Fastlegen si framtidige rolle for den
eldre pasienten, og samarbeidet
med heimetenestene, forvaltninga
og spesialisthelsetenesta.
Er fastlegen tilgjengeleg og sentral
nok for den eldre pasienten?
Tobias Nieber
Fastlege Strand legesenter /
Sykehjemslege Kleppestø sykehjem
Perspektiv
- fra min arbeidshverdag som fastlege
- fra pasientens behov
- fra samfunnsperspektivet
RESSURSENE ER BEGRENSET- hvert møte/ hver hjemmebesøk «koster» mellom
minst 2 og 6-8 vanlige konsultasjoner
-OBS voksende krav fra sentralt hold som er
urealistisk å overholde
Er fastlegen tilgjengeleg og sentral
nok for den eldre pasienten?
Antall fastleger/ innbyggere
• Norge: 4600/ 5.2 mio innbyggere: ca 1/1150
• Bergen: 235/280000
• Askøy: 25/30000
• Lindås: 13/16000
• Ca 1/1200, ca 43 % kvinner
• Økning antall fastleger fra 2004-16: +950
PASIENTEN VI SNAKKER OM
• Økt livslengde
• Økt medisinsk behandlingstilbud
• Voksende antall eldre med sammensatte behov
• (Økende antall forskrifter)
• Økende antall oppgaver pr lege
• Økende antall sykehusleger
• Svak økning antall fastleger
Kva er fastlegen for den eldre
pasienten?
• I SENTRUM STÅR ALLTID MØTET MELLOM
PASIENTEN OG LEGEN
• Doktor
• Stille diagnoser
• Skylle mellom farlig, ufarlig og normal
• Følger opp kronisk sykdom/ legemiddelvirkninger/
bivirkninger
• Behandler akut og kronisk sykdom
• Koordinator: henvise/ konferere/ få i gang tiltak
• «TEAMARBEIDER»
• Rådgiver – betrygger / «sjelesørger»
Mye er bra allerede i dag!
• I dag:
• Konsultasjon på kontoret
• Telefon med pas/ pårørende/ hjspl/ spes.tj
• Elektronisk meldingsutveksling mellom samarbeidspartnere
• Tverrfaglige møter (hjspl/institusjon)- sjelden
• Hjemmebesøk - sjelden
• I fremtiden:
• + mer hjemmebesøk
• + Konsultasjon på kontoret sammen med hjemmesykepleien/
• Raskere respons pr telefon/ e-link
• + fellesvurderinger sammen med spesialist (?)
VI PÅ STRAND
• 7 kolleger, fellesliste for 5500 pas
• Alltid minst 2 på kontor
• Ønske om tilgjengelighet
• Én dedikert ØHJ-lege, to på mandager
• Telefontid 2 t formidag, 1 1/4 timer ettermiddag, 2-3
linjer, kort ventetid
• Åpen pasientlinje inn til legen fra kl 0845-0915
• Prosjekt «hjemmebesøk»
• Stort møterom
Fastlegeforskrift
§8 : Kommunen skal legge til rette for samarbeid
mellom kommunen og fastlegene.
Kommunen skal legge til rette for samarbeid mellom fastlegene og
andre tjenesteytere og sikre en hensiktsmessig og god integrering av
fastlegeordningen i kommunens øvrige helse- og
omsorgstjenestetilbud.
Kommunen skal legge til rette for samarbeid mellom fastlegene og
spesialisthelsetjenesten.
Fastlegeforskrift
• § 17. Oversikt over listeinnbyggerne
• Fastlegen skal, basert på foreliggende journalinformasjon, søke å ha
oversikt over innbyggere på listen der medisinskfaglig oppfølging og
koordinering er nødvendig.
• § 18. Oppfølgingstilbud
• Fastlege som har eller mottar informasjon om at personer på listen
har behov for helsehjelp, men selv ikke søker hjelp, skal tilby
konsultasjon eller hjemmebesøk. Dette gjelder bare i tilfeller hvor
pasienten har en påvist lidelse, og det fra en medisinsk vurdering er
et åpenbart behov for behandling eller oppfølging.
Fastlegeforskrift
• § 19. Medisinskfaglig koordinering og samarbeid
• …..plikter fastlegen å informere om, og medvirke til
utarbeidelse av, individuell
• § 20. Individrettet forebygging som integrert del
av tjenesteytingen
• Fastlegen skal, basert på en medisinsk vurdering av behov,
tilby forebyggende tiltak til personer der det avdekkes betydelig
risiko for utvikling eller forverring av sykdom eller
funksjonssvikt. De helsemessige risikofaktorene skal
kartlegges av legen ut fra hva som er relevant for den kliniske
problemstillingen.
Fastlegeforskrift
• § 21. Allmenne tilgjengelighetsbestemmelser
• Fastlegen skal kunne motta og vurdere alle typer henvendelser
i sin åpningstid.
• Fastlegen skal prioritere listeinnbyggerne ut i fra en konkret
medisinsk vurdering av haste- og alvorlighetsgrad.
Listeinnbyggeren skal få tilbud om konsultasjon så tidlig som
mulig, og normalt innen fem arbeidsdager.
• Systemet for mottak av telefonhenvendelser skal innrettes slik
at 80 prosent av alle henvendelser normalt kan besvares innen
to minutter.
• Fastlegen skal kunne motta timebestilling elektronisk.
• Fastlegen skal sørge for fraværsdekning i forbindelse med
ordinært fravær ved for eksempel ferie, kurs og etterutdanning.
Fastlegeforskrift
• § 22. Øyeblikkelig hjelp til listeinnbyggere
• Fastlegen skal innrette sin praksis slik at listeinnbyggere
som må ha øyeblikkelig hjelp, kan mottas og vurderes i
åpningstiden.
• § 23. Hjemmebesøk
• Fastlegen skal gi tilbud om hjemmebesøk til egne
listeinnbyggere:
Allmennlegens hverdag
• Forkjølte småbarn, gravide kvinner
• Blodtrykkskontroller, diabeteskontroller
• Lungebetennelse, blærebetennelse, senebetennelse
• Ryggsmerte, muskelsmerte, brystsmerte
• Livssmerte
• Førerkortattester, offshoreattester, fraværsattester
• Sykmeldinger
• Krakelsk ungdom, taus ungdom
• Spiraler, føflekker, kuttskade, håravfall, utslett
• + møter på NAV, DPS, AFRM, kommune, skole
• + hjemmebesøk
Hvordan få tid til det?
• God time-management
• Tilstrekkelig ledige timer/ time på dagen
• Tilstrekkelig ØHJ-timer
• Enkelte fridager
• Gode kollegaordninger
• Vilje!
• Engagement
• Lyst å gjøre en forskjell
• Resultatorientering!
• faste møter 2 ganger årlig med gjennomgang av alle pas
i hjemmesykepleie?
• Alternativ: tilbakemelding
Eksempel på god møtekultur
• F eks intermediær avdeling Fjell
•
•
• Klare mål for pasienten
• Klare mål for driften
• Klare mål for dagen
• Klar ansvarsfordeling
• Oppfølging av mål
Eksempel
Berta Hansen, 78
Hjemmeboende, skilt
Hjerteinfarkt 92, takykard atrieflimmer
●
3 hjertemedisiner, Marevan
• Diabetes mellitus type 2
●
2 legemidler, langtidsinsulin
• Nyresvikt grad 3b
• Sterk synshemmet
• Depresjon, «pilleavhengig»
●
2 antidepressiver, maks 3 Sobril daglig
• Faller ofte, ringer ofte til hjemmesykepleien
• Avlyser legetime dagen før eller samme dag
Konklusjon
• Ja, fastlegen er tilgjengelig
• Fastlege er en begrenset, men fleksibel resurs
●
Evt mer hjemmebesøk
• Ja, fastlegen stiller gjerne opp
• Hun trenger informasjon fra alle
samarbeidspartnere
• Hun kan ikke delta på møter for møtets skyld
• Møter må ha et klart mål
• Alle som møter må ha et mandat