‫כשלון בשגשוג ( ‪Failure to‬‬
‫‪)thrive‬‬
‫מושג המתאר תינוק או ילד שאינו ממלא את ציפיות‬
‫הגדילה התקינה‪ .‬לרוב מתייחס לתת תזונה על רקע‬
‫סביבתי או פסיכולוגי‪ .‬עם זאת במקרים רבים של‬
‫חוסר גדילה ישנו גורם אורגני במקביל‪ ,‬ולכן חשוב‬
‫להעריך מצבים רפואיים‪ ,‬תזונתיים‪ ,‬התפתחותיים‪,‬‬
‫פסיכו‪-‬סוציאליים וסביבתיים בכל המקרים‪.‬‬
‫‪:FTT‬‬
‫הגדרת‬
‫לגיל‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫לאחוזון‬
‫מתחת‬
‫משקל‬
‫‪.1‬‬
‫‪ .2‬ירידת משקל החוצה שני ‪major percentile lines‬‬
‫(הקווים המודגשים בגרף) בעקומת הגדילה לאורך‬
‫זמן‪.‬‬
‫‪ .3‬פחות מ‪ 08%-‬מהמשקל החציוני לגובה הילד‪.‬‬
‫יש לזכור כי מעצם ההגדרה‪ 3% ,‬מהאוכלוסיה‬
‫הבריאה יהיו מתחת לאחוזון ‪ .3‬לילדים אלה תהיה‬
‫לרוב קומה נמוכה או עיכוב גדילה ‪,constitutional‬‬
‫והם יהיו בד"כ פרופורציונליים (משקל תקין לגובה)‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬בשנים הראשונות לחיים ייתכנו תנודות‬
‫באחוזונים גם בילדים בריאים‪ .‬יש להעריך שינויים‬
‫הראש‪.‬‬
‫ולהיקף‬
‫לגובה‬
‫ביחס‬
‫במשקל‬
‫ירידת משקל מאחוזון שהינו גבוה בצורה לא‬
‫פרופורציונלית (משקל גבוה ביחס לגובה) למשקל‬
‫פרופורציונלי (משקל תקין ביחס לגובה) – אינו‬
‫מדאיג‪ .‬אך אם המשקל יורד לאחוזון נמוך שאינו‬
‫לדאגה‪.‬‬
‫סיבה‬
‫יש‬
‫פרופורציונלי‪,‬‬
‫יש לבצע תיקון גיל לפגים ‪ -‬היקף ראש עד גיל ‪10‬‬
‫חודשים‪ ,‬משקל עד גיל ‪ 22‬חודשים וגובה עד גיל ‪28‬‬
‫חודשים‪.‬‬
‫לעיתים יהיה קשה להבדיל בין תבניות גדילה‬
‫מסוימות ל‪ ,FTT-‬אך ניתן להשתמש במהירות‬
‫הגדילה וביחס משקל לגובה לאבחנה‪ .‬בילדים עם‬
‫‪ ,FTT‬תת תזונה תתבטא קודם בירידת‪/‬אי עליית‬
‫משקל (‪ .)wasting‬פגיעה בגובה (‪ )stunting‬מתרחשת‬
‫לרוב לאחר חודשים של תת תזונה‪ .‬היקף הראש‬
‫שמור למעט מקרים חמורים וכרוניים של תת תזונה‪.‬‬
‫‪ FTT‬סימטרי (משקל‪ ,‬גובה והיקף ראש‬
‫פרופורציונליים) מכוון לתת תזונה ממושכת‪,‬‬
‫אנומליות כרומוזומליות‪ ,‬זיהומים מולדים או‬
‫חשיפה לטרטוגן‪.‬‬
‫‪ FTT‬הינו בעיה נפוצה‪ ,‬המופיעה ב‪ 5-18%-‬מהילדים‬
‫הצעירים‪ ,‬ב‪ 3-5%-‬מהילדים המאושפזים וב‪15%-‬‬
‫מהילדים החיים בעוני או במשפחות אומנה‪.‬‬
‫אטיולוגיה‬
‫משום של‪ FTT-‬סיבות רבות ולרוב הגורם הינו‬
‫מולטיפקטוריאלי‪ ,‬ניהול המקרה מתחיל בחיפוש‬
‫אחר האטיולוגיה (טבלה ‪ .)21-1‬הסיבות השכיחות‬
‫(‪.)21-2‬‬
‫הגיל‬
‫עם‬
‫משתנות‬
‫ברוב המקרים אנמנזה ובדיקה גופנית מספיקות כדי‬
‫להבין האם מדובר במחלה כגורם ראשוני ל‪.FTT-‬‬
‫מחלות (‪ )medical diseases‬מאובחנות בפחות מ‪-‬‬
‫‪ 58%‬מהילדים המאושפזים בגלל ‪ ,FTT‬ואף פחות‬
‫בילדים שעוברים בירור בקהילה‪ .‬לרוב כשל בגדילה‬
‫הינו ביטוי לבעיות משפחתיות רחבות יותר‪.‬‬
‫קלינית‪ ,‬נוח לחלק את הסיבות לתת התזונה‬
‫לקטגוריות לפי‪ intake :‬ירוד‪ ,‬ספיגה לקויה או עליה‬
‫מטבולית‪.‬‬
‫בדרישה‬
‫אבחנה והסתמנות קלינית‬
‫אנמנזה צריכה לכלול היסטוריה פרה‪-‬נטאלית של‬
‫פגות‪ ,‬משקל‪ ,‬אורך והיקף ראש בלידה‪ ,‬היסטוריה‬
‫משפחתית ונסיעות‪ .‬יש לשים לב לרמזים למחלה כמו‬
‫הקאות‪ ,‬שלשול‪ ,‬חום‪ ,‬תסמינים נשימתיים ועייפות‪.‬‬
‫היסטוריה תזונתית מדוקדקת הינה חשובה‪ .‬בעיות‬
‫בהנקה או בהכנת הפורמולות הינן סיבות שכיחות ל‪-‬‬
‫‪ FTT‬בינקות‪ .‬חיוני להעריך אכילת מזון מוצק‬
‫ונוזלים בילדים גדולים יותר‪ .‬חלק מהילדים סובלים‬
‫מהגבלות תזונתיות בשל אמונות שגויות של ההורים‪,‬‬
‫אחרים שותים כמויות גדולות של מיצי פירות‬
‫המובילים לתת ספיגה ולירידה במשקל‪ .‬יש לשאול‬
‫על הרגלי האכילה של הילד‪ -‬זמן‪ ,‬תדירות ומיקום‬
‫הארוחות‪ ,‬הסחות דעת בזמן הארוחות‪ .‬יש צורך‬
‫בהערכה פסיכולוגית מקיפה של הילד והמשפחה‪.‬‬
‫פקטורים של הילד (מזג‪ ,‬התפתחות)‪ ,‬ההורים‬
‫(דיכאון‪ ,‬אלימות‪ ,‬בידוד חברתי‪ ,‬פיגור‪ ,‬שימוש‬
‫בחומרים) והסביבה‪/‬חברה (עוני‪ ,‬אבטלה‪ ,‬הרעלת‬
‫לבעיה‪.‬‬
‫לתרום‬
‫יכולים‬
‫כולם‬
‫עופרת)‪,‬‬
‫יש צורך בבדיקה פיזיקאלית מלאה והערכה‬
‫התפתחותית – סימני אלימות‪ ,‬בעיות דנטליות‪,‬‬
‫או‬
‫נשימתית‬
‫לבבית‪,‬‬
‫למחלה‬
‫סימנים‬
‫‪1‬‬
‫גסטרואינטסטינלית‪ ,‬סימנים דיסמורפיים (מחלה‬
‫גנטית או חשיפה לטרטוגן)‪ ,‬בדיקה נוירולוגית ‪-‬‬
‫ספסטיות או היפוטוניה שיכולים להשפיע על אכילה‬
‫וגדילה‪.‬‬
‫סימנים בבדיקה המצביעים על תת תזונה – ירידה‬
‫בשומן התת עורי‪ ,‬ירידה במסת השריר‪ ,‬דרמטיטיס‪,‬‬
‫כבד מוגדל‪( cheilosis ,‬דלקת בזוויות הפה) או בצקת‬
‫‪.)38‬‬
‫פרק‬
‫(ראו‬
‫בנוסף‪ ,‬לילדים עם ‪ FTT‬יש יותר דלקות באוזן‬
‫התיכונה וזיהומים במערכת הנשימה והעיכול לעומת‬
‫ילדים בריאים‪ .‬תת תזונה חמורה הינה גורם סיכון‬
‫רציניים‪.‬‬
‫לזיהומים‬
‫הממצאים באנמנזה ובבדיקה הגופנית צריכים‬
‫להנחות את המשך הבירור המעבדתי‪ .‬מומלץ לבצע‬
‫בדיקות סקר לזיהוי מחלות נפוצות כגורם ל‪FTT-‬‬
‫ולזיהוי בעיות רפואיות שעלולות לנבוע מתת תזונה‪.‬‬
‫בדיקות ראשוניות צריכות לכלול ספירת דם; סקר‬
‫לאנמיה מחוסר ברזל והרעלת עופרת; אנליזת שתן‪,‬‬
‫תרבית שתן ואלקטרוליטים בדם להערכת זיהום או‬
‫כשל כלייתי; ‪ ;TSH‬תפקודי כבד; ‪ PPD‬כסקר‬
‫לשחפת‪ .‬יש לשקול בדיקה ל‪ .HIV-‬לילדים הסובלים‬
‫משלשול‪ ,‬כאב בטן או צואה מסריחה יש לקחת‬
‫דגימת צואה לתרבית ופרזיטים‪ .‬לעיתים יש לבחון‬
‫מחדש את סקר הילודים‪ .‬צפיה בזמן ההאכלה‬
‫וביקורי בית במידת האפשר‪ ,‬הן בעלות ערך רב‬
‫‪2‬‬
‫בזיהוי בעיות האכלה‪ ,‬העדפות מזון‪ ,‬הסחות דעת‬
‫בבית‪.‬‬
‫ובעיות‬
‫ארוחה‬
‫בזמן‬
‫התפתחות‬
‫והתנהגות‪.‬‬
‫טיפול‬
‫יש לספק את הדרישות התזונתיות של הילד‬
‫במשפחה‪.‬‬
‫סוציאליות‬
‫לבעיות‬
‫ולהתייחס‬
‫הטיפול הראשוני צריך להתמקד בפן הרפואי‪-‬תזונתי‬
‫ולכלול את המשפחה בתכנית הטיפול‪ .‬ההורים‬
‫עלולים להרגיש אחראיים באופן אישי למצב‪ ,‬להיות‬
‫מדוכאים או בחוסר תפקוד כך שאינם יכולים לספק‬
‫לילד את צרכיו‪ .‬הם עלולים שלא לזהות את הגורמים‬
‫הפסיכוסוציאליים והמשפחתיים הקשורים לתת‬
‫התזונה של הילד‪ .‬לכך השפעה רבה על הצלחת‬
‫הטיפול‪.‬‬
‫ילדים עם תת תזונה קלה שהגורם לה מזוהה בקלות‬
‫יכולים להיות תחת טיפול רופא המשפחה‪ .‬במקרים‬
‫מאתגרים יותר‪ ,‬יש צורך בצוות רב תחומי הכולל‬
‫רופאי ילדים‪ ,‬תזונאים‪ ,‬מומחים להתפתחות‪ ,‬אחיות‬
‫ועובדים סוציאליים לצורך שיפור התוצאות‪ .‬רוב‬
‫הילדים עם ‪ FTT‬יכולים להיות מטופלים בקהילה‪.‬‬
‫יש לאשפז במקרים של ‪ -‬ילדים עם תת תזונה קשה;‬
‫עם מחלה בסיסית המצריכה אשפוז לצורך טיפול או‬
‫הערכה; או במקרה של סכנה עקב טיפול לקוי של‬
‫ההורים‪ .‬אשפוז לצורך השראת או תיעוד עליה‬
‫במשקל אינו מומלץ ככלל‪ ,‬למעט במקרים בהם‬
‫התערבות מקיפה בקהילה כשלה או שהנסיבות‬
‫הסביבתיות לא מאפשרות ניסיון של ניהול המקרה‬
‫בקהילה‪.‬‬
‫אבן היסוד של הטיפול היא המענה התזונתי‪ ,‬ללא‬
‫קשר לאטיולוגיה‪ .‬ילדים עם ‪ FTT‬עלולים להזדקק‬
‫לכמות קלוריות וחלבון פי ‪ 1.5‬מהנורמה לגילם‬
‫בשביל להשיג ‪ .catch up‬ילדים עם ‪ FTT‬שהינם‬
‫אנורקטיים או בררניים באוכל שלהם‪ ,‬ייתכן שלא‬
‫יוכלו לצרוך את נפח המזון הרב ולכן יהיה צורך‬
‫במזון עם צפיפות קלורית גבוהה‪ .‬עבור תינוקות‬
‫הניזונים מפורמולה – ניתן להתאים את מינון‬
‫הפורמולה‪ .‬עבור תינוקות גדולים יותר יש להעשיר‬
‫בקלוריות את המזון האהוב עליהם על ידי הוספת‬
‫חמאה‪ ,‬שמן‪ ,‬שמנת‪ ,‬חמאת בוטנים‪ ...‬או על ידי‬
‫תוספי מזון ייעודיים עתירי קלוריות‪ .‬יש להוסיף‬
‫ויטמינים ומינרלים‪ ,‬במיוחד בזמן ה‪.catch up-‬‬
‫ככלל‪ ,‬יש להעדיף את הגישה הכי פשוטה וזולה‬
‫התזונתי‪.‬‬
‫לשינוי‬
‫כתלות בחומרת תת התזונה‪ ,‬תחילת ה‪catch up-‬‬
‫יכולה לקחת עד שבועיים‪ .‬קצב עליית המשקל‬
‫ההתחלתי יכול להיות גבוה פי ‪ 2-3‬מהתקין‪ .‬השיפור‬
‫במשקל מקדים את השיפור בגובה‪ .‬בילדים עם תת‬
‫תזונה כרונית חמורה‪ ,‬תיקון כל מדדי הגדילה יכול‬
‫חודשים‪.‬‬
‫לארוך‬
‫אף על פי שרוב הילדים עם ‪ FTT‬מגיעים לבסוף‬
‫לגודל תקין‪ ,‬הם נשארים בסיכון לבעיות למידה‪,‬‬
‫סיבוכים‬
‫תת תזונה פוגעת במנגנוני ההגנה של הגוף‪ .‬ילדים עם‬
‫‪ FTT‬עלולים לסבול ממעגל ‪malnutrition-‬‬
‫‪ ,infection‬בו זיהומים חוזרים מחמירים את תת‬
‫התזונה‪ ,‬מה שגורם לנטיית יתר לזיהומים‪ .‬לכן יש‬
‫לעקוב אחר הילדים ולטפל במהירות בזיהומים‪.‬‬
‫בזמן רעב‪ ,‬תהליכים מטבוליים והגדילה מואטים כדי‬
‫להקטין את הדרישה לחומרי מזון‪ ,‬והגוף משתמש‬
‫במאגרי הגליקוגן‪ ,‬השומן והחלבון למילוי הדרישות‬
‫המטבוליות‪ .‬הגוף גם שומר בקפדנות על מאזן‬
‫האלקטרוליטים בדם‪ .‬עם האכילה המהירה אחרי‬
‫רעב ממושך‪ ,‬תיתכן הפרה של מאזן הנוזלים‬
‫‪refeeding‬‬
‫והאלקטרוליטים‪ ,‬מצב המכונה‬
‫‪ .syndrome‬השינויים לרוב משפיעים על הזרחן‪,‬‬
‫האשלגן‪ ,‬הסידן והמגנזיום ויכולים לגרום למצבים‬
‫לבביים‪ ,‬נשימתיים או נוירולוגיים מסכני חיים‪.‬‬
‫ילדים הלוקים ב‪( marasmus -‬חסר קלורי חמור עקב‬
‫תת תזונה קשה ביותר)‪( Kwashiorkor ,‬חסר חמור‬
‫בחלבון‪ ,‬אפילו ללא חסר קלורי) או אנורקסיה‬
‫נרבוזה וילדים לאחר צום ממושך הם בסיכון ל‪-‬‬
‫‪ .refeeding syndrome‬המצב יכול להימנע על ידי‬
‫אכילה איטית וניטור של האלקטרוליטים בדם‬
‫הראשונים‪.‬‬
‫הימים‬
‫במהלך‬
‫לעיתים‪ ,‬ילדים החיים בחסך פסיכוסוציאלי עלולים‬
‫לפתח קומה נמוכה‪ ,‬עם או ללא ‪ FTT‬או עיכוב‬
‫בהתפתחות המינית‪ ,‬מצב המכונה ‪psychosocial‬‬
‫‪ .short stature‬הסימנים כוללים אכילה מרובה‪,‬‬
‫שתיה מרובה‪ ,‬אגירת וגניבת מזון‪ ,‬הקאות‪ ,‬שתיה‬
‫מאסלות בית שימוש והתנהגויות אחרות‪ .‬הילדים‬
‫הללו לרוב ביישנים‪ ,‬פסיביים‪ ,‬מדוכאים ונמנעים‬
‫מחברה‪ .‬לפעמים מזוהה אצלם כשל אנדוקריני –‬
‫ירידה בהפרשת הורמון גדילה ותגובה פחותה למתן‬
‫הורמון חיצוני‪ .‬הוצאת הילד מהסביבה השלילית‬
‫‪3‬‬
‫גורמת לרוב לשיפור מהיר בתפקוד ההורמונאלי‬
‫ולגדילה גופנית ומינית‪ .‬הפרוגנוזה של החולים תלויה‬
‫בגיל בזמן האבחנה ובחומרת הטראומה הסביבתית‪.‬‬
‫גילוי מוקדם והרחקה מהסביבה מעודדות פרוגנוזה‬
‫טובה‪ .‬אלה שאובחנו בילדות המאוחרת‪ ,‬עלולים שלא‬
‫למצות את פוטנציאל הגדילה שלהם‪ ,‬ובעלי פרוגנוזה‬
‫פסיכולוגית פחותה‪.‬‬
‫שהאירוע נחשף ולכן האבחנה ברורה‪ .‬ילדים שחוו‬
‫התעללות גופנית יכולים לפנות לרופא להערכת‬
‫איריטביליות או לתרגיה‪ ,‬ללא חשיפה של הטראומה‪.‬‬
‫אם הפציעות אינן חמורות או אינן נראות לעין‪ ,‬קל‬
‫יהיה לפספס אותן‪ .‬כשליש מהפעוטות עם חבלת ראש‬
‫כתוצאה מהתעללות מאובחנים בתחילה באופן שגוי‬
‫על ידי הרופאים‪ ,‬ומתגלים רק לאחר שסובלים‬
‫מפגיעות נוספות‪.‬‬
‫התעללות גופנית‬
‫הזנחה והתעללות בילדים‬
‫בארה"ב ‪ 3‬מיליון דיווחים בשנה על חשד לטיפול‬
‫לקוי בילדים‪ ,‬כשליש מתוכם מתבררים כנכונים‪.‬‬
‫דיווחים אלה מייצגים רק מיעוט מהילדים הסובלים‬
‫מטיפול לקוי‪ .‬סקרים הדגימו שמיליוני הורים הודו‬
‫כי הם משתמשים באלימות פיזית נגד ילדיהם‪,‬‬
‫ומבוגרים רבים אף יותר דיווחו על חוויות פוגעניות‬
‫בעצמם‪.‬‬
‫כילדים‬
‫שעברו‬
‫התעללות והזנחה בילדות מעלים את הסיכון לאמץ‬
‫התנהגויות בגיל ההתבגרות הקשורות למחלות‬
‫מוקדם‪.‬‬
‫ולמוות‬
‫בבגרות‬
‫היכולת לזהות מקרים כאלה ולהתערב בהם ביעילות‬
‫הילדים‪.‬‬
‫ברפואת‬
‫גדול‬
‫אתגר‬
‫הינה‬
‫התעללות בילדים (‪ )child abuse‬מוגדרת כהתנהגות‬
‫הורית הפוגעת בהתפתחות הגופנית או הנפשית‬
‫הנורמלית של הילד‪ .‬הגדרת התעללות שונה בין‬
‫דתות‪ ,‬תרבויות‪ ,‬אמונות‪ ,‬חוויות אישיות‪ ,‬ולכן‬
‫לרופאים שונים סף דיווח שונה על אירועים שכאלה‪.‬‬
‫לפי חוק‪ ,‬על הרופא לדווח על כל חשד להתעללות או‬
‫הזנחה‪.‬‬
‫התעללות בילדים והזנחה מחולקים לרוב לקטגוריות‬
‫של התעללות גופנית‪ ,‬התעללות מינית‪ ,‬התעללות‬
‫רגשית והזנחה (‪ .)neglect‬הזנחה היא הצורה הנפוצה‬
‫ביותר‪ ,‬המשתקפת בכמחצית מהדיווחים‪ .‬הגדרתה –‬
‫מניעה של צרכים בסיסיים מהילד (מזון‪ ,‬ביגוד‪,‬‬
‫השגחה‪ ,‬מגורים‪ ,‬טיפול רפואי‪ ,‬חינוך והענקת‬
‫אהבה‪/‬מסירות)‪ .‬הזנחה והתעללות נובעים מגורמי‬
‫סיכון אישיים‪ ,‬משפחתיים וחברתיים; חלקם ידועים‬
‫כגורמי סיכון משמעותיים לטיפול לקוי כמו שימוש‬
‫בחומרים על ידי ההורים‪ ,‬דיכאון אימהי ואלימות‬
‫בבית‪ ,‬אך הם נחשבים כסמנים המאותתים לרופא על‬
‫סיכון פוטנציאלי יותר מאשר כגורמים לסוג‬
‫ספציפי‪.‬‬
‫התעללות‬
‫היכולת לזהות קורבנות להתעללות משתנה עם הגיל‬
‫של הילד וסוג הבעיה‪ .‬ילדים שהינם קורבנות‬
‫להתעללות מינית‪ ,‬לרוב פונים לקבלת טיפול לאחר‬
‫‪ 1-2%‬מהילדים‪ ,‬בכל הגילאים‪ 1588 .‬סובלים‬
‫שנה‪.‬‬
‫כל‬
‫פטאלית‬
‫מפציעה‬
‫רוב הדיווחים על התעללות גופנית הם כנגד אמהות‪,‬‬
‫אך כאשר מדובר על פגיעות רציניות כמו חבלות ראש‬
‫ובטן‪ ,‬האחראיים הראשיים הם האבות או בני הזוג‬
‫של האמהות‪ .‬האבחנה תיעשה בקלות אם הילד סובל‬
‫מחבלות חיצוניות ברורות או מסוגל לספר על‬
‫האירוע‪.‬‬
‫במקרים רבים האבחנה אינה ברורה – הסיפור של‬
‫ההורה אינו מדויק‪ ,‬הילד צעיר או חולה מכדי לספק‬
‫את המידע‪ ,‬ילד גדול יותר עלול לפחד מלספר או‬
‫להוריו‪.‬‬
‫נאמנות‬
‫להרגיש‬
‫יש לחשוד בהתעללות גופנית אם ההיסטוריה לא‬
‫תואמת את התמונה הקלינית (טבלה ‪ – 22-1‬רמזים‬
‫לאבחנה‪ :‬הילד פונה לטיפול עם פציעות משמעותיות‬
‫ללא היסטוריה של טראומה‪ ,‬בייחוד בילדים קטנים;‬
‫הסיפור של ההורה אינו מסביר את הפגיעות; הסיפור‬
‫משתנה עם הזמן; טראומה עצמית שאינה תואמת‬
‫את רמת ההתפתחות של הילד; עיכוב בלתי מוסבר‬
‫בפניה לטיפול רפואי; פציעות מרובות בשלבי החלמה‬
‫פתוגנומוניות)‪.‬‬
‫פציעות‬
‫שונים;‬
‫אף על פי שהתעללות גופנית יכולה לגרום לכל פציעה‬
‫שהיא‪ ,‬ישנן פציעות נפוצות יותר – חבלות בעלות‬
‫תבניות מכווינות (כף יד‪ ,‬הצלפת חגורה); פיזור –‬
‫בילדים בריאים הינו לרוב מעל בליטות גרמיות‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫נחשוד אם הפיזור אינו רגיל – מבודדות על הגו‪,‬‬
‫אוזניים או צוואר למשל; פציעות בילדים שאינם‬
‫הולכים אינן נפוצות ומהוות רק ‪ 2%‬מהמקרים‬
‫בשגרה‪ .‬לעיתים חבלה חיצונית קטנה יכולה להיות‬
‫הרמז היחיד לפגיעה פנימית משמעותית‪.‬‬
‫כוויות הינן פציעות שכיחות בילדים‪ ,‬ולרוב מייצגות‬
‫טראומה לא מכוונת שהייתה ניתנת למניעה (ראו‬
‫פרק ‪ .)22‬כ‪ 18%-‬מהילדים המאושפזים עם כוויות‬
‫הינם קורבנות להתעללות‪ .‬כוויות יכולות לנבוע ממגע‬
‫עם חפצים חמים (מתכות‪ ,‬הסקות‪ ,‬סיגריות)‪,‬‬
‫הגורמים ל‪ .scalding injuries-‬כוויות ממים חמים‬
‫הינן לעתים תוצאה מטבילה מכוונת של הילד במים‪,‬‬
‫לפעמים סביב האימון להשתמש בשירותים‪ .‬לכוויות‬
‫אלה קו דמרקציה ברור‪ ,‬אחידות בעומק הכוויה‬
‫אופיינית‪.‬‬
‫ותבנית‬
‫שברים מתרחשים לרוב בתינוקות וילדים קטנים‪.‬‬
‫למרות ששברים דיאפיזריים (בגוף העצם) הם‬
‫הנפוצים במקרים של התעללות‪ ,‬הם אינם ספציפיים‪.‬‬
‫השברים החשודים הם אלה שאינם מוסברים;‬
‫מתרחשים בילדים קטנים שאינם הולכים; או‬
‫מערבים מספר עצמות‪ .‬ישנם מספר מקומות‬
‫ששברים בהם יחסית ספציפיים להתעללות כמו‬
‫צלעות‪ ,‬מטאפיזות‪ ,‬שכמות וחוליות‪ .‬באבחנה‬
‫המבדלת של שברים מרובים – מחלות מטבוליות‪.‬‬
‫פגיעת בטן הינה צורה חמורה אך לא נפוצה של‬
‫התעללות גופנית‪ .‬איברים מוצקים כמו הכבד והלבלב‬
‫הם הנפגעים בשכיחות הגבוהה ביותר‪ .‬איברים‬
‫חלולים נפגעים יותר בטראומה מכוונת מאשר‬
‫בתאונות‪ .‬אפילו במקרים חמורים ייתכן שלא יהיו‬
‫סימני חבלה חיצוניים על הבטן‪ ,‬ולכן ייתכן עיכוב‬
‫באבחנה‪ .‬חבלת בטן הינה גורם התמותה השני‬
‫כתוצאה מהתעללות גופנית‪ ,‬אם כי הפרוגנוזה לרוב‬
‫טובה בילדים ששרדו את השלב האקוטי‪ .‬הגורם‬
‫הראשון במעלה לתחלואה ולתמותה במקרים של‬
‫התעללות הוא חבלת ראש‪ . .‬רוב הקורבנות צעירים‪,‬‬
‫בעיקר תינוקות‪ .‬המנגנון – טראומה קהה או טלטול‪.‬‬
‫המתעלל הינו לרוב האב או בן הזוג של האם וישנו‬
‫סיפור מקדים של חוסל סבילות לבכי התינוק‪.‬‬
‫הילדים מתייצגים עם חסכים נוירולוגיים החל‬
‫מאירטביליות או לתרגיה ועד לפרכוס‪ ,‬אפניאה‬
‫וקומה‪ .‬רופאים שאינם חושדים מפספסים עד כשליש‬
‫‪5‬‬
‫מהמקרים‪ ,‬ומתוכם יותר מרבע יסבלו מחבלה נוספת‬
‫לפני שיאובחנו‪ .‬ממצא נפוץ הוא דימום סאב‪-‬דוראלי‪,‬‬
‫לרוב באסוציאציה לבצקת מוחית מתקדמת‪ .‬פגיעה‬
‫היפוקסית‪-‬איסכמית הינה תורמת מרכזית‬
‫לפתופיזיולוגיה של הפגיעה המוחית‪ .‬ממצאים‬
‫נוספים כוללים דימומים ברשתית (ברבים אך לא‬
‫בכל הקורבנות) וטראומה לעצמות (כולל שברים‬
‫קלאסיים בצלעות ובמטאפיזות)‪ .‬בזמן האבחנה‪,‬‬
‫לרבים מהתינוקות עם פגיעת ראש ישנם סימנים‬
‫לפגיעות קודמות‪ .‬לשורדים סיכון גבוה להישאר עם‬
‫קבוע‪.‬‬
‫נוירולוגי‬
‫נזק‬
‫האבחנה המבדלת של ההתעללות הגופנית תלויה‬
‫בסוג הפציעה (טבלה ‪ .)22-2‬בילדים הסובלים‬
‫מפציעות פתוגנומוניות במספר איברים‪ ,‬חיפוש עיקש‬
‫אחר אבחנה רפואית אחרת אינו מוצדק‪ .‬ילדים עם‬
‫מחלות בלתי רגילות אובחנו באופן שגוי כסובלים‬
‫מהתעללות‪ ,‬מה שמדגיש את הצורך בהערכה זהירה‬
‫של כל הילדים‪ .‬כל התינוקות והפעוטות אשר יש חשד‬
‫כי הם סובלים מפציעות על רקע התעללות‪ ,‬כדאי‬
‫שיעברו סקר גרמי בחיפוש אחר שברים סמויים או‬
‫בשלבי ריפוי‪ .‬כשליש מהתינוקות עם שברים מרובים‪,‬‬
‫פציעות בפנים או שברים בצלעות עלולים לסבול‬
‫מחבלת ראש‪ ,‬ולכן יש לשקול הדמיית ראש בילדים‬
‫אלה‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫התעללות מינית‬
‫מוגדרת כמעורבות ילדים בפעילויות מיניות אשר‬
‫אינם יכולים להבין‪ ,‬אינם מוכנים אליהן מבחינה‬
‫התפתחותית ואינם יכולים לתת את הסכמתם להן‬
‫ומפרות טאבו חברתי‪ .‬יכול להיות אירוע בודד‪ ,‬אך‬
‫נפוצה יותר התעללות כרונית‪ .‬רוב המתעללים הם‬
‫מבוגרים או מתבגרים המכירים את הילד ובעלי‬
‫סמכות עליו‪ .‬ההתעללות המינית מערבת לרוב‬
‫מניפולציות וכפייה‪ ,‬אך לא אלימות פיזית של ממש‪.‬‬
‫תקיפה על ידי זרים אינה שכיחה‪ .‬המתעללים‪ ,‬לרוב‬
‫גברים‪ ,‬כוללים הורים‪ ,‬קרובי משפחה‪ ,‬מורים‪ ,‬חברי‬
‫משפחה ואנשים אחרים בעלי גישה לילד‪ .‬המתעללים‬
‫מנסים למנוע את וידוי הילד פעמים רבות באיומים‪.‬‬
‫כ‪ 08%-‬מהקורבנות הינן בנות‪ ,‬אם כי התעללות‬
‫מינית בבנים מזוהה ומדווחת בחסר‪ .‬לרוב הילדים‬
‫פונים לטיפול לאחר שהתוודו על ההתעללות בפני‬
‫אדם קרוב‪ .‬הילדים דוחים במקרים רבים את הווידוי‬
‫חודשים ואף שנים‪ ,‬בייחוד אם למתעלל עדיין יש‬
‫גישה לילד‪ .‬יש לחשוד בהתעללות מינית גם בילדים‬
‫עם בעיות התנהגות‪ ,‬אם כי אין פגיעה התנהגותית‬
‫יכולה‬
‫פתוגנומונית‪ .‬התנהגות היפרסקסואלית‬
‫להעלות חשד להתעללות מינית‪ ,‬אך חלק מהילדים‬
‫נחשפים לתכנים מיניים בלתי הולמים בטלוויזיה‪,‬‬
‫וידאו או כעדים ליחסי מין של מבוגרים‪ .‬לעיתים‬
‫התעללות מינית מאובחנת עם גילוי פציעות בלתי‬
‫מוסברות בפין‪ ,‬ואגינה או פי הטבעת או עם אבחון‬
‫מין‪.‬‬
‫מחלות‬
‫ברוב המקרים אבחנת התעללות מינית נעשית‬
‫באנמנזה מהילד‪ .‬אם לא דווח לרשויות הרווחה‬
‫והמשטרה לפני הפניה לרופא‪ ,‬יש לעשות זאת‪.‬‬
‫בהיעדר בעלי מקצוע אחרים‪ ,‬יש לראיין את הילד‬
‫בשאלות פתוחות על המקרה‪ .‬כמובן‪ ,‬שאלות‬
‫רפואיות הקשורות למקרה כמו מתי ארע ונוכחות‬
‫כאב)‪.‬‬
‫הפרשה‪,‬‬
‫(דימום‪,‬‬
‫תסמינים‬
‫יש לבצע בדיקה גופנית מלאה‪ ,‬כולל בדיקת הגניטליה‬
‫ופי הטבעת‪ .‬לרוב הקורבנות גניטליה תקינה בזמן‬
‫הפניה לרופא‪ .‬פציעות בגניטליה נפוצות יותר בילדים‬
‫שפנו לרופא תוך עד ‪ 22‬מהאירוע האחרון ובילדים‬
‫המדווחים על דימום‪ ,‬אך הם מהווים רק ‪5-18%‬‬
‫מהקורבנות‪ .‬סוגים רבים של התעללות מינית (גיפוף‪,‬‬
‫ליטוף‪ ,‬מין אוראלי) לא פוגעים בגניטליה‪ ,‬ובכל‬
‫מקרה מוקוזת הגניטליה נרפאת במהירות כך‬
‫שפגיעות חיצוניות בזמן הבדיקה לא נפוצות‪ .‬בילדים‬
‫שפנו לעזרה תוך ‪ 22‬מהתקיפה‪ ,‬יש לשים לב לפגיעות‬
‫אקוטיות ולנוכחות דם או זרע‪ .‬יש לשים לב לפציעות‬
‫בפה‪ ,‬שדיים וירכיים‪ .‬במקרים מסוימים יש צורך‬
‫באיסוף ראיות משפטיות‪ ,‬ועיקר הערך ב‪ 22-‬השעות‬
‫הראשונות לאחר התקיפה‪ .‬ישנם מספר ממצאים‬
‫אבחנתיים לתקיפה מינית‪ ,‬אלה בעלי הספציפיות‬
‫הגבוהה ביותר כוללים קרעים או דימומים אקוטיים‬
‫ובלתי מוסברים של קרום הבתולין‪posterior ,‬‬
‫‪ fourchette‬או פי הטבעת; קרע מלא בקרום‬
‫הבתולין; צלקת בלתי מוסברת באזור האנו‪-‬גניטלי;‬
‫הריון במתבגרת ללא היסטוריה אחרת של מגע מיני‪.‬‬
‫ההערכה המעבדתית תלויה בגיל‪ ,‬היסטוריה‬
‫ותסמינים‪ .‬סקר למחלות מין בילדים פרה‪-‬‬
‫פוברטליים אסימפטומטיים אינו נחוץ משום‬
‫שהסיכון לזיהום אצלם נמוך‪ .‬יש לשקול את סוג‬
‫התקיפה‪ ,‬ההיסטוריה הרפואית של התוקף אם‬
‫ידועה והאפידמיולוגיה של מחלות המין בקהילה‪.‬‬
‫קלינאים רבים משתמשים במבחנים של‬
‫אמפליפיקציה של חומצות גרעין (כמו ‪ )PCR‬לצורך‬
‫אבחון מחלות מין בילדים‪ ,‬עקב רגישות מצוינת‬
‫וספציפיות טובה‪ .‬אבחנה של רוב מחלות המין‬
‫בילדים צעירים מצריכה בירור להתעללות מינית‬
‫‪.)111‬‬
‫פרק‬
‫(ראו‬
‫ניהול‬
‫ניהול המקרה כולל מתן טיפול רפואי לפציעות‬
‫וזיהומים‪ ,‬תיעוד של הצהרות מילוליות וממצאים‬
‫גופניים ונקיטת צעדים לביטחון הילד (תרשים ‪.)22-5‬‬
‫תמיד יש צורך ליידע את ההורים על החשד‬
‫להתעללות ועל הצורך לדווח לרשויות‪ ,‬בדגש על‬
‫הצורך להבטיח את בטחון הילד‪ .‬המשטרה מעורבת‬
‫בחלק‪ ,‬אך לא בכל‪ ,‬המקרים החשודים להתעללות‪.‬‬
‫מניעת התעללות בילדים היא אתגר גדול‪ .‬ישנן מספר‬
‫תכניות למניעה ראשונית המתחילות במהלך הלידה‬
‫וממשיכות במהלך הילדות המוקדמת‪ .‬גם חינוך‬
‫רופאים לזיהוי של גורמי סיכון בהורים יכול לעזור‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫זהות מינית והומוסקסואליות‬
‫התפתחות המיניות מתרחשת במהלך חיי הילד‪.‬‬
‫המיניות כוללת תפקידי מגדר (‪ ,)gender roles‬זהות‬
‫מגדרית (‪ ,)gender identity‬נטיה מינית ( ‪sexual‬‬
‫‪ )orientation‬והתנהגות מינית (‪.)sexual behavior‬‬
‫היא מושפעת מגורמים ביולוגיים וחברתיים‬
‫ומהתנסויות אישיות‪ .‬רופא ילדים המספק סביבה לא‬
‫שיפוטית יכול להיות כתובת עיקרית למתבגר בקשר‬
‫לשאלות על מיניות‪.‬‬
‫טרמינולוגיה‬
‫‪:23-1‬‬
‫טבלה‬
‫‪ .1‬זהות מגדרית – תפיסת האדם את עצמו כזכר או‬
‫נקבה‪.‬‬
‫‪ .2‬תפקידי מגדר – התנהגות או הופעה המאותתת‬
‫לאחרים בדבר היות האדם זכר או נקבה (נורמות‬
‫חברתיות המוגדרות כהולמות לגברים או לנשים)‪.‬‬
‫‪ .3‬הטרוסקסואליות – משיכה מינית לבן המין הנגדי‬
‫לצד משיכה חלשה לבני אותו המין‪.‬‬
‫‪ .2‬הומוסקסואליות – משיכה מינית לבני אותו המין‬
‫לצד משיכה חלשה לבני המין הנגדי‪.‬‬
‫התפתחות זהות מגדרית‬
‫כבר בחיים המוקדמים לתינוקות הזכרים ישנה‬
‫זקפה ולנקבות יכולת סיכוך של הנרתיק‪ .‬במהלך‬
‫תקופת קדם בית הספר‪ ,‬אוננות מתרחשת בשני‬
‫‪8‬‬
‫המינים‪ .‬בין גיל ‪ 2-3‬שנים‪ ,‬ילדים מזהים עצמם כבן‬
‫או בת‪ ,‬אך ההבנה שאדם הינו תמיד רק זכר או רק‬
‫נקבה יכולה להתפתח עד גיל ‪ .2-5‬הצהרה שילד רוצה‬
‫להיות בן המין השני והעמדת פנים שכך אינן‬
‫התנהגויות חריגות בגיל זה‪ .‬בגיל קדם בית הספר‪,‬‬
‫הילדים מתחילים ללמוד שאיברי המין והתנהגויות‬
‫מיניות הם פרטיים‪ .‬נפוץ בגילם לגעת באברי המין‬
‫בפומבי‪ ,‬להראות את אברי המין שלהם לאחרים‬
‫ולהתפשט בפומבי‪ .‬יהיה זה לא נפוץ בגיל זה לחקות‬
‫יחסי מין או התנהגויות מיניות אחרות של מבוגרים‪.‬‬
‫אם כך קורה‪ ,‬יש לחקור לגבי חשיפה לתכנים מיניים‬
‫בלתי הולמים או להתעללות מינית (ראו פרק ‪.)22‬‬
‫רוב הילדים בגיל בית ספר יסודי מראים זהות‬
‫מגדרית חזקה ועקבית‪ ,‬וההתנהגות שלהם (תפקידי‬
‫המגדר) משקפת זאת‪ .‬אם לילד בגיל זה התנהגות‬
‫שאינה אופיינית למינו‪ ,‬ההורים עלולים להיות‬
‫מודאגים לגבי האפשרות שלילד שלהם נטיות‬
‫הומוסקסואליות (בעיקר אם מדובר בילד המסגל‬
‫התנהגות נשית‪ ,‬שכן ילדה המתנהגת כ"טומבוי" הינו‬
‫מצב מקובל יותר חברתית)‪ .‬בגיל זה‪ ,‬לבוש כבן המין‬
‫הנגדי ובפרט הבעת רצון להיות בן המין הנגדי אינם‬
‫נפוצים‪ ,‬אך משחק בצעצועים המיועדים כביכול למין‬
‫השני נשאר נפוץ‪.‬‬
‫אם ההורים מודאגים בנוגע לזהות המגדרית של‬
‫ילדיהם‪ ,‬ניתן להרגיעם אם ההתנהגויות הן חלק‬
‫מרפרטואר גמיש של התנהגויות נשיות וגבריות‪ ,‬או‬
‫אם ההתנהגות נובעת מתגובה לסטרס כמו לידת ילד‬
‫מהמין השני או גירושין של ההורים‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם‬
‫ההתנהגויות מתרחשות בתבנית קבועה ועקבית‪,‬‬
‫הכוללת כמעט אך ורק התנהגויות הטיפוסיות למין‬
‫הנגדי‪ ,‬ניתן להפנות את הילד להערכת הפרעת זהות‬
‫מגדרית ‪.gender identity disorder (GID) -‬‬
‫השינויים הביולוגיים‪ ,‬הקוגניטיביים והחברתיים‬
‫במהלך גיל ההתבגרות מתמקדים בנושא המיניות‪.‬‬
‫אחת המטרות ההתפתחותיות המרכזיות של תקופת‬
‫חיים זו היא להרגיש נוח עם המיניות‪ ,‬ולעיתים‬
‫קרובות כוללת שאלות והתנסויות‪ .‬כמעט מחצית‬
‫מתלמידי התיכון מדווחים כי קיימו יחסי מין‪18- .‬‬
‫‪ 25%‬חוו לפחות חוויה הומוסקסואלית אחת‪ ,‬בנים‬
‫יותר מבנות‪ .‬אף על פי שמתבגרים רבים חוו התנסות‬
‫מינית עם בני מינם‪ ,‬רק למיעוט מהם נטיה מינית‬
‫הומוסקסואלית בבגרותם‪ .‬חלק מהמתבגרים‬
‫בטוחים בנטיה המינית שלהם כבר בגיל ההתבגרות‬
‫המוקדם‪ ,‬ואחרים מפתחים בטחון זה רק מאוחר‬
‫יותר‪ .‬בגיל ‪ ,10‬רק מיעוט מהאנשים מדווחים כי‬
‫המינית‪.‬‬
‫בנטייתם‬
‫בטוחים‬
‫אינם‬
‫הפרעת זהות מגדרית‬
‫כבר בחיים הפרעה בזהת מגדרית מאופיינת באי‬
‫נוחות האדם ממינו ובזהות ממושכת ועקבית כבן‬
‫המין השני‪ .‬בילדים יכול להתבטא בהתנהגות כמו‬
‫לבוש כבן המין השני‪ ,‬הצהרות מילוליות‪ ,‬העדפת‬
‫משחקים‪ ,‬תפקידים ושותפים המתאימים לבני המין‬
‫השני‪ .‬ההתחלה של מאפיינים אלה יכולה להיות‬
‫קיימת בדיעבד כבר בתקופת קדם בית הספר‪ .‬עם‬
‫זאת‪ ,‬הפניה להערכה מתרחשת בגיל בית הספר או‬
‫לאחר מכן‪ ,‬כאשר ברור שלא מדובר בהתנהגות‬
‫חולפת וההתנהגות מפריעה לקשרים חברתיים‪28- .‬‬
‫‪ 08%‬מהילדים עם ‪ GID‬יהיו בעלי נטיה מינית‬
‫הומוסקסואלית או דו‪-‬מינית כמבוגרים‪ .‬אין דרך‬
‫יעילה לחזות את ההעדפה המינית‪ ,‬ואין ראיות לכך‬
‫שהתנהגות ההורים תשפיע על הנטייה המינית‪.‬‬
‫במבוגרים‪ GID ,‬יכול להתבטא כאמונה שאדם נולד‬
‫כבן המין הלא נכון וכרצון קבוע לחיות כבן המין‬
‫השני‪ .‬מבוגרים יכולים ליטול הורמונים ולעבור‬
‫ניתוחים כדי לקבל מאפיינים של בני המין השני‪.‬‬
‫פעמים רבות בגמר הפרוצדורות‪ ,‬אנשים שכבר סיימו‬
‫את ההתפתחות המינית אינם מגיעים למראה מלא‬
‫כבן המין השני‪ .‬מעקבים ארוכי טווח אחר ילדים עם‬
‫‪ GID‬הראו שרק ‪ 2-28%‬יהיו עם ‪ GID‬בבגרות‪ ,‬אך‬
‫‪ gender dysphoria‬לרוב נשארת‪ .‬ב‪ 2882-‬המליץ‬
‫איגוד האנדוקרינולוגים לשקול עיכוב הפיך של‬
‫ההתבגרות המינית‪ ,‬למשל על ידי שימוש באנאלוגים‬
‫ל‪ GnRH-‬בנערים עם ‪ GID‬בשלב טאנר ‪ 2-3‬כדי‬
‫לאפשר להם זמן רב יותר להחליט האם ליטול טיפול‬
‫הורמונלי לשינוי מין (ולהגיע לתוצאות טובות יותר‪,‬‬
‫ההתבגרות)‪.‬‬
‫גמר‬
‫לפני‬
‫יתחילו‬
‫אם‬
‫הומוסקסואליות‬
‫תאומים זהים (אפילו אם גדלו בנפרד) מראים‬
‫התאמה גבוהה יחסית של נטיה מינית (אך לא קרוב‬
‫ל‪ 188%-‬כפי שהיינו מצפים אם הגנטיקה בלבד היתה‬
‫משחקת תפקיד)‪ .‬מספר מחקרים מצאו הבדלים‬
‫במבנה המוח של הומוסקסואליים‪ ,‬אך הממצאים‬
‫אינם עקביים‪ .‬רמות הורמוני המין גם לא נמצאו‬
‫כבעלות השפעה על הנטיה המינית‪ .‬ההשפעה של יחס‬
‫ההורים והקשר עמם על הנטיה המינית אינה ידועה‪.‬‬
‫כיום מעריכים שכ‪ 1-2%-‬מהאוכלוסיה הבוגרת‬
‫מזהים עצמם כהומוסקסואלים‪ .‬בהינתן הגישה‬
‫השלילית הרווחת כנגד הומוסקסואלים‪ ,‬ילדים אלה‬
‫הינם בסיכון להערכה עצמית שלילית‪ ,‬בידוד חברתי‪,‬‬
‫‪9‬‬
‫פיזית‪.‬‬
‫ואף‬
‫מילולית‬
‫מותקפים‬
‫למרות שהתנהגות מינית‪ ,‬ולא נטיה מינית‪ ,‬קובעת‬
‫את הסיכון למחלות מין‪ ,‬מתבגרים גברים‬
‫הומוסקסואליים רבים מאמצים התנהגות מינית‬
‫ה‪.HIV-‬‬
‫איום‬
‫חרף‬
‫מסוכנת‬
‫רופא הילדים צריך לספק סביבה נוחה לשיחה על‬
‫הנטיה המינית של המתבגר (טבלה ‪ :23-2‬להבטיח‬
‫סודיות; מדיניות נגד הערות ובדיחות הומופוביות;‬
‫לוודא שטפסי מידע אישיים הינם ניטרליים מבחינת‬
‫מין (למשל ‪ partner‬במקום בעל‪/‬אישה); להשתמש‬
‫בשאלות ניטרליות מבחינת מין כאשר שואלים את‬
‫המתבגר על הרגלי מין; עלונים ושלטים שעוסקים‬
‫בנושא; לספק מידע על קבוצות תמיכה לילדים ולבני‬
‫המשפחה)‪.‬‬
‫חלק מההורים עלולים לדחות את הילד אם יוודעו‬
‫לנטייתו ההומוסקסואלית‪ .‬נוער הומוסקסואלי הינו‬
‫בסיכון להיות חסר בית‪ .‬המתבגרים צריכים להיות‬
‫מודעים לכך שגם הורים שבסופו של דבר יקבלו את‬
‫הנטיה המינית של ילדיהם‪ ,‬יהיו המומים בתחילה‪,‬‬
‫מודאגים באשר לרווחתו או באשר לאובדן הבגרות‬
‫שהם צפו לו‪ .‬יש לוודא שברור להורים כי הם לא‬
‫השפיעו על הנטיה המינית של ילדיהם‪ .‬כמו"כ יש‬
‫ליידעם שטיפולים שנועדו לשנות את הנטיה המינית‪,‬‬
‫לא רק שאינם מוצלחים‪ ,‬אלא גורמים לילד לסבול‬
‫מתחושות אשם וחוסר ערך‪ .‬על הרופא להיות מודע‬
‫לקבוצות תמיכה ויועצים שיכולים לשוחח עם‬
‫המתבגר וההורים כשהמידע אותו מספק הרופא אינו‬
‫מספיק‪.‬‬
‫הנוער ההומוסקסואלי מושפע מהדרך בה נטייה‬
‫הומוסקסואלית מוצגת בבתי הספר‪ ,‬על ידי בני גילם‬
‫ועל ידי קבוצות אחרות בקהילה‪ .‬לעיתים מידע בלתי‬
‫מוטה אינו זמין ובדיחות הומופוביות ואלימות‬
‫נפוצים‪ .‬לכן לא מפתיע שלהומוסקסואלים שכיחות‬
‫גבוהה יותר של חרדה והפרעות מצב רוח‪ .‬כמו כן‬
‫דווחה שכיחות יתר של שימוש בחומרים והתאבדות‪.‬‬
‫לרופא חשיבות רבה בזיהוי הבעיות הללו‪.‬‬
‫אף על פי שחינוך להרגלי מין בריאים צריך להיות‬
‫חלק מכל ביקור של מתבגר במרפאה‪ ,‬על הרופא‬
‫להיות מודע שחלק מהרגלי המין של גברים‬
‫הומוסקסואליים מעמיד אותם בסיכון מוגבר‬
‫למחלות מין‪ .‬יחסי מין אנאליים הינם דרך יעילה‬
‫להדבקה בדלקת כבד נגיפית מסוג ‪ ,CMV ,B‬ו‪.HIV-‬‬
‫תתכן גם דלקת של הרקטום והאנוס (פרוקטיטיס)‬
‫שנגרמת על ידי כלמידיה‪ ,‬גונוריאה‪ ,HSV ,‬עגבת או‬
‫‪( HPV‬ראו פרק ‪.)111‬‬
‫תפקוד ומבנה המשפחה‬
‫משפחה היא מערכת קשרים ביולוגית‪ ,‬חברתית או‬
‫חוקית בין אנשים קרובים‪ .‬למשפחות כוח ייחודי‬
‫לקדם או להפריע לבריאות ולהתפתחות‪ .‬כאשר‬
‫משפחה מתפקדת כראוי‪ ,‬הקשרים תומכים בצרכים‬
‫הגופניים והרגשיים של כל בני המשפחה‪ ,‬והמשפחה‬
‫מהווה מקור כוח לבן משפחה שחווה קשיים‪.‬‬
‫לחילופין‪ ,‬בעיות של חבר משפחה או קשרים בין בני‬
‫המשפחה יכולים למנוע מהמשפחה לקיים את צרכי‬
‫חבריה‪ .‬במקרה הקיצוני ביותר‪ ,‬המשפחה אף יכולה‬
‫לגרום לנזק גופני או נפשי לחבריה‪ .‬מצבים אלה‬
‫נכללים תחת הכותרת ‪.family dysfunction‬‬
‫תפקודי המשפחה‬
‫תפקוד המשפחה כתומכת בילדיה יכול להיות מחולק‬
‫למספר תחומים – דאגה לצרכים פיזיים (בטיחות‪,‬‬
‫אוכל‪ ,‬בית‪ ,‬בריאות)‪ ,‬תמיכה רגשית (חיבה‪ ,‬גירוי‪,‬‬
‫תקשורת‪ ,‬משמעת והנחיה)‪ ,‬חינוך וחברה (ערכים‪,‬‬
‫מערכות יחסים‪ ,‬קהילה‪ ,‬בית ספר רשמי)‪ .‬לכל‬
‫משפחה ישנן נקודות חוזק וחולשה בכל אחת‬
‫מהקטגוריות‪ .‬כמות התמיכה שילד צריך בכל אחד‬
‫מהתחומים משתנה עם רמת ההתפתחות של הילד‪,‬‬
‫אישיות‪ ,‬מזג‪ ,‬בריאות‪ ,‬חוויות וגורמי דחק‪ .‬תמיכה‬
‫רבה מדי או מועטה מדי יכולה לפגוע בבריאות‬
‫ובהתפתחות האופטימלית של הילד‪ .‬רוב מקרי‬
‫ההתעללות בילדים מערבים כשל של המשפחה לספק‬
‫סביבה בטוחה לילד‪ ,‬ובמקרים של הזנחה – אי מתן‬
‫תמיכה הולמת לצרכים ההתפתחותיים של הילד‪.‬‬
‫בקצה השני‪ ,‬הורים המגנים ביתר על ילדיהם עלולים‬
‫להגביל קשרים חברתיים וחוויות מקדמות גדילה‬
‫אחרות‪ ,‬לחפש עזרה רפואית ביתר כפי שעלול לקרות‬
‫בתסמונת הילד הפגיע ( ‪vulnerable child‬‬
‫‪ .)syndrome‬פרפקציוניזם הורי עלול לגרום ללחץ רב‬
‫על הילדים להגיע להישגים‪ ,‬מה שעלול לתרום‬
‫להתפתחות הפרעות חרדה‪.‬‬
‫מבנה המשפחה‬
‫המשפחה המסורתית בנויה מאם ואב נשואים‬
‫ומילדיהם הביולוגיים‪ .‬מגוון סוגי המשפחות בארצות‬
‫הברית גדל באופן משמעותי – פחות ממחצית‬
‫מהילדים חיים בימינו במבנה משפחה מסורתי‪ .‬כיום‪,‬‬
‫‪11‬‬
‫ילדים יכולים לחיות עם הורים שאינם נשואים‪ ,‬עם‬
‫הורה יחיד‪ ,‬הורה ביולוגי והורה חורג‪ ,‬סבים וסבתות‪,‬‬
‫זוג הורים מאותו המין‪ ,‬או במשפחות אומנה‪ .‬יש‬
‫ראיות מעטות לכך שמבנה המשפחה לכשעצמו מנבא‬
‫את ההתפתות והבריאות של הילד‪ .‬ללא קשר למבנה‬
‫המשפחה‪ ,‬נוכחות אדם מבוגר המשמש כהורה‬
‫המחויב לצרכיו של הילד הוא הגורם המנבא בצורה‬
‫הטובה ביותר בריאות תקינה של הילד‪.‬‬
‫כל אחד מסוגי מבנה המשפחה יוצר גורמי דחק‬
‫שונים‪:‬‬
‫משפחות חד הוריות‬
‫בכל נקודת זמן‪ ,‬כ‪ 38%-‬מהילדים חיים במשפחות חד‬
‫הוריות‪ ,‬ויותר מ‪ 28%-‬מהילדים נולדים לאמהות‬
‫שאינן נשואות‪ .‬במקרים מסוימים זו בחירתה של‬
‫האם‪ ,‬אך לעיתים הדבר נובע מהריון בלתי רצוי של‬
‫בחורה צעירה‪ .‬הדבר יכול לנבוע גם כתוצאה‬
‫מגירושין או מוות של אחד ההורים (ראו פרק ‪.)21‬‬
‫אף על פי שרוב המשפחות החד הוריות מורכבות‬
‫מאימהות‪ ,‬שכיחות משפחות בהן האב הוא הורה‬
‫יחיד עולה‪ ,‬ועמדה על כ‪ 5%-‬בשנת ‪.2882‬‬
‫להורים יחידים יש פעמים רבות מקורות כספיים‬
‫ותמיכה חברתית מוגבלים‪ .‬באמהות חד הוריות‬
‫ההכנסה החציונית עומדת על ‪ ,28%‬ובאבות חד‬
‫הוריים על ‪ 18%‬מההכנסה של משפחות עם שני‬
‫הורים‪ .‬לכן‪ ,‬שכיחות הילדים העניים גדולה פי ‪3-5‬‬
‫במשפחות חד הוריות‪ .‬הורים אלה צריכים להישען‬
‫במידה רבה יותר על אנשים אחרים לטובת טיפול‬
‫בילד‪ .‬למרות שאנשים אלה יכולים להוות מקור‬
‫תמיכה להורה היחיד‪ ,‬הם גם יכולים לבקר את‬
‫כישורי ההורות שלו ולהפחית את בטחונו‪ .‬עייפות‬
‫הקשורה לעבודה ולגידול הילד עלולה להערים‬
‫קשיים אף היא‪ .‬להורים יחידים יש פחות זמן לחיי‬
‫חברה ולפעילויות אחרות‪ ,‬מה שעלול להחמיר את‬
‫בדידותם‪ .‬השכיחות העולה של משפחות חד הוריות‬
‫הכרוכה בתשישות‪ ,‬בדידות ודיכאון הופכת בעיות‬
‫התפתחותיות והתנהגותיות בילדים לנפוצות יותר‪.‬‬
‫כאשר ההורה הוא נערה בשנות העשרה‪ ,‬הבעיות‬
‫עלולות להיות חמורות יותר – להורה השכלה נמוכה‬
‫יותר‪ ,‬עבודה מכניסה פחות עם אפשרות מועטה‬
‫לאוטונומיה וקידום והערכה עצמית פחותה‪ .‬יש את‬
‫הסבירות הנמוכה ביותר מכל סוגי המשפחות לחוסר‬
‫תמיכה של האב‪ .‬הילדים בסיכון גבוה לעיכוב‬
‫קוגניטיבי‪ ,‬בעיות התנהגות וקשיים בבית הספר‪.‬‬
‫כאשר להורה יחיד יש תמיכה חברתית טובה‪ ,‬ויש‬
‫ביכולתו לשתף פעולה עם מטפלים אחרים ומקורות‬
‫כלכליים מספקים ‪ -‬גידול הילד צפוי להיות מוצלח‪.‬‬
‫רופאי הילדים יכולים לשפר את בטחון ההורים על‬
‫ידי חינוך לגבי התפתחות והתנהגות הילד ואישור‬
‫התנהגות ההורה‪ .‬להבעת אמפתיה על הקשיים של‬
‫ההורה היחיד יכולה להיות השפעה מרפאת ולעודד‬
‫את ההורה לשוחח על קשיים שייתכן שיצריכו‬
‫מקצועית‪.‬‬
‫התערבות‬
‫ילדים שחיים עם הורים הומוסקסואליים‬
‫רוב הילדים שחיים עם הורים הומוסקסואליים‪,‬‬
‫נולדו להורים במערכת יחסים הטרוסקסואלית‪ .‬חלק‬
‫מההורים לא היו מודעים לנטיות ההומוסקסואליות‬
‫שלהם בזמן בו נישאו‪ ,‬בעוד אחרים רואים עצמם‬
‫כדו‪-‬מיניים או שהתחתנו למרות ההכרה בנטייתם‬
‫המינית‪ .‬זוג הומוסקסואלי לעיתים הופך להורים‬
‫בעצמו על ידי אימוץ‪ ,‬הזרעה או פונדקאות‪.‬‬
‫לחלק מההורים יכולים להיות חששות לגבי איך‬
‫חשיפת נטייתם המינית והסטיגמות החברתיות‬
‫הקשורות בה ישפיעו על הילד‪ .‬באופן כללי‪ ,‬גילוי‬
‫מוקדם של הנטיה המינית של ההורים לילדים‪,‬‬
‫ביחוד לפני גיל ההתבגרות‪ ,‬קשור בקבלה טובה יותר‪.‬‬
‫רוב הילדים להורים הומוסקסואליים חווים סטיגמה‬
‫חברתית בקשר להוריהם – הצקות על ידי ילדים בני‬
‫גילם‪ ,‬גינוי ממבוגרים ובידוד או מתח סביב ניסיון‬
‫בסוד‪.‬‬
‫כך‬
‫על‬
‫לשמור‬
‫ראיות מצביעות על כך שהיות ההורים‬
‫הומוסקסואליים‪ ,‬לא גורם לבעיות במערכת היחסים‬
‫בין ההורים לילדים או בהתפתחות הרגשית‪-‬חברתית‬
‫של הילדים‪ .‬התנהגויות הקשורות למגדר ( ‪gender‬‬
‫‪ )roles‬אופייניות לפי גיל הילד‪ .‬עם זאת‪ ,‬המתח סביב‬
‫ניסיון שמירה על עובדה זו בסוד עלול להיות רב‪,‬‬
‫בעיקר בתחילת גיל ההתבגרות כאשר נושאים כמו‬
‫מקובלות חברתית‪ ,‬זהות מינית ובידוד מאחד‬
‫יותר‪.‬‬
‫חזקים‬
‫הינם‬
‫ההורים‬
‫‪11‬‬
‫אימוץ‬
‫הליך חוקי וחברתי‪ ,‬המספק חברות מלאה במשפחה‬
‫לילד שלא נולד להורים המאמצים‪ .‬כ‪ 2%-‬מהילדים‬
‫בארצות הברית מאומצים‪ .‬חלק משמעותי ממקרי‬
‫האימוץ החוקיים והבלתי רשמיים הינו על ידי קרובי‬
‫משפחה של הילד‪ .‬לרוב מדובר על זוג אמריקאי‬
‫המאמץ ילד אמריקאי‪ ,‬אך שכיחות אימוץ ילדים‬
‫מתרבויות אחרות עולה (אימוץ בינלאומי‪ ,‬אימוץ‬
‫פרטי‪ ,‬פונדקאות)‪ .‬ב"אימוץ פתוח" (‪)open adoption‬‬
‫יש קשר בין ההורים המאמצים להורים הביולוגיים‪,‬‬
‫מה שיוצר סוגיות חדשות במשולש האימוץ ‪ -‬ההורה‬
‫והילד‪.‬‬
‫הביולוגי‬
‫ההורה‬
‫המאמץ‪,‬‬
‫רופאי הילדים הם בעמדה מיטבית לעזור להורים‬
‫המאמצים לגבי מידע רפואי‪ ,‬הצרכים הרפואיים‬
‫המיוחדים של הילד המאומץ ומתן ייעוץ מהתקופה‬
‫שלפני האימוץ ועד להתבגרות הילד‪ .‬ביקור לפני‬
‫תהליך האימוץ מאפשר לשוחח על מידע רפואי‬
‫שההורים לעתיד קיבלו על הילד ולזהות מידע חיוני‬
‫שחסר (למשל היסטוריה רפואית של ההורים‬
‫הביולוגיים‪ ,‬והרקע החברתי וההשכלתי של ההורים)‪,‬‬
‫זהו הזמן בו הכי סביר שההורים המאמצים יוכלו‬
‫לקבל מידע זה‪ .‬כתלות במידע טרם תהליך האימוץ‪,‬‬
‫ייתכן סיכון מוגבר לזיהומים‪ ,‬חשיפה לחומרים בתוך‬
‫הרחם‪ ,‬תת תזונה או טיפול לקוי בילד‪ ,‬עליהם ניתן‬
‫המאמצים‪.‬‬
‫ההורים‬
‫עם‬
‫לשוחח‬
‫כאשר הילד המאומץ נראה לראשונה‪ ,‬יש לשקול‬
‫בדיקות סקר רפואיות מעבר למקובל לגיל הילד‪ .‬אם‬
‫הילד לא ביצע סקר ילודים‪ ,‬יש לבצע זאת כעת‪ .‬יש‬
‫לבדוק את תיעוד החיסונים ולהשלים את החסר‪.‬‬
‫ילדים יכולים להיות בסיכון גבוה לזיהום‪ ,‬לפי‬
‫ההיסטוריה החברתית של האם והמדינה ממנה‬
‫אומץ הילד‪ ,‬כולל ‪ ,HIV, HBV‬שחפת‪ ,‬עגבת‬
‫ופרזיטים‪ .‬ייתכן שיהיה צורך בספירת דם לסקר של‬
‫ברזל‪.‬‬
‫חסר‬
‫הרופא יכול להיות גם מקור ידע ותמיכה עבור‬
‫נושאים פסיכו‪-‬סוציאליים‪ .‬על הרופא לעזור להורים‬
‫המאמצים לחשוב על איך הם רוצים לגדל את הילד‬
‫תוך הכרה בעובדה שהוא מאומץ‪ .‬שני הקצוות של‬
‫הכחשה או מתן דגש ביתר על נושא האימוץ‪ ,‬אינם‬
‫בריאים‪ .‬הורים צריכים להשתמש במונח "אימוץ"‬
‫ליד ילדיהם כבר כשהם פעוטות‪ ,‬ולהסביר את‬
‫העובדות הפשוטות קודם‪ .‬יש לענות בכנות על שאלות‬
‫הילדים‪ .‬על ההורים לצפות לחזרה על אותן השאלות‪,‬‬
‫ולכך שבמהלך התקופה שלפני בית הספר‪ ,‬המגבלות‬
‫הקוגניטיביות של הילד יקשו עליו להבין את‬
‫משמעות האימוץ‪ .‬כאשר הילדים מתבגרים‪ ,‬יכולות‬
‫להיות להם פנטזיות על איחוד עם ההורים‬
‫הביולוגיים‪ ,‬ויכולים להיות אתגרים חדשים כאשר‬
‫הילד מתחיל לתקשר יותר ויותר עם אנשים מחוץ‬
‫למשפחה‪ .‬ייתכן שהמשפחות ירצו עזרה בנוגע‬
‫לקשיים שנוצרים במשימות בבית הספר‪ ,‬למשל‬
‫יצירת אילן יוחסין או התגרות על די חברים לכיתה‪.‬‬
‫במהלך שנות העשרה‪ ,‬לילד יכולות להיות שאלות‬
‫בנוגע לזהותו ורצון למצוא את ההורים הביולוגיים‬
‫שלו‪ .‬ההורים המאמצים צריכים אישור מהרופא לכך‬
‫שהרצונות הללו לא מבטאים דחייה של המשפחה‬
‫המאמצת‪ ,‬אלא את רצון הילד להבין עוד על חייו‪.‬‬
‫ככלל‪ ,‬יש לתמוך בנערים המאומצים שרוצים ללמוד‬
‫על עברם‪ ,‬אך רוב המומחים ממליצים לחכות עד גיל‬
‫ההתבגרות המאוחר לפני שמבצעים חיפוש אקטיבי‬
‫הביולוגיים‪.‬‬
‫ההורים‬
‫אחר‬
‫למרות שלילדים מאומצים יש שכיחות גבוהה יותר‬
‫של בעיות התנהגות ולמידה‪ ,‬השפעה רבה מיוחסת‬
‫לגורמים ביולוגיים וחברתיים לפני האימוץ‪ .‬הרופא‬
‫יכול לעזור להבחין בין התפתחות והתנהגות שהן‬
‫וריאציות של הנורמה לבין בעיות המצריכות‬
‫ייעוץ‪.‬‬
‫או‬
‫התערבות‬
‫משפחות אומנה‬
‫משמעותה מתן הגנה לילדים אשר צריכים להיות‬
‫מורחקים ממשפחותיהם‪ ,‬לרוב בשל חוסר בית‪ ,‬חוסר‬
‫יכולת של ההורים לדאוג להם‪ ,‬הורים המכורים‬
‫לחומרים‪ ,‬הזנחה או התעללות‪ .‬בין סוף שנות ה‪28-‬‬
‫עד ‪ 2885‬מעל חצי מיליון ילדים היו במשפחות‬
‫אומנה‪ ,‬אך בין ‪ ,2885-2818‬מספר הילדים במשפחות‬
‫אומנה פחת ב‪ .28%-‬ירידה זו נבעה משינוי במדיניות‬
‫הפדרלית שהדגישה את קיצור השהייה במשפחות‬
‫אומנה‪ ,‬קידמה תהליכי אימוץ והגבירה מאמצי‬
‫בעייתיות‪.‬‬
‫במשפחות‬
‫תמיכה‬
‫‪ 288,888‬הילדים במשפחות אומנה נמצאים בסיכון‬
‫גבוה מאוד לבעיות רפואיות‪ ,‬תזונתיות‪,‬‬
‫התפתחותיות‪ ,‬התנהגותיות ונפשיות‪ .‬עד שהגיעו‬
‫למשפחות אומנה‪ ,‬רוב הילדים קיבלו טיפול רפואי‬
‫חלקי בלבד ועברו חוויות מזיקות רבות‪ .‬הערכה בזמן‬
‫ההגעה למשפחת אומנה מגלה בעיות אקוטיות רבות‬
‫שאינן מטופלות ובכמחצית מהמקרים – מחלות‬
‫כרוניות‪ .‬איחור התפתחותי ובעיות התנהגותיות או‬
‫נפוצים‪.‬‬
‫רגשיות‬
‫באופן אידיאלי‪ ,‬בתהליך ישנה עזרה לילדים‬
‫ולמשפחות‪ ,‬כך שבסופו של דבר מתבצע איחוד מחדש‬
‫של המשפחה או אימוץ‪ .‬לעיתים הילדים מעתיקים‬
‫את מקומם פעמים רבות במערכת משפחות האומנה‪,‬‬
‫מה שמחמיר את בעייתם ליצור מערכת יחסים‬
‫בטוחה עם המבוגרים המטפלים בהם‪ .‬קשיים אלה‬
‫באים לידי ביטוי בהתנגדות הילדים לניסיונות‬
‫ההורים החדשים להתקרב אליהם‪ .‬נתק זה בין הילד‬
‫להורה במשפחת האומנה יכול ליצור תסכול אצל‬
‫ההורה‪ ,‬ולהחמיר את המעגל של מעבר ממקום‬
‫למקום‪ .‬הטראומה או ההזנחה שהובילו לצורך‬
‫‪12‬‬
‫במשפחת אומנה‪ ,‬יחד עם חוסר יציבות במיקום הילד‬
‫גורמת לקשיים ארוכי טווח‪ .‬ילדים בוגרי משפחות‬
‫אומנה מדווחים על שכיחות גבוהה של הפרעות‬
‫חרדה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬שימוש בחומרים ו‪ PTSD-‬פי ‪2-1‬‬
‫מאשר באוכלוסיה‪ .‬יתר על כן‪ ,‬על אף שההגנה‬
‫במשפחת אומנה מסתיימת לרוב בגיל ‪ ,10‬המתבגרים‬
‫הללו לעיתים נדירות בעלי בגרות וכישורים‬
‫המספיקים להם על מנת להתקיים באופן עצמאי‪ .‬לכן‬
‫יש צורך לבצע מעבר מתוכנן לעולם הבוגר‪.‬‬
‫האתגרים של משפחות האומנה הם גדולים‪ ,‬אך‬
‫כאשר המשפחה מתפקדת ונעזרת באנשי מקצוע‪,‬‬
‫צפוי שיפור משמעותי במצב הבריאותי‪ ,‬ההתפתחותי‬
‫והלימודי של הילד‪.‬‬
‫אי‪-‬תפקוד של המשפחה‬
‫צרכים פיזיים‬
‫חוסר יכולת לספק לילד צרכים פיזיים של הגנה או‬
‫תזונה‪ ,‬גורמים לחלק מהמקרים הקשים ביותר של‬
‫בעיות בתפקוד המשפחה (ראו פרקים ‪ .)21-22‬ישנן‬
‫דרכים רבות אחרות בהן התנהגות ההורים יכולה‬
‫להפריע לקיום סביבה בטוחה ובריאה לילד‪ ,‬למשל‬
‫שימוש בסמים לפני או אחרי הלידה‪ .‬שימוש‬
‫באלכוהול במהלך ההריון יכול לפגוע בעובר בקשת‬
‫של בעיות הנכללות תחת הכותרת ‪fetal alcohol‬‬
‫)‪ .spectrum disorder (FASD‬הצורה הקשה ביותר‬
‫‪fetal alcohol‬‬
‫של פגיעה טרטוגנית זו היא‬
‫)‪ ,syndrome (FAS‬תסמונת המאופיינת על ידי עיכוב‬
‫בגדילה תוך רחמית ולאחר הלידה‪ ,‬מיקרוצפאלי‪,‬‬
‫פיגור שכלי ומאפיינים דיסמורפיים אופייניים בפנים‪.‬‬
‫מאפיינים אחרים של ‪ FASD‬כוללים מומים מולדים‪,‬‬
‫בעיות קואורדינציה‪ ,‬קשיי ריכוז‪ ,‬היפראקטיביות‪,‬‬
‫אימפולסיביות‪ ,‬קשיי למידה או התנהגות‪ .‬ילדים עם‬
‫קשיים אלה יכולים להיות מאובחנים ב ‪alcohol‬‬
‫‪related neurodevelopmental disorder, alcohol‬‬
‫‪.related‬‬
‫‪birth‬‬
‫‪defects,‬‬
‫‪partial‬‬
‫‪FAS‬‬
‫חומרים אחרים יכולים גם הם להשפיע על העובר‪,‬‬
‫אך חקר השפעותיהם מורכב משום שלרוב מדובר על‬
‫שילוב של מספר חומרים‪ ,‬בשילוב עם חסרים‬
‫ההורים‪.‬‬
‫של‬
‫לקוי‬
‫וטיפול‬
‫תזונתיים‬
‫עישון סיגריות במהלך ההריון קשור למשקל לידה‬
‫נמוך ובעיות התנהגות‪ .‬קוקאין קשור לפגות‪ ,‬דימום‬
‫תוך גולגלתי והיפרדות שליה‪ .‬אופיאטים – פגות‪,‬‬
‫תסמונת גמילה ביילוד‪ .‬מחקרים בנוגע להשפעות‬
‫קוקאין ואופיאטים על התפתחות קוגניטיבית מצאו‬
‫מעורבות‪.‬‬
‫תוצאות‬
‫שימוש בחומרים על ידי ההורים לאחר הלידה קשור‬
‫בקונפליקטים בתוך המשפחה‪ ,‬חוסר ארגון‪ ,‬בידוד‬
‫וסטרס רב יותר סביב הנישואים והעבודה‪ .‬תיתכן‬
‫עליה בשכיחות אלימות במשפחה‪ .‬למרות העובדה‬
‫שלהורים אלה קשה לספק מבנה ומשמעת‪ ,‬הם‬
‫מצפים מילדיהם למלא משימות בגיל צעיר מאשר‬
‫הורים שאינם משתמשים בחומרים מצפים‬
‫מילדיהם‪ .‬לכן הילדים מועדים לכישלון ועולה‬
‫שכיחות דכאון‪ ,‬חרדה והערכה עצמית נמוכה‪ .‬הגישה‬
‫המקבלת יותר של ההורים כלפי אלכוהול וסמים‬
‫כנראה מגבירה את הסיכוי שהילדים ישתמשו‬
‫ההתבגרות‪.‬‬
‫גיל‬
‫במהלך‬
‫בחומרים‬
‫בנוסף‪ ,‬ההורים עלולים לחשוף את ילדיהם ישירות‬
‫להשפעות המזיקות של החומרים‪ ,‬כמו עישון פאסיבי‬
‫הקשור לעליה בשכיחות מחלות נשימתיות בילדות‪,‬‬
‫דלקות אוזניים ומוות בעריסה (‪ .)SIDS‬למרות‬
‫השפעות אלה‪ ,‬רק מעט מההורים מגבילים את‬
‫העישון בביתם‪ .‬ישנן דרכים רבות אחרות בהן הורים‬
‫יכולים שלא לספק הגנה פיזית לילדיהם – אי מתן‬
‫חיסונים‪ ,‬אי הגנה מפני סכנות בבית או אי השגחה‬
‫נאותה על הילדים הם רק חלק מהדוגמאות‪.‬‬
‫ניסיון של ההורים לספק הגנה רבה מדי לילד יכול אף‬
‫הוא לגרום לבעיות‪ .‬דוגמא אחת לכך היא תסמונת‬
‫הילד הפגיע (‪ ,)vulnerable child syndrome‬בו ילד‬
‫אשר חולה בשלב מוקדם בחייו‪ ,‬ממשיך להיתפש‬
‫כפגיע על ידי ההורים למרות שהתאושש לגמרי‪ .‬אם‬
‫ההורים מפנקים יתר על המידה ואינם מציבים‬
‫גבולות עלולות להיווצר בעיות התנהגות‪ .‬אי רצון של‬
‫ההורים לעזוב את הילד עלול לתרום להתפתחות‬
‫חרדת נטישה‪ .‬ההורים עשויים להתייחס ביתר‬
‫לשינויים קטנים בתפקוד הגופני של הילד‪ ,‬ולכן‬
‫לפנות ביתר לקבלת עזרה רפואית‪ .‬אם הרופא לא‬
‫מזהה מצב זה‪ ,‬הילד נחשף שלא לצורך להליכים‬
‫מיותרים‪.‬‬
‫רפואיים‬
‫תמיכה רגשית‪ ,‬חינוך וחברה‬
‫חוסר יכולת לספק את הצרכים הרגשיים או‬
‫החינוכיים של הילד עלול להשפיע באופן שלילי על‬
‫התפתחות והתנהגות הילד‪ .‬תינוקות צריכים דמות‬
‫קבועה של מבוגר אשר לומד להכיר את הסימנים‬
‫המעידים על צורך בתשומת לב או אוכל‪ .‬כך המטפל‬
‫יכול להגיב במהירות וביעילות לצרכי התינוק‪.‬‬
‫בתהליך זה‪ ,‬שנקרא ‪ ,attachment‬נרקם הקשר‬
‫המיוחד בין ההורה לילד‪ .‬כאשר דמות שכזו אינה‬
‫זמינה באופן עקבי‪ ,‬התינוקות נוטים פחות לחקור את‬
‫הסביבה ועלולים להפוך לכועסים ובלתי נוחים‪.‬‬
‫גירוי תקין חיוני גם כן להתפתחות קוגניטיבית‬
‫תקינה‪ .‬לילדים שהוריהם אינן מקריאים להם ואינם‬
‫משחקים במשחקים שמטרתם לעודד התפתחות‪ ,‬יש‬
‫ציונים נמוכים יותר במבחני אינטיליגנציה ויותר‬
‫בעיות בבית הספר‪ .‬במצבים אלה הודגם כי‬
‫להתערבות מוקדמת יש השפעה רבה על שיפור‬
‫הכישורים ההתפתחותיים והביצועים בבית הספר‪.‬‬
‫מהצד השני‪ ,‬יש דאגה מכך שחלק מההורים עלולים‬
‫‪13‬‬
‫לספק גירויים ביתר לילדיהם ולקבוע לוח הזמנים של‬
‫הילד למהלך היום‪ .‬ייתכן ויהיה דגש רב על הישגים‪,‬‬
‫כך שהילדים ירגישו שאהבת ההורה תלויה‬
‫בהצלחתם‪ ,‬מה שעלול לגרום להפרעות חרדה וערך‬
‫עצמי נמוך בחלק מהילדים‪.‬‬
‫אלימות‬
‫אלימות בין שותפים אינטימיים‬
‫אלימות בין שותפים אינטימיים ( ‪intimate partner‬‬
‫‪ )violence –IPV‬היא דפוס מכוון של כפיה שמטרתה‬
‫ליצירת שליטה של אדם אחד בשני‪ ,‬שיכולה לכלול‬
‫פציעה פיזית‪ ,‬התעללות נפשית‪ ,‬תקיפה מינית‪ ,‬בידוד‬
‫חברתי מתמשך‪ ,‬מעקב‪ ,‬מניעה‪ ,‬הפחדה ואיומים‪.‬‬
‫אלימות מסוגים אלה בין מבוגרים משפיעה על‬
‫חייהם של מיליוני ילדים כל שנה‪ .‬ילדים חווים‬
‫אלימות בין בני זוג (המטפלים) על ידי ראיה או‬
‫שמיעה של האלימות ותוצאותיה‪ .‬ילדים החיים‬
‫בבתים בהם ישנה אלימות בין בני הזוג‪ ,‬מפתחים‬
‫לעיתים בעיות נפשיות והתנהגותיות המפריעות‬
‫לתפקודם בבית הספר‪ ,‬בבית ועם בני גילם‪ .‬הם‬
‫עלולים להיפצע במהלך התפרצויות אלימות‪ ,‬לפעמים‬
‫כאשר מנסים להתערב לטובת אחד ההורים‪ .‬ילדים‬
‫רבים הם קורבנות של אלימות בעצמם‪ .‬לפי‬
‫ההערכות‪ ,‬במקרים של אלימות בין בני הזוג יש‬
‫שכיחות מקבילה של התעללות בילדים בלפחות ‪58%‬‬
‫מהמקרים‪ .‬ילדים הגדלים בסביבה אלימה לומדים‬
‫שאלימות היא מתאימה במערכת יחסים אינטימית‪.‬‬
‫היסטוריה של עדות לאלימות בין בני זוג כילד היא‬
‫גורם סיכון משמעותי להפוך למבוגר מכה‪ .‬בנוסף‬
‫להתפרצויות אלימות‪ ,‬ילדים שחיים בבתים עם‬
‫אלימות חווים אירועים אשר עלולים להשפיע על‬
‫התפתחותם‪ .‬אמנם במקרי אלימות בין בני זוג‬
‫הקורבן הוא לרוב האישה‪ ,‬אך תתכן אלימות גם‬
‫בכיוון ההפוך‪ ,‬ולכן עדיף להתייחס לכך כאל אלימות‬
‫משפחתית או בין אישית‪ .‬האלימות עלולה להחמיר‬
‫הסב‪-‬לידתית‪.‬‬
‫בתקופה‬
‫אין השלכות ספציפיות לילדים שהיו עדים לאלימות‪.‬‬
‫חלק מהילדים בטראומה בגלל הפחד לביטחון‬
‫הוריהם ומרגישים חסרי ישע‪ .‬אחרים עלולים‬
‫להאשים את עצמם באלימות‪ .‬ילדים יכולים להציג‬
‫תסמינים של ‪ ,PTSD‬דיכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬אגרסיה או‬
‫עוררות יתר‪ .‬ילדים גדולים יותר יכולים לסבול מ‪-‬‬
‫‪ ,conduct disorders‬ביצועים ירודים בבית הספר‪,‬‬
‫הערכה עצמית נמוכה או מהתנהגויות בלתי‬
‫ספציפיות אחרות‪ .‬תינוקות ופעוטות בסיכון לפגיעה‬
‫ב‪ attachment-‬ולרוטינות סביב האכילה והשינה‪.‬‬
‫בגיל טרום בית הספר עלולים לראות סימני רגרסיה‪,‬‬
‫איריטביליות והתקפי זעם‪ .‬בגיל בית הספר עלולים‬
‫לראות התנהגות מוחצנת (אגרסיביות‪ ,‬מופרעות) או‬
‫מופנמת (הימנעות ופסיביות)‪ .‬בגלל בידוד משפחתי‪,‬‬
‫הילדים לא משתתפים בפעילויות מחוץ ללימודים‬
‫ולא יוצרים חברויות‪ .‬מתבגרים חווים יותר כשלונות‬
‫בבית הספר‪ ,‬שימוש בחומרים והתנהגויות מיניות‬
‫מסוכנות והם נמצאים בסיכון מוגבר להיכנס‬
‫אלימה‪.‬‬
‫זוגית‬
‫יחסים‬
‫למערכת‬
‫בגלל ההתאמה הגבוהה בין אלימות בין בני זוג‬
‫לאלימות כלפי ילדים‪ ,‬שאילה על אלימות בין בני‬
‫הזוג היא חלק מסקר לאלימות כלפי ילדים‪.‬‬
‫התערבות לצד אישה מוכה היא אחת הדרכים‬
‫היעילות ביותר למנוע אלימות כלפי הילדים‪ .‬שאלות‬
‫על אלימות במשפחה צריכות להיות ישירות‪ ,‬לא‬
‫שיפוטיות‪ ,‬ולהיעשות בהקשר של בטחון הילד‪ .‬יש‬
‫בנפרד‪.‬‬
‫ההורים‬
‫שני‬
‫את‬
‫לתשאל‬
‫חשוב להתערב במקרים שמתגלה אלימות בין בני זוג‪,‬‬
‫להפנות לגורמי סיוע בקהילה למען בטחון הקורבן‬
‫והילדים‪ .‬בחלק מהמדינות חלה על הרופא חובת‬
‫דיווח‪.‬‬
‫אלימות בקרב בני נוער‬
‫אלימות בקרב בני נוער היא גורם מוביל לתמותת‬
‫ילדים בארצות הברית‪ .‬רצח הוא גורם המוות השני‬
‫‪14‬‬
‫בשכיחותו בילדים בגיל ‪ 1-12‬שנים‪ 1888 .‬ילדים‪,‬‬
‫בעיקר מתבגרים‪ ,‬נרצחים מדי שנה‪ ,‬ו‪ 2888-‬נוספים‬
‫מתאבדים‪ .‬זו בעיה נפוצה בכל סביבת מגורים‪ ,‬גזע‬
‫ומין‪ .‬סקרים בקרב בני נוער הראו ש‪38-28%-‬‬
‫מהבנים ו‪ 15-38%-‬מהבנות מדווחים כי ביצעו פשע‬
‫אלים במהלך הילדות (שוד‪ ,‬אונס‪ ,‬תקיפה‪ ,‬רצח)‪ .‬רוב‬
‫הפשעים הללו אינם מדווחים למשטרה‪ ,‬והתוקף‬
‫נעצר במקרים בודדים בלבד‪ .‬אף על פי שבנים‬
‫מבצעים יותר פשעים מבנות‪ ,‬פער זה הצטמצם‪.‬‬
‫לבנים סיכוי גבוה יותר להיעצר בשל פשעיהם‪ .‬דיווח‬
‫עצמי של פשעים אלימים דומה בין מתבגרים מגזעים‬
‫שונים‪ ,‬אך לבני מיעוטים (שאינם לבנים) סיכוי גבוה‬
‫פשעיהם‪.‬‬
‫בשל‬
‫להיעצר‬
‫יותר‬
‫רוב בני הנוער האלימים מתחילים להראות גילויי‬
‫אלימות בגיל ההתבגרות המוקדם‪ .‬בריונות‪,‬‬
‫ששכיחותה מזנקת בחטיבת הביניים‪ ,‬היא צורה של‬
‫גילוי אלימות בו ילד מפחיד‪ ,‬מטריד או פוגע באופן‬
‫פיזי בילד אחר בצורה חוזרת ומכוונת‪ .‬בריונות ברשת‬
‫(‪ )technology-assisted/cyber bullying‬היא דאגה‬
‫עיקרית‪ .‬השלכות נפשיות של קורבנות לבריונות‬
‫כוללות דיכאון ומחשבות אובדניות‪ .‬ילדים בריונים‬
‫הם בעלי נטייה לבעיות התנהגות אחרות כמו עישון‬
‫ושתיית אלכוהול‪ .‬הן הקורבן והן הבריון בעלי‬
‫שכיחות גבוהה יותר של נשיאת נשק והשתתפות‬
‫בקטטות‪ .‬על אף שרוב הבריונים לא מתקדמים‬
‫לתקיפות אלימות רציניות‪ ,‬התנהגות אלימה‬
‫שממשיכה בגיל התיכון מנבאת פוטנציאל להתנהגות‬
‫אלימה חמורה בבגרות‪ .‬תת סוג נוסף של נוער אלים‬
‫מתחיל בגיל צעיר מאוד‪ .‬ילדים אלה נוטים להיות‬
‫תוקפניים בצורה חמורה‪ ,‬לקחת חלק ביותר פשעים‬
‫ופעמים רבות ממשיכים בהתנהגות אלימה בבגרות‪.‬‬
‫רוב הנוער האלים‪ ,‬אלים רק לסירוגין‪ .‬גילויי אלימות‬
‫תכופים יותר נפוצים באלה שהתחילו בהתנהגות‬
‫האלימה לפני גיל ההתבגרות‪ .‬הם צריכים להיבדק‬
‫בשאלה של בעיה קוגניטיבית או מחלת נפש‪.‬‬
‫אלימות חמורה בקרב בני נוער אינה בעיה מבודדת‪,‬‬
‫אלא לרוב קשורה להתנהגויות מסוכנות אחרות כמו‬
‫שימוש בסמים‪ ,‬היעדרות ונשירה מבית הספר‪,‬‬
‫פעילות מינית מוקדמת והחזקת נשק‪ .‬גורמי הסיכון‬
‫לאלימות מעט שונים עבור ילדים שמתחילים להיות‬
‫אלימים בשלב מוקדם בילדות לעומת אלה‬
‫המתחילים בגיל ההתבגרות‪ .‬פעמים רבות גורמי‬
‫הסיכון קיימים בצברים‪ ,‬ויש להם אפקט אדיטיבי‪.‬‬
‫למרות שהבנת גורמי הסיכון חשובה לצורך מניעה‪,‬‬
‫גורמי הסיכון אינם מנבאים האם אדם מסוים יהפוך‬
‫לאלים‪.‬‬
‫בילדים אלימים כבר בילדות המוקדמת‪ ,‬גורמי‬
‫הסיכון העיקריים הם שימוש בסמים בגיל מוקדם‬
‫(מתחת ל‪ 12-‬שנים) וביצוע פשעים רציניים לא‬
‫אלימים בילדות‪ .‬גורמי סיכון נוספים כוללים עוני‪,‬‬
‫מין זכרי והתנהגות אנטיסוציאלית‪ .‬בילדים שמגלים‬
‫גילויי אלימות רק בגיל ההתבגרות‪ ,‬גורמי סיכון‬
‫‪15‬‬
‫אישיים הם פחות חשובים‪ ,‬בעוד גורמים הקשורים‬
‫לקבוצת בני גילם הינם חשובים יותר‪ .‬חברות‬
‫בכנופיה‪ ,‬חוסר מקובלות בבית הספר וקשרים‬
‫חלשים לקבוצות קונבנציונאליות הם גורמי הסיכון‬
‫המשמעותיים לאלימות שמתחילה בגיל ההתבגרות‬
‫(טבלה ‪ .)25-2‬חוזק גורמי הסיכון המוזכרים אינו‬
‫אחיד‪ ,‬ולחלקם השפעה קטנה בלבד‪ .‬בטבלה‬
‫מצויניים גם גורמים מגינים הממתנים את השפעת‬
‫גורמי הסיכון‪ .‬אחד החשובים שבהם הוא מידת‬
‫ההיקשרות של הילד לבית הספר‪ ,‬כולל מעורבות‬
‫בפעילויות בכיתה ומחוץ לשעות הלימודים‪ ,‬והצורה‬
‫החיובית בה מתייחס הילד לבעלי תפקידים בבית‬
‫הספר‪ .‬גורם מגן נוסף הוא תמיכה מבני משפחה‬
‫אלימים‪.‬‬
‫לא‬
‫וחברים‬
‫מאמצי מניעה הקשורים לגורמים השונים צריכים‬
‫להיות מותאמים לשלבי ההתפתחות של הילד‪ .‬חינוך‬
‫בקשר לסכנות השימוש בסמים צריך להתחיל לפני‬
‫תחילת גיל ההתבגרות‪ .‬לתכניות מניעה רבות אין‬
‫תוצאות לטווח הארוך‪ .‬הן צריכות להתייחס במקביל‬
‫לגורמי סיכון אישיים‪ ,‬משפחתיים וסביבתיים‪ ,‬לערב‬
‫את המשפחה ומקורות תמיכה אחרים ולהימשך‬
‫תקופה ארוכה‪.‬‬
‫אלימות בקשר זוגי ואונס‬
‫אלימות בקשר זוגי ואונס ( ‪dating violence and‬‬
‫‪ )date rape‬נפוצים‪ 15-28% .‬מהמתבגרים חוו‬
‫אלימות בקשר זוגי‪ .‬נערה מתבגרת חווה תקיפה‬
‫מינית בשכיחות הגבוהה ביותר מבין כל קבוצות‬
‫הגיל‪ .‬מכר של הקורבן אחראי לרוב התקיפות‬
‫המיניות‪ .‬גורמי סיכון לאונס כוללים התחלת הקשר‬
‫בגיל צעיר‪ ,‬פעילות מינית בגיל צעיר והיסטוריה של‬
‫ניצול מיני (כקורבן)‪ .‬היסטוריה של התעללות מצד‬
‫הורים או אחים מעלה את השכיחות לאלימות בקשר‬
‫זוגי‪ .‬נער שחושב כי ראוי להכות ילדה אשר מעליבה‬
‫או מביכה אותו או שגורמת לו לקנא בצורה מכוונת‪,‬‬
‫הוא בסיכון להפוך לתוקף‪ .‬ישנם גם גורמי סיכון‬
‫הקשורים לפגישה כמו מי יזם אותה‪ ,‬מה סוג‬
‫שילם‪.‬‬
‫ומי‬
‫נהג‬
‫מי‬
‫הפעילות‪,‬‬
‫שתיית אלכוהול נפוצה בכ‪ 58%-‬מהמקרים‪ .‬סמים‬
‫כמו בנזודיאזפינים‪ ,‬קוקאין ומריחואנה יכולים‬
‫לתרום גם כן‪ Flunitrazepam (Rohypnol) .‬ו‪-‬‬
‫‪ gamma hydroxybutyrate‬הם שני סמים בשימוש‬
‫נפוץ הגורמים לסדציה ואמנזיה‪ ,‬בייחוד בשילוב עם‬
‫אלכוהול‪.‬‬
‫יחסית מעט מהקורבנות לאונס בדייט מדווחים על‬
‫כך‪ .‬שיעור הדיווח נמוך יותר אם הנתקף מכיר את‬
‫התוקף‪ .‬נשים המדווחות למשטרה נוטות לקבל‬
‫טיפול רפואי בזמן‪ .‬מתבגרים רבים לא פונים לקבלת‬
‫טיפול ולכן בסיכון לתחלואה גופנית ונפשית‪ .‬לכן יש‬
‫צורך בסקר לאלימות בקשר זוגי בקרב בני נוער‪ ,‬סקר‬
‫למחלות המועברות במין ומתן תמיכה לקורבנות‪.‬‬
‫גירושין‪ ,‬הפרדה ושכול‬
‫המשפחה היא המקור העיקרי להגנה‪ ,‬תמיכה רגשית‪,‬‬
‫חינוך וחברה עבור הילד‪ .‬הפרעות שונות יכולות‬
‫לגרום לילד להיות מופרד מהוריו‪ .‬ההפרדה יכולה‬
‫להיות מהירה ובלתי צפויה (למשל פציעה או מחלה‬
‫של ההורה) או קשורה לוויכוח משמעותי בין‬
‫ההורים‪ ,‬כפי שקורה בגירושין‪ .‬מוות של הורה גורם‬
‫לפרידה קבועה‪ ,‬באופן צפוי או בלתי צפוי‪ .‬כל‬
‫ההפרעות הללו גורמות למצוקה נפשית משמעותית‬
‫אצל הילד‪ ,‬עם פוטנציאל לפגיעה אורכת טווח‪.‬‬
‫הסתגלות הילד לשינויים מושפעת מהגורם להפרדה‪,‬‬
‫מגיל הילד ומזגו וממערכות התמיכה הזמינות‪.‬‬
‫גירושין‬
‫כ‪ 28-58%-‬מהנישואים הראשונים מסתיימים‬
‫בגירושין‪ .‬בכמחצית מהמקרים הגירושין מתרחשים‬
‫ב‪ 18-‬השנים הראשונות לנישואין‪ ,‬ולכן לרוב ישנם‬
‫ילדים קטנים במשפחה‪ .‬לפחות ‪ 25%‬מהילדים חווים‬
‫גירושין או פרידה של הוריהם‪ ,‬אחד האירועים‬
‫לחוות‪.‬‬
‫יכול‬
‫שילד‬
‫הקשים‬
‫סביר שהגירושין ילוו בשינויים בהתנהגות ובוויסות‬
‫רגשי‪ .‬בתקופה המיידית שלאחר הגירושין‪ ,‬ילדים‬
‫רבים מבטאים כעס‪ ,‬אי ציות‪ ,‬חרדה ודיכאון‪ .‬ילדים‬
‫להורים גרושים זקוקים לעזרה פסיכולוגית פי ‪2-3‬‬
‫יותר מאשר ילדים להורים נשואים‪ .‬מחקרים ארוכי‬
‫טווח מדגימים שבהיעדר גורמי דחק מתמשכים‪ ,‬רוב‬
‫הילדים מראים הסתגלות טובה מספר שנים לאחר‬
‫קשיים‪.‬‬
‫חווים‬
‫חלקם‬
‫אך‬
‫הגירושין‪,‬‬
‫הגירושין אינם מאורע נקודתי‪ ,‬אלא תהליך המתרחש‬
‫לאורך זמן‪ .‬ברוב המקרים‪ ,‬קונפליקט בנישואים‬
‫מתחיל הרבה לפני הפרידה הפיזית או החוקית‪,‬‬
‫והגירושין מביאים עימם שינויים קבועים במבנה‬
‫המשפחה‪ .‬הגירושין טומנים בחובם גורמי דחק רבים‬
‫כמו ויכוחים בין ההורים לפני ולאחר הגירושין‪,‬‬
‫שינויים בסידורי המחיה ולעיתים במקום המגורים‬
‫ושינויים ביחסים של הילד עם שני ההורים‪.‬‬
‫יחסי הילד עם כל אחד מההורים משתנים בעקבות‬
‫הגירושין‪ .‬בטווח הקצר‪ ,‬ההורה יכול לחוות תחושת‬
‫אשם‪ ,‬כעס ועצב שיכולים להפריע לכישורי ההורות‬
‫ולשגרת המשפחה‪ .‬הקשר עם ההורה שאינו שומר על‬
‫הילד עלול לדעוך‪ .‬ילדים עלולים לתפוס את הוריהם‬
‫כמי שאינם מודעים למצוקתם סביב הגירושין‪ .‬רופאי‬
‫הילדים יכולים לעזור להורים להבין מה הם יכולים‬
‫לעשות כדי לעזור לילד‪ .‬לשמור על קשר עם שני‬
‫‪16‬‬
‫ההורים‪ ,‬לראות איפה ההורה שאינו שומר על הילד‬
‫גר‪ ,‬ובייחוד שמירה על שגרה מוכרת‪ ,‬מהווים מקור‬
‫נחמה לילד בזמן התהליך‪ .‬כדאי שהילד ימשיך ללכת‬
‫לבית הספר ולהיפגש עם חברים‪ .‬בשל מצוקת‬
‫ההורים‪ ,‬עזרה מהמשפחה המורחבת יכולה להועיל‪,‬‬
‫אך ייתכן שלא תוצע מחשש "להתערב"‪ .‬רופאים‬
‫יכולים לעודד את ההורים לבקש עזרה זו‪ .‬רופאים‬
‫צריכים לחפש דרכי התמודדות ‪ .maladaptive‬חלק‬
‫מההורים יכולים להתייחס לילדיהם כאל חברים‬
‫אותם הם משתפים במצוקתם‪ .‬לחילופין‪ ,‬הם עלולים‬
‫להאציל על הילד תחומי אחריות מוגזמים‪ ,‬או‬
‫להשאיר אותו ללא השגחה במשך תקופה ארוכה‪.‬‬
‫תגובות שכאלה מגבירות את הסיכוי שהילד יפתח‬
‫התנהגותיות‪.‬‬
‫או‬
‫רגשיות‬
‫בעיות‬
‫תגובה לגירושין בגילאים שונים‬
‫תגובת הילד לגירושין‪ ,‬מושפעת מגיל הילד ומרמת‬
‫התפתחותו‪ .‬אף על פי שתינוקות קטנים לא מגיבים‬
‫לגירושין באופן ישיר‪ ,‬הם מצריכים התחשבות‬
‫מיוחדת בכל הקשור למשמורת ולביקורים משום‬
‫שהם צריכים שגרת יום יציבה וקשר סדיר עם‬
‫המטפל העיקרי כדי לפתח ‪ .attachment‬הפרדה‬
‫מהמטפל העיקרי צריכה להיות קצרה‪ .‬איריטביליות‬
‫או הימנעות וחוסר מרץ יכולים להיות סימנים‬
‫למצוקה‪.‬‬
‫בגיל טרום בית הספר לילדים יש אמונות מאגיות‬
‫בקשר לסיבה ותוצאה וראיה אגוצנטרית‪ .‬הם עלולים‬
‫לחשוב שמשהו שהם עשו גרם לגירושין‪ ,‬מה שיגרום‬
‫להם להיות מדוכאים מאוד‪ .‬הם עלולים לדבוק‬
‫בהתנהגויות מוזרות שהם מאמינים כי יגרמו להורים‬
‫לחזור לחיות ביחד‪ .‬בגיל זה‪ ,‬על ההורים להעביר‬
‫מסר ברור שהגירושין נבעו מחוסר הסכמה בין‬
‫ההורים‪ ,‬הילד לא גרם לכך ושום דבר שיעשה לא‬
‫יגרום להם לחזור‪ .‬בנוסף הילדים עלולים להסיק‬
‫שאם ההורים עזבו זה את זה‪ ,‬הם גם עלולים לעזוב‬
‫אותם‪ .‬כדי למנוע את חרדת הנטישה יש להבהיר‬
‫לילד כי יחסיו עם שני ההורים יישמרו‪.‬‬
‫בגיל בית הספר לילדים יש הבנה קונקרטית של‬
‫סיבה ותוצאה‪ .‬אם משהו רע קרה‪ ,‬הם מבינים‬
‫שמשהו גרם לו‪ .‬עם זאת‪ ,‬הם עלולים שלא להבין‬
‫באופן מלא את הקונפליקט ההורי‪ ,‬או את הרעיון‬
‫שגורמים רבים תורמים לו‪ .‬הם עלולים לבטא יותר‬
‫כעס מילדים צעירים יותר ולחוש דחויים‪ .‬רבים‬
‫מהילדים הצעירים מודאגים מה יעלה בגורל אחד‬
‫ההורים או שניהם‪ .‬הביצועים בבית הספר פעמים‬
‫רבות מתדרדרים‪ .‬ילדים גדולים יותר עלולים לחשוב‬
‫שאחד ההורים גרם עוול לאחר‪ .‬אמונה זו‪ ,‬יחד עם‬
‫דרך החשיבה שלהם על סיבה ותוצאה‪ ,‬גורמת לכך‬
‫שילדים יכולים להיות מוטים בקלות על ידי הורה‬
‫אחד לרעת השני‪ .‬ההורים צריכים להיות מודעים‬
‫לפגיעות זו ולהתנגד לפיתוי שבלעודד את הילד לקחת‬
‫בקונפליקט‪.‬‬
‫צד‬
‫מתבגרים עלולים להגיב ב‪ ,acting out-‬דיכאון או‬
‫הרגשת סימפטומים סומטיים‪ .‬המתבגרים מפתחים‬
‫עצמאות‪ ,‬מוסריות ואינטימיות‪ ,‬והגירושין עלולים‬
‫לגרום להם לפקפק במה שהאמינו‪ .‬הם עלולים לדאוג‬
‫בקשר להשלכות על עתידם‪ ,‬והאם גם הם יחוו‬
‫כישלון בנישואים‪ .‬פקפוק באמונות קודמות בשילוב‬
‫עם חוסר השגחה‪ ,‬עלולים לעודד התנהגות מסוכנת‬
‫(היעדרות מבית ספר‪ ,‬התנהגות מינית ושימוש‬
‫ואלכוהול)‪.‬‬
‫בסמים‬
‫תוצאת הגירושין‬
‫אחד הגורמים המנבאים בצורה הטובה ביותר את‬
‫ההסתגלות של הילד לאחר הגירושין‪ ,‬היא האם‬
‫ההפרדה הפיזית קשורה לירידה בחשיפה של הילד‬
‫לוויכוחים בין ההורים‪ .‬ברוב המקרים‪ ,‬זוגות גרושים‬
‫חייבים להמשיך לתקשר אחד עם השני סביב לוח‬
‫הזמנים של הילד‪ ,‬משמורת ונושאים הוריים אחרים‪.‬‬
‫נושאים אלה יכולים לגרום לחשיפה מתמשכת של‬
‫הילד לריבים בין ההורים‪ .‬למשל‪ ,‬אם הורה אחד‬
‫נוטה להשאיר את הילד ער עד מאוחר יותר מאשר‬
‫בבית של ההורה השני‪ ,‬עלולות להתפתח בעיות שינה‪.‬‬
‫כאשר ילדים מרגישים לכודים במרכז ויכוח בין‬
‫ההורים הגרושים‪ ,‬התפתחות בעיות התנהגותיות‬
‫ורגשיות היא סבירה הרבה יותר‪ .‬ללא קשר לכמה‬
‫ההורים כועסים זה על זה‪ ,‬צריך להדגיש להורים‬
‫שהם חייבים להגן על ילדיהם מביטויי שנאה‪ .‬חוקים‬
‫ברורים בקשר ללוחות זמנים ומשמעת הם‬
‫אידיאליים‪ ,‬אך במקרה של קונפליקט בין ההורים‪,‬‬
‫על הרופא לעזור להורה להשלים עם העובדה‬
‫שההורה יכול לשלוט רק על ההחלטות והמעשים שלו‬
‫עצמו בנוגע לילד‪ .‬כאשר הורים מתקשים בפתרון‬
‫הבעיות‪ ,‬גישור יכול להועיל‪ .‬רופאים צריכים להיזהר‬
‫מניסיונות של ההורים לגייס אותם לקרבות על‬
‫המשמורת (לצורך טעינת טענות על הורות לקויה)‪,‬‬
‫אלא אם הרופא יודע ממקור ראשון שהמידע אמיתי‪.‬‬
‫אף על פי שמקום המגורים העיקרי של רוב הילדים‬
‫הוא עם האם‪ ,‬הטיית בית המשפט להעדפת האם‬
‫לקבלת משמורת על הילדים פחתה‪ .‬ישנו דגש רב‬
‫יותר על מעורבות שני ההורים בחיי הילד‪ .‬בשנות ה‪-‬‬
‫‪ ,08‬ל‪ 58%-‬מהילדים לא היה קשר עם האב ‪ 3‬שנים‬
‫לאחר הגירושין‪ ,‬וכיום רק ב‪ 28-25%-‬מהמקרים‪ .‬רוב‬
‫המדינות מאפשרות משמורת משותפת – גופנית או‬
‫חוקית‪ .‬במשמורת גופנית משותפת הילד מבלה נתח‬
‫זמן משמעותי במחיצת כל אחד מההורים‪,‬‬
‫ובמשמורת חוקית משותפת ההורים חולקים את‬
‫הסמכות של קבלת ההחלטות בנוגע לילד‪ .‬למרות‬
‫שמשמורת משותפת יכולה להיות כלי למעורבות שני‬
‫ההורים בחיי הילד‪ ,‬היא גם יכולה להיות כלי נוסף‬
‫‪17‬‬
‫לביטוי כעס ההורים אחד כלפי השני‪ .‬כאשר להורים‬
‫יש קושי משמעותי לעבוד ביחד‪ ,‬משמורת משותפת‬
‫אינה באה בחשבון והיא קשורה להידרדרות‬
‫בהסתגלות הנפשית והחברתית של הילד‪.‬‬
‫גירושין יוצרים לעיתים קשיים כלכליים‪ .‬ההכנסות‬
‫המשפחתיות לרוב פוחתות בשנה הראשונה לאחר‬
‫הגירושין‪ .‬רק כמחצית מהנשים שצריכות לקבל‬
‫מזונות‪ ,‬מקבלות את הסכום המלא‪ ,‬וכרבע מהנשים‬
‫אינן מקבלות כסף כלל‪ .‬לשינויים הכלכליים יכולות‬
‫להיות השלכות שליליות רבות על הילד‪ .‬שינוי מקום‬
‫מגורים עלול לגרור שינוי בית ספר ולהפריע לחיי‬
‫החברה‪ .‬ייתכן והילד יצטרך להישאר יותר זמן במעון‬
‫אם ההורים צריכים לעבוד יותר שעות‪.‬‬
‫ולכן יש לעודד את ההורים לעזור לעצמם במידה והם‬
‫הגירושין‪.‬‬
‫לאחר‬
‫נפשית‬
‫מתקשים‬
‫תפקיד הרופא‬
‫הרופא עלול להתמודד עם נושאים הקשורים‬
‫לחיכוכים בין ההורים עוד לפני הגירושין‪ ,‬להוות‬
‫מקור ייעוץ ותמיכה בזמן הגירושין או לעזור‬
‫למשפחה בשנים שלאחר הגירושין‪ .‬לרופא תפקיד‬
‫חשוב בעזרה להורים להבין ולקיים את צרכי הילד‪.‬‬
‫טבלה ‪ – 21-1‬המלצות כלליות לרופא לצורך עזרה‬
‫לילד במהלך גירושין‪ ,‬הפרדה או מוות של קרוב‪:‬‬
‫ספק תמיכה לאבל שחווה ההורה; עזור להורה‬
‫להחשיב את צרכי הילד; עודד את ההורה לשמור על‬
‫שגרה המוכרת לילד; אם מקום המגורים משתנה‪ ,‬על‬
‫הילד לקחת ‪ ,transitional objects‬צעצועים מוכרים‬
‫וחפצים חשובים אחרים למקום החדש; הימנעות‬
‫משינוי תכוף של המטפלים‪ ,‬ובתינוקות קטנים‬
‫להפחית למינימום את הזמן בנפרד מהמטפל‬
‫העיקרי; שההורה יבטיח לילד כי הוא ימשיך לדאוג‬
‫לו; שההורה יסביר לילד כי לא הוא גרם לאירוע‬
‫(חשוב במיוחד בגיל טרום בית ספר); עודד את‬
‫ההורה ליצור זמנים מוגדרים המאפשרים לילד‬
‫לשוחח על שאלות ורגשות במידה והילד רוצה בכך‪.‬‬
‫לפני הגירושין‪ ,‬הורים יכולים לתהות מה הם צריכים‬
‫לספר לילדים‪ .‬הילדים צריכות להיות מודעים‬
‫להחלטת ההורים עוד לפני ההפרדה בפועל‪ .‬ההפרדה‬
‫צריכה להיות מוצגת כצעד הגיוני בניהול הקונפליקט‬
‫בחיי הנישואין‪ ,‬ויש להכין את הילד לשינויים‬
‫שייקרו‪ .‬ההורים צריכים להיות מוכנים לענות על‬
‫שאלות ילדיהם‪ ,‬ולעובדה כי השאלות יחזרו על עצמן‬
‫במהלך החודשים הבאים‪ .‬לאחר שההורים סיפרו‬
‫לילדים על הפרידה‪ ,‬המצב בו הם חיים עדיין לכאורה‬
‫יחד עלול להיות מבלבל עבור הילדים ולהפיח בהם‬
‫יתגרשו‪.‬‬
‫לא‬
‫הורים‬
‫כי‬
‫שווא‬
‫תקוות‬
‫הורים רבים מדווחים כי הם אינם מרגישים שחייהם‬
‫התייצבו עד ‪ 3‬שנים או יותר לאחר הגירושין‪ ,‬ועבור‬
‫חלקם הגירושין נותרים נושא כאוב גם ‪ 18‬שנים‬
‫לאחר מכן‪ .‬ההסתגלות הנפשית של הילד לגירושין‬
‫ניתנת לניבוי טוב על ידי ההסתגלות של ההורים‪,‬‬
‫למרות שרוב הילדים מראים הסתגלות טובה בסופו‬
‫של דבר‪ ,‬חלקם מראים התנהגות ‪acting out‬‬
‫משמעותית או דכאון שמצריך הפניה למומחה‬
‫בבריאות הנפש‪ .‬חלק מההורים זקוקים לעזרה של‬
‫מתווך או מטפל משפחתי כדי לסייע להם להישאר‬
‫ממוקדים בצרכי הילד‪ .‬במקרים של ויכוחים‬
‫קיצוניים‪ ,‬על בית המשפט למנות ‪guardian ad‬‬
‫‪ ,litem‬שהינו לרוב עורך דין או מומחה בבריאות‬
‫הנפש‪ ,‬בעל כוח לחקור את הרקע והיחסים של הילד‬
‫והמשפחה על מנת להגיע להמלצות לגבי טובת הילד‪.‬‬
‫הפרדה מההורים‬
‫ילדים חווים פרידה מהוריהם מסיבות שונות‪.‬‬
‫פרידות זמניות כמו לצורך לימודים בבית ספר או‬
‫פעילות אחרת‪ ,‬הם חוויה אוניברסלית כמעט‪ .‬לעיתים‬
‫ישנן פרידות ארוכות יותר (נסיעות עבודה של‬
‫ההורים‪ ,‬שירות צבאי או אשפוז למשל)‪ .‬הסתגלות‬
‫הילד לפרידה מושפעת מגורמים הקשורים בילד (כמו‬
‫גיל ומזג)‪ ,‬בפרידה (מתכוננת או לא) ולסביבה (כמו עד‬
‫כמה הילד מכיר את המטפל איתו נשאר והאם יש לו‬
‫גישה לחברים‪ ,‬צעצועים מוכרים‪ ,‬שגרה)‪.‬‬
‫ילדים בגילאי חצי שנה עד ‪ 2‬שנים חווים לרוב את‬
‫קשיי ההסתגלות הרבים ביותר‪ .‬לילדים גדולים יותר‬
‫יש כישורים קוגניטיביים ורגשיים שעוזרים להם‬
‫להתמודד – הם מבינים טוב יותר את הסיבה‬
‫להפרדה‪ ,‬מבטאים את רגשותיהם ומבינים את מושג‬
‫הזמן‪ ,‬מה שמאפשר להם לצפות את חזרת ההורה‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬עבורם התקופה המקדימה פרידה מתוכננת‬
‫עלולה להיות קשה במיוחד אם הסיבה לפרידה‬
‫גורמת למתח משפחתי רב‪ ,‬כמו במקרה של אשפוז או‬
‫‪18‬‬
‫צבאי‪.‬‬
‫שירות‬
‫אם ההורים מצפים לפרידה‪ ,‬הם צריכים לתת הסבר‬
‫על הסיבה לפרידה‪ ,‬ולתת מידע על הזמן בו יוכלו‬
‫ליצור קשר אם הילד ומתי ישובו הביתה‪ ,‬ככל שניתן‪.‬‬
‫אם הילד יכול להישאר בבית עם מטפל מוכר‪ ,‬הדבר‬
‫יכול לעזור להתמודדות‪ .‬אם הילד אינו יכול להישאר‬
‫בבית‪ ,‬צריך לעודד אותו לקחת ‪transitional objects‬‬
‫כמו שמיכה אהובה‪ ,‬צעצועים וחפצים חשובים כמו‬
‫תמונות של ההורים‪ .‬שמירה על שגרה משפחתית‬
‫מוכרת ומערכות יחסים עם חברים היא חשובה‪.‬‬
‫מוות של קרוב משפחה‬
‫מוות של קרוב משפחה הוא חוויה קשה‪ ,‬ומוות של‬
‫הורה – אירוע הרסני‪ .‬זה אינו מאורע נדיר‪ .‬עד גיל‬
‫‪ 2% ,15‬מהילדים בארה"ב חווים מוות של הורה‪.‬‬
‫מאורע זה יכול לשנות לעד את נקודת המבט של הילד‬
‫על העולם כמקום בטוח ומוגן‪ .‬בדומה לסוגים אחרים‬
‫של פרידה‪ ,‬אופי הילד ורמת התפתחותו הקוגניטיבית‬
‫יחד עם מערכות התמיכה מסביב משפיעים על‬
‫התמודדותו עם האובדן‪ .‬האובדן גורר אחריו סוגיות‬
‫ייחודיות‪:‬‬
‫בצורה הקשה ביותר כחודש לאחר המוות‪ ,‬אך עבור‬
‫רבים הם מגיעים רק חצי שנה עד שנה לאחר המוות‪.‬‬
‫האם הילד צריך להגיע ללוויה?‬
‫ילדים לעיתים מוצאים את ההגעה ללוויה מועילה‪.‬‬
‫הדבר יכול לעזור לילד להבין כי המוות אירע‪ ,‬ולספק‬
‫הזדמנות להיפרד‪ .‬לראות אחרים שמבטאים את‬
‫השכול והעצבות שלהם יכול לעזור לילד לבטא את‬
‫רגשותיו‪ .‬כמו כן‪ ,‬הנוכחות בלוויה יכולה לעזור לילד‬
‫להימנע מפחדים או פנטזיות לגבי מה שקרה בלוויה‪.‬‬
‫אם הילד מתעתד להגיע ללוויה‪ ,‬יש ליידע אותו לגבי‬
‫מה שיתרחש שם‪ .‬אם ילד בגיל טרום בית ספר מבטא‬
‫רצון שלא להגיע ללוויה ‪ ,‬אין לעודד אותו להגיע‪.‬‬
‫עבור ילדים גדולים יותר‪ ,‬עידוד להגיע יכול להיות‬
‫ראוי‪ ,‬אך אם הילד נחוש בדעתו כי אינו מעוניין ‪ ,‬אין‬
‫להכריחו‪.‬‬
‫הסבר לילד על המוות‬
‫ההבנה של ילדים את המוות משתנה עם התפתחותם‬
‫וניסיונם (ראו פרק ‪ .)2‬ילדים בגיל טרום בית ספר‬
‫לעיתים לא רואים את המוות כקבוע‪ ,‬והם בעלי‬
‫אמונות מאגיות על הגורמים לו‪ .‬כאשר הם גדלים‪,‬‬
‫הם מבינים כי המוות סופי ובלתי נמנע‪ ,‬אך הרעיון‬
‫שהמוות מייצג הפסקה של כל תפקודי הגוף ובעל‬
‫סיבה ביולוגית‪ ,‬עלול שלא להיות מובן עד גיל‬
‫ההתבגרות‪.‬‬
‫אין להסתיר את המוות מפני הילד‪ .‬יש להסביר אותו‬
‫במונחים פשוטים וכנים המתיישבים עם האמונות‬
‫של המשפחה‪ .‬ההסבר צריך לסייע לילד להבין שגוף‬
‫האדם המת חדל מלתפקד‪ ,‬וכי האדם שנפטר לא‬
‫ישוב‪ .‬יש להסביר לילדים בגיל טרום בית ספר כי דבר‬
‫שהם עשו לא גרם למוות‪ .‬יש להיות מוכנים לענות על‬
‫שאלות כמו איפה הגופה ולתת לשאלות של הילד‬
‫לקבוע איזה מהמידע הוא מוכן לשמוע באותו שלב‪.‬‬
‫יש להימנע ממידע שקרי או מטעה‪ .‬השוואה של‬
‫המוות לשינה עלולה לתרום להתפתחות בעיות שינה‬
‫הילד‪.‬‬
‫אצל‬
‫ישנן תגובות אפשריות רבות של ילד למוות של קרוב‪.‬‬
‫עצב וכמיהה להיות עם הנפטר הם נפוצים‪ .‬לפעמים‬
‫הילד יכול להביע משאלה למות כדי שיוכל לבקר את‬
‫הנפטר‪ ,‬אך תוכנית או רצון להתאבד אינם נפוצים‬
‫ומחייבים הערכה מיידית‪ .‬ירידה בתפקוד בלימודים‪,‬‬
‫חוסר הנאה ושינויים בתיאבון ובשינה עלולים‬
‫להתרחש‪ .‬כמחצית מהילדים חווים את התסמינים‬
‫‪19‬‬