1(1) SLU ID: SLU ua 2017.3.1.5-450 BLANKETT NR 9 Fakulteten för naturresurser och jordbruksvetenskap Stipendiekommittén 2017 Registrator SLU Box 7070 750 07 UPPSALA Ansökan om stipendium ur: Gustav Hellstens fond Vänligen läs informationen i kungörelsen innan blanketten fylls i med alla uppgifter och undertecknas. Bifoga efterfrågade handlingar (se nedan). Ofullständigt ifyllda blanketter beaktas ej. Sökande: Program_______________________________Inskriven år: ______ Årskurs:____ (skall tillgodogjort sig 60 hp för att komma ifråga) Totalt antal hp vid ansökningstillfället (utdrag ut SLU:s LADOK ska bifogas): __________ Sökt belopp:________________ Planerat datum för den sökta aktiviteten:____________________ Namn: _____________________________________ Pers.nr:___________________________ Adress:______________________________________________________________________ (Gatuadress, postnr och ort) E-post:______________________________________________________________________ Telefonnummer:________________________Mobilnummer:__________________________ Bankuppgifter; Bank:______________Clearingnr:________ Kontonr:__________________ Jag söker även andra stipendier (utom och inom fakulteten) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Ort och datum Namnunderskrift __________________________ _________________________