Behandling av KOL
• Läkemedel
• Icke-farmakologisk terapi
- rehabilitering
- sjukgymnastik
- träning
- nutrition
- vardagsaktiviteter
• Socialstyrelsens riktlinjer – slutet november
- läkemedelsbehandling vid KOL berörs inte
som någon central rekommendation
• Läkemedelsverkets rekommendationer 151016 (senast 2009)
Lennart Hansson 2015
Behandling vid KOL
RÖKSTOPP!!
RÖKSTOPP!!
RÖKSTOPP!!
Lennart Hansson 2015
Lungfunktion och rökning över tid
FLETCHER C, PETO R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br med J 1977, 1 : 1645-8.
Lennart Hansson 2015
Antikolinergika och lungfunktion
Lung Health
Study I
5887 män o
kvinnor
Atrovent/
placebo/
ingen
intervention
Anthonisen et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator
on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA. 1994;272:1497-1505.
Lennart Hansson 2015
Rökstopp och lungfunktion
Anthonisen et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator
on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA. 1994;272:1497-1505.
Lennart Hansson 2015
Rökstopp I
• Sekundärprevention (dvs rökstopp) är den mest
kostnadseffektiva åtgärden i sjukvården!
- minskar även risken för äldre patienter
• OBS rökvanor skall dokumenteras i journalen
• Påverkar många organ och sjukdomstillstånd
- minskar postoperativa komplikationer
• Enda åtgärden som kan påverka sjukdomsförloppet vid
KOL
• Svårt sluta på egen hand (enstaka procent lyckas)
Lennart Hansson 2015
Rökstopp II
• Kvalificerat rådgivande samtal 1:a åtgärd
- tre min samtal har positiv effekt!
- allmänna standardiserade råd
• Erbjuda tobakavvänjning
- rökavvänjningsenhet
• Sluta-röka-linjen
- www.slutarokalinjen.org – 020-84 00 00
• Förstahandsmedel = Nikotinersättning mot abstinens
- Fagerströms skattningsskala för att värdera beroende
- när tar man första cigaretten = mått på kemiskt beroende
- plåster, tuggummi, näs- o munspray, tabl, inhalator
- receptfritt
Lennart Hansson 2015
Rökstopp III
• Champix® (Vareniklin) = andrahandsmedel
- Den verksamma substansen, vareniklin, binder med
hög affinitet till samma receptorer i hjärnan som
nikotinet (α4β2 nikotinerga acetylkolinreceptorer)
- funnits sedan 2007, receptbelagt, ingår i förmånen
- följa schema med upptrappning, 12 veckor
- försiktighet till pat med psykisk sjukdom
• Zyban® (bupropion) = tredjehandsmedel
- hämmar upptag av katekolaminer (A o NA)
- minskar abstinensbesvär och dämpar röksug
- 7 veckors behandling, ingår i förmånen
- skötas strikt (biverkningar, potent läkemedel)
Lennart Hansson 2015
Vad vill man påverka?
1. Symtom (sannolikt viktigast för pat)
- dyspné, hosta, slem, trötthet
2. Objektiv fynd
- låg vikt, lågt BMI
3. Minska exacerbationer
4. Lungfunktion
- förbättra lungfunktionen
- minska förlusten av volym
5. Förbättra livskvalitet
6. Förhindra död
Lennart Hansson 2015
Vad kan man påverka I ?
1. Inflammation
- inflammationshämmare
- kortikosteroider
2. Luftvägsobstruktion
a) bronkkonstriktion - luftvägsvidgare
- sänka medelandningsläge
- antikolinergika
- beta-2-stimulerare
b) emfysem
- irreversibel komponent
Lennart Hansson 2015
Vad kan man påverka II ?
3. Slemsekretion/hosta
- slemlösande
- hostdämpande
4. Antibiotika vid exacerbationer
- 50 % av exacerbationer är bakteriella
- bredspektrumantibioka
- ej förebyggande
5. Övriga farmaka
Lennart Hansson 2015
Läkemedelsbehandling vid KOL
1. Sätt rätt diagnos = spirometri!!
- FEV-kvol < 0,7 efter bronkdilatation +
FEV1 < 80 % av förväntat
2. Värdera svårighetsgrad
- GRUNDLÄGGANDE FÖR ATT BEHANDLA
PATIENTER MED KOL
3. Värdera symtom
- dyspné
- slem, hosta
- övriga symtom
Lennart Hansson 2015
SVÅRIGHETSGRADERING AV KOL
Diagnos/
klassifikation
Definition: Kvot FEV1/VC = 0.7 (Obs efter bronkdilatation)
Stadium 1
(Preklinisk
KOL)
FEV1 > 80 % av förväntat värde med eller utan symtom
Stadium 2
(Lindrig KOL)
FEV1 50 – 79 % av förväntat värde med eller utan symtom
Stadium 3
(Medelsvår KOL
FEV1 30 – 49 % av förväntat värde med eller utan symtom
Ej förekomst av andra negativa prognosfaktorer*
Stadium 4
(Svår KOL)
FEV1 < 30 % av förväntat värde
FEV1 < 50 % av förväntat värde samt förekomst av andra negativa
prognosfaktorer*
* Svår kronisk hypoxi (PO2 < 7,3 kPa)
Kronisk hyperkapni (PCO2 > 6,5 kPa)
Cirkulationspåverkan (t ex perifera ödem eller takykardi)
Låg kroppsvikt.
Lennart Hansson 2015
Läkemedelsbehandling vid KOL - 2009
Stadium 1-2
utan symtom
FEV1 > 50 %
Stadium 1-2
med symtom
FEV1 > 50 %
Stadium 3
Stadium 4
30 < FEV1 < 50 %
FEV1 < 30 %
Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära
riskfaktorer
Pröva vidbehovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare
Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i
första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ kan
långverkande beta-2-agonist prövas.
Inhalationssteroider i kombination med
långverkande beta-2-agonister vid anamnes på
upprepade exacerbationer.
Lägg till oxygen vid
kronisk andningssvikt
Lennart Hansson 2015
Lennart Hansson 2015
Andningsbehållare - spacer
Lennart Hansson 2015
Lennart Hansson 2015
Jetnebulisator
Jetnebulisator som ger aerosol
Lennart Hansson 2015
Stadium 1-2 – utan symtom
•
•
•
•
•
•
Inga läkemedel
Rökstopp, rökstopp, rökstopp!!!!!
Vaccination
- influensavaccination
- ev pneumokockvaccination
Osteoporosprofylax
- D-vitamin o Ca
- Bisfosfonat
Fysisk aktivitet/träning
Ko/multimorbiditet
- kardiovaskulära tillstånd
Lennart Hansson 2015
Stadium 1-2 – med symtom
•
Symtomlindring
- bronkdilaterare
- kortverkande β2-agonister - SABA
(Airomir, Buventol, Ventilastin m fl)
•
Underhållsbehandling med
- långverkande antikolinergika – LAMA
(Spiriva, Eklira)
- långverkande β2-agonister - LABA
(Formatris) – 12 timmar
- ”ultra”-långverkande β2-agonister (Onbrez,
Striverdi) – 24 timmar
Lennart Hansson 2015
KOL - LAMA
• Spiriva (tiotropium) dominerat i många år
• Eklira (aklidinium) in på Skånelistan 2015
- har ersatt Spiriva på flera listor
• Seebri (glykopyrronium) breezhaler sedan
tidigare
• Incruise (umeklinidium)
Lennart Hansson 2015
KOL – kombinationer LABA + LAMA
• Ultibro Breezhaler Novartis
indakaterol (Onbrez) + glykopyrronium (Seebri)
• Anoro Ellipta
GSK
umeklinidium (Incruise) + vilanterol
• Duaklir
AZ
aklinidium (Eklira) + formoterol (Oxis) 12 tim
• Spiolto
BI
Tiotropium (Spiriva) + olodaterol (Striverdi)
Lennart Hansson 2015
Stadium 3-4
• Övrig behandling som vid stadium 1-2
• Inhalationssteroider övervägs
- återkommande infektioner (exacerbationer)
- Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer
• Visat effekt på lungfunktion
• Visat effekt på livskvalitet
• Effekt på död??
Lennart Hansson 2015
Kombinationsinhalatorer och KOL
• Fast kombination inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare
• Om god effekt av steroid och LABA i kombination
• Fyra studier på Symbicort® (2) och Seretide® (2)
• Studerat svår KOL (< 50 % förväntat)
- Minskade symtom
- Färre exacerbationer
- Jämfört mot placebo – inte alltid effekt mot steroid
• Bufomix Easyhaler rekommenderas
• Skall inte sättas in på stadium 1 o 2
Lennart Hansson 2015
Stadium 3-4 – övrig terapi
• Daxas (roflumilast)
- Kronisk bronkit
- Återkommande exacerbationer
- tillägg till bronkvidgare
- tablett
- visat effekt vid exacerbationer (REACT)
• Biverkningar ofta begränsande
- diarré
Lennart Hansson 2015
Syrgas
• Givetvis vid respiratorisk insufficiens
- syrgaskoncentratorer
- flytande syrgas
• Visat effekt på mortalitet och livskvalitet
• Bärbar utrustning kan ge god livskvalitet
- tuber
- batteridrivet
Lennart Hansson 2015
Orala steroider
• Akutbehandling
- effekt på symtom, lungfunktion, exacerbationer
- standardbehandling och kurer 14 dagar
- ingen kvarstående effekt på lång sikt (6 mån)
• Underhåll
- inga långtidsstudier
- få patienter med svår KOL
- specialistpreparat
- utnyttjar mentala effekter?
Lennart Hansson 2015
Teofyllin och KOL
• Gammalt klassiskt preparat
• Äldre studier
- effekt på dyspné
- effekt på lungfunktion
• Mycket biverkningar
• Finns ingen modern dokumentation
• Ingår inte i förmånen
Lennart Hansson 2015
Slemlösande behandling
• Acetylcystein
• Har INGEN SLEMLÖSANDE EFFEKT!!!!
• Inte visat effekt på exacerbationer
(BRONCHUS 2005)
• Inte visat effekt på lungfunktion
• ANVÄND INTE – ENS PÅ KOL-PATIENTER!!!
(sätt inte in på nya patienter)
Lennart Hansson 2015
Skånelistan - KOL
Lennart Hansson 2015
Nutrition
• Vikt ofta stort problem
• Undervikt vanligast
- hög energikonsumtion
• Övervikt/normalvikt fördel
• Inga bantningskurer!
• Kostråd via dietist
• Kosttillskott ordineras via dietist
Lennart Hansson 2015
Arbetsterapeut
•
•
•
•
Praktiskt stöd i vardagen
Värdering av hemmet
Hjälpmedel
Hygienhjälp
- dusch
- toalett
Lennart Hansson 2015
Socialt stöd
• Hemhjälp
- mat
- städning
- fysisk hjälp, kläder
- promenader
- hjälp handla
• Social kontakt
• Anhöriga som stöder
Lennart Hansson 2015
Annan behandling
• Volymskirurgi
- VOLREM
• Ventilbehandling
- enstaka patienter
- studier pågår
• Lungtransplantation
- 40-60 fall/år i Sverige
Lennart Hansson 2015
Reflexioner
• Behandling svår att utvärdera speciellt vid
svår KOL
• Evidens-baserad medicin vs läkekonst
• Utfallet/värderingen är till stor del subjektivt
baserad, dvs symtom
• Ofta överbehandling – för många mediciner!!
- sätt ut om ingen effekt
• Patienten vill ha hjälp – men ingen
dokumenterad effekt finns!
• Vi vill gärna hjälpa och behandlar därefter
• Applicerar astmabehandling……..
Lennart Hansson 2015