Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår 28. september 2015 [email protected] Hva er pasientsikkerhet? Å forhindre pasientskader som kan unngås Definisjon: ”Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser” Pasientskader 13 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget sykehusopphold eller alvorlige konsekvenser Pasientens helsetjeneste Pasientsikkerhetsprogrammet Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet Pasientsikkerhetskampanje 2011-2013 Pasientsikkerhetsprogrammet 2014 – 2018 Gjennomføres i spesialist- og kommunehelsetjenesten VISJON: Pasienter, brukere og pårørende får og opplever at Norge har verdens tryggeste helse- og omsorgstjenester. Organisering • • • • Sekretariat i Helsedirektoratet Styringsgruppe Fagråd Ekspertgrupper Programledere på USHT og RHF Programmets tre hovedmål: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet 3. Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten Hvordan? Programmet tilbyr pakker med konkrete tiltak som er enkle å iverksette Prioriterer områder som er spesielt utsatt for skade, som legemiddelfeil og infeksjoner Pakkene inneholder de 3 - 4 viktigste tiltak for å unngå pasientskade Innsatsområder Hva lærer deltakerne på læringsnettverk? Tiltakspakken Målinger Forbedringsmetodikk Veiledning Erfaringsutveksling Forbedringsmodellen Act Plan Study Do Implementering – Utprøving og lokal tilpassing Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den ”virkelige” verden Teste og modifisere Teste og modifisere Teste og modifisere Implementere Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall Tiltak 1: Risikovurdering Tiltak 2: Standardtiltak for alle pasienter med forhøyet fallrisiko - Legemiddelgjennomgang Huskeliste for pasientrom Tilsyn ved behov Pasient- og pårørendeinformasjon Opprettholde aktivitet og trening Tiltak 3: Tverrfaglig utredning Tiltak 4: Individuelt tilpassede tiltak Tiltak 5: Overføring av informasjon om risikovurdering og tiltak Forebygging av trykksår Tiltak 1: Vurder alle pasienter for trykksårrisiko ved ved første møte med pasient i sykehjem Tiltak 2: Sikre nødvendig trykkfordelende utstyr/underlag hos alle risikopasienter Tiltak 3: Undersøk regelmessig huden til alle risikopasienter Tiltak 4: Sikre stillingsforandring og/eller aktivitet hos alle risikopasienter Tiltak 5: Kartlegg og vurder ernæringsstatus hos alle risikopasienter Tiltak 6: Involver pasient og pårørende i planlegging og gjennomføring av trykksårforebyggende tiltak Tiltak 7: Informer om trykksårrisiko og forebyggende tiltak ved henvisning, utskrivelse og overflytting Suksesskriterier Ledelsesforankring Forventningsavklaring mellom aktørene Leder etterspør fremdrift og resultater i prosjektet Jevnlige møter i tverrfaglig sammensatt prosjektteam Informasjon til alle aktuelle aktører om tiltakspakken Opplæring av nøkkelpersonell i tiltakspakken Primæransvarlig har en definert rolle Tavlemøter og diskusjon/refleksjon Læringsnettverk for forbygging av fall og trykksår Veiledning 28. september LS-1 22.oktober 19. nov Forbedringsprosjekt Måldefinering Tiltaksskjema Fremdriftsplan Selvevaluering 3. desember 21. januar 25. februar LS-2 •Presentasjoner •Postere •Problemdefinering •Fremdriftsplan Telefonkonferanse kl 12-14.00 Sende inn •statusrapport •selvevaluering 17 Veiledning Telefonkonferanse 8. Mars LS-3 • Postere • Presentasjoner Sende inn •sluttrapport •selvevaluering Takk for oppmerksomheten! På vegne av programkomiteen Leder for læringsnettverket og kontaktpersoner: Kari Sunnevåg Telefon: (+47) 45 25 14 48 [email protected] Sønneve Teigen Telefon: 94 52 21 61 [email protected] www.bergen.kommune.no/utviklingssenter www.utviklingssenter.no I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram www.pasientsikkerhetsprogrammet.no 18
© Copyright 2024