26.02.2015
Fastlegen
Nina Grytten Torkildsen, Anne Britt Skår
Fastlegen har hovedansvaret for oppfølgingen av pasientene i samarbeid med
spesialisthelsetjenesten.
Fastlegen bør vurdere pasientens situasjon helhetlig. Han/hun har en nøkkelposisjon i
samhandlingen i behandlings- og tjenestenettverk og har ansvar for å involvere aktuelle
tjenesteytere i et helhetlig tilbud av behandling og omsorg for pasienten.
Konsultasjon hos fastlegen bør skje regelmessig. Ved MS-forverringer kan fastlegen vurdere
sykehusinnleggelse i samråd med nevrolog, eventuelt behandling hjemme. Fastlegen skal
kunne foreta sykebesøk i hjemmet ved nødvendighet.
Tema som er særlig relevant ved konsultasjon hos fastlegen:
Det å leve med MS:
•
MS som livskrise
•
Generell funksjon med tanke på arbeid og fritid
•
Forhold til ektefelle og barn; familiære, psykososiale forhold
•
Vurdere behov for rehabilitering
Behandling av symptomer ved MS kan være ett samarbeid mellom fastlege og nevrolog.
Aktuelle symptomer er
•
Angst og depresjon
•
Søvnproblemer
•
Vannlatingsproblemer
•
Tarmfunksjonsforstyrrelser
•
Seksuelle forstyrrelser
•
Unormal utmattelse (fatigue)
•
Smerter
•
Motoriske problemer, hjelpemiddelbehov
•
Språk, tale, svelg, lunge
•
Syn
26.02.2015
Følge opp sykdomsforebyggende (sykdomsmodifiserende) behandling, som er initiert av
spesialisthelsetjenesten ved blodprøver og bivirkningshåndtering.
Fastlegen bør i tillegg ha oversikt over pasientens trygdemessige situasjon og medvirke til at
pasienten oppnår de ytelsene som er relevante. Foruten pensjoner kan dette eksempelvis
gjelde grunnstønad til transport, kommunale hjelpetjenester, og stønad til bil. For pasienter
med MS med unormal utmattelse (fatigue) og/eller nedsatt fysisk funksjon, kan det være
behov for hjemmehjelp, avlastningstiltak for barn, og personlig assistent. En ellers frisk og
ressurssterk ektefelle kan oppleve det som meget krevende å leve sammen med en kronisk syk
partner.
Praksiskonsulenter/ samarbeidsleger
Praksiskonsulentordningen (PKO) er et nettverk av fastleger som er tilknyttet
sykehusavdelinger. Hensikten med praksiskonsulentene er å bidra til at pasientene får
helsetjenester som er helhetlige og koordinerte mellom kommunale tjenester, sykehus og
rehabiliteringsinstitusjoner.
Det finnes om lag 100 fastleger som er engasjert som praksiskonsulenter i Norge, i alle
helseregioner og ved de fleste sykehus. Se nettsidene om praksiskonsulentene på nettet.
Spesialisthelsetjenesten har et ansvar for å informere fastlegen og alle involverte aktører i
behandlings- og tjenestenettverket om MS, inkludert nødvendig informasjon om MSsymptomer og behandling.
Nevrolog /nevrologisk poliklinikk
Lars Bø
Oppstart og oppfølging av forebyggende MS-behandling og symptombehandling skjer for en
stor del ved nevrologisk poliklinikk. Hvor ofte pasienten følges opp ved poliklinikken vil
variere, avhengig av sykdomsforløpet, og av hvilke behandlinger som brukes, men alle med
MS bør innkalles til minst én årlig konsultasjon. MS-sykepleier ved poliklinikken har en
nøkkelfunksjon i oppfølgingen av pasientene, blant annet med veiledning i bruk av medisiner,
og håndteringen av bivirkninger av disse, og informasjon om hvordan en skal leve med de
ulike utfordringer sykdommen gir. . MS-sykepleier kartlegger behovet for ulike
helsetjenester/rehabilitering, kan informere pasienten om individuell plan og formidle kontakt
til kommunens koordinator. Det er ønskelig at pasienten i størst mulig grad får faste
kontaktpersoner på sykehuset. Spesielt gjelder dette MS-sykepleier og nevrolog. Det er derfor
26.02.2015
ønskelig at pasienten i størst mulig grad har samme lege ved polikliniske konsultasjoner.
Imidlertid kan dette mange steder bli vanskelig på grunn av at mange av legene er under
videreutdanning for å bli spesialist i nevrologi. Hvis det er behov for rehabilitering, vil en bli
henvist fra nevrologisk poliklinikk til rehabilitering i kommunen eller ved
rehabiliteringsinstitusjon. En vil ved behov også bli henvist til sosionom, fysioterapeut,
ergoterapeut, psykolog, nevropsykolog, logoped, uroterapeut og ulike legespesialister, som
urolog og gastroenterolog. Poliklinikken ved nevrologisk avdeling skal være sentral i
samhandling med kommunehelsetjenesten.
MS-sykepleier
Anne Britt Skår og Randi Haugstad
Alle nevrologiske avdelinger har en eller flere sykepleiere med spesialkompetanse på MS,
men organiseringen og tilgjengeligheten kan variere. MS-sykepleierne har et definert ansvar
for å ivareta pasienter med MS. MS-sykepleieren gir omsorg, støtte og veiledning etter at
diagnosen er formidlet til pasienten, samt tilbyr undervisning, informasjon og veiledning til
pasienter og deres pårørende.
MS sykepleieren er på de fleste sykehus et lavterskeltilbud til MS-pasienter, det vil si at det er
mulig å nå MS-sykepleieren på telefon, og eventuelt på e-post, men det skal ikke formidles
sensitiv informasjon via epost. Det er også mulig å komme til egne konsultasjoner hos MSsykepleier, eller det kan være konsultasjoner med nevrolog og MS-sykepleier samtidig.
MS-sykepleieren kan være en viktig støtte for pasienten ved diagnosetidspunktet, og har
kunnskap om de ulike behandlingsalternativene ved MS, både når det gjelder virkning og
bivirkning. MS-sykepleierne har ofte også et særlig ansvar ved oppstart og oppfølging av
medisinsk behandling.
Ved behov kan MS-sykepleier henvise pasienten til sosionom, ergoterapeut, fysioterapeut
eller til andre sykepleiere med spesialkompetanse (uroterapeut, stomisykepleier, psykiatrisk
sykepleier, helsesøster). MS-sykepleieren skal være medansvarlig for undervisning ved
lærings og mestringssentra. Andre oppgaver kan være veiledning og informasjon om MS i
spesialisthelsetjenesten og til kommunehelsetjenesten
26.02.2015
Videre kan MS-sykepleier ivareta følgende oppgaver:
•
Fange opp symptomer som kan være vanskelig å identifisere ved korte
legekonsultasjoner (eksempelvis kognitive utfall)
•
Motivere pasientene til å fortsette med foreskrevet behandling
•
Informere om og gjøre informasjonsmateriale tilgjengelig
•
Iverksette behandlingstiltak i samråd med nevrolog, følge opp pasienten i forhold til
bivirkninger og eventuelle blodprøver som skal tas etter oppstart med medisiner
•
Formidle kontakt til andre hjelpeinstanser
•
Være initiativtaker for individuell plan, identifisere behov og formidle kontakt til
kommunens koordinator
•
Delta på møter for oppfølging av individuell plan
For ønske om kontakt med MS-sykepleier ved aktuelt sykehus, se nasjonal liste over MSsykepleiere.