Failure to ( כשלון בשגשוג ) thrive
כשלון בשגשוג ( Failure to )thrive מושג המתאר תינוק או ילד שאינו ממלא את ציפיות הגדילה התקינה .לרוב מתייחס לתת תזונה על רקע סביבתי או פסיכולוגי .עם זאת במקרים רבים של חוסר גדילה ישנו גורם אורגני במקביל ,ולכן חשוב להעריך מצבים רפואיים ,תזונתיים ,התפתחותיים, פסיכו-סוציאליים וסביבתיים בכל המקרים. :FTT הגדרת לגיל. 3 לאחוזון מתחת משקל .1 .2ירידת משקל החוצה שני major percentile lines (הקווים המודגשים בגרף) בעקומת הגדילה לאורך זמן. .3פחות מ 08%-מהמשקל החציוני לגובה הילד. יש לזכור כי מעצם ההגדרה 3% ,מהאוכלוסיה הבריאה יהיו מתחת לאחוזון .3לילדים אלה תהיה לרוב קומה נמוכה או עיכוב גדילה ,constitutional והם יהיו בד"כ פרופורציונליים (משקל תקין לגובה). בנוסף ,בשנים הראשונות לחיים ייתכנו תנודות באחוזונים גם בילדים בריאים .יש להעריך שינויים הראש. ולהיקף לגובה ביחס במשקל ירידת משקל מאחוזון שהינו גבוה בצורה לא פרופורציונלית (משקל גבוה ביחס לגובה) למשקל פרופורציונלי (משקל תקין ביחס לגובה) – אינו מדאיג .אך אם המשקל יורד לאחוזון נמוך שאינו לדאגה. סיבה יש פרופורציונלי, יש לבצע תיקון גיל לפגים -היקף ראש עד גיל 10 חודשים ,משקל עד גיל 22חודשים וגובה עד גיל 28 חודשים. לעיתים יהיה קשה להבדיל בין תבניות גדילה מסוימות ל ,FTT-אך ניתן להשתמש במהירות הגדילה וביחס משקל לגובה לאבחנה .בילדים עם ,FTTתת תזונה תתבטא קודם בירידת/אי עליית משקל ( .)wastingפגיעה בגובה ( )stuntingמתרחשת לרוב לאחר חודשים של תת תזונה .היקף הראש שמור למעט מקרים חמורים וכרוניים של תת תזונה. FTTסימטרי (משקל ,גובה והיקף ראש פרופורציונליים) מכוון לתת תזונה ממושכת, אנומליות כרומוזומליות ,זיהומים מולדים או חשיפה לטרטוגן. FTTהינו בעיה נפוצה ,המופיעה ב 5-18%-מהילדים הצעירים ,ב 3-5%-מהילדים המאושפזים וב15%- מהילדים החיים בעוני או במשפחות אומנה. אטיולוגיה משום של FTT-סיבות רבות ולרוב הגורם הינו מולטיפקטוריאלי ,ניהול המקרה מתחיל בחיפוש אחר האטיולוגיה (טבלה .)21-1הסיבות השכיחות (.)21-2 הגיל עם משתנות ברוב המקרים אנמנזה ובדיקה גופנית מספיקות כדי להבין האם מדובר במחלה כגורם ראשוני ל.FTT- מחלות ( )medical diseasesמאובחנות בפחות מ- 58%מהילדים המאושפזים בגלל ,FTTואף פחות בילדים שעוברים בירור בקהילה .לרוב כשל בגדילה הינו ביטוי לבעיות משפחתיות רחבות יותר. קלינית ,נוח לחלק את הסיבות לתת התזונה לקטגוריות לפי intake :ירוד ,ספיגה לקויה או עליה מטבולית. בדרישה אבחנה והסתמנות קלינית אנמנזה צריכה לכלול היסטוריה פרה-נטאלית של פגות ,משקל ,אורך והיקף ראש בלידה ,היסטוריה משפחתית ונסיעות .יש לשים לב לרמזים למחלה כמו הקאות ,שלשול ,חום ,תסמינים נשימתיים ועייפות. היסטוריה תזונתית מדוקדקת הינה חשובה .בעיות בהנקה או בהכנת הפורמולות הינן סיבות שכיחות ל- FTTבינקות .חיוני להעריך אכילת מזון מוצק ונוזלים בילדים גדולים יותר .חלק מהילדים סובלים מהגבלות תזונתיות בשל אמונות שגויות של ההורים, אחרים שותים כמויות גדולות של מיצי פירות המובילים לתת ספיגה ולירידה במשקל .יש לשאול על הרגלי האכילה של הילד -זמן ,תדירות ומיקום הארוחות ,הסחות דעת בזמן הארוחות .יש צורך בהערכה פסיכולוגית מקיפה של הילד והמשפחה. פקטורים של הילד (מזג ,התפתחות) ,ההורים (דיכאון ,אלימות ,בידוד חברתי ,פיגור ,שימוש בחומרים) והסביבה/חברה (עוני ,אבטלה ,הרעלת לבעיה. לתרום יכולים כולם עופרת), יש צורך בבדיקה פיזיקאלית מלאה והערכה התפתחותית – סימני אלימות ,בעיות דנטליות, או נשימתית לבבית, למחלה סימנים 1 גסטרואינטסטינלית ,סימנים דיסמורפיים (מחלה גנטית או חשיפה לטרטוגן) ,בדיקה נוירולוגית - ספסטיות או היפוטוניה שיכולים להשפיע על אכילה וגדילה. סימנים בבדיקה המצביעים על תת תזונה – ירידה בשומן התת עורי ,ירידה במסת השריר ,דרמטיטיס, כבד מוגדל( cheilosis ,דלקת בזוויות הפה) או בצקת .)38 פרק (ראו בנוסף ,לילדים עם FTTיש יותר דלקות באוזן התיכונה וזיהומים במערכת הנשימה והעיכול לעומת ילדים בריאים .תת תזונה חמורה הינה גורם סיכון רציניים. לזיהומים הממצאים באנמנזה ובבדיקה הגופנית צריכים להנחות את המשך הבירור המעבדתי .מומלץ לבצע בדיקות סקר לזיהוי מחלות נפוצות כגורם לFTT- ולזיהוי בעיות רפואיות שעלולות לנבוע מתת תזונה. בדיקות ראשוניות צריכות לכלול ספירת דם; סקר לאנמיה מחוסר ברזל והרעלת עופרת; אנליזת שתן, תרבית שתן ואלקטרוליטים בדם להערכת זיהום או כשל כלייתי; ;TSHתפקודי כבד; PPDכסקר לשחפת .יש לשקול בדיקה ל .HIV-לילדים הסובלים משלשול ,כאב בטן או צואה מסריחה יש לקחת דגימת צואה לתרבית ופרזיטים .לעיתים יש לבחון מחדש את סקר הילודים .צפיה בזמן ההאכלה וביקורי בית במידת האפשר ,הן בעלות ערך רב 2 בזיהוי בעיות האכלה ,העדפות מזון ,הסחות דעת בבית. ובעיות ארוחה בזמן התפתחות והתנהגות. טיפול יש לספק את הדרישות התזונתיות של הילד במשפחה. סוציאליות לבעיות ולהתייחס הטיפול הראשוני צריך להתמקד בפן הרפואי-תזונתי ולכלול את המשפחה בתכנית הטיפול .ההורים עלולים להרגיש אחראיים באופן אישי למצב ,להיות מדוכאים או בחוסר תפקוד כך שאינם יכולים לספק לילד את צרכיו .הם עלולים שלא לזהות את הגורמים הפסיכוסוציאליים והמשפחתיים הקשורים לתת התזונה של הילד .לכך השפעה רבה על הצלחת הטיפול. ילדים עם תת תזונה קלה שהגורם לה מזוהה בקלות יכולים להיות תחת טיפול רופא המשפחה .במקרים מאתגרים יותר ,יש צורך בצוות רב תחומי הכולל רופאי ילדים ,תזונאים ,מומחים להתפתחות ,אחיות ועובדים סוציאליים לצורך שיפור התוצאות .רוב הילדים עם FTTיכולים להיות מטופלים בקהילה. יש לאשפז במקרים של -ילדים עם תת תזונה קשה; עם מחלה בסיסית המצריכה אשפוז לצורך טיפול או הערכה; או במקרה של סכנה עקב טיפול לקוי של ההורים .אשפוז לצורך השראת או תיעוד עליה במשקל אינו מומלץ ככלל ,למעט במקרים בהם התערבות מקיפה בקהילה כשלה או שהנסיבות הסביבתיות לא מאפשרות ניסיון של ניהול המקרה בקהילה. אבן היסוד של הטיפול היא המענה התזונתי ,ללא קשר לאטיולוגיה .ילדים עם FTTעלולים להזדקק לכמות קלוריות וחלבון פי 1.5מהנורמה לגילם בשביל להשיג .catch upילדים עם FTTשהינם אנורקטיים או בררניים באוכל שלהם ,ייתכן שלא יוכלו לצרוך את נפח המזון הרב ולכן יהיה צורך במזון עם צפיפות קלורית גבוהה .עבור תינוקות הניזונים מפורמולה – ניתן להתאים את מינון הפורמולה .עבור תינוקות גדולים יותר יש להעשיר בקלוריות את המזון האהוב עליהם על ידי הוספת חמאה ,שמן ,שמנת ,חמאת בוטנים ...או על ידי תוספי מזון ייעודיים עתירי קלוריות .יש להוסיף ויטמינים ומינרלים ,במיוחד בזמן ה.catch up- ככלל ,יש להעדיף את הגישה הכי פשוטה וזולה התזונתי. לשינוי כתלות בחומרת תת התזונה ,תחילת הcatch up- יכולה לקחת עד שבועיים .קצב עליית המשקל ההתחלתי יכול להיות גבוה פי 2-3מהתקין .השיפור במשקל מקדים את השיפור בגובה .בילדים עם תת תזונה כרונית חמורה ,תיקון כל מדדי הגדילה יכול חודשים. לארוך אף על פי שרוב הילדים עם FTTמגיעים לבסוף לגודל תקין ,הם נשארים בסיכון לבעיות למידה, סיבוכים תת תזונה פוגעת במנגנוני ההגנה של הגוף .ילדים עם FTTעלולים לסבול ממעגל malnutrition- ,infectionבו זיהומים חוזרים מחמירים את תת התזונה ,מה שגורם לנטיית יתר לזיהומים .לכן יש לעקוב אחר הילדים ולטפל במהירות בזיהומים. בזמן רעב ,תהליכים מטבוליים והגדילה מואטים כדי להקטין את הדרישה לחומרי מזון ,והגוף משתמש במאגרי הגליקוגן ,השומן והחלבון למילוי הדרישות המטבוליות .הגוף גם שומר בקפדנות על מאזן האלקטרוליטים בדם .עם האכילה המהירה אחרי רעב ממושך ,תיתכן הפרה של מאזן הנוזלים refeeding והאלקטרוליטים ,מצב המכונה .syndromeהשינויים לרוב משפיעים על הזרחן, האשלגן ,הסידן והמגנזיום ויכולים לגרום למצבים לבביים ,נשימתיים או נוירולוגיים מסכני חיים. ילדים הלוקים ב( marasmus -חסר קלורי חמור עקב תת תזונה קשה ביותר)( Kwashiorkor ,חסר חמור בחלבון ,אפילו ללא חסר קלורי) או אנורקסיה נרבוזה וילדים לאחר צום ממושך הם בסיכון ל- .refeeding syndromeהמצב יכול להימנע על ידי אכילה איטית וניטור של האלקטרוליטים בדם הראשונים. הימים במהלך לעיתים ,ילדים החיים בחסך פסיכוסוציאלי עלולים לפתח קומה נמוכה ,עם או ללא FTTאו עיכוב בהתפתחות המינית ,מצב המכונה psychosocial .short statureהסימנים כוללים אכילה מרובה, שתיה מרובה ,אגירת וגניבת מזון ,הקאות ,שתיה מאסלות בית שימוש והתנהגויות אחרות .הילדים הללו לרוב ביישנים ,פסיביים ,מדוכאים ונמנעים מחברה .לפעמים מזוהה אצלם כשל אנדוקריני – ירידה בהפרשת הורמון גדילה ותגובה פחותה למתן הורמון חיצוני .הוצאת הילד מהסביבה השלילית 3 גורמת לרוב לשיפור מהיר בתפקוד ההורמונאלי ולגדילה גופנית ומינית .הפרוגנוזה של החולים תלויה בגיל בזמן האבחנה ובחומרת הטראומה הסביבתית. גילוי מוקדם והרחקה מהסביבה מעודדות פרוגנוזה טובה .אלה שאובחנו בילדות המאוחרת ,עלולים שלא למצות את פוטנציאל הגדילה שלהם ,ובעלי פרוגנוזה פסיכולוגית פחותה. שהאירוע נחשף ולכן האבחנה ברורה .ילדים שחוו התעללות גופנית יכולים לפנות לרופא להערכת איריטביליות או לתרגיה ,ללא חשיפה של הטראומה. אם הפציעות אינן חמורות או אינן נראות לעין ,קל יהיה לפספס אותן .כשליש מהפעוטות עם חבלת ראש כתוצאה מהתעללות מאובחנים בתחילה באופן שגוי על ידי הרופאים ,ומתגלים רק לאחר שסובלים מפגיעות נוספות. התעללות גופנית הזנחה והתעללות בילדים בארה"ב 3מיליון דיווחים בשנה על חשד לטיפול לקוי בילדים ,כשליש מתוכם מתבררים כנכונים. דיווחים אלה מייצגים רק מיעוט מהילדים הסובלים מטיפול לקוי .סקרים הדגימו שמיליוני הורים הודו כי הם משתמשים באלימות פיזית נגד ילדיהם, ומבוגרים רבים אף יותר דיווחו על חוויות פוגעניות בעצמם. כילדים שעברו התעללות והזנחה בילדות מעלים את הסיכון לאמץ התנהגויות בגיל ההתבגרות הקשורות למחלות מוקדם. ולמוות בבגרות היכולת לזהות מקרים כאלה ולהתערב בהם ביעילות הילדים. ברפואת גדול אתגר הינה התעללות בילדים ( )child abuseמוגדרת כהתנהגות הורית הפוגעת בהתפתחות הגופנית או הנפשית הנורמלית של הילד .הגדרת התעללות שונה בין דתות ,תרבויות ,אמונות ,חוויות אישיות ,ולכן לרופאים שונים סף דיווח שונה על אירועים שכאלה. לפי חוק ,על הרופא לדווח על כל חשד להתעללות או הזנחה. התעללות בילדים והזנחה מחולקים לרוב לקטגוריות של התעללות גופנית ,התעללות מינית ,התעללות רגשית והזנחה ( .)neglectהזנחה היא הצורה הנפוצה ביותר ,המשתקפת בכמחצית מהדיווחים .הגדרתה – מניעה של צרכים בסיסיים מהילד (מזון ,ביגוד, השגחה ,מגורים ,טיפול רפואי ,חינוך והענקת אהבה/מסירות) .הזנחה והתעללות נובעים מגורמי סיכון אישיים ,משפחתיים וחברתיים; חלקם ידועים כגורמי סיכון משמעותיים לטיפול לקוי כמו שימוש בחומרים על ידי ההורים ,דיכאון אימהי ואלימות בבית ,אך הם נחשבים כסמנים המאותתים לרופא על סיכון פוטנציאלי יותר מאשר כגורמים לסוג ספציפי. התעללות היכולת לזהות קורבנות להתעללות משתנה עם הגיל של הילד וסוג הבעיה .ילדים שהינם קורבנות להתעללות מינית ,לרוב פונים לקבלת טיפול לאחר 1-2%מהילדים ,בכל הגילאים 1588 .סובלים שנה. כל פטאלית מפציעה רוב הדיווחים על התעללות גופנית הם כנגד אמהות, אך כאשר מדובר על פגיעות רציניות כמו חבלות ראש ובטן ,האחראיים הראשיים הם האבות או בני הזוג של האמהות .האבחנה תיעשה בקלות אם הילד סובל מחבלות חיצוניות ברורות או מסוגל לספר על האירוע. במקרים רבים האבחנה אינה ברורה – הסיפור של ההורה אינו מדויק ,הילד צעיר או חולה מכדי לספק את המידע ,ילד גדול יותר עלול לפחד מלספר או להוריו. נאמנות להרגיש יש לחשוד בהתעללות גופנית אם ההיסטוריה לא תואמת את התמונה הקלינית (טבלה – 22-1רמזים לאבחנה :הילד פונה לטיפול עם פציעות משמעותיות ללא היסטוריה של טראומה ,בייחוד בילדים קטנים; הסיפור של ההורה אינו מסביר את הפגיעות; הסיפור משתנה עם הזמן; טראומה עצמית שאינה תואמת את רמת ההתפתחות של הילד; עיכוב בלתי מוסבר בפניה לטיפול רפואי; פציעות מרובות בשלבי החלמה פתוגנומוניות). פציעות שונים; אף על פי שהתעללות גופנית יכולה לגרום לכל פציעה שהיא ,ישנן פציעות נפוצות יותר – חבלות בעלות תבניות מכווינות (כף יד ,הצלפת חגורה); פיזור – בילדים בריאים הינו לרוב מעל בליטות גרמיות. 4 נחשוד אם הפיזור אינו רגיל – מבודדות על הגו, אוזניים או צוואר למשל; פציעות בילדים שאינם הולכים אינן נפוצות ומהוות רק 2%מהמקרים בשגרה .לעיתים חבלה חיצונית קטנה יכולה להיות הרמז היחיד לפגיעה פנימית משמעותית. כוויות הינן פציעות שכיחות בילדים ,ולרוב מייצגות טראומה לא מכוונת שהייתה ניתנת למניעה (ראו פרק .)22כ 18%-מהילדים המאושפזים עם כוויות הינם קורבנות להתעללות .כוויות יכולות לנבוע ממגע עם חפצים חמים (מתכות ,הסקות ,סיגריות), הגורמים ל .scalding injuries-כוויות ממים חמים הינן לעתים תוצאה מטבילה מכוונת של הילד במים, לפעמים סביב האימון להשתמש בשירותים .לכוויות אלה קו דמרקציה ברור ,אחידות בעומק הכוויה אופיינית. ותבנית שברים מתרחשים לרוב בתינוקות וילדים קטנים. למרות ששברים דיאפיזריים (בגוף העצם) הם הנפוצים במקרים של התעללות ,הם אינם ספציפיים. השברים החשודים הם אלה שאינם מוסברים; מתרחשים בילדים קטנים שאינם הולכים; או מערבים מספר עצמות .ישנם מספר מקומות ששברים בהם יחסית ספציפיים להתעללות כמו צלעות ,מטאפיזות ,שכמות וחוליות .באבחנה המבדלת של שברים מרובים – מחלות מטבוליות. פגיעת בטן הינה צורה חמורה אך לא נפוצה של התעללות גופנית .איברים מוצקים כמו הכבד והלבלב הם הנפגעים בשכיחות הגבוהה ביותר .איברים חלולים נפגעים יותר בטראומה מכוונת מאשר בתאונות .אפילו במקרים חמורים ייתכן שלא יהיו סימני חבלה חיצוניים על הבטן ,ולכן ייתכן עיכוב באבחנה .חבלת בטן הינה גורם התמותה השני כתוצאה מהתעללות גופנית ,אם כי הפרוגנוזה לרוב טובה בילדים ששרדו את השלב האקוטי .הגורם הראשון במעלה לתחלואה ולתמותה במקרים של התעללות הוא חבלת ראש . .רוב הקורבנות צעירים, בעיקר תינוקות .המנגנון – טראומה קהה או טלטול. המתעלל הינו לרוב האב או בן הזוג של האם וישנו סיפור מקדים של חוסל סבילות לבכי התינוק. הילדים מתייצגים עם חסכים נוירולוגיים החל מאירטביליות או לתרגיה ועד לפרכוס ,אפניאה וקומה .רופאים שאינם חושדים מפספסים עד כשליש 5 מהמקרים ,ומתוכם יותר מרבע יסבלו מחבלה נוספת לפני שיאובחנו .ממצא נפוץ הוא דימום סאב-דוראלי, לרוב באסוציאציה לבצקת מוחית מתקדמת .פגיעה היפוקסית-איסכמית הינה תורמת מרכזית לפתופיזיולוגיה של הפגיעה המוחית .ממצאים נוספים כוללים דימומים ברשתית (ברבים אך לא בכל הקורבנות) וטראומה לעצמות (כולל שברים קלאסיים בצלעות ובמטאפיזות) .בזמן האבחנה, לרבים מהתינוקות עם פגיעת ראש ישנם סימנים לפגיעות קודמות .לשורדים סיכון גבוה להישאר עם קבוע. נוירולוגי נזק האבחנה המבדלת של ההתעללות הגופנית תלויה בסוג הפציעה (טבלה .)22-2בילדים הסובלים מפציעות פתוגנומוניות במספר איברים ,חיפוש עיקש אחר אבחנה רפואית אחרת אינו מוצדק .ילדים עם מחלות בלתי רגילות אובחנו באופן שגוי כסובלים מהתעללות ,מה שמדגיש את הצורך בהערכה זהירה של כל הילדים .כל התינוקות והפעוטות אשר יש חשד כי הם סובלים מפציעות על רקע התעללות ,כדאי שיעברו סקר גרמי בחיפוש אחר שברים סמויים או בשלבי ריפוי .כשליש מהתינוקות עם שברים מרובים, פציעות בפנים או שברים בצלעות עלולים לסבול מחבלת ראש ,ולכן יש לשקול הדמיית ראש בילדים אלה. 6 התעללות מינית מוגדרת כמעורבות ילדים בפעילויות מיניות אשר אינם יכולים להבין ,אינם מוכנים אליהן מבחינה התפתחותית ואינם יכולים לתת את הסכמתם להן ומפרות טאבו חברתי .יכול להיות אירוע בודד ,אך נפוצה יותר התעללות כרונית .רוב המתעללים הם מבוגרים או מתבגרים המכירים את הילד ובעלי סמכות עליו .ההתעללות המינית מערבת לרוב מניפולציות וכפייה ,אך לא אלימות פיזית של ממש. תקיפה על ידי זרים אינה שכיחה .המתעללים ,לרוב גברים ,כוללים הורים ,קרובי משפחה ,מורים ,חברי משפחה ואנשים אחרים בעלי גישה לילד .המתעללים מנסים למנוע את וידוי הילד פעמים רבות באיומים. כ 08%-מהקורבנות הינן בנות ,אם כי התעללות מינית בבנים מזוהה ומדווחת בחסר .לרוב הילדים פונים לטיפול לאחר שהתוודו על ההתעללות בפני אדם קרוב .הילדים דוחים במקרים רבים את הווידוי חודשים ואף שנים ,בייחוד אם למתעלל עדיין יש גישה לילד .יש לחשוד בהתעללות מינית גם בילדים עם בעיות התנהגות ,אם כי אין פגיעה התנהגותית יכולה פתוגנומונית .התנהגות היפרסקסואלית להעלות חשד להתעללות מינית ,אך חלק מהילדים נחשפים לתכנים מיניים בלתי הולמים בטלוויזיה, וידאו או כעדים ליחסי מין של מבוגרים .לעיתים התעללות מינית מאובחנת עם גילוי פציעות בלתי מוסברות בפין ,ואגינה או פי הטבעת או עם אבחון מין. מחלות ברוב המקרים אבחנת התעללות מינית נעשית באנמנזה מהילד .אם לא דווח לרשויות הרווחה והמשטרה לפני הפניה לרופא ,יש לעשות זאת. בהיעדר בעלי מקצוע אחרים ,יש לראיין את הילד בשאלות פתוחות על המקרה .כמובן ,שאלות רפואיות הקשורות למקרה כמו מתי ארע ונוכחות כאב). הפרשה, (דימום, תסמינים יש לבצע בדיקה גופנית מלאה ,כולל בדיקת הגניטליה ופי הטבעת .לרוב הקורבנות גניטליה תקינה בזמן הפניה לרופא .פציעות בגניטליה נפוצות יותר בילדים שפנו לרופא תוך עד 22מהאירוע האחרון ובילדים המדווחים על דימום ,אך הם מהווים רק 5-18% מהקורבנות .סוגים רבים של התעללות מינית (גיפוף, ליטוף ,מין אוראלי) לא פוגעים בגניטליה ,ובכל מקרה מוקוזת הגניטליה נרפאת במהירות כך שפגיעות חיצוניות בזמן הבדיקה לא נפוצות .בילדים שפנו לעזרה תוך 22מהתקיפה ,יש לשים לב לפגיעות אקוטיות ולנוכחות דם או זרע .יש לשים לב לפציעות בפה ,שדיים וירכיים .במקרים מסוימים יש צורך באיסוף ראיות משפטיות ,ועיקר הערך ב 22-השעות הראשונות לאחר התקיפה .ישנם מספר ממצאים אבחנתיים לתקיפה מינית ,אלה בעלי הספציפיות הגבוהה ביותר כוללים קרעים או דימומים אקוטיים ובלתי מוסברים של קרום הבתוליןposterior , fourchetteאו פי הטבעת; קרע מלא בקרום הבתולין; צלקת בלתי מוסברת באזור האנו-גניטלי; הריון במתבגרת ללא היסטוריה אחרת של מגע מיני. ההערכה המעבדתית תלויה בגיל ,היסטוריה ותסמינים .סקר למחלות מין בילדים פרה- פוברטליים אסימפטומטיים אינו נחוץ משום שהסיכון לזיהום אצלם נמוך .יש לשקול את סוג התקיפה ,ההיסטוריה הרפואית של התוקף אם ידועה והאפידמיולוגיה של מחלות המין בקהילה. קלינאים רבים משתמשים במבחנים של אמפליפיקציה של חומצות גרעין (כמו )PCRלצורך אבחון מחלות מין בילדים ,עקב רגישות מצוינת וספציפיות טובה .אבחנה של רוב מחלות המין בילדים צעירים מצריכה בירור להתעללות מינית .)111 פרק (ראו ניהול ניהול המקרה כולל מתן טיפול רפואי לפציעות וזיהומים ,תיעוד של הצהרות מילוליות וממצאים גופניים ונקיטת צעדים לביטחון הילד (תרשים .)22-5 תמיד יש צורך ליידע את ההורים על החשד להתעללות ועל הצורך לדווח לרשויות ,בדגש על הצורך להבטיח את בטחון הילד .המשטרה מעורבת בחלק ,אך לא בכל ,המקרים החשודים להתעללות. מניעת התעללות בילדים היא אתגר גדול .ישנן מספר תכניות למניעה ראשונית המתחילות במהלך הלידה וממשיכות במהלך הילדות המוקדמת .גם חינוך רופאים לזיהוי של גורמי סיכון בהורים יכול לעזור. 7 זהות מינית והומוסקסואליות התפתחות המיניות מתרחשת במהלך חיי הילד. המיניות כוללת תפקידי מגדר ( ,)gender rolesזהות מגדרית ( ,)gender identityנטיה מינית ( sexual )orientationוהתנהגות מינית (.)sexual behavior היא מושפעת מגורמים ביולוגיים וחברתיים ומהתנסויות אישיות .רופא ילדים המספק סביבה לא שיפוטית יכול להיות כתובת עיקרית למתבגר בקשר לשאלות על מיניות. טרמינולוגיה :23-1 טבלה .1זהות מגדרית – תפיסת האדם את עצמו כזכר או נקבה. .2תפקידי מגדר – התנהגות או הופעה המאותתת לאחרים בדבר היות האדם זכר או נקבה (נורמות חברתיות המוגדרות כהולמות לגברים או לנשים). .3הטרוסקסואליות – משיכה מינית לבן המין הנגדי לצד משיכה חלשה לבני אותו המין. .2הומוסקסואליות – משיכה מינית לבני אותו המין לצד משיכה חלשה לבני המין הנגדי. התפתחות זהות מגדרית כבר בחיים המוקדמים לתינוקות הזכרים ישנה זקפה ולנקבות יכולת סיכוך של הנרתיק .במהלך תקופת קדם בית הספר ,אוננות מתרחשת בשני 8 המינים .בין גיל 2-3שנים ,ילדים מזהים עצמם כבן או בת ,אך ההבנה שאדם הינו תמיד רק זכר או רק נקבה יכולה להתפתח עד גיל .2-5הצהרה שילד רוצה להיות בן המין השני והעמדת פנים שכך אינן התנהגויות חריגות בגיל זה .בגיל קדם בית הספר, הילדים מתחילים ללמוד שאיברי המין והתנהגויות מיניות הם פרטיים .נפוץ בגילם לגעת באברי המין בפומבי ,להראות את אברי המין שלהם לאחרים ולהתפשט בפומבי .יהיה זה לא נפוץ בגיל זה לחקות יחסי מין או התנהגויות מיניות אחרות של מבוגרים. אם כך קורה ,יש לחקור לגבי חשיפה לתכנים מיניים בלתי הולמים או להתעללות מינית (ראו פרק .)22 רוב הילדים בגיל בית ספר יסודי מראים זהות מגדרית חזקה ועקבית ,וההתנהגות שלהם (תפקידי המגדר) משקפת זאת .אם לילד בגיל זה התנהגות שאינה אופיינית למינו ,ההורים עלולים להיות מודאגים לגבי האפשרות שלילד שלהם נטיות הומוסקסואליות (בעיקר אם מדובר בילד המסגל התנהגות נשית ,שכן ילדה המתנהגת כ"טומבוי" הינו מצב מקובל יותר חברתית) .בגיל זה ,לבוש כבן המין הנגדי ובפרט הבעת רצון להיות בן המין הנגדי אינם נפוצים ,אך משחק בצעצועים המיועדים כביכול למין השני נשאר נפוץ. אם ההורים מודאגים בנוגע לזהות המגדרית של ילדיהם ,ניתן להרגיעם אם ההתנהגויות הן חלק מרפרטואר גמיש של התנהגויות נשיות וגבריות ,או אם ההתנהגות נובעת מתגובה לסטרס כמו לידת ילד מהמין השני או גירושין של ההורים .לעומת זאת ,אם ההתנהגויות מתרחשות בתבנית קבועה ועקבית, הכוללת כמעט אך ורק התנהגויות הטיפוסיות למין הנגדי ,ניתן להפנות את הילד להערכת הפרעת זהות מגדרית .gender identity disorder (GID) - השינויים הביולוגיים ,הקוגניטיביים והחברתיים במהלך גיל ההתבגרות מתמקדים בנושא המיניות. אחת המטרות ההתפתחותיות המרכזיות של תקופת חיים זו היא להרגיש נוח עם המיניות ,ולעיתים קרובות כוללת שאלות והתנסויות .כמעט מחצית מתלמידי התיכון מדווחים כי קיימו יחסי מין18- . 25%חוו לפחות חוויה הומוסקסואלית אחת ,בנים יותר מבנות .אף על פי שמתבגרים רבים חוו התנסות מינית עם בני מינם ,רק למיעוט מהם נטיה מינית הומוסקסואלית בבגרותם .חלק מהמתבגרים בטוחים בנטיה המינית שלהם כבר בגיל ההתבגרות המוקדם ,ואחרים מפתחים בטחון זה רק מאוחר יותר .בגיל ,10רק מיעוט מהאנשים מדווחים כי המינית. בנטייתם בטוחים אינם הפרעת זהות מגדרית כבר בחיים הפרעה בזהת מגדרית מאופיינת באי נוחות האדם ממינו ובזהות ממושכת ועקבית כבן המין השני .בילדים יכול להתבטא בהתנהגות כמו לבוש כבן המין השני ,הצהרות מילוליות ,העדפת משחקים ,תפקידים ושותפים המתאימים לבני המין השני .ההתחלה של מאפיינים אלה יכולה להיות קיימת בדיעבד כבר בתקופת קדם בית הספר .עם זאת ,הפניה להערכה מתרחשת בגיל בית הספר או לאחר מכן ,כאשר ברור שלא מדובר בהתנהגות חולפת וההתנהגות מפריעה לקשרים חברתיים28- . 08%מהילדים עם GIDיהיו בעלי נטיה מינית הומוסקסואלית או דו-מינית כמבוגרים .אין דרך יעילה לחזות את ההעדפה המינית ,ואין ראיות לכך שהתנהגות ההורים תשפיע על הנטייה המינית. במבוגרים GID ,יכול להתבטא כאמונה שאדם נולד כבן המין הלא נכון וכרצון קבוע לחיות כבן המין השני .מבוגרים יכולים ליטול הורמונים ולעבור ניתוחים כדי לקבל מאפיינים של בני המין השני. פעמים רבות בגמר הפרוצדורות ,אנשים שכבר סיימו את ההתפתחות המינית אינם מגיעים למראה מלא כבן המין השני .מעקבים ארוכי טווח אחר ילדים עם GIDהראו שרק 2-28%יהיו עם GIDבבגרות ,אך gender dysphoriaלרוב נשארת .ב 2882-המליץ איגוד האנדוקרינולוגים לשקול עיכוב הפיך של ההתבגרות המינית ,למשל על ידי שימוש באנאלוגים ל GnRH-בנערים עם GIDבשלב טאנר 2-3כדי לאפשר להם זמן רב יותר להחליט האם ליטול טיפול הורמונלי לשינוי מין (ולהגיע לתוצאות טובות יותר, ההתבגרות). גמר לפני יתחילו אם הומוסקסואליות תאומים זהים (אפילו אם גדלו בנפרד) מראים התאמה גבוהה יחסית של נטיה מינית (אך לא קרוב ל 188%-כפי שהיינו מצפים אם הגנטיקה בלבד היתה משחקת תפקיד) .מספר מחקרים מצאו הבדלים במבנה המוח של הומוסקסואליים ,אך הממצאים אינם עקביים .רמות הורמוני המין גם לא נמצאו כבעלות השפעה על הנטיה המינית .ההשפעה של יחס ההורים והקשר עמם על הנטיה המינית אינה ידועה. כיום מעריכים שכ 1-2%-מהאוכלוסיה הבוגרת מזהים עצמם כהומוסקסואלים .בהינתן הגישה השלילית הרווחת כנגד הומוסקסואלים ,ילדים אלה הינם בסיכון להערכה עצמית שלילית ,בידוד חברתי, 9 פיזית. ואף מילולית מותקפים למרות שהתנהגות מינית ,ולא נטיה מינית ,קובעת את הסיכון למחלות מין ,מתבגרים גברים הומוסקסואליים רבים מאמצים התנהגות מינית ה.HIV- איום חרף מסוכנת רופא הילדים צריך לספק סביבה נוחה לשיחה על הנטיה המינית של המתבגר (טבלה :23-2להבטיח סודיות; מדיניות נגד הערות ובדיחות הומופוביות; לוודא שטפסי מידע אישיים הינם ניטרליים מבחינת מין (למשל partnerבמקום בעל/אישה); להשתמש בשאלות ניטרליות מבחינת מין כאשר שואלים את המתבגר על הרגלי מין; עלונים ושלטים שעוסקים בנושא; לספק מידע על קבוצות תמיכה לילדים ולבני המשפחה). חלק מההורים עלולים לדחות את הילד אם יוודעו לנטייתו ההומוסקסואלית .נוער הומוסקסואלי הינו בסיכון להיות חסר בית .המתבגרים צריכים להיות מודעים לכך שגם הורים שבסופו של דבר יקבלו את הנטיה המינית של ילדיהם ,יהיו המומים בתחילה, מודאגים באשר לרווחתו או באשר לאובדן הבגרות שהם צפו לו .יש לוודא שברור להורים כי הם לא השפיעו על הנטיה המינית של ילדיהם .כמו"כ יש ליידעם שטיפולים שנועדו לשנות את הנטיה המינית, לא רק שאינם מוצלחים ,אלא גורמים לילד לסבול מתחושות אשם וחוסר ערך .על הרופא להיות מודע לקבוצות תמיכה ויועצים שיכולים לשוחח עם המתבגר וההורים כשהמידע אותו מספק הרופא אינו מספיק. הנוער ההומוסקסואלי מושפע מהדרך בה נטייה הומוסקסואלית מוצגת בבתי הספר ,על ידי בני גילם ועל ידי קבוצות אחרות בקהילה .לעיתים מידע בלתי מוטה אינו זמין ובדיחות הומופוביות ואלימות נפוצים .לכן לא מפתיע שלהומוסקסואלים שכיחות גבוהה יותר של חרדה והפרעות מצב רוח .כמו כן דווחה שכיחות יתר של שימוש בחומרים והתאבדות. לרופא חשיבות רבה בזיהוי הבעיות הללו. אף על פי שחינוך להרגלי מין בריאים צריך להיות חלק מכל ביקור של מתבגר במרפאה ,על הרופא להיות מודע שחלק מהרגלי המין של גברים הומוסקסואליים מעמיד אותם בסיכון מוגבר למחלות מין .יחסי מין אנאליים הינם דרך יעילה להדבקה בדלקת כבד נגיפית מסוג ,CMV ,Bו.HIV- תתכן גם דלקת של הרקטום והאנוס (פרוקטיטיס) שנגרמת על ידי כלמידיה ,גונוריאה ,HSV ,עגבת או ( HPVראו פרק .)111 תפקוד ומבנה המשפחה משפחה היא מערכת קשרים ביולוגית ,חברתית או חוקית בין אנשים קרובים .למשפחות כוח ייחודי לקדם או להפריע לבריאות ולהתפתחות .כאשר משפחה מתפקדת כראוי ,הקשרים תומכים בצרכים הגופניים והרגשיים של כל בני המשפחה ,והמשפחה מהווה מקור כוח לבן משפחה שחווה קשיים. לחילופין ,בעיות של חבר משפחה או קשרים בין בני המשפחה יכולים למנוע מהמשפחה לקיים את צרכי חבריה .במקרה הקיצוני ביותר ,המשפחה אף יכולה לגרום לנזק גופני או נפשי לחבריה .מצבים אלה נכללים תחת הכותרת .family dysfunction תפקודי המשפחה תפקוד המשפחה כתומכת בילדיה יכול להיות מחולק למספר תחומים – דאגה לצרכים פיזיים (בטיחות, אוכל ,בית ,בריאות) ,תמיכה רגשית (חיבה ,גירוי, תקשורת ,משמעת והנחיה) ,חינוך וחברה (ערכים, מערכות יחסים ,קהילה ,בית ספר רשמי) .לכל משפחה ישנן נקודות חוזק וחולשה בכל אחת מהקטגוריות .כמות התמיכה שילד צריך בכל אחד מהתחומים משתנה עם רמת ההתפתחות של הילד, אישיות ,מזג ,בריאות ,חוויות וגורמי דחק .תמיכה רבה מדי או מועטה מדי יכולה לפגוע בבריאות ובהתפתחות האופטימלית של הילד .רוב מקרי ההתעללות בילדים מערבים כשל של המשפחה לספק סביבה בטוחה לילד ,ובמקרים של הזנחה – אי מתן תמיכה הולמת לצרכים ההתפתחותיים של הילד. בקצה השני ,הורים המגנים ביתר על ילדיהם עלולים להגביל קשרים חברתיים וחוויות מקדמות גדילה אחרות ,לחפש עזרה רפואית ביתר כפי שעלול לקרות בתסמונת הילד הפגיע ( vulnerable child .)syndromeפרפקציוניזם הורי עלול לגרום ללחץ רב על הילדים להגיע להישגים ,מה שעלול לתרום להתפתחות הפרעות חרדה. מבנה המשפחה המשפחה המסורתית בנויה מאם ואב נשואים ומילדיהם הביולוגיים .מגוון סוגי המשפחות בארצות הברית גדל באופן משמעותי – פחות ממחצית מהילדים חיים בימינו במבנה משפחה מסורתי .כיום, 11 ילדים יכולים לחיות עם הורים שאינם נשואים ,עם הורה יחיד ,הורה ביולוגי והורה חורג ,סבים וסבתות, זוג הורים מאותו המין ,או במשפחות אומנה .יש ראיות מעטות לכך שמבנה המשפחה לכשעצמו מנבא את ההתפתות והבריאות של הילד .ללא קשר למבנה המשפחה ,נוכחות אדם מבוגר המשמש כהורה המחויב לצרכיו של הילד הוא הגורם המנבא בצורה הטובה ביותר בריאות תקינה של הילד. כל אחד מסוגי מבנה המשפחה יוצר גורמי דחק שונים: משפחות חד הוריות בכל נקודת זמן ,כ 38%-מהילדים חיים במשפחות חד הוריות ,ויותר מ 28%-מהילדים נולדים לאמהות שאינן נשואות .במקרים מסוימים זו בחירתה של האם ,אך לעיתים הדבר נובע מהריון בלתי רצוי של בחורה צעירה .הדבר יכול לנבוע גם כתוצאה מגירושין או מוות של אחד ההורים (ראו פרק .)21 אף על פי שרוב המשפחות החד הוריות מורכבות מאימהות ,שכיחות משפחות בהן האב הוא הורה יחיד עולה ,ועמדה על כ 5%-בשנת .2882 להורים יחידים יש פעמים רבות מקורות כספיים ותמיכה חברתית מוגבלים .באמהות חד הוריות ההכנסה החציונית עומדת על ,28%ובאבות חד הוריים על 18%מההכנסה של משפחות עם שני הורים .לכן ,שכיחות הילדים העניים גדולה פי 3-5 במשפחות חד הוריות .הורים אלה צריכים להישען במידה רבה יותר על אנשים אחרים לטובת טיפול בילד .למרות שאנשים אלה יכולים להוות מקור תמיכה להורה היחיד ,הם גם יכולים לבקר את כישורי ההורות שלו ולהפחית את בטחונו .עייפות הקשורה לעבודה ולגידול הילד עלולה להערים קשיים אף היא .להורים יחידים יש פחות זמן לחיי חברה ולפעילויות אחרות ,מה שעלול להחמיר את בדידותם .השכיחות העולה של משפחות חד הוריות הכרוכה בתשישות ,בדידות ודיכאון הופכת בעיות התפתחותיות והתנהגותיות בילדים לנפוצות יותר. כאשר ההורה הוא נערה בשנות העשרה ,הבעיות עלולות להיות חמורות יותר – להורה השכלה נמוכה יותר ,עבודה מכניסה פחות עם אפשרות מועטה לאוטונומיה וקידום והערכה עצמית פחותה .יש את הסבירות הנמוכה ביותר מכל סוגי המשפחות לחוסר תמיכה של האב .הילדים בסיכון גבוה לעיכוב קוגניטיבי ,בעיות התנהגות וקשיים בבית הספר. כאשר להורה יחיד יש תמיכה חברתית טובה ,ויש ביכולתו לשתף פעולה עם מטפלים אחרים ומקורות כלכליים מספקים -גידול הילד צפוי להיות מוצלח. רופאי הילדים יכולים לשפר את בטחון ההורים על ידי חינוך לגבי התפתחות והתנהגות הילד ואישור התנהגות ההורה .להבעת אמפתיה על הקשיים של ההורה היחיד יכולה להיות השפעה מרפאת ולעודד את ההורה לשוחח על קשיים שייתכן שיצריכו מקצועית. התערבות ילדים שחיים עם הורים הומוסקסואליים רוב הילדים שחיים עם הורים הומוסקסואליים, נולדו להורים במערכת יחסים הטרוסקסואלית .חלק מההורים לא היו מודעים לנטיות ההומוסקסואליות שלהם בזמן בו נישאו ,בעוד אחרים רואים עצמם כדו-מיניים או שהתחתנו למרות ההכרה בנטייתם המינית .זוג הומוסקסואלי לעיתים הופך להורים בעצמו על ידי אימוץ ,הזרעה או פונדקאות. לחלק מההורים יכולים להיות חששות לגבי איך חשיפת נטייתם המינית והסטיגמות החברתיות הקשורות בה ישפיעו על הילד .באופן כללי ,גילוי מוקדם של הנטיה המינית של ההורים לילדים, ביחוד לפני גיל ההתבגרות ,קשור בקבלה טובה יותר. רוב הילדים להורים הומוסקסואליים חווים סטיגמה חברתית בקשר להוריהם – הצקות על ידי ילדים בני גילם ,גינוי ממבוגרים ובידוד או מתח סביב ניסיון בסוד. כך על לשמור ראיות מצביעות על כך שהיות ההורים הומוסקסואליים ,לא גורם לבעיות במערכת היחסים בין ההורים לילדים או בהתפתחות הרגשית-חברתית של הילדים .התנהגויות הקשורות למגדר ( gender )rolesאופייניות לפי גיל הילד .עם זאת ,המתח סביב ניסיון שמירה על עובדה זו בסוד עלול להיות רב, בעיקר בתחילת גיל ההתבגרות כאשר נושאים כמו מקובלות חברתית ,זהות מינית ובידוד מאחד יותר. חזקים הינם ההורים 11 אימוץ הליך חוקי וחברתי ,המספק חברות מלאה במשפחה לילד שלא נולד להורים המאמצים .כ 2%-מהילדים בארצות הברית מאומצים .חלק משמעותי ממקרי האימוץ החוקיים והבלתי רשמיים הינו על ידי קרובי משפחה של הילד .לרוב מדובר על זוג אמריקאי המאמץ ילד אמריקאי ,אך שכיחות אימוץ ילדים מתרבויות אחרות עולה (אימוץ בינלאומי ,אימוץ פרטי ,פונדקאות) .ב"אימוץ פתוח" ()open adoption יש קשר בין ההורים המאמצים להורים הביולוגיים, מה שיוצר סוגיות חדשות במשולש האימוץ -ההורה והילד. הביולוגי ההורה המאמץ, רופאי הילדים הם בעמדה מיטבית לעזור להורים המאמצים לגבי מידע רפואי ,הצרכים הרפואיים המיוחדים של הילד המאומץ ומתן ייעוץ מהתקופה שלפני האימוץ ועד להתבגרות הילד .ביקור לפני תהליך האימוץ מאפשר לשוחח על מידע רפואי שההורים לעתיד קיבלו על הילד ולזהות מידע חיוני שחסר (למשל היסטוריה רפואית של ההורים הביולוגיים ,והרקע החברתי וההשכלתי של ההורים), זהו הזמן בו הכי סביר שההורים המאמצים יוכלו לקבל מידע זה .כתלות במידע טרם תהליך האימוץ, ייתכן סיכון מוגבר לזיהומים ,חשיפה לחומרים בתוך הרחם ,תת תזונה או טיפול לקוי בילד ,עליהם ניתן המאמצים. ההורים עם לשוחח כאשר הילד המאומץ נראה לראשונה ,יש לשקול בדיקות סקר רפואיות מעבר למקובל לגיל הילד .אם הילד לא ביצע סקר ילודים ,יש לבצע זאת כעת .יש לבדוק את תיעוד החיסונים ולהשלים את החסר. ילדים יכולים להיות בסיכון גבוה לזיהום ,לפי ההיסטוריה החברתית של האם והמדינה ממנה אומץ הילד ,כולל ,HIV, HBVשחפת ,עגבת ופרזיטים .ייתכן שיהיה צורך בספירת דם לסקר של ברזל. חסר הרופא יכול להיות גם מקור ידע ותמיכה עבור נושאים פסיכו-סוציאליים .על הרופא לעזור להורים המאמצים לחשוב על איך הם רוצים לגדל את הילד תוך הכרה בעובדה שהוא מאומץ .שני הקצוות של הכחשה או מתן דגש ביתר על נושא האימוץ ,אינם בריאים .הורים צריכים להשתמש במונח "אימוץ" ליד ילדיהם כבר כשהם פעוטות ,ולהסביר את העובדות הפשוטות קודם .יש לענות בכנות על שאלות הילדים .על ההורים לצפות לחזרה על אותן השאלות, ולכך שבמהלך התקופה שלפני בית הספר ,המגבלות הקוגניטיביות של הילד יקשו עליו להבין את משמעות האימוץ .כאשר הילדים מתבגרים ,יכולות להיות להם פנטזיות על איחוד עם ההורים הביולוגיים ,ויכולים להיות אתגרים חדשים כאשר הילד מתחיל לתקשר יותר ויותר עם אנשים מחוץ למשפחה .ייתכן שהמשפחות ירצו עזרה בנוגע לקשיים שנוצרים במשימות בבית הספר ,למשל יצירת אילן יוחסין או התגרות על די חברים לכיתה. במהלך שנות העשרה ,לילד יכולות להיות שאלות בנוגע לזהותו ורצון למצוא את ההורים הביולוגיים שלו .ההורים המאמצים צריכים אישור מהרופא לכך שהרצונות הללו לא מבטאים דחייה של המשפחה המאמצת ,אלא את רצון הילד להבין עוד על חייו. ככלל ,יש לתמוך בנערים המאומצים שרוצים ללמוד על עברם ,אך רוב המומחים ממליצים לחכות עד גיל ההתבגרות המאוחר לפני שמבצעים חיפוש אקטיבי הביולוגיים. ההורים אחר למרות שלילדים מאומצים יש שכיחות גבוהה יותר של בעיות התנהגות ולמידה ,השפעה רבה מיוחסת לגורמים ביולוגיים וחברתיים לפני האימוץ .הרופא יכול לעזור להבחין בין התפתחות והתנהגות שהן וריאציות של הנורמה לבין בעיות המצריכות ייעוץ. או התערבות משפחות אומנה משמעותה מתן הגנה לילדים אשר צריכים להיות מורחקים ממשפחותיהם ,לרוב בשל חוסר בית ,חוסר יכולת של ההורים לדאוג להם ,הורים המכורים לחומרים ,הזנחה או התעללות .בין סוף שנות ה28- עד 2885מעל חצי מיליון ילדים היו במשפחות אומנה ,אך בין ,2885-2818מספר הילדים במשפחות אומנה פחת ב .28%-ירידה זו נבעה משינוי במדיניות הפדרלית שהדגישה את קיצור השהייה במשפחות אומנה ,קידמה תהליכי אימוץ והגבירה מאמצי בעייתיות. במשפחות תמיכה 288,888הילדים במשפחות אומנה נמצאים בסיכון גבוה מאוד לבעיות רפואיות ,תזונתיות, התפתחותיות ,התנהגותיות ונפשיות .עד שהגיעו למשפחות אומנה ,רוב הילדים קיבלו טיפול רפואי חלקי בלבד ועברו חוויות מזיקות רבות .הערכה בזמן ההגעה למשפחת אומנה מגלה בעיות אקוטיות רבות שאינן מטופלות ובכמחצית מהמקרים – מחלות כרוניות .איחור התפתחותי ובעיות התנהגותיות או נפוצים. רגשיות באופן אידיאלי ,בתהליך ישנה עזרה לילדים ולמשפחות ,כך שבסופו של דבר מתבצע איחוד מחדש של המשפחה או אימוץ .לעיתים הילדים מעתיקים את מקומם פעמים רבות במערכת משפחות האומנה, מה שמחמיר את בעייתם ליצור מערכת יחסים בטוחה עם המבוגרים המטפלים בהם .קשיים אלה באים לידי ביטוי בהתנגדות הילדים לניסיונות ההורים החדשים להתקרב אליהם .נתק זה בין הילד להורה במשפחת האומנה יכול ליצור תסכול אצל ההורה ,ולהחמיר את המעגל של מעבר ממקום למקום .הטראומה או ההזנחה שהובילו לצורך 12 במשפחת אומנה ,יחד עם חוסר יציבות במיקום הילד גורמת לקשיים ארוכי טווח .ילדים בוגרי משפחות אומנה מדווחים על שכיחות גבוהה של הפרעות חרדה ,דיכאון ,שימוש בחומרים ו PTSD-פי 2-1 מאשר באוכלוסיה .יתר על כן ,על אף שההגנה במשפחת אומנה מסתיימת לרוב בגיל ,10המתבגרים הללו לעיתים נדירות בעלי בגרות וכישורים המספיקים להם על מנת להתקיים באופן עצמאי .לכן יש צורך לבצע מעבר מתוכנן לעולם הבוגר. האתגרים של משפחות האומנה הם גדולים ,אך כאשר המשפחה מתפקדת ונעזרת באנשי מקצוע, צפוי שיפור משמעותי במצב הבריאותי ,ההתפתחותי והלימודי של הילד. אי-תפקוד של המשפחה צרכים פיזיים חוסר יכולת לספק לילד צרכים פיזיים של הגנה או תזונה ,גורמים לחלק מהמקרים הקשים ביותר של בעיות בתפקוד המשפחה (ראו פרקים .)21-22ישנן דרכים רבות אחרות בהן התנהגות ההורים יכולה להפריע לקיום סביבה בטוחה ובריאה לילד ,למשל שימוש בסמים לפני או אחרי הלידה .שימוש באלכוהול במהלך ההריון יכול לפגוע בעובר בקשת של בעיות הנכללות תחת הכותרת fetal alcohol ) .spectrum disorder (FASDהצורה הקשה ביותר fetal alcohol של פגיעה טרטוגנית זו היא ) ,syndrome (FASתסמונת המאופיינת על ידי עיכוב בגדילה תוך רחמית ולאחר הלידה ,מיקרוצפאלי, פיגור שכלי ומאפיינים דיסמורפיים אופייניים בפנים. מאפיינים אחרים של FASDכוללים מומים מולדים, בעיות קואורדינציה ,קשיי ריכוז ,היפראקטיביות, אימפולסיביות ,קשיי למידה או התנהגות .ילדים עם קשיים אלה יכולים להיות מאובחנים ב alcohol related neurodevelopmental disorder, alcohol .related birth defects, partial FAS חומרים אחרים יכולים גם הם להשפיע על העובר, אך חקר השפעותיהם מורכב משום שלרוב מדובר על שילוב של מספר חומרים ,בשילוב עם חסרים ההורים. של לקוי וטיפול תזונתיים עישון סיגריות במהלך ההריון קשור למשקל לידה נמוך ובעיות התנהגות .קוקאין קשור לפגות ,דימום תוך גולגלתי והיפרדות שליה .אופיאטים – פגות, תסמונת גמילה ביילוד .מחקרים בנוגע להשפעות קוקאין ואופיאטים על התפתחות קוגניטיבית מצאו מעורבות. תוצאות שימוש בחומרים על ידי ההורים לאחר הלידה קשור בקונפליקטים בתוך המשפחה ,חוסר ארגון ,בידוד וסטרס רב יותר סביב הנישואים והעבודה .תיתכן עליה בשכיחות אלימות במשפחה .למרות העובדה שלהורים אלה קשה לספק מבנה ומשמעת ,הם מצפים מילדיהם למלא משימות בגיל צעיר מאשר הורים שאינם משתמשים בחומרים מצפים מילדיהם .לכן הילדים מועדים לכישלון ועולה שכיחות דכאון ,חרדה והערכה עצמית נמוכה .הגישה המקבלת יותר של ההורים כלפי אלכוהול וסמים כנראה מגבירה את הסיכוי שהילדים ישתמשו ההתבגרות. גיל במהלך בחומרים בנוסף ,ההורים עלולים לחשוף את ילדיהם ישירות להשפעות המזיקות של החומרים ,כמו עישון פאסיבי הקשור לעליה בשכיחות מחלות נשימתיות בילדות, דלקות אוזניים ומוות בעריסה ( .)SIDSלמרות השפעות אלה ,רק מעט מההורים מגבילים את העישון בביתם .ישנן דרכים רבות אחרות בהן הורים יכולים שלא לספק הגנה פיזית לילדיהם – אי מתן חיסונים ,אי הגנה מפני סכנות בבית או אי השגחה נאותה על הילדים הם רק חלק מהדוגמאות. ניסיון של ההורים לספק הגנה רבה מדי לילד יכול אף הוא לגרום לבעיות .דוגמא אחת לכך היא תסמונת הילד הפגיע ( ,)vulnerable child syndromeבו ילד אשר חולה בשלב מוקדם בחייו ,ממשיך להיתפש כפגיע על ידי ההורים למרות שהתאושש לגמרי .אם ההורים מפנקים יתר על המידה ואינם מציבים גבולות עלולות להיווצר בעיות התנהגות .אי רצון של ההורים לעזוב את הילד עלול לתרום להתפתחות חרדת נטישה .ההורים עשויים להתייחס ביתר לשינויים קטנים בתפקוד הגופני של הילד ,ולכן לפנות ביתר לקבלת עזרה רפואית .אם הרופא לא מזהה מצב זה ,הילד נחשף שלא לצורך להליכים מיותרים. רפואיים תמיכה רגשית ,חינוך וחברה חוסר יכולת לספק את הצרכים הרגשיים או החינוכיים של הילד עלול להשפיע באופן שלילי על התפתחות והתנהגות הילד .תינוקות צריכים דמות קבועה של מבוגר אשר לומד להכיר את הסימנים המעידים על צורך בתשומת לב או אוכל .כך המטפל יכול להגיב במהירות וביעילות לצרכי התינוק. בתהליך זה ,שנקרא ,attachmentנרקם הקשר המיוחד בין ההורה לילד .כאשר דמות שכזו אינה זמינה באופן עקבי ,התינוקות נוטים פחות לחקור את הסביבה ועלולים להפוך לכועסים ובלתי נוחים. גירוי תקין חיוני גם כן להתפתחות קוגניטיבית תקינה .לילדים שהוריהם אינן מקריאים להם ואינם משחקים במשחקים שמטרתם לעודד התפתחות ,יש ציונים נמוכים יותר במבחני אינטיליגנציה ויותר בעיות בבית הספר .במצבים אלה הודגם כי להתערבות מוקדמת יש השפעה רבה על שיפור הכישורים ההתפתחותיים והביצועים בבית הספר. מהצד השני ,יש דאגה מכך שחלק מההורים עלולים 13 לספק גירויים ביתר לילדיהם ולקבוע לוח הזמנים של הילד למהלך היום .ייתכן ויהיה דגש רב על הישגים, כך שהילדים ירגישו שאהבת ההורה תלויה בהצלחתם ,מה שעלול לגרום להפרעות חרדה וערך עצמי נמוך בחלק מהילדים. אלימות אלימות בין שותפים אינטימיים אלימות בין שותפים אינטימיים ( intimate partner )violence –IPVהיא דפוס מכוון של כפיה שמטרתה ליצירת שליטה של אדם אחד בשני ,שיכולה לכלול פציעה פיזית ,התעללות נפשית ,תקיפה מינית ,בידוד חברתי מתמשך ,מעקב ,מניעה ,הפחדה ואיומים. אלימות מסוגים אלה בין מבוגרים משפיעה על חייהם של מיליוני ילדים כל שנה .ילדים חווים אלימות בין בני זוג (המטפלים) על ידי ראיה או שמיעה של האלימות ותוצאותיה .ילדים החיים בבתים בהם ישנה אלימות בין בני הזוג ,מפתחים לעיתים בעיות נפשיות והתנהגותיות המפריעות לתפקודם בבית הספר ,בבית ועם בני גילם .הם עלולים להיפצע במהלך התפרצויות אלימות ,לפעמים כאשר מנסים להתערב לטובת אחד ההורים .ילדים רבים הם קורבנות של אלימות בעצמם .לפי ההערכות ,במקרים של אלימות בין בני הזוג יש שכיחות מקבילה של התעללות בילדים בלפחות 58% מהמקרים .ילדים הגדלים בסביבה אלימה לומדים שאלימות היא מתאימה במערכת יחסים אינטימית. היסטוריה של עדות לאלימות בין בני זוג כילד היא גורם סיכון משמעותי להפוך למבוגר מכה .בנוסף להתפרצויות אלימות ,ילדים שחיים בבתים עם אלימות חווים אירועים אשר עלולים להשפיע על התפתחותם .אמנם במקרי אלימות בין בני זוג הקורבן הוא לרוב האישה ,אך תתכן אלימות גם בכיוון ההפוך ,ולכן עדיף להתייחס לכך כאל אלימות משפחתית או בין אישית .האלימות עלולה להחמיר הסב-לידתית. בתקופה אין השלכות ספציפיות לילדים שהיו עדים לאלימות. חלק מהילדים בטראומה בגלל הפחד לביטחון הוריהם ומרגישים חסרי ישע .אחרים עלולים להאשים את עצמם באלימות .ילדים יכולים להציג תסמינים של ,PTSDדיכאון ,חרדה ,אגרסיה או עוררות יתר .ילדים גדולים יותר יכולים לסבול מ- ,conduct disordersביצועים ירודים בבית הספר, הערכה עצמית נמוכה או מהתנהגויות בלתי ספציפיות אחרות .תינוקות ופעוטות בסיכון לפגיעה ב attachment-ולרוטינות סביב האכילה והשינה. בגיל טרום בית הספר עלולים לראות סימני רגרסיה, איריטביליות והתקפי זעם .בגיל בית הספר עלולים לראות התנהגות מוחצנת (אגרסיביות ,מופרעות) או מופנמת (הימנעות ופסיביות) .בגלל בידוד משפחתי, הילדים לא משתתפים בפעילויות מחוץ ללימודים ולא יוצרים חברויות .מתבגרים חווים יותר כשלונות בבית הספר ,שימוש בחומרים והתנהגויות מיניות מסוכנות והם נמצאים בסיכון מוגבר להיכנס אלימה. זוגית יחסים למערכת בגלל ההתאמה הגבוהה בין אלימות בין בני זוג לאלימות כלפי ילדים ,שאילה על אלימות בין בני הזוג היא חלק מסקר לאלימות כלפי ילדים. התערבות לצד אישה מוכה היא אחת הדרכים היעילות ביותר למנוע אלימות כלפי הילדים .שאלות על אלימות במשפחה צריכות להיות ישירות ,לא שיפוטיות ,ולהיעשות בהקשר של בטחון הילד .יש בנפרד. ההורים שני את לתשאל חשוב להתערב במקרים שמתגלה אלימות בין בני זוג, להפנות לגורמי סיוע בקהילה למען בטחון הקורבן והילדים .בחלק מהמדינות חלה על הרופא חובת דיווח. אלימות בקרב בני נוער אלימות בקרב בני נוער היא גורם מוביל לתמותת ילדים בארצות הברית .רצח הוא גורם המוות השני 14 בשכיחותו בילדים בגיל 1-12שנים 1888 .ילדים, בעיקר מתבגרים ,נרצחים מדי שנה ,ו 2888-נוספים מתאבדים .זו בעיה נפוצה בכל סביבת מגורים ,גזע ומין .סקרים בקרב בני נוער הראו ש38-28%- מהבנים ו 15-38%-מהבנות מדווחים כי ביצעו פשע אלים במהלך הילדות (שוד ,אונס ,תקיפה ,רצח) .רוב הפשעים הללו אינם מדווחים למשטרה ,והתוקף נעצר במקרים בודדים בלבד .אף על פי שבנים מבצעים יותר פשעים מבנות ,פער זה הצטמצם. לבנים סיכוי גבוה יותר להיעצר בשל פשעיהם .דיווח עצמי של פשעים אלימים דומה בין מתבגרים מגזעים שונים ,אך לבני מיעוטים (שאינם לבנים) סיכוי גבוה פשעיהם. בשל להיעצר יותר רוב בני הנוער האלימים מתחילים להראות גילויי אלימות בגיל ההתבגרות המוקדם .בריונות, ששכיחותה מזנקת בחטיבת הביניים ,היא צורה של גילוי אלימות בו ילד מפחיד ,מטריד או פוגע באופן פיזי בילד אחר בצורה חוזרת ומכוונת .בריונות ברשת ( )technology-assisted/cyber bullyingהיא דאגה עיקרית .השלכות נפשיות של קורבנות לבריונות כוללות דיכאון ומחשבות אובדניות .ילדים בריונים הם בעלי נטייה לבעיות התנהגות אחרות כמו עישון ושתיית אלכוהול .הן הקורבן והן הבריון בעלי שכיחות גבוהה יותר של נשיאת נשק והשתתפות בקטטות .על אף שרוב הבריונים לא מתקדמים לתקיפות אלימות רציניות ,התנהגות אלימה שממשיכה בגיל התיכון מנבאת פוטנציאל להתנהגות אלימה חמורה בבגרות .תת סוג נוסף של נוער אלים מתחיל בגיל צעיר מאוד .ילדים אלה נוטים להיות תוקפניים בצורה חמורה ,לקחת חלק ביותר פשעים ופעמים רבות ממשיכים בהתנהגות אלימה בבגרות. רוב הנוער האלים ,אלים רק לסירוגין .גילויי אלימות תכופים יותר נפוצים באלה שהתחילו בהתנהגות האלימה לפני גיל ההתבגרות .הם צריכים להיבדק בשאלה של בעיה קוגניטיבית או מחלת נפש. אלימות חמורה בקרב בני נוער אינה בעיה מבודדת, אלא לרוב קשורה להתנהגויות מסוכנות אחרות כמו שימוש בסמים ,היעדרות ונשירה מבית הספר, פעילות מינית מוקדמת והחזקת נשק .גורמי הסיכון לאלימות מעט שונים עבור ילדים שמתחילים להיות אלימים בשלב מוקדם בילדות לעומת אלה המתחילים בגיל ההתבגרות .פעמים רבות גורמי הסיכון קיימים בצברים ,ויש להם אפקט אדיטיבי. למרות שהבנת גורמי הסיכון חשובה לצורך מניעה, גורמי הסיכון אינם מנבאים האם אדם מסוים יהפוך לאלים. בילדים אלימים כבר בילדות המוקדמת ,גורמי הסיכון העיקריים הם שימוש בסמים בגיל מוקדם (מתחת ל 12-שנים) וביצוע פשעים רציניים לא אלימים בילדות .גורמי סיכון נוספים כוללים עוני, מין זכרי והתנהגות אנטיסוציאלית .בילדים שמגלים גילויי אלימות רק בגיל ההתבגרות ,גורמי סיכון 15 אישיים הם פחות חשובים ,בעוד גורמים הקשורים לקבוצת בני גילם הינם חשובים יותר .חברות בכנופיה ,חוסר מקובלות בבית הספר וקשרים חלשים לקבוצות קונבנציונאליות הם גורמי הסיכון המשמעותיים לאלימות שמתחילה בגיל ההתבגרות (טבלה .)25-2חוזק גורמי הסיכון המוזכרים אינו אחיד ,ולחלקם השפעה קטנה בלבד .בטבלה מצויניים גם גורמים מגינים הממתנים את השפעת גורמי הסיכון .אחד החשובים שבהם הוא מידת ההיקשרות של הילד לבית הספר ,כולל מעורבות בפעילויות בכיתה ומחוץ לשעות הלימודים ,והצורה החיובית בה מתייחס הילד לבעלי תפקידים בבית הספר .גורם מגן נוסף הוא תמיכה מבני משפחה אלימים. לא וחברים מאמצי מניעה הקשורים לגורמים השונים צריכים להיות מותאמים לשלבי ההתפתחות של הילד .חינוך בקשר לסכנות השימוש בסמים צריך להתחיל לפני תחילת גיל ההתבגרות .לתכניות מניעה רבות אין תוצאות לטווח הארוך .הן צריכות להתייחס במקביל לגורמי סיכון אישיים ,משפחתיים וסביבתיים ,לערב את המשפחה ומקורות תמיכה אחרים ולהימשך תקופה ארוכה. אלימות בקשר זוגי ואונס אלימות בקשר זוגי ואונס ( dating violence and )date rapeנפוצים 15-28% .מהמתבגרים חוו אלימות בקשר זוגי .נערה מתבגרת חווה תקיפה מינית בשכיחות הגבוהה ביותר מבין כל קבוצות הגיל .מכר של הקורבן אחראי לרוב התקיפות המיניות .גורמי סיכון לאונס כוללים התחלת הקשר בגיל צעיר ,פעילות מינית בגיל צעיר והיסטוריה של ניצול מיני (כקורבן) .היסטוריה של התעללות מצד הורים או אחים מעלה את השכיחות לאלימות בקשר זוגי .נער שחושב כי ראוי להכות ילדה אשר מעליבה או מביכה אותו או שגורמת לו לקנא בצורה מכוונת, הוא בסיכון להפוך לתוקף .ישנם גם גורמי סיכון הקשורים לפגישה כמו מי יזם אותה ,מה סוג שילם. ומי נהג מי הפעילות, שתיית אלכוהול נפוצה בכ 58%-מהמקרים .סמים כמו בנזודיאזפינים ,קוקאין ומריחואנה יכולים לתרום גם כן Flunitrazepam (Rohypnol) .ו- gamma hydroxybutyrateהם שני סמים בשימוש נפוץ הגורמים לסדציה ואמנזיה ,בייחוד בשילוב עם אלכוהול. יחסית מעט מהקורבנות לאונס בדייט מדווחים על כך .שיעור הדיווח נמוך יותר אם הנתקף מכיר את התוקף .נשים המדווחות למשטרה נוטות לקבל טיפול רפואי בזמן .מתבגרים רבים לא פונים לקבלת טיפול ולכן בסיכון לתחלואה גופנית ונפשית .לכן יש צורך בסקר לאלימות בקשר זוגי בקרב בני נוער ,סקר למחלות המועברות במין ומתן תמיכה לקורבנות. גירושין ,הפרדה ושכול המשפחה היא המקור העיקרי להגנה ,תמיכה רגשית, חינוך וחברה עבור הילד .הפרעות שונות יכולות לגרום לילד להיות מופרד מהוריו .ההפרדה יכולה להיות מהירה ובלתי צפויה (למשל פציעה או מחלה של ההורה) או קשורה לוויכוח משמעותי בין ההורים ,כפי שקורה בגירושין .מוות של הורה גורם לפרידה קבועה ,באופן צפוי או בלתי צפוי .כל ההפרעות הללו גורמות למצוקה נפשית משמעותית אצל הילד ,עם פוטנציאל לפגיעה אורכת טווח. הסתגלות הילד לשינויים מושפעת מהגורם להפרדה, מגיל הילד ומזגו וממערכות התמיכה הזמינות. גירושין כ 28-58%-מהנישואים הראשונים מסתיימים בגירושין .בכמחצית מהמקרים הגירושין מתרחשים ב 18-השנים הראשונות לנישואין ,ולכן לרוב ישנם ילדים קטנים במשפחה .לפחות 25%מהילדים חווים גירושין או פרידה של הוריהם ,אחד האירועים לחוות. יכול שילד הקשים סביר שהגירושין ילוו בשינויים בהתנהגות ובוויסות רגשי .בתקופה המיידית שלאחר הגירושין ,ילדים רבים מבטאים כעס ,אי ציות ,חרדה ודיכאון .ילדים להורים גרושים זקוקים לעזרה פסיכולוגית פי 2-3 יותר מאשר ילדים להורים נשואים .מחקרים ארוכי טווח מדגימים שבהיעדר גורמי דחק מתמשכים ,רוב הילדים מראים הסתגלות טובה מספר שנים לאחר קשיים. חווים חלקם אך הגירושין, הגירושין אינם מאורע נקודתי ,אלא תהליך המתרחש לאורך זמן .ברוב המקרים ,קונפליקט בנישואים מתחיל הרבה לפני הפרידה הפיזית או החוקית, והגירושין מביאים עימם שינויים קבועים במבנה המשפחה .הגירושין טומנים בחובם גורמי דחק רבים כמו ויכוחים בין ההורים לפני ולאחר הגירושין, שינויים בסידורי המחיה ולעיתים במקום המגורים ושינויים ביחסים של הילד עם שני ההורים. יחסי הילד עם כל אחד מההורים משתנים בעקבות הגירושין .בטווח הקצר ,ההורה יכול לחוות תחושת אשם ,כעס ועצב שיכולים להפריע לכישורי ההורות ולשגרת המשפחה .הקשר עם ההורה שאינו שומר על הילד עלול לדעוך .ילדים עלולים לתפוס את הוריהם כמי שאינם מודעים למצוקתם סביב הגירושין .רופאי הילדים יכולים לעזור להורים להבין מה הם יכולים לעשות כדי לעזור לילד .לשמור על קשר עם שני 16 ההורים ,לראות איפה ההורה שאינו שומר על הילד גר ,ובייחוד שמירה על שגרה מוכרת ,מהווים מקור נחמה לילד בזמן התהליך .כדאי שהילד ימשיך ללכת לבית הספר ולהיפגש עם חברים .בשל מצוקת ההורים ,עזרה מהמשפחה המורחבת יכולה להועיל, אך ייתכן שלא תוצע מחשש "להתערב" .רופאים יכולים לעודד את ההורים לבקש עזרה זו .רופאים צריכים לחפש דרכי התמודדות .maladaptiveחלק מההורים יכולים להתייחס לילדיהם כאל חברים אותם הם משתפים במצוקתם .לחילופין ,הם עלולים להאציל על הילד תחומי אחריות מוגזמים ,או להשאיר אותו ללא השגחה במשך תקופה ארוכה. תגובות שכאלה מגבירות את הסיכוי שהילד יפתח התנהגותיות. או רגשיות בעיות תגובה לגירושין בגילאים שונים תגובת הילד לגירושין ,מושפעת מגיל הילד ומרמת התפתחותו .אף על פי שתינוקות קטנים לא מגיבים לגירושין באופן ישיר ,הם מצריכים התחשבות מיוחדת בכל הקשור למשמורת ולביקורים משום שהם צריכים שגרת יום יציבה וקשר סדיר עם המטפל העיקרי כדי לפתח .attachmentהפרדה מהמטפל העיקרי צריכה להיות קצרה .איריטביליות או הימנעות וחוסר מרץ יכולים להיות סימנים למצוקה. בגיל טרום בית הספר לילדים יש אמונות מאגיות בקשר לסיבה ותוצאה וראיה אגוצנטרית .הם עלולים לחשוב שמשהו שהם עשו גרם לגירושין ,מה שיגרום להם להיות מדוכאים מאוד .הם עלולים לדבוק בהתנהגויות מוזרות שהם מאמינים כי יגרמו להורים לחזור לחיות ביחד .בגיל זה ,על ההורים להעביר מסר ברור שהגירושין נבעו מחוסר הסכמה בין ההורים ,הילד לא גרם לכך ושום דבר שיעשה לא יגרום להם לחזור .בנוסף הילדים עלולים להסיק שאם ההורים עזבו זה את זה ,הם גם עלולים לעזוב אותם .כדי למנוע את חרדת הנטישה יש להבהיר לילד כי יחסיו עם שני ההורים יישמרו. בגיל בית הספר לילדים יש הבנה קונקרטית של סיבה ותוצאה .אם משהו רע קרה ,הם מבינים שמשהו גרם לו .עם זאת ,הם עלולים שלא להבין באופן מלא את הקונפליקט ההורי ,או את הרעיון שגורמים רבים תורמים לו .הם עלולים לבטא יותר כעס מילדים צעירים יותר ולחוש דחויים .רבים מהילדים הצעירים מודאגים מה יעלה בגורל אחד ההורים או שניהם .הביצועים בבית הספר פעמים רבות מתדרדרים .ילדים גדולים יותר עלולים לחשוב שאחד ההורים גרם עוול לאחר .אמונה זו ,יחד עם דרך החשיבה שלהם על סיבה ותוצאה ,גורמת לכך שילדים יכולים להיות מוטים בקלות על ידי הורה אחד לרעת השני .ההורים צריכים להיות מודעים לפגיעות זו ולהתנגד לפיתוי שבלעודד את הילד לקחת בקונפליקט. צד מתבגרים עלולים להגיב ב ,acting out-דיכאון או הרגשת סימפטומים סומטיים .המתבגרים מפתחים עצמאות ,מוסריות ואינטימיות ,והגירושין עלולים לגרום להם לפקפק במה שהאמינו .הם עלולים לדאוג בקשר להשלכות על עתידם ,והאם גם הם יחוו כישלון בנישואים .פקפוק באמונות קודמות בשילוב עם חוסר השגחה ,עלולים לעודד התנהגות מסוכנת (היעדרות מבית ספר ,התנהגות מינית ושימוש ואלכוהול). בסמים תוצאת הגירושין אחד הגורמים המנבאים בצורה הטובה ביותר את ההסתגלות של הילד לאחר הגירושין ,היא האם ההפרדה הפיזית קשורה לירידה בחשיפה של הילד לוויכוחים בין ההורים .ברוב המקרים ,זוגות גרושים חייבים להמשיך לתקשר אחד עם השני סביב לוח הזמנים של הילד ,משמורת ונושאים הוריים אחרים. נושאים אלה יכולים לגרום לחשיפה מתמשכת של הילד לריבים בין ההורים .למשל ,אם הורה אחד נוטה להשאיר את הילד ער עד מאוחר יותר מאשר בבית של ההורה השני ,עלולות להתפתח בעיות שינה. כאשר ילדים מרגישים לכודים במרכז ויכוח בין ההורים הגרושים ,התפתחות בעיות התנהגותיות ורגשיות היא סבירה הרבה יותר .ללא קשר לכמה ההורים כועסים זה על זה ,צריך להדגיש להורים שהם חייבים להגן על ילדיהם מביטויי שנאה .חוקים ברורים בקשר ללוחות זמנים ומשמעת הם אידיאליים ,אך במקרה של קונפליקט בין ההורים, על הרופא לעזור להורה להשלים עם העובדה שההורה יכול לשלוט רק על ההחלטות והמעשים שלו עצמו בנוגע לילד .כאשר הורים מתקשים בפתרון הבעיות ,גישור יכול להועיל .רופאים צריכים להיזהר מניסיונות של ההורים לגייס אותם לקרבות על המשמורת (לצורך טעינת טענות על הורות לקויה), אלא אם הרופא יודע ממקור ראשון שהמידע אמיתי. אף על פי שמקום המגורים העיקרי של רוב הילדים הוא עם האם ,הטיית בית המשפט להעדפת האם לקבלת משמורת על הילדים פחתה .ישנו דגש רב יותר על מעורבות שני ההורים בחיי הילד .בשנות ה- ,08ל 58%-מהילדים לא היה קשר עם האב 3שנים לאחר הגירושין ,וכיום רק ב 28-25%-מהמקרים .רוב המדינות מאפשרות משמורת משותפת – גופנית או חוקית .במשמורת גופנית משותפת הילד מבלה נתח זמן משמעותי במחיצת כל אחד מההורים, ובמשמורת חוקית משותפת ההורים חולקים את הסמכות של קבלת ההחלטות בנוגע לילד .למרות שמשמורת משותפת יכולה להיות כלי למעורבות שני ההורים בחיי הילד ,היא גם יכולה להיות כלי נוסף 17 לביטוי כעס ההורים אחד כלפי השני .כאשר להורים יש קושי משמעותי לעבוד ביחד ,משמורת משותפת אינה באה בחשבון והיא קשורה להידרדרות בהסתגלות הנפשית והחברתית של הילד. גירושין יוצרים לעיתים קשיים כלכליים .ההכנסות המשפחתיות לרוב פוחתות בשנה הראשונה לאחר הגירושין .רק כמחצית מהנשים שצריכות לקבל מזונות ,מקבלות את הסכום המלא ,וכרבע מהנשים אינן מקבלות כסף כלל .לשינויים הכלכליים יכולות להיות השלכות שליליות רבות על הילד .שינוי מקום מגורים עלול לגרור שינוי בית ספר ולהפריע לחיי החברה .ייתכן והילד יצטרך להישאר יותר זמן במעון אם ההורים צריכים לעבוד יותר שעות. ולכן יש לעודד את ההורים לעזור לעצמם במידה והם הגירושין. לאחר נפשית מתקשים תפקיד הרופא הרופא עלול להתמודד עם נושאים הקשורים לחיכוכים בין ההורים עוד לפני הגירושין ,להוות מקור ייעוץ ותמיכה בזמן הגירושין או לעזור למשפחה בשנים שלאחר הגירושין .לרופא תפקיד חשוב בעזרה להורים להבין ולקיים את צרכי הילד. טבלה – 21-1המלצות כלליות לרופא לצורך עזרה לילד במהלך גירושין ,הפרדה או מוות של קרוב: ספק תמיכה לאבל שחווה ההורה; עזור להורה להחשיב את צרכי הילד; עודד את ההורה לשמור על שגרה המוכרת לילד; אם מקום המגורים משתנה ,על הילד לקחת ,transitional objectsצעצועים מוכרים וחפצים חשובים אחרים למקום החדש; הימנעות משינוי תכוף של המטפלים ,ובתינוקות קטנים להפחית למינימום את הזמן בנפרד מהמטפל העיקרי; שההורה יבטיח לילד כי הוא ימשיך לדאוג לו; שההורה יסביר לילד כי לא הוא גרם לאירוע (חשוב במיוחד בגיל טרום בית ספר); עודד את ההורה ליצור זמנים מוגדרים המאפשרים לילד לשוחח על שאלות ורגשות במידה והילד רוצה בכך. לפני הגירושין ,הורים יכולים לתהות מה הם צריכים לספר לילדים .הילדים צריכות להיות מודעים להחלטת ההורים עוד לפני ההפרדה בפועל .ההפרדה צריכה להיות מוצגת כצעד הגיוני בניהול הקונפליקט בחיי הנישואין ,ויש להכין את הילד לשינויים שייקרו .ההורים צריכים להיות מוכנים לענות על שאלות ילדיהם ,ולעובדה כי השאלות יחזרו על עצמן במהלך החודשים הבאים .לאחר שההורים סיפרו לילדים על הפרידה ,המצב בו הם חיים עדיין לכאורה יחד עלול להיות מבלבל עבור הילדים ולהפיח בהם יתגרשו. לא הורים כי שווא תקוות הורים רבים מדווחים כי הם אינם מרגישים שחייהם התייצבו עד 3שנים או יותר לאחר הגירושין ,ועבור חלקם הגירושין נותרים נושא כאוב גם 18שנים לאחר מכן .ההסתגלות הנפשית של הילד לגירושין ניתנת לניבוי טוב על ידי ההסתגלות של ההורים, למרות שרוב הילדים מראים הסתגלות טובה בסופו של דבר ,חלקם מראים התנהגות acting out משמעותית או דכאון שמצריך הפניה למומחה בבריאות הנפש .חלק מההורים זקוקים לעזרה של מתווך או מטפל משפחתי כדי לסייע להם להישאר ממוקדים בצרכי הילד .במקרים של ויכוחים קיצוניים ,על בית המשפט למנות guardian ad ,litemשהינו לרוב עורך דין או מומחה בבריאות הנפש ,בעל כוח לחקור את הרקע והיחסים של הילד והמשפחה על מנת להגיע להמלצות לגבי טובת הילד. הפרדה מההורים ילדים חווים פרידה מהוריהם מסיבות שונות. פרידות זמניות כמו לצורך לימודים בבית ספר או פעילות אחרת ,הם חוויה אוניברסלית כמעט .לעיתים ישנן פרידות ארוכות יותר (נסיעות עבודה של ההורים ,שירות צבאי או אשפוז למשל) .הסתגלות הילד לפרידה מושפעת מגורמים הקשורים בילד (כמו גיל ומזג) ,בפרידה (מתכוננת או לא) ולסביבה (כמו עד כמה הילד מכיר את המטפל איתו נשאר והאם יש לו גישה לחברים ,צעצועים מוכרים ,שגרה). ילדים בגילאי חצי שנה עד 2שנים חווים לרוב את קשיי ההסתגלות הרבים ביותר .לילדים גדולים יותר יש כישורים קוגניטיביים ורגשיים שעוזרים להם להתמודד – הם מבינים טוב יותר את הסיבה להפרדה ,מבטאים את רגשותיהם ומבינים את מושג הזמן ,מה שמאפשר להם לצפות את חזרת ההורה. עם זאת ,עבורם התקופה המקדימה פרידה מתוכננת עלולה להיות קשה במיוחד אם הסיבה לפרידה גורמת למתח משפחתי רב ,כמו במקרה של אשפוז או 18 צבאי. שירות אם ההורים מצפים לפרידה ,הם צריכים לתת הסבר על הסיבה לפרידה ,ולתת מידע על הזמן בו יוכלו ליצור קשר אם הילד ומתי ישובו הביתה ,ככל שניתן. אם הילד יכול להישאר בבית עם מטפל מוכר ,הדבר יכול לעזור להתמודדות .אם הילד אינו יכול להישאר בבית ,צריך לעודד אותו לקחת transitional objects כמו שמיכה אהובה ,צעצועים וחפצים חשובים כמו תמונות של ההורים .שמירה על שגרה משפחתית מוכרת ומערכות יחסים עם חברים היא חשובה. מוות של קרוב משפחה מוות של קרוב משפחה הוא חוויה קשה ,ומוות של הורה – אירוע הרסני .זה אינו מאורע נדיר .עד גיל 2% ,15מהילדים בארה"ב חווים מוות של הורה. מאורע זה יכול לשנות לעד את נקודת המבט של הילד על העולם כמקום בטוח ומוגן .בדומה לסוגים אחרים של פרידה ,אופי הילד ורמת התפתחותו הקוגניטיבית יחד עם מערכות התמיכה מסביב משפיעים על התמודדותו עם האובדן .האובדן גורר אחריו סוגיות ייחודיות: בצורה הקשה ביותר כחודש לאחר המוות ,אך עבור רבים הם מגיעים רק חצי שנה עד שנה לאחר המוות. האם הילד צריך להגיע ללוויה? ילדים לעיתים מוצאים את ההגעה ללוויה מועילה. הדבר יכול לעזור לילד להבין כי המוות אירע ,ולספק הזדמנות להיפרד .לראות אחרים שמבטאים את השכול והעצבות שלהם יכול לעזור לילד לבטא את רגשותיו .כמו כן ,הנוכחות בלוויה יכולה לעזור לילד להימנע מפחדים או פנטזיות לגבי מה שקרה בלוויה. אם הילד מתעתד להגיע ללוויה ,יש ליידע אותו לגבי מה שיתרחש שם .אם ילד בגיל טרום בית ספר מבטא רצון שלא להגיע ללוויה ,אין לעודד אותו להגיע. עבור ילדים גדולים יותר ,עידוד להגיע יכול להיות ראוי ,אך אם הילד נחוש בדעתו כי אינו מעוניין ,אין להכריחו. הסבר לילד על המוות ההבנה של ילדים את המוות משתנה עם התפתחותם וניסיונם (ראו פרק .)2ילדים בגיל טרום בית ספר לעיתים לא רואים את המוות כקבוע ,והם בעלי אמונות מאגיות על הגורמים לו .כאשר הם גדלים, הם מבינים כי המוות סופי ובלתי נמנע ,אך הרעיון שהמוות מייצג הפסקה של כל תפקודי הגוף ובעל סיבה ביולוגית ,עלול שלא להיות מובן עד גיל ההתבגרות. אין להסתיר את המוות מפני הילד .יש להסביר אותו במונחים פשוטים וכנים המתיישבים עם האמונות של המשפחה .ההסבר צריך לסייע לילד להבין שגוף האדם המת חדל מלתפקד ,וכי האדם שנפטר לא ישוב .יש להסביר לילדים בגיל טרום בית ספר כי דבר שהם עשו לא גרם למוות .יש להיות מוכנים לענות על שאלות כמו איפה הגופה ולתת לשאלות של הילד לקבוע איזה מהמידע הוא מוכן לשמוע באותו שלב. יש להימנע ממידע שקרי או מטעה .השוואה של המוות לשינה עלולה לתרום להתפתחות בעיות שינה הילד. אצל ישנן תגובות אפשריות רבות של ילד למוות של קרוב. עצב וכמיהה להיות עם הנפטר הם נפוצים .לפעמים הילד יכול להביע משאלה למות כדי שיוכל לבקר את הנפטר ,אך תוכנית או רצון להתאבד אינם נפוצים ומחייבים הערכה מיידית .ירידה בתפקוד בלימודים, חוסר הנאה ושינויים בתיאבון ובשינה עלולים להתרחש .כמחצית מהילדים חווים את התסמינים 19
© Copyright 2024