Hartwig Körner - Landskonferanse i Palliasjon
Kirurgisk palliasjon Malign tarmobstruksjon Hartwig Kørner Overlege/professor Kompetansesenter i lindrande behandling HR Vest Gastrokirurgisk avdeling, Stavanger Universitetssjukehus Universitetet i Bergen Disposisjon • Kirurgisk palliasjon • Malign tarmobstruksjon – problem og utfordringer – tilnærming – muligheter og begrensninger • Oppsummering Kirurgi og lindring + = sant !!! Kirurgi og lindring • Kirurgi: fysisk intervensjon – tradisjonell kirurgi – endoskopiske prosedyrer – perkutane prosedyrer under bildeveiledning • Skape fysiske forandringer som lindrer eller fjerner plager • Kombinasjon med andre modaliteter – medikamentell – onkologisk behandling Kirurgiens særegenheter • Fysisk traume – smerter, ubehag, psykisk påkjenning • Varierende forutsigbarhet av behandlingseffekt • Komplikasjoner • Irreversibel Kirurgisk indikasjon • Forventet positiv effekt vesentlig større enn uønsket effekt • Adekvat symptombyrde – ”forebyggende inngrep” nesten aldri indisert • Hensyn til pasientens situasjon – – – – – alder komorbiditet forventet levetid konservative alternativer? pasientens personlige preferanser Palliativ kirurgi - grunnlover § 1 – En asymptomatisk pasient kan ikke bli bedre, bare verre § 2 – Gjennomførbarhet av et inngrep er ikke en indikasjon i seg selv Palliativ kirurgi – ”forskrifter” • Nøktern og realistisk informasjon • Avklare mulige scenarioer – ”hva gjør vi når det skjer noe” – ”Advance directives”: • Aktuelle behandlingsmodaliteter • Avansert teknisk medisinsk behandling • Når skal man gi seg? Tarmobstruksjon • Mekanisk hinder som opphever tarmfunksjon • betydelige konsekvenser for organismen – kompromittert blodforsyning – enorme væskeskift – opphoping av væske i tarmsystemet ~ 10 L / døgn – Stor effekt på de fleste fysiologiske prosesser Vår tradisjon: ”Solen skal ikke gå opp og ned over en ikke-operert ileus …” Malign tarmobstruksjon • Tarmobstruksjon grunnet kreftsykdom i buken – gynekologisk kreft (ovarialkreft) – Gastro-intestinal kreft (tarm, pancreas, ventrikkel) – Metastaser fra kreftsykdom utenfor bukhulen • brystkreft • malignt melanom • Utbredt sykdom – inkurabel Patofysiologi malign tarmobstruksjon Ripamonti 2008 Klinisk tilnærming • Erkjenne tarmobstruksjon – del av et sammensatt sykdomsbilde – skille fra obstipasjon/opiat-relatert tarmparalyse – komplikasjon av annen behandling – tarmperforasjon • Adekvat utredning – identifisere problemet – klinisk kontekst – helhetlig vurdering av pasient • Kirurg deltar i det palliative team Diagnostikk • Klinisk – anamnese og undersøkelse – kvalme og oppkast • ny-oppstått? • endring av karakter? – manglende avføring • ofte økende over tid – tidsaspekt • jo høyere obstruksjonsnivå, jo raskere utvikling – grundig undersøkelse av pasienten Bildediagnostikk 1 CT abdomen – førstevalg! a. IV kontrast dersom mulig b. Uten peroral kontrast – som regel væskefylt tarm fra før 2 Abdomen oversikt – når man mistenker obstipasjon 3 Tarmpassasje – funksjonsundersøkelse med oral kontrast ved inkomplett obstruksjon Hovedspørsmål • Hva kan gjøres? – kirurgi/intervensjon? – konservativ? – multimodal? • Hva er riktig å gjøre? • identifisere de pasienten som har nytte av en intervensjon • forhindre intervensjoner som ikke hjelper! Når er malign tarmobstruksjon operabel? • Ett veldefinert obstruksjonsnivå • tilgjengelig for kirurgi – reseksjon, bypass, stomi • • • • • Fravær av/begrenset peritoneal carcinomatose forventet estimert levetid over 60 dager akseptabel komorbiditet akseptabel ernæringstilstand pasient ønsker inngrepet Kirurgi Tarmreseksjon med anastomose Intern bypass uten reseksjon Avlastende stomi Ulemper ved kirurgi • • • • • • Kirurgisk traume som sådan Sårinfeksjon, sårruptur Fisteldannelse Anastomoselekkasje High output stomi - > 1 L væskesekresjon/d … SEMS – Selv ekspanderende metall stent Ulemper ved stentbehandling • Stent – i hovedsak venstre colon/rectosigmoid – tilstopping (”impaction”) – migrasjon – tumorinnvekst Stentkomplikasjoner kan ofte behandles endoskopisk Operasjon • Aldri uten adekvat diagnostikk! • Kun etter grundig vurdering basert på relevant utredning • Kun som del av en kirurgisk plan • Kun med godt informert samtykke • På dagtid med et kompetent kirurgisk team! • Primær kirurgisk eksplorasjon uten utredning på forhånd er (nesten alltid) obsolet Når er malign tarmobstruksjon inoperabel? • • • • • • • • Flere/multiple obstruksjonsnivåer tidligere utført avlastende/palliativ kirurgi uttalt peritoneal carcinomatose Betydelig ascites Stor samlet tumorbyrde Inoperabel pasient Høy alder, dårlig ernæringstilstand, komorbiditet Pasient ønsker ikke operasjon Behandlingsmål ved inoperabel tarmobstruksjon • Hjelpe pasienten til å delta i sitt liv – Redusere kvalme og oppkast – Smertelindring – Opprettholde ernæring – Kombinasjon med tumorrettet behandling Pasientens individuelle behandlingsmål? Behandlingsmuligheter • Redusere væskeproduksjon i øvre del av GI traktus • Redusere motilitet i mage-tarm kanalen • Anti-inflammatorisk behandling • Avlastning – ”gastric venting tube” (PEG) Medikamentell behandling • Redusere sekresjon – PPI, H2 blokker, gjerne i kombinasjon – octreotide • Antiemetika – eks: haloperidol; ikke metoclopramid • Spasmolytika – eks. butylscopolamin • Analgetika – eks morfin • Kombinasjoner – ”ileuspumpe” som kontinuerlig subcutan tilførsel PEG – Venting gastrostomy tube Medikamentell behandling Hvordan fatte en beslutning? • Kontekst: Hva kan gjøres, og hva skal gjøres? – Hva er pasientens individuelle behandlingsmål? – Hvordan kan pasientens behandlingsmål oppnås? – Hvilken risiko, komplikasjoner og dødelighet er knyttet til prosedyren? – Hvilke konservative alternativer finnes, og er disse tilstrekkelig vurdert? – Ønsker pasienten et inngrep? – Hvordan er pasientens helsetilstand for øvrig – ASA 1-2 vs 3-4? – Hvilket funksjonsnivå – ECOG 0-2 vs 3-4 Hvor i sykdomsforløpet? Høy 1 2 3 – Akselerasjon av sykdomsutvikling Måneder - uker 3 Funksjonsnivå Lav 4 Tid 1 – Uhelbredelig sykdom Aktiv tumorrettet behandling År - måneder 2 – Tumor progresjon Aktiv behandling avsluttet Måneder - år 4 – Sykdom i terminal fase Omsorg ved livets slutt Uker - dager Hvor i livsløpet? Rembrandt van Rijn – slik han så seg selv i ulike livsfaser Beslutningsprosess Klinisk problemstilling Utredning og relevante funn Relevant forhistorie Muligheter – konservativ Muligheter – intervensjon Kontra-indikasjoner Kontekst: • Hvor i sykdomsforløpet, hvor i livsløpet? • Hvilken behandlingsintensitet? • Risiko og kontraindikasjoner • Hva ønsker pasienten? Oppsummering – Malign tarmobstruksjon • • • • Erkjenne tilstanden, adekvat diagnostikk Involvere kirurg i det palliative team Sette relevante funn i kontekst Kirurgisk behandling effektiv dersom en god indikasjon • Medikamentell behandling gir effektiv symptomlindring – evt. kombinasjon med PEG • Nasjonalt handlingsprogram! • ”Ring en venn”!
© Copyright 2024