Trykksår
Avdelingssykepleier Tove Knudsen
Fagutviklingssykepleier Eva S. Engebrigtsen
Trykksår 2015
Definisjon
NPUAP-EPUAP:
Et trykksår er en avgrenset skade på huden og/eller
underliggende vev, vanligvis over et benfremspring,
som er et resultat av trykk eller trykk i kombinasjon
med skjærende krefter.
(nifs-saar.no)
Trykksår 2015
Trykksår
• Oppstår når et hudområde utsettes for langvarig
trykk fra en ytre gjenstand
• Mest vanlig på områder hvor ben ligger tett
oppunder huden
• Sacrum, sittebensknutene, hoftene, helene og
ankelbensknutene er mest vanlig.
• Men forekommer også: skulderbladene, skuldrene,
ryggraden, knærne, bakhodet og albuene.
Trykksår 2015
Hvor oppstår trykksår
Trykksår 2015
Risikofaktorer
• I følge Lindholm (2006), er det beskrevet over
200 risikofaktorer.
• En risikofaktor fører sjelden til trykksår alene
• Kombinasjon av risikofaktorer og pasientens
individuelle tilstand og utsettelse for trykk,
avgjør om det blir sår og graden av skade.
Trykksår 2015
Årsak
• Friksjon: Hud skrapes av mot et underlag.
• Forskyvningsskade: hudlagene forskyves i forhold til
hver andre og fører til avklemming av blodåre eller
tromboseutvikling i en åre.
• Direkte trykk: skyldes tyngdekraften, blodårer
avklemmes.
• De to siste fører til manglende blodforsyning og
oksygenmangel til vevet. Alle fører til vevsdød.
Trykksår 2015
Vevsforskyvning/Skjærekrefter /frikson
Trykksår 2015
Skadeomfang påvirkes av..
•
•
•
•
•
•
Tykkelse på huden
Hvor stort område som blir utsatt for trykk
Hvor kraftig trykket er
Hvor lenge trykket vedvarer
Pasientens fysiske og psykiske tilstand
Risikofaktorer
Trykksår 2015
Identifiser risikopasienter tidlig
Start forebygging øyeblikkelig
Trykksår 2015
Screening
Trykksår 2015
screening
Trykksår 2015
Prosedyre
forebygging av trykksår
Trykksår 2015
Frisk og
hel hud
Trykksår 2015
Kategori 1
Rødhet (erythem) som
ikke blekner ved trykk.
• Ofte over et
benfremspring.
• Kan være vanskelig å
oppdage hos mennesker
med mørk hud.
• Kan antyde personer med
risiko.
Trykksår 2015
Trykksår 2015
Kategori 2
Delvis tap av dermis
(underhuden)
•
Ser ut som et overfladisk åpent
sår med rosa sårbunn uten dødt
vev
•
Kan også se ut som en intakt eller
revnet serumsfylt eller blodfylt
blemme.
•
Kan se ut som et skinnende eller
tørt overfladisk sår uten dødt vev
eller blåmerker
•
Må ikke forveksles med hudrifter,
hudskade forårsaket av tape,
inkontinens assosiert med
dermatitt, masserasjon eller
hudavskrapninger.
Trykksår 2015
Trykksår 2015
Trykksår 2015
Kategori 3
Tap av hele hudlaget.
• Subkutant fett kan være
synlig, men ben, sener eller
muskler er ikke blottlagt.
• Dødt vev kan forekomme,
men skjuler ikke dybden av
vevs tap.
• Kan inkludere underminering
og tunneldannelse.
• Dybden kan variere etter
lokalisasjon. Nese, ører,
bakhodet og malleolene har
ikke subkutant fettvev, og
kategori 3 kan faktsisk være
overfladiske.
Trykksår 2015
Trykksår 2015
Kategori 4
Tap av alle vevs lag.
•
Gjennomgående tap av vev med blottlagt
ben, sener eller muskulatur.
•
Dødt vev og sårskorpe kan forekomme.
•
Omfatter ofte underminering og
tunneldannelse.
•
Dybden kan variere her også(Som i
kategori 3)
•
Kan omfatte muskler og/eller
støttestrukturer som hinner, sener eller
leddkapsler, og medfører sannsynlighet
for osteomyelitt eller osteitt.
•
Blottet ben/muskulatur er synlig eller
direkte følbar.
Trykksår 2015
Trykksår 2015
Vanskelig å klassifisere
• Nekroser kan ofte skjule
trykksårets faktiske kategori.
• Trykksår med nekrose er
alltid katergori 4, inntil det
motsatte er bevist.
Trykksår 2015
Når pasienten får trykksår – hva da?
• Observerer hudskade: sypl/hjpl. – varsle
lege – igangsette tiltak. AVLASTNING
• Stille diagnose –Kategori – braden skala,
legens oppgave
• Prosedyre – lages av kvalifisert personell.
Skal godkjennes av lege.
Trykksår 2015
Prosedyre
behandling av trykksår
Trykksår 2015
Sårprosedyre
mal
Trykksår 2015
• The European Pressure Ulcer Advisory Panel.
• Opprettet I London I 1996. Et panel bestående av over 20 medlemmer fra
flere europeiske land, som skulle lede og støtte alle Europeiske land I
forebygging og behandling av trykksår.
• Europeisk standard, verktøy for inndeling av trykksår.
• Kategori 1-4
Trykksår 2015
NIFS
• Norsk Interessefaggruppe for Sårheling
(NIFS) er en ideell, allmennyttig
organisasjon for helsepersonell som
arbeider med diagnostisering, forebygging
og behandling av sår. NIFS er med i
European Wound Healing Society(EWMA).
Trykksår 2015