1. No category

Vaksinasjon – noen
oppdateringer
Hanne Nøkleby
Folkehelseinstituttet
15. September 2015
Utvalgte temaer
• Influensa
• Meningokokker
• Rotavirus
• Meslinger
• Hepatitt B
Influensavaksine – en barnevaksine?
• Sykeligheten av influensa er som regel størst hos
barn
• For mange barn er influensa den mest alvorlige
infeksjonssykdommen de gjennomgår
• (Kortvarig) sykehusinnleggelse for influensa er
ikke sjelden
• Alvorlige komplikasjoner / dødsfall er uhyre
sjelden
Hvem er risikogrupper?
• Med risikogrupper mener vi personer med økt risiko for
komplikasjoner
• For dem anbefales influensavaksine uansett alder:
– Personer med kroniske lunge- eller hjertesykdommer
– Personer med nedsatt infeksjonsforsvar
– Personer med diabetes eller kroniske lever- og nyresykdommer
– Personer med noen kroniske nevrologiske lidelser
– Sterkt overvektige
– Gravide
To vaksiner å velge mellom
• Inaktivert vaksine (den tradisjonelle) består av
immunologisk viktige deler av drepte virus.
Godkjent for barn over 6 måneder
• Ny vaksine for barn 2 – 18 år godkjent i 2013:
– Nesespray med levende, svekket virus
– Virus deler seg i nesen (der det er kaldt), men
dør hvis det kommer lenger ned i luftveiene
– Mye dyrere enn den inaktiverte
Hva er likt med de to vaksinene?
• Begge består av 3 (eller 4) influensastammer
• Begge blir endret hvert år, fordi influensavirus
forandrer seg
– 2 nye stammer i vaksinene denne høsten
• Begge må tas hvert år for å ha effekt
Hva er forskjellig?
• Den inaktiverte vaksinen:
– Like god antistoffrespons hos barn som hos voksne (men
dessverre ikke veldig god)
– Liten effekt på det cellulære immunsystemet. Viktig at første
kontakt med influensavirus gir cellulær immunrespons?
– Kan brukes fra 6 måneders alder
• Den nasale levende vaksinen:
–
–
–
–
Mye bedre beskyttelse hos friske barn 2 – 8 år
Like god hos barn mellom 9 og 18
Både antistoffrespons og cellulær respons
Dårlig effekt hos voksne, sannsynligvis fordi tilstedeværende
antistoffer dreper vaksinen
– Lite data på effekt i risikogruppene
Hvilken influensavaksine skal vi velge
til barn?
• I Norge anbefales influensavaksine bare til barn i
risikogruppene
• For barn 6 måneder til 2 år er det bare én mulighet,
den inaktiverte
• For barn over to år er den levende nasale vaksinen mye
bedre – men dyrere
• Forsiktighet til barn med sterkt nedsatt immunforsvar
(levende vaksine) og til barn med alvorlig astma
Vaksinere barn for å beskytte andre?
• Barn er viktige «influensaspredere»
• UK har valgt å bygge opp et tilbud med nasal vaksine til
alle barn, for å beskytte voksne / eldre i risikogruppene
• Foreløpig bare forsøkt til noen aldersgrupper og i noen
områder, men resultater i første sesong tyder på mindre
influensa der barn ble vaksinert
• Er det riktig å anbefale et legemiddel (en vaksine) til noen
som ikke trenger det selv?
Hvorfor influensavaksine til gravide?
• Gravide har økt risiko for alvorlig influensasykdom, særlig
sent i svangerskapet
– Endret infeksjonsforsvar
– Endrede plassforhold
• Økt risiko for senabort / dødfødsel hos personer som
gjennomgår influensa
– Særlig vist under pandemien 2009 - 10
• Ingen holdepunkter for at influensavaksine skader barnet
eller påvirker svangerskapet
• Vaksinering av mor beskytter barnet de første
levemånedene
Meningokokkvaksiner
• Meningokokk ACWY konjugatvaksiner (Menveo,
Nimenrix)
–
–
–
–
Laget av bakterienes sukkerkapsler bundet til protein
Én dose vanligvis nok (to til spesielle høyrisikogrupper)
God respons (mye bedre enn med tidligere vaksiner)
Usikkert hvor lenge beskyttelsen varer
• Proteinvaksine mot gruppe B meningokokker (Bexsero)
– Laget av forskjellige proteiner fra gruppe B bakterier
– Gir sannsynligvis beskyttelse mot 70 – 80 % av gruppe Bmeningokokkene
– Krever tre doser hos spedbarn, to doser hos større barn
Meningokokksituasjonen i Norge
Hvem har økt risiko for
meningokokkinfeksjon?
• Personer som mangler milt
• Personer med komplementdefekter
• Laboratoriepersonell som jobber med meningokokker
• Ungdom 17 – 19 år
– Litt høyere enn andre, men ikke høy risiko
• Nærkontakter til meningokokkpasienter / personer
eksponert ved utbrudd
• Reisende til risikoområder
Hvilken vaksine skal man velge?
• Hvis det er behov for vaksine mot gruppe A, C,
Y eller W:
– ACYW konjugatvaksine (Nimenrix eller Menveo,
underkant av kr. 400 pr. dose)
• Hvis det trengs vaksine mot gruppe B:
– Bexsero (kr. 855 per dose, behov for 2 doser)
Vaksinasjonsanbefalinger per
risikogruppe
Risikogruppe
Vaksineanbefaling
Miltmangel eller komplementdefekt
ACWY og B, 2 doser av hver
Annen immundefekt
Anbefales ikke rutinemessig
Laboratoriepersonell
Basert på smitterisiko, hvilke bakterier
man jobber med
Ungdom 17 – 19 år
Individuell vurdering. ACWY anses mer
aktuell enn B, siden den dekker ca. 2/3 av
tilfeller i Norge
Nærkontakter / eksponerte
Avhengig av gruppe. Vurderes av
smittevernlege sammen med FHI
Reisende til risikoområder / pilegrimer til
Saudi-Arabia
ACWY
Studenter og emigranter
Følge vertslandets anbefalinger
Skoleansatte, militære
Anbefales ikke
Rotavirusvaksine i det norske
vaksinasjonsprogrammet
• Rotarix er tilbudt alle barn født
fra og med 1. september 2014
• Består av en modifisert stamme
humant levende svekket
rotavirus
• To doser:
– Først dose ved 6 ( - 12) ukers alder
– Minst 4 ukers intervall mellom
dosene
– Siste dose senest ved 24 uker
Vaksinasjonsregime for Rotarix
• Første dose på helsestasjonsbesøk ved 6 uker
– Aller senest ved 12 uker
• Neste dose ved helsestasjonsbesøk ved 3
måneder
– Minst fire ukers intervall
– Helst før 16 ukers alder (må gis før 24 uker)
• Øvre aldersgrense er satt fordi risikoen for
invaginasjon øker når vaksinen gis i høyere alder
Effekt av vaksinen i England
Seasonal comparison of laboratory reports of
rotavirus (England and Wales)
number of laboratory reports
1800
1600
2009/2010
1400
2011/2012
1200
2012/2013
2010/2011
2013/2014
1000
800
600
400
200
0
27
31
35
39
43
47
51 03
week
07
11
15
19
23
Spesiell oppmerksomhet mot
tarminvaginasjon
• Økt forekomst i USA etter den første
rotavirusvaksinen (1999)
• Innebærer en blokkering i nedre del av
tarmen
• Årlig ca. 50 tilfeller i Norge, de fleste i
aldersgruppen 4–9 måneder.
• Kan skyldes virusinfeksjoner eller arvelig
disposisjon, men har som oftest ukjent
årsak
• Symptomer:
– Akutte, takvise magesmerter (80 – 95 %)
– Oppkast (60 %)
– Blodig slim per rectum (sent tegn)
Norsk Elektronisk Legehåndbok: www.nhi.no/pwdnel
Tarminvaginasjon etter dagens
rotavirusvaksiner
• Distribuert omtrent 300 mill. doser i verden
• Risiko 1-5 tilfeller per 100 000 vaksinerte (Mexico,
Brasil, USA, Australia)
– størst i første uke etter første dose
– lik for begge vaksinene
• Kan bety 1 – 3 ekstra tilfeller i Norge i året
• Lavest risiko dersom vaksiner gis til rett tid
Foreløpige erfaringer i Norge
• Rotavirusvaksinen er stort sett godt mottatt
– Ingen stor motstand eller diskusjoner
– Ingen problemer med å gi vaksinen
– Noen kommuner som brukte svært lang tid på å komme i gang
• Vaksinasjonsdekning (SYSVAK)
– Ca. 77 % har fått 1. dose til rett tid, ca. 66 % begge dosene
• Bivirkningsregistrering
– Meldt 5 alvorlig bivirkninger, men alle har gått over i løpet av kort tid.
– Ingen tilfeller av invaginasjon
• Forekomst av sykdom følges ved å registrere
– Alle tilfeller av akutt gastroenteritt som fører til sykehusinnleggelse,
legebesøk eller dødsfall
– Laboratoriebekreftet rotavirusinfeksjon som fører til sykehusinnleggelse,
legebesøk eller dødsfall hos barn under 5 år
– Hvilke rotavirusgenotyper sirkulerer?
Hvorfor vil vi utrydde meslinger?
• Meslinger var den mest alvorlige av barnesykdommene, før vi
begynte å vaksinere
• Ukompliserte meslinger gir høy feber og sykdom i 7 – 10 dager, og
slapphet i noen uker etterpå
• Meslinger påvirker immunforsvaret, slik at infeksjoner i
tiden etter blir mer alvorlige
• I lavinntektsland dør 1 – 5 % under utbrudd
• Komplikasjoner i vår del av verden:
–
–
–
–
Etterinfeksjoner (otitt / pneumoni) 15 – 20 %
Hjernebetennelse ca. 1 av 1000, noen med varig skade
Dødsfall 1 av 5 – 10 000
SSPE – sjelden, men dødelig
Hvorfor er det vanskelig å utrydde
meslinger?
• Meslinger er en av de mest smittsomme sykdommene vi
kjenner
• 95 % må være immune for å stoppe smitten
– Det betyr at over 95 % må være vaksinert
• Meslingvaksinen har hatt flere kritikere enn de andre
tradisjonelle barnevaksinene
– «Alle» hadde meslinger – få kjente noen som hadde fått varige
skader
– Myte i noen kretser at det er viktig å gjennomgå meslinger
– Mesling- eller MMR-vaksinen har vært utsatt for angrep fra
vaksinekritikere (MMR og autisme m.m.)
Meslinger i Europa
• I årene 2010 – 2013 15 000 til 30 000 tilfeller i Europa årlig
• 2001: Store utbrudd i Frankrike (over 15 000 tilfeller), Italia
(over 5000), Spania (ca. 2000), Romania (over 4000). Meldt 8
dødsfall og 27 tilfeller av hjernebetennelse.
• 2013: over 2 500 tilfeller både i Nederland («bibelbeltet») og
England / Wales
• 2014: «bare» 3 700 tilfeller i Europa, ingen kjempestore
utbrudd. Tilfeldig eller går det bedre?
• 2015: «mellomstore» utbrudd i Tyskland og Østerrike. Fortsatt
mange flere tilfeller i Europa enn i USA
Situasjonen i Norge
• 2007:
– 19 tilfeller på campingplasser blant ”Irish travellers”. Genetiske
u.s. viste sammenheng med utbrudd i UK og andre steder
• 2011:
– 39 tilfeller, herav 21 i et utbrudd i innvandrermiljø i Oslo. Resten
enkelttilfeller eller grupper på 2 – 3.
• Senere:
– 3 – 8 tilfeller i 2012 – 14
– Hittil i år 10 tilfeller, men ingen større utbrudd
• Hva betyr det?
– Vi må være forberedt på introduksjon av meslingvirus
– Målet er å holde høy nok immunitet til å hindre spredning
Vaksinasjonsdekning for 2-åringer i
Norge: 93 – 94 %
Hva mer kan vi gjøre?
• Sørge for rettidig vaksinasjon til så mange som mulig
– Vurdere vaksinasjon før utenlandsreise til barn 9 – 15 måneder
• Følge opp vaksinasjonsstatus hos innvandrere sammen med
tuberkulosescreeningen
• Ha et lavterskeltilbud om vaksine til uvaksinerte, uansett
alder
– Helsestasjon? Fastlege? Gratis vaksine!
• Bedre oversikt over hvor mange laboratorieundersøkelser
som blir gjort, så vi vet at vi leter godt nok
Hepatitt B-vaksine til alle?
Akutt hepatitt b i Norge (MSIS-tall)
Hepatitt B i Norge
• 30 – 150 akutte tilfeller pr. år de siste 10 årene (fallende)
• Ca. 15 – 20 000 bærere, friske personer med kronisk
infeksjon (ca. 0,2 – 0,4 % av befolkningen), de fleste født i
andre land
• Bærere er den praktisk viktige smittekilden
• Få bærere utenfor høyrisikogruppene (innvandrere fra
høyendemiske områder, stoffmisbrukere, menn som har
sex med menn og noen andre)
Risikoen ved å være bærer
• Kronisk leverinfeksjon
• 15 – 25 % utvikler leversvikt eller leverkreft
– Viktigste årsak til leverkreft på verdensbasis
• Kan smitte andre – viktigste smittekilde
Risiko for å bli bærer
• Jo tidligere smitte, dess større risiko for å bli
kronisk bærer
Nyfødte
> 90 %
Skolealder
< 10 %
Voksne
<
5%
• Personer med Down’s syndrom har like stor
risiko for å bli bærer som nyfødte har
Hensikten med dagens retningslinjer
for vaksinasjon
• Beskytte dem som har størst risiko for å bli
smittet
• Unngå at det oppstår nye bærere
• Hindre at den generelle risikoen for smitte i
Norge øker
Hvorfor ønsker vi å få hepatitt Bvaksine i spedbarnsprogrammet?
• Reisevirksomhet, økt innvandring fra land der hepatitt
B er vanlig og bedre integrering øker smitterisikoen
• Kjente bærere i barnehager og skoler fører lett til frykt
og stigmatisering
• Hepatitt B er i hovedsak en seksuelt overført sykdom –
effekt av et spedbarnsprogram slår for alvor inn først
etter 15 – 20 år
• Lett å gi som DTP-polio-Hib-HepB
Hvordan ville hepatitt B-vaksine i
programmet påvirke dagens praksis?
• Hvis mor er smittebærer
– Vaksine og spesifikt immunglobulin rett etter fødselen
– Spesielt program med 4 doser og blodprøve etter siste
dose
– Vil kreve eget regime selv om vaksinen inngår i
programmet
• Andre indikasjoner for å vaksinere barn ville bli
dekket av programmet:
–
–
–
–
Annen smittebærer i husstanden
Foreldre fra land utenfor lavendemisk område
Smittebærer under 3 år i samme barnehageavdeling
Down’s syndrom
Hva vil skje?
• Hepatitt B-vaksine blir ikke en del av
vaksinasjonsprogrammet i 2016
– Prisforskjellen mellom det vi nå betaler for DTP-polio-Hib
og DTP-polio-Hib-HepB var for stor
• Ny kostnad-nytteundersøkelse
– Hva vil hepatitt B-vaksinering hindre av fremtidige
helsekostnader
• Nytt anbud der vi ber om pris på både DTP-polio-Hib
og DTP-polio-Hib-Hep B
– Hvor stor er prisforskjellen i et nytt anbud?