken
som løser seg opp skylles inn i sprøyta
og nivået av kalk i senen reduseres.
Behandlingen avsluttes ved at man
gjennomfører en dry needling av reste­
rende kalkrester i senen for å få kroppen
til å bryte dette ned selv, om det skulle
være nødvendig. For å unngå en kraftig
inflammasjon av den subacromiale
bursa etter inngrepet settes det inn 1 ml
kenacort (kortison). Denne sørger for
at pasienten ikke får store smerter etter
inngrepet, og siden den settes i slim­
posen, hindrer den ikke makrofagenes
oppgave med å spise opp kalkdannelsen
etter inngrepet eller tilhelningen av
senevevet etter dry needlingen.
Pasienten kommer til kontroll etter
Metoden med 1 nål. Kalken skylles tilbake i sprøyten
4-6 uker, hvor man vurderer behovet for
å gjenta behandlingen.
Kalkskylling:
Kalkskylling er en metode som etter­
hvert er godt dokumentert i forskningen.
Det er beskrevet flere metoder, både
med en og to injeksjonsnåler. Hvis man
benytter teknikken med 1 nål, er det vik­
tig at man plasserer nålen korrekt i kalk­
sifikasjonen. Det er også avgjørende for
resultatet at kalsifikasjonen er av en slik
type at den lar seg løse opp. Dette kan
man i noen tilfeller avgjøre på forhånd
i forbindelse med ultralydundersøkel­
sen. Kalken fremstår da som en ekkorik
struktur i ellers normalt senevev, og den
gir noe «skygge» på bildet som angir at
den har en hardere konsistens enn resten
av senevevet.
Kalsifikasjoner som har stått svært
lenge kan gi en kraftigere skygge på
ultralydbildene. Disse kalsifikasjonene
er ofte ikke mulig å løse opp med skyl­
ling, og man må derfor endre teknikk
til dry needling som beskrevet senere i
denne artikkelen.
Metoden med 1 nål:
Trekk opp ca. 4 ml xylocain i en 10-20
ml stor sprøyte. Velg en grov injeksjons­
nål med tilstrekkelig lengde for å kunne
nå inn til kalkdannelsen under sonogra­
fisk veiledning. Nåler på 50 mm egner
seg ofte. Tykkelsen på nåler bør være
19-21G. Mindre grove injeksjonsnåler
har en tendens til å tette seg med kalk
på vei inn i kalsifikasjonen, og metoden
vil ikke fungere etter hensikten. Sørg
for at du starter å injisere litt xylocain
på vei inn når du passerer bursaen og
styrer nålen inn i kalken. På denne måten
unngår du å tette nålen og pasienten vil
også bli nok bedøvet slik at inngrepet
ikke oppleves smertefullt. Det er ikke
nødvendig med bedøvelse før inngrepet.
Når du har plassert nålen i kalken,
er det viktig at man ikke fører nålen for
langt inn. Om man fører nålen igjennom
kalken og ut i senevevet på andre siden,
skaper man en utgang for injeksjonsvæs­
ken. Det vil gjøre det umulig å skape nok
trykk i kalkdannelsen for å få denne til å
flyte ned i nålen og inn i din sprøyte.
Ikke bli utålmodig om det ikke kommer
noe kalk tilbake i sprøyta med en gang.
Pump forsiktig og rytmisk på sprøyta.
Trykk lett og slipp med en gang. Sakte
men sikkert vil kalsiumkrystallene løsne
fra senevevet og følge injeksjonsvæsken
Ultralydbilde av en kalkdannelse i supraspinatussenen
20
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012
tilbake i sprøyta. Det er avgjørende at du nå
holder den bakre enden på sprøyta lavere
enn nåletuppen slik at tyngdekraften kan
gjøre seg gjeldende.
Hold på med teknikken inntil du opp­
lever at det ikke kommer ut mere kalk.
Da kan du forsiktig forsøke å endre posi­
sjonen til nålen og fortsette. Når du ikke
lenger klarer å få ut mere kalk, må du
gjøre en evaluering om du har fått fjernet
tilstrekkelig for å avslutte prosedyren.
Hvis du har lykkes optimalt, trekker du
ut nålen, og avslutter inngrepet med å
sette 1 ml kenacort (kortison) blandet
med 2 ml marcain (lokalbedøvelse) i
den subacromiale bursa. Dette gjøres
også under sonografisk veiledning for å
sikre korrekt plassering. Grunnen til at
prosedyren avsluttes med en kortisonin­
jeksjon i slimposen er fordi det vil lekke
en del kalk inn i denne under inngrepet,
og dette skaper en kraftig bursitt. For å
unngå at pasienten får store smerter etter
behandlingen setter man hurtigvirkende
kortison. Dette ser ikke ut til å skade til­
helningen av skaden eller kroppens evne
til å absorbere resten av kalken.
Om man ved avsluttet kalkskylling
ikke føler at man har fått ut tilstrek­
kelig med kalk, eller deler av denne
er for hard til å skylle ut, kan man
avslutte prosedyren ved å gjennomføre
en sonografisk veiledet dry needling av
resterende kalk i senen. Dette får kalken
til å fragmentere slik at kroppen selv
kan bryte ned resten.
Metoden med 2 nåler:
Metoden med 2 nåler er relativt lik den
med 1 nål. Forskjellen er bare at man
benytter 1 injeksjonsnål til å pumpe inn
væske for å løsne kalken samt bygge
opp ønsket trykk inne i denne, og en
annen nål som utgang for kalken. Meto­
den med 2 nåler krever at man har med
seg en kollega som kan holde den ene
sprøyta under inngrepet.
Dry needling av kalsifikasjoner
Det finnes en rekke forskjellige former
og faser av kalsifisert tendinose. Noen
ligger som en tannpastamasse inne i et
avgrenset område i senevevet. Andre
former kan være harde som knokkelvev,
mens en tredje form fremstår som spredte
kalkdeponeringer over et større område i
senevevet uten å danne en felles struktur.
Den første formen egner seg ofte til kalk­
skylling som nevnt tidligere i artikkelen.
Den andre og tredje formen med harde
kalkdannelser eller spredte deponeringer
egner seg bedre til dry needling.
Metoden går ut på at man går inn
med en nål festet til en 2-5 ml sprøyte.
Nålen kan være 40 mm-50 mm lang og
tykkelse 21-23G. Når nålen passerer
inn i senevevet injiserer man forsiktig
ca. 2-3 ml med xylocain i området
rundt kalkdannelsen. Man lar nålen
stå i pasienten og venter ca. 5 min. før
man forsiktig fører nålen inn og ut av
kalkdeponeringene i senen slik at denne
fragmenteres tilstrekkelig for at kroppen
skal kunne absorbere den. Traumet som
påføres senevevet ved denne metoden
ser ut til å skape en reaksjon som får
kroppen til å bryte ned kalkvevet og
absorbere dette.
Prosedyren avsluttes ved at man
injiserer 1 ml kenacort (kortison) blandet
med 2 ml marcain (lokalbedøvelse) i den
subacromiale bursa. Benytt en ny nål
og sprøyte til dette slik at man unngår å
sprøyte kalk fra nålen inn i bursaen.
Kontroll eller 4-6 uker
Alle pasienter som har gjennomgått en
dry needling eller en kalkskylling må
komme til kontroll etter 4-6 uker. De vil
da gjennomgå en ny ultralydundersøkelse
for å avdekke behovet for ytterligere
behandling. Noen trenger 2-3 behand­
linger for å få bort all kalken, mens noen
pasienter trenger kun det første inngrepet
for å få tilfredsstillende resultat.
Hvorfor må kalken bort?
Det er et omdiskutert tema om kalken
i en skuldersene trenger å fjernes for å
få tilfredsstillende resultat. Man ser at
forskning har vist at ESWT behandling
av kalsifisert tendinose er en effektiv
behandlingsmetode sammenliknet med
placebo, men behandlingen fører sjelden
til at kalken blir borte.
En generell regel for vurdering av
kalkens betydning for det kliniske utfallet,
er om den skaper en fortykning av sene­
vevet eller ikke. Om kalken ligger som en
deponering i senen, men ikke skaper noen
plassmangel under acromion, er det ikke
sikkert det er nødvendig å fjerne denne.
Men om kalken får senen til å bule
opp betydelig og sekundært skaper en
strukturell impingement, er det lettere å
argumentere for å ta denne bort.
Som alternativ til acromion reseksjon
En begrunnelse for operasjon med
acromion reseksjon er manglende effekt
av konservativ behandling. Inkludert i
konservativ behandling regnes her MTT,
Klinikerns hjørne
Klinikerns hjørne er en spalte hvor
fysioterapeuter og manuellterapeu­
ter kan dele sine kliniske erfaringer
med kollegaer i privat praksis. Det
kreves ikke forskningsmessige
protokoller eller randomiserte stu­
dier, men vi har fokus på kliniske
betraktninger som kan være til
glede for hele fagmiljøet.
Vi har lav terskel for publikasjon
i denne spalten. La skrivingen
begynne....
Send inn din artikkel til
[email protected]
redcord, ESWT og/eller injeksjonsbe­
handling. Hvis acromion i tillegg har en
type 2 eller 3 form som skaper plass­
mangel , kan operasjon kanskje være
eneste utvei for pasienten. Men det finnes
mange pasienter som har utvik­let plass­
mangel grunnet en kalsifisert tendinose.
Disse pasientene trenger ikke nødvendig­
vis operasjon for å bli bra. Hvis man kan
benytte enkle metoder som nevnt ovenfor
i denne artikkelen, faller behovet for å
fjerne acromion taket bort.
Man kan også argumentere at det er
verdt et forsøk å ta bort kalken før man
velger operasjon. Inngrepet med kalk­
skylling eller dry needling er lite invasivt
og gir en kortere rehabilitering. Det er
også en betydelig billigere behandling og
avlaster spesialisthelsetjenesten/sykehu­
sene som allerede har sprengt kapasitet.
Opptrening er avgjørende for resultatet
Etter suksessfull behandling hvor kalken
er fjernet fra skuldersenene, venter
videre oppfølging hos fysioterapeut.
Denne pasientgruppen har ofte hatt
langvarige smerter og nedsatt funksjon,
og funksjonen kommer ikke automatisk
tilbake ved bortfall av den strukturelle
årsaken til impingement i skulder.
Pasienten må derfor henvises til
fysioterapeut for opptrening av skulder­
funksjon samt behandling av tilleggs­
problematikker som man ofte finner ved
kroniske skuldersmerter. Siden plassen
under acromion nå er bedret, vil man
nå ha en større sjanse til å lykkes med
opptreningen av denne pasientgruppen.
For referanseliste:
[email protected]
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 2121
Problemer med ny pasientreise-ordning
Det har skapt problemer
for mange fysioterapeuter
at Pasientreiser ved Oslo
universitetssykehus ikke
lenger ønsker å bruke faks
ved rekvirering av pasientreiser, og at rekvirering ved
å skrive ut RTV blankett
2.32 ikke lenger er mulig fra
01.05.2012. PFF henvendte
seg til Pasientreiseavdelingen for å høre hvordan de
ser for seg ordningen videre.
Tekst Hilde Stette
Privatpraktiserende Fysioterapeuters
Forbund (PFF) har mottatt henvendelse
fra mange medlemmer som er bekymret
for om telefonisk rekvirering av pasi­
entreiser vil kunne foretas uten at dette
vil føre til urimelig mye tidsbruk. Det er
nemlig svært få fysioterapeuter som har
22
mulighet for å bestille reiser via Norsk
Helsenett. Erfaringsmessig er det dessuten
ofte ventetid på å få telefonkontakt med
Pasientreiser, slik at bestilling av reiser
blir vanskelig å få til på en rasjonell måte.
Ved telefonbestilling må dette gjøres i
den travleste arbeidstiden da reisekontoret
ikke er tilgjengelig på kvelden.
løsningen ikke blir tilgjengelig, er det
nødvendig med metoder som sikrer at
behandlere kan komme raskt igjennom
på telefon, og at det er tilstrekkelig
kapasitet til å ta imot henvendelsene.
Dette kan naturligvis ordnes med spesi­
elle innvalg for behandlere slik at ikke
disse skal stå i telefonkø i lang tid.
Faksbestilling?
Pasientreisers svar til PFF
PFF stiller seg noe undrende til at
Pasientreiser ved Oslo Universitets­
sykehus ikke vil benytte faks-bestilling.
De øvrige pasientreisekontorene bruker
denne løsningen, som er meget tidsbe­
sparende for utøverne. Dersom denne
PFF har fått svar fra Charlotte H. Bergset
Nuland som er seksjonsleder i pasi­
entreiseavdelingen, som sier at når det
gjelder faksrekvirering av reiser ved
hjelp av faks, er reisekontoret i gang med
å utprøve dette i forhold til bestilling av
reiser fra de forskjellige administrasjons­
programmene for fysioterapeuter. Utfal­
let av dette vil danne grunnlag for den
videre vurderingen av denne muligheten.
Reisekontorets begrunnelse for ikke å ta
denne muligheten i bruk fra 1. mai var
basert på erfaringsutveksling med andre
pasientreisekontorer som opplever at
dette til tider kan skape merarbeid ved at
faks ikke er tilstrekkelig utfylt, kapasitet
på faks, og at pasientreisekontoret ofte
må ta kontakt med behandler for å få
utfyllende informasjon m.m. Ved tele­
fonrekvirering må behandler ta kontakt
med pasientreiser på telefon 05515 for å
rekvirere pasientreiser for en pasient. Om
behandler legger opp behandlingsforlø­
pet fremover i tid, vil det være mulig for
behandler å rekvirere reiser for inntil 24
behandlinger av gangen. Pasienten tar
som tidligere kontakt med pasientreise­
kontoret for å bekrefte reisene, og avtaler
henting hjemme og hos behandler.
Pasienten er ansvarlig for å avlyse pasi­
entreisene om dette skulle være aktuelt. I
tillegg kan pasienten endre dato og klok­
keslett på rekvisisjonene, om det skulle
bli endring i behandlingsforløpet.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012
TELEFON; +47 69 35 20 80 TELEFAX; +47 69 35 20 81
e-mail; [email protected] - www.skanlab.no
TRYKKBØLGE BEHANDLING
1-4 1-4
bar,bar,
frekvens
1-15Hz
og 7.0
kunkg.
7.0 kg
frekvens
og kun
www.shockwavetherapy.eu
Garantert 2. mill. sjokk
MENYSTYRT (diagnosebasert)
Garantert 2 mill. sjokk
FJÆRBELASTET OG REKYLFRI!
INGEN REVISJON NØDVENDIG!
DIAGNOSEBASERT
TOUCHSCREEN I FARGER
FJÆRBELASTET OG DEMPENDE
TOUCH SCREEN I FARGER
I
KAMPANJEPRIS; kr 122.500,Leiepris pr måned *)
kr 2.370,-
KJØP NÅ!
Få ekstra 4 mill. sjokk,
apparatbord,
pasientbrosjyrer og poster
GRATIS!
*) Nordea Finans Norge AS; Eksempel med beregningsrente pr. 01.01.12: Leieperiode 60 mnd.
Beløp pr. mnd. eksklusiv gebyrer og forsikring. Etableringsgebyr tilkommer. Forskuddvis betaling. Restverdi er 1-månedsbeløp
Tilbudet har begrenset varighet og gjelder så langt lageret rekker! - Alle priser er inkl. mva og frakt.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 2323
PFF sine kommentarer til Oslo kommunes
gjennomgang av fysioterapitjenesten
PFF-styret ved Kjetil Nord-Varhaug
og henning jensen
Tidsbegrensede avtalehjemler
Oslo kommune jobber for tiden med
en gjennomgang av organiseringen av
fysioterapitjenesten i bydelene og innen
Helse- og omsorgsetaten som administre­
rer byovergripende avtaler. I den forbin­
delsen har byrådet vurdert å innføre et
system med tidsbegrensede avtaler. PFF
har vurdert at dette innspillet har så store
åpenbare ulemper for utøverne, bydelene
og brukerne at det vil bli praktisk umulig å
få til å fungere i praksis.
Avtaler som etter en årrekke skal utlyses
på nytt, innebærer at det oppstår en helt
annen økonomisk situasjon enn den vi har
i dag. Dersom en hjemmel skal lyses ut
på nytt etter en viss periode, må utøveren
som skal inneha en slik hjemmel kunne
sikre seg et rimelig økonomisk utbytte av
virksomheten i den tidsperioden avtalen
gjelder. Dette blir en kalkyle der følgende
elementer blir avgjørende:
1.Nødvendig investering ved etablering
av praksisen for å oppfylle fastsatte
krav til «teknisk standard».
2.Nødvendige årlige utgifter for å drifte
og vedlikeholde praksisens lokaler og
utstyr.
3.Nødvendige utgifter for å oppgradere
og vedlikeholde faglig standard gjen­
nom avtaleperioden.
4.Nødvendige utgifter for å forsikre seg
mot avbrudd i praksisen enten dette er
ved sykdom eller skade på lokaler og
utstyr.
5.Nødvendige utgifter for å opparbeide
pensjonsrettigheter som næringsdri­
vende.
6.Må legge opp et fond som skal dekke
livsopphold i en overgangsperiode
etter at avtaleperioden er slutt og inntil
man har funnet en ny inntektskilde.
7.Mulig inntjening av honorarer gjen­
nom perioden.
8.Restverdi av praksisen når perioden er
slutt.
Dagens system med fastsatt driftstil­
skudd og takster kan ikke danne et
24
nødvendig økonomisk fundament for en
slik ordning, og det vil alene av denne
grunnen falle utenom det som forventes
å bli gjeldende rett når forskrifter om
dette kommer på plass i forhold til den
nye kommunale helse- og sosialloven.
PFF har også vurdert den praktiske
organiseringen av utlysning av hjemler
ved utløp av avtaleperioden. Her vil
det bli store utfordringer når det gjelder
hvordan dette skal foregå i praksis.
Innehaver av hjemmelen vil måtte
begynne å søke på alle øvrige hjemler
som lyses ut i det aktuelle tidsrommet
for å sikre seg fortsatt næring dersom
han skulle miste hjemmelen, og være
forberedt på å flytte til en annen bydel
eller eventuelt fortsette uten driftsavtale
i lokalene sine. Dersom det ved utlys­
ningen finnes en ny hjemmelsinnehaver,
må denne etablere sin egen praksis
enten ved å kjøpe forrige hjemmelsinne­
havers praksis, eller starte fra bunnen
selv, dersom han ikke får kjøpt en
innarbeidet praksis.
Dette vil føre til at utøverne dels vil
komme til å flytte fra institutt til institutt
ettersom hvor de skulle være den best
kvalifiserte søkeren, eventuelt fortsette
uten avtale. Videre vil det i en slik
setting oppstå betydelige praktiske pro­
blemer for pasientene ved stadige bytter
av utøvere når det gjelder kontinuite­
ten i behandlingsoppleggene, særlige
i forhold til pasienter med kroniske
sykdommer.
Dersom det tidligere har vært problemer
forbundet med utlysning og valg av ny
hjemmelsinnehaver, vil disse proble­
mene mangedobles med et system med
tidsbegrensede avtalehjemler. Dette vil
jo medføre mye hyppigere utlysninger
og tildelinger, og dermed mye hyppigere
klagebehandlinger i både første klagein­
stans og i ankeinstansen. Man kan heller
ikke se bort fra at et stort antall saker vil
ende i tingretten for avgjørelse.
Dersom det skal innføres tidsbegren­
sede avtalehjemler, mener PFF at også
de som er ansatte i kommunene må få
tidsbegrensede ansettelser, slik at det vil
bli bedre tilgang på ledige stilinger. Det
må forutsettes at også ansatte fysiote­
rapeuter, leger, sykepleiere, jordmødre,
administrasjonspersonell, med videre
kan ha behov for å få litt konkurranse til
stillingene sine.
Det er åpenbart at en tidsbegrenset
avtale vil oppleves som svært usikkert
og uønsket av de som i dag jobber med
kommunal hjemmel i Oslo kommune.
PFF mener dette ikke er den rette veien
å gå, men at det heller må sette kvali­
tetskrav til faglig nivå og lokaler. På
denne måten kan man få de som ikke
følger med i utviklingen til å ta nød­
vendige grep for å rette på dette. Gjerne
med en evalueringsperiode på 5 år. De
som ikke klarer å oppfylle disse kravene
er naturligvis mindre egnet til å levere
tjenester til befolkningen, og bør derfor
kunne miste sin hjemmel etter en slik
gjennomgang. Siden det frem til i dag
ikke har vært særlig fokus på slike krav,
vil det være nødvendig med en gradvis
innføring av dette, slik at utøveren kan
gjøre nødvendige oppgraderinger på
lokaler og faglig nivå.
Alternativ organisering av
fysioterapitjenesten
PFF har tatt til orde for en parallell
ordning til driftstilskuddsordningen.
Denne ordningen går i korte trekk ut
på at pasienter med belastningsrela­
terte plager som er eller står i fare for
å bli sykmeldte, skal få rett til refusjon
utenfor dagens driftstilskuddsystem. På
grunn av lang ventetid for behandling
hos utøver med driftstilskudd skapes det
ofte unødvendig langt sykefravær og
risiko for kronifisering. Det er således
en god samfunnsmessig begrunnelse for
at denne pasientkategorien tas over i en
annen ordning hvor det er raskere til­
gang og en høyere grad av konkurranse
og dermed sikring av kvaliteten.
En slik ordning med fri refusjon for
disse konkrete pasientgruppene vil gjøre
det letttere for nyutdannede å etablere
seg i privat praksis, og gi disse verdi­
fulle erfaringer i pasientbehandling.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012
Mosjonsbølgen – fremtiden er privat praksis
Årets mosjonsbølge har for alvor skyllet over oss. I privat praksis behandler vi
skader knyttet til idrett og mosjon som aldri før. Økt fokus på fysisk aktivitet
samt forebygging av helseplager ser ikke ut til å gi oss fysioterapeuter mindre
å gjøre. Tvert om.
Av Kjetil Nord-Varhaug
Trening gir andre utfordringer
For en pasient som har sammensatte
helseutfordringer knyttet til overvekt,
feil kosthold og lite fysisk aktivitet, er
det naturlig å søke hjelp i det offentlige
helsevesenet. De har ofte helseproble­
mer som krever en lang oppfølging
og de vil derfor ikke like lett finne
seg til rette i det private helsevesenet
hvor kostnadene kanskje kan overstige
betalingsviljen.
Når nå både unge og gamle har fått økt
fokus på helse og trening, er det faktisk
godt nytt for oss i privat praksis. For
trening gir skader, og det er noe vi er
eksperter på å behandle. Denne grup­
pen pasienter har også plager som de
selv ønsker å bli kvitt hurtigst mulig,
og deres toleranse for lange ventetider
er dårlig. Skadene anses ikke som like
langvarige som de knyttet til nedsatt
helse. De kjøper seg derfor råd og
behandling i det private.
Birken er god business
Bølgen av aktive mosjonister som
ønsker å teste sine ferdigheter i kon­
kurranser som Birken er også høyere
enn noen gang. Plassene rives bort på
Denne ordningen lar seg også enklere
regulere samfunnsøkonomisk enn f. eks.
driftstilskuddsordningen. Den fremstår
som en dynamisk offentlig finansiering
som kan reguleres i takt med refu­
sjonsuttak og kostnadsutvikling fra år
til år for å finne et optimalt samsvar
med penger brukt og penger spart over
statsbudsjettet.
Avtalebasert fysioterapi på dagsenter
PFF ser at blant annet Oslo kommune
minutter. Denne gruppen trener også
mer og hardere enn noen gang. Dette
gir nødvendigvis skader hos en del.
Som privatpraktiserende fysiote­
rapeuter må vi jobbe hardt for å bli
behandlerne disse menneskene velger
når de trenger hjelp. Vi har konkur­
ranse fra en rekke andre yrkesgrupper
som ønsker en bit av kaka.
Vi må tørre å si: Dette er vi gode
på
Det er typisk norsk å være god, sa
daværende statsminister Gro Harlem
Brundtland i nyttårstalen 1. januar
1992. Men det er ikke typisk norsk å
si at vi er gode.
Som privatpraktiserende fysioterapeu­
ter vet vi at vi er gode på muskel- og
skjelettskader. Det er jobben vår.
Fokus for fremtiden må fortsatt være
utvikling av kompetanse både innen
diagnostikk og behandling, men enda
viktigere må det være å sørge for at
dette kommer ut. Vi må tørre å si:
idrettsskader er vi gode på.
Sommerforsett
Mitt ønske for sommeren er at dere,
kjære kollegaer, skal bli enda bedre
nå ønsker å bruke privatpraktiserende
fysioterapeuter med kommunal avtale
til å tilby forebyggende tiltak på blant
annet dagsenter. Dette er et åpenbart
forsøk fra kommunen på å spare penger
ved å sette krav til avtaleterapeutene om
å levere tjenester som kommunen ellers
måtte ansatt fysioterapeuter til å gjøre.
Dette tar kapasitet fra den tjenesten
privatpraktiserende allerede utfører og
vil føre til enda lengre ventelister for
avtalebasert fysioterapi.
til å synliggjøre hva dere er gode på.
Jeg vil se at dere er synlige i media, at
dere er aktive i sosiale medier, at dere
involverer dere i idretten, og at dere
sier at dere er gode på idrettsskader.
Vi skal være stolte av yrket vårt og
vår kompetanse.
Ha en flott forsommer. Når bladet
når deres postkasse har dere rukket å
feire 17. mai, og juni nærmer seg med
stormskritt.
Forebyggende tiltak løses best av
kommunalt ansatte fysioterapeuter, og
vi må ikke tillate at kommunene nå
utnytter vakuumet som oppsto i forbin­
delse med Samhandlingsreformen til å
flytte oppgaver de selv skal løse, over på
avtalebasert fysioterapi.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 2525
Skin-derived fibroblasts for the treatment of
refractory Achilles tendinosis:
Preliminary short-term results
Oversatt og kommentert av
Kjetil Nord-Varhaug
Obaid H, Clarke A, Rosenfeld P, et al.
J Bone Joint Surg Am. 2012 Feb
1;94(3):193-200.
Bakgrunn:
Kronisk chilles tendinose er en vanlig
muskel- og skjelettlidelse som ofte er
lite mottagelig for konservativ behand­
ling. Vår studie hadde som målsetning
å vurdere sikkerheten og effektiviteten
for bruken av autologe collagen høstet
fra hudceller i behandlingen av achilles
tendinose.
Metode:
Vi gjennomførte en randomisert, dob­
beltblindet studie på 40 achillessener
hos 32 pasienter (8 pasienter med
bilaterale plager) som hadde klinisk
og radiologisk diagnostisert achilles
tendinose.
Pasientene hadde en alder fra 22 til
67 år med en gjennomsnittsalder på 45,2
år. Pasientene med unilaterale plager
ble randomisert I en behandlingsgruppe
(tolv pasienter) og en kontrollgruppe
(tolv pasienter). De 8 pasientene
med bilaterale plager ble individuelt
randomisert i en behandlingsgruppe
og en kontrollgruppe, med 8 achilles­
sener i hver gruppe. Achillessener i
behandlingsgruppen ble injisert under
ultralydveiledning med laboratorieutvidet, hud høstet fibroblaster blandet
i en autolog plasma. Kontrollgruppen
mottok ultralydveiledet injeksjon med
lokalbedøvelse og fysioterapi.
The Victorian Institute of Sport
Assessment (VISA) skjema og visual
analog scale (VAS) score ble benyttet
som hovedmål for begge gruppene.
Resultater:
Signifikante forskjeller i gjennomsnitt­
lige VISA og VAS score ble obser­
vert mellom behandlingsgruppen og
kontrollgruppen for pasientene med
unilaterale plager ved 6 måneder (p<
26
0.001 i begge). Ved bruk av Mann-Wit­
ney U Test, ble signifikante forskjeller
observert på VISA score ved andre
besøk og ved 3 måneder og 6 måneder
kontrollene. (p = 0.02, p = 0.007 og p <
0.001). VAS score viste også signifi­
kante forskjeller ved andre besøk og ved
6 måneder kontrollen (p= 0.014 og p <
0.001). De 8 pasientene med bilaterale
plager ble analysert hver for seg, men
det ble her ikke observert noen signifi­
kante forskjeller mellom kontroll eller
behandlingsgruppene her.
Konklusjon:
Disse foreløpige korttidsresultatene
viste at injeksjon med fibroblaster
høstet fra huden er en trygg metode
ved behandling av achilles tendinose.
Imidlertid må større studier med lengre
varighet på oppfølgingen til for å
avgjøre langtidseffekten før man begyn­
ner å benytte metoden utstrakt i klinisk
praksis.
Fibroblaster i huden
Redaksjonens kommentar:
Foreløpig manglende dokumentasjon.
Behandling med fibroblaster er en av
flere metoder som ser på biologiske
muligheter for behandling av kroniske
lesjoner i sener og annet vev. Ved bruk
av autologe blodplateinjeksjoner som
ABI (autolog blodinjeksjon) og PRP
(plateberiket plasma) har man også i en
rekke studier forsøkt å se på den biolo­
giske effekten. Studier i lab og på dyr
har vist lovende resultater, men studier
på mennesker mangler metodiske kvali­
teter eller standardiserte teknikker for at
vi kan si noe sikkert om brukspotensia­
let på de pasientene vi møter.
Felles for mye av den forskningen
som gjøres på dette området er lave
inklusjonstall og korte oppfølgingspe­
rioder.
Åpenbart potensiale
Det finnes åpenbare biologiske for­
deler ved å bruke autologe produkter
i behandling av skadet kroppsvev.
Fibroblastenes rolle i oppbyggingen av
en skadet sene er relativt godt dokumen­
tert i forskningen, men hvorvidt det å
sprøyte et stort antall fibroblaster inn i
et skadet område er nok til å sette i gang
en tilhelningsprosess er mer usikkert.
Metoden med injeksjon av fibroblas­
ter skiller seg fra bruk av blodprodukter
ved at man ved ABI og PRP forsøker
å nyttiggjøre veksthormoner i blod­
platene til å stimulere aktivitet i blant
annet fibroblastene som allerede er i den
skadede senen for å bygge denne opp
igjen. Å benytte en teknikk hvor man
injiserer fibroblaster direkte i skadet vev
kan potensielt føre til at disse aktiveres i
området og starter arbeidet med å bygge
opp igjen senen. Spørsmålet er om dette
er nok til å sette i gang en fullgod tilhel­
ning slik at det kliniske resultatet blir
tilfredsstillende.
Behov for flere kombinerte behandlingsmetoder ved kroniske lesjoner?
Vi er i ferd med å forstå stadig mer om
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012
årsakene bak smerten ved en kronisk
achilles tendinose. De siste årene har det
vært forsket mye på rollen til neovasku­
lariseringen og påfølgende innvekst av
nociceptiske nerveendinger i en kronisk
lesjon. Men også intratendinøse forhold
som væskemengde, tilstedeværelsen av
nevrotransmittere som Substance P og
andre, fibersammensetning og type, par­
tielle rupturer og mekanisk belastnings­
toleranse, må vurderes som potensielle
bidragsytere til en kronisk smertepro­
sess ved achilles tendinose.
Det er derfor åpenbart at behandling
rettet på å sprøyte inn et produkt som
skal stimulere tilhelning av skadet vev
kan ha en rolle i behandlingen av disse
skadene. Men vi må også ha på plass
mer forskning som sier noe om hvor
lenge disse fibroblastene evt. er aktive
etter injeksjon samt mer kunnskap om
behovet for supplerende behandling av
andre smerteårsaker.
Feilet tilhelningsprosess bak
kroniske belastningsskader
Vi har tidligere i Fysioterapi i Privat
Praksis presentert forskning som kan
dokumentere at det ofte foreligger en
feilet tilhelningsprosess ved kroniske
senelidelser. Der er neovaskulariserin­
gen og økt ekstracellulær væske flere
objektive funn man kan se på blant
annet ultralyd.
Den mest lovende forskningen vi
har på senevev er pr. dags dato metoder
som på en eller annen måte bidrar til å
stimulere tilhelning enten ved å påvirke
senevevet via mekanisk stimuli (som
ved trening) eller å forsøke å omdanne
den kroniske fasen til en akutt fase (som
ved dry needling og ESWT). Man har
da en teorigrunnlag som sier at hvis man
kan påføre senen en kontrollert skade
som setter immunforsvaret i gang med å
reparere skaden, så vil mekanisk stimu­
Dag 0 etter skade av sene.
lering i forløpet sørge for at fibroblas­
tene fortsetter arbeidet med å bygge opp
senen i perioden etter den kontrollerte
påførte skaden.
Hvorfor benytte dyre metoder når
de billige virker?
Ved å høste fibroblaster fra huden hos
pasienten må man sette i gang en rekke
dyre tiltak før man kan starte behand­
ling. Vi vet allerede i dag at både dry
needling og ESWT har potensiale til å
aktivisere allerede eksisterende fibro­
blaster i en skadet sene. Vi vet at trening
sørger for kontinuerlig reorganisering av
en skadet sene under tilhelningsproses­
sen og at resultatet da ofte er positivt.
For at fibroblastinjeksjoner skal få
noen rolle i vår kliniske hverdag må
forskning vise at metoden gir raskere
effekt enn de tiltakene vi har i dag, eller
at metoden kan være aktuell ved for
eksempel større seneskader hvor senen
har et betydelig kollagentap. Vi må også
forvente at metoden etter hvert vil testes
ut i studier som sammenlikner injeksjon
og trening med kun trening. Vi må også
ha kunnskap om det er selve nålestik­
ket som gir en tilhelning eller om det er
nødvendig med injeksjon av fibroblaster
for å oppnå ønsket effekt.
Studien av Obaid med flere kan gi
oss en indikasjon om at injeksjon av
fibroblaster er nødvendig for å få til
nødvendig tilhelning, da de gjennom­
førte behandling på en kontrollgruppe
som mottok injeksjon av lokalbedøvelse
som placebotiltak. Men om metoden
har en sentral plass i fremtiden vil først
avgjøres når større studier viser til
signifikant effekt og hvor metoden også
testes opp mot allerede dokumenterte
effektive metoder. Hvis ikke vil fibro­
blastinjeksjoner kun i fremtiden være en
av mange metoder som forsvinner stille
ut bakdøren.
Dag 3 etter skade av
sene, med noe økt tetthet av celler i
skade­området.
Dag 14 etter skade av
sene viser tydelig økt
celleaktivitet.
Av sene under tilhelning.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 2727
Nytt fra styret
Takstsystemet
PFF vil sende et innspill til Helse- og
omsorgsdepartementet med forslag
om endringer i takstsystemet og en
refusjonsordning utenom driftstil­
skuddsystemet.
I henhold til samhandlingsreformen
bør det forebyggende være i fokus i
kommunene. Dersom ressursene til
terapeuter uten avtale utnyttes bedre,
kan kommunene spare mange penger.
Fokus på rask behandling av de som
er sykmeldt, eller i fare for å bli det er
god investering. At lange sykmeldin­
ger øker faren for uføretrygd er godt
dokumentert. Det kan foreslås at et
bestemt antall behandlinger dekkes.
Som for kiropraktorer f.eks. (rett til 10
g refusjon). Ved regulering av utgifter
gjennom refusjonens størrelse og
antall vil kommunene ha god kontroll
med sine utgifter til dette.
Det er svakere grupper som med
dagens ordning rammes mest. De som
har mest inntekt, har uansett mulighe­
ten til å betale selv, eller via helsefor­
sikring eller bedriftens betaling.
Det at vi prøver å jobbe for en slik
endring vil være positivt overfor stu­
denter / nyutdannede fysioterapeuter
som ikke får driftstilskudd.
Forslaget er allerede lagt frem for en
del politikere. Så langt ser det ut til at
KrF, Høyre og Fremskrittspartiet kan
være villige til å vurdere endringer i
dagens takstsystem.
PFF i samarbeid med NFKOM job­
ber også videre med å få godkjent
vår spesialitet i Klinisk ortopedisk
fysioterapi til bruk av A2k-taksten.
Det kan være noen endringer / tillegg
som er nødvendig fra vår side for å få
det igjennom.
Pasientreiser
PFF prøver å få godkjent at man kan
sende en faks til Pasientreiser med
bestillinger for å spare tid og penger
til telefonbruk.
Nettsiden
Ny nettside er under arbeid. Det skal
bli mer oversiktlig og lettere å finne
frem.
Helautomatisk online backup fra OBC
Når alle journaler forsvinner…
Ja, hva skjer med klinikken din om pasientjournaler,
og andre viktige dokumenter, blir borte?
Har du noen gang tenkt over at dataene du lagrer
er en livsnødvendig del av virksomheten?
Med Online Backup fra OBC,
kan du glemme hele denne problemstillingen!
OBC
Viktig! Inkluder at begge er NHN partner
SMS tjeneste integrert i ProMed
- Gjør at pasientene møter opp til timen!
Ingen
installasjon, oppstarts-,
SMS
eller månedsgebyrer.
Du betaler bare pr SMS!
kr 0,80 pr stk eks. mva.
Fri hjelp til oppkobling før sommeren
Tren ryggen - bli bedre
Styrketrening i teori og praksis
Tilpasset treningsopplegg
Video med skilandslaget
Kun kr 350,- (inkl. mva.)
RYGG CD
Kampanje frem til 15 juni, fri etablering!
(Verdi kr 490,- eks. mva.)
Telefon: 22 62 72 40
E-post : [email protected]
Programvareforlaget - ProMed - The Online Backup Company - Partnere med Norsk Helsenett
28
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012
Kursoversikt
PFF arrangerer følgende kurs i 2012. For påmelding og informasjon kontakt – pff@fysioterapi
MånedDagTemaStedType
Juni
2Undersøkelse og behandling av svimmelhetLillestrøm
Juni
7-10McKenzie / MDTPorsgrunnA-kurs
September
24-25Grunnkurs i bruk av kinesiology tapeLillestrøm
September
24-28ErgonomikursLillestrøm 5dager
SeptemberDato ikke satt McKenzie / MDTTrondheim A-kurs
Oktober
20
Okt/novDato ikke satt
Muskel-skjelettplager og kosthold med Stein FlaatrudLillestrøm
ForskningskursLillestrøm
OBS! Påmelding til McKenzie-kursene sendes
Tomm Østlie: [email protected]
Gjennomført forskningskurs er et krav i forhold
til PFF’s spesialitet i Klinsk ortopedisk fysioterapi.
Ergonomikurs/arbeidsplassvurdering er en fin
nisje for de som jobber uten kommunal avtale.
Meld din interesse selv om enkelte kurs ikke
har fastsatt dato ennå!
5 dager
OVERSIKT OVER OMI-KURS: se ominorden.com
Kontaktperson for kurs i Oslo/ Østlandet:
Tom Røsand – tlf.jobb: +47-22333060, mob: +47-93048330
Kontaktperson for kurs andre steder:
Are Ingemann – tlf.jobb: +47-73572335, +47-90969336
Muskel-skjelettplager og kosthold
Hvilke råd kan vi gi våre pasienter?
Velkommen til kursdag med Stein Flaatrud. Han jobber primært med vitamin- og mineralterapi. Har bakgrunn innen homøopati, soneterapi, kinesiologi og biopati. Er en mye brukt foreleser og foredragsholder i
mange sammenhenger inne disse temaene.
Dato:Lørdag 20.10.2012, kl 09.30 – 16.00
Sted:Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a, 2000 Lillestrøm
(50 m fra Lillestrøm stasjon – 10 min fra Oslo og Gardermoen)
Kursavgift: PFF-medlemmer 1500,– Andre 2000,-
Påmeldingsfrist: 15.06.2012
Dagens temaer:
• H
vorfor får vi stiv muskulatur?
Har med blodsukkeret ditt å gjøre…
• Oppbygning etter skader
Betydningen av kosthold,
vitaminer og mineraler
Stein Flaatrud
• Å
rsaker til betennelser i ledd, forkalkninger og osteoporose
Vitaminer, mineraler og urter som kan motvirke ovenstående tendenser
Det er rom for spørsmål om det er et spesielt tema du er
opptatt av.
• Hva er aminosukker? Hvorfor mangler vi det?
• Mulige underliggende årsaker til fibromyalgi
Sannsynligvis annerledes enn du tror?
Bli med på en engasjerende og lærerik dag!
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 2929
Kurs i funksjonell danseanatomi 3.–4. november
Vi bruker boken «funksjonell danseanatomi».
– hva er årsaken til danserens skade?
– hvordan tester vi?
– hvordan behandles skaden?
Målgruppe: Fysioterapeuter med interesse for og/eller
yrkeserfaring med behandling av dansere.
Kursleder:Fysioterapeut og lektor Tina Hessel spesia­
lisert i fysikalsk
dansemedisin
Sted: Links Oslo Fysio og Danseklinikk,
Pilestredet 15 b, 0164 Oslo
Kursavgift: 3000,- inklusive kursmateriell
Tid: Skriftlig bindende påmelding til [email protected]
Se: www.links-ofd.no for mer informasjon
Undersøkelse og
behandling av svimmelhet
ved Dino Trbonja
Dino Trbonja, utdannet fysioterapeut ved Høgskolen i
Oslo. Tatt videreutdanning i svimmelhet og forstyrrelser i balanseorganet ved Helseuniversitetet i Linköping
under tittel Yrsel och balansrubningar. Har jobbet i
privat praksis siden august 2010.
Jobber per dags dato ved Klinikk for Alle Majorstuen
og Ski med primært fagfelt svimmelhet og sykdommer i
balanseorganet.
09.00 – 12.30:
Anatomi og fysiologi av det vestibulære organet.
Patologi; sykdommer, perifere og sentrale.
Sykdommer og forstyrrelser vi ofte møter i praksis.
12.30-12.15: Lunsj
12.15 – 15.30:
Klinisk undersøkelse av pasienter med svimmelhet.
Behandling og oppfølging.
Dato: Lørdag 02.06.2012
Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a,
2000 Lillestrøm (rett ved Lillestrøm stasjon)
Kursavgift: Kr. 1300.-
30
03 – 04.11
Påmeldingsfrist: 15. oktober 2012
Velkommen til grunnkurs
i kinesiology – taping
ved Camilla Berg Hansen
(www.kktape.no)
Fredag 24. og lørdag 25. september
Kl 09.00 – 16.00 begge dager
Mål for kurset:
– Tilegne seg kunnskaper om tapen og dens egenskaper/
bruksområder
– Lære grunnleggende bruk av Kinesiology Tape basert
på teori og teknikk
Muskelteknikker og teknikker for reduksjon av lymfe/
hevelse inngår i kurset.
Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a,
2000 Lillestrøm (50 m fra Lillestrøm stasjon)
Pris: 2800,- (kompendium inkludert)
Max 14 deltagere, så førstemann til mølla…..
Påmelding til [email protected]
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012
Kontor og
besøksadresse:
Schwartzgt 2.
3043 Drammen
Tlf: 32 89 37 19
Kontortid:
Mand – torsd
kl. 10.30–13.30.
Fredag stengt.
Neste utgivelse
PFF på nettet: www.fysioterapi.org • E-mail: [email protected]
SPESIALISTRÅD
Atle Vervik
Linda Linge
KURSKOMITE
Linda Linge
FAGPOLITISK RÅD
Trond Dalaker
Karine Moss
Daniel Ask
Marius Solstrand
MARKEDSFØRING
Tor Aage Berg
Kristian Moum
Karine Moss
Web-redaktør: Hilde Stette
ETISK RÅD
Ivaretas av styret.
REVISORER
Mona Vedø
FORSIKRINGSSAMARBEID
TRYG AS:
Tlf: 800 35 755
foreningskode 613
Sentralstyret består av: RETTHJELPFOND
David Stenberg Kristin Jacobsen Trude Andersen
Neste utgivelse:
juli 2012
Tlf. privat Tlf. arbeidE-post
LEDERKjetil Nord-Varhaug 91800916 22199070
NESTLEDERLinda Linge
KASSERERDaniel Ask
92012993 70121170
STYREM. Trude Andersen
STYREM.Kristian Moum
98684402
STYREM.Thomas Selseth
STYREM.Tor Aage Berg
VARAMEDLEM Lene Stensrud
VARAMEDLEM Øyvind Brandanger
VALGKOMITEDavid Stenberg
91701999 61161500
VALGKOMITEVidar Heggen
VALGKOMITERoar Eck
FONDSSTYREDavid Stenberg
FONDSSTYREKristin Jacobsen
FONDSSTYRETrude Andersen
REVISORER:Mona Vedøe
REVISORER:Kristi Bævre
Arve Granum (konsulent, regnskapsfører)
Sekretariatet
LEDER:
Christin Foss
SEKRETÆR:
Toril Strøm Bruvold
GEN.SEKRETÆR: Henning Jensen STUDENTKONTAKT: Marius Solstrand REDAKSJONSKOMITE
Redaktør:Hilde Stette
Medlem: Henning Jensen
Annonser:Christin Foss
Journalist: Ingvild Amble
Eriksen
Journalist:Hilde Stette
Journalist: Kjetil Nord-Varhaug
Journalist: Audun Lorentsen
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
32893719
[email protected]
32893719
[email protected]
[email protected]
75120144 [email protected]
Fysioterapi i Privat Praksis
Fysioterapi i Privat Praksis» er et organ for Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund.
Ansvarlig utgiver: Privatpraktiserende
Fysioterapeuters Forbund.
Redaktør: Hilde Stette,
[email protected],
tlf: 470 29 850
Redaksjon: Christin Foss, Ingvild Amble
Eriksen, Hilde Stette, Henning Jensen,
Kjetil Nord-Varhaug og Audun Lorentsen.
Utgivelse: Distribueres totalt åtte ganger
pr. år.
Fire ganger årlig i 6000 eks.,
i tillegg til 4 ganger i 2200 eks.
Abonnement: kr 650.-/pr. år.
Signert stoff står for forfatterens egen regning
og er ikke nødvendigvis i overensstemmelse
med PFFs syn. Stoff til bladet må være maskinskrevet. Redaksjonen forbeholder seg retten
til å forkorte og redigere innlegg. Usignerte
artikler og reportasjer er skrevet av redaksjonen.
Grafisk utforming/design: Pluss Design,
Lene Hannevig, tlf. 99 64 88 82
og oppbevaringsrør
Henvendelser til bladet rettes til PFFs
sekretariat, tlf: 32 89 37 19. eller pr. e-post.
Annonsesalg: Christin Foss,
tlf: 922 42 756,
e-post: [email protected]
Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund
(PFF) organiserer fysioterapeuter i privat praksis og er en frittstående interesseorganisasjon
uten partipolitisk tilknytning.
Trykk: Zoom Grafisk AS, tlf. 32 26 64 50
Postboks 128, 1309 Rud
Telefon 67 17 74 40 • Fax 67 17 74 74
[email protected]
www.digruppen.no
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 3131
B-BLAD
Returadresse:
PFF,
Schwartzgt. 2,
3043 DRAMMEN
RIKTIG UTSTYR
ER EN VIKTIG
SUKSESSFAKTOR.
Derfor velger Skiforbundet
trykkbølgebehandlingsutstyr
med dokumentert effekt.
Trykkbølgebehandling (ESWT) er en effektiv metode for behandling av
kroniske senelidelser. Musearm, akillessmerter, kalkskulder, jumpers knee
og plantar fasciitis behandles uten operasjon, kortison eller medisinbruk (1–8).
Nyere erfaringer og studier viser også gode resultater av trykkbølgebehandling
på stimulering av vekst og tilhelning av benvev (9).
Det eneste trykkbølgeutstyret i Norge med
teknologien. Med en kombinasjon av klassisk
Nyhet!
dokumentasjon på klinisk effekt
(i vifteform mot et bredt penetrasjonsfelt) og
SWISS DOLOR CLAST fra den sveitsiske
dyptvirkende (fokusert mot et mindre område)
kvalitetsprodusenten EMS er det eneste utstyret
trykkbølgebehandling, gjøres behandlings-
komplett 2-modulers
og metoden på det norske markedet som kan
metoden optimal effektiv.
trykkbølgeutstyr
Swiss DuoClast®
dokumentere resultater fra en rekke
vitenskapelige, randomiserte, uavhengige og
Enimed er importør og distributør
kontrollerte kliniske undersøkelser. Det vises til
Enimed sørger for opplæring i bruk og metode,
«evidence class 1»-dokumentasjon fra studier i
kalibrering av utstyr, service og reservedeler ved
flere land. Utstyret er blant annet godkjent
behov. En rekke klinikker over hele Norge innen
av det meget strenge amerikanske
fysikalsk medisin og rehabilitering, tilbyr nå
godkjenningsorganet FDA – Federal Food and
trykkbølgebehandling med vårt utstyr.
Drug Administration. Referanser og utfyllende
dokumentasjon, finnes på nettsiden
For mer informasjon og dokumentasjon,
trykkbølgebehandling.no
se trykkbølgebehandling.no
Det komplette behandlingsutstyret
Swiss DuoClast® består av modulene Swiss
DolorClast® og Swiss PiezoClast®, utstyr og
metoder som sammen utgjør en fullkommen
“trykkbølgeduo” basert på den nyeste
Benyttes av
Norges Skiforbund
Litteratur: 1. Am J Sports Med 2008;36:2100-2109 - Gerdesmeyer L, Frey C, Vester J. m.fl. 2. Am J Sports Med 2009;37:463-470 - Rompe JD, Furia J, Maffulli N. 3. J Bone Joint Surg Am 2008;90:52-61 - Rompe JD,
Furia J, Maffulli N. 4. Am J Sports Med 2007;35:374-383 - Rompe JD, Nafe B, Furia JP, Maffulli N 5. Am J Sports Med 2009 Sep 23 [Epub ahead of print] - Rompe JD, Caccio A, Furia JP, , m.fl. 6. Am J Sports Med
2009;37 1981-1990 - Rompe JD, Segal NA, Cacchio A, m.fl. 7. Am J Sports Med 2009;37:1806-1813 - Furia JP, Rompe JD, Maffulli N. 8. Brit Med J 2009;339:b3360. doi: 10.1136/bmj.b3360. - Engebretsen K, Grotle
M, Bautz-Holter m.fl. 9. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Mar;131(3):303-9. Epub 2010 Aug 22. Hausdorf J, Sievers B, m.fl.
Importør / distributør:
Postadresse: Boks 62, 1488 Hakadal. Besøksadresse: Rauerskauveien 518, Nittedal.Telefon: (+47) 67 07 91 80, Fax: (+47) 67 07 91 81.