Medikamentell blodsukkersenkende behandling i 2015
Blodsukkersenkende behandling ved type 2 diabetes 2015 Kåre I. Birkeland Avdelingsleder Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin Professor dr.med. Universitetet i Oslo Moderne forebygging og behandling av type 2 diabetes • Hva lærte vi i går – Type 2 diabetes kan forebygges med livsstilsråd – Effekten varer over tid – For å implementere tiltak på samfunnsnivå trengs samarbeid • Helsevesen – myndigheter – organisasjonene • Diabetesforbundets nettsider har oppdatert informasjon om kosthold Norsk behandlingsalgoritme T2DM - 2009 Medikamentell blodsukkersenkende behandling ved T2D • Hva har skjedd siden? Opplæring – Motivasjon – Sundt kosthold – Fysisk aktivitet - Vektreduksjon Metformin - metformin - glucophage Sulfonylurea glimepirid, glipizid, glibenklamid, (gliclazid) Glitazoner pioglitazon DPP4hemmer sitagliptin, vildagliptin, saksagliptin linagliptin SGLT2hemmer dapa-, empa-, (canagliflozin) GLP1agonist eksenatid, liraglutid, lixisenatid dulaglutid Glinider (repaglinid) Basal insulin NPH-, (glargin, detemir, degludec) a-glukosidase hemmere (akarbose) ADA/EASD Position statement Diabetes Care Jan 2015 ADA/EASD Position statement Diabetes Care Jan 2015 Behandlingsmål for blodsukker ved T2D: Et norsk forslag 2015 Klinisk situasjon HbA1c (%) Mål ved forebygging av senkomplikasjoner uten spesielle reguleringsproblemer <7,0 Ved reguleringsproblemer 7,5-8,5 – svingende blodsukker og tendens til hypoglykemi, hjerte-/karsykd. Når målet er symptomfrihet Blodsukker <12-14 mmol/l gjennom døgnet Danske retningsllinjer diabetesbehandling 2014 Svenske retningsllinjer diabetesbehandling 2014 (høringsutkast) Svenske retningsllinjer diabetesbehandling 2014 (høringsutkast) Svenske retningsllinjer diabetesbehandling 2014 (høringsutkast) Svenske retningsllinjer diabetesbehandling 2014 (høringsutkast) Opplæring – Motivasjon – Sundt kosthold – Fysisk aktivitet - Vektreduksjon Metformin - metformin - glucophage Sulfonylurea glimepirid, glipizid, glibenklamid, (gliclazid) Glitazoner pioglitazon DPP4hemmer sitagliptin, vildagliptin, saksagliptin linagliptin SGLT2hemmer dapa-, empa-, (canagliflozin) GLP1agonist eksenatid, liraglutid, lixisenatid Glinider (repaglinid) Basal insulin NPH-, (glargin, detemir, degludec) a-glukosidase hemmere (akarbose) Metformin - Metformin - Gucophage Fordeler Evidens utover bls.red. ↓ senkompl., CVD og død* (?) Effekt HbA1c ↓ 1-1,5% Birvirkninger Ulemper Lette: GI Alvorlig: Laktacidose? Vekt Nøytral Hypoglykemi Lite Pris Lav (kr. 1,70/d) Annet Lang erfaring * UKPDS 34 Lancet 1998;352(9131):854–65. Dosering x 2-3 - Ikke ved nyresvikt (eGFR<45) - «Start low go slow» Metformin ved nyresvikt • 20% av pas. med T2D har noen grad av nyresvikt – Felleskatalogteskt oppdatert: Metformin kontraindisert ved moderalt eller alvorlig nyresvikt: eGFR<45 – NICE-guidelines: Kan brukes ned til eGRF 30? • Forslag – eGFR • <45: ikke start • 30-45: kan brukes i lavere doser med god overvåkning? • <30: ikke bruk • OBS: – Dehydrering, diuretika – Komb. med ACE-hemmer, A2 blokker Sulfonylurea Glimepirid, Amaryl, Glipizid, Mindiab, Glibenklamid (ikke i Norge: gliclazid) * * ** *** Fordeler Ulemper Evidens utover bls.red.* ↓ Senkomplikasjoner Obs.studier antyder økt CVD? Effekt** HbA1c ↓ 1,5% Bivirkninger Få Utslett, lever Vekt*** + 2,3 (1,3-3,3) kg Hypoglykemi*** RR 2,4 (1,4-4,1) Pris Lav (kr. 1,80/d) Annet Dosering x 1 Lang erfaring UKPDS 33 Lancet 1998;352:837–53, Cochrane 2013; 4 SU monotherapy Hirst et al Diabetologia 2013 Bennett et al Ann Intern Med 2011 - Sjelden som monoterapi Ikke ved risiko for hypo, særlig ikke ved CVD Glitazoner Actos, Pioglitazon Fordeler Ulemper Evidens utover bls.red. ↓ CVD* (?) Effekt HbA1c ↓ 1-1,5% Bivirkninger Vektøkning, ødmer, hj.sv,?, frakturrisiko, blærecancer? Vekt Økning Hypoglykemi Lav Pris Annet Moderat: ~kr.14/d Dosering x 1 *PROactive Lancet 2005;366(9493):1279–89 Kan vurderes ved uttalt insulinresistens DPP4-hemmer Januvia, Onglyza, Galvus, Trajenta Fordeler Ulemper Evidens utover bls.red. 2 langtidsstudier: Ingen økt risiko* Ingen dok. for effekt på «harde endepunkt» Effekt HbA1c ↓ 0,7% Bivirkninger Få Vekt Nøytral Hypoglykemi Lav risiko Pankreatitt? Andre sjeldne? Pris Annet Moderat: ~kr.14/d Dosering x 1 * NEJM 2013;369:1317-26 * NEJM 2013; 369:1327-1335 Dosered. ved nyresvikt (noen) - Ved risiko for hypoglykemi Ved frykt for vektøkning SGLT2-hemmer Forxiga, Jardiance Fordeler Ulemper Evidens utover bls.red. - Ingen studier viser effekt på «harde endepkt» Effekt HbA1c ↓ 0,7% Bivirkninger Genitale inf. og UVI. Chol. ↑ PTH ↑ Vekt Lett reduksjon Hypoglykemi Lav risiko Pris Annet Moderat:~kr. 15/d Dosering x 1 OBS dehydr. ? Ikke ved nyresvikt Inntil videre i spesielle situasjoner GLP1- agonist Byetta, Bydureon, Victoza, Lyxumia, Trulicity Fordeler Ulemper Evidens utover bls.red. Endpunktstudie rapporterer i år Ingen studier viser effekt på harde endepunkt Effekt HbA1c ↓ 1-1,5% Bivirkninger Kvalme (GI) Pankreatitt? Andre sjeldne? Vekt Reduksjon 2-4 kg Hypoglykemi Lav risiko Pris Annet Høy:~ kr. 30-50/d Dosering varierer Flere endepkt. x 2/d – x 1/uke studier kommer Kan vurderes ved behov for vektred. og enkle regimer Basal insulin Insulatard, Insulin Fordeler Ulemper Evidens utover bls.red. Reduksjon av senkomplikasjoner Ikke vist entydig effekt på CVD og død Effekt Høyest Krever dosejust. Bivirkninger Hypoglykemi Vektøkning Vekt Økning Hypoglykemi Moderat risiko Pris Annet Moderat-Høy kr. ~10-30/d+måling Dosering varierer x 2/d – x 1/uke Effektivt, men krever oppfølging Forsiktig og eldre/multisyke Insulinbehandling ved T2D: Kombinasjion av metformin and NPH insulin • Bestem behandlingsmål – Hvis HbA1c<7% → FPG 46 mmol/l • Start med 10 E ved sengetid – Høyere dose hvis FPG>12 mmol/l eller fedme • Be pas. Måle fastende morgenbls. daglig • Juster dosen 1-2 ggr/uke etter tabellen Når én dose langsomtvirkende insulin ikke er nok • Noen alternativer – Legg til • GLP1-analog • DPP4-hemmer • SGLT2-hemmer – Bytt til NPH x 2 eller premix x 2 – Legg til hurtigvirkende insulin til ett eller flere måltid T2D: Risikofaktorer for alvorlig hypoglykemi • • • • • • • Eldre Langvarig diabetes Lav BMI Redusert kognisjon >1 antidiabetika Mikrovask. kompl. Intensiv beh. • «skrøpelighet» • multimorbide eldre • «primum nihil nocere» T2D: alvorlig hypoglykemi Hvis en pasient har hatt en alvorlig hypoglykemi OBS – høy risiko for alvorlige hendelser Hvis du har en eldre «skrøpelig» pasient med diabetes OBS – høy risiko for alvorlig hypoglykemi Behandling av type 2 diabetes – take home message • Kost, fysisk aktivitet & opplæring er grunnmuren • Blodsukkermål & medikamentvalg må individualiseres • Metformin er førstevalg hvis ikke kontraindikasjoner • Etter metformin er evidensen begrenset for hva man skal velge. Kombinasjonsbehandling med 1-2 perorale midler foretrekkes oftest, minimer bivirkninger og ta hensyn til kostnader • Mange pas. vil etter hvert trenge insulin alene eller i kombinasjon med andre midler for å nå blodsukkermålene • Alle beslutninger om behandlingsvalg tas sammen med pasienten, med fokus på preferanser, behov, pris og mål • Statiner, blodtrykksbehandling og evt. ASA ved behov
© Copyright 2024