1. No category

Kurs i lungsykdommer for
indremedisinere.
Yrkesrelaterte lungesykdommer
Prof. Johny Kongerud
Lungeavd. Rikshospitalet, Ous
19.03.2015
Yrkesbetingede lungesykdommer
• Obstruktive lungesykdommer
– Astma
• RADS
– Kronisk bronkitt
– Kronisk obstruktiv lungesykdom
• Støvlungesykdom
– Organisk
– Uorganisk
• Lungekreft
Occupational asthma is a disease characterized by variable
airflow limitation, airway hyperresponsiveness and airway
inflammation attributable to a particular occupational
environment and not due to stimuli encountered outside the
workplace.
IL Bernstein et al. In: Asthma in the workplace. 2006
Årlig insidens av yrkesastma i
Norge
• Astma-insidens (30-54 år): 1,5-2,2/1000 pers.år*
• ~3500-5000 nye tilfeller/år i den arbeidende
befolkningen i Norge.
• 10-15% kan tilskrives yrkeseksponering og
tilsvarer 350-760 tilfeller/år
*Toren K et al. A prospective study of asthma incidence and its predictors:
the RHINE study. Eur Respir J 2004 Dec;24(6):942-6
(RADS)
Diagnostikk
• Yrkesanamnesen
• Sykehistorie
• Gjentatte lungefunksjonsundersøkelser
(spirometri/PEF)
• Inflammasjonsmarkører (FeNO, indusert
sputum)
• Allergitester
– Hudtester
– Blodprøver
• Uspesifikk bronkial provokasjon
• Spesifikk bronkial provokasjon
Yrkesanamnesen
Årsaker til yrkesastma
• ~ 350 forbindelser har inntil nå blitt beskrevet
som allergisk (HMW, LMW) årsak til YA
• ~12 nye forbindelser årlig siden 1990
• Oppdaterte lister over registrerte agens finnes
på:
– www.asthme.csst.qc.ca
• 50-60% av tilfellene av YA forårsakes av noen få
agens (mel, isocyanater, latex, persulfat salter,
aldehyder, dyr, trestøv, metaller og enzymer)
Vandenplas O. Occupational asthma: etiologies and risk factors.
Allergy Asthma Immunol Res. 2011 Jul;3(3):157-67. Epub 2011 May 20.
Aasen TB, Kongerud J. Tidsskr Nor Legeforen nr. 20, 2014
Sykehistorien
• De to viktig(st)e spørsmål
– Blir du bedre på fridager?
– Blir du bedre i helger og ferier?
Hoste, oppspytt ev. brystsmerter tilstede hos 2/3 av pasientene
med yrkesastma (får ofte diagnosen ”bronkitt”)
Sykehistorien
•
•
•
•
Latenstid (Uker - Mnd - År)
Arbeidskolleger med nyoppstått astma
Som regel ikke astma fra tidligere
Symptomer kan oppstå både i og etter
arbeid
• 1/4 – 1/3 persisterende symptomer etter
opphør av arbeid/eksponering
Sykehistorien må alltid suppleres
med lungefunksjonstester/
inflammasjonsmarkører for å
bekrefte astmadiagnosen
PEF registreringer
Calculate Peak flow diurnal variation by: subtracting
the lowest PEF from the highest, then dividing by the
highest PEF, and expressing the result as a percent.
• Example 1: If highest PEF is 400 and lowest is
300, the difference between the highest and
lowest is 100 (ie, 400 - 300). So, diurnal
variation = 100 ÷ 400 = 0.25 = 25%
As this value is greater than 15%, it would indicate
an increased variability
• Example 2: If best PEF is 320 and lowest is
300, it would be (320–300) ÷ 320 = 0.062 =
6.25%.
This diurnal variation would be acceptable.
Spesifikk provokasjonstest
•
•
•
•
Potensielt farlig
Spesifikk
Svak korrelasjon hudtest/inhalasjonstest
Ikke-standardiserte ekstrakter
RADS
• Akutt alvorlig eksponering med en luftveisirritant (ofte
gass – klor, SO2, NH3, NOx)
• Symptomene opptrer 0-24 timer etter eksponering
• Medfører en langvarig bronkial hyperreaktivitet
– Varer ofte 2-3 mnd og noen kan bli persisterende
– Påvises ved Metacholintest
• Symptomatologien medfører plager som ikke kan
adskilles fra vanlig astma + økt og variabel
luftstrømsobstruksjon• Behandles som annen astma men noe mindre effekt av
inhalasjonssteroider og bronkodilatatorer
Hvordan behandle/ta hånd om
yrkesastma
• Ordinær medikamentell astmabehandling
• Sykemelde/omplassere til annet arbeid
• Meldes arbeidstilsynet som yrkessykdom
(plikt å gjøre ved mistanke)
• § 5-3, Arbeidsmiljøloven sier at ”Enhver lege
som gjennom sitt arbeid får kunnskap om at
arbeidstaker lider av en yrkessykdom som er
likestilt med yrkesskade etter folketrygdens § 134, eller annen sykdom som legen antar skyldes
arbeidstakers arbeidssituasjon, skal gi skriftlig
melding om dette til Arbeidstilsynet”.
• Legene melder tilfellene på Arbeidstilsynets
skjema 154 b/c.
Arbeidstilsynet 2011
Oppsummering yrkesastma
• Tilskrivbar risiko er i størrelsesorden (10)-15%
• Et ukjent antall allergener - animalske,
vegitabilske, kjemikalier - samt uspesifikke
irritanter kan gi yrkesastma
• PEF i eksponerte og ueksponerte perioder er
et ”must” for diagnosen
• Metacholintest i eksponert og ueksponert
periode kan støtte diagnosen
• Prognose – 25-35% blir kroniske
• Tidlig omplassering viktig for prognosen
• Yrkesforverret astma – redusere eksponering
Yrkesbetinget
KOLS
Definisjon av yrkesbetinget
KOLS
Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS)
er karakterisert av luftstrømobstruksjon
som ikke er fullt ut reversibel.
Luftstrømobstruksjonen er vanligvis
både progressiv og assosiert med en
patologisk inflammatorisk respons i
lungene som reaksjon på skadelige
partikler eller gasser
på arbeidsplassen
2011 © Statistisk sentralbyrå
Skorge T et al. Scand J Work Environ Health 2009;35(6):454-460
Chronic bronchitis: Population
attributable risk (PAR) due to
occupation.
Type of study
Agerange
Gender
Population
25-74
study of six
(M&F)
cities in the US
Hordaland
15-70
(M&F)
Zutphen
40-59
(Dutch study) (M&F)
French cities
Type of
exposure
PAR%
(mean of 2
calc.)
Dust
Gas/Fume
8.5
10.5
Dust
Gases
Dust
Gases Fume
15.5
29-59 (M) Dust
Gases Fume
ATS Statement AJRCCM 167, 5, 2003
15
11
Hummerfelt 1995
• Nasjonale kols råd angir en opptreden av
20 000 nye kols-tilfelle pr. år.
• Årlig insidens av yrkeskols i den arbeidende
befolkning tilsvarer 20 000* 0.15 = 3 000
tilfeller/år
Meldte yrkessykdommer til DAT de siste årene fordelt på
lungesykdommer totalt og KOLS.
År
1985
1990
2000
2001
2002
2003
2004
2010
Totalt
KOLS
824
17
600
19
569
37
535
29
464
35
466
30
304
57
255
?
Kilde: Arbeidstilsynet 1985-2010
Fell, Aasen, Kongerud.Tidsskr Nor Legeforen nr. 22, 2014
Yrkesbetinget KOLS
• Generell KOLS utredning
– Anamnesen
– Lungefunksjonsmålinger
•
•
•
•
•
•
Spirometri/reversibilitetsmålinger
FEV1 målinger longitudinelt
Gassdiffusjon
Blodgasser
Belastningstester
Radiologi
– Rtg thorax
– HR-CT thorax
• Spesiell
– Eksponeringskarakterisering
– Lungefunksjon vurdert i forhold til eksponering (hvis mulig)
– Inflammasjonsmarkører
Konklusjoner
Et stort antall studier peker i retning av at en rekke yrkeseksponeringer gir økt risiko for KOLS
PAR for KOLS er omtrent den samme som for astma - 15%
Spirometri sammen med yrkesanamnesen er de viktigste
diagnostiske verktøy ved yrkesbetinget KOLS
Prospektive og regelmessige spirometrier viktig hos
risikogrupper
Gassdiffusjon og HR-CT viktig for å vurdere grad av
emfysem
Støvlungesykdom
Asbest
•
•
•
•
Høy mekanisk styrke
Bestandig mot høye temperaturer
Varmeisolerende
Bindemiddel
Arbeidsmiljømyndighetene i Norge
anbefalte i
1977 erstatningsstoffer for asbest
1985 bruksforbud i arbeidslivet
1987 import og omsetningsforbud
Høyrisikogrupper
•
•
•
•
•
•
•
•
Lasting , lossing, lagring av asbest
isolatører
elektrikere (skipselektrikere)
rørleggere
skipsverftarbeidere
maskinister
bygningsarbeidere (snekkere, murere)
(bil)verkstedarbeidere
Asbestose
• Diffus interstitiell fibrose
• Latenstid 12-20 år
• Kliniske manifestasjoner
– dyspnoe
• Kliniske funn
– knatrelyder
Lungefunksjon
• FVC
• FEV1 ( )
• DLCO
ASBESTOSE
Pleuraplaque
Involverer først og fremst parietale pleura
Kalkdeponering i plaque sees ofte.
Tilstanden er begrenset til pleura - ikke asbestose
Tilstanden er benign, som regel uten ledsagende
symptomer eller lungefunksjonsnedsettelse.
Lungecancer
• Økning av risikoen for lungecancer ved
samtidig røyking
• Asbesteksponering gir økt risiko for alle de
hovedtyper lungecancer.
• Lokalisasjon og histologisk type gir ingen
pekepinn om hvorvidt canceren kan
tilskrives asbesteksponering.
Mesotheliom
Oppstår i serøse membraner; typisk i pleura
Hovedparten av tilfellene skyldes asbest
- også i tilfelle med kort og liten grad av
eksponering.
Latenstid på minimum 10 år
Røyking påvirker ikke risikoen
Silikose
Forårsakes av kvartsstøv
OBS! økt tbc-risiko
Diagnostikk:
Ofte tilfeldig rtg-funn (patonomonisk med
”eggeskall” forkalkninger i mediastinale gl.
Infiltrater/fibrose som starter i øvre deler av lungene)
Sympomer er ofte uspesifikke med hoste,
ekspektorat og dyspnoe.
Spirometri: Ofte beskjedne funn - ikke korrelert
til grad av rtg-funn
Organisk støvlunge=
eksogen allergisk alveolitt
• Agens (partikler < 3 micrometer)
–
–
–
–
Mikrober
Muggsopp
Dyrehår-epithel
Kjemikalier
• Eksponeringskilder
–
–
–
–
Korn, høy, silogress
Halm, flis
Ventilasjonsanlegg
Fugler
• Farmer’s lung
• Bird fancier’s, breeder’s or handler’s
disease
• Humidifier or airconditioners lung
• Chemical worker’s lung
• Coffee worker’s lung
• Pituitary snuff takers lung
• Sauna taker’s lung
• Cheese washer’s lung
Patogenese
Cellemediert immunrespons
Akutt - kronisk
Granulomatøs betennelse + interstitiell fibrose
(Diff.diagnose: sarkoidose)
Precipiterende antistoff – ikke av betydning for
patogenesen, men en markør på eksponering
Klinikk
•
•
•
•
•
•
Latenstid – 4-8 h etter eksponering
Hoste, feber, svette
Muskel-ledd-smerter
Funksjonsdyspnoe
Varighet ca. 48 h (opptil en uke)
Knatrelyder
Lungefunksjon
• FVC – betydelig nedsatt
• FEV1 – moderat nedsatt
• Gassdiffusjon (DLCO/ KCO)
nedsatt/normal ev. hypoxemi
• Røntgenfunn
– Miliære til dels sammenflytende fortetninger
Kronisk sykdom
• Gjentatte akutte episoder ev. subkliniske
episoder
• Økende dyspnoe
• Knatrelyder
• Økende hypoxemi
Kronisk sykdom
• Lungefunksjonen
– TLV og VC betydelig nedsatt
– FEV1 moderat
• Røntgen thorax
– Fortetninger, tildels fibrotiske og cystiske
forandringer
Behandling
• Akutt sykdom
– Opphør eksponering
– Prednisolon 40 mg x 1 i 2 uker
– Deretter 20 mg x 1 til normalisering av rtg og
symptomer
• Kronisk eksponering
– Opphør eksponering
• Prednisolon, men ofte dårlig effekt
Konklusjoner
• Støvlungesykdom er ikke sjelden
forekommende, 30-50% av befolkningen kan ha
vært eksponert
• Utvikling av restriktiv ventilasjonsinnskrenkning
• HRCT kan være patognomonisk
• Mange lungekrefttilfelle kan være helt eller
delvis forårsaket av yrkeseksponering (spesielt
asbest)
• Mange yrkesgrupper kan få allergisk alveolitt
(bønder, ansatte i næringsmiddelindustri,
fugleelskere, kjemikalier o.fl)
HUSK
• Å melde til arbeidstilsynet ved
mistanke om yrkessykdom.
• Pliktig og lovbestemt