Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom (KOL) Josefin Sundh Hjärt-och Lungkliniken USÖ Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom GOLD (the Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease): • ”Långsamt progredierande inflammatorisk lung/luftrörssjukdom som karaktäriseras av kronisk luftvägsobstruktion” • Detta manifesteras i form av sänkt FEV1/VC-kvot vid spirometri • Reversibilitet kan finnas men lungfunktionen normaliseras aldrig helt • Går i de flesta fall att förebygga och behandla Vad har hänt på KOL-fronten… Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL Remissversion 2014 Workshop för uppdatering av läkemedelsverkets riktlinjer nov2014, arbetet prel klart ht-15 …och hur ser det egentligen ut i KOL-vården idag? Behandling vid KOL Rökstopp Rehabilitering Farmaka Rökstopp Hälsotillstånd Åtgärd Rekommendation KOL, rökare Rökstopp 1 Lungfunktion över tiden 100 Aldrigt rökt 75 Rökt regelbundet Slutat röka vid 45 års ålder 50 25 Slutat röka vid 65 års ålder 0 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Ålder (år) Referens: Fletcher, C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977;1:1945-8. Resurser för rökslutarstöd i primärvården Egen vc I primärvården Ej i primärvården 2012 2005 11% 13% 7% 52% 35% 82% Rökavvänjning vid KOL i Örebro-Uppsalaregionen 60 50 40 30 2005 20 2014 10 0 Primärvård 1 Sjukhus 2 3 Primärvård 4 Sjukhus 5 6 Primärvård 7 Sjukhus 8 % Dagligrökare Erbjudits rökslutarstöd Fått rökslutarstöd Rökstopp • - Nikotinersättningsmedel Tuggummi, plåster, tablett, spray, inhalator Kan gärna kombineras!!! • - Läkemedel Champix Zyban Påbörjas 1-2 v innan rökstopp, vanligen beh 10-12 v • - Rådgivning Kvalificerat rådgivande samtal Beteendevetarstöd, motiverande samtal • Kombinera gärna!!! Multidisciplinär rehabilitering Hälsotillstånd Åtgärd Rekommendation KOL Interprofessionell samverkan 4 Multidisciplinär rehabilitering • Fysioterapeut - Fysisk träning kondition/muskelstyrka, inhalationsteknik, andningsteknik, beh hypersekretion, avspänning, energibesparande arbetssätt, bäckenbottenträning • Arbetsterapeut - ADL-bedömning, bostadsanpassning, hjälpmedel, energibesparing och arbetsförenkling • Kurator - Samtalsstöd pat + anhöriga, praktiska/ekonomiska aspekter • Dietist - Födointaget uppdelat på flera små måltider, energirik kost, näringsdryck - Astma/KOL-sjuksköterska Astma/KOL-mottagning 8 7 6 5 Antal 4 3 2 1 0 Godkänd A-K-mottagning Ej godkänd A-K-mottagning Saknar A-K-mottagning KOL-rehabilitering (utnyttjande senaste året pga KOL) 0 10 20 30 40 50 % Astma-KOLsjuksköterska Fysioterapeut Arbetsterapeut Dietist Kurator/psykolog Primärvård Sjukhus Socialstyrelsens prioritering Hälsotillstånd Åtgärd Rekommendation KOL, stadium 2–4, stabilt skede, nedsatt fysisk kapacitet Konditions- och styrketräning 3 KOL, stadium 2–4, akut exacerbation Ledarstyrd konditionsoch styrketräning i direkt anslutning till akut exacerbation 3 Kontakt med fysioterapeut senaste året pga KOL 0 10 20 30 % Dalarna Gävleborg Sörmland Uppsala Värmland Västmanland Örebro Primärvård Sjukhus Konditions och styrketräning • Förbättrar livskvalitet, minskar dyspné, ångest och depression • Ökar fysisk kapacitet (gångsträcka, arbetsförmåga) och minskar dyspné under dagliga aktiviteter • Vid KOL grad 2-4 och akut exacerbation ger ledarstyrd träning förbättrad livskvalitet, ökad fysisk aktivitet, och minskad risk för sjukhusvård och mortalitet Socialstyrelsens rekommendationer Hälsotillstånd Åtgärd Rekommendation KOL, ADL-problematik Energibesparande tekniker samt hjälpmedel 3 Kontakt med arbetsterapeut senaste året Regionen 2014 Dalarna Gävleborg Sörmland Primärvård Uppsala Sjukhus Värmland Västmanland Örebro 0 5 10 15 20 Procent 25 30 KOL och nutrition Hälsotillstånd KOL, BMI < 22 Åtgärd Rekommendation Nutritionsbehandling, näringsdryck 3 BMI < 22 Primärvård Sjukhus BMI >22 BMI >22 BMI <22 BMI <22 Kontakt med dietist senaste året 0 5 10 15 20 25 % Dalarna Gävleborg Sörmland Uppsala Värmland Västmanland Örebro Primärvård Sjukhus Farmakologisk behandling vid KOL • Symptomlindring - Minskad dyspné, ökad ansträngningstolerans, ökad livskvalitet • Riskreduktion - Minska sjukdomsprogress, förebygga exacerbationer och minska mortalitet Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer 2009 Vad är nytt på läkemedelsfronten? • Nya långverkande antikolinergika • Nya långverkande beta-2-agonister • Kombinationspreparat med dubbel bronkdilatation • Nya preparat med kombination LABA/ICS • Roflumilast Långverkande antikolinergika (LAMA) • Förbättring av livskvalitet, minskad dyspné, minskad risk för exacerbationer • Tiotropium (Spiriva) - Rekommendationsgrad 3 • Aklidinium (Eklira) - Rekommendationsgrad 4 • Glykopyrron (Seebri) - Rekommendationsgrad 4 • Umeklidinium (finns endast i komb) Långverkande beta-2-agonister (LABA) • Ffa förbättring av livskvalitet och minskad dyspné • Dosering två ggr per dag: - Formoterol (Oxis), salmeterol (Serevent) • Dosering en gång per dag: - Indakaterol (Onbreez) - Rekommendationsgrad 4 - Olodaterol (Striverdi) - Vilanterol (endast i komb) Tillägg LABA till LAMA vid otillräcklig effekt • Tillägg salmeterol ger viss effekt på livskvalitet, men ej på exacerbationer eller inläggningar • Rekommendationsgrad 7 • Tillägg formoterol ger ökad FEV1 men ingen effekt på livskvalitet, exacerbationer, inläggningar mortalitet eller symtom • Rekommendationsgrad 10 • Tillägg indakaterol ger viss effekt på livskvalitet, minskade symtom, minskad risk för exacerbationer, minskad vb medicinering SABA men ingen effekt på mortalitet • Rekommendationsgrad 3 Dubbel bronkdilatation • Indakaterol/glykoperron (Ultibro) - Rekommendationsgrad 3 • Umeklidin/vilanterol (Anoro) • Formoterol/Genuar (Duaklir) Kombination LABA/ICS • Formoterol/budesonid (Symbicort, Duoresp Spiromax) • Salmeterol/flutikason (Seretide) • Formoterol/beklometason (Innovair) • Formoterol/flutikason (Flutiform) • Vilanterol/flutikason (Relvar Ellipta) Tilläggsbehandlingar • Kronisk bronkit, täta exacerbationer och FEV1 <50 %pred: roflumilast (Daxas) - Minskad risk för exacerbationer men viss risk för GI- och psykiska biverkningar Rekommendationsgrad 4 • PO2 <7,4 hos optimalt beh KOL-pat eller ev vid pO2 <8 och hjärtpåverkan eller polycytemi - Koncentrator/mobil utrustning Beh 16-24 h/dygn, inte vid behov! Förlängd överlevnad, mindre ödem och bättre intellektuell kapacitet Rökning kontraindikation Amboxstudien avseende syrgastillägg för ansträngningsutlöst hypoxi pågår Övrigt • Endast enskild inhalationssteroid är ”ickegöra” • Makrolider rekommendationsgrad 8 • Acetylcystein rekommendationsgrad 10 • Teofyllamin rekommendationsgrad 10 Inhalationsteknik!! • Nedsatt inhalationskraft? • Dålig koordination? • Osäkerhet kring hur man ska använda inhalatorn • Spacer kan vara ett alternativ till nebulisator vid underhållsbehandling Spacer eller nebulisator? Hälsotillstånd Åtgärd Rekommendation KOL, stadium 3–4 Kortverkande bronkdilaterare vid behov givet med nebulisator i hemmet 8 KOL, stadium 3–4 Kortverkande bronkdilaterare vid behov givet med pulver eller spray, med och utan behållare 4 Ny rational för värdering av svårighetsgrad vid KOL (GOLD) Hälsostatus vid KOL Hälsotillstånd Åtgärd Rekommendation KOL Symtombedömning med frågeformulär CAT 2 Hälsostatus vid KOL Exempel på riktade behandlingar • Symptom och FEV1 >50%pred: LAMA och/eller LABA • Symptom och FEV1 <50%pred: LAMA och/eller LABA, ev tillägg ICS • Täta exacerbationer FEV1 >50%pred: LAMA, ev tillägg LABA/ICS • Symtom, FEV1<50% och täta exacerbationer: Trippelbehandling LAMA, LABA, ICS • Tilläggsbehandlingar LTOT och roflumilast för subgrupper Sammanfattning av nyheter på KOL-fronten • Tiotropium är fortfarande det långverkande antikolinergikum som har bäst dokumentation • Tillgängliga data talar för att nyare typer av LABA har bättre effekt på dyspné än formoterol/salmeterol • Tillgängliga data talar för att nyare typer av LABA har något bättre symptomlindrande effekt än LAMA, varför man kan överväga sådana preparat som alternativ till anitkolinergikum vid övervägande dyspnéproblematik • Vid otillräcklig effekt av antikolinergikum och FEV1 >50% bör dubbel bronkdilatation provas • Framtiden får utvisa om kombinationen LAMA/LABA kan vara ett alternativ till LABA/ICS för att förebygga exacerbationer, samt om man ska ge LAMA/LABA + ICS eller LAMA + LABA/ICS • Roflumilast kan provas som tilläggsbeh till selekterade patientermed kronisk bronkit, exacerbationer och dålig lungfunktion Take Home Messages: Behandling KOL • Rökstopp, rehabilitering och farmaka • Ta hänsyn inte bara till lungfunktion utan även till hälsostatus/symtom, exacerbationsfrekvens, inhalationsteknik och patientpreferenser • Uppdatering av rekommendationer Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Läkemedelskommittén pågår, - håll utkik på socialstyrelsen.se; mpa.se; och regionorebrolan.se/lakemedel !!