5 Gudmundsdottir Er PD for alle, Barn og PD Vårkurs 2015
PD for alle? Barn og PD Helga Gudmundsdottir MD.PhD Nyremedisinsk avdeling OUS-Ullevål Vårkurs 23. april 2015 TJA! Peritoneum • Ordet peritoneum kommer fra det greske ordet peritonaion som betyr “stretch around” • Egypterne registrerte at de indre organer var omsluket av en “pose” i forbindelse med balsamering av de døde Peritoneum • Kroppens største serøse membran • Overflate er 1-2 m2 • Peritoneum parietalis (≈10-20%) dekker bukvegg og diafragma • Peritoneum visceralis (≈80-90%) dekker intraperitoneala organer Mikrovaskulaturen i peritoneum • 80% er visceral peritoneum • 20% Parietal peritoneum • Blodgjennomstrømning i peritoneum er 50-100 ml/min • Blodgjennomstrømning er 10% av cardiac output • Det er først og fremst parietal peritoneum som er i kontakt med PD-væsken til enhver tid Fysiologi • Peritoneums funksjon – Gjør tarmbevegelser mulig og forhindrer adheranser – Lokalt immunforsvar – Avgrenser/avkapsler infeksjoner i bukhulen fort (med å lage adheranser) Dialyseprinsipper • Dialysevæske settes inn i bukhulen og peritoneum brukes som filter for å rense blodet Peritoneal transport • Væske – Ultrafiltrasjon = osmose, avhengig av osmotisk gradient • Avfallsstoffer – Små molekyler (urinstoff, kreatinin, glukose mm) – Makromolekyler Konveksjon, ”følger med væsken” Diffusjon Drives av konsentrasjonsforskjellen PD • PD er egnet som startbehandling for de fleste dialysepasienter • Ingen forskjell i overlevelse – i hvert fall ikke de første årene • PD og HD trenger ikke å være konkurrerende behandlingsalternativer • Kombinert PD / HD – Kan føre til at pasienten klarer seg lenger i PD Five year survival among ESRD patients from 2007 USRDS data Incident dialysis patients and patients receiving a first transplant in the calendar year, 1993 to 1997 and 1998 to 2002 combined; adjusted for age, gender, race, and primary diagnosis. Incident ESRD patients, 2005, used as reference cohort. Dialysis patients are followed from day 90 after initiation; transplant patients are followed from the transplant date. Er det noe spesielt med pasienten som gjør at han ikke kan behandles med PD? NNR. T. Leivestad Barn og PD Kasuistikk • Gutt født i mars 2015 • Ukomplisert svangerskap til uke 36 • Da påvist anhydramnion og bilateralt dilatert nyrebekken hos barnet • Forløst i uke 36+5 • Respirasjonsproblemer/hypoplastiske lunger/intubert kort tid etter fødsel • Noe redusert urinproduksjon • Kreatinin max 368, urinstoff 22 • Lagt inn nefrostomikateter og suprapubisk kateter uten bedring i nyrefunksjon • Diagnostisert medfødte uretraklaffer og nyredysplasi • Behov for dialyse! • Hva gjør vi? • Innlagt PD-kateter • Startet PD når han var 3 dager gammel og veide 3,6 kg • Begynt med CAPD • Den siste uken fått behandling med APD 12 timer i døgnet • Planlagt opplæring av foreldre/hjemmetjeneste Nyresvikt hos barn • Forekommer sjelden • Mye sjeldnere en hos voksne • Økende forekomst relatert til at flere barn får behandling ved intensiv avdelinger • Ingen/få studier Registerdata - Barn • USA – alle under 20 år • Norge / Norsk nefrologi register – under 15 år Forekomst - RRT • • • • • • • Norge - 2001-2012 Totalt 80 barn 16 startet PD 25 startet HD 39 transplantert predialytisk 80% living donor Europa – 18% transplantert predialytisk Ullevål/Rh • 1-3 barn nyoppstartet årlig de siste 5 årene • Barna ligger som regel på Barneavdelingen eller Nyfødtintensiv på Rh og vi reiser ditt • Opplæring av hjemmesykepleie og foreldre skjer hos oss eller på Rh Årsak - Norge • Glomerulonefritt 26% • Medfødt hypoplasi/dysplasi 21% • Infantile cystenyrer og nefronoftiser 16% • Pyelonefritt grunnet obstruktiv/refluksnefropati 10% Tverrfaglig • • • • • • Barnelege/nefrolog Spesialiserte sykepleiere Anestesilege/kirurg Ernæringsfysiolog Lærere Psykolog/støtte for barn/ foreldre/familien Behandlingsmål • • • • • Maksimal overlevelse Bevare vekst og utvikling Minst mulig traumatisk Minimale uremiske symptomer Optimalisere ernæringsstatus Dialyse - Indikasjoner • Akutt oligurisk nyresvikt – – – – Ingen sikker cut-off verdi Urinstoff på 12-18 μmol/L farlig hos nyfødte Tenåringer kan tåle ”voksenverdier” Normal diuresa er ca. 1 ml/kg/time • • • • • • • • Overhydrering - hjertesvikt / lungeødem / hypertensjon Hyperkalemi/hyperfosfatemi Metabolsk acidose Uremisk encephalopathy (kramper) Uremisk pericarditt Tumorlysis syndrom eller alvorlig hyperuricemi grunnet kjemoterapi Forgiftninger Medfødte metabolske sykdommer Valg av dialyseform • Indikasjon for dialyse • Akutt / kronisk nyresvikt • Pasientens kliniske tilstand – – – – Hydreringsgrad Respirasjon Blodtrykk urinproduksjon • Kompetanse / tradisjon ”Acute renal failure (ARF) is uncommon in childhood and there is little consensus on the appropriate treatment modality when renal replacement therapy is required… The choice of dialysis therapy will therefore depend upon the clinical circumstances, location of the patient, and expertise available. Peritoneal dialysis has generally been the preferred therapy for isolated failure of the kidney and is universally available.” Behandlingsalternativer ved PD • CAPD = manuelle skift / posedialyse kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialyse • APD = maskindialyse automatisk peritonealdialyse Peritoneal dialyse • Bukhulen/bukhinnen brukt i behandling av alvorlig syke barn fra 1918 • PD ved akutt nyresvikt hos barn beskrevet for første gang i 1948 ”continuous peritoneal lavage” • Tidlig klart at PD var enkelt og trygt for alle barn, uansett alder og størrelse • PD kun brukt ved akutt nyresvikt hos barn inntil CAPD ble ”oppdaget” i 1976 • APD er nå den aller mest brukte metoden ved kronisk nyresvikt hos barn på verdensbasis Fordeler • Teknisk enkelt • Krever ikke avansert utstyr • Enkelt å legge inn kateter – også på det dårligste pasientene • Lett å lære • • • • • Steady-state biochemical control Ikke disequilibrium syndrom Vanskelig med vaskular tilgang hos barn Mindre væske- og kostrestriksjoner Lite effekt på hemodynamik – viktig ved akutt nyresvikt • Bedre blodtrykkskontroll • Minst mulig tid på sykehuset • Behandling hjemme – mest mulig normal barndom • Mulig å behandle nyresvikt hos de aller minste barna PD • • • • • • • Barnekateter – Tenckhoff - pigtail Double cuffed – Single cuff (barn < 3 kg) IKKE suturere! Barnekirurg/gastrokirurg/nefrolog Full narkose Antibiotikaprofylakse? Cefalosporiner/Vancomycin Vente 2 uker hvis mulig Valg av dialysevæske • Styrke vurderes ut ifra behov for væsketrekk • Icodextrin • Buffer – laktat eller bicarbonat? • Elektrolytter • Fyllingsvolum: – Barn < 2 år: 600-800 ml/m2 – Barn > 2 år: 800-1400 ml/m2 • Starte med PD-skift 1 gang i timen • Effektiv dwelltid ca. 40 min • Starte med svakeste PD-væsken • Kortere dwelltid – bedre væsketrekk • Lengre dwelltid – bedre dialyse • Økt fyllingsvolum – bedre dialyse – obs økt IPP • Ved behov for økt væsketrekk økes styrken på PD-væsken /icodextrin Kvalitetsmål • • • • PET-test Måle IPP regelmessig Kt/v VEKST OG TRIVSEL Begrensninger • Tidligere intraabdominale operasjoner • Ventriculoperitoneal shunt – ikke absolutt kontraindikasjon • Ureterostomi, pyelostomi, ileostomi – ikke kontraindikasjon men øker faren for exit site infeksjon og peritonitt • Aktiv enterocolitt? Begrensninger • • • • Vanskelig å trekke mye væske på kort tid Alvorlig hyperkalemi Forgiftninger Respirasjonssvikt Utfordringer • Pasientene kan variere i størrelse fra 500 g prematurt fødte til over 100 kg tenåringer • Motivere familien – opplæring • Komplianse – spesielt hos tenåringer Komplikasjoner • • • • • • • Effekt på respirasjon Lekkasje Hernia – inguinal / ventral Hypertensjon Proteintap Underernæring Overvekt grunnet glukosebelastningen Komplikasjoner • Peritonitt • Exit site infeksjon • Tett kateter – omentum Peritonitt • Mer vanlig en hos voksne og økt hyppighet hos de yngste barna – 1:15 pt.mnd • Samme prinsipper ved diagnostikk og behandling som hos voksne • Gram positive bakterier Prognose Barn som får behandling for terminal nyresvikt har 30 ganger økt mortalitet i forhold til friske barn. Ung alder ved oppstart behandling og tid i dialyse øker risikoen for død. Hjerta/kar infeksjon annet Transplantasjon • Beste behandlingen av nyresvikt – også hos barn • • • • • Mindre effekt på vekst Best kognitive, fysisk og psykomotorisk utvikling Sosialt nærmest normalt fungerende barn Bedre selvtillit Mindre depresjoner Pasienten (OKC), donor (mor) og transplantasjonsteamet på Ullevål sh. Knut Høeg, Erik Enger og O.J. Malm Nyren fungerte i 22 år, moren ble 92 år Oppsummering • Dialysekrevende nyresvikt hos barn forekommer sjelden • PD er meget godt egnet som behandling hos de aller fleste og spesielt hos barn • Viktig med tverrfaglig og nasjonalt samarbeid • Alltid tilstrebe predialytisk transplantasjon når mulig NyttårsNyrer Takk
© Copyright 2024