1. No category

Utvikling innen diagnostikk og behandling av prostatakreft de seneste 10 år/nyvinninger fra et Comprehensive Cancer Centre Radiumhospitalet Karol Axcrona, Overlege, dr.med. Urologisk avdeling, Klinikk Kreft, Kirurgi og Transplantasjon Radiumhospitalet Oslo Universitetssykehus 15.4.2013 2000
-­  61 år ”gammel” mann med PSA 25 -­  Ingen vannlatingsplager -­  Utredning: 6 prostatabiopsier ”på fingeren” -­  Vevsprøver: Ingen kreft. Tilbake til fastlegen. 2000
-­  Pasienter med prostatacancer og PSA >10 – ingen operasjon -­-­ strålebehandling -­  Strålebehandling: 70Gy -­  Ingen ”skjelett”-­behandling -­  Ingen cellegifter Historiske data
10 års progresjons-­fri overlevelse etter Radioterapi 66Gy (N:203) i Norge
Clinical progression-­free survival Radiotherapy
100%
other
T1-­2 and GS<=7A
Cum Survival
80%
73% 60%
39% 40%
20%
5 års sykdomsfri
overlevelse 64%
p<0.00001
≤T2: 66 T3: 197 0%
0
5
10
15
Years from treatment-­start to clinically manifest relapse
Med tillatelse fra Lilleby/Raabe/Tafjord Berg IJROBP 2007;;69,1074 Cancer in Norway 2009 Insidens Mortalitet 2009 Bryst 2700 Lunge 2700 Kolon 2300 Prostata 4299 678 1240 1160 1048 HVER FEMTE DØDSFALL I KREFT HOS MANNEN ER PROSTATAKREFT!!! Siste 10 år ???
-­ 
-­ 
-­ 
-­ 
-­ 
Holdninger Bevissthet Utredning Behandling Forskning & Visjoner PROSTATAKREFT ELLEVE OM DAGEN!!! Holdninger & Bevisshet Alder, Livskvalitet, Forventninger nå og 2000 Prostatakreft kronisk sykdom – Utfordring: ”Who is Who?” Enhver behandling påfører pasienten bivirkninger! Ufarlig cancer – Middels farlig cancer – Dødelig cancer HVER FEMTE DØDSFALL I KREFT HOS MANNEN ER PROSTATAKREFT!!! RETNINGSLINJER FOR UTREDNING OG BEHANDLING
Rikshospitalet HF / Radiumhospitalet
Alle pasienter med nyoppdaget prostatacancer risikoklassifiseres i henhold til følgende parametre: 1. Klinisk TNM Stadie 2. Gleason score (biopsier revurderes histopatologisk) 3. Blodprøver: PSA 4. Bildediagnostikk: Skjelettscintigrafi ved PSA >10 µg/L, MR ULTRALYD! 2005 Høy PSA •  46 år •  PSA 68 •  Symptomfri, ikke arvelig belastning •  Tumor hø lapp Klinisk T2b evt. T3a •  Mucinøs cancer Gleason 7a i 4 av 8 biopsier (hø side) 2005 • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Operasjonstid 100 min. -­ minimal blødning Utskrevet 1. postoperative dag pT2c, Gleason 7a, frie reseksjonsflater Full jobb 6 uker senere Kontinent, ereksjonssvikt grad 1 Følges med PSA kontroller Cancerfri 7 år, PSA ikke målbar 2007 Gleason 4+5=9 – PSA 40 – 55 år 2007 2007 •  Observert fra 1996, bl.a. MR Haukeland •  Gradvis stigende PSA •  Biopsert transrektalt med 60 biopsier – flere omganger •  Biopsert transperinealt DNR – 9/10 biopsier positive •  Frie reseksjonsflater-­ fullt kontinent, PSA ikke målbar 2008 Stor ekstraprostatisk tumor Mann f. 42, PSA 130, to små positive biopsier Gleason 6 Histopatologi Gleason 8, tumor med prostata 85 gram, liten ufri margin. Adjuvant strålebehandling. Helt kontinent. Syklet 100 km etter par måneder. PSA 0. Kumulativ identifisering av lokalavansert prostatakreft (n=135 pas med pT3) Ikke erkjent ð Positiv margin Ikke erkjent ð Fri margin Oppdaget ved MR Oppdaget ved DRE + TRUS Hole et al. Eur. Radiol. 2012
Active Surveillance – Overvåkning
Klotz og medarbeidere 2005 Snille cancere – overvåkes Kontroller hvert halvt år – ved utvikling – BEHANDLING! Krever ressurser Fastleger – Urologer – Radiologer (MR) RETNINGSLINJER FOR UTREDNING OG BEHANDLING
Basert på EAU guidelines Eur. Urol. 53 (2011) p. 68-80 vurderes pasienten:
KIRURGI
STRÅLEBEHANDLING DISKUSJON
Pasient ønske T3 (Gleason ≤8) PSA <201 eller ≤T2b Alle Gleason score KLINISK T STADIE ≤T2
GLEASON SCORE ≤7
<65 år Biologisk alder
<75 år ECOG 1(2) T3 9-­10 PSA doblingstid PSA i relasjon til volum
Obstruktive symptomer (IPSS-­score) >65 år >75 år (ECOG >1) Doseeskalering - Strålebehandling
Ved Radiumhospitalet:
­  66 Gy (→1996)
­  70 Gy (1996-2000)
­  74 Gy (2000→)
­  HDR + ekstern (2004→) – Gullmarkører for å rette strålingen
Dagens ”konsesus”:
­  Lavrisiko: ≥ 74 Gy
­  Intermediær risiko: > 74 Gy (+ hormonbehandling?)
­  Høyrisiko: > 74 Gy + hormonbehandling
Etter EAU-guidelines 2011
Med tillatelse fra Lilleby/Raabe/Tafjord HØY DOSE BRACHYTERAPI INTERMEDIÆR/HØY RISIKO SYKDOM Transperineal implantasjon og introduksjon av 192 Ir-­kilder med afterloading teknikk. " 
HDR brachyterapi 10 Gy x 2 med 2 ukers intervall. " 
Conformal strålebehandling 50 Gy over 5 uker 1-­2 uker etter HDR. " 
" 
Total behandlingstid 7-­8 uker. Hormonbehandling – stråling +/-­ LHRH PSA concentration mg/l ≤4·0 10 (5%) 4·1–10·0 21 (11%) 24 (12%) 10·1–20·0 36 (18%) 28 (14%) 20·1–40·0 48 (24%) 47 (23%) >40·0 62 (31%) 72 (35%) Unknown 21 (11%) 17 (8%) T1-­T2 T3
T4
15 (7%) 10% 80% 10% Bolla et al., Lancet, 2002 SPCG-7: RESULTS
Cumulative incidence rates Prostatakreft mortalitet
Mortalitet
39.4%
23.9% 11.9%
29.6%
Widmark et al., Lancet 2009 Messing et al, Lancet oncology 2006 RP in N+ A. Briganti … M. Blute: “Two positive nodes represent a significant cut-­off value for cancer specific survival in node positive PCa …” Eur. Urol. 2009 ­  Radikal prostatektomi og fjerning av bekkenlymfeknuter hos 703 pas. ­  Multimodal behandling hormoner eller hormoner og strålebehandling. ­  Eksellent cancer spesifikk overlevelse over 15 år -­ 78%. Behandling av høy-­risiko prostatacancer hos pasienter ikke egnet for strålebehandling MRI MRI DIFFUSJON N+ Behandling av høy-­risiko prostatacancer hos pasienter ikke egnet for strålebehandling 6 MND HORMONBEHANDLING (DEGARELIX) MRI MRI DIFFUSJON N+ Cancer prostata pasienten "
"
"
UTFORDRING: KREFT DIAGNOSE Ca 30% dør av sykdommen -­ 60-­70% dør med sykdommen Mange pasienter påføres bivirkninger ved behandling PET CT ved utredning av tilbakefall Tilbakefall etter hormonbehandling??? Cellegift: Docetaxel (Taxotere®) Bivirkninger: dempet infeksjonsforsvar, kvalme, tannkjøtt betennelse, neglereaksjoner Benresorpsjonshemmere – Xgeva® – minsket risk for brudd Zytiga® – Abiraterone® -­ Blokkerer syntesen av testosteron MDV3100 -­ Enzalutamide® -­ Blokkerer effekten av testosteron på kreftceller Tilbakefall etter hormonbehandling??? Zytiga® – Abiraterone® -­ Tablettbehandling -­ Blokkerer syntesen av testosteron ­ 
4.6 mnd. økt medianoverlevelse hos pas med kjemoterapiresistent prostatakreft1 ­ 
5.5 mnd. utsettelse av PSA stigning2 Forsinker oppstart med kjemoterapi med median 8.4 mnd.2 ­ 
Fizazi et al. Lancet Oncol 2012;; 13(10): 983-­992 1 2 Ryan et al. N Engl J Med 2013;; 368(2): 138-­148 Tilbakefall etter hormonbehandling??? MDV3100 -­ Enzalutamide® -­ Tablettbehandling -­ Blokkerer virkningen av testosteron ­ 
4.8 mnd. økt medianoverlevelse hos pas med kjemoterapiresistent prostatakreft1 ­ 
5.3 mnd. utsettelse av PSA stigning1 Signifikant økning i livskvalitet1 ­ 
1 Scher et
al. N Engl J Med 2012;; 367: 1187–1197 2.nd generation Bone-­seeking Radio-­Pharmaceutical based on alpha-­particle emitting radium-­223 (in it’s chloride form.) Alpharadin Clinical
Results
Aspects of the Radio-&
Tumor-biology
- Basis for targeting
- A new therapeutic
applications for BSRs
www.bruland.info
Sub.dir. Alpharadin
Hvorfor 223Ra?
­ 
Intravenøs beredning -­ oppsøker skjelettmetastaser ­ 
Sterkt cytostatisk (celledelingshemmende) ­ 
“Alpha stråling” – Lite molekyl
See: Sartor O, Hoskin P and Bruland OS: Cancer Treat Rev, 2012 ­ 
Minskede bensmerter hos >50% pas (Fase I)1 ­ 
Forlenget overlevelse 3.6. mnd. (Asympca Fase III)2 1Nilsson et al. 2005 Clin Cancer Res, 2Parker, C et al, ASCO 2012, LBA 4512 Prostatakreft & vaksine Vaksinasjon, dvs. stimulering av kroppens eget forsvarssystem, til å få forsvarssystemet til å ”se” kreftcellene -­ for å se dem som fremmede celler. Ingen bivirkninger hittil!!! Av 13 pasienter inkludert ved Radiumhospitalet — Kun 2 med tilbakefall hittil – 23 mnd. Prostatakreftvaksine -­ KONSEPT Prostate cancer patients
Cancer ce ll lines
Tumor mRNA
Tumor b iopsy
Melanoma patients
G. Kvalheim et al 2006 Siste 10 år ???
-­ 
-­ 
-­ 
-­ 
-­ 
Holdninger +++ Bevissthet +++ Utredning +++ Behandling +++ Forskning & Visjoner + PROSTATAKREFT ELLEVE OM DAGEN!!! Takk for oppmerksomheten !!! Enzalutamide mechanism of action Enzalutamide er en AR signalerings inhibitor 2. Impairs nuclear
translocation
1. Blocks AR
binding
Cytoplasm DHT
Enzalutamide
AR
3. Blocks DNA binding
and activation
Nucleus Enzalutamide
Tran et al. Science 2009;;324:787–90;; Watson et al. Proc Natl Acad Sci USA 2010;;107:16759–65. Enzalutamide
AR, androgen receptor;; DHT, dihydrotestosterone