‫האנטיביוטיקה‬ ‫ממושיע לפושע?!‬ ‫מאת ‪ :‬אבלין כהן‬ ‫ממלחמת העולם השנייה ועד היום עומדת‬ ‫האנושות בפני נשק שמאיים למחות אותה כליל‬ ‫מעל פני האדמה‪..‬‬ ‫פצצת האטום‬ ‫שנים מעטות קודם לכן במהלך אותה מלחמה ‪,‬‬ ‫נחשפו החיידקים‬ ‫ל"נשק האנטיביוטיקה"‬ ‫תרופת הקסם‬ ‫הפניצילין‬ ‫בעוד שהשד הגרעיני עדיין כלוא והוא בגדר איום‬ ‫בלבד הרי שמבקבוקי האנטיביוטיקה כבר חמק לו‬ ‫הגי'ן‬ ‫עמידותם של החיידקים‬ ‫בפני אנטיביוטיקה‬ ‫הרפואה היום ניצבת בצומת דרכים דרך אחת‬ ‫מובילה לתנופה חדשה והדרך האחרת לכניעה‬ ‫בפני העמידות‬ ‫מי ינצח‬ ‫ב"מרוץ החימוש"?‬ ‫ה‪ CDC -‬פרסם דו"ח שבו הוא מתריע מפני המשך‬ ‫העלייה בעמידות לאנטיביוטיקה ולה השלכות קטלניות‬ ‫וחמורות‪.‬‬ ‫כ‪ 2-‬מיליון אמריקאים חולים מידי שנה בזיהומים עם‬ ‫עמידות לאנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫לדעת מומחים מדובר בהערכות זהירות בלבד‬ ‫‪Antibiotic Resistance Threats in the United‬‬ ‫‪States, 2013. CDC. Published online‬‬ ‫‪September 16, 2013.‬‬ ‫מדוע אנטיביוטיקה?!‬ ‫• היא מהירה יותר ממערכת החיסונית‪.‬‬ ‫• היא פוגעת בחיידק עצמו וגם מקלה על‬ ‫תסמיני המחלה‪.‬‬ ‫• היא פוגעת במבנה החיידק ולא בתאים‪.‬‬ ‫כיצד פועלת האנטיביוטיקה ?‬ ‫• היא מונעת השלמת הבנייה של דופן תא החיידק ‪-‬‬ ‫הפניצילינים‪.‬‬ ‫• היא פוגעת בתהליכי בניית חומצות הגרעין של‬ ‫החיידק‪.‬‬ ‫• היא מעכבת יצור חלבונים בחיידק ע"י התקשרות‬ ‫לריבוזומים שבתא החיידק ‪ -‬אמינוגליקוזידים‬ ‫עד כמה השימוש באנטיביוטיקה?‬ ‫אפידמיולוגיה‬ ‫• היקף השימוש בארה"ב‪ :‬מעל ‪ 8‬מיליארד דולר בשנה‪ 55% -‬במסגרת‬ ‫בתי חולים‪.‬‬ ‫• האנטיביוטיקה היא הקבוצה השנייה מבין התכשירים הנמצאים בשימוש‪.‬‬ ‫• ‪ 25-40%‬מהמטופלים יקבלו אנטיביוטיקה במהלך אשפוזם בבית חולים‪.‬‬ ‫• ‪ 50%‬מהאוכלוסייה המטופלת באנטיביוטיקה הם ילדים‪.‬‬ ‫• ‪ 50%‬מכלל הטיפולים האנטיביוטיים הניתנים איננו נחוץ או איננו הולם‬ ‫(מחקר ראשון בשנת ‪)1966‬‬ ‫טיפול אנטיביוטי מיותר‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫טיפולים אנטיביוטיים עדיין ניתנים באופן מוגזם לשתי‬ ‫תלונות נפוצות – כאבי גרון ודלקת סמפונות‪.‬‬ ‫רופאים מתחילים טיפול אנטיביוטי בכ‪ 60%-‬מהחולים‬ ‫המתלוננים על כאבי גרון‪.‬‬ ‫אחד מכל עשרה מקרים נובע מפתוגן המגיב לטיפול‬ ‫האנטיביוטי‪.‬‬ ‫בדלקת סמפונות‪ ,‬המצב עגום עוד יותר‪ ,‬כ‪ 73%-‬מהמקרים‬ ‫טופלו באנטיביוטיקה‪ ,‬למרות שהמחלה אינה מגיבה‬ ‫לטיפול התרופתי‪.‬‬ ‫‪JAMA Int Med 2013‬‬ ‫עמידות – כיצד ?‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫הופעת גן המקודד יצירת אנזים הפועל על התרופה ע"י‬ ‫פירוק כימי ומבטל את יעילותה‬ ‫מוטאציה‪ -‬שינוי בהרכב הגנטי‪.‬‬ ‫שינוי בתכונות החדירות של קרום התא ‪-‬הפעלת משאבה‬ ‫מדיחה תוך שימוש באנרגיה‪.‬‬ ‫קוניוגציה‪ -‬חיידקים מחליפים קטעי דנ"א זה עם זה‪.‬‬ ‫חיידק רגיש‬ ‫חיידקים עמידים‬ ‫העברה של גן המקנה עמידות‬ ‫חיידק חדש עמיד לאנטיביוטיקה‬ ‫מתוך "שימוש מושכל באנט' דר' סטרכילביץ‬ ‫כיצד כל החיידקים הופכים לעמידים?!‬ ‫זנים עמידים‬ ‫הם נדירים‬ ‫חשיפה לטיפול‬ ‫באנטיביוטיקה‬ ‫זנים עמידים הם‬ ‫הדומיננטיים‬ ‫מתוך "שימוש מושכל באנט'" דר' סטרכילביץ‬ ‫עמידות – למה?!‬ ‫‪ ‬מתן לא מושכל של אנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫‪ ‬שימוש יתר באנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫‪Cross Infection ‬‬ ‫הסביבה בה נוצרת עמידות‬ ‫לאנטיביוטיקה‬ ‫בית אבות‬ ‫מעון יום‬ ‫טיפול בית‬ ‫קהילה‬ ‫יבוא‬ ‫מחו"ל‬ ‫בית חולים‬ ‫הסכנה הטמונה בפיתוח העמידות‪:‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫התפתחות של מחלות אלימות‪.‬‬ ‫חזרה של מחלות שנכחדו מהעולם( דבר‪,‬‬ ‫שחפת‪.)....‬‬ ‫נשק ביולוגי ( האנטרקס)‪.‬‬ ‫איבוד היכולת של בני אדם להתחסן ‪.‬‬ ‫החיידקים העמידים‬ MRSA- Methicillin Resistant Staphyloccocus Aureus • VRE- Vancomycin Resistant Enteroccocus • CRE- Carbapenem Resistant Enterobactericea • Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus MRSA Staphyloccocus aureus : ‫• החיידק‬ Nosocomial Infection : ‫• המקור‬ Exit Sites, :‫• הזיהום בעיקר באיזור‬ ‫ ובחתך ניתוחי‬,Access Sites ‫התפתחות של עמידויות לאנטיביוטיקה‬ Staphylococcus aureus ‫בחיידק‬ ‫מתיצילין‬ ‫פניצילין‬ Methicillinresistant [1970s] S. aureus (MRSA) Penicillin-resistant S. aureus [1950s] S. aureus [1997] ‫ונקומיצין‬ [1990s] Vancomycin- resistant [ 2002 ] S. aureus ‫מתוך "שימוש מושכל באנט' " דר' סטרכילביץ‬ Vancomycin intermediateresistant S. aureus (VISA) Vancomycin-resistant enterococci (VRE) Adapted from ‫‪ –MRSA‬הגורמים המשפיעים על זיהום ע"י ‪SAB‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫גיל‬ ‫מטופלים הסובלים ממחלות כרוניות‬ ‫מתן תרופות דרך הוריד‪.‬‬ ‫מושתלים‪.‬‬ ‫מטופלי דיאליזה‪.‬‬ ‫מטופלים הסובלים ממחלות במע' הנשימה‪.‬‬ ‫איתור מוקדם של נשאים ל ‪MRSA‬‬ ‫• משטח מקדמת הנחיריים‪ ,‬בית שחי‬ ‫• משטח מאזור פי הטבעת‬ ‫• משטח מפצעים מפרישים‬ ‫‪ –MRSA‬סיבוכים וטיפול‬ ‫‪ 1‬מתוך ‪ 16‬מטופלים יפתחו סיבוכים מאוחרים‪:‬‬ ‫• ‪Metastatic complications‬‬ ‫• ‪Endocarditis‬‬ ‫הטיפול‪ :‬מתן ונקומיצין עד לקבלת ‪ 2‬משטחים חוזרים‬ ‫שליליים‬ ‫למטופל נשא של ‪ SAB‬יש לטפל במשחה ‪Bactroban‬‬ ‫רחיצת הגוף בספטל סקראב למשך ‪ 5‬ימים‬ ‫‪VER-Vancomycin Resistant Enteroccocus‬‬ ‫החיידק‬ ‫‪ Enteroccocus‬נמצא במצב רגיל‬ ‫בפלורה במעיים ובנרתיק‪.‬‬ ‫הזיהום נגרם‪:‬‬ ‫‪ ‬ממקור אנדרוגני‪ -‬מתן לא מושכל של ונקומיצין‬ ‫‪Cross Infection ‬‬ CRE- Carbapenem Resistant Enterobactericea )Imipenem) Carbapenem :)‫ (גרם שלילי‬-‫החיידק‬ Klebsiella • Pseudomonas • E.coli • Proteus • Enterobacter • ‫המקור – מעיים‬ :‫עמידות לאנטיביוטיקה‬ ‫החיידק העמיד ‪Klebsiella -‬‬ ‫משנת ‪ 2006‬ישנה התפרצות של החיידק העמיד בבתי חולים בארץ‬ ‫• תמותה של < ‪30%‬‬ ‫אוכלוסיה‪:‬‬ ‫• קשישים‪.‬‬ ‫• מטופלים יחידות טיפול נמרץ‪.‬‬ ‫• מטופלים כרוניים‪.‬‬ ‫• נשאי " צנרת"‪ -‬מונשמים ולאחר צינתורים‪.‬‬ ‫• מקבלי אנטיביוטיקה רחבת טווח‪.‬‬ ‫• מערכת אימונית ירודה‪.‬‬ ‫• מטופלים הסובלים ממחלות במע' הנשימה‪.‬‬ ‫החיידק עמיד לכל תרופה פרט לאמינוגליקוזידים וקוליסטין‪.‬‬ ‫נשאי ‪ - MRSA, VRE, CRE‬איתור מוקדם‬ ‫מוסד לאשפוז ממושך‬ ‫אשפוז חוזר במהלך ‪ 90‬יום‬ ‫קבלת חולה‬ ‫קבלת חולה‬ ‫בידוד מגע‬ ‫משטחי ‪: MRSA‬‬ ‫נחיריים‬ ‫פי טבעת‬ ‫פצעים‬ ‫שלילי‬ ‫הפסקת בידוד‬ ‫אשפוז בבי"ח אחר בשנה אחרונה‬ ‫קבלת חולה‬ ‫בידוד מגע‬ ‫משטח רקטלי ל‪VRE, CRE -‬‬ ‫משטחים ל ‪MRSA‬‬ ‫חיובי‬ ‫המשך בידוד‬ ‫טיפול הכחדה‬ ‫דיווח ליחידה‪ /‬מוסד קולט‬ ‫שלילי‬ ‫הפסקת בידוד‬ ‫‪VRE/CRE‬‬ ‫‪VRE/CRE‬‬ ‫ידוע כנשא‬ ‫קבלת חולה‬ ‫בידוד מגע מוחלט‬ ‫חלוק חד פעמי‬ ‫פסולת לפסולת ספטית‬ ‫צוות ייעודי עפ"י החלטת הנהלה‬ ‫דיווח ליחידה ‪ /‬מוסד קולט‬ ‫משטחים חוזרים עפ"י הנוהל‬ ‫חיובי‬ ‫בידוד מגע מוחלט‬ ‫חלוק חד פעמי‬ ‫פסולת לפסולת ספטית‬ ‫צוות ייעודי עפ"י החלטת הנהלה‬ ‫דיווח ליחידה ‪ /‬מוסד קולט‬ ‫הפסקת בידוד ומגע של נשאים‬ ‫•‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הוצאת מטופל מבידוד מגע מומלצת אחרי שלילת נשאות שלושה חודשים‬ ‫מדגימה חיובית ראשונה‪.‬‬ ‫שלילת נשאות ‪ CRE‬תתבצע אחרי תוצאה שלילית בשלושת הבדיקות‪:‬‬ ‫שתי דגימות סיקור שליליות‪.‬‬ ‫דגימת מקור‪ :‬שתן‪ ,‬פצע‪ ,‬כיח‪ -‬שלילית‪.‬‬ ‫בדיקה מולקולארית ‪ - PCR‬שלילית‪.‬‬ ‫• הוצאה מבידוד של מטופל נשא חיידק ‪ MRSA , VRE‬שאינו נשא‬ ‫‪ ,CRE‬תתקבל אחרי שלילת נשאות בהיוועצות עם מומחה למחלות‬ ‫זיהומיות‪.‬‬ ‫האם שימוש לא מושכל‬ ‫באנטיביוטיקה משפיע על‬ ‫תמותה של חולים?‬ ‫כן !‬ ‫השפעה של טיפול אנטיביוטי לא מושכל‬ ‫על תמותת חולים‬ ‫‪600‬‬ ‫‪ 18%‬תמותה‬ ‫‪500‬‬ ‫‪Relative Risk = 2.37‬‬ ‫)‪(95% C.I. 1.83-3.08; p < .001‬‬ ‫‪400‬‬ ‫‪300‬‬ ‫‪ 42%‬תמותה‬ ‫חי‬ ‫מת‬ ‫‪200‬‬ ‫‪100‬‬ ‫טיפול אנטיביוטי‬ ‫הולם‬ ‫‪0‬‬ ‫לא הולם‬ ‫‪Source: Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-74‬‬ ‫ איש מתים בשנה‬23,000 -‫מעריכים בארה"ב שכ‬ .‫בשל עמידות לאנטיביוטיקה‬ Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013. CDC. Published online September 16, 2013 ‫האם אי הקפדה על כללים למניעת‬ ‫זיהומים משפיע על תמותת המטופלים ?!‬ ‫כן!!‬ ‫דו"ח מבקר המדינה חושף‪ 4,000-6,000 :‬ישראלים‬ ‫לפחות מתים מזיהומים מחיידקים עמידים בהם נדבקו‬ ‫בבתי החולים מדי שנה‬ ‫לפחות אלף ממקרי המוות הללו ניתן היה למנוע‪.‬‬ ‫אילו היו שומרים על הגיינה‪ ,‬דבר שלדברי המבקר‬ ‫נמנע בשל העומס הרב על עובדי מערכת הרפואה‬ ‫דו"ח מבקר המדינה –הידען‬ ‫האם שימוש מושכל באנטיביוטיקה‬ ‫יכול להפחית שיעורי העמידות?‬ ‫כן!!‬ ‫שימוש מושכל באנטיביוטיקה "ייעוץ טוב" של רופאי‬ ‫מחלות זיהומיות מפחיתים את שיעורי העמידות‬ ‫לאנטיביוטיקה‬ ‫תוכנית לאומית‬ ‫אסטרטגיה למניעת העמידות‬ ‫לאנטיביוטיקה‬ ‫חיידק מזהם‬ ‫לאנטיביוטיקה‬ ‫חיידקרגיש‬ ‫חיידק‬ ‫לאנטיביוטיקה‬ ‫עמיד‬ ‫מניעת העברה‬ ‫מניעת העברה‬ ‫זיהום‬ ‫עמידות‬ ‫לאנטיביוטיקה‬ ‫אבחנה וטיפול‬ ‫יעילים‬ ‫שימוש‬ ‫מושכל באנט'‬ ‫שימוש‬ ‫באנטיביוטיקה‬ ‫מתוך "שימוש מושכל באנט' " דר' סטרכילביץ‬ ‫ההמלצות למניעת העברה זיהומים בדיאליזה‪:‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫איתור מוקדם‬ ‫נקיטה באמצעי בידוד מגע‪ -‬רחיצת ידיים ‪,‬כפפות‪ ,‬מסיכה‬ ‫משולבת וסינר‪.‬‬ ‫הפרדה של מכונה ‪ ,‬ציוד‪.‬‬ ‫אידיאלי – הפרדה של חדר וצוות מטפל‪.‬‬ ‫ניקוי יסודי של סביבת המטופל בסיום הטיפול‪.‬‬ ‫פסולת רפואית וכביסה תושלך לשקית ייעודית ‪.‬‬ ‫חיטוי המכונה פנימי‪ -‬בכלור והרתחה‪ ,‬חיצוני‪ -‬בכדורי כלור‬ ‫תיעוד בתיק המטופל סוג החיידק העמיד‪.‬‬ ‫עדכון והדרכת הצוות המטפל‪.‬‬ ‫אז כיצד עלינו לפעול להחזרת השד‬ ‫"ג'ין" לבקבוקי האנטיביוטיקה?‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫הימנעות משימוש יתר באנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫שימוש מושכל באנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫איתור מוקדם של נשאים וטיפול בהתאם‪.‬‬ ‫הקפדה על כללים למניעת העברת זיהומים‪ -‬בידוד מגע‪,‬‬ ‫רחיצת ידיים ‪,‬התחסנות וכד'‬ ‫הזרמת משאבים למען פיתוח תרופות אנטיביוטיות‬ ‫חדשות‬ ‫יצירת תרכיב חיסון נגד החיידקים הבעייתיים במיוחד‪.‬‬