Fastlegeordningens
rammebetingelser – hva
betyr dette for fastlegen?
Grunnkurs A, EU kurs
Soria Moria 17. februar 2017
Tom Ole Øren
Fastlege/Leder AF
Stine K. Tønsaker
spesialrådgiver/advokat
Vi skal snakke om:
• Litt historikk
• Hvorfor fastlegeordning?
• Rammebetingelser
•
•
•
•
Lov
Forskrift
Rammeavtaler
Individuelle avtaler
• Overdragelse av praksis
• Fastlegeordningen i endring?
• Dagens og fremtidens utfordringer
• Diskusjon/spørsmål
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 2
Utgangspunkt
• Rettighetsreform – rett til fast lege
• Fastlege - allmennlege som har ansvar for et gitt
antall innbyggere – «sin pasientliste»
• Pasientliste – hjemmel – «offentlig gode»
• Rett til refusjon
• Drift av privat praksis/Selvstendig
næringsdrivende/fastlønnede
• Inntekter:
1. basistilskudd fra kommunen, per capita
2. refusjon fra folketrygden og
3. egenandeler fra pasientene.
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 3
Heterogene
lokalsamfunn –
homogen
allmennmedisin
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 4
Hovedutfordringer før fastlegeordningen
• Svakt «personlig bånd» mellom lege og pasient
• Mindre personlig ansvar, ingen forpliktelse for legen
• Dårlig tilgjengelighet
• Stadig utskiftning av leger – lite forutsigbarhet
• Dårlig tverrfaglig tilbud til pasienter med
sammensatte lidelser
• «Doktorshopping»
• Dårlig oversikt/koordinering over helsetjenestenes
tilbud
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 5
Litt historie
• «Allmennpraktiker/distriktslegen vs. stadig
fremvekst av «spesialister»
• 1970 – legene begynte å se behov for et
«listepasientsystem»
• 1980 – politisk ønske om ordning med fast lege
• 1993 - Fastlegeforsøket : hvordan fungerer det med en
fast lege med ansvar for en definert pasientliste?
Fastlegeordningen innført 1. juni 2001
En vellykket helsereform – 15 år i 2016
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 6
Målet med innføringen «Trygghet og ansvarlighet»
• Fast allmennlege til alle som ønsker det
• Større trygghet gjennom bedre tilgjengelighet til
allmennlegetjenesten
• Bedre kontinuitet i lege- pasientforholdet
• En «koordinerende instans»
• Forbedre kvaliteten i allmennlegetjenesten
• LEON- prinsippet (Lavest Effektive Omsorgsnivå)
• Skape bedre oversikt og gi større muligheter for evaluering,
kostnadskontroll og utvikling av legetjenesten
• Skape eierskap
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 7
Nasjonalt system-lokalt ansvar
• Hjemmelen/pasientene - kommunens ansvar
• Praksis/listeansvar – legens ansvar
• Fastlegens kjerneoppgaver – diagnostikk,
behandling og koordinering
• Ansvaret er – og føles – personlig
• Organiseringen gir kontinuitet
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 8
• Vi er ca. 5000 fastleger
• Vi arbeider i 1600
legekontorer
• Med i gjennomsnitt 1130
pasienter på listen
• Hver fastlege har ca. 0,8
helsesekretær ansatt
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 9
• Førte til;
• Eventyrlig bedret rekruttering
• Merkbart bedre pasienttilfredshet
• Bedre tilgjengelighet
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 10
Rammebetingelser – regelverket
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 11
Hvordan ble det slik
en suksess?
• Tydeliggjøring av rettigheter, plikter og
ansvar for pasientene, kommunen og legene
• Avtalebasert - avtalesamarbeid gir eierskap og
løsninger basert på partenes behov
• Ordning basert på næringsdrift – forhold mellom
forpliktelser og rettigheter
• Forutsigbarhet og langsiktighet - forutsetninger for
investeringer og kvalitet – regulert etablering
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 12
Lov, forskrift og avtaleverk
Her er det mye å sette seg inn i!
•
•
•
•
•
Ingen kan huske alt.
Slå opp ved behov.
Les alle avtaler grundig. Søk råd ved tvil.
Kompetanse på formalia er svært variabel i kommunene.
Sørg for å ha eller være en god tillitsvalgt!
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 13
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 14
Fastlegeordningen reguleres
på fem nivåer
• Fastlegeforskriften
• Forskrift om pasient – og
brukerrettigheter i fastlegeordningen
• Forskrift om stønad til behandling og
undersøkelse hos lege – normaltariffen
• ++++
• Helse- og
omsorgstjenesteloven
• Pasient – og
brukerrettighetsloven
• Folketrygdloven
• Helsepersonelloven
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 15
Egne avtaler
F.eks.:
• Internavtaler
• Driftsavtaler
• Vikaravtaler
• Husleieavtaler
• Dataavtaler
• Avtaler om pasientjournal
• Strømavtaler
• Innkjøpsavtaler
OBS: lese godt, skjønne hva du avtaler,
be om råd FØR du signerer
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 16
Lov – forpliktelse for kommunen
Helse- og omsorgstjenesteloven
§ 3-1. Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester
Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen,
tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester.
…….
§ 3-2. Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester
For å oppfylle ansvaret etter § 3-1 skal kommunen blant annet tilby
følgende:
….
4. Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 17
Lov – rettigheter for pasientene
§ 2-1c. Pasientrettigheter i fastlegeordningen
Enhver som er bosatt i en norsk kommune, har rett til å stå på liste hos
lege med fastlegeavtale. Det samme gjelder asylsøkere og deres familie når
de er medlem av folketrygden.
Personer som står på fastleges liste har rett til å skifte fastlege inntil to
ganger i året, og rett til å få en ny vurdering av sin helsetilstand hos en
annen lege med fastlegeavtale.
(…)
Departementet kan gi forskrifter med nærmere bestemmelser om
gjennomføring og utfylling av pasientrettighetene i fastlegeordningen,
herunder om barns plassering på liste og om rett til å bytte fastlege.
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 18
Forskrift om fastlegeordning i
kommunene
• «Fastlegeforskriften»
• Kommunens ansvar og legens plikter
• Forskrift av 14. april 2000
• Forslag om revidering 21. desember 2011
• Forskrift av 29. august 2012, i kraft 1. januar 2013
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 19
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 20
Fastlegepunktum
• Statsråd Anne-Grete Strøm Erichsen er en dreven politiker. Derfor klarte hun
også greit å snakke seg ut av problemene departementet har hatt med å komme i
land med en forskrift som er akseptabel for landets fastleger, uten å måtte vedgå
at hennes embetsverk har gjort en dårlig jobb
• FASTLEGEFORSKRIFTEN ble etter hvert en nøtt for Strøm-Erichsen.
Lærdommen er ganske enkel: Enhver norsk helseminister er nødt til å ha
fastlegene med på laget for å endre primærhelsetjenesten. Derfor måtte
HOD opprette dialog med Legeforeningen.
• Dette skjønte departementet, men først etter at 2.500 fastleger hadde protestert.
• GJENNOM fastlegeforskriften har legene vist at man har stor innflytelse
på utviklingen av primærhelsetjenesten. Det er interessant, fordi den
står i betydelig kontrast til den avmakten som legene føler innen
utvikling av spesialisthelsetjenesten.
Dagens medisin 13/9/12
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 21
Fastlegeforskriften
• Formål: sikre at alle får nødvendige
allmennlegetjenester av god kvalitet, til rett
tid og at personer bosatt i Norge får en fast
allmennlege å forholde seg til
• Kommunens ansvar og legens plikter
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 22
Kommunen skal:
• sørge for at personer som oppholder seg i kommunen
tilbys nødvendige allmennlegetjenester, jf. § 3
• organisere fastlegeordningen og sørge for at
personer som ønsker det, får tilbud om plass på
fastleges liste og
• sørge for at et tilstrekkelig antall fastleger deltar i
ordningen, jf. § 4
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 23
Kommunen skal sørge for…
• at innbyggerne gis nødvendig informasjon om
fastlegeordningen, jf. § 6
• at legen er informert om «forhold som kan ha betydning for legens
virksomhet» , jf. § 6
• et forsvarlig tilbud av allmennlegetjenester, jf. § 7
• at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasientog brukersikkerhet, jf. § 7
• Ansvaret gjelder uavhengig av om tjenestene ytes av ansatte eller
om det inngås avtaler med selvstendig næringsdrivende om å yte
tjenestene
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 24
Kommunen skal legge til rette for:
• Samarbeid mellom kommunen og fastlegene
• Samarbeid mellom fastlegene og andre tjenesteytere
og
• Sikre god integrering av fastlegeordningen i
kommunens øvrige helse- og omsorgstilbud
• Samarbeid mellom fastlegen og
spesialisthelsetjenesten, jf. § 8
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 25
Fastlegens samarbeidspartnere
SOSIALTJENESTER
Bolig
Barnevern
HABILITERING
FOREBYGGENDE TJENESTER
Helsestasjon/skolehelsetjeneste
Miljørettet helsevern
Jordmor
Bedriftshelsetjeneste
REHABILITERING
Fysioterapi
Ergoterapi
Vernepleie
BEREDSKAP
Legevakt,
Legevaktsentral
AMK, ambulanse
KIROPRAKTOR
FRIVILLIGE ORGANISASJONER
FORSIKRINGSSELSKAP
FASTLEGEN
APOTEK
HELSEFORETAK
Sykehus, poliklinikk
Psykiatri, BUP
RehabiliteringsNAV
institusjoner
Lokalt
Rusomsorg
Sentralt
Laboratorier
Pasienttransport
Kommunale
instanser
PLEIE/OMSORG
Hjemmesykepleie
Syke- og aldershjem
Psykiatri
ADMINISTRASJON
Rådmann
Kommuneoverlege
PRAKTISERENDE
SPESIALISTER
PRIVATE
HELSETJENESTER
Sykehus
Laboratorier
HELSETILSYNET
POLITI
Fylkeslege
ANDRE STATLIGE
INSTITUSJONER
HELFO
OG REGISTRE
Folkehelsa
Registre
Statistisk sentralbyrå
Legemiddelverket/RELIS
Arbeidstilsynet
Tom Ole og Stine
Spesialisthelsetjeneste
Statlige
instanser
16.02.2017
Side 26
Fastlegens ansvar
• Listeansvar: dekker alle allmennlegeoppgaver innen
somatikk, psykisk helse og rus
• Prioritere personene på sin liste
• Kan pålegges 7,5 time per uke i andre
allmennlegeoppgaver i kommunen
• Plikt til å delta i legevakt/kommunens organiserte
øyeblikkelig hjelp-tjeneste
• Drive i tråd med oppdatert kunnskap og nasjonale
faglige retningslinjer
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 27
Fastlegen skal…
• Søke å ha oversikt over innbyggere på listen der
medisinskfaglig oppfølgning og koordinering er
nødvendig
• Tilby konsultasjon eller hjemmebesøk
• Ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle og
samarbeide med andre relevante tjenesteytere
• Informere om, og medvirke til utarbeidelse av
individuelle plan og koordinator i kommunen
• Tilby forebyggende tiltak
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 28
Fastlegen skal…
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kunne motta og vurdere alle typer henvendelser i sin åpningstid
Prioritere listeinnbyggerne ut fra en konkret medisinsk vurdering
Telefon; 80 % innen 2 min
Kunne motta timebestillinger elektronisk
Sørge for fraværsdekning
Innrette slik at ø-hjelp kan mottas
Henvise
Koordinere legemiddelbehandlingen
Delta i sykefraværsoppfølging
Føre journal
Benytte tolk ved behov
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 29
Trepartssamarbeid
- Ordningen er basert på at detaljene
skal utarbeides i avtalesamarbeid
mellom kommunene som har «sørgefor-ansvaret» for allmennlegetjenester
(KS/Oslo kommune) og de som skal
utføre tjenestene; Legeforeningen.
Staten v/ Helse – og
omsorgsdepartementet er involvert i
finansieringen gjennom avtale med
Legeforeningen. Det er derfor et
trepartssamarbeid som ligger til grunn
for fastlegeordningen.
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 30
Hvorfor bruk av avtaler?
• Unngå for sterk statlig styring?
• Mindre tungvint å gjøre endringer?
• Tar hensyn til ulike parters interesser?
• Økonomisk forutsigbarhet for selvstendig
næringsdrivende leger?
• Avtaler er mer forpliktende enn lovverk?
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 31
Avtaler gir;
• Samarbeidsløsninger
• Det har vært en forutsetning fra innføringen av fastlegeordningen i 2001 at de sentrale
elementene skulle fremforhandles av partene, og at det skal være en uttalt
tilbakeholdenhet med nye myndighetspålegg gjennom lov og forskrift.
• Dynamikk
• Det har vært en forutsetning fra innføringen av fastlegeordningen i 2001 at de sentrale
elementene skulle fremforhandles av partene, og at det skal være en uttalt
tilbakeholdenhet med nye myndighetspålegg gjennom lov og forskrift.
• Økonomisk forutsigbarhet
• Fastlegeordningen er basert på at selvstendig næringsdrivende leger inngår avtale med
kommunen om å være fastlege i kommunen.
• Fastlegen må som hovedregel selv stå for investeringer i privat praksis, med ansatte,
lokaler og utstyr.
• Det gjør det nødvendig med forutsigbarhet.
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 32
Rammeavtale(ne)
• Avtale mellom Legeforeningen og KS/Oslo
kommune – kollektiv forpliktelse
• Overordnede vilkår
• Ramme for hva som kan kreves ensidig
• Grunnlag for individuelle avtaler – lokale
tilpasninger
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 33
I rammeavtalen(e)
• Samarbeidsrelasjoner med kommunen - ALU/LSU
• Kommunens oppgaver
•
•
•
•
•
•
•
•
Administrasjon av avtalehjemler
Tilrettelegging
Informasjon
Økonomiske forpliktelser ovenfor legene
Legens oppgaver og ansvar.
Øk/adm. vedr turnusleger
Offentlig legearbeid
Tilgjengelighet og fravær
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 34
Individuelle avtaler
• Tilslutning til øvrige rammebetingelser (lov,
forskrift og sentrale avtaler)
• Listelengde og åpningstid
• Muligheten for å avtale utover/ i strid med
rammeavtalen.
• Egen avtale for økonomisk samarbeid
• Særlig om økonomiske samarbeidsavtaler
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 35
Særavtale – SFS 2305
• Parter: Dnlf og KS
• For ansettelsesforhold i
kommunehelsetjenesten – turnusleger,
bistillinger, legevakt
• Regler om praksiskompensasjon
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 36
Overdragelse av praksis
• Regulert av rammeavtalen
• To-sporet system
• Hjemmel og praksis
• Oppsigelse
• Utlysning
• Utvelgelse/tildeling
• Forhandling
• Kjøp/salg
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 37
Fastlegeordningen
• «Gjennomregulert»
• Avtalebasert
• Dynamisk
• Stor grad av partsautonomi
• «Fri» organisering
• Finansiering
• Næringsdrift, med sikkerhet og binding
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 38
Utvikling
• Økt rettsliggjøring - styring
• Rettighetsfokus
• Økt administrasjon
• Mindre tid til
pasientbehandling
• Knappe ressurser
• Rekruttering?
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 39
«Det haster med å gjøre noe drastisk med
kapasitet, organisering og prioriteringer.
Aller mest trengs det å få gjort noe med
forventningene som politikerne skaper
hos befolkningen om at alle skal få alt»
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 40
Fastlege/ordningen under press?
• Stadig nye arbeidsoppgaver uten nye ressurser
• Dimensjonering/Kapasitet
• Et årsverk defineres som 1500 pasienter
• Ikke nok økning i antall fastleger i Norge
• Rekruttering?
•
•
•
•
•
•
Samhandling
Infrastruktur
Ledelse
Koordinator-/portnerrollen
Legeutdannelsen i Norge og utland
Forskning/fagutvikling
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 41
Fastlegeordningen under press?
Fastlegens kjerneoppgaver:
1.Medisinsk behandling, utredning og
oppfølging
2.Koordinering av pasientens helsetjenester
3.Tverrfaglig møtevirksomhet, samhandling
med andrelinjetjenesten/sykehusene
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 42
Fastlegen får nye oppgaver
• Flere pasienter med sammensatte og alvorlige sykdommer
• Utvidet ansvar for pasienter med psykiske lidelser
• Flere behandlingsmuligheter og utvidet ansvar for
rusavhengige
• Viktig deltaker i arbeidet med individuell plan
• Deltager i dialogmøter ved 7 og 26 ukers sykmelding
• Sykehjem (Volum, finansiering)
• Helsestasjon, skolehelsetjeneste, fengsel
- Samtidig skal fastlegen være tilgjengelig ved akutt
sykdom for alle på listen
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 43
Samhandlingsreform-meldingen
(2008)
• «Regjeringen vil framover legge til rette for at veksten
i legetjenester i hovedsak skal komme kommunene til
del. Gjennom dette vil det gis rom for økt innsats til
prioriterte grupper på fastlegens liste i tillegg til en
styrking av allmennmedisinske offentlige oppgaver.»
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 44
Helseutgifter i spesialisthelsetjenesten, kommunal helse- og omsorgstjeneste
og fastlegeordningen 2006-2014
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 45
Primærhelsemeldingen
• Advarer mot silo-oppbygging av
kommunehelsetjenesten
• Men foreslår en del tiltak som vil kunne øke
fragmenteringen
• Foreslår etablering av primærhelseteam og
oppfølgingsteam
• Foreslår en ny sykepleierrolle i
kommunehelsetjenesten
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 46
Hvordan skal fastlegene forholde seg?
• Fastlegene må involveres i kommunenes
systemarbeid med samhandlingsreformen og
primærhelsemeldingen.
• Fastlegene må bli målt på kvalitet, men systemene for
dette må utvikles i et samarbeid mellom
myndighetene og fastlegene selv.
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 47
Vi trenger ledelse!
• Kommunal helsesektor er ledelsessvakt.
• Kommunene har verktøy for å lede – de
benyttes ikke
• Team kan ikke fungere alene
• Vi trenger medisinskfaglig ledelse.
• I kommunen
• I PLO sektoren og i teamene
• På legekontorene
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 48
Vi trenger «infrastruktur»
• God kommunal organisering finnes?
• Fastleger vil delta i det kommunale systemet.
• Fastlegene / primærhelseteamene må
integreres i kommunen.
• Stort behov for IKT utvikling. PLO meldinger
er ikke nok.
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 49
Fastlegeordningen – positiv
evaluering
Befolkningen er fornøyd med ordningen
• Fastlegen er den offentlige tjenesteleverandør
med høyest brukertilfredshet
Legene er fornøyd med ordningen
• Høy stabilitet blant fastlegene
• Faglig tilfredsstillende å ha en avgrenset
pasientpopulasjon
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 50
Hva mener pasientene?
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 51
Hva mener fastlegene selv?
• Allmennlegene er mer fornøyd etter
fastlegereformen
• Fastlegene er Norges mest fornøyde leger
• 25% av nye leger vil begynne i allmennmedisin
- men hva med fremtidens fastleger?
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 52
Hva mener dere?
• Hvilke justeringer av ordningen bør
gjøres for å møte morgendagens
utfordringer?
Tom Ole og Stine
16.02.2017
Side 53