Psoriasisartritt (PsA)
v/Hilde Stray
revmatolog
HSR
febr.2016
Definisjon
• Psoriasisartritt er betegnelsen på en
kronisk artrittsykdom som kan oppstå
hos personer med psoriasis.
Epidemiologi
• nest hyppigste leddgiktsformen i befolkningen
etter revmatoid artritt (RA)
• kvinne : mann 1:1
• debutalder: 30-50 år
– alle aldre.
• prevalensen er svært varierende, synes
avtagende.
– tidligere og bedre behandling? avtagende fenotype?
– prevalens av PsA 0,1% i befolkningen
– på Vestlandet målt til 0,2%(Tor Madland)
Epidemiologi forts.
• 4-30 % av de med psoriasis får artritter
• ca.20% av pas med PsA utvikler destruktiv
artritt som påvirker funksjon.
• 44% av pasienter med ”bare” psoriasis
opplever artralgier/sårhet/ømhet =
psoriasisartropati (ikke artritt)
Axiale spondyloartritter
ved HSR i 2013
1200
1000
AS/Bekhterev
Psoriasisartritt
800
Serie1
600
400
NR-SpA
200
Sakroileitt
0
Kode
M45
M46.8
M46.9
M46.1
M02.8
Reaktiv
SpA
M07.2
L40.5
Psoriasis
SpA
Tilhører SpA-familien
(=spondyloartritt)
-non-radiografisk axial SpA
-ankyloserende spondylitt
(Mb.Bekhterev)
-juvenil SpA
Hovedsakelig axial SpA
-reaktiv artritt
-psoriasisartritt
-enteroartritt
-udiff.SpA
Hovedsakelig perifer SpA
CASPAR-kriterier
-nyeste klassifikasjonskriterier:
Pasient må ha inflammatorisk leddsykdom
(perifere ledd, akseskjelett eller enteseal)
med ≥ 3 poeng fra følgende 5 kategorier:
1. Nåværende, tidligere eller familiær forekomst av psoriasis
2. Typisk negledystrofi ved aktuelle undersøkelse
3. Negativ serumtest for revmatoid faktor
4. Nåværende eller tidligere daktylitt
5. Tegn på leddnær nydannelse av bein vurdert ved røntgen
av hender eller føtter
Nåværende psoriasis gir 2 poeng, de øvrige kategorier gir 1
poeng:
Enteser rundt
neglen
Midt sagital
Lateral sagital
Erosjoner
Artrose
Ny beindannelse
+
RA
-
+
PsA/SpA
+
+
-
Etiologi
• ukjent
• GENETIKK(arv):
– PsA er ikke arvelig, men en viss arvelig
disposisjon er tilstede
• Ikke ett enkelt gen, men flere gener
involvert
• Ca. 50 x økt risiko for PsA hos 1.grads
slektninger
• 85% risiko dersom begge foreldre har
psoriasis
• spesielt fra far til barn
Etiologi forts..
• MILJØ:
– fysisk traume mot leddet (dyp Købner fenomen)??
– mikrobe??
• viss likhet mellom Reaktiv artritt og PsA
• streptokokk/stafylokokk i psoriasisplakkflora???
• IMMUNOLOGI:
– aktivering og vekst av celler som kler
leddhulen(synoviocytter)
– samling av betennelsesceller
• T-celler, B-celler, makrofager, nøytrofile granulocytter
– angiogenese (nydanning av små blodkar)
Ulike fenotyper og
komorbiditeter
DIP
mutilans
axial
hud
negler
daktykitt
11%
perifer Muskel
artritt skjelett
entesitt
16%
uveitt
12%
tarm
15-30%
axial
overvekt
HT
DIA-mell 2
hyperlipidemi
steatose
metabolsk syndrom
hjerteinfarkt
angst/depresjon
Kliniske trekk
• ingen sammenheng mellom grad av
hudaffeksjon og risiko for artritt.
• pasienter med psoriasis negleforandringer
større risiko for artrittutvikling.
• hos 70 % debuterer hud før ledd
– 2/3 gradvis snikende debut.
– 1/3 akutt debut.
• almennsymptomer uvanlig (feber, vekttap,
trøtthet, sykdomsfølelse).
Inndeling
PsA deles inn
– 5 ulike typer
• forskjellig alvorlighetsgrad.
• Kan se overgang fra en type til en annen
– Ett ledd (monoartritt)
– 2-5 ledd (oligoartritt)
– >5 ledd (polyartritt)
• Hvilken type PsA pasienten har, vil påvirke valg
av behandling
• DIP = ytterledd
• PIP= midtledd
• MCP=grunnledd fingre
• MTP=grunnledd tær
Type I: Oligoartikulær
• 2- 5 ledd
– kanskje den vanligste typen PsA.
• leddødeleggelsene er oftest minimale.
• oftest knær, tær, ankler, håndledd samt
enkelt fingerledd.
– asymmetri i leddfordeling.
• ”pølsefingre/tær”
– kombinasjon av artritt og
seneskjedebetennelse i midt- og ytterledd
Pølsetær-og fingre
Type II: Monoartritt
• mildeste type
• ofte kne
• non-erosiv
– lokalbehandling med steroidinjeksjon oftest
tilstrekkelig
Type III: DIP-ledd
•
•
•
•
•
oftest mild
angriper kun ytterledd (hender/føtter)
42% utvikler andre artritter i tillegg.
10% går i remisjon.
48% får vedvarende DIP-leddsartritt.
– behandling:
analgetika(Paracet)/NSAIDS/MTX
PsA
PsA
Artrose
Artrose
Type IV: Polyartikulær
• A)asymmetrisk i flere ledd(>5)
• B)symmetrisk i flere ledd.
– likner Revmatoid Artritt(RA)
– men er seronegativ =Revmafaktor(RF) og
antiCCP negative
– moderat til uttalt ledd destruksjon
Type V: Mutilerende artritt
• uttalt ledd destruksjon
• 5% av pas med PsA.
• utvikling av ”teleskopfingre”.
Type VI: Spondyloartritt
• angriper IS-ledd og en sjelden gang columna.
– likner Mb Behcterew, men er mer godartet.
– ca.5% av PsA
– ca.50% HLA B27 pos.
• oftere asymmetrisk IS-artritt
• paramarginale syndesmofytter
– sees hos 20-40% av alle med PsA
• ”skjegg på bekkenet”
Prognose:
• generell mer godartet sykdom enn RA.
• dårligere prognose:
– debut før 20 år
– erosjoner
– polyartikulær type
Kardiovaskulær sykdom/risiko ved PsA
30
25
20
Ktr
15
PsA
10
5
0
HT
HL
Dia-mell II
IHD
CerebroVD
PeriferVD
Hj.svikt
Hjerteinfarkt
• psoriasis er en uavhengig risikofaktor
for atherosklerose.
• psoriasis har like stor risiko for hjertekarsykdom som RA-pas.
Overvekt
• sammenheng mellom overvekt og
inflammasjon
– økt mengde proinflammatoriske cytokiner i fettvev
– dynamisk prosess som lar seg påvirke av diett og
aktivitet
– studier:
• overvekt reduserer effekt av TNF
• vektreduksjon kan bedre effekt av TNF
• ved psoriasis er det ved PET scan påvist en
inflammasjon i lever, blodkar, hud, ledd
Røyking
Røyk forverrer
hud og ledd
Røyk svekker effekten
av medikamenter
mot psoriasis
Underbehandlet?
Dårlig ivaretatt?
100%
Pasienter %
14%
8%
Biologisk +/- topikal
19%
Orale+/- topikal
Orale+biologisk
Kun topikal
31%
28%
Ingen behandling
59 % ubehandlet
eller kun topikal
0%
48% sluttet med orale DMARDS
pga utilstrekkelig effekt eller dårlig toleranse
Dette sliter de med:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
smerte
fatique
hudproblemer
arbeid/fritidsaktiviteter
funksjon
ubehag
søvnforstyrrelser
mestring
angst
sosial deltagelse
depresjon
Kartlegg gjerne
med
spørreskjemaet
PsAID 12
i klinisk praksis
Behandling historisk
perspektiv:
1992Calcipotriol
1951
kortisonsalver
1975 PUVA
1977 Etretinat
1958 MTX
1986 cycklosporin
1980 UVB
1950
1960
1970
1980
2002 Daivobet
1990
2000
2004 Enbrel
Topikal
2005 Remikade
Tradisjonelle systemiske
Biologisk
2007Humira
2009 Stelara
• RA
• PsA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
MTX
Arava
trippel (MTX,SSZ,HCQ)
TNF
Rituximab(Mabthera)
Abatacept(Orencia)
Tociluzimab(RoActemra)
Arava
TNF
Abatacept
Anti IL-17(Stelara)
Apremilast(behov for flere
studier)
-effekt av TNF ved axial PsA er ikke testet direkte
-respons ved AS brukes til å indikere effekt
Utfordringer:
• få dobbelt-blinde, randomiserte studier ved
PsA som har vurdert effekten av tradisjonelle
medikamenter:
– Salazopyrin EN
– Sandimmun (cyclosporinA)
– Arava (leflunomid)( effekt på ledd, men ikke hud)
• ikke påvist at de forsinker røntgenprogresjon
• ingen holdepunkter for at de har effekt på
axial sykdom, daktylitt, entesitt.
Utfordringer forts.
• Methotrexat:
– 15mg/uke i 6 mnd: effekt på hud, men ikke
på ledd?
• noe usikkerhet rundt studiedesign
• trenger flere studier !!
– en stor andel har behov for biologisk i
tillegg.
Behandling
Hva er på vei…..
• IL-17 hemmere
– Stelara(ustekimumab)
•
•
•
•
daktylitt
artritt
entesitt
psoriasis
– Secukinumab
– Brodalumab
• Oral fosfodiesterase 4 hemmer (PDE 4)
– Apremilast
• daktylitt og entesitt
• IL-23, RNKL, IL-6 m.fl.
Biomarkører
• DC-STAMPS
– kan på sikt kanskje brukes til å identifisere
psoriasispasienter som har økt risiko for å
utvikle artritt
?
?
?
?
?
Hvis ikke, takk for meg!