Läkemedelsverkets nya
rekommendationer vid KOL
Terapigrupp allergi och obstruktiva
lungsjukdomar
Lennart Hansson
Överläkare, Med Dr
Lung- o allergisektionen
VO Hjärt- o lungmedicin
Skånes Universitetssjukhus
Lennart Hansson 2016
Socialstyrelsens nationella
riktlinjer för vård vid astma och
KOL
Lennart Hansson
Representant för Södra Sjukvårdsregionen
Lennart Hansson 2016
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL
Publicerad i november 2015
Lennart Hansson 2016
Vad är nationella riktlinjer?
• Underlag för prioriteringar och resursfördelning
inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
• Rekommendationer på gruppnivå om vilken
åtgärd som bör ges vid ett visst tillstånd
• Visar på nytta och risk utifrån bästa tillgängliga
kunskap – en del av evidensbaserad praktik
• Stöd för styrning och ledning
• Främst riktade till politiker, chefstjänstemän och
verksamhetschef
Lennart Hansson 2016
4
Vad används nationella riktlinjer
till?
Exempel på användningsområden:
• beslut om resursfördelning inom
och mellan olika grupper och verksamheter
• beslut om verksamhetsplanering
• beslut om verksamheternas organisation
• beslut om regionala och lokala vårdprogram.
Lennart Hansson 20165
Centrala rekommendationer I
• Centrala rekommendationer är de
rekommendationer som Socialstyrelsen
bedömer är särskilt viktiga för hälso- och
sjukvården ur ett styr- och ledningsperspektiv.
• Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL
innehåller 53 centrala rekommendationer.
Lennart Hansson 2016
Centrala rekommendationer II
•
•
•
•
•
Diagnostik
Interprofessionell samverkan
Rökstopp
Läkemedelsrelaterad behandling vid astma
Mätning av fysisk kapacitet samt träning och
nutritionsbehandling vid KOL
• Utbildning och egenvård
• Symtombedömning
• Återbesök
Lennart Hansson 2016
Det finns inte några centrala
rekommendationer vad gäller
läkemedelsbehandling
vid KOL!!!!!!!
Lennart Hansson 2016
SKL:s (Sveriges Kommuner och
landsting) programråd
Lennart Hansson
Representant för Södra Sjukvårdsregionen
• Uppgift att omsätta SoS:s riktlinjer till
praktiska rutiner och riktlinjer ner i
verksamheten, dvs i kontakten med
patienten
• Kommer inte att innehålla några
läkemedelsrekommendationer vid KOL
Lennart Hansson 2016
KOL
• Spirometri för att ställa diagnosen KOL
• Obstruktivitet definieras som kvoten
FEV1/FVC < 0.7 i stället för som tidigare
< 70 %
• VC rekommenderas inte längre (enbart
FVC)
• 0,65/65-regeln bort (ingen vetenskap
och endast svensk regel)
Lennart Hansson 2016
Stadieindelning vid KOL
Stadier baseras på FEV1 i förhållande till förväntade
värden
FEV1
FEV1≥80% pred.
Stadium 1
50%≤ FEV1<80 %
Stadium 2
30%≤ FEV1<50 %
Stadium 3
FEV1<30% eller FEV1<50% samt
definierade negativa prognosfaktorer*
Stadium 4
* Svår hypoxi (PO2 < 7,3 kPa), kronisk hyperkapni (PCO2 > 6,5 kPa), cirkulationspåverkan (perifera ödem,
takykardi), lågt BMI (< 22), hypersekretion med ökad infektionsbenägenhet
Lennart Hansson 2016
Syfte med KOL-behandling
• Lindra symtom
• Förbättra lungfunktion
• Förebygga exacerbationer
Lennart Hansson 2016
Läkemedelsbehandling vid KOL
Läkemedelsverket 2009
Stadium 1-2
utan symtom
FEV1 > 50 %
Stadium 1-2
med symtom
FEV1 > 50 %
Stadium 3
Stadium 4
30 < FEV1 < 50 %
FEV1 < 30 %
Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära
riskfaktorer
Pröva vidbehovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare
Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i
första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ kan
långverkande beta-2-agonist prövas.
Inhalationssteroider i kombination med
långverkande beta-2-agonister vid anamnes på
upprepade exacerbationer.
Lägg till oxygen vid
kronisk andningssvikt
Lennart Hansson 2016
Bedömning av KOL
1. Spirometri
2. Symtom
- subjektivt
- scoring (CAT, mMRC, CCQ)
3. Sjukvård, exacerbationer
Lennart Hansson 2016
Symtombedömning – mMRC
skattar endast dyspné
Grade Description of Breathlessness
Lindriga
symtom
Svårare
symtom
0
I only get breathless with strenuous exercise.
1
I get short of breath when hurrying on level ground or
walking up a slight hill.
2
On level ground, I walk slower than people of the same
age because of breathlessness, or have to stop for
breath when walking at my own pace
3
I stop for breath after walking about 100 yards or after
a few minutes on level ground.
4
I am too breathless to leave the house or I am
breathless when dressing.
Lennart Hansson 2016
Symtombedömning - CAT
COPD assessement (CAT)
- Åtta frågor
- Bredare än mMRC
- 0 – 40 poäng
- korrellerar väl med SGRQ
- > 10 poäng anses som mycket symtom
Lennart Hansson 2016
COPD assessement test - CAT
Poäng
Jag hostar aldrig
0
1
2
3
4
5
Jag hostar ständigt
Jag har inte något slem i
bröstet alls
0
1
2
3
4
5
Mitt bröst är helt fyllt med slem
Jag känner inte alls något tryck
över bröstet
0
1
2
3
4
5
Jag känner mycket tryck över bröstet
När jag går uppför en backe
eller en trappa blir jag inte
andfådd
0
1
2
3
4
5
När jag går uppför en backe eller en trappa
blir jag mycket andfådd
Jag är inte begränsad när det
gäller att utföra några
aktiviteter i hemmet
0
1
2
3
4
5
Jag är mycket begränsad när det gäller att
utföra aktiviteter i hemmet
Jag känner mig trygg att lämna
mitt hem trots mitt lungtillstånd
0
1
2
3
4
5
Jag känner mig inte alls trygg att lämna
mitt hem på grund av mitt lungtillstånd
Jag sover bra
0
1
2
3
4
5
Jag sover inte bra på grund av mitt
lungtillstånd
Jag har massor av energi
0
1
2
3
4
5
Jag har inte någon energi alls
Lennart Hansson 2016
GOLD-kriterier
CAT < 10, MRC < 2
CAT > 10, MRC > 2
Lennart Hansson 2016
Lennart Hansson 2016
Grundläggande vid KOL-behandling
SoS:s
riktlinjer
Lennart Hansson 2016
Behandlingsmål för läkemedelsbehandling
• Symtomreduktion
- minska dyspné, hosta och andra symtom
- förbättra lungfunktion
- öka ansträngningstolerans
- öka hälsorelaterad livskvalitet
• Riskreduktion
- minska sjukdomsprogress
- förebygga och behandla exacerbationer
- minska mortaliten (bara visat med rökstopp)
Lennart Hansson 2016
• SABA: Kort/snabbverkande bronkvidgare (beta-2agonist)
• SAMA: Kortverkande antikolinergika
• LABA: Långverkande bronkvidgare (beta-2-agonist)
• LAMA: Långverkande antikolinergika
• ICS: Inhalationssteroider
• LTRA: Leukotrienantagonist
• OCS: Orala kortikosteroider
Lennart Hansson 2016
KOL-behandling – icke exacerbationer
Ingen
underhållsbehandling
Underhållsbehandling
Lennart Hansson 2016
KOL-behandling – exacerbationer
Lennart Hansson 2016
KOL - LAMA
• Spiriva (tiotropium) dominerat i många år
• Eklira (aklidinium) in på listan 2015
• Seebri (glykopyrronium) breezhaler
• Incruise (umeklinidium)
Lennart Hansson 2016
Dokumentation LAMA
• Tiotropium mest dokumenterat
• Svårt jämföra pga olika studier, funnits olika länge på
marknaden, olika väl dokumenterade
• Tiotropium har i stort antal studier visat effekt på
symtom och livskvalitet
• Finns dock även visat för övriga men i mindre studier
• Tiotropium har effekt på exacerbationer, men ej visat
för övriga
• Sammanfattningsvis finns det ingen evidens
för att rekommendera ett preparat före något
annat
Lennart Hansson 2016
KOL - LABA
• Formatris och Oxis (formoterol)
• Serevent (salmeterol)
• Onbrez (indakaterol)
• Olodaterol (Striverdi Respimat)
• Vilanterol (finns bara i fast kombination)
Lennart Hansson 2016
Dokumentation LABA
• Indakaterol (Onbrez) har positiv effekt på
symtom och livskvalitet, viss effekt på
exacerbationer
• Olodaterol (Striverdi) har effekt på livskvalitet
• Salmeterol (Serevent) och formoterol (Oxis)
har viss effekt på livskvalitet och viss effekt
på exacerbationer (Serevent)
• LABA skall inte ges som monoterapi om pat
har exacerbationer
• LVM drar ingen sammanfattade slutsats
Lennart Hansson 2016
Jämförelser LAMA och LABA
• Det finns få direkta jämförelser mellan LABA
och LAMA
• I en studie gav indakaterol mindre dyspné och
bättre livskvalitet än tiotropium
• En annan studie gav tiotropium färre
exacerbationer än indakaterol
• Ytterligare en studie gav tiotropium färre
exacerbationer än salmeterol
Lennart Hansson 2016
KOL – kombinationer LABA + LAMA
• Ultibro Breezhaler Novartis
indakaterol (Onbrez) + glykopyrronium (Seebri)
• Anoro Ellipta GSK
umeklinidium (Incruise) + vilanterol
• Duaklir AZ
aklinidium (Eklira) + formoterol (Oxis) 12 tim
• Spiolto BI
Tiotropium (Spiriva) + olodaterol (Striverdi)
Lennart Hansson 2016
Dokumentation LAMA + LABA
• Bättre effekt av kombination på lungfunktion
än av respektive komponent
• Viss liten effekt på livskvalitet och liten men
inte entydig effekt på dyspné
• Viss effekt på exacerbationer (ska dock inte i
första hand ges mot exacerbationer)
• Syfte att lindra symtom när enskild substans
inte haft effekt
Lennart Hansson 2016
Budskap
• Exacerbationer = LAMA
• Symtom = LABA
• Om inte tillräcklig effekt =
kombination
Lennart Hansson 2016
Inhalationssteroider vid KOL
• Skall inte ges som monoterapi utan alltid
i kombination med LABA
• Först vid förväntat FEV1 < 50 %
• Främst för att förebygga exacerbationer
• Tillägg av tiotropium ger ytterligare effekt
på exacerbationer
Lennart Hansson 2016
Kronisk bronkit och KOL
• Kronisk bronkit = hosta i 3 månader under två på
varandra följande år
• Kan vara separat åkomma utan lungfunktionsnedsättning
• Tidig debut av kronisk bronkit hos rökare innebär
ökad risk att utveckla KOL senare i livet
• Om samtidig kronisk bronkit vid KOL
- försämrad livskvalitet
- snabbare progress av lungfunktionsnedsättningen
över tid
- ökad mortalitet
Lennart Hansson 2016
Indikation för Daxas
• Kronisk bronkit hos patienter med samtidig KOL
och exacerbationer och med förväntat FEV1 < 50 %
• Förebygger exacerabationer och minskar
sjukhusvård
• Ingen symtomlindrande effekt och ingen effekt på
livskvalitet
• Tilläggsbehandling
• Biverkningar: Diarréer, illamående (10 %)
Lennart Hansson 2016
Övrig terapi vid svår KOL
• Långtidsoxygen (LTOT) vid respiratorisk insuff
- ger förlängd överlevnad
- OBS: HAR INGEN EFFEKT PÅ DYSPNÉ
- Rökning är kontraindikation
• Svår dyspné
- dyspné är inte kopplat till syrebrist
- långverkande morfin
- långsam upptitrering
- laxermedel
Lennart Hansson 2016
Skånelistan vid KOL 2016
Lennart Hansson 2016
Skånelistan vid KOL 2016
Lennart Hansson 2016
Rekommenderat aktiv byte från
Symbicort till Easyhaler Bufomix
Lennart Hansson 2016
Lennart Hansson 2016
Lennart Hansson 2016
Astma – LVM 2015
Lennart Hansson 2016