‫חוברת הכנס | אורולוגיה‬ ‫דצמבר ‪2013‬‬ ‫נייר עמדה‬ ‫הפרעות בהטלת השתן אצל גברים הסובלים‬ ‫מהגדלה שפירה של הערמונית‬ ‫מטרת נייר עמדה זה היא לעדכן את נייר העמדה שפורסם על‬ ‫ידי איגוד האורולוגים הישראלי בשנת ‪ .2006‬העדכון מבוסס על‬ ‫ניירות עמדה ועל קווים מנחים של איגודי אורולוגים בעולם‪ ,‬והוא‬ ‫הותאם לפעילות הרפואית בישראל‪ .‬נייר העמדה עוסק בהפרעות‬ ‫השתנה אצל גברים מעל גיל ‪ 40‬הסובלים מהפרעות בדרכי השתן‬ ‫התחתונות – ‪ , )LUTS( Lower Urinary Tract Symptoms‬אשר על‬ ‫סמך ההיסטוריה הרפואית הראשונית קשורות להגדלה שפירה של‬ ‫הערמונית‪.‬‬ ‫חברי הוועדה מטעם ועד האיגוד‪:‬‬ ‫ˆ ˆד”ר אילן גרינולד‬ ‫ˆ ˆפרופ’ חיים מצקין‬ ‫ˆ ˆד”ר קובי סתו‬ ‫ˆ ˆד”ר צבי פרמן‬ ‫ˆ ˆפרופ’ יעקב רמון‬ ‫ˆ ˆ יו”ר פרופ’ אלכסנדר גרינשטיין‬ ‫‪urinary tract symptoms.The management of lower urinary‬‬ ‫‪tract symptoms in men - 2010‬‬ ‫קווים מנחים של איגוד האורולוגים הספרדיים‬ ‫‪Referral criteria for benign prostatic hyperplasia for primary‬‬ ‫‪care. Consensus document - 2010‬‬ ‫וסקירת ספרות עדכנית‬ ‫מושגים רפואיים באנגלית שייעשה‬ ‫בהם שימוש בנייר העמדה‪:‬‬ ‫‪BPH – Benign Prostatic Hyperplasia‬‬ ‫‪BOO – Bladder Outlet Obstruction‬‬ ‫‪LUTS – Lower Urinary Tract Symptoms‬‬ ‫‪DO – Detrusor Overactivity‬‬ ‫‪ (IPSS) - International Prostate Symptom Score‬שאלון‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מטרה‬ ‫הצגת גישת האיגוד בנושא אבחון גברים הסובלים מהפרעות‬ ‫השתנה הקשורות להגדלה שפירה של הערמונית‪ ,‬טיפול בהם ומע־‬ ‫קב אחריהם‪.‬‬ ‫נייר העמדה אינו מחליף את שיקול דעתו של הרופא המטפל בחולה‬ ‫ספציפי‪.‬‬ ‫להלן רשימת המקורות שעליהם מבוסס העדכון‪:‬‬ ‫‪AUA Guidelines – 2010‬‬ ‫‪Update on AUA Guidelines on the management of benign‬‬ ‫‪prostate hyperplasia - 2011‬‬ ‫‪EAU Guidelines - 2012‬‬ ‫‪Canadian Guidelines - 2009‬‬ ‫קווים מנחים של איגוד האורולוגים הצרפתיים‬ ‫‪Guidelines of the LUTS committee of the French Urological‬‬ ‫‪Association - 2012‬‬ ‫קווים מנחים של איגוד האורולוגים האיטלקיים‬ ‫‪Evidence-based guidelines for the treatment of lower urinary‬‬ ‫‪tract symptoms related to uncomplicated benign prostatic‬‬ ‫‪hyperplasia in Italy: updated summary from AURO.it – 2012‬‬ ‫קווים מנחים של איגוד האורולוגים באנגליה‬ ‫‪National Institute for Health and Clinical Excellence Lower‬‬ ‫‪84‬‬ ‫מבוא‬ ‫הגדלה שפירה של הערמונית הגורמת להפרעות השתנה היא‬ ‫תופעה שכיחה ומתקדמת בקרב גברים מבוגרים‪ .‬הפרעות ההשתנה‬ ‫בדרכי השתן התחתונות (‪ )LUTS‬יכולות להופיע בשלב האגירה‬ ‫וההתרוקנות או לאחר סיום ההשתנה‪ .‬הפרעות בשלב האגירה‬ ‫מתבטאות בעיקר בתדירות גבוהה של השתנה‪ ,‬בדחיפות (קושי‬ ‫לדחות את ההשתנה) עד איבוד שתן‪ ,‬ובהשתנה בלילה‪ .‬הפרעות‬ ‫בשלב ההתרוקנות מתבטאות בעיקר בזרם שתן איטי ומקוטע‪,‬‬ ‫בצורך להפעיל את שרירי הבטן לצורך הוצאת השתן‪ ,‬בהיסוס‬ ‫התחלתי של זרם השתן ובהרגשת ריקון לא שלם‪ .‬טפטוף סופי‬ ‫אופייני לשלב שלאחר סיום ההשתנה‪ .‬הפרעות אלו פוגעות באיכות‬ ‫החיים והן הסיבה השכיחה ביותר לפנייה לבירור אורולוגי‪ .‬כמה‬ ‫גורמים יכולים להוביל להופעת ‪ ,LUTS‬ביניהם ‪ ,BOO‬פעילות יתר‬ ‫של הדטרוזור על רקע הגדלה שפירה של הערמונית‪ ,DO ,‬תפקוד‬ ‫לקוי של שריר הדטרוזור ‪ detrusor underactivity‬ונוקטוריה על‬ ‫רקע יצירת שתן מוגברת בשעות הלילה – ‪LUTS .Nocturnal polyuria‬‬ ‫קשורות לפעילות רצפטורים מוסקרינים ואדרנרגים הממוקמים‬ ‫בדרכי השתן התחתונות‪ .‬התפתחות הערמונית וגדילתה מושפעות‬ ‫מטסטוסטרון ו‪.dihydrotestosterone‬‬ ‫גורמי סיכון מוכחים להחמרת ה־‪ LUTS‬על רקע ערמונית מוגדלת הם‬ ‫גיל‪ ,‬גודל ערמונית מעל ‪ 40-30‬מ”ל‪ ,PSA ≥ 1.5ng/ml ,‬וחומרת ‪LUTS‬‬ ‫לפי שאלון ‪ BOO .IPSS‬עלול לגרום להידרונפרוזיס ולפגיעה בתפקוד‬ ‫הכליות‪.‬‬ ‫דצמבר ‪2013‬‬ ‫חוברת הכנס | אורולוגיה‬ ‫אבחנה‬ ‫גישת טיפול זו מתאימה לחולים הסובלים מ־‪ LUTS‬בדרגת חומרה‬ ‫גבוהה או לחולים שמדווחים על פגיעה באיכות החיים עקב ‪.LUTS‬‬ ‫מטרה‪ :‬אבחנת ‪ BPH‬ואבחנה מבדלת למחלות אחרות הגורמות‬ ‫להפרעה בהטלת שתן‪ ,‬וזיהוי גורמי סיכון להתקדמות התסמינים‪.‬‬ ‫היסטוריה רפואית‬ ‫יש להתמקד בתסמיני מערכת השתן התחתונה‪ ,‬במצב הרפואי‬ ‫הכללי כולל ניתוחים‪ ,‬בטיפול תרופתי‪ ,‬בתפקוד המיני ובאנמנזה‬ ‫משפחתית הקשורה לערמונית‪.‬‬ ‫שאלון להערכת תסמינים (‪ )SYMPTOM SCORE‬משמש להערכה‬ ‫ראשונית של חומרת התסמינים‪ .‬זהו מדד פרוגנוסטי להתקדמות‬ ‫המחלה והוא משמש ככלי למעקב אחר הטיפול‪ .‬השאלון הנפוץ‬ ‫והמקובל כיום הוא ‪ ,IPSS‬הכולל ‪ 8‬שאלות‪.‬‬ ‫יומן השתנה (רישום מועדי ונפחי כל השתנה במשך יממה לפחות)‬ ‫הוא אמצעי אופציונלי ומומלץ עבור נבדקים המדווחים על נוקטוריה‬ ‫או פוליאוריה‪.‬‬ ‫בדיקה גופנית‬ ‫בדיקה גופנית רלוונטית תוך התמקדות בבדיקה הרקטלית תבוצע לשם‬ ‫הערכת גודל הערמונית ומרקמה‪ ,‬ולשם הערכה נוירולוגית ממוקדת‪.‬‬ ‫בדיקות דם ושתן‬ ‫‪ :PSAA‬הבדיקה מומלצת לגברים הסובלים מ־‪ BPH‬במקרים שבהם ת�ו‬ ‫צאת הבדיקה תשנה את גישת הטיפול בחולה ולשם הערכת הסיכון‬ ‫להתקדמות המחלה‪.‬‬ ‫‪ :Creatinine‬בדיקה מומלצת‪.‬‬ ‫שתן לכללית‪ :‬בדיקה מומלצת‪.‬‬ ‫שתן לתרבית‪ :‬בדיקה מומלצת במקרים שבהם מתעורר חשד לזיהום‬ ‫בדרכי השתן‪.‬‬ ‫אולטרה־סאונד של דרכי השתן הכולל דרכי שתן עליונות‪ ,‬שלפוחית‬ ‫שתן‪ ,‬שארית שתן והערכת גודל ערמונית‪ :‬בדיקה מומלצת‪.‬‬ ‫בדיקת זרימת שתן ‪ :Uroflowmetry‬בדיקה אופציונלית‪.‬‬ ‫ציסטוסקופיה‪ :‬הבדיקה אינה מומלצת בהערכה הראשונית‪.‬‬ ‫אורודינמיקה‪ :‬הבדיקה אינה מומלצת בהערכה הראשונית‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫מטרה‪ :‬לצמצם את ה־‪ ,LUTS‬לשפר את איכות החיים של המטופלים‬ ‫ולמנוע החמרה של התסמינים והסיבוכים הנובעים מ־‪.BPH‬‬ ‫טיפולים‪:‬‬ ‫שינוי אורח חיים ומעקב –‪Behavioral treatment – life style‬‬ ‫‪modification‬‬ ‫גישה זו ללא טיפול נוסף‪ ,‬מתאימה לחולים שמדווחים על תסמינים‬ ‫קלים (‪ IPSS‬קטן מ־‪ )7‬או שאיכות חייהם לא נפגעה משמעותית‪.‬‬ ‫שינוי באורח החיים יכול לסייע בשיפור איכות החיים‪ .‬השינוי יכלול‬ ‫התאמת הרגלי שתייה‪ ,‬הפחתה בצריכת קפאין‪ ,‬שינוי תרופות אם‬ ‫ניתן‪ ,‬הימנעות מהתאפקות ממושכת וטיפול בעצירות‪ .‬המלצות‬ ‫אלה יכולות להינתן גם כתוספת לחולה המטופל תרופתית‪.‬‬ ‫טיפול תרופתי‬ ‫חוסמי רצפטורים ‪ α-1‬אדרנרגיים‬ ‫תרופות מקבוצה זו משפרות את תסמיני ה־‪( LUTS‬ירידה במדד ‪(IPSS‬‬ ‫ואת זרימת השתן‪ .‬יעילותן הקלינית מודגמת לאחר ימים בודדים‪.‬‬ ‫תרופות מקבוצה זו יכולות לשמש קו ראשון לטיפול עבור גברים‬ ‫הסובלים מהפרעות השתנה בינוניות עד קשות‪.‬‬ ‫לתרופות השונות בקבוצה זו יעילות דומה במינון המתאים‪ .‬הן‬ ‫שונות זו מזו בשכיחות תופעות הלוואי ובאופיין‪ .‬תרופות אלה אינן‬ ‫משפיעות על המהלך הטבעי של המחלה ועל קצב גדילת הערמונית‪.‬‬ ‫לטווח ארוך התרופות מקבוצת חוסמי ‪ α‬אינן מקטינות את שיעורי‬ ‫עצירות השתן‪ .‬מומלץ להשתמש בתרופות שאינן דורשות טיטרציה‪.‬‬ ‫נוסף לתופעות הלוואי המוכרות‪ ,‬בשנים האחרונות תוארה תופעת‬ ‫לוואי של ‪ (IFIS) intraoperative floppy iris syndrome‬בעקבות שימוש‬ ‫בחוסמי רצפטורי ‪ α‬במהלך ניתוחי קטרקט‪.‬‬ ‫בקרב חולים הסובלים מעצירת שתן חריפה‪ ,‬תוספת חוסמי‬ ‫רצפטורים ‪ α-1‬אדרנרגיים טרם הגמילה מקטטר משפרת את‬ ‫הסיכוי לגמילה מוצלחת‪.‬‬ ‫‪ - 5-α reductase inhibitors‬תרופות מקבוצה זו משפרות את‬ ‫התסמינים (ירידה במדד (‪ IPSS‬ואת זרימת השתן‪ ,‬מקטינות את גודל‬ ‫הערמונית ומשנות את המהלך הטבעי של התקדמות המחלה‪ ,‬ובכך‬ ‫מקטינות את הסיכוי לסבול מעצירת שתן ולהזדקק בניתוח‪ .‬יעילותן‬ ‫הקלינית מודגמת לאחר ‪ 12–6‬חודשי שימוש‪.‬‬ ‫‪ - 5 α-reductase inhibitors‬מתאימות כקו ראשון לטיפול בגברים‬ ‫הסובלים מהפרעות השתנה מתונות עד קשות‪ ,‬שלהם ערמונית‬ ‫בגודל ‪ 30‬מ”ל או יותר או רמות ‪ PSA‬גבוהות מ־‪ .1.5ng/ml‬לאחר ‪12–6‬‬ ‫חודשי טיפול צפויה ירידה בערכי ה־‪ PSA‬לכמחצית מהערך לפני‬ ‫תחילת הטיפול‪.‬‬ ‫מתן תרופות אלה יכול להקטין את השכיחות של המטוריה‬ ‫מקרוסקופית שמקורה בערמונית‪.‬‬ ‫אנטי־מוסקרינים ‪ -‬טיפול באנטי־מוסקרינים הוא אופציה לשיפור‬ ‫התסמינים של גברים עם ערמונית מוגדלת‪ ,‬הסובלים בעיקר‬ ‫מתסמיני אגירה‪ .‬יעילותן הקלינית מודגמת לאחר שבועות אחדים‪.‬‬ ‫לכל התרופות האלה יעילות דומה במינון המתאים‪ .‬הן שונות אחת‬ ‫מהשנייה בתדירות הנטילה‪ ,‬בשכיחות תופעות הלוואי ובאופיין‪.‬‬ ‫מומלץ לא לטפל באנטי‪-‬מוסקרינים בחולים שנמדדה אצלם שארית‬ ‫שתן גדולה מ־‪ 250‬סמ”ק‪.‬‬ ‫מעכבי – ‪ - )PDE5I( Phosphodiesterase 5‬טיפול חד־יומי במעכבי‬ ‫‪ Phosphodiesterase (PDE) 5‬הוא אופציה לשיפור התסמינים של‬ ‫גברים עם ערמונית מוגדלת הסובלים מהפרעות השתנה‪ .‬יעילותן‬ ‫הקלינית מודגמת לאחר מספר שבועות‪.‬‬ ‫התרופות אסורות לשימוש של חולים הנוטלים ניטראטים (סיכון‬ ‫גבוה להתהוות תת‪-‬לחץ דם‪ ,‬לאירוע לב איסכמי ולשבץ מוחי)‪ ,‬חולים‬ ‫הסובלים מ־‪ ,Unstable Angina‬חולים שסבלו לאחרונה מהתקף לב‬ ‫(‪ 3‬חודשים) או משבץ מוחי (‪ 6‬חודשים)‪ ,‬חולים הסובלים מאי־ספיקת‬ ‫לב או מאי־ספיקת כליות או כבד בדרגה קשה‪ ,‬חולים הסובלים מ־‬ ‫)‪ NAION (non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy‬וחולים‬ ‫הנוטלים חוסמי ‪ α‬מסוג ‪ Doxazosin‬או ‪.Terazosin‬‬ ‫‪Desmopressin‬‬ ‫לחולים עם ערמונית מוגדלת הסובלים מהפרעות השתנה ובעיקר‬ ‫מפוליאוריה לילית (‪ )Nocturnal Polyuria‬ניתן לשקול טיפול‬ ‫בדסמופרסין‪ ,‬המפחיתה את נפח ייצור השתן בלילה‪ .‬יש ליטול‬ ‫‪85‬‬ ‫חוברת הכנס | אורולוגיה‬ ‫את התרופה לפני השינה ולהימנע משתייה שעה לפני נטילתה ו־‪8‬‬ ‫שעות לאחר מכן‪ .‬התרופה יכולה לגרום להיפונתרמיה‪ .‬שכיחותה של‬ ‫תופעת לוואי זו עולה עם הגיל‪ ,‬ולפיכך יש צורך בניטור הנתרן בדם‪.‬‬ ‫טיפול תרופתי משולב‬ ‫שילוב של חוסמי רצפטורים ‪ α-1‬אדרנרגיים עם ‪5 α-reductase‬‬ ‫‪ - inhibitors‬שילוב התרופות כקו ראשון מתאים לטיפול בגברים‬ ‫הסובלים מהפרעות השתנה מתונות עד קשות‪ ,‬שלהם ערמוניות‬ ‫בגודל של ‪ 30‬מ”ל או יותר או רמות ‪ PSA‬מעל ‪ .1.5 ng/ml‬שילוב‬ ‫התרופות הוכח כיעיל יותר במניעת התקדמות המחלה‪ ,‬עצירת שתן‬ ‫והצורך בניתוח ערמונית מאשר טיפול בכל תרופה בנפרד‪.‬‬ ‫שילוב של חוסמי רצפטורים ‪ α-1‬אדרנרגיים עם אנטי־מוסקרינים‬ ‫טיפול משולב בחוסמי ‪ α‬ואנטי־מוסקרינים הוא אופציה עבור גברים‬ ‫עם ערמונית מוגדלת הסובלים בעיקר מתסמיני אגירה‪ .‬השילוב‬ ‫הוכח כמשפר את תסמיני האגירה ואת איכות החיים לעומת טיפול‬ ‫בחוסמי ‪ α‬בלבד‪ .‬לא הוכחה עדיפות לשילוב ספציפי של תרופות‪.‬‬ ‫ההתייחסות לתרופות השונות בקבוצת חוסמי ‪ α‬היא כ־‪.Class effect‬‬ ‫טיפול צמחי ‪ -‬טיפול צמחי ותוספי מזון אינם מומלצים כטיפול‬ ‫סטנדרטי ל־‪ .BPH‬אפשר לתת טיפול כזה לחולה המביע עניין בכך‪,‬‬ ‫ואין התוויית נגד לטיפול‪.‬‬ ‫דצמבר ‪2013‬‬ ‫שלפוחית או הוצאת אבן גדולה מהשלפוחית)‪.‬‬ ‫‪ TUVP‬חשמל‪ :‬חלופה ל־‪.TURP/TUIP‬‬ ‫ניתוחים באנרגיית לייזר ‪ -‬כיום נמצאים בשימוש מכשירים רבים לטיפול‬ ‫בערמונית המבוססים על אנרגיות ועל סוגי לייזר שונים‪ ,‬לכן לא ניתן‬ ‫לערוך השוואה מדויקת בין התוצאות השונות המתפרסמות בספרות‪.‬‬ ‫ברוב השיטות לא נמצא יתרון לשיטה זו בשיפור התוצאות לטווח‬ ‫ארוך בהשוואה לניתוח הסטנדרטי (‪.)TURP‬‬ ‫‪ :(HoLRP, HoLEP) Laser Prostatectomy‬טיפול זה יכול להיות חלופה‬ ‫ל־‪ TURP‬או ל־‪ .SPP/RPP‬במכשירי לייזר מסוימים אפשר לבצע ניתוח‬ ‫גם בלי הפסקת נוגדי קרישה‪.‬‬ ‫טיפולים זעיר־פולשניים –‬ ‫‪TUMT, TUNA, VLAP, ILC‬‬ ‫אלה פעולות חודרניות שאת חלקן אפשר לבצע באופן אמבולטורי‪.‬‬ ‫מביניהן‪ ,‬הפעולות שאפשר לבצע בהרדמה מקומית מתאימות‬ ‫לחולים שניתוח מסוכן עבורם‪ .‬לא נמצא יתרון לאף אחת מהשיטות‬ ‫בשיפור סימפטומים לטווח ארוך בהשוואה לניתוח הסטנדרטי‪.‬‬ ‫אין מספיק נתונים לגבי שאר הטיפולים הזעיר‪-‬פולשניים כדי לגבש‬ ‫המלצות‪.‬‬ ‫מעקב לאחר טיפול‬ ‫כלי המעקב ייקבעו על סמך אופי הטיפול שמקבל החולה‪ ,‬חומרת‬ ‫תסמיניו‪ ,‬אופיים ותגובתו לטיפול‪.‬‬ ‫טיפולים פולשניים‬ ‫ניתוחים‬ ‫ניתוח הוא פתרון מיידי לחסימה במוצא השלפוחית ולהפרעות‬ ‫הנובעות מ־‪.BPH‬‬ ‫בחירת שיטת הניתוח תלויה בגודל הערמונית‪ ,‬בניסיון ובהעדפת‬ ‫המנתח‪ ,‬בגורמי הסיכון לניתוח ובהעדפת המטופל‪.‬‬ ‫התוויות מוחלטות לניתוח‪ :‬עצירת שתן לאחר ניסיון גמילה לא‬ ‫מוצלח מקטטר‪ ,‬עצירת שתן במקרים של הרחבת המערכת‬ ‫המאספת העליונה של השתן ואי־ספיקת כליות‪.‬‬ ‫התוויות יחסיות לניתוח‪ :‬כישלון טיפול תרופתי‪ ,‬זיהומי שתן כסיבוך‬ ‫של ‪ ,BPH‬דימומים חוזרים בשתן בשל ‪ BPH‬שלא חלפו בעקבות טיפול‬ ‫תרופתי ואבנים בשלפוחית השתן‪.‬‬ ‫החולה יכול לבחור בניתוח כאפשרות הטיפול הראשונה‪ ,‬וזאת לאחר‬ ‫שהוצגו בפניו כל אפשרויות הטיפול ופורטו בפניו יתרונות וחסרונות‬ ‫הטיפולים השונים‪.‬‬ ‫שינויים בגודל הערמונית במהלך מעקב אורולוגי‪ ,‬שארית שתן‬ ‫גדולה‪ ,‬ערכי ‪ PSA‬מוגברים‪ ,‬זרם שתן אטי וגיל מבוגר הם גורמי סיכון‬ ‫לפרוגרסיה של ‪ ,BPH‬אך הם אינם התוויה מוחלטת לניתוח‪.‬‬ ‫סוגי ניתוחים‬ ‫‪ :TURP‬הניתוח הסטנדרטי בערמונית קטנה מ־‪ 80‬סמ”ק‪.‬‬ ‫‪ :TUIP‬שמור כטיפול לערמונית קטנה מ־‪ 30‬סמ”ק ובתנאי שאין אונה‬ ‫אמצעית מוגדלת‪ .‬הסיכוי להתפתחות סיבוך של שפיכה אחורה‬ ‫בעקבות הפעולה מופחת‪ ,‬אך הסיכוי שיתעורר צורך בעתיד בניתוח‬ ‫חוזר הוא מוגבר‪.‬‬ ‫‪ :SPP/RPP‬ניתוח בגישה פתוחה מומלץ כניתוח לערמונית גדולה‬ ‫או כאשר יש צורך בפתיחת שלפוחית השתן (דוגמת כריתת סעיף‬ ‫‪86‬‬ ‫שינוי אורח חיים בלבד‬ ‫הערכה חוזרת לאחר ‪ 6‬חודשים אם מצבם יציב ולא השתנה לרעה‪,‬‬ ‫ובהמשך פעם בשנה‪.‬‬ ‫טיפול בחוסמי ‪ α‬עם ובלי שילוב תרופות אחרות‬ ‫הערכה חוזרת לאחר ‪ 6–4‬שבועות טיפול‪ .‬אם הטיפול עוזר ואין‬ ‫תופעות לוואי המצדיקות שינוי טיפול מומלץ לערוך ביקורת לאחר ‪6‬‬ ‫חודשים‪ .‬אם המצב יציב‪ ,‬יש לערוך ביקורת מדי שנה‪.‬‬ ‫טיפול ‪ 5 α-reductase inhibitors‬עם ובלי תרופות נוספות ‪ -‬יש לערוך‬ ‫ביקורת לאחר ‪ 3‬חודשים‪ ,‬ואם המצב יציב ואין תופעות לוואי יש‬ ‫לערוך ביקורת נוספת ‪ 6‬חודשים לאחר תחילת הטיפול‪ .‬אם תוחלת‬ ‫החיים הצפויה של המטופל היא מעל ‪ 10‬שנים יש לערוך גם בדיקות‬ ‫תקופתיות של ‪ .PSA‬עלייה ב־‪ PSA‬לאחר ‪ 6‬חודשי טיפול מחייבת בירור‪.‬‬ ‫טיפול ב־‪ Desmopressin‬עם ובלי תרופות אחרות ‪ -‬יש לבדוק את‬ ‫המטופל ימים ספורים לאחר תחילת הטיפול כדי להעריך את מצבו‬ ‫הקליני ואת ערכי הנתרן בדם‪ .‬יש לחזור על בדיקות הנתרן בדם כעבור‬ ‫כמה ימים‪ .‬אם ערכי הנתרן תקינים יש לבצע בדיקה חוזרת לאחר ‪30‬‬ ‫ימי טיפול‪ .‬אם הערך תקין יש לבצע בדיקת נתרן בדם כל ‪ 3‬חודשים‪.‬‬ ‫אם מינון התרופה משתנה יש לבצע את פרוטוקול הניטור מחדש‪.‬‬ ‫טיפול באנטי־מוסקרינים עם ובלי שילוב תרופות אחרות ‪ -‬יש צורך‬ ‫בהערכה חוזרת לאחר ‪ 6–4‬שבועות טיפול‪ .‬אם הטיפול עוזר ואין‬ ‫תופעות לוואי המצדיקות שינוי של הטיפול‪ ,‬מומלץ לערוך ביקורת‬ ‫חוזרת לאחר ‪ 6‬חודשים‪ .‬אם המצב יציב‪ ,‬יש להמשיך לערוך ביקורת‬ ‫מדי שנה‪ .‬בביקורת מומלץ לערוך בדיקת שארית שתן‪.‬‬ ‫טיפול בחוסמי ‪ PDE5‬עם ובלי שילוב תרופות אחרות‬ ‫יש צורך בהערכה חוזרת לאחר ‪ 6–4‬שבועות טיפול‪ .‬אין די נתונים‬ ‫לגיבוש המלצות לגבי מעקב ארוך טווח‪.‬‬