Medikamentell blodsukkersenkende behandling i 2015

Blodsukkersenkende behandling ved type 2
diabetes 2015
Kåre I. Birkeland
Avdelingsleder
Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin
Professor dr.med.
Universitetet i Oslo
Moderne forebygging og
behandling av type 2 diabetes
• Hva lærte vi i går
– Type 2 diabetes kan forebygges med livsstilsråd
– Effekten varer over tid
– For å implementere tiltak på samfunnsnivå trengs
samarbeid
• Helsevesen – myndigheter – organisasjonene
• Diabetesforbundets nettsider har oppdatert
informasjon om kosthold
Norsk
behandlingsalgoritme
T2DM - 2009
Medikamentell blodsukkersenkende
behandling ved T2D
• Hva har skjedd siden?
Opplæring – Motivasjon – Sundt kosthold – Fysisk aktivitet - Vektreduksjon
Metformin
- metformin
- glucophage
Sulfonylurea
glimepirid,
glipizid,
glibenklamid,
(gliclazid)
Glitazoner
pioglitazon
DPP4hemmer
sitagliptin,
vildagliptin,
saksagliptin
linagliptin
SGLT2hemmer
dapa-,
empa-,
(canagliflozin)
GLP1agonist
eksenatid,
liraglutid,
lixisenatid
dulaglutid
Glinider
(repaglinid)
Basal
insulin
NPH-,
(glargin,
detemir,
degludec)
a-glukosidase
hemmere
(akarbose)
ADA/EASD
Position statement
Diabetes Care
Jan 2015
ADA/EASD
Position statement
Diabetes Care
Jan 2015
Behandlingsmål for blodsukker ved T2D:
Et norsk forslag 2015
Klinisk situasjon
HbA1c (%)
Mål ved forebygging av
senkomplikasjoner uten
spesielle
reguleringsproblemer
<7,0
Ved reguleringsproblemer 7,5-8,5
– svingende blodsukker og
tendens til hypoglykemi,
hjerte-/karsykd.
Når målet er symptomfrihet Blodsukker <12-14 mmol/l
gjennom døgnet
Danske
retningsllinjer
diabetesbehandling
2014
Svenske
retningsllinjer
diabetesbehandling
2014
(høringsutkast)
Svenske
retningsllinjer
diabetesbehandling
2014
(høringsutkast)
Svenske
retningsllinjer
diabetesbehandling
2014
(høringsutkast)
Svenske
retningsllinjer
diabetesbehandling
2014
(høringsutkast)
Opplæring – Motivasjon – Sundt kosthold – Fysisk aktivitet - Vektreduksjon
Metformin
- metformin
- glucophage
Sulfonylurea
glimepirid,
glipizid,
glibenklamid,
(gliclazid)
Glitazoner
pioglitazon
DPP4hemmer
sitagliptin,
vildagliptin,
saksagliptin
linagliptin
SGLT2hemmer
dapa-,
empa-,
(canagliflozin)
GLP1agonist
eksenatid,
liraglutid,
lixisenatid
Glinider
(repaglinid)
Basal
insulin
NPH-,
(glargin,
detemir,
degludec)
a-glukosidase
hemmere
(akarbose)
Metformin
- Metformin
- Gucophage
Fordeler
Evidens utover
bls.red.
↓ senkompl.,
CVD og død* (?)
Effekt
HbA1c ↓ 1-1,5%
Birvirkninger
Ulemper
Lette: GI
Alvorlig:
Laktacidose?
Vekt
Nøytral
Hypoglykemi
Lite
Pris
Lav (kr. 1,70/d)
Annet
Lang erfaring
* UKPDS 34 Lancet 1998;352(9131):854–65.
Dosering x 2-3
- Ikke ved nyresvikt
(eGFR<45)
- «Start low go slow»
Metformin ved nyresvikt
• 20% av pas. med T2D har noen grad av nyresvikt
– Felleskatalogteskt oppdatert: Metformin kontraindisert ved
moderalt eller alvorlig nyresvikt: eGFR<45
– NICE-guidelines: Kan brukes ned til eGRF 30?
• Forslag
– eGFR
• <45: ikke start
• 30-45: kan brukes i lavere doser med god overvåkning?
• <30: ikke bruk
• OBS:
– Dehydrering, diuretika
– Komb. med ACE-hemmer, A2 blokker
Sulfonylurea
Glimepirid, Amaryl, Glipizid,
Mindiab, Glibenklamid
(ikke i Norge: gliclazid)
*
*
**
***
Fordeler
Ulemper
Evidens utover
bls.red.*
↓ Senkomplikasjoner
Obs.studier
antyder økt CVD?
Effekt**
HbA1c ↓ 1,5%
Bivirkninger
Få
Utslett, lever
Vekt***
+ 2,3 (1,3-3,3) kg
Hypoglykemi***
RR 2,4 (1,4-4,1)
Pris
Lav (kr. 1,80/d)
Annet
Dosering x 1
Lang erfaring
UKPDS 33 Lancet 1998;352:837–53,
Cochrane 2013; 4 SU monotherapy
Hirst et al Diabetologia 2013
Bennett et al Ann Intern Med 2011
-
Sjelden som monoterapi
Ikke ved risiko for hypo,
særlig ikke ved CVD
Glitazoner
Actos, Pioglitazon
Fordeler
Ulemper
Evidens utover
bls.red.
↓ CVD* (?)
Effekt
HbA1c ↓ 1-1,5%
Bivirkninger
Vektøkning,
ødmer, hj.sv,?,
frakturrisiko,
blærecancer?
Vekt
Økning
Hypoglykemi
Lav
Pris
Annet
Moderat: ~kr.14/d
Dosering x 1
*PROactive Lancet 2005;366(9493):1279–89
Kan vurderes ved uttalt
insulinresistens
DPP4-hemmer
Januvia, Onglyza, Galvus, Trajenta
Fordeler
Ulemper
Evidens utover
bls.red.
2 langtidsstudier:
Ingen økt risiko*
Ingen dok. for
effekt på «harde
endepunkt»
Effekt
HbA1c ↓ 0,7%
Bivirkninger
Få
Vekt
Nøytral
Hypoglykemi
Lav risiko
Pankreatitt?
Andre sjeldne?
Pris
Annet
Moderat: ~kr.14/d
Dosering x 1
* NEJM 2013;369:1317-26
* NEJM 2013; 369:1327-1335
Dosered. ved
nyresvikt (noen)
-
Ved risiko for hypoglykemi
Ved frykt for vektøkning
SGLT2-hemmer
Forxiga, Jardiance
Fordeler
Ulemper
Evidens utover
bls.red.
-
Ingen studier
viser effekt på
«harde endepkt»
Effekt
HbA1c ↓ 0,7%
Bivirkninger
Genitale inf. og
UVI. Chol. ↑
PTH ↑
Vekt
Lett reduksjon
Hypoglykemi
Lav risiko
Pris
Annet
Moderat:~kr. 15/d
Dosering x 1
OBS dehydr. ?
Ikke ved nyresvikt
Inntil videre i spesielle
situasjoner
GLP1- agonist
Byetta, Bydureon, Victoza, Lyxumia, Trulicity
Fordeler
Ulemper
Evidens utover
bls.red.
Endpunktstudie
rapporterer i år
Ingen studier
viser effekt på
harde endepunkt
Effekt
HbA1c ↓ 1-1,5%
Bivirkninger
Kvalme (GI)
Pankreatitt?
Andre sjeldne?
Vekt
Reduksjon 2-4 kg
Hypoglykemi
Lav risiko
Pris
Annet
Høy:~ kr. 30-50/d
Dosering varierer Flere endepkt.
x 2/d – x 1/uke
studier kommer
Kan vurderes ved behov for
vektred. og enkle regimer
Basal insulin
Insulatard, Insulin
Fordeler
Ulemper
Evidens utover
bls.red.
Reduksjon av
senkomplikasjoner
Ikke vist entydig
effekt på CVD og
død
Effekt
Høyest
Krever dosejust.
Bivirkninger
Hypoglykemi
Vektøkning
Vekt
Økning
Hypoglykemi
Moderat risiko
Pris
Annet
Moderat-Høy kr.
~10-30/d+måling
Dosering varierer
x 2/d – x 1/uke
Effektivt, men krever oppfølging
Forsiktig og eldre/multisyke
Insulinbehandling ved T2D:
Kombinasjion av metformin and NPH insulin
• Bestem behandlingsmål
– Hvis HbA1c<7% → FPG 46 mmol/l
• Start med 10 E ved
sengetid
– Høyere dose hvis FPG>12
mmol/l eller fedme
• Be pas. Måle fastende
morgenbls. daglig
• Juster dosen 1-2 ggr/uke
etter tabellen
Når én dose langsomtvirkende
insulin ikke er nok
• Noen alternativer
– Legg til
• GLP1-analog
• DPP4-hemmer
• SGLT2-hemmer
– Bytt til NPH x 2 eller premix x 2
– Legg til hurtigvirkende insulin til ett eller flere
måltid
T2D: Risikofaktorer for alvorlig hypoglykemi
•
•
•
•
•
•
•
Eldre
Langvarig diabetes
Lav BMI
Redusert kognisjon
>1 antidiabetika
Mikrovask. kompl.
Intensiv beh.
• «skrøpelighet»
• multimorbide eldre
• «primum nihil nocere»
T2D: alvorlig hypoglykemi
Hvis en pasient har hatt
en alvorlig hypoglykemi
OBS – høy risiko for
alvorlige hendelser
Hvis du har en eldre
«skrøpelig» pasient med
diabetes
OBS – høy risiko for
alvorlig hypoglykemi
Behandling av type 2 diabetes – take home message
• Kost, fysisk aktivitet & opplæring er grunnmuren
• Blodsukkermål & medikamentvalg må individualiseres
• Metformin er førstevalg hvis ikke kontraindikasjoner
• Etter metformin er evidensen begrenset for hva man skal velge.
Kombinasjonsbehandling med 1-2 perorale midler foretrekkes
oftest, minimer bivirkninger og ta hensyn til kostnader
• Mange pas. vil etter hvert trenge insulin alene eller i
kombinasjon med andre midler for å nå blodsukkermålene
• Alle beslutninger om behandlingsvalg tas sammen med
pasienten, med fokus på preferanser, behov, pris og mål
• Statiner, blodtrykksbehandling og evt. ASA ved behov