1. No category

+.)+./.+((%+6.#*#* .
*+.)( ,/(2(-0+(+#%
/00.%'''5./ +.
GF>EF>GEFJ
B  06%'2#()*0%((7.'/50,6(/.
'&**#.*/* +.#0
'+)-0*/+).+#6%0%$6%('
/%05/&+*.0.-'.6%**$*0
%/0*>C
D>
+.)+.*/$+6+--#6.
!*%/&+*6*+.)( ,/(
B  +.)+.*/$+6+--#6..%/0
'6%**.5*.*+.)(/6*#./'-=$&(-
2(5*. ,/(*+#0/#6'6%***+#
*7 ,0.*>+.),.%/0.6
*+.)( ,/(.+#$.*/6.0 +.
2('((*,6*%#(#$&(-$6%/0
+--/0.-.+().>C+.)+. +.5*0D
B  $+!*..*+.)( ,/(/+)/-+*0*%
/%*/0.0=(6.%/%'+*..%*/0.0.=+#
+.0/4(6.%/%'+ .)2(4..*0/
,/(>.*0 ,//-+*0*0%
'$+/2((%*#)((+)HK+#IG 5((#4
/6*#./'-/5'.>4. ,/(*.)+.*/
+#.*0/2(/0*#+>
+.)+.*/'6(%!'/&+*.+#
'+)-0*/
B  +.)+./'(6.'6(%!/.02(/(6/0*%#
%/0* ,*5*.**+.)( ,/(
+#%/0/))*)(#6'+)-(%/.0
,/(.>
B  +.)+.)$'+)-0*/2(+--#6.
/+)/'(51,./6'+)-(%/.0 ,/(.=
./(50*%*#*0/6(#+#%**#.-
((.$*(%*#*51,./6(#C
D
(0 +.*+.)( ,/(
B  .%/'),.+#.*)0(6/0
*%66%**#.-/+). +.*(%#)
/%''.$0>
?>>
6)*.&+.)+.*./%*
.+((?>
%(65..%*#6.%/%'+6 ,/(*/'7(/
+"*'+)%*/&+*6#7*'+(+#*/+#
&+.)+./65..%*#>0.+6../'*0%
HH/'.CIFND6.0&+.)+.(*/+)
$$+6*/6.0>4./**/7*(%#6%/0
54.7'' +.0&+.)+.%''2('((.(#%2>
+.)+./0.(0/(*)65..%*#*60
'+)-(%/.0 ,/(/ +.(,->+.),./'(%''
/0(*)0/(%'0*/6.>
(/2(/7*02(
GEFE
'-0.7##$0
+.)(%/.
/%05/&+**
#-(*
+.)+.
+%(+#)
(#
%(/06.(/
* +.).
.5'#+2
--#-0+(+#%*%2;;;
+'5)*0/&+*
6**2(%**0****.+((
B  **/'(%# %(&+.)+.+#(#
B  6./.0#*- ,0(%/0.//
B  *#(*2('((%*#6).'+)-0*0
-./+*((
B  %('2#+6.6'*%*#
B  *#(*'5**/'-+# .%#$0.
*./*=0>(=
GEFG@GEFH
(#/'.
B  6%'0%'+))5*%'/&+*+#/).%
B  '(.*/6./ +.$+(
B  +)-0*//6%'0
B  6%'0%+.#*%/.%*#66%.'/+)$0*
B  ('/&+*5*. ,/(/6%'0.
6+. +../('/&+*% ,/(/6*/'(%#<
B  (%'/('/&+*/'.%0.%.-5(%'
,%*/205/&+*.
B  (%'*+.)( ,/(-.+/7..-5(%'
,%*/205/&+*.
B  +.*.%*#.+6.2
B  %/6,)).%-0+(+#%
B  $*(%*#* .#/50% .$6/+).
)(0
6.'/4
B  (*(##
B  6.'/4
B  +*0.+((.
B  0,4
B  * +.).
B  ,))
B  %(0' +.5**#-0+(+#%
B  %('(($&(-
B  +)-0*/2(51,.2(0'
(*(##
B  /$(/'+.0
B  /2(#&*#(%#&+5.*(
B  +(,/*%*#.
B  *'')'6%***
B  .+/7..
B  ##-(*.%(,-06 ,/(/ +.(,-0
B  +*0.+((.02(0'* 5*#..
.%*#/*+000 .
)(+.*%*#*=GEFI
B 
'/)-(-.(%#-(*
. ,*
%'%*#A
(.%
B  +.'*06$6.*'(0 ,/(
B  $6.*'(0 ,/(
B  4.'*06 ,/(
$*=0>(=GEFI
--/5)).%*#
B  B  (%'&*062(/06.(/- ,/05*
B  $+(.+*
B  '-#+/0)*%*#
+*40(>=GEFF
/%*0*
.,.*
)0
7/%+(+#%/'2(0'
+. +.7##
-0+(+#%
--#
-0+(+#%%
2
).%=
6'(.
*/6./A
+.$+(
%(0' +.
#.*/
-0+(+#%*
.7##-
0'*%/'
.%#$0.
%('((
$&(-
#-(*.
+#
+'5)*0.
$+(
.+*
.
2(A
/0
Maternell helse; et stort globalt problem
Mødredød
Hva dør gravide kvinner av:
•28 % pre-eksisterende
medisinske tilstander (diabetes,
malaria, HIV, overvekt)
•27% alvorlig blødning
•14% svangerskapsindusert høyt
blodtrykk
•11% infeksjoner
•9% ”obstructed labour” and
other direct causes
•8% abort komplikasjoner
• Møte 8.juni 2012
Årlig dør 289 000 kvinner grunnet svangerskap og
fødsel, dvs ca 800 kvinner pr dag.
Livsstidsrisiko i Afrika 1:40 og i Europa 1:3300 (WHO 2014)
Mødredødsfall
Metode
innen 42 dager
MFR
Dødsfall relatert til svangerskap
og fødsel
Direkte
Dødsårsakregisteret
Direkte rapportering
Tilfeldige dødsfall
Indirekte
Registerkobling & casefinding
MMR= antall dødsfall per 100.000 levendfødte barn
Den norske gruppen for vurdering
av maternelle dødsfall
•
•
•
•
•
2
Journaler innhentes og avidentifiseres
Pasienthistoriene sendes ut til 5 lesepar i forkant av møtene
Kasus vurderes i gruppen (audit) etter engelsk ”mal”.
Klassifiserer dødsårsak
Vurderer om det er gitt suboptimal behandling på en skala fra
0-3
• Vurderer hvilke suboptimale faktorer som har dominert
– Organisatoriske
– Medisinske
– Sosiale
Den norske auditgruppe for mødredødsfall
5 ”lesepar”:
Alice Beathe Andersgaard/Pål Øian
Liv Ellingsen/Bjørg Lorentzen
Svein Magne Skulstad/Christian Tappert
Anne Flem Jacobsen/Astrid Rygh
Lill Trine Nyfløt/Siri Vangen
Metode
Obstetriske dødsfall 1996 - 2011
35 %
MFR
Dødsårsakregisteret
Direkte rapportering
65 %
Direkte dødsfall
Indirekte dødsfall
Registerkobling & casefinding
Risikofaktorer
Others
Early pregnancy
• Eldre kvinner
– > 40år
Sepsis
CNS
Psychiatric
• Høy BMI – BMI > 30
Haemorrage
Amniotic fluid embolism
Thrombosis
Cardiovascular
• Etnisitet
– innvanderkvinner
Preeclampsia
0
2
4
6
8
10
12
14
Direkte dødsfall n=44
Dødsårsaker ved preeklampsi
Anestesikomplikasjon
Akutt fettlever
Tidlig gravide
Hjerneblødning
Sepsis
Eklampsi
Blødning
Respirasjonssvikt
Akutt fostervannsemboli
Kardiovaskulær kollaps
Tromboemboli
Preeklampsi/HELLP
0
2
4
6
8
10
12
14
16
16
Kliniske anbefalinger ved hypertensive svangeskapskomplikasjoner:
Indirekte dødsfall, n=23
Systolisk blodtrykk >150 bør behandles medikamentelt, vurder intravenøs behandling ved blodtrykk >160/100
Ustabile pasienter bør stabiliseres før forløsning (magnesium/antihypertensiva), evt. overflyttes og
overvåkes på en intensiv avdeling.
Andre diagnoser
Unngå overvæsking
Cerebrovaskulær sykdom
Det bør måles blodtrykk før, under og etter fødsel hos alle fødende kvinner, også ved normal fødsel.
Psykiatriske/suicid
Forløs i tide ved truende eklampsi
Induser framfor å forlenge svangerskapet ved svangerskapshypertensjon og preeklampsi >uke 37.
Kardio-vaskulære
0
2
4
6
8
10
12
Aortadilatasjon
Cardiovascular deaths
• Hos 4/5 var tilstanden kjent på forhånd
Thrombosis
• Dette ble i liten grad tatt hensyn til i svangerskapet og ved forløsning
Myocarditis
Pericarditis
• Audit: 4/5 suboptimal håndtering av
forløpet
Myocardial infarction
Aorta disease
0
1
2
3
4
5
Økning av hjertesykdom hos gravide
Stigende antall pga fertile
hjertebarn
Eldre kvinner som føder
Flere innvandrerkvinner
potensielt sykere
ikke erkjent hjertesykdom
6
Forandringer i svangerskapet
• Blodvolumet øker 30 to 50 % • Minuttvolumet øker 30 to 50 %
• Hjertefrekvensen stiger
Svangerskap og fødsel er en stor
belastning for hjertet
Hva kan vi lære?
• Tenk hjertesykdom hos gravide!!
• Ved kjent eller påvist hjertesykdom: inngå
tverrfaglig samarbeid, ta kontakt med nærmeste senter for hjertesyke gravide!
• De fleste med hjertesykdom kan føde vaginalt. Lag fødselsplan. Bruk nasjonal veileder
Legemidler og graviditet
Grunnkurs i obstetrikk
20. januar 2015
Hedvig Nordeng
Professor
Farmasøytisk institutt
Universitetet i Oslo
Disposisjon
Bruk av legemidler og holdninger
blant gravide
Teratologi
Farmakoterapeutiske prinsipper
Kilder til informasjon
Utbredt bruk av legemidler blant gravide
Reseptpliktige legemidler
ca. 60 %
Reseptfrie legemidler
ca. 80 %
 Antibiotika
 Analgetika
 Antiastmatisk
 Nesespray
 Syrenøytraliserende
 Avføringsmidler
Engeland 2008
Nordeng 2010
 De fleste gravide bruker legemidler!
1
Bruk av urtemedisin
 Holdninger om at det naturlige er det trygge
 Appellerer spesielt til gravide og ammende?
”Hadde mye migrene, men turte7ikke
pga ulik
av ta
10Imigran
hadde bevisst
informasjon fra lege, pakningsvedlegg
unnlattogå informasjon
bruke et
på internett.”
legemiddel
 Ca. 40% av de gravide bruker urtemedisin
 Blant gravide som hadde brukt urter i 1. trimester,
hadde ca. 20% brukt urter som kunne være skadelig
(Nordeng & Bayne, Complementary Therapies in Clinical Practice 2010)
fordi hun var gravid
”Hadde en lungebetennelse, men ville ikke ta medisin pga
påvirkning på fosteret. Håpet det ville gå over av seg
selv.”
Placenta er ikke en barriære
 Insulin
 Heparin (trygt, høy Mw) vs. Warfarin (teratogent, lav Mw)
 Biologiske legemidler
 Mest effektiv transport av fettløslige og ikke-ioniserte stoffer med lav molekylvekt
MORs blod
Protein-LM
Fritt LM
Metabolitt
PLACENTA
Bringebærblader var den femte mest brukte urten
blant 600 gravide i Stavanger
FOSTERs blod
RESEPTOR
FOSTERVÆSKE
(Nordeng & Bayne, Complementary Therapies in Clinical Practice 2010)
2
Teratologi – prinsipper (Wilson 1959)
1. Gruppeforskjeller blant lm,
artsforskjeller
2. Om et lm fører til skade er
avhengig av eksponeringstidspunkt (sårbare perioder)
En
4. Teratogene effekter kan gi
utslag som
• medfødte misdannelser,
•
fosterdød,
• vekstretardasjon eller
• funksjonsforstyrrelser
3. Om et lm fører til skade er
avhengig av
5. Risiko for teratogene effekter
øker ved økende eksponering fra
«No Observable Adverse Effect
 dose / varighet av eksponering
Level” (NOAEL) til en dose som
er 100% dødelig (LD100).
 eksponeringsvei
(biotilgjengelighet)
Kjente teratogene legemidler
Kjente teratogene: Antiepileptika
Skade
Risiko for skade
Thalidomid
Fokomelier, multiple
20-50%
Antikoagulantia
Multiple skader
5-10%
Litium
Kardiotoksisk
0,1%- 10%?
A-vitamin derivater
(Roaccutan)
Multiple skader
20%
 Karbamazepin (Tegretol): hjertedefekter,
NB!! < 1-3 % av alle misdannelser kan knyttes til legemidler
eller kjemikalier.
nevralrørsdefekter (ca. 1 %), redusert
fødselsvekt og hypospadi.
 Valproat (Orfiril): nevralrørsdefekter (2 - 3 %),
skjelettanomalier, urogenitale og
kardiovaskulære endringer.
 Fenytoin (Epinat): vekstretardasjon,
mikrokefali, forsinket utvikling (føtalt
hydantoin-syndrom), leppe-gane-spalte og
hjertefeil.
 Hva med de nyere antiepileptika?
3
Indirekte uheldige effekter på fosteret:
 Legemidler som hindrer eggløsning / hindrer det
befruktede egget i å feste seg til livmorslimhinnen
 1. gen lavdoseantipsykotika, NSAIDs
 Legemidler med effekt på livmoren
 Prostaglandin E1-analog (Misoprostol)
Antiepileptika RR: =3
Mekanisme:
Folsyreantagonist
 Legemidler med effekt på blodtilstrømningen til
morkaken
 Betablokkere, ACE-hemmere, diuretika
Lukket spina bifida
NB! 3. trimester
 NSAIDs – blødninger, riehemmende,
prematur lukking av ductus arteriosus
 Opiater
 respirasjonsproblemer, abstinens
Farmakoterapeutiske prinsipper
1. Nytte/risiko vurderinger
2. Oppfølging
3. Informasjon
 Antidepressiva – dokumentert sent 90-tallet
 Respirasjonsproblemer hos nyfødte
4
Eksempel 1: Depresjon – nytte/risiko
 Kvinne 29 år i 8. sv.uke har fått diagnosen
Mors psykiske helse er viktig for
barnets utvikling
depresjon (moderat – alvorlig grad).
 Hun har tidligere brukt Cipramil (citalopram)
20 mg x 2 daglig i ett år en tid tilbake med god
effekt, og har tro på at dette legemidlet kan
hjelpe henne til å bli bedre.
 Legen lurer på om det er trygt å forskrive et
SSRI (selektiv serotonin reopptakshemmer) til
denne gravide.
malt av Vanessa Baird
1. VURDER NYTTE / RISIKO
Risiko for mor
Risiko for barnet
 Hvor god effekt har
 Er legemidlet teratogent?
kvinnen av legemidlet?
 Hva er risiko ved å
unnlate eller seponere
legemiddelbruk?
 Bivirkninger med
betydning for
svangerskapet?
 Fins det tryggere
alternativer?
 Bør man seponere før
fødsel?
 Hvilke bivirkninger er
rapportert hos nyfødte?
Kliniske anbefalinger
ANTIDEPRESSIVA
 Klar indikasjon for et antidepressiva
 Fluoxetin foretrekkes om ikke kvinnen har hatt
tidligere god effekt av et annet SSRI
 Unngå paroxetin
 OPPFØLGING. Viktig med adekvat dose som gir god
sykdomskontroll
 De fleste fortsetter medisinering ut svangerskapet
 Ofte fortsette bruken post partum. Sjelden indikasjon
for bytte av preparat.
 Oppfølging av barnet etter fødsel
5
Am J Obstet Gynecol March 2012
Eksempel 2:
Klamydiainfeksjon – nytte/risiko
Hvordan vil du behandle en klamydiainfeksjon hos en
gravid kvinne
- i 1 trimester?
- i 3 trimester?
Retningslinjer for behandling av klamydiainfeksjon
hos voksne(Helsedirektoratet):
 Doksycyklin 100 mg x 2 i 7 dager
 Doksycyklin 100 mg x 1 i 7 dager
 Azitromycin 1 g som engangsdose
A
C
A
Azitromycin bør unngås fordi det er resistensdrivende.
Mistanke om dårig compliance ved valg av doksycyklin, kan være et argument for å velge
azitromycin
Felleskatalogen 2014:
Felleskatalogen 2009:
Makrolider
 Svensk studie fra 2005 (Källen et al.) skapte
usikkerhet :
 Eksponering for erytromycin under første trimester,
Nasjonale retningslinjer AB
behandling i primærhelsetjenester
2014, Gravide og ammende:
Azitromycin 1 g som engangsdose
eller
Amoksicillin 500 mg x 3 i 7 dager
økte risikoen for hjertemisdannelser fra 1 av 100 til
ca. 2 av 100.
6
2. FØLG OPP LEGEMIDDELBRUKEN
1. Effekt
- Symptomer
- Dosering / monitorer plasmakonsentrasjoner
2. Bivirkninger
Skal jeg fortsette med samme
dosering?
 Flere legemidler viser lavere serum kons. hos gravide
enn ikke-gravide ved bruk av samme dose.
 Årsak: endret fysiologi
 Absorpsjon 
 Distribusjonsvolumet 
 Levermetabolisme  
 Utskillelse 
 Eksempel: Antiepileptika
  monitorering, ofte nødvendig å øke dosen
7
Eksempel:
Monitorering av lamotrigin i svangerskapet
3 mnd før Svangerskapet
Uke 23
Uke 33
Fødsel
9 dager pp
17 dager pp
Dose
PlasmaC
(mg/dag) (ug/mL)
450
5,1
750
3,3
850
3,3
875
4,5
875
7,2
875
14,9 *
Noen lm øker risiko for
svangerskapsplager / komplikasjoner
 Trøtthet (antihistaminer)
 Kvalme (antidepressiva)
 Vektøkning (antipsykotika)
 Nedsatt glukosetoleranse 
svangerskapsdiabetes (antipsykotika)
* Barnet utvikler apne og cyanose
Nordmo E et al, 2009
3. GI INFORMASJON
Spørsmål-og-svar tjeneste til gravide på internett.
Spørsmål: er det noen som har erfaring med bruk av antidepressiva og
graviditet? Jeg går på Efexor depot og har nettopp oppdaget at jeg er gravid. Må
trolig slutte med medisinene, venter på nærmere beskjed fra legen, men etter hva
jeg leser på www.felleskatalogen.no kan medisinen min påvirke fosteret...
Svar: Hvis du må vente lenge på nærmare beskjed frå legen, så kanskje du kan
kutte ut medisinen enn så lenge? Gjerne i samråd med partner. Det ville i alle
fall eg gjort i og med at denne medisinen kan framkalle abort og redusere
veksten hos fosteret.
hilsen blubben
8
Kilder til kunnskap for helsepersonell
Norsk Legemiddelhåndbok
 Bøker:
 Norsk legemiddelhåndbok
 Schaefer C: DRUGS DURING PREGNANCY AND LACTATION.
Treatment Options and Risk Assessment.
 Informasjonssenter: RELIS
 Internett:
www.legemiddelhandboka.no
www.RELIS.no
NY! www.tryggmammamedisin.no
www.janusinfo.se
Konklusjon
 Legemiddelbruk , inkl. bruk av urtemedisiner, er
vanlig i svangerskapet
 Få legemidler er påvist teratogene, men for svært
mange legemidler mangler vi god dokumentasjon
på effekt og sikkerhet
 Farmakoterapeutiske prinsipper
nytte/risiko vurdering, oppfølging og gi informasjon
9
Rus-, røyk- og legemiddelmisbruk i svangerskapet
Hedvig Nordeng
Marte Jettestad
Alkohol i svangerskapet
Røyking i svangerskapet
Narkotika- og legemiddelmisbruk i svangerskapet
Gravide i substitusjonsbehandling (Legemiddelassistert rehabilitering; LAR)
Lovverket ved rusmisbruk
Alkohol i svangerskapet
Hedvig Nordeng
Marte Jettestad
Anbefalinger
Gravide bør få informasjon om farer ved alkoholbruk i svangerskapet (anbefaling)
Screeningsverktøyet TWEAK kan brukes som kartleggingsverktøy for bruk av alkohol hos gravide (forslag)
I de fleste vestlige land anbefales total avholdenhet fra alkohol i svangerskapet. Følgende retningslinjer gjelder i Norge1:
1. En svanger kvinne bør ikke drikke alkohol
2. En svanger kvinne som allerede har drukket alkohol i svangerskapet bør stoppe for å minimalisere videre risiko
3. En kvinne som planlegger å bli gravid bør ikke drikke alkohol
Kartleggingen av kvinnens alkoholvaner skjer ved første svangerskapskonsultasjon.
For kvinner som ikke tar imot relevante hjelpetiltak og der alkoholinntaket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet blir født med skade, kommer ”Helse- og omsorgstjenesteloven”om
tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere til anvendelse.
Litteratursøk
Pyramidesøk, Up to date, pub-med, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Cochrane Database, Royal College of Obstetricians & Gynecologists, danske og svenske retningslinjer.
Forekomst
Tall fra den store norske Mor og barn-undersøkelsen tyder på at 84 % av gravide ikke drikker alkohol under svangerskapet. Ca. 15 % drikker mindre enn en enhet i uken, mens 0,5 % drikker en enhet
eller mer i uken2.
Det antas at det i Norge fødes rundt 60 barn med Føtalt alkoholsyndrom (FAS) hvert år (0,1 %) og 200-300 barn med alkoholrelaterte fosterskader, såkalt FASD1,3. Fetal alcohol spectrum disorders
(FASD) eller føtalt alkohol spektrum forstyrrelser er en samlebetegnelse på et bredt spekter av skader på foster som er forårsaket av at mor har brukt alkohol i svangerskapet.
Etiologi/patogenese
I Norge er 1 alkoholenhet (AE) = 12,8 gram ren alkohol (i praksis = 1 glass vin (15cl)/1 flaske pils (33 cl). Alkohol passerer placenta og fosteret får mors promille. Hjernestruktur og hjernefunksjon kan
skades i alvorlig grad ved prenatal alkoholeksponering3-8.
Det finnes ikke kunnskap om hvilke alkoholmengder som er tilstrekkelig eller nødvendig for at skade skal oppstå. Det finnes effektstudier som konkluderer entydig med at det ikke er funnet fosterskader
forbundet med at gravide drikker én til to enheter alkohol per uke9, mens andre arbeider konkluderer med at bare én alkoholenhet i uken i svangerskapet kan gi økt adferdsavvik (utagerende og
aggressiv atferd)10.
Observasjonsstudier konkluderer med at jevnt høyt alkoholkonsum (mer enn 2 enheter per dag), og å drikke store mengder alkohol på en gang, er assosiert med FAS. FASD og FAS er godt
dokumenterte skader av alkoholbruk i svangerskapet i tillegg til økt risiko for spontan abort. Veksthemmingen rammer så vel lengde og vekt som hodeomkrets. FASD er den viktigste årsak til mental
retardasjon som kan forebygges(3-9).
Risikofaktorer
Psykisk sykdom, rusmisbruk. Alkoholmisbruk forekommer i alle sosioøkonomiske grupper.
Diagnostikk/Kartlegging av alkoholvaner
Helsedirektoratet anbefaler bruk av screeningsverktøyet TWEAK for å kartlegge bruk av alkohol hos gravide. Skjemaet finnes på nettsidene til Helsebiblioteket under Psykisk helse/Rus og
avhengighet/Skåringsverktøy TWEAK3.
Tiltak/oppfølging
Forsøksvis kartlegging av alkoholvaner i svangerskapet. Mange gravide reduserer sitt alkoholforbruk i svangerskapet uten hjelp fra helsetjenesten. Ettersom alkohol kan ha en skadelig effekt på fosteret i
hele svangerskapet, er det av betydning å avslutte alkoholinntak i alle faser av svangerskapet3.
Pasientinformasjon
Bruk av alkohol i svangerskapet kan gi barnet alvorlige skader. Det er ikke entydig klarlagt hva som er nedre grense for alkoholinntak i svangerskap med tanke på mulige fosterskader. Det beste er derfor
å avstå helt fra alkohol i svangerskapet og helst også i perioden der svangerskap planlegges.
Emneord
Alkohol
Svangerskap
Litteratur
1.
2.
3.
4.
Sosial- og helsedirektoratet. Alkohol og graviditet. Hva er farlig for fosteret? Hvordan forebygge og behandle? Rapport fra en ekspertgruppe. IS-1284, 2005.
Den norske mor og barn undersøkelsen, Nasjonalt folkehelseinstitutt (søkedato: 5. april 2013).
Lægreid LM, Bruarøy S, Reigstad H. Fosterskade ved alkoholbruk i svangerskap. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 445-7.
Chang G. Alcohol intake and pregnancy. UpToDate July 2012.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Health Care for Underserved Women. Committee opinion no. 496: At-risk drinking and alcohol dependence: obstetric and
gynecologic implications. Obstet Gynecol 2011; 118:383.
6. Fetal alcohol syndrome: Guidelines for referral and diagnosis. Atlanta, GA: National center for Birth defects and developmental disabilities. 2004
7. Seminars in Medical Genetics Part C: Fetal Alcohol Syndrome. Am J Med Genetics C, 2004, 127C.
8. Fetal Alcohol Syndrome: Guidelines for Referral and Diagnosis. National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities Centers for Disease Control and Prevention Department of Health and
Human Services. July 2004. www.cdc.gov/ncbddd/fas/default.htm
9. Falgreen Eriksen HL, Mortensen E, Kilburn T, et al. The effects of low to moderate prenatal alcohol exposure in early pregnancy on IQ in 5-year-old children. BJOG 2012; 119:1191.
10. Sood B et al. Prenatal exposure and childhood behavior at age 6 to 7 years: Dose- response effect. Pediatrics 2001; 108: 34-38
Røyking i svangerskapet
Hedvig Nordeng
Marte Jettestad
Anbefalinger
Kartleggingen av røykevaner ved første svangerskapskonsultasjon (anbefaling)
Gravide bør få informasjon om fordeler ved røykeslutt i svangerskapet (anbefaling)
Dersom bruk av nikotinerstatningspreparater er en forutsetning for å oppnå røyke-slutt, anses dette som mindre skadelig for mor og barn enn at kvinnen fortsetter å røyke (anbefaling)
Litteratursøk
Pyramidesøk, Up to date, Pub-med, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Cochrane Database, Royal College of Obstetricians & Gynecologists, danske og svenske retningslinjer.
Definisjoner
Bruk av tobakk i svangerskapet (alle former).
Forekomst
Tall fra medisinsk fødselsregister fra 2011 viser at 14,5 % av norske kvinner røykte daglig i begynnelsen av svangerskapet og 6,1 % røyker daglig ved svangerskapets slutt1. Det er vesentlig de med lavt
konsum som slutter i svangerskapet. Det er store regionale forskjeller. Mens 2,8 % av gravide i Oslo røyker gjennom hele svangerskapet, er tallet for Finnmark 12,3 %. En nullvisjon for røyking i
svangerskapet, er målet i følge nasjonale helsemyndigheter2.
Etiologi/patogenese
Sigarettrøyk inneholder mer enn 3000 toksiske komponenter. Både røyking og passiv røyking øker risikoen for infertilitet, vekstretardasjon hos barnet, placentaløsning, for tidlig vannavgang (PPROM) og
placenta previa. Spesielt røyking i 3. trimester reduserer barnets vekst og enkelte studier viser at barnet også utvikler neonatalt nikotinabstinenssyndrom når det blir født. Dette kan arte seg som for
eksempel spiseproblemer, irritabilitet og tremor. Norske studier finner også sammenheng mellom eksponering for tobakksrøyk i svangerskapet og sykdommer i voksen alder som astma, overvekt, høyt
blodtrykk og svangerskapsdiabetes3-6. Risikoen for negative hendelser er doserelatert og barn av storrøykere (> 10 sigaretter per dag) derfor mest utsatt3-6.
Indikasjon/metode/diagnostikk
Kartlegging av røykevaner er nødvendig for evt. tiltak2,3. Svangerskapsjournalen har rubrikker som bør fylles ut.
Tiltak/behandling/forløp/oppfølging
Ulike intervensjonstiltak har vært vitenskapelig evaluert3. Det har vært påvist liten eller ingen effekt av brosjyrer alene7. Gjentatt fokusering på tobakkskonsumet ved hver svangerskapskonsultasjon og
saklig informasjon om røyking i svangerskapet (muntlig og skriftlig) sammen med tilbud om hjelpemateriell evt. røykeavvenningskurs har vist seg å være et kostnadseffektivt tiltak3.
Røykeslutt er målet2. Hvis dette ikke er mulig, er det viktig å tilstrebe reduksjon. Nikotinerstatningspreparater (i form av tyggegummi, depotplaster, inhalator, sublingvaltabletter eller sugetabletter) har ikke
vært anbefalt, men kvinnen vil få i seg mindre nikotin enn ved røyking og unngår også andre skadelige stoffer i røyken(8). Om man oppnår røykeslutt, synes gevinsten å være større enn risikoen ved slike
preparater.
Legemidler med indikasjon røykeavvenning, bupropion (Zyban®), vareniklin (Champix®) anbefales ikke til gravide og ammende.
Pasientinformasjon
Røyking i svangerskapet er skadelig for både mor og barn. Røykeslutt vil på alle tidspunkter i svangerskapet gi helsegevinster. Hvis røykeslutt ikke oppnås, er det bedre å bruke
nikotinerstatningsprodukter (nikotintyggegummi, røykeplaster og lignende) enn å røyke sigaretter i svangerskapet for å unngå alle de andre stoffene i røyken.
Informasjon om "Røyketelefonen": Tlf: 800 400 85
Informasjon om appen «Slutta» og nettstedet «Slutta.no»
Helsedirektoratets røykeslutt program for gravide (pdf)
Emneord
Tobakk
Graviditet
Litteratur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Fødsler i Norge. Årstabeller for Medisinsk fødselsregister 2011. Mors røykevaner i svangerskapet, tabell F16a. Nasjonalt folkehelseinstitutt, 2013.
Helsedirektoratets plan for et systematisk og kunnskapsbasert tilbud om røyke- og snusavvenning. IS-2006.2012.
Helsekonsekvenser ved røyking: Tobakk og barn. Red: Tore Sanner. Kap 3: Virkning på barn ved røyking under svangerskapet. En rapport fra sosialministeren, 1992.
Armstrong B, McDonald A, Sloan M. Cigarette, alcohol and coffee consumption and spontaneous abortion. Am J Publ Health 1992; 82: 85-87.
Agdestein S. Perinatal and infant mortality: trends and risk factors in Norway 1967-90. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73 (Supplementum no.160).
Cnattingius S, Haglund B, Meirik O. Cigarette smoking as a risk for late fetal and early neonatal death. BMJ 1988; 297: 258-61.
Valbø A. Smoking cessation in pregnancy. Effects of different intervention strategies. Norwegian Journal of Epidemiology Nr 1 (suppl.) Januar 1996, årgang 6.
Benowitx N. Nicotine replacement therapy during pregnancy. JAMA 1991; 266: 3174-77.
Narkotika- og legemiddelmisbruk i svangerskapet
Hedvig Nordeng
Marte Jettestad
Rusmiddelbruk under graviditet fører til økt forekomst av svangerskapskomplikasjoner, alvorlige abstinenssymptomer hos det nyfødte barnet (varighet opp til seks måneder), misdannelser og
psykomotoriske forstyrrelser. Det kan være vanskelig å skjelne forbigående perinatale komplikasjoner hos barnet fra symptomer som er uttrykk for mer alvorlig skade på sentralnervesystemet.
Anbefalinger
Kartleggingen av rusmisbruk/legemiddelmisbruk ved første svangerskapskonsultasjon (anbefaling)
Gravide bør få informasjon om farer ved rusmisbruk/legemiddelmisbruk både i og etter svangerskapet (anbefaling)
For kvinner som ikke tar imot relevante hjelpetiltak og der misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet blir født med skade, kommer Helse- og omsorgstjenesteloven om
tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere til anvendelse.
Litteratursøk
Pyramidesøk, Up to date, pub-med, National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE), Cochrane Database, Royal College of Obstetricians & Gynecologists, danske og svenske retningslinjer.
Definisjon
Sosial- og helsedirektoratet definerer gjennom sine retningslinjer ethvert inntak av rusmidler som kan føre til skade på det ufødte barn som misbruk1. Rusmidler i graviditeten inkluderer alkohol, legemidler
og narkotika, både legale og illegale stoffer.
Forekomst
Tall fra Reseptregisteret koblet mot Medisinsk fødselsregister (2004-2009) viste at omlag 3 % av alle gravide hentet ut resept på opioider under svangerskapet2. I 99 % av tilfellene var det hentet ut
kodein/paracetamolkombinasjoner (Paralgin Forte®, Pinex Forte®). De fleste kvinnene hentet ut kun én resept, med en mengde som tilsvarte korttidsbehandling (en uke).
Antall gravide i Norge som er behandlet med tvangstiltak (meldeplikt til fylkesmannen) er ca. 30 per år3. De aller fleste ble tvangsbehandlet på grunn av narkotika- og legemiddelmisbruk. Noen få hadde
alkoholproblemer. Imidlertid tilstrebes frivillig behandling. Tall på hvor mange dette gjelder foreligger ikke.
Etiologi/symptomer
Gravide rusmiddelmisbrukere tilhører en risikogruppe som trenger tettere oppfølging både i svangerskapet og etter fødselen enn det som vanligvis anbefales1. De fleste gravide rusmisbrukere har en
betydelig overhyppighet av somatisk og psykisk sykelighet3.
Sentralstimulerende midler (amfetamin, kokain, LSD)
Amfetamin gir vasokonstriksjon og dårligere blodtilstrømning til fosteret via placenta. Amfetaminmisbruk gir økt risiko for spontanabort, prematur fødsel, fosterdød og vekstretardasjon (mindre hodemål).
Ved bruk tett opp mot fødsel vil abstinenslignende symptomer med økt uro eller unormal sløvhet kunne oppstå hos nyfødte. Langtidsstudier har dokumentert redusert IQ og problematferd4,5.
Et bredt spekter av morfologiske endringer hos fosteret har blitt tilskrevet kokains vasokonstriktive effekter. Vasokonstriksjonen medfører dårlige blodtilstrømning til placenta, økt risiko for placenta
abruptio og prematur vannavgang. Toksiske reaksjoner har vært rapportert hos nyfødte, abstinenssymptomer er uvanligere. Negative effekter på psykomotorisk utvikling har vært rapportert5.
Dokumentasjon vedrørende fosterskadelige effekter av LSD er begrenset. Blandingsmisbruk med andre rusmidler/legemidler gjør det vanskelig å skille effekter av forskjellige stoffer fra hverandre.
Tilgjengelige data tyder ikke på at LSD er svært teratogent.
Benzodiazepiner og benzodiazepinderivater (BDZ)
Generelt sett anses risikoen for misdannelser ved bruk i terapeutiske doser å være lav5,6. Risikoen er imidlertid doseavhengig og doser av diazepam (Sobril®, Valium®) over 30–40 mg daglig eller bruk
over lengre perioder kan medføre økt risiko for misdannelser. Brå seponering kan føre til seponeringssymptomer hos både mor og foster6,7. Anbefalt nedtrapping er omtalt i Helsetilsynets veileder for
vanedannende legemidler8. Misbruk av BZD i svangerskapet øker muligens risikoen for leppe-ganespalte. Misbruk av benzodiazepiner i tredje trimester øker risikoen for abstinenssymptomer hos nyfødte
(skjelvinger, irritabilitet, hypertonisitet og diaré/oppkast). Det kan i slike tilfeller være nødvendig å avvenne barnet etter et nedtrappingsregime. Brukt tett opp mot fødsel kan barnet få et «floppy-infant
syndrome» med symptomer som hypotoni, hypotermi, pustebesvær, letargi og dieprobleme6,7.
Cannabis (hasj, marihuana)
Det aktive stoffet tetrahydrocannabinol (THC) kan passere placenta over til fosteret. Studier viser en noe økt risiko for prematur fødsel og lav fødselsvekt ved hyppig bruk av cannabis5.
Opioider
Ved opioidmisbruk er det påvist økt forekomst av placentaløsning, intrauterin fosterdød og prematur fødsel. Lav fødselsvekt (SGA) og mindre hodeomkrets er også påvist5,7,8. Barna har ofte lav
apgarpoeng og kan ha uttalte abstinenssymptomer: skjelvinger, sitringer, respirasjonsproblemer, sugeproblemer, gjesp, nys og evt. krampeanfall. Symptomene kan komme raskt, men kan også debutere
en til to uker etter fødselen. Barn av mødre som bruker metadon har de sterkeste abstinenssymptomene. Barna kan i måneder ha problemer med overfølsomhet for sanseinntrykk, lyd, lys eller berøring.
Studier har vist at barn av opiatbrukende mødre har økt risiko for å få konsentrasjonsproblemer og hyperaktivitet8.
Indikasjon/metode/diagnostikk
Urin er det mest hensiktsmessige prøvemedium for legemiddel- og narkotikaanalyser. Mange av de vanligste misbruksstoffene har kort halveringstid i blod men kan spores i urin i et lengre tidsrom etter
inntak. Sosial- og helsedirektoratet har gitt retningslinjer for rusmiddeltesting9. Ved mistanke, eller bekreftet mistanke, vil sosialtjenesten ta ansvar for tilrettelegging av oppfølging/behandling etter at
melding er gitt.
Tiltak/behandling/forløp/oppfølging
Ved mistanke om at en gravid kvinne misbruker legemidler eller bruker rusmidler i en slik grad at det kan skade det ufødte barnet, skal det defineres som et høyrisikosvangerskap. Høyrisikosvangerskap
bør tilbys hyppigere og mer omfattende svangerskapskontroller enn vanlig1.
Det finnes syv regionale kompetansesentre for rus i Norge. Borgestadklinikken i Skien har fått tildelt: "Gravide og familier med små barn" som nasjonalt spesialområde. (Telefon: 35 50 91 00, e-post:
[email protected], eller internett: www.borgestadklinikken.no).
Pasientinformasjon
Bruk av narkotika og legemidler i svangerskapet kan gi barnet alvorlige skader. Lovverket pålegger helsevesenet å beskytte fosteret ved å melde fra om misbruk som kan gi fosterskader. Frivillighet
tilstrebes, men tvangstiltak er hjemlet i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m. m. (Helse- og omsorgstjenesteloven) § 10-3. Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelavhengige.
Emneord
Rusmisbruk
Legemiddelavhengighet
Svangerskap
Litteratur
1. Retningslinjer for svangerskapsomsorgen (2005): Sosial- og helsedirektoratet. IS- 1179.
2. Handal M, Engeland A, Rønning M, Skurtveit S, Furu K. Use of prescribed opioid analgesics and co-medication with benzodiazepines in women before, during, and after pregnancy: a population-based
cohort study. Eur J Clin Pharmacol 2011; 67: 953-60.
3. Felles faglig forståelse og rutiner for tverretatlig samarbeid (pdf). Kompetansesenter rus- region Sør. Borgestadklinikken. Blå Kors Sør.
4. Faden VB, Graubard BI. Maternal substance use during pregnancy and developmental outcome at age three. Journal of Substance Abuse 2000; 12: 329-40.
5. Chang G, Lockwook CL, Baraa VA. Overview of illicit drug use in pregnant women. UptoDate, Mars 2013.
6. Den norske legeforening, Retningslinjer for smertelindring, 2009 (pdf) (Anbefaler kun sporadisk bruk av opioider i svangerskapet).
7. Osborn DA, Jeffery HE, Cole MJ. Opiate treatment for opiate withdrawal in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;(10):CD002059.
8. Vanedannende legemidler. Forskrivning og forsvarlighet. Helsetilsynet 2001. IK-2755 (pdf).
9. Sosial- og helsedirektoratet. Retningslinjer for rusmiddeltesting. (Rundskriv IS-13/2002 og rundskriv IS.14/2002.
Gravide i substitusjonsbehandling (Legemiddelassistert rehabilitering; LAR)
Hedvig Nordeng
Marte Jettestad
Anbefalinger
Opioidavhengige gravide kvinner i LAR kan fortsette med substitusjonsbehandlingen i svangerskapet (anbefaling)
Ved evt nedtrapping av substitusjonsbehandlingen, bør gravide LAR-brukere med sidemisbruk av andre rusmidler rappe ned disse først (anbefaling)
Litteratursøk
Pyramidesøk, Up to date, pub-med, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Cochrane Database, Royal College of Obstetricians & Gynecologists, danske og svenske retningslinjer.
Definisjon
LAR er en behandlingsform hvor pasienter med langvarig opiatmisbruk tilbys langtids-virkende opioid (metadon (Metadon®), buprenorfin (Subutex®) eller buprenorfin + naloxon (Subuxone®) som del av
behandlings- og rehabiliteringstiltak.
Forekomst
Det blir født mellom 30 og 60 barn årlig i Norge av mødre i LAR-behandling og hvor fosteret dermed har vært eksponert for metadon eller buprenorfin i fosterlivet1,2.
Behandling
I 2011 publiserte Helsedirektoratet nasjonal retningslinjer for oppfølging av gravide under LAR-behandling2. Helsedirektoratet anbefaler at gravide ikke trapper ned bruken av metadon eller buprenorfin
under svangerskapet, med mindre de selv ønsker det. Mulige fordeler ved LAR er at gravide på et tidlig stadium i svangerskapet kan stabiliseres og samarbeide om sin egen og barnets velferd2,3.
Konsekvenser
Barn som er født av mødre i LAR-behandling er noe mindre ved fødselen (vekt, lengde, hodeomkrets) enn barn født av ikke-rusbrukende mødre2. Metadonbruk i svangerskapet gir neonatalt
abstinenssyndrom (NAS) i 60-90 % av tilfellene, og ca. halvparten av disse nyfødte vil ha behov for medikamentell behandling2-5.
Pasientinformasjon
Det er bedre for mor og barn å delta i LAR og bruke metadon eller buprenorfin i kontrollerte former enn å ruse seg på illegale midler eller å misbruke opiater i svangerskapet.
Litteratur
1. Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet
2. Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder, Helsedirektoratet, 2011 (pdf)
3. Berg R, Winsvold A, Kornør H, Øverland S, Smedslund G, Hammerstrøm K T, Storetvedt K, Johnsen J, Hansen H, Tømmervik K. Medikamentell vedlikeholdsbehandling av gravide med
opioidavhengighet. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 31 - 2008. ISBN 978-82-8121-230-5 ISSN 1890-1298.
4. Nasjonalt kompetansesenter, MAR Øst. Veileder for medikamentassistert rehabilitering til gravide rusmiddelmisbrukere. Oslo, 2001.
5. Sandtorv L, Reigstad H, Bruarøy S, Elgen I, Lægreid LM. Har legemiddelassistert rehabilitering i svangerskapet konsekvenser for barna? Tidsskrift Nor Legeforening 2009; 129:287-90.
Lovverket ved rusmisbruk
Hedvig Nordeng
Marte Jettestad
Lov om helsepersonell § 32
Opplysningsplikt til sosialtjenesten: "Uten hinder av taushetsplikt i § 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til sosialtjenesten når det er grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler
på en slik måte at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade. Også etter pålegg fra de organer som er ansvarlige for gjennomføringen av sosiale tjenester skal helsepersonell gi slike
opplysninger. I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha ansvaret for utlevering av slike opplysninger"1.
Lovverket skiller mellom opplysningsplikt før og etter fødsel. Lov om barneverntjenester trer ikke i kraft før barnet er født. Det er ulik praksis fra kommune til kommune når det gjelder i hvilken grad
barneverntjenesten involverer seg i saker som gjelder ufødte barn. Bekymring for det ufødte barnet skal kanaliseres til helse- og omsorgstjenesten. Kvinnen må gi samtykke til kontakt med
barneverntjenesten i svangerskapet.
Som helsepersonell har du opplysningsplikt til helse- og omsorgstjenesten av eget tiltak eller etter pålegg når det er grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en slik måte at det er
overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade.
Mistanke om misbruksproblemer skal føre til at sosialtjenesten varsles. Dette i henhold til "Lov om helsepersonell, § 34"2 "Uten hinder av taushetsplikt i § 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi
opplysninger til sosialtjenesten når det er grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en slik måte at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade. Også etter pålegg fra de
organer som er ansvarlige for gjennomføringen av sosiale tjenester skal helsepersonell gi slike opplysninger. I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha ansvaret for utlevering av slike
opplysninger".
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) § 10-3. Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelavhengige
Det kan vedtas at en gravid rusmiddelavhengig uten eget samtykke skal tas inn på institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a fjerde ledd, og holdes tilbake der i
hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig. Fylkesnemnda skal samtidig ta stilling til
om det skal være adgang til å ta urinprøver av den gravide under institusjonsoppholdet2.
Tiltak overfor gravide rusmiddelmisbrukere beskrives i Rundskriv I-46/95 fra Sosial- og helsedepartementet og Barne- og familiedepartementet3.
Urinprøver
Prøvetaking når svaret kan medføre alvorlige sanksjoner
Rusmiddelkontroll som kan medføre alvorlige sanksjoner ved et positivt analyseresultat, forutsetter i utgangspunktet at kvinnen samtykker4,5. Urinprøvekontroll utenkvinnens samtykke kan bare
gjennomføres etter vedtak i Fylkesnemnda etter Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) § 10-3. Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelavhengige2.
Medisinske prøver (kalles ofte screeningprøver)
I disse prøvene utføres det ofte kun screeninganalyser. Screeninganalyser påviser stoffgrupper. Disse testene utføres ved mange laboratorier. Prøvesvarene er ikke juridisk holdbare og kan derfor ikke
brukes når et positivt analyseresultat kan medføre alvorlige sanksjoner, men kan gi umiddelbare indikasjoner på om det har vært inntak av rusmidler4.
Litteratur
1.
2.
3.
4.
5.
Lov om helsepersonell (Helsepersonelloven) LOV-1999-07-02-64, § 32 & § 34
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (Helse- og omsorgstjenesteloven)
Rundskriv I-46/95 fra Sosial- og helsedepartementet og Barne- og familiedepartementet. Tiltak overfor gravide rusmiddelmisbrukere.
Rundskriv IS-13/2002 fra Helsedirektoratet. Kvalitetsrutiner ved rusmiddeltesting og prøver i medisinsk sammenheng (behandling og diagnostikk)
Rundskriv IS-14/2002 fra Helsedirektoratet. Kvalitetskrav til rutiner for rusmiddeltesting, hvor positivt analysesvar kan danne grunnlag for iverksetting av alvorlige sanksjoner.
Legemiddelbruk i svangerskapet og ammeperioden
Hedvig Nordeng
Marte Jettestad
Forskrivning av legemidler til gravide og ammende krever at man også tar hensyn til sikkerheten for fosteret og diebarnet. Utfordringen ligger i å gi kvinnen et legemiddel som samtidig ikke er skadelig for
fosteret eller diebarnet.
Anbefalinger i dette kapitlet
Gravide bør generelt være restriktive med bruk av legemidler, særlig i 1. trimester (anbefaling)
Kvinner med kroniske sykdommer bør ta opp problemstillinger om legemiddelbruk med lege før de blir gravide (prekonsepsjonell rådgivning) (anbefaling)
Serumkonsentrasjonen av legemidler med smalt terapeutisk område bør monitoreres i svangerskapet da farmakokinetiske endringer kan medføre behov for dosejusteringer (anbefaling)
De fleste kvinner som bruker legemidler kan amme fordi fordelene ved morsmelk oppveier ulempene ved legemidlet (anbefaling)
Litteratursøk
Pyramidesøk, Up to date, pub-med, National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE), Cochrane Database, Royal College of Obstetricians & Gynecologists, danske og svenske retningslinjer.
Forekomst
Tall fra Reseptregisteret viser at 57 % av norske gravide hentet ut reseptpliktige legemidler i løpet av svangerskapet og en av tre hentet ut slike legemidler i første trimester1. I tillegg brukes reseptfrie
legemidler og naturmidler hyppig1,2.
Generelt om legemidler til gravide og ammende
Det er nær forbindelse mellom kvinnens blod og fosterets blod via placenta. De fleste legemidler overføres til fosteret hvis de blir gitt i høye nok doser over lang nok tid3. Unntakene er legemidler med
svært høy molekylvekt, for eksempel insulin og heparin, som ikke passerer placenta. Fosteret skiller hovedsakelig ut legemidler via placenta. Fosteret selv bryter ned legemidler i svært liten grad.
Teratogene effekter kan gi utslag som medfødte misdannelser, fosterdød, vekstretardasjon eller funksjonsforstyrrelser3. Tidspunkt for og varighet av legemiddelbruk har stor betydning i forhold til risiko
for fosterskade. For eksempel kan det ikke oppstå nevralrørsdefekter etter 6. uke fordi nevralrøret da er lukket. Tann- og skjelettanomalier oppstår ikke ved bruk av tetrasykliner før
4. svangerskapsmåned, bare ved senere bruk.
Generelt anbefales mest restriktiv forskrivning under 1. trimester når grunnlaget for organene dannes. Men også i føtalperioden (i 2. og 3. trimester) kan fosterets vekst og funksjonelle modning
forstyrres3.
Legemidler som indirekte virker fosterskadelige, gjør det ved
å hindre eggløsning eller hindre det befruktede egget i å feste seg til slimhinnen i uterus, for eksempel NSAIDs
å føre til for tidlige sammentrekninger av uterus og dermed spontanabort eller for tidlig fødsel, f.eks. misoprostol
å endre blodtilstrømningen til placenta, for eksempel ACE-hemmere
En del legemidler skal ikke brukes i siste trimester fordi de kan påvirke fødselen eller det nyfødte barnet. For eksempel vil noen nyfødte ha respirasjonsvansker hvis kvinnen har brukt benzodiazepiner
eller opioider over tid tett opp mot fødsel3.
Farmakokinetiske forhold hos gravide
Serumkonsentrasjonen av enkelte legemidler kan avta utover i graviditeten, hovedsakelig pga. økt metabolisme i leveren/økt utskilling via nyrene. For legemidler med bredt terapeutisk spekter har dette
trolig liten klinisk betydning (f.eks. de fleste antibiotika). For andre legemidler (f.eks. antiepileptika, antidepressiva, metadon) kan dette medføre redusert terapeutisk effekt og i noen tilfeller gi behov for
doseøkning. På grunn av individuelle forskjeller anbefales det å monitorere serumkonsentrasjonen av slike legemidler utover i svangerskapet. Etter fødselen normaliseres kvinnens metabolisme raskt, og
dosen må trappes ned igjen3.
Amming
De aller fleste legemidler kan brukes av ammende4,5. Hvis kvinnen har brukt et legemiddel på grunn av sykdom under svangerskapet, er det sannsynlig at hun kan fortsette å bruke det mens hun ammer,
fordi barnet tilføres mye mindre via morsmelken enn under svangerskapet. Nesten 80 % av de bivirkningene som er rapportert hos brysternærte barn, har vært hos nyfødte og spedbarn under to
måneder. Hvis barnet er over tre måneder, er det liten risiko for bivirkninger. Årsaken er at barn under to måneder, særlig premature barn, har nedsatt evne til å bryte ned og skille ut legemidler4,5.
Noen ganger er en i tvil om det er trygt å anbefale amming når mor bruker legemidler, f.eks. når kvinnen bruker antipsykotika over lengre tid og ammer et barn under tre måneder. En mulighet er å foreslå
blandingsernæring, altså gi noe morsmelk og noe morsmelktillegg. Noen legemidler bør fortrinnsvis unngås av ammende, for eksempel litium, cytostatika, radiofarmaka og gullforbindelser4,5.
Ved spørsmål om legemidler i svangerskap eller ved amming kan Regionalt Legemiddelinformasjonssentre (RELIS) kontaktes6. Nyttig informasjon finnes også på den svenske nettsiden Janusinfo7.
Pasientinformasjon
Noen gravide må bruke legemidler i svangerskapet fordi sykdommen i seg selv utgjør større risiko for mor og barn enn medisinene.
De fleste kvinner som bruker legemidler kan amme fordi fordelene ved morsmelk oppveier ulempene ved legemidlet
Emneord
Legemidler
Graviditet
Amming
Litteratur
1. Engeland A, Bramness JG, Daltveit AK, Rønning M, Skurtveit S, Furu K. Prescription drug use among fathers and mothers before and during pregnancy. A population-based cohort study of 106,000
pregnancies in Norway 2004-2006. Br J Clin Pharmacol 2008; 65: 653-60.
2. Nordeng H, Bayne K, Havnen GC, Paulsen BS. Use of herbal drugs during pregnancy among 600 Norwegian women in relation to concurrent use of conventional drugs and pregnancy outcome.
Complement Ther Clin Pract 2011; 17: 147-51.
3. Sandnes D, Nordeng H, Stray-Pedersen B. G7. Graviditet og legemidler. Norsk Legemiddelhåndbok. Fjeldstad T (red). 2012.
4. Nordeng H, Nylander G, Sandnes D. G8. Amming og legemidler. Norsk Legemiddelhåndbok. Fjeldstad T (red). 2012.
5. Nordeng H, Havnen G, Spigset O. Legemiddelbruk ved amming Tidsskr Nor Legeforen. 2012; 132: 1089-1093.
6. Regionale legemiddelinformasjonssentre
7. Stockholms läns landsting, nettside om legemidler til gravide og ammende
Depresjoner i svangerskapet og ammeperioden
Hedvig Nordeng
Marte Jettestad
Anbefalinger
Depresjoner bør behandles fordi ubehandlet vil sykdommen i seg selv kunne ha store negative konsekvenser for mor og barn (sterk anbefaling)
Ikke-medikamentell behandling (samtaleterapi, kognitiv terapi osv.) er førstelinjebehandling ved milde til moderate symptomer (anbefaling)
Kvinner med alvorlig depresjon som står på antidepressiva når de blir gravide kan fortsette med det etter grundig risiko-nyttevurdering (anbefaling)
Gravide med alvorlig depresjon i svangerskapet og med tidligere god respons på legemidler, kan tilbys behandling med legemidler etter grundig risiko-nyttevurdering (anbefaling)
Bytte fra et antidepressivum til et annet kan imidlertid være problematisk, og hvis kvinnen har alvorlig depresjon og allerede er gravid, frarådes ofte slikt bytte (forslag)
Valg av antidepressiva bør gjøres ut i fra sikkerhetsprofil i svangerskapet og evt. tidligere god respons:
SSRI’er (citalopram (Cipralex®, Cipramil®), escitalopram (Cipralex®), sertralin (Zoloft®), fluoxetin (Fontex®) foretrekkes fremfor de eldre TCA (amitriptylin (Sarotex®), klomipramin (Anafranil), trimipramin (Surmontil®) pga. toksisitet
(anbefaling)
Paroxetin (Seroxat®) er ikke førstevalget i første trimester pga. en mulig liten økt risiko for hjertefeil hos barnet (anbefaling)
Mindre data er tilgjengelig for de nyere antidepressiva (agomelatin (Valdoxan®), mirtazapin (Remeron®), reboxetin (Edronax®), duloxetin (Cymbalta®), venlafaxin (Effexor®) (anbefaling)
Ved bruk av antidepressiva eller lamotrigin (Lamictal®) anbefales det monitorering av serumkonsentrasjon pga. farmakokinetiske endringer i løpet av svangerskapet (forslag)
Nyfødte som har blitt eksponert for antidepressiva tett opp mot fødsel bør observeres for perinatale komplikasjoner, særlig respirasjonsvansker (forslag)
Kvinner som bruker antidepressiva kan amme (anbefaling)
Fluoxetin (Fontex®) er ikke førstevalget til ammende pga. høy overgang i morsmelk og lang halveringstid (forslag)
Litteratursøk
Pyramidesøk, Up to date, pub-med, National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE), Cochrane Database, Royal College of Obstetricians & Gynecologists, danske og svenske retningslinjer.
Definisjon
En depresjon som inntreffer i svangerskapet eller etter fødselen.
Tradisjonelt har man brukt følgende tre begrepskategorier i tiden etter fødsel: Barseltårer (engelsk: maternity blues), postpartumdepresjon (ofte kalt fødselsdepresjon) og barselpsykose1.
Forekomst og epidemiologi
I følge internasjonale tall forekommer depresjon hos 10-15 % av alle gravide og ammende1,2. Omtrent 1/3 av alle postpartumdepresjoner starter under svangerskapet. Forekomst av barselpsykose er på
0,1- 0,2 %. I Norge bruker ca. 2 % av alle gravide antidepressiva i løpet av svangerskapet3. Dette tilsvarer ca. 1200 svangerskap årlig. I Nord Amerika anslås bruken av antidepressiva i svangerskapet å
ligge mellom 8 og 13 %4. En studie viste at av de 27 mødredødsfallene i Norge i perioden 2005-2009 var fire pga. selvmord og ett mord5.
Etiologi/symptomer
En depresjon som oppstår i svangerskapet eller barseltiden har de samme symptomene som en depresjon som oppstår i andre perioder av livet, men det kliniske bildet kan være farget av
omstendighetene1,2.
Risikofaktorer
Negative livshendelser, dårlige partnerforhold, tidligere depressive episoder, rus-problematikk2.
Konsekvenser
Depresjon under svangerskapet og i tiden etter fødsel bør behandles fordi ubehandlet eller inadekvat behandlet psykisk sykdom i seg selv er forbundet med økt risiko for komplikasjoner hos både mor og
barn4,6. Blant annet øker risikoen for dårlig oppfølging av svangerskapskontroller, dårlig ernæringstilstand, bruk av alkohol og/eller andre skadelige stoffer, og selvdestruktiv adferd. Det foreligger også
økt risiko for f.eks preeklampsi og spontanabort. For barnet øker blant annet risiko for prematuritet og lav fødselsvekt. Alvorlig depresjon postpartum er også vist å kunne ha negativ innvirkning på mor–
barnrelasjonen og barnets kognitive og sosioemosjonelle utvikling. Deprimerte gravide som seponerer antidepressiva har økt risiko for tilbakefall sammenlignet med gravide kvinner som fortsetter med
farmakoterapi4,6.
Diagnostikk
Et instrument som fokuserer på de psykiske symptomene på depresjon bør velges da mange av de somatiske symptomene vil være normaltilstander i svangerskapet. Relevante diagnostiske instrumenter
er EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) (validert for norske forhold)7 og MADRS (Montgomery And Åsberg Depression Rating Scale).
Behandling
Depresjon under graviditet og i barseltid behandles som andre depresjoner, men ikke-farmakologiske metoder som samtalebehandling og psykososiale intervensjoner er viktigere enn ellers. Ikkemedikamentell behandling (samtaleterapi, kognitiv terapi osv.) er førstelinjebehandling ved milde til moderate symptomer6. The American College of Obstetricians and Gynecologists og The American
Psychiatric Association anbefaler at kvinner med alvorlig depresjon som planlegger graviditet eller som allerede er gravide, kan starte med eller fortsette å bruke antidepressive legemidler6.
Legemiddelbehandling bør alltid kombineres med ikke-farmakologisk behandling (samtalebehandling, psykososiale intervensjoner, familieterapi etc.)4,6.
Antidepressiva
SSRI (selektive serotonin-reopptakshemmere)
Studier gir noe motstridende resultater med hensyn til risiko for effekter på fosteret3,4,8, men er trolig liten. Motstridende resultater kan trolig forklares med vanskeligheter med å skille mellom effektene av
den underliggende psykiske sykdommen og legemiddeleffekter.
Følgende funn fremheves
Data fra den norske Mor og barn-undersøkelsen viste ingen økt risiko for strukturelle misdannelser3. Bruk av paroksetin (Seroxat®) frarådes i 1. trimester pga. en mulig økt risiko for hjertemisdannelser4
Bruk av SSRI sent i graviditeten er assosiert med en noe økt risiko for vedvarende pulmonal hypertensjon hos den nyfødte (absolutt risiko: 1-2 av 1000 eksponerte)4
Bruk av SSRI tett opp mot fødsel økter risiko for perinatale komplikasjoner (irritabilitet, hypertonisitet, dieproblemer) (absolutt risiko: 20-30 % av de eksponerte)4
Få studier har undersøkt risiko for svangerskapskomplikasjoner (blødninger, preeklampsi) eller langtidseffekter på sentralnervesystemet hos barn eksponert for SSRIer in utero4
SNRI (Serotonin-noradrenalinreopptakshemmere)
Det foreligger mindre dokumentasjon på sikkerhet av SNRIer (f.eks. venlafaksin (Effexor depot®, duloxetin (Cymbalta®) i svangerskapet enn for andre antidepressiva. Derfor anbefales vanligvis andre
antidepressiva til gravide4,6.
TCA (trisykliske antidepressiva)
Hovedparten av studier har ikke vist øker risiko for strukturelle misdannelser eller psykomotoriske og kognitive utviklingsforstyrrelser. Behandling med TCA i tredje trimester gir økt risiko for forbigående
neonatale symptomer (respirasjonsproblemer, kramper, irritabilitet og tremor)4,6.
Lamotrigin (Lamictal®)
Det har ikke blitt påvist fosterskadelige effekter av lamotrigin brukt i svangerskapet i doser opp til 400 mg daglig8. Store individuelle farmakokinetiske forskjeller i løpet av svangerskapet tilsier behov for
jevnlig monitorering av serumkonsentrasjonen av dette legemidlet i svangerskapet.
Oppfølging
Kvinner som bruker antidepressiva trenger tett oppfølging under svangerskapet og i barselperioden. Noen kvinner vil kunne trenge lengre liggetid på sykehuset etter fødsel, både for vurdering av mors
psykiske tilstand og for observasjon av barnet med tanke på eventuelle reaksjoner.
Amming og antidepressiva
Kvinner som bruker antidepressiva kan amme10,11. Lavest overgang til morsmelk er rapportert for sertralin (Zoloft®). Fluoxetin (Fontex®) er ikke førstevalget til ammende pga. relativt høy overgang i
morsmelk, lang halveringstid (inklusiv aktiv metabolitt norfluoxetin) og enkelte rapporter om bivirkninger hos barnet. I de tilfellene hvor bivirkninger (irritabilitet, sedasjon) har vært rapportert, har barnet
som regel også vært eksponert for legemidlet før fødsel og vært under to måneder (umoden nyre- og leverfunksjon). Det anbefales stor forsiktighet med bruk av lamotrigin ved amming11.
Pasientinformasjon
Noen gravide må fortsette med eller begynne med antidepressiva i svangerskapet fordi sykdommen i seg selv utgjør større fare for mor og barn enn medisinene. Kvinner som bruker antidepressiva kan
amme.
Emneord
Antidepressiva
Svangerskapsdepresjon
Postpartumdepresjon
Litteratur
1. Slinning K, Eberhard-Gran M. Nedstemthet og depresjon i forbindelse med fødsel. Nasjonalt folkehelseinstitutt, 2007.
2. Eberhard-Gran M, Eskild A, Tambs K, Samuelsen SO, Opjordsmoen S: Depression in postpartum and non-postpartum women: prevalence and risk factors. Acta Psychiatr Scand 2002, 106: 426-433.
3. Nordeng H, van Gelder MM, Spigset O, Koren G, Einarson A, Eberhard-Gran M. Pregnancy outcome after exposure to antidepressants and the role of maternal depression: results from the Norwegian
mother and child cohort study. J Clin Psychopharmacol 2012; 32: 186-194.
4. Koren G, Nordeng H. Antidepressant use during pregnancy: the benefit-risk ratio. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 157-163.
5. Larun L, Langengen I, Mørland B. Svangerskap og psykisk helse. Kvinners psykiske helse i forbindelse med svangerskap og første året etter fødsel. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 02 – 2005. ISBN
82-8121-027-3 ISSN 1503-9544.
6. Yonkers KA, Wisner KL et al. The management of depression during pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Gen
Hosp Psychiatry 2009; 31: 403-13.
7. Eberhard-Gran M, Eskild A, Tambs K, Schei B, Opjordsmoen S. The Edinburgh Postnatal Depression Scale: validation in a Norwegian community sample. Nord J Psychiatry 2001; 55: 113-7.
8. Berle JØ, Solberg DK, Spigset O. Behandling av bipolar lidelse under svangerskapet og etter fødsel. Tidsskr Nor Lægeforen 2011; 131: 126-9.
9. Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten, Helsedirektoratet, 2009. IS-1561.
10. Nordeng H, Bergsholm YK, Bøhler E, Spigset O. Overgang av selektive serotoninreopptakshemmere til morsmelk. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121:199-203.
11. Nordeng H, Nylander G, Sandnes D. G8. Amming og legemidler. Norsk Legemiddelhåndbok. Fjeldstad T (red). 2012.
OVERSIKTSARTIKKEL
Oversiktsartikkel
Legemiddelbruk ved amming
1089 – 93
Engelsk oversettelse på www.tidsskriftet.no
Sammendrag
Bakgrunn. I denne artikkelen beskriver
vi prinsippene for overgang av legemidler til morsmelk, og når det kan
foreligge risiko for bivirkninger hos
brysternærte barn. Vi gir råd om hvordan man skal forholde seg når det er
aktuelt å gi et legemiddel til en kvinne
som ammer.
Kunnskapsgrunnlag. Artikkelen er
basert på et skjønnsmessig utvalg av
artikler etter litteratursøk i PubMed,
på anbefalinger fra norske og internasjonale faggrupper og på forfatternes
egne studier og erfaringer innen feltet.
Resultater. Anbefalinger om bruk
av legemidler hos ammende er ofte
basert på studier der graden av overgang til morsmelk er målt, eller på
kasuistikker, eventuelt i kombinasjon
med farmakokinetiske og farmakodynamiske overveielser. Legemidlets
toksisitet, dosering, varigheten av
behandlingen og barnets alder og
helsetilstand må imidlertid også vurderes ved bruk av legemidler. Psykofarmaka er den legemiddelgruppen hvor
det foreligger flest studier. Dette er
også den gruppen hvor det i størst grad
kreves individuelle nytte-risiko-vurderinger fordi risikoen for farmakologiske
effekter hos barnet ofte ikke kan utelukkes.
Fortolkning. De fleste legemidler kan
brukes av ammende fordi mengden
i morsmelk er for liten til å gi farmakologiske effekter hos barnet. Summen
av tilgjengelig kunnskap, sammen
med klinisk erfaring, vil i de aller
fleste tilfellene gjøre det mulig å gi
konkrete råd.
Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2012; 132: 1089 – 93
Hedvig Nordeng
[email protected]
Avdeling for farmasi, Farmasøytisk institutt
Universitetet i Oslo
Gro C. Havnen
Avdeling for farmasi, Farmasøytisk institutt
Universitetet i Oslo
og
Giftinformasjonen
Helsedirektoratet
Olav Spigset
Institutt for laboratoriemedisin,
barne- og kvinnesykdommer
Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet
og
Avdeling for klinisk farmakologi
St. Olavs hospital
Ved legemiddelbehandling i post partumperioden er det ofte behov for å vurdere hva
som er det tryggeste legemiddelalternativet
hvis kvinnen ammer. Manglende kunnskap
blant helsepersonell kan føre til at ammende
mødre som behandles med legemidler, får
beskjed om å avvenne barnet eller å gi morsmelkerstatning, selv når de bruker midler
som ikke vil påvirke barnet. Også allmennheten og mødrene selv frykter ofte at legemidler overført via melken kan skade barnet.
Fordi morsmelken ikke bare er næring, men
også helsefremmende for barnet, bør det
foreligge en god faglig grunn for å fraråde
amming når mor bruker legemidler.
I denne artikkelen har vi som mål å beskrive prinsippene for overgang av legemidler til morsmelk, og når det kan foreligge en
risiko for bivirkninger hos brysternærte
barn, i tillegg til å gi praktiske råd om hvordan man skal forholde seg når det er aktuelt
å gi et middel til en kvinne som ammer.
slagsverk er også inkludert i kunnskapsgrunnlaget for artikkelen.
Av i alt 795 potensielt relevante artikler ble
579 ekskludert fordi de var overlappende
oversiktsartikler, omhandlet andre substanser
enn legemidler (virus, miljøgifter osv.), beskrev dyre- eller in vitro-studier eller var metodeartikler for legemiddelanalyser i morsmelk. For en oversikt over et større utvalg
sentrale referanser henviser vi til boken
Medications and mothers’ milk (1).
Fra mor til barn
For at et brysternært barn skal få en farmakologisk effekt av et legemiddel som mor
bruker, må legemidlet passere en rekke trinn
(fig 1) (1 – 3). Legemidlet må tas opp systemisk hos kvinnen slik at det oppnås en viss
plasmakonsentrasjon (trinn 1). Legemidler
som tas peroralt eller injiseres, gjenfinnes i
størst grad i melken. Mange lokalt virkende
legemidler (salver, kremer, inhalasjonsmidler, øyedråper, nesesprayer, vagitorier og
liknende) vil som regel ikke gjenfinnes i
mors blod i nevneverdige konsentrasjoner,
og dermed heller ikke i melken.
Brystet er et fordelingsrom i nær kontakt
med mors blod. Legemidler som oppnår en
viss plasmakonsentrasjon hos kvinnen, vil
derfor kunne diffundere over i morsmelken
(trinn 2). Passasjen av legemidler mellom
plasma og morsmelk er basert på prinsipper
for passiv diffusjon over lipidmembraner.
Den følger dermed alltid en gradient fra høy
til lav konsentrasjon av fritt (ubundet) legemiddel. De legemidlene som lettest diffunderer over til morsmelk, har høy konsentrasjon i mors blod, er fettløselige, har relativt
lav molekylvekt (< 500) og forholdsvis liten
grad av proteinbinding i plasma. For noen
få legemidler, for eksempel nitrofurantoin,
Kunnskapsgrunnlag
Artikkelen er basert på forfatternes erfaringer gjennom 15 – 20 års arbeid med legemidler og amming og på et skjønnsmessig
utvalg av artikler etter litteratursøk i databasen PubMed med søkedato 2.11.2011. Det
var ingen tidsbegrensning i søket. Søkeordene «breast feeding», «breast milk» eller
«lactation» ble koblet sammen med søkeordene «medication», «drug transfer», eller
«drug therapy», og «adverse event» eller
«safety». Kun engelskspråklige og norske
artikler om sikkerhet ved legemiddelbruk
blant ammende eller overgang av legemidler
til morsmelk ble inkludert. Nasjonale faglige
retningslinjer og produsentnøytrale opp-
Hovedbudskap
■
■
■
■
© Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening.
Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra www.tidsskriftet.no 30.11.2012
Når mor bruker legemidler og ammer,
er generelt sett risikoen for bivirkninger hos barnet liten
Risikoen for bivirkninger er høyest
hos barn under 2 – 3 måneders alder
Legemidler med virkning på sentralnervesystemet står for den største
andelen av rapporterte bivirkninger
Legemiddeltype, dosering, behandlingstid og barnets alder må vurderes
ved amming
1089
OVERSIKTSARTIKKEL
Mors legemiddeldose
Biotilgjengelighet
Distribusjon
Metabolisme
Ekskresjon
Trinn 1
Legemiddelkonsentrasjon i mors blod
Molekylstørrelse,
plasmaproteinbinding,
fettløselighet, syrebase-forhold
Trinn 2
Legemiddelkonsentrasjon i morsmelk
Trinn 3
Inntatt volum morsmelk
Legemiddelkonsentrasjon i barnets mage-tarm-kanal
Biotilgjengelighet
Distribusjon
Metabolisme
Ekskresjon
Trinn 4
Legemiddelkonsentrasjon i barnets blod
Barnets helsetilstand
Farmakodynamiske
forhold
Trinn 5
Effekt hos barnet
Figur 1 Brysternærte barns eksponering for legemidler via morsmelk (1 – 3)
cimetidin, ranitidin og aciklovir, vil overgang til morsmelk skje via aktiv transport
over lipidmembraner (1).
Det er en vanlig misforståelse at legemidlet
blir værende i melken, og at kvinnen derfor
bør pumpe ut og kaste morsmelken etter at
hun har tatt et middel som kan påvirke barnet.
Brystet er ikke et reservoar hvor stoffer hoper
seg opp, som urinblæren, men, som sagt, et
fordelingsrom. Etter hvert som legemidlet
elimineres i mor og konsentrasjonen i plasma
synker, vil midlet diffundere fra morsmelken
tilbake til plasma. Pumping og kasting av
morsmelken er derfor kun unntaksvis nødvendig, f.eks. når mor bruker et kontraindisert
legemiddel i en kortere periode og trenger å
pumpe seg for å opprettholde melkeproduksjonen og unngå melkespreng.
Ramme 1
Utregning av barnets teoretiske dose
og barnets vektjusterte relative dose
■
Barnets teoretiske dose (i mg/døgn)
= konsentrasjonen i morsmelk (i mg/l)
× 0,15 l/kg/døgn1 × barnets kroppsvekt
(i kg)
■
Barnets vektjusterte relative dose
(i prosent) = (barnets dose (mg/kg
kroppsvekt)/morens dose (mg/kg
kroppsvekt)) × 100 %
1
Et fullammet barn drikker skjematisk
ca. 150 ml morsmelk per kg kroppsvekt
per døgn
1090
Tidspunktet for amming sett i forhold til
tidspunktet for legemiddelinntak er en viktig
faktor for hvor høy legemiddelkonsentrasjonen i morsmelk er ved ammetidspunktet.
Når konsentrasjonen er høyest i plasma, vil
den, men en liten tidsforsinkelse, også være
høyest i morsmelk. Konsentrasjonen i morsmelk og den mengden morsmelk barnet får i
seg, vil være bestemmende for hvilken dose
barnet får i seg av legemidlet (trinn 3). Deretter må legemidlet tas opp fra barnets magetarm-kanal før det når blodsirkulasjonen
(trinn 4). Høy molekylvekt begrenser dette
opptaket, og legemidler som er proteiner,
f.eks. insulin, vil bli brutt ned på veien. Hos
barn som er eldre enn 2 – 3 måneder, vil mange legemidler i tillegg bli metabolisert i leveren før de når systemisk sirkulasjon (førstepassasjemetabolisme). Hos nyfødte, og særlig hos premature, vil dette derimot skje i
mindre grad på grunn av umoden levermetabolisme.
Til sist må legemidlet nå virkestedet i tilstrekkelige mengder for å gi opphav til en
farmakologisk effekt hos barnet (trinn 5). En
del legemidler passerer alle disse trinnene,
særlig hvis legemiddelbruken vedvarer over
tid, men som oftest er det så små mengder
som når barnets blodsirkulasjon at midlet
ikke vil utøve noen farmakologisk effekt.
Barnets dose
Hvis man kjenner legemiddelkonsentrasjonen i morsmelk, kan man beregne barnets
teoretiske dose ved å multiplisere denne
verdien med barnets inntak av morsmelk
(ramme 1). For å vurdere risikoen for bivirkninger kan denne dosen sammenliknes med
anbefalt pediatrisk dose for individer i samme aldersgruppe/med samme kroppsvekt
(dersom kjent). For eksempel overføres
lamotrigin via morsmelk til et fullammet
spedbarn i en mengde som tilsvarer mellom
25 % og 50 % av pediatrisk dose til spedbarn,
noe som tilsier at det foreligger en risiko for
farmakologiske effekter hos barnet (1, 2).
I litteraturen er det også vanlig å oppgi barnets vektjusterte relative dose. Dette er den
dosen barnet får i seg per kilo kroppsvekt i
forhold til mors dose per kilo kroppsvekt
(ramme 1). Overgangen til morsmelk anses
som minimal ved en relativ dose på
under 2 %, liten ved en relativ dose på 2 – 5 %,
moderat ved en relativ dose på 5 – 10 % og høy
ved en relativ dose på over 10 %. Ved relative
doseverdier på over 10 % anser man generelt
at det er en reell risiko for farmakologiske effekter hos barnet (1, 2, 4). Amming kan i prinsipp anses som trygt ved lavere relative doseverdier – såfremt det ikke dreier seg om svært
toksiske legemidler, som cytostatika.
Forekomst av bivirkninger
De fleste data om bivirkninger hos brysternærte barn kommer fra publiserte kasuistikker. Slike kasuistikker er viktige fordi de
kan virke hypotesegenererende, men ofte er
det vanskelig å avgjøre om det er en årsakssammenheng mellom symptomene hos barnet og legemiddeleksponeringen via melken.
Derfor er det også nødvendig med systematiske, prospektive studier. I en kohortstudie
blant ammende som brukte legemidler, ble
mødrene intervjuet om mulige bivirkninger
hos barna. Kvinnene rapporterte om mistenkte bivirkninger hos 11 % av de 838 barna (5).
De hyppigste symptomene var farmakologisk plausible effekter som løs mage (antibiotika), søvnighet (opioider, sovemidler) og irritasjon (førstegenerasjons antihistaminer).
Ingen av tilfellene krevde medisinsk tilsyn.
Dette indikerer at de aller fleste tilfellene av
mulige bivirkninger er selvbegrensende og
milde. Det finnes også en prospektiv studie
på overgang av serotoninreopptakshemmere
i morsmelk, der 26 eksponerte barn og 68
kontrollbarn ble inkludert (6). Her fant man
ingen økt risiko for bivirkninger hos barna.
I en litteraturgjennomgang fra 2003 hvor
bivirkninger hos 100 brysternærte barn ble
gjennomgått, er to funn spesielt relevante for
klinisk praksis. For det første var barnet
under to måneder i nesten åtte av ti tilfeller,
og for det andre sto legemidler med virkning
på sentralnervesystemet for omtrent halvparten av alle bivirkningene (7).
Psykofarmaka er den legemiddelgruppen
som har fått mest oppmerksomhet blant
både klinikere og forskere og hvor usikkerheten har vært størst. Fortinguerra og medarbeidere gjennomgikk litteraturen fra 1967
til 2008 og identifiserte 183 originalarbeider
som omhandlet bruk av psykofarmaka under
amming (8). De fant at bivirkningskasuistikker har vært publisert for alle psykofarmakagruppene (unntatt psykostimulantia, men
© Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening.
Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra www.tidsskriftet.no 30.11.2012
Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2012; 132
OVERSIKTSARTIKKEL
her var kun én kasuistikk publisert) (8). Sett
i forhold til hvor mange som trolig har brukt
slike legemidler og ammet, synes risikoen
svært lav.
Kun for noen få legemidler er amming
absolutt kontraindisert (tab 1) (1, 2, 4, 9 – 21).
Eksempler på slike legemidler er cytostatika,
radiofarmaka, jodbaserte røntgenkontrastmidler og gullpreparater. Noen legemidler er
kontraindisert fordi de vil kunne hemme
morsmelkproduksjonen, for eksempel kabergolin. Det er langt mer vanlig at man tilråder
forsiktighet med bruk av et legemiddel ved
amming på bakgrunn av midlets farmakologiske effekter og evne til å passere over til
morsmelk. Eksempler på slike legemidler er
antipsykotika, opioider, benzodiazepiner og
enkelte antiepileptika (tab 1). Tidsskriftet
har tidligere publisert artikler om bruk av analgetika (14), anestesimidler (15), antidepressiver (16), antipsykotika (17, 18) og
stemningsstabiliserende legemidler (18) hos
kvinner som ammer.
I ramme 2 presenterer vi de spørsmålene
helsepersonell bør stille seg for på et individuelt grunnlag å vurdere om man kan anbefale amming eller ikke. I en del situasjoner
kan problemet løses ved å velge et terapeutisk
likeverdig alternativ der overgangen i morsmelk er mindre. I andre situasjoner er dette
ikke mulig. Samtidig er det viktig å sette eksponeringen i perspektiv: Hvis kvinnen har
brukt et legemiddel under svangerskapet i
samråd med lege, kan hun som oftest fortsette
å bruke dette mens hun ammer fordi barnet
tilføres langt mindre via morsmelken enn
under svangerskapet. Dette gjelder til tross
for at det brysternærte barnet selv må bryte
ned og utskille legemidler tilført via morsmelk. Samtidig er man i en situasjon der det
er mulig å velge amming bort. Anbefalinger
om å amme eller om å avstå fra amming bør
man basere på en grundig nytte-risiko-vurdering, hvor også morsmelkens nytte og kvinnens egne synspunkter tas med i betraktning.
Forhold som påviker
bivirkningsrisikoen
Flere faktorer øker risikoen for bivirkninger
hos brysternærte barn: høye nivåer av legemidlet i morsmelk, høy toksisitet, langvarig
legemiddelbehandling, barnets helsetilstand
og ikke minst alder.
Nyfødte, og spesielt premature, eliminerer mange legemidler vesentlig langsommere enn større barn og voksne fordi leverog nyrefunksjonen ikke er fullt utviklet ved
fødselen (22). Dette gjelder både legemidler
som metaboliseres via cytokrom P-450-systemet og legemidler som glukuronideres før
utskilling. Dette gjenspeiles i en halveringstid som varierer med alderen. For eksempel
er halveringstiden for diazepam ca. 80 timer
hos premature, ca. 30 timer hos fullbårne
nyfødte, og 10 – 20 timer hos barn etter nyfødtperioden (23). Nyrefunksjonen er ikke
fullt utviklet før ved 6 – 9 måneders alder.
Dette medfører at legemidler med høy grad
av renal eliminasjon, for eksempel litium,
får betydelig lengre halveringstid hos spedbarn. Dette gjelder særlig premature. I tillegg vil alvorlig syke barn og premature ha
lavere toleranse og ofte være mer følsomme
for legemiddeleffekter enn friske barn.
Ved bruk av legemidler med lang halveringstid vil det foreligge risiko for akkumulering av midlet hos barnet hvis tilførselen er større enn barnets egen kapasitet til
å bryte ned og skille ut midlet. Dette kan
skje ved for eksempel vedvarende bruk av
Ramme 2
Spørsmål for å avklare nytte-risikoforholdet ved legemiddelbruk når
mor ammer
■
Om barnet:
– Hvor gammelt er barnet?
– Er barnet prematurt?
– Er barnet friskt?
– Fullammes barnet?
■
Om mor:
– Hvor nødvendig er akkurat dette
legemidlet for mor?
– Hvor lenge skal mor bruke legemidlet?
– Hvor viktig er det for henne
å amme?
■
Om legemidlet:
– Finnes det alternative legemidler
som er tryggere for barnet?
– Hvor stor er barnets legemiddeldose
via morsmelk (eventuelt sammenliknet med en terapeutisk dose
hos spedbarn)?
– Er det rapportert bivirkninger
hos brysternærte barn tidligere?
benzodiazepiner. Derfor bør benzodiazepiner kun brukes sporadisk i enkeltdoser ved
amming.
En sjelden gang vil genetiske faktorer
være av betydning for bivirkningsrisikoen.
Et klinisk relevant eksempel er kodein, for
eksempel brukt etter keisersnitt eller ved
smertefulle vaginale rifter. Et tilfelle av
dødelig morfinforgiftning er beskrevet hos
Tabell 1 Anbefalinger om amming og legemidler – noen eksempler (1, 2, 4, 9 – 21)
Anbefaling
Kan brukes
av ammende
Kan brukes
av ammende
Kan brukes
av ammende
Brukes med forsiktighet hos ammende.
Enkeltdoser/sporadisk bruk anses som
trygt
Amming må vurderes på individuelt
grunnlag, ev. med
tett oppfølging av
barnet.
Amming er
kontraindisert
Eksempler
Antacida
Insulin
Øyedråper
Astmamidler
De fleste antibiotika
Paracetamol
Midler mot forstoppelse
NSAID-preparater1
Antihistaminer
De fleste antidepressiver
De fleste antiepileptika
Gestagenholdige
p-piller/minipiller
Tyroksin
Antipsykotika
Benzodiazepiner
Betablokkere
Opioider
Ciklosporin
Lamotrigin
Litium
Cytostatika
Gullpreparater
Radiofarmaka
Jodbaserte
røntgenkontrastmidler
Risiko
Ingen risiko
Ingen påvist risiko
Liten risiko
Liten risiko forutsatt
brukt i enkeltdoser/
sporadisk
Moderat risiko
Høy risiko
Kunnskapsgrunnlag
Legemidlenes
farmakokinetikk
tilsier liten eller
ingen systemisk
absorpsjon via
barnets magetarm-kanal
Legemidlene er blitt
brukt i lang tid av
ammende uten at
det er rapportert
bivirkninger hos diebarn
Studier viser at risikoen for bivirkninger
er lav, eller at teoretisk risiko er liten
Studier viser en liten
risiko for bivirkninger
ved gjentatt dosering,
eller det er en teoretisk mulighet for
bivirkninger hos brysternærte barn pga.
akkumulering
Bivirkningsrapporter foreligger, eller
stoffenes virkningsmekanisme tilsier
risiko for bivirkninger
Dokumentert høy
risiko hos brysternærte barn,
eller stoffenes
virkningsmekanisme tilsier høy
toksisitet
1NSAID-preparater:
ikke-steroide antiinflammatoriske midler
Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2012; 132
© Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening.
Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra www.tidsskriftet.no 30.11.2012
1091
OVERSIKTSARTIKKEL
Tabell 2 Nettressurser for legemiddelbruk og amming
Nasjonalitet
Nettsted
Karakteristikk
Norsk
http://legemiddelhandboka.no
Norsk legemiddelhåndbok. I kapitlet Amming
og legemidler (G8) gir man en generell beskrivelse av legemiddelbehandling hos ammende
og viser tabeller for legemidler og legemiddelgrupper, sortert alfabetisk ut fra virkestoff/
gruppenavn (28)
www.relis.no
Regionale legemiddelinformasjonssentre
(RELIS). Inneholder en søkbar database med
tidligere besvarte spørsmål om legemidler og
amming (29)
Svensk
www.janusinfo.se
Janusinfo er et svensk offentlig finansiert nettsted som gir informasjon om legemidler og
amming, sortert alfabetisk både på virkestoff og
(svenske) handelsnavn (30)
Britisk
www.ukmicentral.nhs.uk/
drugpreg/qrg.htm
UK Midland Information Service inneholder lister over legemiddelgrupper og risiko ved
amming fra britiske legemiddelinformasjonssentre (31)
Amerikansk
www.toxnet.nlm.nih.gov/
cgi-bin/sis/htmlgen?LACT
Drugs and Lactation Database (LactMed) inneholder en søkbar database over legemidler og
amming fra National Institute of Health i USA
(32)
et 13 dager gammel brysternært barn (24).
Moren, som var ultrarask legemiddelomsetter via leverenzymet CYP2D6, hadde brukt
kodein tilsvarende to tabletter Paralgin forte/Pinex forte daglig i knapt to uker. Blodprøver av barnet viste en morfinkonsentrasjon på 70 ng/ml, ca. 35 ganger høyere enn
forventet. Konsentrasjonen hos brysternærte
barn ligger vanligvis under 2 ng/ml, og
smertelindring oppnås ved morfinkonsentrasjoner på 10 – 12 ng/ml. Konsekvensen av
mors genotype var økt morfinproduksjon fra
kodein og dermed unormalt høy morfinkonsentrasjon i morsmelken (målt til 87 ng/ml).
Det er rapportert flere tilfeller av apné,
døsighet og bradykardi hos spedbarn eksponert for kodein via morsmelk (21, 25). Bruk
av kodein hos ammende bør derfor begrenses til maksimalt 2 – 3 dager.
Ved mistanke om bivirkninger kan en
serumkonsentrasjonsmåling av legemidlet,
både hos mor og barn, og eventuelt også i
morsmelken, være nyttig når årsakssammenhengen skal vurderes. En periode uten amming (der mor pumper seg og kaster melken)
kan legges inn for å se om barnets symptomer forsvinner. Om symptomene dessuten
kommer tilbake ved ammestart, styrker dette
kausaliteten ytterligere. Ved mistanke om bivirkninger bør dette meldes til nærmeste regionale legemiddelinformasjonssenter (26).
Hvordan redusere eksponeringen?
Noen ganger er det usikkert om det er trygt
å anbefale amming når mor bruker legemidler, for eksempel ved langvarig bruk av
enkelte antiepileptika, antipsykotika og immunosuppressiver (8, 11, 17 – 19). En mulig
løsning i en slik situasjon er å gi blandingsernæring, dvs. noe morsmelk og noe morsmelktillegg. Ved en slik kompromissløsning
1092
blir barnet i mindre grad eksponert for legemidlet, men får samtidig noe av den verdifulle morsmelken.
For legemidler med kort halveringstid, for
eksempel zolpidem, kan bivirkningsrisikoen
reduseres ved å amme når legemiddelkonsentrasjonen i morsmelken er som lavest.
Det kan gjøres ved å ta legemidlet rett etter
amming, eventuelt rett før barnets lengste
søvnperiode.
Hvis kvinnen bør unngå å amme mens
hun er eksponert for legemidlet, kan det beregnes hvor lang tid det tar før midlet er ute
av morsmelken eller kun er til stede i så lav
konsentrasjon at det ikke er av betydning for
at ammingen kan gjenopptas så raskt som
mulig. Opplysninger om legemidlers halveringstid finner man i Felleskatalogen (27)
og Norsk legemiddelhåndbok (28). Etter fem
ganger halveringstiden vil tilnærmet alt
legemiddel være eliminert fra mors plasma,
og dermed også fra melken. For eksempel
vil en kvinne som tar sumatriptan (halveringstid ca. 1 – 1,5 timer) mot migrene, kunne amme etter 5– 8 timer.
Når ammingen må tilpasses spesielt for å
redusere legemiddeleksponeringen hos barnet, krever dette ofte en ekstra innsats fra
ansvarlig lege både med tanke på informasjon til mor og oppfølging av mor og barn.
Et eksempel på dette er at hvis mor bruker
litium og har et sterkt ønske om å amme, kan
det i enkelte tilfeller være mulig, selv om
man i utgangspunktet fraråder det. Det forutsetter imidlertid at man gir mor grundig
informasjon og at man følger barnet nøye
klinisk og laboratoriemessig (18).
Informasjonskilder
I Norsk legemiddelhåndbok er det et eget
kapittel om legemidler og amming hvor
hvert enkelt virkestoff er vurdert med hensyn til sikkerhet ved bruk i ammeperioden
(2). Hvert legemiddel er klassifisert i én av
seks risikokategorier, noe som kan være til
hjelp ved en individuell nytte-risiko-vurdering. Her omtaler man også bivirkninger
som kan forekomme hos brysternærte barn
og som ammende bør informeres om. Omtale som inkluderer sikkerhet ved amming,
finnes også i nasjonale faglige retningslinjer
eller terapiveiledere for flere legemiddelgrupper, for eksempel antiepileptika (19),
antibiotika (20) og analgetika (21).
Preparatomtalene i Felleskatalogen vil
sjelden være en god kilde til informasjon om
legemidler til ammende på grunn av de juridiske forbeholdene som produsentene gjerne tar i sine tekster. Av internasjonal litteratur kan Hales Medications and mothers’
milk (1) særlig anbefales. Med denne håndboken vil de fleste spørsmålene omkring
sikkerhet ved amming og bruk av legemidler
kunne besvares. Det finnes også flere gode
nettressurser (tab 2) (28 – 32).
Vi takker dr.med. Gro Nylander for konstruktive
kommentarer i forbindelse med utarbeiding av
artikkelen.
Hedvig Nordeng (f. 1972)
er cand.pharm., dr.philos. og professor ved
Avdeling for farmasi ved Farmasøytisk institutt,
Universitetet i Oslo.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Gro C. Havnen (f. 1973)
er cand.pharm., forsker ved Farmasøytisk
institutt, Universitetet i Oslo og seniorrådgiver
ved Giftinformasjonen, Helsedirektoratet.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Olav Spigset (f. 1963)
er dr.med. og spesialist i klinisk farmakologi.
Han er overlege ved Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs hospital, og professor i klinisk
farmakologi ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Litteratur
1. Hale TW. Medications and mothers' milk, 14. utg.
Amarillo, TX: Pharmasoft Publishing, 2010.
2. Nordeng H, Sandnes D, Nylander G. Amming og
legemidler. I: Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Oslo: Foreningen for utgivelse av Norsk
legemiddelhåndbok, 2010.
3. Anderson GD. Using pharmacokinetics to predict
the effects of pregnancy and maternal-infant
transfer of drugs during lactation. Expert Opin
Drug Metab Toxicol 2006; 2: 947 – 60.
4. Ito S. Drug therapy for breast-feeding women.
N Engl J Med 2000; 343: 118 – 26.
5. Ito S, Blajchman A, Stephenson M et al. Prospective follow-up of adverse reactions in breast-fed
infants exposed to maternal medication. Am J
Obstet Gynecol 1993; 168: 1393 – 9.
© Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening.
Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra www.tidsskriftet.no 30.11.2012
>>>
Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2012; 132
OVERSIKTSARTIKKEL
6. Berle JØ, Steen VM, Aamo TO et al. Breastfeeding
during maternal antidepressant treatment with
serotonin reuptake inhibitors: infant exposure,
clinical symptoms, and cytochrome p450 genotypes. J Clin Psychiatry 2004; 65: 1228 – 34.
7. Anderson PO, Pochop SL, Manoguerra AS.
Adverse drug reactions in breastfed infants: less
than imagined. Clin Pediatr (Phila) 2003; 42:
325 – 40.
8. Fortinguerra F, Clavenna A, Bonati M. Psychotropic drug use during breastfeeding: a review of the
evidence. Pediatrics 2009; 124: e547 – 56.
9. American Academy of Pediatrics Committee on
Drugs. Transfer of drugs and other chemicals into
human milk. Pediatrics 2001; 108: 776 – 89.
10. Ressel G. AAP updates statement for transfer of
drugs and other chemicals into breast milk. American Academy of Pediatrics. Am Fam Physician
2002; 65: 979 – 80.
11. Osadchy A, Koren G. Cyclosporine and lactation:
when the mother is willing to breastfeed. Ther
Drug Monit 2011; 33: 147 – 8.
12. Bar-Oz B, Bulkowstein M, Benyamini L et al. Use
of antibiotic and analgesic drugs during lactation.
Drug Saf 2003; 26: 925 – 35.
13. Beardmore KS, Morris JM, Gallery ED. Excretion
of antihypertensive medication into human breast
milk: a systematic review. Hypertens Pregnancy
2002; 21: 85 – 95.
14. Spigset O. Valg av analgetikum til ammende kvinner. Tidsskr Nor Laegeforen 2000; 120: 1775 – 6.
Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2012; 132
15. Khiabani HZ, Spigset O. Anestesiprosedyrer og
amming. Tidsskr Nor Laegeforen 2008; 128:
704 – 5.
16. Nordeng H, Bergsholm YK, Bøhler E et al. Overgang av selektive serotoninreopptakshemmere
til morsmelk. Tidsskr Nor Legeforen 2001; 121:
199 – 203.
17. Nordeng H, Spigset O. Bruk av antipsykotika ved
graviditet og amming. Tidsskr Nor Laegeforen
2003; 123: 2033 – 5.
18. Berle JØ, Solberg DK, Spigset O. Behandling av
bipolar lidelse under svangerskap og etter fødsel.
Tidsskr Nor Lægeforen 2011; 131: 126 – 9.
19. Nylander G, Nordeng H. Amming ved bruk av
antiepileptika. I: Retningslinjer for behandling
av kvinner med epilepsi, konsensusrapport 2011.
Oslo: Den norske legeforening, 2011.
20. Nordeng H, Juvkam K. Bruk av antibiotika i svangerskap og ammeperiode. I: Veileder for bruk av
antibiotika i primærhelsetjenesten. Oslo: Sosialog helsedirektoratet, 2008.
21. Nordeng H. Bruk av analgetika i svangerskap og
ammeperiode. I: Retningslinjer for bruk av smertestillende. Oslo: Den norske legeforening, 2009.
22. Brunvand L. Legemidler og barn. I: Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Oslo: Foreningen for utgivelse av Norsk legemiddelhåndbok,
2010.
23. Rowland M, Tozer T. Clinical Pharmacokinetics.
Concepts and applications. 3. utg. Philadelphia,
PA: Lippincott Williams & Wilkins, 1995: 237.
24. Koren G, Cairns J, Chitayat D et al. Pharmacogenetics of morphine poisoning in a breastfed neonate of
a codeine-prescribed mother. Lancet 2006; 368:
704.
25. Madadi P, Shirazi F, Walter FG et al. Establishing
causality of CNS depression in breastfed infants
following maternal codeine use. Paediatr Drugs
2008; 10: 399 – 404.
26. Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS):
www.relis.no/Bivirkninger (22.3.2012).
27. Felleskatalogen 2012. Bergen: Fagbokforlaget,
2012.
28. Fjelstad T. (red). Norsk legemiddelhåndbok. Oslo:
Foreningen for utgivelse av Norsk legemiddelhåndbok, 2010. www.legemiddelhandboka.no
(22.3.2012).
29. Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS):
www.relis.no (22.3.2012).
30. Janusinfo: www.janusinfo.se (22.3.2012).
31. UK Midland Information Service:
www.ukmicentral.nhs.uk/drugpreg/qrg.htm
(22.3.2012).
32. Drugs and Lactation Database (LactMed):
www.toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT
(22.3.2012).
Mottatt 7.12. 2011, første revisjon innsendt 15.12.
2011, godkjent 8.3. 2012. Medisinsk redaktør
Trine B. Haugen.
© Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening.
Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra www.tidsskriftet.no 30.11.2012
1093
Kronisk maternell sykdom
Tore Henriksen
Fødeseksjonen
Rikshospitalet
Oslo Universitetssykehus
Kronisk sykdom (eller tilstand) som kvinnen har på det tidspunktet hun går inn i svangerskapet, og som
enten kan påvirke svangerskapets forløp (Eksempel: kronisk hypertensjon, type 1 diabetes,
fedme, pulmonal hypertensjon, ischialgier, obstipasjon,
eller at
svangerskapet kan påvirke sykdommenes forløp
(hjertesvikt, hjertearrytmier, anemier, nevroser),
eller begge deler (epilepsi, autoimmune sykdommer, kronisk nyresykdom, inflammatoriske tarmsykdommer, migrene.
Prekonsepsjonell vurdering/veiledning
Et generelt prinsipp som gjelder svært mange kronisk
sykdommer i forhold til svangerskap:
Jo bedre behandlet/stabil/mer recidivfri sykdommen er på det tidspunktet kvinnen går inn i svangerskapet, jo mindre er komplikasjonsfaren i løpet av graviditeten. Eksempler:
Diabetes, SLE, nyresykdom, inflammatorisk tarmsykdom,
epilepsi, psykiatriske tilstander, hypertensjon.
Prekonsepsjonell vurdering/veiledning
1. Den må ideelt komme så lenge før konsepsjon at det er tid til behandling/terapi‐justering og livsstilsendringer
2. Den vil oftest kreve tverrfaglighet, men: noen må ta hovedansvaret, d v s sette sammen informasjonen og se helheten: obstetrikeren
3. Grunnleggende spørsmål: Bør hun frarådes svangerskap?
Gitt betydningen av sykdommens tilstand/aktivitetsnivå på
konsepsjonstidspunktet er prekonsepsjonell veiledning
svært viktig
Hvis svangerskap kan gjennomføres (eller hvis hun uansett velger å
bli gravid) så er følgende 4 punkter vesentlig å vurdere, kommunisere
og dokumentere:
1. Erfaring fra eventuelle tidligere svangerskap
2. Konsekvensene for mors helse på kort sikt (svangerskapskomplikasjoner) og lang sikt (, sykdommens prognose, varig forverrelse av sykdommen, død)
3. Konsekvensene for barnet på kort og lang sikt (abort, intrauterin fosterdød, prematuritet, tilvekstforstyrrelser, føtale skader av mors sykdom eller av behandlingen av mor)
4. Sette konsekvensene av et nytt svangerskap inn i en bredere familiær/sosial sammenheng (har barn fra før?, resurser, familiært/sosial nettverk). Når svangerskap et bestemt/inntrådt
PLAN!
Kasuistikk Plan for oppfølging og forløsning:
1. Sikre kompetent kontinuitet og tverrfaglighet
2. Skrive ned en (tentativ) plan i journalen der også
vesentlig «obs!‐punkter « poengteres Utvalgte kroniske sykdommer/tilstander:
1.Livsstilstilstander (fedme, røyking, feilernæring)
2.Kronisk hypertensjon
3.Autoimmune sykdommer, først og fremst SLE og/eller antifosfolipidsyndrom
4.Kronisk nyresykdom
5.Hjertesykdom/store kar
6.Epilepsi
7.Inflammatoriske tarmsykdom 8.Leversykdommer
9.Hematologiske sykdommer
10.Pykiatriske tilstander, rusmisbruk.
11.Kroniske infeksjonssykdommer
12.Maligne sykdommer
13.Cerebrovaskulære sykdommer
14.Lungesykdommer
15.Pregestasjonell diabetes
16.Tromboembolisk sykdom
Sentral stikkord for hver sykdom
Kronisk hypertensjon:
Tidligere svangerskap? Essensiell (familiær)? Eller mistanke om sekundær hypertensjon ? (nyrearteriestenose, nyresykdom, medikamenter ?)
Hvis medikamentelt behandlet eller trenger behandling: antihypertensiva forenlig
med svangerskap (Ikke ACE hemmere eller angiotensin‐reseptorhemmere )
SLE:
Potensielt farlig tilstand! Risiko ofte undervurdert:
Mor: Nyreaffeksjon? trombose tendens, cerebrovaskulære komplikasjoner?
hjerteaffeksjon? Antifosfolipidantisoffer (80%) Hvilke medikamenter?
Høy preeklampsi –risiko. Fosteret: placentainsuffisiens, IUGR, fosterdød, anti‐SSA‐antisoffer?
Hjertesykdom
Kronisk nyresykdom
Det er nyrefunksjonen som teller enten det dreier seg om en Primær nyresykdom (f eks glomerulopatier), transplanterte
eller ledd i et større sykdomsbilde (SLE, diabetes, hypertensjon) Hovedpoeng. Hvordan er nyrefunksjonen?
Progresjon eller stabil? Stabil nyrefunksjon med kreatinin < 130‐140 umol/l , eller kreatinin clearance
45‐50 er i alminnelighet forenlig med svangerskap (d vs akseptable risiko for
forverrelse av nyrefunksjon og for obstetriske komplikasjoner).
Hypertensjon vanligvis til stede:
Ofte nødvendig med bytte av mediamenter Fra ACE‐hemmere
til labetolol, Ca‐blokkere, metyldopa
Obstetriske komplikasjoner ved alvorlig nyresykdom (2‐3 x økt risiko):
preeklampsi, IUGR, prematuritet, fosterdød.
Obs: Økt kreatinin clearance hos gravid som gir lavere referanse‐
verdier for kreatinin. Kreatinin over ca 80 umol/l hos en gravid kan indikere
nyreaffeksjon Funksjonsnivå: Lær NYHA‐klassifikasjonen! Trappetesten.
Antikoagulasjon? (klaffeproteser, særlig mekaniske)
Antibiotikaprofylakse under fødsel?. Alltid IV‐tilgang under fødsel
• Medfødt hjertesykdom (stor gruppe nå): I det store og hel tolereres
svangerskap bra og de kan generelt føde vaginalt.
• Arrytmier (særlig Ebstein, TGA): EKG ‐overvåkes under fødsel
Sinustachykardi (<100, tyreoidea?), paroksysmal supraventrikulær (re‐entry) tachykardier, ektopiske arrytmier. Bradykardier: AV‐blokk
• Koronar hjertesykdom /infarkt (økende, mors alder!)
• Kardiomyopatier (hypertrofisk , dilatert, koronarsykdom) (obs: peripartum kardiomyopati er klinisk en egen entitet: sviktsymptomer uten kjent årsak i slutten av svangerskapt og i ukene etterpå)
• Klaffesykdom (obs reumatisk hos en del innvandrerkvinner): Regurgitasjon tolereres
• generelt bedre en stenoser
• Pulmonal hypertensjon (flere årsaker, uansett høy dødelighet post partum!)
Progressive aortadilatasjon/disseksjon (Marfan/Ehlers Danlos: Under svangerskap: vanligvis forløsning og operasjon
Coarctatio (hypertensjon uoperert. Operert: forenlig med svangerskap)
Epilepsi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
God anfallskontroll før svangerskapet. Monoterapi tilstrebes
Hos 2/3 ingen endring i anfallshyppighet. Hos resten enten økning eller reduksjon
Folattilskudd (4 mg, 1 mg prekonsepsjonelt?). 0.4 etter uke 12. D‐vitamin tilskudd (10 ug/døgn). K‐vitamin siste 4 uker ?(enzyminduserende
antiepileptika).
Risiko for misdannelser (hjerte, nevralrørsdefekter, leppe‐ganespalte)
Dose avhengig. 3‐10 % (mot 2‐4 %generelt). Tidlig til nevrolog.
«Tidlig ultralyd», d v s uke , samt «utvidet» screening.
Tilvekstkontroll. Uke: 24, 32, 36.
•
Fødsel: Sectio på vanlige indikasjoner (eventuelt ved stor risiko
for anfall under fødselen, sjelden). Induksjon: tilstrebe spontan fødsel, men vurderes ved søvnmangel eller andre stressfaktorer.
Diazepam på fødestuen, iv tilgang.
Unngå hypoglykemi, hyperventilasjon: God smertelindring!
Vurder trykketiden, eventuelt instrumentell avslutning.
Barsel: God søvn og hvile! Nevrologisk tilsyn. Amming: generelt ja, vurderes.
•
•
•
•
Utvalgte kroniske sykdommer/tilstander:
1.Livsstilstilstander (fedme, røyking, feilernæring)
2.Kronisk hypertensjon
3.Autoimmune sykdommer, først og fremst SLE og/eller antifosfolipidsyndrom
4.Kronisk nyresykdom
5.Hjertesykdom/store kar
6.Epilepsi
7.Inflammatoriske tarmsykdom 8.Leversykdommer
9.Hematologiske sykdommer
10.Pykiatriske tilstander, rusmisbruk.
11.Kroniske infeksjonssykdommer
12.Maligne sykdommer
13.Cerebrovaskulære sykdommer
14.Lungesykdommer
15.Pregestasjonell diabetes
16.Tromboembolisk sykdom
Preeklampsi ‐ Hypertensjon
Bjørg Lorentzen OUS ‐ Rikshospitalet
Grunnkurs i Obstetrikk 20/01‐2015
Maternelt syndrom
B. Lorentzen
B. Lorentzen
23 år – Para 0 – Tidligere frisk
• Normalt BT til uke 27
• Siste 4‐5 dager ikke i form. Økende ødemer
• Helsestasjon: BT 190/130. Proteinuri + 3‐4, ødemer hodepine, trykk for brystet, smerter i ryggen, kvalme og oppkast
Føtalt syndrom
• Innlagt: BT 190/125 ‐ 178/143
– Magnesiumsulfat støt + infusjon
– Celeston – Trandate i.v.
– Innlagt kateter – timediurese
– Innlagt arteriekran
B. Lorentzen
B. Lorentzen
2
• Overflyttet RH i ambulanse. BT 170/107
• Ved ankomst: BT 180/115. Trykk for brystet, ubehag ved respirasjon
• Til post op: Stabilisering • Sectio Uke 29+5: ♀ 1340 gram. Apgar 8/8. pH 7.30
• Post op: Labilt blodtrykk, behandlet med Trandate. MgSO4
sep. etter 24 timer
• Barsel: BT 130‐150/90‐95
• 4.dag: Uvel, BT 200/110 – 210/120, kvalme, epgastriesmerter, pustebesvær
• Tilbake til post op: Magnesiumsulfat støt + inf.
B. Lorentzen
3
•
•
•
•
Ultralyd lever/galleveier. AFLP ?
Barsel etter 1 døgn: Stabilt BT, mot normalt Poliklinisk oppfølging BT 135/85
Etterkontroll: BT 120/80. Urin negativ
Placentahistologi: Umoden placenta med fokale nekroser med tegn til trombosering og karskade forenlig med sirkulasjonsforstyrrelser på maternell side
• Senere utredet: Ikke funnet noe patologisk
B. Lorentzen
Kronisk hypertensjon
Hypertensive svangerskapskomplikasjoner
• Totalt:
8 – 10 % av alle gravide
– Kronisk hypertensjon:
1‐ 2 %
– Svangerskapshypertensjon:
4 ‐5 %
(Gestasjonell hypertensjon)
– Preeklampsi:
ca 3 %
• Kjent hypertensjon før svangerskapet eller BT ≥ 140/90 mmHg før 20. svangerskapsuke (målt minst 2 ganger med 4 – 6 timers intervall)
• ”Superimposed preeclampsia”
Hun kan i tillegg til sin hypertensjon utvikle preeklampsi – vanskelig diagnose hos pasienter med nyresykdom + proteinuri
B. Lorentzen
B. Lorentzen
Kronisk hypertensjon
• Alvorlig hypertensjon
– BT ≥ 160/110 mmHg (Korotkoff fase V)
– Indikasjon for medikamentell behandling for å hindre komplikasjoner hos mor
• Mild hypertensjon
– BT ≥ 140/90 mmHg
Svangerskapshypertensjon (gestasjonell hypertensjon)
•
•
•
•
BT ≥ 140/90 som inntrer etter 20. svangerskapsuke
Ikke proteinuri
15‐25 % utvikler preeklampsi etter hvert
BT normalt < 12 uker post partum
– Oftest ikke medikamentell behandling – noen anbefaler å gi blodtrykksbehandling ved diastolisk BT 90‐100 hvis de har organ skader
B. Lorentzen
B. Lorentzen
Definisjoner
PREEKLAMPSI
EKLAMPSI
• BT≥140/90 mmHg
etter 20. uke
• Proteinuri ≥ 0.3 gram per 24 timer
(+1 stix – Ratio ≥ 30)
• Samme BT og urin kriterier
• Kramper
Kronisk hypertensjon; etiologi
• Primær hypertensjon (essensiell) – 90%
• Sekundær hypertensjon – 10%
– Nyresykdom( glomerulonefritt, interstitiell nefritt, polycystiske nyrer, nyrearterie stenose, nyretransplantasjon)
– Kollagene karsykdommer (lupus, sklerodermi)
– Endokrine sykdommer (diabetes mellitus med karskader, pheokromocytom, thyreoidelidelser, hyperaldosteronisme)
– Coarctatio aortae
B. Lorentzen
B. Lorentzen
Kronisk hypertensjon; risiko
•
•
•
•
”Superimposed preeclampsia”
Placentaløsning Vekstemming av fosteret
Prematur forløsning
Kronisk hypertensjon; risiko post partum
• Lungeødem
• Hypertensiv encephalopati
• Nyresvikt
Størst risiko hos kvinner med alvorlig hypertensjon, eksisterende hjerte/kar sykdom og nyresykdom Risikoen størst hos kvinner med organ skader, ”superimposed preeclampsia” og placenta løsning
B. Lorentzen
B. Lorentzen
Definisjon av alvorlig Preklampsi
Preeklampsi
• Forekomst: ca. 3 % av alle gravide
• Hyppigst hos førstegangs fødende
• Økt risiko:
‐ Kronisk hypertensjon
‐ Nyresykdom
‐ Diabetes mellitus
‐ Kollagene karsykdommer (SLE)
‐ Antifosfolipidsyndromer
‐ Flerlingesvangerskap
Hodepine
Synsforstyrrelser
Lungeødem /cyanose
Leveraffeksjon
Smerter i epigastriet/h.costalbue
Oliguri
Forhøyet kreatinin
Proteinuri > 3 g /24 timer
Systolisk BT ≥ 160 mm Hg
Diastolisk BT ≥ 110 mm Hg
Trombocytopeni eller hemolyse
B. Lorentzen
Klinisk forløp av alvorlig Preeklampsi
Øyne
Arterie spasme
Retina blødning
Papilleødem
Synsforstyrrelser
Respirasjon
Lungeødem
ARDS
Lever
Subkapsulær blødning
Leverruptur
Hematologi
HELLP Syndrom
DIC
CNS
Kramper
Intracerebral blødning
Encephalopati
HELLP SYNDROM
• H=Hemolysis
Pancreas
Iskemisk pankreatitt
Nyrer
Akutt nyresvikt
• E=Elevated
• L=Liver enzymes
Uteroplac. sirkulasjon
IUGR
Placentaløsning
Truende fosterhypoksi
Intrauterin fosterdød
• LP= Low Platelets
•
•
•
•
Haptoglobin redusert
Patologisk blodutstryk
LD forhøyet
Bilirubin forhøyet
• ASAT forhøyet
• ALAT forhøyet
• LD forhøyet
• Trombocytter<100 000
B. Lorentzen
Bjørg Lorentzen
”Imitators” til alvorlig preeklampsi / eklampsi / HELLP (Sibai)
AFLP
•
•
•
•
•
Akutt fettlever (AFLP)
TTP / HUS
Oppbluss av SLE
ITP
Trombofili – Antifospholipid syndrom
– Homozygot FVL
• Kolecystitt / pankreatitt
• Viral sepsis (herpes)
• SIRS (sepsis)
• Hemorragisk eller hypotensivt sjokk
• ”Stroke”: sv.sk/post part
– Hypertensiv encefalopati
– Intracerebral blødning
– Cerebral thrombo‐
embolisme
– TIA
Mikrovesikulær
fettinfiltrasjon
(steatose) i
levercellene
HELLP
Fibrinavleiring,
blødninger og nekrose
B. Lorentzen
Preeklampsi
multiorgan affeksjon
• Maternelt syndrom
(>20. uke)
•
•
•
•
Hypertensjon
Proteinuri
Ødem
Aktivert koagulasjon
• Føtalt syndrom
•
•
•
•
•
Prematuritet
Veksthemming
Fosterasfyksi
Placentaløsning
Intrauterin død
Alvorlige maternelle komplikasjoner
•
•
•
•
•
•
•
•
Kramper
Hjerneblødning
Lungeødem
Nyresvikt
HELLP‐syndrom
Placentaløsning
Dissiminert intravaskulær koagulasjon (DIC)
Maternell død (15 tilfeller i Norge 1996 – 2011)
B. Lorentzen
B. Lorentzen
Preeklampsi; overvåking
• Kliniske symptomer
Dårlig form
Rask vektøkning
Hodepine
Synsforstyrrelser
Magesmerter, kvalme, oppkast, epigastriesmerter
Tungpusten
Motorisk uro
B. Lorentzen
• PE utvikling?
Hvor hyppige kontr?
Innleggelse?
BT behandling?
Medikamenter?
Når forløse? – føtal/ maternell indikasjon?
Uforutsigbar tilstand
Preeklampsi; overvåking
FOSTER
MOR
• Kliniske symptomer
• BT / Proteinuri • Blodprøver: Hb, Urinsyre, HELLP, DIC
B. Lorentzen
• CTG‐registrering
• Ultralyd:
Fosterstørrelse Fostervannsmengde Doppler
Undersøkelse ved innleggelse
•
•
•
•
•
•
•
BT x 3‐4 evt. hyppigere
Albumin i døgnurin; Totalprotein/kreat. ratio
Preeklampsistatus (uvidet) CTG
Ultralyd med Doppler
Indikasjon for lungemodning?
Cervix vurdering ; Forløsning? Metode?
Laboratorieprøver
PE status •
•
•
•
•
Hb / Hct
Trombocytter
ASAT/ALAT/LD
Urinsyre
Kreatinin
B. Lorentzen
•
•
•
•
Indikerer snarlig forløsning
FOSTER
Forløsning
Antihypertensiva
Væskebehandling
Krampebehandling
• Forløsning
• Lungemodning
kortikosteroider
23/24 ‐ 34 uke
•
•
•
•
•
•
MOR
Ukontrollert BT
Eklampsi
Trombocytopeni
Alvorlig leveraffeksjon
Lungeødem
Alvorlig hodepine/ synsforstyrrelser
B. Lorentzen
100 mg x 2‐3 kan økes til 200 mg x 2‐3 (av og til høyere dose)
• Nifedipin – Adalat tab 10 mg x 2‐3. Adalat Oros 30‐60 mgx1
B. Lorentzen
•
•
•
•
FOSTER
Patologisk CTG
Oligohydramnion
Alvorlig IUGR
Patologisk Doppler
(manglende eller reversert flow i diastolen)
B. Lorentzen
Medikamentell behandling
Ikke lave BT ‐ Obs systolisk BT
Mål: BT < 150/100
Per os
• Labetalol – Trandate PE status (utvidet)
Hb / Hct
Trombocytter
ASAT/ALAT/LD
Urinsyre/Kreatinin
Albumin, Na, K
Haptoglobin
DIC‐status
Antitrombin B. Lorentzen
Preeklampsi; behandling
MOR
•
•
•
•
•
•
•
•
Intravenøst
• Labetalol – Trandate
5 ‐ 20 mg, kan gjentas (evt. Infusjon)
Fare for lungeødem!
•
•
•
•
•
Hypovolemisk
Økt cardiac output
Økt perifer kar motstand
Økt kapillær permeabilitet
Kan ha redusert nyrefunksjon
• Dihydralazin ‐ Nepresol 6,25 mg intermitterende
• Flere dør av lungeødem enn av nyreskade
• Restriktiv væsketerapi: 50‐125 ml/time
• Invasiv monitorering?
B. Lorentzen
Krampebehandling
• MgSO4 : Metningsdose og infusjon
• Behandlingen bør fortsette i 24 timer etter siste krampeanfall og minst 24 timer etter fødselen
The Collaborative Eclampsia Trial
Lancet 1995; 345: 1455‐63
The Magpie Trial
Lancet 2002;359: 1877‐90
B. Lorentzen
Magnesiumsulfat i USA; 100 år
• Man vet ikke: (Sibai BM, ISSHP 2006 + 2008)
–
–
–
–
–
Hvordan MgSO4 virker
Optimalt tidspunkt for å gi medikamentet
I.v. eller i.m. eller begge deler?
Dose /metning – vedlikehold
Varighet av behandlingen
• I USA dør 10‐15 ♀ hvert år pga magnesium toxicitet –
respirasjonsdepresjon
Hyppigste symptomer før eklampsi
•
•
•
•
•
Hodepine
Synsforstyrrelser
Epigastriesmerter
Irritabilitet / følsom for lys og lyd
Hyperrefleksi 40 % kunne ha vært unngått ! (BT behandling / MgSO4 / forløsning tidligere)
Andersgaard et al. Acta 2006
B. Lorentzen
Magnesiumsulfat behandling
• Metningsdose: 20 mmol MgSO4 (2 amp à 10 ml) blandes med 20 ml 0,9% NaCl til totalvolum 40 ml. Gi 35 ml (17,5 mmol) langsomt i.v. (7‐15 min) Ferdigblandet hetteglass 50 ml: Gi 35 ml (17,5 mmol)
• Vedlikeholdsdose: 50 mmol MgSO4 (5 amp à 10 ml) blandes med 5% glukose til totalvolum 500 ml. Infusjonstakt: 40 ml/time (4 mmol/time). • Ved nye kramper under pågående infusjon gis ny metningsdose med 8‐16 mmol (avhengig av kroppsvekt) i.v. i løpet av 5 min
• Pasienten må ikke forlates etter metningsdosen
B. Lorentzen
Magnesiumtoksisitet
• Patellarrefleks: ved opphevet refleks avbrytes infusjonen. Observer respirasjonen. Når refleksen kommer tilbake fortsetter infusjonen med redusert dose ‐ hvis ikke respirasjonsdempning B. Lorentzen
Magnesiumsulfat; profylakse
• MgSO4 kan forebygge anfall hos pasienter med symptomgivende alvorlig preeklampsi
• Kan ikke gis til alle ‐ klinisk skjønn
• Respirasjonsfrekvens: < 16/min. avbryt infusjonen. Gi O2 på
maske. Frie luftveier. Ved respirasjonsstans intuberes og ventileres pas
Gi antidot: Kalsiumglubionat 10 ml langsomt i.v.
• Legg vekt på hvor raskt tilstanden forverres ‐ intensiv overvåking
• Samme dose evt. halvert vedlikeholdsdose
• Urinproduksjon: < 25 ml/time, reduser infusjonen til 0,5 g/time (2 mmol/time) • Serumnivå MgSO4; 2‐4 mmol/l
B. Lorentzen
• Halverer risiko for eklampsi og reduserer risiko for maternell død (Magpie Trial)
B. Lorentzen
EKLAMPSIBOKS
Koagulasjonsforstyrrelser ved alvorlig PE / HELLP
•Klargjøre til forløsning
•SAG •Octaplas (FFP)
•Trombocyttkonsentrat ?
•Antitrombin ?
B. Lorentzen
Kontroll etter fødsel
Konklusjon • Oppfølging til normalt BT og urin( mål på barselavd BT<140/90)
• Andre blodtrykksmedisiner kan vurderes
• Klinikken viktigst! – blodprøver for å se om det til nå er utvikling av HELLP/DIC
• Ved alvorlig preeklampsi / eklampsi / HELLP kontroll v/ sykehuset (pasient ansvarlig lege)
• Multiorgan affeksjon ‐ uforutsigbar tilstand
• Vurder videre utredning (hypertensjon, nyrefunksjon, trombofili,
APS)
• Tidlig og sen PE kan ha forskjellig patogenese (placental / maternell PE ?)
• Planlegge evt. senere svangerskap (Albyl‐E, tilvekstmålinger)
• 40‐50% av eklampsi tilfellene kan sannsynligvis unngås
B. Lorentzen
B. Lorentzen
Siste 10‐årenes forskning
”placentær og maternell PE”/tidlig og sen
• Placentasykdom (hypoxi og/el ischemi)
‐manglende/ufullstendig placentering ‐akutt atherose
• Endothelial dysfunksjon (sFlt‐1 og sEng ‐ ubalanse mellom angiogenetiske og anti‐angiogenetiske fakt.)
‐sentralt i det maternelle syndrom
Utvikling av preeklampsi
Uterus
Placenta
Mor
• Systemisk inflammatorisk respons
• Immunologiske og genetiske mekanismer
• Ingen faktorer spesifikt for preeklampsi
betydelig overlapping ‐ normale svangerskap og preeklampsi
B. Lorentzen
Vaskulær
↓
PIH
Red. trofoblast inv.
↓
Hypoperf.+Ox. Stress
↓
Endotelial dysfunksjon
↓
Hypertensjon + Proteinuri
Renal
↓
PE
B. Lorentzen
Cerebral
↓
Eklampsi
Tidlig
Midt i sv.
Sent
Lever
↓
HELLP
Figure 4 Integrated model of the complex pathophysiology of pre-eclampsia
Dysfunction of the endothelial cells leads to
Increased BP
Reduced vascular
volume
Platelet consumption
Vasoconstriction
TXA2
Aactivation of platelets
Chaiworapongsa, T. et al. (2014) Pre-eclampsia part 1: current understanding of its pathophysiology
Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2014.102
Activation of hemostasis
Intravascular
coagulation
(DIC)
Adhesion of leukocytes
Inflammatory response
Increased capillary
permeability
Edemas
Tore Henriksen
45 år ‐ P 2
How maternal, trophoblast-independent, factors may influence
development of preeclampsia
Metabolic
response
Dyslipidemia
Glucose intoler.
Maternal risk factors:
• Hypertension
• Diabetes/gluc.intol.
• Overweight
• Previous preeclampsia
• Dyslipidemia
• Poor diet
• Antiphospholipid antibodies
• Coagulopathies
Endothelial dysfunction • Homocysteinemia
• (Other) genetic factors, etc
Hypertension
Activated hemostasis
Proteinuria
Oedemas
Systemic
inflammation
Placental
factors
Tore Henriksen
•
•
•
•
•
1991‐ dysmaturt barn
1994‐ normalt sv.skap
Innlagt 34+5 ‐ PE
Hodepine, flimring for øynene. BT 186/107
Tiltagende dårlig syn
Meldt til RH
Eklampsi før avreise
MgSO4 drypp
Hun så ikke ved innkomst
•
•
•
•
•
Sectio ‐ pike 1605, 9/9
Post op ‐ BT behandling Synet kom gradvis tilbake
Øyelege og nevrolog
MR ‐ caput: Blødning og lett leukoencephalopathi
som skyldes ødem parieto occipetalt ‐ aff. synet bilat
• Kortical blindhet B. Lorentzen
31 år – P 0
• BT 1. kontroll 125/70
• Uke 37+4: BT 130/90, albumin i urinen +2
• Innlagt uke 38+4: BT 140/100, ratio 216
• Induksjon startet, 3 dg
• Uke 39: Vakuum pga truende fosterhypoksi
• Samme natt høye BT
B. Lorentzen
•
•
•
•
•
•
•
•
Hodepine, uvel (2 t p.p)
MgSO4 – metningsdose
Ikke plass på post op.
BT 210 ‐180/110 Trandate 20 mg i.v. x 2 • Eklampsi → post. op
• MR : akutt hypertensiv encephalopati
• BT ved utreise 130/85
Kliniske anbefalinger
(Rapport maternelle dødsfall i Norge 1996‐2011)
• Systolisk blodtrykk > 150 bør behandles medikamentelt, vurder i.v. behandling ved BT > 160
• Ustabile pasienter bør stabiliseres før forløsning (magnesium/antihypertensiva)evt. overflyttes og overvåkes på
en intensiv avd.
• Unngå overvæsking
• Det bør måles blodtrykk før, under og etter fødsel hos alle fødende kvinner, også ved normal fødsel
• Forløs i tide ved truende eklampsi
• Induser framfor å forlenge svangerskapet ved svangerskapshypertensjon og preeklampsi > 37 uker
B. Lorentzen
Infeksjonsfare og graviditet
• Økt risiko for personale:
Infeksjoner hos gravide
– som arbeider med barn:
• Barnehage / park/ førskole/ skole
– som arbeider med mulig infiserte pasienter/dyr
•
•
•
•
•
Babill Stray-Pedersen
Prof. I em
Kvinneklinikken Rikshospitalet
Universitet i Oslo
sykehus (barneavd, fødeavd, infeksjonsavd)
institusjon
laboratoriepersonale
tannpleie
veterinærmedisin
T.O.R.C.H.
COMPLEX
Angst for infeksjon under graviditet
BV
GBS
Listeria
( USA )
Økende mor-barn
transmisjon
CHLAMYDIA
TRACHOM.
SYFILIS
C
Redsel for smitte
OTHER
Rubella
R
Varicella
Toxo
Hepatitt B
T
CMV
HP B19
HPV
HIV
HEPATIT B,C
O
H
HERPES
CYTOMEGALO
VIRUS
RUBELLA
HIV
TOXOPLASMOSE
Forebyggende tiltak for å hindre
perinatal infeksjon
SOS – hele familien involvert
Vaksinering før graviditet:
rubella, vannkoppe r, hepatitt B
Prekonsepsjonell veiledning viktigst: livsstil / infeksjoner
•Dietetiske / hygieniske råd: Toxo, CMV, Listeria,
Malaria
•Testing :
•
blodprøver / mikrobiologiske tester
Identifisere risiko kasus
behandling
•Redusere infeksjonsfaren ved fødsel : GBS, herpes, HIV
1
Risikokvinner
Risikosvangerskap
•
•
•
•
•
• Blødning
Økt utflod
Uretrittsymptom
Hudlesjoner nedentil
SOS - sykehistorie
Risko oppførsel
< 25 år, mange partnere
• kvinner fra
”høy risiko” land
Utenlandske kvinner
•
•
•
•
•
• Cervix insuff
• For tidlige rier/ vannavg
• Vekstforstyrrelser
-------------------------------• Influensa symptomer
• Feber
• Utslett
• Lymfeknuter
• Mageproble m
(- Skandinavia)
Hepatitt
Rubella / Vannkopper
Tbc
Malaria
Sex overførte infeksjoner
Svangerskaps panel av underlivstester
Svangerskapspanel av blodprøver
Fødsel
Fødsel
E.S.27.11.02
E.S.27.11.02
Syfilis
HIV
Bakteriell vaginose ?
Rubella
Hep B
Toxo ?
CMV ?
Gruppe B Strep
Chlamydia
Toxo?
Toxo?
Gonorre ??
CMV ?
Genital herpes
Varicella ?
Herpes 2 ?
Underlivs testing av gravide
Diagnostikk
Mor
• Chlamydia
• Gc
• GBS
< 25 år, dysuri, blødning (husk partner)
kun risikotilfelle
ikke rutine i dag, risikogravide,
urinvegsinfeksjon, vannavgang
• Sopp
beh symptomer, ikke dyrkning
• Genital herpes avmerk på helsekortet,
Direkte påvisning : blod / sekret / vevsprøver
dyrkning, antigen ( PCR)
Serologisk respons:
IgM,
IgG, IgG aviditet
Primær inf: Serumpar best
prøve kun ved sår, evn Acyclovir
• Bakt. vaginose tidl preterm fødsel / sen abort
• Cyt. prøve: hvert 3. år og ved (ikke placenta) blødning
Serokonversjon negativ
 positiv
Foster / nyfødt:
Antigen: PCR av fostervann / placenta / blod
serologi: IgM pos
( ofte negativ) / IgG
pos ved 12-18 mnd
2
Syfilis
Serologisk respons etter infeksjon i svangerskapet
Mor
Mor
Barn
Tidlig < 1år
90%
Latent, ubeh
10 %%
Abort / foster død (40%)
Preterm fødsel
Medfødt syfilis
Barn
Forebygging
Serologisk testing
Som regel 2 separate blodprøver
av mor for å avgjøre infeksjon.
2- 3 ukers mellomrom
spes. tester (Treponema palidum )
Behandling < 20 u
Penicillin
> 20 u
Fostervanns us. kan avgjøre om
foster er smittet
Hindrer infeksjon
Modifiserer
Samarbeid venerolog
Syfilis i Norge
HIV
Mor
Alle syfilis
14 år:
i ssk
126
Utenlandske 50%
Europa
Medfødt.
syfilis
13
Barn
Afrika
Svangerskap
5
-
15%
Infisert
Fødsel
10
-
20%
HIV-RNA pos
100%
Amming
10 %
Infeksjons risk
HIV-RNA pos
lav CD 4 < 200
2009: 61 tilfelle i Norge, 6 kvinner
25 %
45%
Behandling
AIDS < 2år
Survival: 2 - 15 år
keisersnitt ???
Høy virus mengde
< 2%
2011: 206 tilfelle i Sverige, 25 kvinner
Rubella defekter hos barnet relatert til
mors infeksjons-tidspunkt
Rubella
Mother
First trimester
Asymptomatic
Symptomatic
Child
90 %
--- Deafness
Congenital infection
---- CNS deficit
1 – 2 – 3 months
50 – 22 - 6 %
---- heart defects
---- eye affection
Congenital defects
Ocular defects ( cataract)
After 18 week
Heart malformation
No risk
Hearing impairment
After first trimester
13-16 weeks
17 %
17-20 weeks
6%
> 20 weeks
No
Retinopathy
Learning defect
Late sequelae > 17yrs
Diabetes, thyroid disease
encephalitis
Mother :
months in pregnancy
3
Rubella
Rubella i Norge.
Jenter 1964
+ barsekvinner
21 tilfelle av medfødt
rubellasyndrom
75-83: 15
84-87:
5
1990 :
1, ingen senere
Røde hunder
Anbefaling:
Dersom den gravide ikke vet om hun er vaksinert bør hun testes
 Seronegative: vaksinasjon i barselsseng.
Husk innvandrerkvinner: test og vaksiner før svangerskapet
Vaksinasjon i svangerskapet frarådes (levende svekket virus)
 ikke abortindikasjon
Kronisk HBV infeksjon
(HBsAg forekomst)
Chronic Hepatit B
Globalt: 50% bor i et høyendemisk område
Hepatitt B Forebyggende tiltak
Hepatitt B
Mor
Barn
Placentær smitte
Primær infeksjon
III trimester
75%
Kronisk hepatitt
HBsAg
Mor
Test risikogrupper (1990)
Barn
HBIG (innen 12 t)??
Alle utenom Vest Europa, USA
Sprøytemisbrukere
Kronisk bærer
HBsAg
HBeAg
HIV risikogrupper
Kontaktsmitte
30%
95%
Sex partner i riskogruppen
Kr. hepatitt (9/10)
25%
Amming OK
Lever-kirrose
Lever-cancer
Fødsel: blod, fostervann, renselse smittsom
NB! Briller. Vaksinert personale
Vaksinasjon x 4:
fødsel
1 mnd
2 mnd
12 mnd
4
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
At birth
Hepatitt B:
Mor til barn transmission
Transmission rate (%)
bærer (% )
Risiko for å bli kronisk bærer etter HBVinfeksjon
1-6
months
7-12
months
1-4
years
Adults
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
> 1 dose
No
prophylactic
1 d. >1 dose
1 d. >1 dose
Vaccine
HBIG
HBIG +
vaccine
Hepatitt C
HCV antistoff hos gravide
0.02
0.8
0.8
0.8*
0.7
0.9*
Russia:
1.4-2.5
0.9
0.9
21%
0.7*
0.9
0.7*
0.5 0.7*
1.6
0.04
2.6
Moldova:
2.3*
0.6*
0.5*
Hepatitt A antibodies
Hepatitt C
Mor
Barn
Asymptomatisk i flere år
kun antistoff
uhyre sjelden
HCV-antistoff
80%
HCV-RNA
2 - 20%
Medfødt hepatitt
positiv v/1,5 års alder
ikke immunglob
ikke vaksine
amming tillates
Vaksine ( avdød virusvaksine ) kan gis til gravide ved
reise til risiko områder
5
CMV
Mor
Primær infeksjon
50%
Residiverende inf
1-2%
Barn
Congenital infeksjon 1%
Senarios:
10%
Mor er syk: IgG - CMV og IgM- CMV ??
asymptomatisk
Medfødt sykdom: 1 of 1000
Symptomatisk  sequelae 90%
Asympt  sequelae 15%
1
50-70%har antistoff
( Hjerne
Smittet i svangerskapet ? IgG aviditet ??
Foster er henvist: vekstrestriksjon, hydrops etc
/ øre / øye )

Forebygging
Prøver av mor
Enkelte land : Screener CMV i tidlig svangerskap
• Hygienisk forhold
• Prenatal screening / behandling
Ganciclovir
Amming / premature
CMV hyperimmun globulin ??
Maternal primary CMV infection
Prenatal diagnosis of CMVcongenital infection
1)
Low IgG avidity is linked to primary infection
When?
60
Avidity index (%)
CMV may cause severe fetal disease with
maternal infection in I trimester
70
3-4 months
50
2)
Fetal urin is established 20–21 GW
3)
If infected, CMV from urine into
amniotic fluid after 21 week
4)
Min 6 –9 weeks from maternal
infection to virus can be detected
in amniotic fluid
5)
Ultrasound:
40
30
20
10
0
0
5
10
15
20
25
30
35
21–23 weeks’gestation
Weeks after beginning of symptoms
Vannkopper
CMV
Mor
• App 70 % IgG positivitet
– 30% av gravide er mottagelig for primær
infeksjon
Barn
Primær infeksjon
Pneumoni (acyklovir)
I trimester
– Teste gravide som jobber med
institusjonsbarn, barnehager
– Hygieniske råd
Intracranial calcification,
Hepatic disorder
1%
II trimester
III trimester
Føtalt varicella syndrom
sjelden infeksjon
1%
(ikke abortind)
Varicella zoster
1 uke før fødsel
Perinatal varicella
4 d. før - 2 d. etter
5 - 10 d.
1 uke etter fødsel (søsken)
Varicella hos nyfødte > 10 d.
30%
6
Forebyggende tiltak (Varicella)
Parvovirus B19
Mor
Barn
Barn
Primær infeksjon
Teste før svangerskapet
Asym / sympt
VZ vaksine før graviditet
Utsette fødsel
Mor
Varicella Z-immunglobulin
II trimester
Acyclovirbehandling
< 20 uke
25%
3%
Asympt infeksjon  normal
Føtal hydrops  tilheling
Ultralyd
Acyclovir
10%
Fostervanns DNA
IgG /IgM påvisning
Isolering
Blod < Hb 4
Ikke kontakt med andre gravide, fødende
Barnet sammen med mor
Prevalens av Human parvovirus B19 IgG
Ca 1/3 av gravide kvinner er mottagelige for infeksjon
Epidemi: Ca 1-2% primær infeksjon blant gravide 
sjelden føtal skade
Lancet 2004
Toxoplasma gondii
Mor
Seminar
Primær infeksjon
Toxoplasmosis
Asymptomatisk
JG Montoya
O Liesenfield
Med antistoff
Barn
30 %
Medfødt infeksjon
øye, hjerne
Asympt. ved fødsel
Sequelae (9/10)
Beskyttet
Forebyggelse
•Hygieniske og dietetiske råd
•Serologisk testing
og behandling
Prenatal
diagnose
Behandling
P/S/F
Spiramycin /Azitromycin
7
Mother to child transmission
related to time of maternal infection
High in III trimester
100
80
60
40
20
0
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
weeks
Week of pregnancy of maternal infection
Dunn et al, Lancet 1999;
353
Clinical toxoplasmosis before 3 yrs. of age
related to time of maternal infection
Most dangerous I and II trimester
Serologisk respons på Toxoplasma infeksjon
IgG
100
80
IgM
IgG-aviditet
60
40
20
1
infection
3
6
12
24 months
0
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
Akutt infeksjon:
Week of pregnancy at maternal infection
Toxo-IgG økende
Toxo-IgM : +++
IgG-avidity: lav
Dunn et al, Lancet 1999; 353
Toxoplasma antistoff
hos gravide kvinner
women
6 11
13 14
1427 26
10
45
56
30 45
20 31
40
60
42
54 46
50
Toxoplasma-antibodies in pregnant women
Indonesia 45 %
43
49
37
40
Red:
32
>40 %
Yellow
20-40%
Blue
10-20%
Gr een
< 10 %
High risk countries: red: screening justified
8
Hygieniske forholdsregler under svangerskapet
gjelder antistoff-negative kvinner
• Spis ikke rått kjøtt
• Vask frukt, bær, salat og grønnsaker
• Pass på kjøkkenhygienen
• Unngå kontakt med katte avføring
•NB! kattunger
•Vask hendene etter kontakt med jord og sand
Toxo-parasitten
Drepes av
koking
steking
frysing
vasking
•Bruk hansker ved hagestell
• Reis ikke til risikoland
Effekt 50% reduksjon
Prenatal treatment effect on serious neurological sequelae SNS
of Cong.Toxo: 4 yrs followup in Europe
Ny kunnskap
Children with Cong toxo 293
• Anttistoff før svangerskapet beskytter
• Fosteret infisert rett etter mors infeksjon
• Behandling i svangerskapet
Prental treatment:
189
SNS: 8%
Treated neonatal only.
104
SNS: 31%
– Reduserer ikke overførselen mor-barn
– Reduserer komplikasjoner og senfølger hos det
infiserte barnet hvis behandles snart
Reduced Risk of SNS with
prenatal treatment :
OR 0.24 (CI 0.07-0.7)
– Behandling påvirker barnets serologisk respons
Cortina-Borja et al, PloS Oct 2010, 7
Hvordan hindre medfødt toxo
*Hygieniske forholdsregler
Hvis blodprøve tas i begynnelsen av svangerskapet
*Finne risiko gravide: testing av kvinner med økt risko
Kliniske symptom
lymfeknuter,tretthet,influe nza
Risikofaktorer i miljø
kattunger, reiser til syden
Positiv ( har antistoff) :
fosteret er beskyttet
Negativ: Gjenta testingen i
(24 og) 38 ssk uke
*Teste i områder med høy smitterisiko
9
Management of primary Toxoplasma infection
in pregnancy
1.trimester
2 and 3 trimester
IgM +, IgG avidity low
Seroconverter
Mikrobiologisk
Amniocentesis
PCR neg
PCR pos
Abn. ultrasound
Treatment
Abortion
of placenta
3 weeks
underlivs (vagina / cervix) testing
Treatment infected fetus
until birth
Examination at birth: parasitologic / serologic
Treatment and follow up until 1 year of life
Gruppe B Streptokokker
Norge
Barn
Mor
Gruppe B Streptokokker
24 nyfødte rapportert med
invasiv GBS sykdom
fra 1.1 – 21.7 2006
8 døde barn ( 33%)
Asympt bærer
50%
5 - 30%
Urethra
Cervix
Rektum
UVI,
Postpartum
infeksjon
EOGBS sykdom
per 1000 nyfødte
Kolonisering
Infeksjon 0.5 - 1.5 /1000
Tidlig < 3d
Sen > 7d
Pneumoni
Sepsis
Menigitt
Forebyggende strategier
• Risko basert
0.7
0. 5 - 1
Antibiotika ( penicillin)under fødsel til mødre med risiko faktorer
1.1
• Screening basert
0.6
0.92
0.7
0.7
0.5-1
USA
Svangerskaps testing i 35-37 ssk uke og AB under
fødsel
til alle GBS bærere
1.0
0.7-1.0
0. 9
• Kombinert selektiv
0.5
Turkey 0.6
0.7
Sen ”onset”: 0.2 - 0.5 /1000
Canada:
Screening ( 35-37 ssk uke) og
AB under fødsel til GBS pos mødre med risiko faktorer
Israel 0.5
10
Veileder i fødselshjelp 2007
Veileder i fødselshjelp 2006
Risikogrupper for nyfødt GBS sykdom
1. Tidligere født barn med GBS infeksjon
2. GBS UVI i svangerskapet , asymp GBS bakteruri
3. Preterm vannavgang (PPROM <18t) - (Bakt , CRP, GBS beh)
Risikogrupper for nyfødt GBS sykdom
Behandling under fødsel:
penicillin 2,4 gr iv (4 mill IE).,
deretter 1,2 g hver 4 time inntil fødsel
4. Infeksjonstegn ved fødsel
Alternativ: Clindamycin, erythromycin
feber,
vannavgang >18 t,
Annen anbefaling:
illeluktende fostervann, tachycardi hos foster, stigende CRP
5. Preterm fødsel < 37 uke
•Screening av normale gravide anbefales ikke
•Sympt.frie gravide / fødende uten GBS sykehistorie: ikke AB
HERPES GENITALIS
Mor
Barn
( Medfødt infeksjon)
Risko faktorer for neonatal infeksjon
Mors infeksjon:
Primær herpes
Asymptomatisk shedding
Maternelle antistoff:
Beskytter fosteret
Virus type:
HSV-2 høyere
morbiditet og mortalitet
Obstetriske faktorer:
Vannavgang
Føtal skalp elektrode
33 - 50%
Primær infeksjon
under fødsel
Neonatal herpes
0,5 - 3%
Residiv
Forebyggende tiltak
•Testing
cervix
serologisk?
• Beh før fødsel
Sectio
Behandling
Forhindre neonatal herpes
* Erkjenn herpes ved fødselen:
Serologisk HSV2 testing ?
Primær herpes > 34 uke : Acyclovir + keisersnitt
Residiv herpes i svangerskapet:
Finne forskjellige par !
Serologisk forskjell mellom partnere
planlegg vaginal forløsning
overvei Acyclovir
(800-1200mg d)
prepartum
start 10-14 dager før forventet termin
dersom utbrudd ved fødsel
Seronegativ mor
Seropositiv partner
Bruk kondom III trimester
keisersnitt ??
* Finne mor som er høyrisiko for primær herpes.
Acyclovir profylaktisk ?
11
Bakteriell Vaginose
Mor
Barn
Vaginal flora forandringer
10-25%
Sen aborter
tynn utflod
Preterm fødsel x 2
pos snifftest
clue cells
ph > 4.7
Chorio-amnionitt
Føtal inflammatorisk respons
Forebyggelse
Screening, behandling
all e?
Tidl preterm fødsel
Tidl senabort
Behandling av BV
tidligst mulig i ssk
Metronidazole
Oral 500 mg x 3 i 7 dager
Oral 2 g : Dag 1 and 3
Vaginal krem 4 -7 dager
Clindamycin (Dalacin)
Laktobakterier (staver)
Rikelig kokker BV
Vaginal krem /vag 4 - 7 dager
60-70% effekt
Ny viten: Mindre residiv
Clindamycin (Dalacin),
etterfulgt av melkesyrebakterier ( Ecovag)
Anbefaling i dag
Selv undersøkelse av pH
Screening og behandling av gravide med
Bakteriell vaginose
Alle gravide:
Kvinner med tidl preterm fødsel:
Kanskje???
JA
Så tidlig som mulig
Ikke dyrkning
Våt utstryk eller Gr.fargning
12
Listeria
Mor
Listeriabakterien
Barn
Mild infeksjon
• Gram+ bakterie finnes naturlig i jord, vann, søle, silo
mage/tarm hos mange dyr, fugler etc
Abort
Hematogen
sjelden alvorlig
Fosterdød
Transplacentær
Prematur fødsel III trimester
feber ”influenza”
Alvorlig medfødt infeksjon
EOL : 1,5 d etter fødsel
?
Chorioamnionitt
Oppadstigende
Mort: 30%
Kontaktsmitte
ved fødsel
Ingen symptom
Lettere infeksjon
LO L : 14 d etter fødsel
Forebyggende tiltak
Mort: 10 %
Feber hos gravide bør us.
Hygieniske / dietetiske råd
Ampicillin / penicillin
Vokser best ved rom temp
Også I kjøleskaps temp 4 grader
Ødelgges ikke av frysing
Ødelegges ved koking
Påvisning
Dyrkning: eneste metode vanskelig
Serologi: ikke i Norge ( agglutinin tester)
Ampicillin
Smittemåter
Gravide og influenza
Via mage-tarm
Matvarer: melkeprodukter, upasterisert
Ost: muggost, kittost
(ikke hardeoster, ikke smeltoster)
Kontaminerte matvarer ( i produksjonen):
kjølelagrede matvarer
Vakumpakket kjøttpålegg,kylling
røkelaks, gravlaks
Spanske syken 1918, Asia syken 1957
Gravide
ikke økt risiko for å bli smittet av influenza
hvis smittet -> stor risiko for å utvikle
komplikasjoner III trim.
Direkte kontakt: kun i vetrinærmedisin
Ikke menneske til menneske
Untak: Mor  barn:
•
•
•
•
Anti-viral medikasjon kan brukes i svangerskapet
sjelden
Vaksinasjon anbefales gravide,
Inkubasjonstid: 3 dager – 3uker (- 3mnd )
spesielt risikogravide med termin jan-mars
Bærertilstand: 2-3 uker
Clindamycin (Dalacin)
Ingen spesielle forholdsregeler for gravide
Vaksinasjon til gravide
Vurder hvert tilfelle: Benfit- risiko:
gravide reiser mer og mer, innvandrere
Gis ikke : MMR, vannkopper
Ved reell smitterisiko: (BCG), gulfeber,tyfoid
hep B
Gis fritt: polio, tetanus, difteri, HepA, influenza
se infpreg
13
Venøs trombose
i svangerskap og fødsel
•
•
•
•
Forekomst
Diagnostikk
Behandling
Profylakse
–
–
–
–
Obstetrikkkurs, Spesialistutdanning
Januar 2015
ved tidl trombose
Ved Trombofili uten tidl trombose
Trombofili og svangerskapskomplikasjoner
Ved sectio
Anne Flem Jacobsen
Seksjonsleder/Overlege/Professor
Fødeavdelingen OUS-Ullevål
Kasuistikk
Hva er insidensen av
venøs trombose
i svangerskapet?
• 34 uker, ukomplisert svangerskap
• Dyspnoe
• Hva gjør dere?
– Andre symptomer?
– Anamnese?
– Blodprøver?
1/1000 svangerskap
Mortalitet 1,3/100 000 svangerskap
Jacobsen AF, Sandset PM, AJOG 2008,
Vangen S, Ellingsen L, 2014, Dnlf
Venous thrombosis
VT i svangerskapet og postpartum
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Kasuistikk fortsettelse
•
•
•
•
12
24
36 1
pregnancy
6
12
postpartum
Litt øm i ve lyske (ve side 80%, proksimal 75%)
Omkrest ve lår > hø lår
CRP 35, hvite 10,5
Temp 37,9
DVT i svangerskapet
• 80-90 % venstresidig
• 75 % proksimal
Jacobsen AF, Sandset PM et al AJOG 2008.
Incidence and risk patterns of VT in pregnancy
1
Scintigrafi ?
Rtg thorax ?
CT
Diagnostikk Lungeemboli
i svangerskapet
Ultralyd underex ?
Mistanke om LE
Modifisert Well’s score??
DVT klinikk
Annen diagnose usannsynlig
Takykardi
Immobilisering, nylig kirurgi
Anamnese på VTE
Hemoptyse
Svak mistanke LE
3
3
1.5
1.5
1.5
1.0
Sterk mistanke LE
Ekko cor ?
+ DVT mistanke
UL u ex + rtg thorax
Diagnostikk
UL positiv Behandle
UL neg, avvente klinikk
-DVT mistanke
Rtg thorax, avvente klinikk
- DVT mistanke
CT LE
evt perfusjonsscint
evt perfusjonssint dagtid
+ DVT mistanke
UL begge u ex
UL pos- behandle
UL neg
CT LE/scint
O,Connor , 2011
Briony, 2012, AJOG
O,Connor , 2011
Briony, 2012, AJOG
Behandling av akutt trombose i
svangerskapet
Kasuistikk fortsettelse
 Lavmolekylært heparin – LMVH 3-6 mnd. Minimum 6 uker
postpartum. Passerer ikke placenta!!
• DVT bekreftes på ultralyd
– Hvilken behandling?
– Hvor lang behandling?
 Dalteparin- Fragmin
100-110 IE/kg x 2 sc
 Enoxaparin-Klexane
1 mg/kg x 2 sc
 Trombolyse ??
 Kompresjon-strømper anbefales
Bates S et al, ACCP guidelines, Chest Febr 2012
Nelson Piercy C, RCOG Green guidelines, 2008
Jacobsen AF, NGF, Veileder i fødselshjelp
Jacobsen AF, Christiansen A, 2014,www.magicapp.org
Oppfølging i svangerskapet
Monitorering ??
• God informasjon ved første
konsultasjon !
• God informasjon om fødsel !
Anti -Xa
•
Ingen klar anbefaling om antall kontroller!
–Anbefales kun hos pasienter med
nyresvikt
betydelig overvekt eller under-vekt
Bates S et al, ACCP guidelines, Chest Febr 2012
Nelson Piercy C, RCOG Green guidelines, 2008
NGF veileder i fødselshjelp, 2014
2
Fødsel
Postpartum
• Planlegge fødsel
– Induksjon ved termin ?
– Seponere LMVH ved aktiv fødsel (If in doubt let it out…)
•
•
•
•
•
Epidural (24 t etter full dose, 10 t etter profylakse)
Første pp-dose (4-6 timer, redusert dose)
Antidot: Protaminsulfat
Blødnings-risiko ca 2%
Trombose like før fødsel, eller spesielt høy
tromboserisiko
• LMVH 6-12 uker etter fødsel
• Total behandlingslengde, minimum 3 mnd
vanligvis 6 mnd
• Overgang til Marevan
– Utsette 3 dager- 1 uke
• Nye perorale antikoagulantia skal ikke brukes i
svangerskapet eller ved amming
– evt ufraksjonert heparin iv til pasienten har født
Bates S et al, ACCP guidelines, Chest Febr 2012
Komplikasjon til behandling
Post trombotisk syndrom
•
•
•
Osteoporose (< 0,6%)
Allergisk reaksjon
•
•
Blødning
Regional anestesi
Case control studie
– 313 case og 353
kontroller
– Oppfølging
– Fondaparinux (Arixtra) ?
•
Moderat PTS
– 42 % etter DVT
– 24 % etter LE
– 10 % av kontrollene
•
Alvorlig PTS
– 7 % av DVT
– 4 % av LE
– 1% kontrollene
Wik H, JTH 2012
Kompresjonsstrømpe
• Alle med tidligere og akutt VTE anbefales å bruke
kompresjonsstrømpe hele svangerskapet og 6 uker pp
• 2 år postpartum for forebygging av PTS- 50%
reduksjon
• Hvis ikke tidligere VTE vurdere bruk ved
– Langvarig immobilisering
– Lange flyreiser
Neste svangerskap ??
• Residiv risiko ?
• Profylakse
–
–
–
–
Hvilken ?
Når ?
Hvor mye ?
Hvor lenge ?
• Trombofiliscreening ?
– Skal jeg testes?
– Skal min datter testes?
3
Risikofaktorer for VT
PROFYLAKSE
- ved tidligere Venøs Trombose
OR
95%CI
_____________________________________
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tidligere VTE
Trombofili
Immobilitet
BMI >30
Preeklampsi
Ass bef (IVF)
Tvillinger
PPB
Keisersnitt
Med sykdom (SLE, hjerte,
anemi, infeksjon, varicer)
Blodtransfusjon
24,8
2-20
7,7
5,3
3,1
4,3
2,6
4,1
3,6
17-36
3-19
2-13
2-5
2-9
1-6
2-7
3-4
2,0-8,7
7,6
• Alle gravide med tidligere VT anbefales
profylakse 6 uker postpartum
• Alle gravide med tidligere VT anbefales
profylakse i svangerskapet
– Bortsett fra de som hadde forbigående utløsende årsak
(kirurgi/traume) og ingen trombofili, der holder det med pp
profylakse. Dette bør diskuteres nøye med pasienten
6-9
Greer I Hematology 2012, Lindqvist P, Obst Gyn 1999,
Jacobsen AF, JTH 2008, James A, AJOG 2005, Larsen TB, TR 2007
Kasuistikk
PROFYLAKSE
Kjent trombofili
men uten tidligere trombose
Faktor V Leiden og profylakse
uten trombose i egen anamnese
-
-
P0, heterozygot faktor V Leiden
Profylakse?
•
•
Mor venøs trombose
Profylakse?
•
•
Homozygot faktor V Leiden
Profylakse?
•
•
Når starte?
Hvilken dose?
Protrombin genmutasjon
• Samme anbefaling som for faktor V Leiden
Antepartum
Postpartum
(fra 1 trimester) (6 uker )
Het. faktor V Leiden
•
•
Vurder alltid
tilleggs risiko
Vurder
Het. faktor V Leiden
Husk at selv med profylakse kan pasienten få VTtilleggsrisiko
m/ familieanamnese*
+
-
Homozygot
faktor V Leiden
+
+
OBS høyrisikopasienter
* Familieanamnese første grads slektning < 50 år
Bates S et al, ACCP guidelines, Chest 2012
4
Trombofili og
svangerskapskomplikasjoner
Profylakse- dosering
Preparat
50-90 kg
> 90 kg
Høy-profylakse dose
Dalteparin (fragmin)
5000 IE x 1
7500 IE x 1
5000 x 2
Enoxaparin (Klexane)
40 mg x 1
60 mg x 1
40 mg x 2
• Rogers M et al Lancet 2014
• RCT
– Dalteparin vs ingen profylakse
– Inklusjonskriterier: Trombofili + svangerskapskomplikasjoner
– Tidl trombose, placentaløsning, preeklampsi,
vekstretardasjon, habituell abort osv
– 292 kvinner
Antitrombin, Protein C og S mangel
Uten trombose i egen anamnese Svak anbefaling, svak dokumentasjon
Profylakse
Antepartum
Profylakse Postpartum
+
+
Protein S eller C mangel
uten familieanamnese
-
-
Protein S eller C mangel
med familieanamnese
-
+
Antitrombinmangel
Bates S et al, Chest 2012, febr
Jacobsen AF, NGF, nasjonal veileder i fødselshjelp
Sectio og profylakse
– nytt veileder 2014
Anti PhosphoLipid Antistoff
syndrom (APLAs)
•
– Positiv cardiolipin og/eller
lupus antikoagulant ved
to målinger og
– Arteriell eller venøs
trombose eller
– Habituell abort eller IUFD
• Lav-risiko elektiv sectio
– Ingen trombose-profylakse men rask mobilisering
• Moderat til høy risiko
– Profylakse til mobilisert pasient
• Høy risiko
– Forlenget profylakse inntil 6 uker
APLA syndrom
•
Behandling
– Profylakse hele
svangerskapet
– LMWH og
Acetylsalisylsyre
Wisløff F, Thrombosis Research, 2004,
Bates S, ACCP guidelines, Chest 2012
5
Bekken- løsning? plager? smerter?
• En tilstand med mange navn og uklare kriterier
(Heiberg 1995)
• Pelvic girdle pain / PGP (Vleeming 2008)
Bekkenløsning
• Bekkenleddsplager (Stuge Dnlf 2010)
• Bekkenleddsmerter (Stuge Veilederen 2014)
Britt Stuge, PT, PhD
Forskningsleder i fysioterapi, FOU, KKN
Oslo Universitets sykehus, Ullevål
1
BEKKEN
Bekkenleddsmerter?
• BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology,
Editors' Choice, Editor-in-Chief, 2012:
«…and they found that pelvic girdle pain (as a North American I
would use the term low back and hips) is common in pregnancy…”
Bjelland E, Stuge B, Engdahl B, Eberhard-Gran M. BJOG. 2012
HUNT
Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag
NORWAY
3
Forekomst
4
Bekkenleddsmerter / Pelvic girdle pain
4 klassifikasjonsgrupper
• 20 % av gravide
• 7-10 % betydelige
smerter
Pelvic girdle syndrome
Symphysiolysis
One-sided sacroiliac syndrome
European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain
Eur Spine J, 2008
Vleeming A, Albert H, Östgaard HC, Sturesson B, Stuge B
Double-sided sacroiliac syndrome
(Albert 1997, 2001)
Vaginal fødsel vs keisersnitt
Smertelokalisasjon
Bør kvinner med bekkenleddsmerter anbefales keisersnitt?
Robinson HS 2010
8
Keisersnitt & bekkenleddsmerter?
• Andel planlagte keisersnitt økt
2-17 % fra 1967-2011
• En av 10 ønsker keisersnitt
”experiencing pelvic pain”-signifikant assosiert med ønske om keisersnitt
(Kringeland T. 2009)
• 11.9% med PGP ønsket keisersnitt vs 8.8 uten PGP
(Bjelland E. 2012)
2013;208:298.e1-7.
PGS week 30, 14.6% =10.491 / 71.992
10
9
Konklusjon
Fødestillinger
• Kvinner som ble forløst med keisersnitt hadde økt
risiko for sterke bekkenleddsmerter 6 måneder etter
fødsel
• Ikke grunnlag for å anbefale keisersnitt hos kvinner
med invalidiserende bekkenleddsmerter
– Forløsning med vakuum/tang var assosiert med
vedvarende smerter
11
12
Etiology ?
Fødende krefter
Endresen & Biørnstad 1992
• Hormonal
• Motor control
• Psycho-social
• Biomechanical
The association between PFM function and PGP
– 2 matched case control 3D ultrasound studies
Ligamenter
Stuge et al 2012, 2013
• Function of the PFM
– palpation
– vaginal pressure transducer
– 3-dimentional ultrasound
• Kilde til vedvarende bekkenleddsmerter
– Sacrospinous ligament (Torstensson 2009)
– Long posterior sacroiliac ligament (Palsson 2012)
16
Results
Diagnostisering
• A hypothesis of an impaired ability to voluntary and automaticly
contract the PFM in patients with PGP was not suppported
• Smertelokalisering
• A strong correlation between voluntary and automatic PFM contraction
• Anamnese
– Vedvarende sitting, gåing, ståing
• Women with PGP had significantly smaller levator hiatus areas and a
tendency for higher vaginal resting pressure compared to the controls
– Verifiseres ved kliniske tester
– may indicate an increased activity of the PFM
(Vleeming et al, European guidelines 2008)
• No evidence to recommend PFM strength exercises for patients with
PGP
17
18
Et individualisert behandlingsopplegg
med fokus på spesifikke øvelser for
kontroll og stabilitet av bekkenet
Diagnostisering
• Provokasjons tester
– P4 (posterior pelvic pain provocation test)
– Patrick Faber
– Gaenslen’s test
– Modified Trendelenburg
•The efficacy of a treatment program focusing on
specific stabilising exercises for PGP after pregnancy.
A randomized controlled trial.
Stuge B, Lærum E, Kirkesola G, Vøllestad N, Spine nr. 4,2004
•A two-year follow-up of…
• Pain palpation tests
Stuge B, Veierød M, Lærum E, Vøllestad N, Spine nr.10, 2004
– LDL
– Symphysis
• Functional test
– ASLR test
Stuge, Dnlf 2010
Vleeming et al, European guidelines 2008
Et behandlingsopplegg
A treatment program focusing on dynamic motor
control (Stuge et al Spine 04)
100
CG
SSEG
80
60
40
20
60
40
20
20
weeks
2 year
postpar
Baseline
p=0.15 p<0.001 p<0.001 p<0.001
p=0.19
Baseline
Fri behandling ved
bekkenløsning med gangvansker
CG
SSEG
80
0
0
Trening 30-60 min. 3 dager i uka i 20 uker
Pain intensity (VAS 0-100)
Oswestry score (0-100)
100
1 year
postpar
20
weeks
1 year
postpar
2 year
postpar
p<0.001 p<0.001 p<0.001
6 måneder etter fødsel
Kronisk bekkenleddsyndrom
Ordet ”gangvansker” er ikke et spesifikt medisinsk
uttrykk, men et beskrivende begrep. Det diagnostiske
krav i forskriftene retter seg mot ”bekkenløsning”.
(Rikstrygdeverket -95)
..i svangerskapet og i inntil 6 mnd fra behandlingen
ble påbegynt etter fødsel.
Etter rekvisisjon fra spesialist i fysikalsk
medisin og rehabilitering, ortopedi eller
reumatologi.
(Sosial-og helsedepartementet 23. jan. 2002)
Pelvic Girdle Questionnaire
Pelvic Girdle Questionnaire
(Stuge et al 2011)
To what extent do you find it problematic to carry out the activities listed below because of pelvic girdle pain?
For each activity tick the box that best describes how you are today.
How problematic is it for you because
of your pelvic girdle pain to:
Not at all
0
To a small
extent
1
To some
extent
2
To a large
extent
3
How much pain do you
experience;
21. in the morning
22. in the evening
To what extent because of pelvic
girdle pain;
1. Dress yourself
2. Stand for less than 10 minutes
3. Stand for more than 60 minutes
4. Bend down
5. Sit for less than 10 minutes
6. Sit for more than 60 minutes
7. Walk for less than 10 minutes
8. Walk for more than 60 minutes
9. Climb stairs
10. Do housework
11. Carry light objects
12. Carry heavy objects
13. Get up/sit down
14. Push a shopping cart
15. Run
16. Carry out sporting activities*
17. Lie down
18. Roll over in bed
19. Have a normal sex life*
20. Push something with one foot
None
0
Some
1
Moderate
2
Considerable
3
Not at all
0
To a small
extent
1
To some
extent
2
To a large
extent
3
23. has your leg/have your legs
given way?
24. do you do things more slowly?
25. is your sleep interrupted?
* if not applicable, mark box to the right
Scoring procedure: The scores are summarized and recalculated to a percentage score from 0 (no problem at all) to
100 (maximum problem).
RÅD
Hvem henvise - og til hva?
• Hvem?
• Kombiner aktivitet og hvile (kortvarig og før du får vondt)
–
–
–
–
–
• Beveg deg på måter som gjør minst mulig vondt
• Gå så avslappet du kan, tyngden midt over foten
– Ikke gå med knærne sammen
– Bruk gode sko
Smerter i alle 3 ledd
Ensidig iliosacralledd smerte
Tidligere bekkenledd- og/eller ryggsmerter
Sterkt smertepreget
Redde og engstelige eller ‘overaktive’
• Hva?
• Varier sittestilling
– Sitt gjerne i ‘halv skredderstilling’
– Prøv motsatt vei på stol
•
•
•
•
Veiledning i daglige bevegelser som ikke provoserer smerter
Fysioterapeuter med interesse, erfaring og kompetanse på ‘bekken’
Behandling som ikke forverrer plagene
Stabilisering eller mobilisering
– Ikke alle skal ha stabiliserende trening!
• Ikke holdepunkter for styrketrening av bekkenbunn – for
bekkenleddsmerter
• Senk kravene til deg selv
• Prøv ulike samleie stillinger
– gjerne på siden med pute mellom knær og ankler
27
28