1. No category

Changes in bone mass with age in men
and women
Utredning og behandling av
osteoporose
Puberty
Menopause
Men
Unni Syversen, professor
NTNU og Avdeling for Endokrinologi
St. Olavs hospital, Trondheim
Women
10
Definisjon av osteoporose
CFU-M
PTH
Osteocyttene er hovedregulatorer av beinresorpsjon og
formasjon
RANKL
Pre-Fusion Osteoclast
PGE2
• Osteoporose: Bentetthet (BMD) 2.5 SD eller
mer under gjennomsnittet for unge voksne (Tscore <-2.5)
• Osteopeni: BMD mellom -1 og -2.5 SD
• Etablert osteoporose: Lav BMD og
lavenergibrudd
Osteoporose
Many Factors Stimulate Osteoblast
Expression of RANK Ligand
Glucocorticoids
80
Definisjon av osteporose (WHO)
En sykdom karakterisert av nedsatt beinmasse og
beinkvalitet. Dette medfører redusert styrke av skjelettet
og økt risiko for brudd.
Normalt bein
20 30 40 50 60 70
Age (years)
RANK
Vitamin D
• produserer RANKL som stimulerer beinresorpsjonen
• produserer sklerostin som hemmer beinformasjonen
IL-11
Multinucleated
Osteoclast
IL-6
IL-1
PTHrP
TNF-
Activated
Osteoclast
Osteoblast
CFU-M = colony forming unit macrophage
Adapted from Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:337-342.
Hofbauer LC, Schoppet M. JAMA. 2004;292:490-495.
© 2007 Amgen. All rights reserved.
O’Brien CA et al, Bone 2012
Provided as an educational resource. Do not copy or distribute.
1
Risikofaktorer for brudd
•
•
•
•
•
Arv
Tidligere brudd
Røyking
Lav kroppsvekt
Kalsium- og vitamin Dmangel
• Lav fysisk aktivitet
• Tidlig overgangsalder
Sykdommer som disponerer for
osteoporose
•
•
•
•
•
•
Hypogonadisme
Hyperparathyroidisme
Thyreotoxicose
Diabetes mellitus
Cushings syndrom
Hyponatremi
• Malabsorbsjon
– Cøliaki
– Mb. Crohn
– Ulcerøs kolitt
•
•
•
•
KOLS
Revmatiske sykdommer
Nyresvikt
Myelomatose
Medikamenter som disponerer for
osteoporose
•
•
•
•
•
•
•
Glukokortikoider
Antiepileptica
Antidepressiva –SSRI
Glitazoner
Protonpumpehemmere
Retinoider
Aromatasehemmere
Medikamentelle alternativer i
behandling av osteoporose
• Basisbehandling
– Kalsium/vitamin D
• Antiresorptiva
–
–
–
–
Østrogen/gestagen
Raloxifene
Bisfosfonater
Denosumab
• Anabol behandling
Kasuistikk 1 Kari født –50
• Tidligere sykdommer
– Behandlet for hypertensjon
siden 2005
• Aktuelt
•
Klager over ryggsmerter som har
økt på siste 3 mnd. Paracetamol
og Ibux v/behov
• Funn
– høydetap 3-4 cm fra ung alder
– myalgier
– PTH-analoger
• Teriparatide (PTH 1-34)
2
Utredning
Karis risikofaktorer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Feil kjønn
Alder
Tidlig menopause (42år)
Lavt kalsiuminntak
Lavt vitamin D-inntak
Høyt kaffeinntak
Røyker
For mye alkohol
Lav fysisk aktivitet
•
•
•
•
DXA
Høydemåling
Røntgen columna
Blodprøver
DXA, Kari
Aktuelle blodprøver
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Osteopeni også i
hofte
Resultat av utredning
• Osteopeni i L-columna, lårhals og total hofte
• Lavt nivå av 25-OH Vitamin-D:
– 29 nmol/l
Hb, SR
Leukocytter
Ca, fosfat, albumin
25-OH-vitamin D
TSH, (fritt T4)
Folat, ferritin
Kreatinin
ALP
Testosteron, SHBG (menn),
evt. LH
• PTH
• Glutenantistoffer
• Gastroskopi med
tynntarmsbiopsi
• Proteinelektroforese, lette
kjeder i serum/urin
• Markører for beinformasjon
og -resorpsjon
Hva gjør vi?
• Korreksjon av livsstilsfaktorer
• Calcigran forte
• Ny DXA om 1-2 år
3
Kalsium og vitamin D ved
osteoporose
• Basisbehandling
• Anbefalt daglig inntak
– 1500 mg kalsium
– 800-1200 IE vitamin D
• Additiv effekt av kalsium/vitamin D og
antiresorptiv behandling
Kasuistikk 2, Liv født –58
• Tidl. sykdommer:
–
–
–
–
Hypertensjon
Depresjon
Fedme (BMI 36)
Radiusfraktur i 2013
• Aktuelt:
– Akutte smerter lumbalt
• Funn:
– 161.2cm, 99.2 kg
– BMI: 38.2
DXA, Liv
Livs risikofaktorer for osteoporose
•
•
•
•
•
•
•
Kjønn
Alder
Arv
Tidligere fraktur
Lav fysisk aktivitet
Overvekt
SSRI
T-score lårhals: -3.5
T-score total hofte: -2.8
Resultat av utredning, kasuistikk 2
• Uttalt etablert
osteoporose
• Fraktur i L1
• Vitamin D-mangel:
25-OH vitamin D:
– 32 nmol/l
Hva gjør vi?
• Korreksjon av
livsstilsfaktorer
• Calcigran forte
• Bisfosfonat
• Forøvrig normale
blodprøver
4
Alendronat (fosamax)
Action of bisphosphonates on osteoclasts
Bind to
bone mineral
BP
Bone
BP
BP
BP
BP
BP
Concentrate at sites
of bone resorption
BP
BP BP
BP BP
Bone
Release and
intracellular uptake
during resorption
BP
BP
BP
BP
Bone
Loss of
resorptive
function
• Reduserer risiko for vertebrale frakturer,
radiusfrakturer og lårhalsbrudd med ca. 50%:
• 10 års-data viser kontinuerlig økning i BMD
• BMD i rygg opprettholdes i flere år etter
seponering
• En ukentlig dosering gir samme økning i BMD
som daglig dosering
• Gir økning i BMD og reduksjon av vertebrale
frakturer også hos menn
BP = bisphosphonates
Courtesy of Mike Rogers (2005)
Zoledronate: Morphometric Vertebral
Fracture Results
% Patients With New
Vertebral Fracture
70%*
(62%, 76%)
71%*
10.9%
(62%, 78%)
10
60%*
7.7%
(43%, 72%)
5
3.7%
3.3%
2.2%
1.5%
0
0–1
0–2
0–3
Years
Relative risk reductions (95% confidence intervals) vs placebo
*P < .0001, based on logistic regression with treatment and baseline fracture status in the model using log-likelihood type
approach
Black DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Abstract 1054
BP use after hip fx. and mortality
Alendronate and Risedronate
Placebo
BP
3
ZOL 5 mg
15
Cumulative Incidence (%)
Placebo
Zoledronate: Cumulative Risk of Hip
Fracture
Placebo (n = 3861)
ZOL 5 mg (n = 3875)
41%*
(17%, 58%)
P = .0024
2
1
0
0
3
6
9 12 15 18 21 24 27 30
Time to First Hip Fracture (months)
33
36
Relative risk reduction ( 95% confidence interval) vs placebo
Black DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Abstract 1054
Bivirkninger av bisfosfonater
Perorale:
Intravenøse:
– gastrointestinale
– smerter, spesielt i
fotledd
– Osteonekrose av
kjeven (veldig sjelden)
– Atypiske
femurfrakturer
-Influensalignende
symptomer
-Osteonekrose i kjeven (1:
200 000)
(sjelden)
Beaupre et al. Osteoporosis Int 2011;22:983-991
5
Aclastainfusjon
•
•
•
•
Pasienten skal være godt hydrert
Normokalsemisk
Adekvat vitamin D-nivå
GFR >35 ml/min
Varighet av behandling med bisfosfonater
• Hvis tilfredsstillende BMD etter 5 år:
– seponering, ny DXA om 1-2 år
• Hvis fortsatt osteoporose
– kontinuering av behandlingen opptil 10 år
• Hvis fraktur under pågående behandling
– skifte til Forsteo
Beinmarkører
• Formasjon:
• Resorpsjon:
– cross-link telopeptides of
type I collagen (CTX)
– Frigjøres ved
katabolisme av modent
kollagen av osteoklaster
– Må tas fastende
– N-terminal propeptide
of type I collagen
(P1NP )
– Spaltes av og skilles ut
i blod under dannelsen
av modent kollagen 1
Kasuistikk 3, Erik f.-55
• Tidligere sykdommer
– Øsofagitt siden 1996, behandlet med nexium, uvisst hvor
lenge
– Depressive plager, behandles med remeron
• Aktuelt:
– Fikk akutte smerter da han var ute og løp
– Påvist kompresjonsfraktur i TH9
– Henvist til DXA:
• T-score i L-columna:-4.7
• T-score lårhals:-3.0
• T-score total hofte:-2.7
•
Eriks risikofaktorer
•
•
•
•
•
•
Lavt inntak av calcium og vitamin D
Tidligere røyker
2-3 liter cola daglig
Behandling med protonpumpehemmer
SSRI
Arvelig belastning
Lab.prøver
•
•
•
•
•
•
•
Calcium
Fosfat
Albumin
PTH
25-OH vit D
Testosteron
SHBG
2.34
1.13
41
3.9
63
19.1
43
•
•
•
•
Kreatinin
Prot.elfo
Lette kjeder
ALP
89
83
norm
norm
6
Behandling
Lab.prøver, forts
•
•
•
•
S-IgA
S-antivevs-transglutaminase
S-gliadin IgA
S-a-gliadin IgG
3.6 (norm)
94 (H)
179 (H)
8 (H)
•
•
•
•
Glutenfri diett
Korreksjon av livsstil
Calcigran forte
Bisfosfonat ?
• Tynntarmsbiopsi:
– kronisk betennelse med nærmest total totteatrofi
Kasuistikk 4, Berit 75 år
•
•
•
•
Påvist osteoporose for 5 år siden, hatt flere lavenergibrudd
Behandlet med alendronat uketablett og Calcigran forte
Ny vertebral fraktur siste året til tross for behandlingen
DXA:
– lumbalcolumna:
– Lårhals
– Total hofte
T-score -2.8
T-score -3.5
T-score -2.5
Hva gjør vi videre?
• Compliance?
• Skifte behandling?
– Aclasta?
– Prolia
– PTH-analog?
• Blodprøver:
–
–
–
–
• Monoklonalt antistoff mot RANKL
• Analogt med osteoprotegerin (OPG), men med
lengre halveringstid
• Binder RANKL og hemmer dermed rekruttering av
nye osteoklaster og hemmer beinresorpsjon
• Brytes ned av det retikuloendotheliale system
• Gis subkutant hver 6. mnd
The Effect of Denosumab on Fracture Risks at 36
Months
9%
8%
Incidence at Month 36 (%)
Denosumab (prolia)
GFR 40
PTH 7.5
Calcium 2.65
25 OH vit D 75 nmol/L
20%
P = 0.01
68%
P < 0.001
Placebo
Denosumab
8,0%
7%
7,2%
6,5%
6%
5%
4%
40%
P = 0.04
3%
2%
2,3%
1%
1,2%
0,7%
0%
New Vertebral
Nonvertebral
Hip
Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65
7
Bivirkninger
• Lignende forekomst av bivirkninger som i
placebogruppen
• Men, større forekomst av:
– eksem
– Cellulitt
– Atypiske femurfrakturer og osteonekrose er
observert hos cancerpasienter som får dette i
større doser
Kasuistikk 5, Ingeborg 78 år
•
•
•
•
Tidligere frisk
Radiusfraktur i 2008
Vertebral fraktur i 2009 (L1)
Henvist DXA i 2010:
– osteoporose
• Blodprøver i 2010:
–
–
–
–
25-OH-vitamin D
35 nmol/L
Calcium
2.15 mmol/L
PTH
6.7 pmol/L
Normale blodprøver forøvrig
Kasuistikk 6, Astrid 35 år
• Sykdommer i familien:
– Mor og flere tanter på morssiden har osteoporose
• Tidligere sykdommer:
–
–
–
–
Utredet for ufrivillig barnløshet 2010
IVF x2
Gravid etter andre forsøk
Fødte en datter i august 2011
Oppsummering denosumab
• Reduserer risiko for vertebrale, nonvertebrale og
hoftebrudd
• Reduserer beinresorpsjon og øker BMD
• Lignende bivirkningsprofil som placebo
• Administrasjonsmåten kan medføre bedre compliance
• Oppfølgningsstudie av 8 års varighet viser fortsatt økning i
BMD og opprettholdt frakturreduksjon
• Ved seponering øker beinmetabolismen
Kasuistikk 5, forts
• Behandlet med Alendronat og Calcigran forte fra
2011, tatt dette regelmessig
• Tatt Nexium fra 2011 pga dyspepsiplager
• Skiftet til Aclasta i 2012
• Fraktur i TH 10 i 2013 i forbindelse med lite traume
• DXA 2013: Fortsatt osteoporotiske verdier
• Hva gjør vi?
Aktuelt
• Akutte ryggsmerter 6 uker etter fødselen
• Voltaren og Pinex
• MR utført nov 2011:
– venstre-konveks skoliose
– Uttalt virvelkompresjon i Th12 og L1, noe mindre uttalt i
L2, lett impresjon i Th11 og Th10
8
Risikofaktorer
Beintetthetsmåling og blodprøver
• Lumbalcolumna: -5.3
• Lårhals: -2.5
• Total hofte: -1.6
•
•
•
•
•
• Høydetap: 6 cm fra ung
voksen alder
Calcium 2.31 mmol/L
Albumin 44 g/L
PTH 4.3 pmol/L
25-OH vit D: 26 nmol/L
Glutenantistoffer: norm
•
•
•
•
Sen menarche
Lavt inntak av kalsium og vitamin D
Lav fysisk aktivitet
Graviditet
• Hva gjør vi?
PTH
64 Year-Old Woman
Before PTH(1-34)
Ct.Th: 0.32 mm
CD: 2.9/mm3
After PTH(1-34)
Ct.Th: 0.42 mm
CD: 4.6/mm3
Once-daily
 osteoblast
apoptose
bone
liningg
cells
 cbfa1
(pre-OB)
 osteoblast antall/funksjon
Teriparatide Increases Lumbar Spine
BMD
16
% change ± SE
14
*
10
*
8
*
*
6
4
2
0
*
*
*
3
6
*
12
Months
Placebo
PTH20
 RANKL
 OPG
 osteoclast
 beinformasjon
 beinresorpsjon
 beinmasse/styrke
bedret geometri
 serum Ca++
 beinmasse
Teriparatide, oppsummering
• Øker BMD og bedrer mikroarkitektur
• Reduserer risiko for vertebrale frakturer med
65%
• Reduserer risiko for nonvertebrale frakturer
med 53%
• Signifikant reduksjon av ryggsmerter
*
12
0
*
Kontinuerlig
18
24
Endpoint
PTH40
*P<0.001
9
Valg av behandling
Behandling
av osteoporose
relasjon til alder
Valg
av behandling
avhengig avi alder
• Basisbehandling:
– Calcium og vitamin D
• Farmakologisk behandling:
– Perorale bisfosfonater er
førstevalg
– Intravenøse bisfosfonater hvis
GI-bivirkninger
– Denosumab (Prolia)
– Evista og østrogen er
alternativer
– Forsteo hos de “dårligste”
De angitte behandlingsveiledninger avspeiler forfatternes personlige oppfatninger av hva som er optimal utredning og
behandling av osteoporose og er ikke på alle punkter i samsvar med de nåværende anbefalinger og regler for foreskrivning på
hvit-og blåresept.
Nye behandlingsalternativer
• Antistoff mot Cathepsin
K (Odanacatib) - dual
action
• Antistoff mot sklerostin
- anabolt
Balanse og
muskelstyrke er
viktig!
Takk for oppmerksomheten!
10