Opioid poisoning management out-‐of hospital What is the controversial part? Forgi&ninger med opioider og andre analge/ka Fridtjof Heyerdahl Overlege PhD Anestesiavdelingen / Legebilen 119 Ullevål Oslo Universitetssykehus Gi&informasjonen -‐ FHI •  Naloxone reversal – 
– 
– 
– 
What is op/mal procedure? Can adverse eﬀects be avoided? Routes of administra/on – IN, IV, IM, SC Recurrence – is it a real problem? – long ac/ng opioids •  Discharge AMA –  is it ok? – is it safe?– can we avoid? – when should we accept? •  Co-‐inges/ons, contamina/ons and adulterants Fridtjof Heyerdahl 2016 Opioider CYP3A4 •  Agonister Kodein –  Sterke: Normorﬁn (inak/v) –  Svakere: Morﬁn §  kodein, dekstropropoksyfen, tramadol •  agonist/antagonist Morﬁn-‐6-‐G (ak/v) Morﬁn-‐3-‐G (inak/v) 6-‐monoacetylmorﬁn –  buprenorﬁn •  Antagonister Heroin (diacetylmorﬁn) –  Nalokson, naltrekson Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 Opioid receptorer kliniske eﬀekter av opioider • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Fridtjof Heyerdahl 2016 Kodein-‐6-‐G (inak/v) CYP2D6 §  Fentanyl, heroin, pe/din, metadon, morﬁn, sufentanil, alfentanil, remifentanil, ketobemidon, oksykodon, hydromorfon μ-‐reseptor κ-‐reseptor δ-‐reseptor σ-‐, ε-‐, ζ-‐, nozicep/n-‐ rec Norcodein (inak/v Analgesi (μ: supraspinal, κ og δ: spinal) Sedering (κ) Eufori (μ direkte og via dopamin) Respirasjonsdepresjon (μ) Miose Hypofysen: ↓ADN og ↓gonadotropin An/tussiv eﬀekt Histaminfrigjøring (utslel, kløe, hypotensjon) kardiovaskulære eﬀekter (arteriolær og venøs dilatasjon) Gastrointes/nalt (obs/pasjon og kvalme) Muskelrigiditet Dysfori (κ eller σ) Kramper (særlig tramadol og pe/din) Lungeødem Fridtjof Heyerdahl 2016 1
Klinikk ved overdose Behandling •  ABC ! •  Frie lu&veier, ven/lasjon •  An/dot •  Respirasjonsdepresjon •  Koma / somnolens •  Miose –  Naloxon §  Strategi avhengig av hospitalt/prehospitalt §  vanlig 0,4 mg iv og evt 0,4-‐0,8 mg im, iv gjentas dersom ikke eﬀekt §  Mest skånsomt: Titrering /l respirasjon ok •  NB: kombinasjonsforgi&ninger –  (start med 0,05-‐0,1 mg, dereler øk) –  dereler 2/3 av eﬀek/v dose pr /me som bolus eller infusjon §  Nb ved lang/dsvirkende opioider / høy aﬃnitet –  repeterte doseringer nødvendig (eks ved buprenorﬁn) Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 Intranasal Naloxone Study Pa/ents Robertson 2009 (Fresno, USA) N=154 2 mg I.N. suspected Vs opioid overdose 1 mg I.V. Retrospec/ve Naloxon Equal /me interval from contact to response. More rescue naloxone in I.N. group (34 vs 18%) Kelly 2005 (Melbourne, Australia) N=155 2 mg I.N. unconscious, Vs suspected 2 mg I.M. opioid overdose Faster response /me in I.M. vs I.N. group (6 vs 8 min) More agita/on in the I.M. group (13 vs 2%) Kerr 2009 (Melbourne, Australia) N=172 unconscious, suspected opioid overdose Equal response /me in both groups More rescue naloxone in I.N. group (18 vs 5%) Merlin 2010 (New Jersey, USA) N=93 2 mg I.N. suspected Vs opioid overdose 0.4-‐2 mg I.V. Retrospec/ve 2 mg I.N. (2mg/ml) vs 2 mg I.M. Results Equal response /me in both groups More rescue naloxone in I.N. group (42 vs 20%) Lobmaier et al. Nor J Epidemiol 2011;21(1):107-‐111 Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 2
Intanasal naloxone Pro •  Needleless •  Less adverse events? •  Adm by laypersons –  Earlier treatment •  Prescrip/on naloxone Ledsagende problemer… Con •  More rescue naloxone •  False sense of security? •  Lay rescue may lead to overuse, and poten/ally unnecessary adverse events? –  Overdose preven/on Fridtjof Heyerdahl 2016 •  Lungeødem (ikke-‐kardielt) –  opioideﬀekt? –  narkan/eﬀekt? – abs/nenseﬀekt? •  Recurrence →Observasjons/d ??? •  Abs/nens – agitasjon, HT, takykardi •  Oppkast -‐ aspirasjon •  Kramper –  O&est hypoksifenomen –  men obs – tramadol, pe/din, dekstropropoksifen •  Hypotensjon •  Anoxi /hypoksi –  hjerneskade –  Hjertestans •  Rhabdomyolyse (langvarig leie uten å røre seg) •  Botulisme (respirasjonsdepresjon uten miose) Fridtjof Heyerdahl 2016 N=1192, Adverse events in 538 (45%) Naloxone dose: 0.4-‐0.8 mg IM + 0.4mg IV Severe complica/ons: 1.3% (6/453) within 5 min a&er injec/on Naloxone: IV n = 52 IM n = 49 IV + IM n = 350 Median dose IV 0.2 mg, IM 0.2 mg Fridtjof Heyerdahl 2016 Spesielt å legge merke Fl Fridtjof Heyerdahl 2016 Recurrence – long acFng opioids •  Pe/din –  ikke nødvendigvis miose –  mye eufori –  metabolil nevrotoksisk (delir, tremor, kramper) og akkumulerer seg –  risiko for serotonergt syndrom •  éSubs/tu/on opioids for addic/on treatment –  Methadone –  Buprenorphine •  Tramadol –  økt krampeforekomst •  Dekstropropoksyfen –  Na-‐kanal blokker – (klasse 1a), QRS breddeøkning –  økt krampeforekomst •  LAR-‐medikamenter på avveie… Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 3
Buprenorphine overdose: •  opioid syndrome not diﬀering signiﬁcantly from heroin and methadone in mental status or arterial blood gases. •  Mental status depression was not reversed in buprenorphine overdoses with naloxone (0.4–0.8 mg). Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 Reversal of Buprenorphine-‐induces respiratory depression Fridtjof Heyerdahl 2016 Buprenorphine overdoses •  Diﬃcult to dis/nguish from other opioid poisonings •  Reversal with naloxone may be diﬃcult, with a complex dose-‐
response palern •  Signiﬁcant recurrence Fridtjof Heyerdahl 2016 Pre-‐hospital discharge a&er opioid poisoning – safe or not? Heyerdahl et al, BMC Emerg Med, 2008, 8:15 •  1402 pa/ents discharged from a pre-‐hospital se•ng a&er acute poisoning •  630 with suspected opioid poisonings •  Naloxone: Standard protocol: 0.4 mg I.M. plus 0.4 mg iv •  Na/onal Death Register-‐ one week a&er the overdose: •  One dead because of new overdose •  No other deaths Wampler et al, Prehosp Emerg Care 2011;15:320 •  552 pa/ents with opioid overdose and signing out AMA •  Naloxone: 2 mg I.M (plus op/onal 2 mg I.V.) •  Medical examiner: 48 hours a&er treatment: No deaths Vilke et al, Academ Emerg Med 2003;10,8:893 •  998 pa/ents with opioid overdose and signing out AMA •  Naloxone: 2 mg I.V. or I.M., repeated if necessary •  Medical Examiner: 12 hours a&er treatment: No deaths Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 4
Kaplan-‐Meier plot One-‐year esFmated repeFFon rate Heyerdahl et al. Br J Psychiatry, 2009; 194: 73-‐79. Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 5
ASA ASA – symptomer og funn •  Toksisk dose <150
150-‐300 300-‐500 >500
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mild moderat alvorlig meget alvorlig •  Toksisk konsentrasjon 2,5 – 3,5 mmol/l mild 3,5 – 4,5 mmol/l moderat 4,5 – 6,0 mmol/l alvorlig >6 mmol/l meget alvorlig •  Døvhet, /nnitus, hyperven/lasjon, vasodillatasjon, rødme, svele •  GI-‐ symptomer (kvalme, oppkast, gastril) •  Engstelse, forvirring, koma, kramper 2 stk syrebase-‐forstyrrelser: •  respiratorisk alkalose og metabolsk acidose med høyt anion-‐gap (”frikobling av oks fosf”-‐laktacidose + felsyremet – ketoacidose) •  hyper/hypoglykemi. ketonuri •  Hypokalemi •  koagulasjonsforstyrrelser Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 ASA – Behandling NSAIDs •  GI-‐dekontaminasjon •  Rehydrering, korreksjon av acidose og hypokalemi •  Alkalisk diurese •  Symptomer – innen 4 /mer –  200-‐300 ml/t diurese –  1000 ml 167 mmol/l NaHCO3 §  dereler infusjon50-‐150 ml/t –  kontroll urin pH >8,0 hver /me •  Dialyse hvis S-‐salicylat > 6-‐7 mmol/l –  selek/vitet borte ved store doser • 
• 
• 
• 
• 
• 
magesmerter, kvalme, oppkast evt GI-‐blødning moderat CNS-‐depresjon, hallucinasjon, forvirring, evt kramper Hypotensjon, bradykardi Nyresvikt Metabolsk acidose (kun moderat laktat, NSAIDs organiske syrer i seg selv) Fridtjof Heyerdahl 2016 behandling •  Ak/vt kull •  Symptoma/sk behandling – 
– 
– 
– 
ABC væske og elektrolyl korrigering God hydrering vik/g for nyreproteksjon Protonpumpeinhibitor ved gastril •  ikke dialyse (høy proteinbinding) •  Ingen spesiﬁkk an/dot Fridtjof Heyerdahl 2016 Oppsummering: opioider, ASA og NSAIDs •  Opioider –  miose, respirasjonsdepresjon, koma –  ABC og naloxon –  Husk recurrence, lungeødem og abs/nens •  ASA –  potensielt meget alvorlige forgi&ninger –  GI dekontaminering, rehydrering, forsert alkalisk diurese og eventuelt dialyse •  NSAIDs –  GI symptomer, lel CNS-‐depresjon og potensiale for nyresvikt –  Symptoma/sk behandling, legg vekt på væskebehandling (nyreproteksjon), elektrolylkorrigering og antacida Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 6
Takk Fridtjof Heyerdahl 2016 7