‫תאריך‪__________:‬‬ ‫לכבוד‬ ‫חברת מי רם‬ ‫הנדון‪ :‬טופס עדכון פרטי צרכן מים‬ ‫____________________‬ ‫מספר משלם‪:‬‬ ‫____________________‬ ‫מס' נכס‪:‬‬ ‫למילוי על ידי הצרכן‪:‬‬ ‫_________________‬ ‫שם הצרכן‪:‬‬ ‫טלפון לבירורים‪_________________ :‬‬ ‫כתובת יחידת דיור‪:‬‬ ‫_________________‬ ‫פקס (לא חובה)‪:‬‬ ‫_________________‬ ‫בתודה‪,‬‬ ‫כתובת מייל (לא חובה)‪________________________________ :‬‬ ‫מס' הנפשות המתגוררות דרך קבע ביחידת הדיור‪:‬‬ ‫____________‬ ‫שם ‪______________:‬‬ ‫ת‪.‬ז‪______________:.‬‬ ‫(יש לצרף תצלום ספחי ת‪.‬ז של כל המתגוררים ביחידת הדיור ואת האישורים הנדרשים לגבי מי שאינם אזרחי ישראל)‬ ‫פלאפון‪____________ :‬‬ ‫מס' הנפשות שנקבעה לגביהן נכות רפואית או זכאיות לגמלת ניידות או קצבה לשירותים מיוחדים‪_____ :‬‬ ‫חתימה‪____________ :‬‬ ‫(יש לצרף את האישורים הנדרשים)‬ ‫הצהרה‪:‬‬ ‫אני‪:‬‬ ‫_________________‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪:.‬‬ ‫_________________‬ ‫פקס לשליחת הטופס‪ ,04-6231107 :‬כתובת מייל‪[email protected] :‬‬ ‫מצהיר בזה כי כל הפרטים דלעיל נכונים‬ ‫פקס לשליחת הטופס‪ ,04-6231107 :‬כתובת מייל‪[email protected] :‬‬ ‫_________________‬ ‫_________________‬ ‫פקס לשליחת הטופס‪ ,04-6231107 :‬כתובת מייל‪[email protected] :‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת המצהיר‬ ‫פקס לשליחת הטופס‪ ,04-6231107 :‬כתובת מייל‪[email protected] :‬‬ ‫פקס לשליחת הטופס‪ ,04-6231107 :‬כתובת מייל‪[email protected] :‬‬ ‫‬ ‫‪.. ,‬‬ ‫‬ ‫‪I 38100‬‬ ‫‪I 04-6176900 :‬‬ ‫‪www.meyram.com I 04-6231107 :‬‬