Diabetesbehandling hos eldre Tore Julsrud Berg Diabetes hos eldre 10% av eldre har diagnostisert diabetes ca 2-10% er udiagnostisert Er diabetes hos eldre utypisk? •  Insulinresistens er ikke ass. med CVD (Welsh P Diabetolo 2014) •  Skal HbA1c målet være <7.0? Eldre med diabetes en heterogen gruppe •  Nyoppdaget kostregulert diabetes •  Full aktivitet •  Ingen vaskulære komplikasjoner •  Diabetes i >30 år •  Vaskulære komplikasjoner •  Nyresvikt 30% •  Hjertesvikt 18-46% •  Gj.gått hj.inf. 20% •  Kognitiv svikt * •  Uttalt funksjonssvikt * * Su JAGS 2008, Crane PK NEJM 2013, Kim Am J Epidem 2013 Overbehandler vi eldre med diabetes? 19.05.15 5 Metformin reduserer insulinresistens og glukoseproduksjon fra lever •  Fall i HbA1c 1-2 % •  Metformin hos overvektige pasienter i UKPDS reduserte MI 39% (UKPDS Lancet 1998) •  NNT 16, 40 % av effekten kan forklares med vektnedgang (Kooy Arch Int Med 2009) •  500 mg x 2. Ikke øk dosen for raskt (maks. +500 mg pr.uke) •  Lite effekt å øke fra 2 til 3 g/døgn, mye GI-bivirkninger •  Reduser med 500 mg/døgn ved vedvarende bivirkninger 19.05.15 6 Metformin og nyrefunksjon Review, Lipska et al. DiabCare 2011 eGFR level (mL/min per 1.73 m2) ≥60 Action No renal contraindication to metformin Monitor renal function annually Continue use <60 and ≥45 Monitor renal function every 3–6 months Prescribe metformin with caution Use lower dose (e.g., 50%, or halfmaximal dose) <45 and ≥30 Monitor renal function every 3 months Do not start new patients on metformin <30 Stop metformin Hypoglykemi - CVD •  ACCORD   22% øket mortalitet i intervensjonsgruppa   Int 15% contr 5% insulinsjokk   Hypoglykemi ass. med: øket mortalitet i begge grupper, høy HbA1c. Ikke ass. m fall i HbA1c   Insulinsjokk skyldes i følge pasientene forsinket eller droppet måltider •  VADT   MI risiko: 1. Tidl MI 2. Hypoglykemi •  Mulige årsaker   Arrytmi, øket QT-tid, trombose, øket HR, AP, MI •  Øket fare for hypoglykemi hos eldre med høy HbA1c (Munshi et al. Arch Int Med 2011) Hypoglykemi kan være en risikofaktor for CVD og mortalitet Inkretiner: GLP-1 receptoragonister brukes av 8 267. 2 650 > 65 år •  Exenatide (”Byetta”) inj x 2, (”Bydureon”) 1/uke, liraglutide (”Victoza”) inj x 1, lixisenatid (”Lyxumia”) inj x1 •  Farmakologisk nivå av GLP-1 reseptor stim. •  Øker måltidsindusert insulinsekresjon og red. glucagonsekresjon glukoseavhengig •  Reduserer GI motilitet •  Øker metthetsfølelse, induserer ofte kvalme, særlig hos hos eldre •  Gir ikke hypoglykemi, gir vektnedgang HbA1c fall 1-1.5% 9 Individualisering av blodsukkersenkende behandling hos eldre Barnett AH et al. , Lancet oct 26, 2013 •  Design: 24 uker dobbel blind placebo kontrollert RCT, 241 hjemmeboende pas. med diabetes > 70 år, HbA1c mean 7.8, brukte SU, metformin, insulin eller kombinasjon •  Resultat: HbA1c –0.6 %, ikke øket bivirkninger •  Kritikk: Uklare HbA1c mål, pas ikke karakteriserte som frail eller ikke GLP-1 analoger, DPP-4 og SGLT-2 inhib. •  DPP-4 hemmer øker ikke CV ila 2 år. øket innleggelser for hjertesvikt HR 1,27. Venter på langtidsstudier. 18 140 brukere > 65 år •  DPP-4 hemmere senker HbA1c ca 0.5%. Pasienter med indikasjon og HbA1c > 9% må allikevel ha insulin •  Exenatid og liraglutid er dobbelt så dyrt som insulin –  Korte studier. Bevart vektnedgang over tid? •  Liraglutide: pankreatitt 2.2% vs. 0.6% og ca. thyr. 1.6% vs. 0.6 % (FDA 2009) Proproliferativt medikam •  SGLT2-hemmere: HbA1c -0.7%,Vekt -1.8 kg, SBP – 4 mmHg, OR 1.42 UVI Generelt få studier på pas > 75 år; den største gruppen med type 2 diabetes Approach to management of hyperglycemia: more Insulinbehandling type 2 diabetes stringent Patient attitude and insulinbehandling expected treatment efforts highly motivated, adherent, excellent self-care capacities less stringent less motivated, non-adherent, poor self-care capacities Oppstart Behold metformin, seponer øvrige p.o. antidiabetika. Start med 10-14 E NPH-insulin som sen kveldsdose. Evt.associated høyere dose low(f.eks. 0,2 E /kg) ved betydelig overvekt eller high Risks potentially with hypoglycemia, other fastende P-glukose > 12 mmol/l. adverse events •  Mål fastende P-glukose daglig. Øk insulindose med 2 E hver 3. dag inntil gj.sn. long-standing fastende P-glukose 4-6 mmol/l. newly diagnosed Disease duration Større doseøkning kan vurderes: •  4 E ved FPG > 8 mmol/l long short Life expectancy •  6 E ved FPG > 10 mmol/l HbA1c > 7 % etter 3 mnd Ved fastende P-glukose 4-6 mmol/l: absent few / mild severe Important comorbidities •  Sjekk P-glukose før middag/kveldsmat. Legg til NPH-insulin til frokost dersom Pglukose før middag/kveld er > 6 mmol/l. Start med 4 E og juster med 2 E hver 3. dag few / mild severe Establishedfør vascular inntil P-glukose middag er < 6 absent mmol/l. complications Hb A1c > 7 % etter 3 mnd •  Sjekk P-glukose før måltidene og legg til hurtigvirkende insulin. Dersom Hb A1c er readily available limitedetter system fortsatt Resources, høy etter support flere doser med hurtigvirkende insulin, sjekk P-glukose 2 timer mat og juster dose med hurtigvirkende før måltid inntil P-glukose 2 timer etter mat er <8 mmol/l. ADA, EASD position statement, Diabetes Care 2012 Glukokortikoidbehandling •  Type 1-diabetes –  øket behov for NPH 30-100% doseavhengig •  Type 2-diabetes –  øket behov for særlig måltidsinsulin Ved oppstart av glukokortikoidbehandling •  Øk basal og/eller bolusdose med 25-50% (doseavhengig) •  Trapp ned dosen sukessivt med nedtrapping i glukokortikoiddose Manglende vitenskapelig dokumentasjon ”Hvordan har vi det i dag?” •  Spesifikt diabetesavhengig livskvalitetsmåling hos eldre (ADDQoL Senior) ” hos engelske ”care home residents” viser størst påvirkning på: •  ”independence” •  ”freedom to eat as I wish” Speight J, Diabetic Medicine 2012 Insulin for lite brukt hos skrøpelige eldre? •  Lavdose insulinbehandling for å unngå symptomer på hyperglykemi •  F.eks. Insulatard 6-8E morgen og kveld •  Fordel: Kan varieres fra dag til dag •  Ulempe: Kan gi hypoglykemi v for høy dose