Antikolinergika vid KOL
(och lite till)
Rolf Rosin
AnnaLena Falknell
Terapigrupp allergi/obstruktiva lungsjukdomar
Mentometerfråga 1:
Vilken yrkeskategori tillhör du?
1. Sjuksköterska
2. Läkare
3. Arbetar vid läkemedelsenheten
4. Annat
Vilken yrkeskategori tillhör du?
1. Sjuksköterska
2. Läkare
3. Arbetar vid
läkemedelsenheten
4. Annat
Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom
Destruktion/emfysem
• Parenkymreduktion
• Förlust av fästpunkter för
alveolerna
• Förändrade elastiska
egenskaper
Inflammation/bronkiolit
• Inflammatorisk process i
små luftvägar
Strukturella förändringar
• Fibros
• Ökad luftvägsresistans
Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom
• kvoten FEV1/VC efter bronkdilatation används
för diagnostik av luftvägsobstruktion
• FEV1 i % av förväntat värde uppmätt efter
bronkdilatation används för spirometrisk
stadieindelning av KOL
Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom
Stadieindelning
KOL-exacerbation
• Ökad dyspne
• Ökad hosta
• Ökad mängd slem/ökad
purulens
• Mer symtom än den
vanliga dag-dag
variationen
• Exacerbationer och
komorbiditet har stor
betydelse för
allvarlighetsgraden av
KOL
• Exacerbationer driver
mortalitet
Komorbiditet vid KOL
Kardiovaskulär sjukdom
Malnutrition
Malignitet
Osteoporos
Systemisk inflammation
Metaboliskt syndrom
Depression
Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom
Dokument som grund till
läkemedelsrekommendationer
• LMV behandlingsrekommendation vid KOL
(dokument från 2009)
Mål med behandling vid KOL
Lindra symtom
• Minska luftvägssymtom
• Minska andfåddhet
• Förbättra prestationsförmågan
• Förbättra livskvalitet
Minska försämringen i
lungfunktion
• Förebygga och minska
antalet och svårighetsgraden av exacerbationer
Läkemedelsbehandling vid KOL
• Farmakologisk behandling
av tobaksberoende
• Farmakologisk behandling
av KOL vid;
-stabil sjukdom
-exacerbation
• Syrgasbehandling vid
manifest respiratorisk
insufficiens med svår hypoxi
• Behandling av komorbiditet
Vilka läkemedel har vi möjlighet att
använda vid KOL?
•
•
•
•
•
•
•
Kort- eller långverkande antikolinergika (LAMA)
Kort (SABA)- eller långverkande (LABA) beta-2-agonister
Inhalationssteroider (ICS)
Perorala steroider
Antibiotika
Fosfodiesterashämmare (Daxas)
Syrgas
LMV behandlingsrek 2009
Mål med inhalationsläkemedel vid KOL
Minska antalet
exacerbationer
•
•
•
Långverkande antikolinergika
Långverkande beta-2-agonister
Inhalationssteroider
•
PDE 4 hämmare
Symtomlindring
underhållsbehandling
-I första hand långverkande
antikolinergika
-I andra hand långverkande beta-2agonister
Kan också ges tillsammans om
patienten rapporterar bättre effekt
av detta än av de enskilda medlen
vid behovsmedicinering
-Kortverkande beta-2-agonister
vid behov
Antikolinergika vid KOL används vid:
Stabil sjukdom
Exacerbationer
Hur?
Pulverinhalator
Inhalationsvätska
Spray med och utan spacer
Via nebulisering
I vilka inhalatorer finns det
antikolinergika?
Farmakologi
M3 receptorn finns direkt
på luftvägens glatta
muskelceller och
stimulering leder till
muskelkontraktion
Biverkningar av antikolinergika
Muntorrhet
Vattenkastningsbesvär (urinretention, UVI)
Sannolikt ingen ökad risk för kardiovaskulära
händelser
Ipratropium (Atrovent)
• Behandling av akuta obstruktiva besvär i
samband med exacerbation som
nebuliseringsterapi
• Kan ges vid behov som anfallskupering till
enstaka patienter som inte har nytta av
kortverkande beta-2-stimulerare
Tiotropium
(Spiriva Handihaler/Respimat)
•
•
•
•
•
•
•
Solid dokumentation
Reducerar antalet exacerbationer
Symtomlindring
Minskar antalet inläggningar
Förbättrar livskvalitet
Förbättrar effekten av rehab
Mångårig klinisk användning
Aklidinium (Eklira Genuair)
• Ny för i år på Skånelistan
• Doseras 2 gånger dagligen
• Samma effekt på lungfunktion och dyspné
som Spiriva
• Mindre risk systembiverkningar, t ex
muntorrhet
• Användarvänlig inhalator
Glykopyrron (Seebri Breezhaler)
• Ingen skillnad i effekt på livskvalitet,
exacerbationer eller risk för biverkningar
jämfört med tiotropium
Kombinationspreparat:
långverkande beta-2-agonist +
långverkande antikolinergika
• Glykopyrron/indakaterol (Ultibro Breezehaler)
enda preparatet på marknaden för närvarande
• Fler nya kombinationspreparat introduceras
under året
Exacerbationsbenägenhet
• Pat som inte har symtomlindring av LAMA och LABA
med upprepade exacerbationer bör ha
exacerbations-förebyggade behandling med LAMA
och kombinations-preparat med LABA och
inhalationssteroid
Patientfall Sven 72 år:
Planerad årskontroll KOL + hjärta
Nuvarande sjukdomar:
• Hypertoni
• Ischemisk hjärtsjukdom, PCI 2012
• KOL, diagnosticerad 2009
• Artros höfter
• Röker 10 cigaretter/dag
Sven 72 år
Senaste spirometri: 2010
Förväntat Före
beta-2agonist
Efter
beta-2agonist
% post
ref.värde
% ändring
VC
(l)
4,03
2,93
3,12
77,6
6,6
FEV1
(l)
2,99
1,78
1,88
62,9
5,7
0,783
0,608
0,602
76,9
-0,5
FEV1/VC
Mentometerfråga 2: Vilket KOL-stadie har Sven?
1: KOL stadie 1
2: KOL stadie 2
3: KOL stadie 3
4: Sven har astma, inte KOL
Mentometerfråga 2: Vilket KOL-stadie
har Sven?
1.
2.
3.
4.
KOL stadie 1
KOL stadie 2
KOL stadie 3
Sven har astma,
inte KOL
1
Sven 72 år
Förväntat
Före
beta-2agonist
Efter
beta-2agonist
% post
ref.värde
% ändring
VC
(l)
4,03
2,93
3,12
77,6
6,6
FEV1
(l)
2,99
1,78
1,88
62,9
5,7
0,783
0,608
0,602
76,9
-0,5
FEV1/VC
Patologisk kvot
KOL-stadie
Reversibilitet
Slide 28
1
Henrik Falknell, 2/16/2015
Vad ska vi fokusera på vid årskontrollen?
Symtom
COPD Assesement Test (CAT)
Komorbiditet
Vikt
Dyspné
Spirometri
Risk för exacerbation
Två eller fler per år
Desaturation
Speciellt vid FEV 1 <35%
Inhalationsteknik
Träning/KOL-rehab
Rökstopp
Fortsättning patientfall
Sven 72 år
•
•
•
•
Nuvarande medicinering
Symtom
Upplever dyspné vid
• Kortverkande beta-2promenad till mataffären,
agonist (Bricanyl)
ca 300 meter.
Senaste året hosta och slem • Långverkande
i veckor efter övre
antikolinergika (Spiriva)
luftvägsinfektion
Slutat med golfen
Fått antibiotika mot
luftvägsinfektion 2 ggr
under senaste vintern
Aktuell spirometri
Sven 72 år
Förväntat Före
beta-2agonist
Efter
beta-2agonist
% post
ref.värde
% ändring
VC
(l)
4,03
2,74
3,09
76,7
12,8
FEV1
(l)
2,99
1,21
1,37
45,8
13,2
0,783
0,441
0,443
56,6
0,5
FEV1/VC
Mentometerfråga 3
Vad gör du nu förutom rökstopp?
1: Kontakt med KOL-sköterska för utvärdering
av inhalationsteknik
2: Tillägg LABA
3: Tillägg kombinationspreparat LABA + ICS
4: Byte till kombinationspreparat LABA + LAMA
Vad gör du nu?
1. Kontakt med KOLsköterska för utvärdering
av inhalationsteknik
2. Tillägg LABA
3. Tillägg
kombinationspreparat
LABA + ICS
4. Byte till
kombinationspreparat
LABA + LAMA
Mentometerfråga 4:
Vilka inhalationsläkemedel har exacerbationsförebyggande effekt vid KOL?
1.
2.
3.
4.
Endast långverkande antikolinergika
Endast inhalationssteroider
Endast långverkande beta-2-agonister
1+2+3
Mentometerfråga 4:
1. Endast
långverkande
antikolinergika
2. Endast
inhalationssteroider
3. Endast
långverkande beta2-agonister
4. 1+2+3
Mentometerfråga 5:
Långverkande antikolinergika har framför allt
hämmande effekt på:
1. M1 receptorer
2. M2 receptorer
3. M3 receptorer
4. Beta- 2 receptorer
Mentometerfråga 5:
1.
2.
3.
4.
M1 receptorer
M2 receptorer
M3 receptorer
Beta- 2 receptorer
Sammanfattning
Vid behandling och uppföljning av KOL: Utgå från symtom,
spirometri, funktionsgrad och exacerbationsbenägenhet
• Spiriva har mest omfattande dokumentation och är förstahandsval vid
underhållbehandling av KOL i stabil fas
• Spiriva finns dels som pulverinhalator och dels som Respimat där
sistnämnda kan var till fördel vid låga inandningsflöden
• Eklira Genuair kan ha vissa farmakologiska fördelar och inhalatorn är
användarvänlig och kvitterar att dos levererats vid adekvat flöde. Har
inte lika omfattande dokumentation som tiotropium.
• När det gäller exacerbationsförebyggande effekt har tiotropium och
Seebri Breezhaler något bättre dokumentation än Eklira Genuair
Patientfall
Svea 84 år
Bor på äldreboende
Storrökare under många år, slutat röka 6 år sedan
KOL diagnosticerad 10 år sedan
Nuvarande problem:
• Ökad slemhosta enligt personal på boendet
• Inga kända, behandlingskrävande exacerbationer
• Äter allt sämre, orkar inte längre gå med rollator
• Tacklar av, minskat flera kilo i vikt senaste året
Sveas spirometri 2010:
Förväntat Före
beta-2agonist
Efter
beta-2agonist
% post
ref.värde
% ändring
VC
(l)
3,48
2,58
2,79
80
8,1
FEV1
(l)
2,47
1,49
1,55
63
4,0
0,73
0,54
0,56
77
3,7
FEV1/VC
Mentometerfråga 6:
Vilket KOL-stadie hade Svea för 5 år sedan?
1: KOL stadie 1
2: KOL stadie 2
3: KOL stadie 3
4: KOL stadie 4
Vilket KOL-stadie hade Svea för 5 år
sedan?
1.
2.
3.
4.
KOL stadie 1
KOL stadie 2
KOL stadie 3
KOL stadie 4
Svea 84 år
Nuvarande medicinering:
• Bricanyl Turbohaler vb
• Spiriva Handihaler
Sköter all medicinering själv
Mentometerfråga 7:
Hur går du vidare med Svea 84 år?
1: Beställer ny spirometri
2: Lägger till inhalationssteroid i kombination med
långverkande beta-2-agonist
3: Byter till kortverkande beta-2-agonist i sprayform
tillsammans med andningsbehållare samt
byter till Spiriva Respimat
4: Ordinerar näringsdryck dagligen
Hur går du vidare med Svea 84 år?
1. Beställer ny spirometri
2. Lägger till
inhalationssteroid i
kombination med
långverkande beta-2agonist
3. Byter till kortverkande
beta-2-agonist i
sprayform
4. Ordinerar näringsdryck
dagligen
Uppföljning Svea 84 år
Enligt personal kliniskt klar förbättring en månad
efter medicinjustering.
Tar sig nu åter ut i matsalen med rollator.
Upplever själv mindre andnöd och mindre
frekvent hosta.
Tack
för
uppmärksamheten