Prognos och behandling vid KOL

Prognos vid KOL
FEV1
100%
Frisk icke-rökare
Rökare med KOL
RÖKSTOPP
50%
Fortsatt rökning
Ålder
Vincent van Gogh
Läkemedelsbehandling vid KOL behandlingsrekommendation
Ett konsensusdokument från expertmöte 27-28 november
2014, anordnat av Läkemedelsverket
4
Inledning
• Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en
inflammatorisk luftrörs- och lungsjukdom, som
oftast är en följd av mångårig tobaksrökning
• Den kännetecknas av kronisk
luftvägsobstruktion, med sänkt FEV1/FVC-kvot
vid spirometri efter bronkdilatation
• Sjukdomens progression mäts som årlig
försämring av FEV1
Inledning
• Astma är den viktigaste differentialdiagnosen
• Kronisk bronkit
- en separat sjukdom, uppträder ofta parallellt med KOL
- definieras som hosta med upphostning de flesta dagar
under minst tre månader per år under minst två på
varandra följande år
- kronisk bronkit vid KOL är associerat med försämrad
livskvalitet, snabbare progress av lungfunktionsförlust
över tid samt ökad mortalitet
Epidemiologi
• Mellan 400 000 och 700 000 personer har KOL i Sverige
• KOL är ovanlig före 40-årsåldern, förekomsten ökar med
stigande ålder
• Överlevnaden är beroende av ålder, grad av FEV1sänkning, fysisk aktivitet/kapacitet, förekomst av dyspné,
exacerbationsfrekvens och om det föreligger samtidig
kardiovaskulär sjukdom
• I Sverige dör ca 3000 personer per år till följd av KOL
och antalet dödsfall är högre bland kvinnor än bland män
Riskfaktorer
• Riskfaktorer för utveckling av KOL
- tobaksrökning
- hereditet för obstruktiv lungsjukdom
- yrkesmässig exponering för luftvägsirriterande ämnen
- exponering för gaser vid förbränning av biobränslen
- tidig debut av kronisk bronkit hos rökare
Diagnostik
När bör KOL misstänkas?
Exponering för luftrörsskadliga ämnen hos personer från ca 35 år samt något av
följande:
•
återkommande bronkitepisoder eller långvariga förkylningar
•
luftvägssymtom som hosta, sputumproduktion, andfåddhet och/eller pip i
bröstet1
•
nedsatt fysisk prestationsförmåga2
•
känd hjärtsjukdom med andfåddhet2
•
lungröntgenbild som inger misstanke om KOL
•
oro hos patienten pga tidigare eller pågående tobaksexponering
1Patienter
med KOL underrapporterar ofta luftvägssymtom och luftvägssymtom bör efterfrågas aktivt
2Samsjuklighet
mellan hjärtsjukdom och KOL är relativt vanligt. Hos rökare och ex-rökare med känd hjärtsjukdom kan
därför diagnosen KOL lätt förbises. Gör spirometri!
Diagnostik
Kronisk luftvägsobstruktion vid KOL bekräftas genom att:
- med spirometri efter bronkdilatation påvisa FEV1/FVC<0,7
- i vissa fall påvisa att luftvägsobstruktionen inte
normaliseras efter steroidbehandling
Allmänna behandlingsprinciper
• Syftet vid behandling av KOL är att lindra symtom,
förbättra lungfunktion och förebygga exacerbationer
• Rökavvänjning är den enskilt viktigaste
åtgärden för patienten över tid
• Vid bedömning av sjukdomens svårighetsgrad bör
spirometrisk klassificering, luftvägssymtom samt
förekomst av exacerbationer vägas in
Icke-farmakologisk behandling
• Rökavvänjning
• Fysisk aktivitet och träning
• Nutrition
• Lungvolymreduktion
• Lungtransplantation
Samsjuklighet
•
Hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste samsjukligheten vid KOL (ca 50 %)
•
Ångest, depression och kognitiv svikt
•
Astma - den vanligaste differentialdiagnosen men kan även förekomma
samtidigt med KOL. Avgränsningen mellan tillstånden kan vara svår
•
Osteoporos
•
Lungcancer
•
Sjukdomstillstånd associerade med det metabola syndromet såsom
lipidrubbningar, typ 2-diabetes och obstruktivt sömnapnésyndrom,
OSAS
Samtliga komorbida tillstånd ska behandlas enligt gängse riktlinjer
Läkemedelsbehandling
Långverkande bronkdilaterare
• Långverkande antikolinergika (LAMA)
- glykopyrron, tiotropium, umeklidinium (1 gång/dag)
- aklidinium (2 ggr/dag)
• Långverkande beta-2-agonister (LABA)
- indakaterol, olodaterol (1 gång/dag)
- formoterol, salmeterol (2 ggr/dag)
- vilanterol (1 gång/dag, finns endast i fasta
kombinationer med LAMA eller inhalationssteroider)
Läkemedelsbehandling
• Inhalationssteroider + långverkande beta-2-agonister
- inhalationssteroider (ICS) i exacerbationsförebyggande
syfte ges alltid i kombination med LABA
• Roflumilast (fosfodiesteras (PDE)-4-hämmare)
- ges som tillägg till annan behandling vid svår KOL med
exacerbationer och samtidig kronisk bronkit
Underhållsbehandling
Faktorer av viktig betydelse vid val av underhållsbehandling:
• Symtom
• Exacerbationer
• Lungfunktion
Underhållsbehandling
Alla patienter med KOL diagnos:
• Rökstopp, vaccination, nutritionskontroll, fysisk
aktivitet/träning. Bedöm och behandla samsjuklighet och
kardiovaskulära riskfaktorer
Patienter med lindriga eller sporadiska symtom och
FEV1 ≥ 50 % av förväntat normalvärde:
• Överväg behovsmedicinering med kortverkande
bronkdilaterare
• Patienter med exacerbationer och FEV1 ≥ 50 % av förväntat
normalvärde vilka inte uppfyller kriterier för betydande
symtom, väljs i första hand LAMA i andra hand LABA+LAMA
Underhållsbehandling
Patienter med betydande symtom (CAT ≥ 10, CCQ ≥1,0, mMRC ≥ 2)
och/eller FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde:
• I första hand underhållsbehandling med långverkande
bronkdilaterare:
- LAMA vid övervägande exacerbationsanamnes
- LABA med 24-timmarsduration i fall med få eller inga
exacerbationer där symtom är dominerande
- vid otillräcklig effekt kan LABA + LAMA prövas
• Till patienter med FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde som inte
har exacerbationer där symtomkontroll inte uppnås med LABA +
LAMA, kan kombinationsbehandling med ICS + LABA provas
Underhållsbehandling
• Vid exacerbationsproblematik och betydande symtom
trots behandling med långverkande bronkdilaterare
rekommenderas kombination av ICS + LABA.
• Vid exacerbationer och otillräcklig effekt av ICS + LABA
kan tillägg av LAMA prövas.
• Vid upprepade exacerbationer (≥ 2/år), FEV1 < 50 % av
förväntat normalvärde samt ökad slemproduktion
(kronisk bronkit) trots given behandling enligt ovan:
tillägg med roflumilast.
Diagnosis of diseases of chronic
airflow limitation
UPDATED!
© Global Initiative for Asthma
Initial treatment
•
Initial pharmacotherapy choices are based on both efficacy and safety
•
If syndromic assessment suggests asthma as single diagnosis
•
– Start with low-dose ICS
– Add LABA and/or LAMA if needed for poor control despite good
adherence and correct technique
– Do not give LABA alone without ICS
If syndromic assessment suggests COPD as single diagnosis
•
– Start with bronchodilators or combination therapy
– Do not give ICS alone without LABA and/or LAMA
If differential diagnosis is equally balanced between asthma and
COPD, i.e. ACOS
– Start treatment as for asthma, pending further investigations
– Start with ICS at low or moderate dose
– Usually also add LABA and/or LAMA, or continue if already prescribed
GINA 2015
Övrig läkemedelsbehandling
Vid behov av symtomlindring används bronkdilaterare med
snabbt insättande effekt:
• salbutamol, terbutalin
• ipratropium
• formoterol
Utvärdering av läkemedelsbehandling
• Utför och dokumentera spirometri med reversibilitetstest
före insättning av läkemedelsbehandling (diagnos
baseras på värden efter bronkdilatation)
• Utvärdera symtom såsom dyspné, hosta, slemproduktion
och pip i bröstet med hjälp av frågeformulär t.ex. CAT
• Utvärdera ev. biverkningar av läkemedel,
inhalationsteknik samt behandlingsföljsamhet med
intervju
Antibiotikabehandling vid exacerbation
• Sputumodling möjliggör riktad antibiotikaterapi och
minskad risk för resistensutveckling.
• Indikationer för antibiotika:
- purulenta upphostningar samt ökad mängd
upphostningar och/eller ökad dyspné
- exacerbation som kräver andningsstöd (non-invasiv
ventilation eller intubation och respiratorvård)
Vid fortsatt purulenta upphostningar 3–5 dagar efter insatt
antibiotikabehandling bör ny sputumodling och byte till
annat antibiotikum övervägas.