‫חומר קריאה לסדנת בטיחות החולה‬ ‫שנה חמישית ‪3122‬‬ ‫מצורפים מספר מאמרים שלי שפורסמו בעיתונות בשפה העברית – הארץ ‪,‬ממצים את‬ ‫מרבית המסרים בקורס ‪ ,‬כמו כן שני מאמרי יסוד באנגלית‪.‬‬ ‫במאה האחרונה הצליחה הרפואה להתגבר על מגפות נוראות‪ ,‬הביאה מזור למחלות‬ ‫שהיו חשוכות מרפא‪ .‬בתי החולים הפכו למערכות מורכבות אליהם מגיעים נפגעים‬ ‫וחולים המחפשים תרופה ‪ ,‬הקלת כאב ועזרה ‪ .‬לידות מתבצעות בעיקר בבתי חולים ולא‬ ‫בבית‪ .‬עד לפני מספר שנים לא נתנו העוסקים ברפואה הקלינית דעתם למרכיב אחד‬ ‫במערכת – הרופא המטפל‪ ,‬האחות ‪ ,‬עובד המעבדה‪ .‬אלו האחרונים הוזנחו‪ .‬רק כאשר‬ ‫החלו להופיע בעיתונות גלויים מרעישים לגבי טעויות הנעשות בבית החולים ומותם של‬ ‫חולים "מפורסמים " החל העניין הרב בטעויות המבוצעות על ידי עובדי הרפואה‪.‬‬ ‫התברר כי טעויות כאלו אינן נדירות ‪ ,‬יתר על כן הן מרכיבות את אחד מגורמי המוות‬ ‫המשמעותיים בעולם המערבי ‪ .‬בין הסיבות העיקריות לטעויות רפואיות ניתן למנות;‬ ‫שגיאות באבחנה‪ ,‬קריאה לא נכונה של נתונים (למשל‪ ,‬צילומי רנטגן)‪ ,‬ומתן תרופות‬ ‫שגויות‪.‬‬ ‫כמה מחקרים ניסו לאפיין את שכיחות התופעה תוך כימות סוגי הטעויות השונות‪.‬‬ ‫המחקר הראשון שבוצע בתחום נערך בקליפורניה בשנת ‪ .2:85‬נמצא בו כי ב ‪5.8%‬‬ ‫מכלל האשפוזים נפגעים החולים ‪ .‬מחקר אחר‪ ,‬שזכה להדים רבים ‪ ,‬נערך בידי חוקרים‬ ‫מאונברסיטת הרווארד (‪ . )Harvard Medical Practice Study‬במחקר של לוסיאן לייפ‬ ‫(‪ )Leap, 1994‬נבדק מדגם של ‪ 41,2:6‬תיקים רפואיים מ‪ 62‬בתי חולים במדינת ניו‪-‬‬ ‫יורק משנת ‪ .2:95‬ניתוח ראשוני של התיקים התבצע בידי אחיות על פי קריטריונים‬ ‫שנקבעו מראש‪ ,‬וסינון סופי התבצע על‪-‬ידי שני רופאים‪ .‬שיטה זו יקרה‪ ,‬אך נחשבת‬ ‫כבעלת מהימנות גבוהה ‪ ,‬מניתוח התיקים הרפואיים עלה כי ב‪ 4.8%‬מהאשפוזים הייתה‬ ‫תופעה בלתי רצויה (‪ .)adverse event‬מתוך מקרים אלו ב ‪ 25%‬נגרם נזק מתמשך או‬ ‫תמידי‪ ,‬וב ‪ 8%‬מוות (‪ 1.37%‬מכלל האשפוזים)‪.‬‬ ‫בדיקה של שכיחות טעויות אנוש ברפואה התבצעה באוסטרליה שהייתה אחת המדינות‬ ‫הראשונות בהן נעשה מאמץ לאומי לבדיקת אחוז התאונות ברפואה וגורמיהן‪ .‬המידע‬ ‫במחקר האוסטרלי נאסף במספר שיטות כמו בדיקת תלונות חולים ותביעות‪ ,‬סקירת‬ ‫המידע על מקרי מוות בהרדמה‪ ,‬דיווחים וולונטריים אנונימיים של רופאים‪ ,‬ובדיקת‬ ‫רשומות בתי החולים‪ .‬הנתונים האוסטרליים מראים כי טעויות רפואיות קשורות ב‪5-‬‬ ‫‪ -24%‬מהאשפוזים‪ .‬ממצא זה מראה שיעור טעויות הגבוה פי ‪ 4‬ומעלה מהנתון של‬ ‫אוניברסיטת הרווארד‪.‬‬ ‫הסביבה הרפואית המועדת ביותר לפגיעות בחולה היא זו של חדר הניתוח‪ .‬כ‪-61%‬‬ ‫מהפגיעות בחולים מבוצעות בעת ניתוחים ‪ .‬רוב המחקרים שנערכו בחדר הניתוח נעשו‬ ‫בהיבט ההרדמה ‪.‬‬ ‫חדר הניתוח (ח"נ) מהוה סביבת עבודה מורכבת ולכן יש גורמים רבים המשפיעים על‬ ‫בטיחות החולה שם‪ .‬בחדר הניתוח פועל צוות רפואי המורכב ממומחים בתחומי ידע‬ ‫שונים‪ ,‬החייבים לעבוד בשיתוף פעולה‪ .‬מבין המחקרים שפורסמו בתחום‪ ,‬מעטים אלו‬ ‫שחקרו את יחסי הגומלין שבין חברי הצוות הרפואי‪ .‬חוקרים בדקו את האינטראקציה‬ ‫בין אנשי הצוות הרפואיים (מנתחים‪ ,‬מרדימים‪ ,‬אחיות כירורגיות ואחיות הרדמה) בעזרת‬ ‫שאלון ותצפיות‪ .‬הממצאים שהניב השאלון נוגעים יותר להבדל שבין האינטראקציה‬ ‫הרצויה על אנשי הצוות השונים‪ ,‬לבין המצב בפועל‪ .‬בתצפיות שנערכו על עובדי ח"נ‬ ‫בבית חולים אוניברסיטאי באירופה נמצא כי;‬ ‫‪ .2‬חלו עיכובים בשל אי עמידה בלוח הזמנים המתוכנן‪.‬‬ ‫‪ .3‬צוות חדר הניתוח ממתין למנתח בעוד המנותח מורדם‪ ,‬אפיזודות‬ ‫שהביאו לכעס רב בקרב הצוות‪.‬‬ ‫אין תדרוך של חברי הצוות לפני תחילת הניתוח‪ .‬לעיתים חוסר התדרוך‬ ‫‪.4‬‬ ‫יוצר אי‪-‬הבנות וטעויות‪.‬‬ ‫‪ .5‬מעט תקשורת בין צוות המנתחים לצוות ההרדמה‬ ‫החוקרים סווגו את הטעויות שנצפו על פי קטגוריות של התנהגות;‬ ‫‪‬‬ ‫בעיות תקשורת או החלטה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫בעיות בהכנות‪ ,‬תכנון או עירנות (‪.)vigilance‬‬ ‫‪‬‬ ‫בעיות בחלוקת עומס עבודה או המנעות מהסחות‪.‬‬ ‫בנוסף החוקרים סווגו את המקרים בהם נצפו תהליכי צוות לקויים‪ .‬בין היתר צוין חוסר‬ ‫בתדרוך של הצוות‪ ,‬חוסר מנהיגות‪ ,‬חוסר תכנון של המהלכים הבאים בניתוח‪ ,‬ואף עוינות‬ ‫בין חברים בצוות‪ .‬מחקר זה שם דגש על הפן הבין אישי והמערכתי בהיווצרות טעויות‬ ‫ברפואה‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬אין בו תיאור כמותי של שכיחות המקרים מכל סוג‪ ,‬ואין בו הצעות‬ ‫לשיפורים קונקרטיים‪.‬‬ ‫‪5‬‬ ‫לטעות זה אנושי להאשים בטעות ‪ -‬זה הרבה יותר אנושי‬ ‫"רק מי שלא עושה – אינו טועה " קלישאה מסוכנת זו אינה יכולה לשמש כהסבר למאות‬ ‫ואלפי תקלות וטעויות החלות במהלך טיפול בחולים ‪ ,‬בבתי החולים ובמרפאות‪ ,‬בבתי‬ ‫המרקחת ובמכוני הבדיקה השונים‪ .‬במערכות טכנולוגיות מסובכות ומורכבות פי כמה‬ ‫מאשר במחלקה הפנימית של בית חולים ניתן להגיע לאפס ליקויים‪ .‬הדיוק המבצעי‬ ‫והמורכבות של נחיתות מטוסי קרב על גבי נושאת מטוסים ‪ ,‬בלילה ‪ ,‬עולה בהרבה על‬ ‫הדרישות מן צוות הרפואי ביחידה לטיפול נמרץ‪ .‬ולמרות זאת שיעור הטעויות והאסונות‬ ‫בבית החולים עולה על שיעור תאונות הדרכים והוא היום מהווה את הקטלן העיקרי של‬ ‫חולים מאושפזים בארה"ב – ( אצלנו אין נתונים – וזו סיבת כתיבת מאמר זה ) ‪.‬‬ ‫מורכבותה של עבודת המרדים והשונות בה עולה עשרות מונים על זו של הטייס במטוס‬ ‫הקרב או אפילו בתא הטייס של אל‪-‬על ‪ .‬המצבים הבלתי צפויים‪ ,‬החיישנים שאינם‬ ‫מספקים אינפורמציה מדויקת כמו מד הגובה ומד הדלק במטוס ‪ .‬אולם‪ ,‬ההשוואה בין‬ ‫מרדים לטייס אינה הוגנת‪ ,‬והשוני גדול יותר כאשר מתבוננים בדרכי ההתמודדות של‬ ‫הטייסים עם הבעיות המיוחדות להם‪ ,‬כיצד הם מכינים עצמם למצבים בלתי צפויים‪ ,‬כיצד‬ ‫הם מתאמנים ומעל לכל מה הם עושים בשעת תקלה וכיצד הם מדווחים עליה‪.‬‬ ‫שיעור התאונות הנמוך בטייס ובתעשייה מבטיח לנו‪ ,‬לקהל הנוסעים המתמידים‪ ,‬כי נוכל‬ ‫בביטחון מירבי להשתמש בכלי הטייס‪ .‬אנו ממריאים ללא חשש‪ .‬וחוזרים לטוס בכל עת‪.‬‬ ‫הכשרת הטייס נעשית תוך שימוש באמצעי הדמיה והוראה רבים ומגוונים‪ .‬הלימוד נמשך‬ ‫באותם כלים גם לאחר שבעל המקצוע הוסמך לכלי הטייס שלו‪ .‬אחת לשנה‪ ,‬או יותר ‪,‬‬ ‫הוא נכנס לסימולטור ‪ ,‬מכשיר מדמה טיסה ‪ ,‬ותוך פרק זמן לא ארוך‪ ,‬תחת עינו הבוחנת‬ ‫של מדריך הוא נבחן ביכולתו להתמודד עם מצבי החירום הרבים‪ .‬לפני המראה ( בפעם‬ ‫המי יודע כמה) הוא עובר ללא כל בושה על רשימת בדיקות חובה‪ .‬מקריא אותם בקול‬ ‫רם‪ ,‬ובודק כל כפתור ובורג במטוס‪ .‬הקראת בדיקת החובה נובעת מהידע הרב המצוי‬ ‫בהישג ידינו ‪ ,‬ידע הנמצא אצל אותם שהוכשרו להיות מומחים בגורמי הנדסת אנוש‪ ,‬או‬ ‫כפי שהדבר נקרא גם ( ולא בשימוש נרחב יותר) ארגונומיה ‪ .‬המומחים באים בדרך כלל‬ ‫מתחום הפסיכולוגיה וההנדסה ‪ .‬הידע קובע כי החלק החלש ביותר בקוגניציה הוא‬ ‫הזיכרון‪ ,‬ועל כן אין לנו לסמוך עליו יתר על המידה‪ .‬ניתן להתגבר על היכולת המוגבלת‬ ‫של הזיכרון על ידי שימוש ברשימה כתובה‪.‬‬ ‫הייתכן כי רופא כירורג יבדוק את החולה על פי רשימה ? האמנם ראיתם כירורג הבודק‬ ‫את המכשירים שמכינה לו האחות על פי ספר ייעודי לכך ? ומתי לאחרונה השתמש‬ ‫המתמחה בסימולציה לאימון לפני כניסה לחדר הניתוח ? ומעל לכל – במקרה של תקלה‬ ‫– האם נדווח על כך ? האם רק כאשר התקלה זועקת או שהסתיימה במות החולה – רק‬ ‫אז יתבצע תחקיר‪ .‬כאשר מתגלה תקלה במטוס בואינג ביפן‪ ,‬משביתים את כל סדרת‬ ‫הייצור הזאת עד לברור התקלה – ואילו בחדר ניתוח בו ארע זה עתה מקרה מוות בשל‬ ‫תקלה במכשיר – ינקו את הרצפה וימשכו לסכן את החולה הבא !‬ ‫ביסוד הטעות האנושיות נמצא האדם‪ .‬דפוס הטעות קבוע ‪ .‬האסונות התעשייתים‬ ‫הגדולים – דליפת הכור האטומי בצ'רנוביל ‪ ,‬התפוצצות בכור באי שלושת המילין‬ ‫בפנסילווניה‪ ,‬שקיעת המעבורת התנגשות שני מטוסי נוסעים בטנראיף ( ‪ 681‬הרוגים) כל‬ ‫אלה נבעו משגיאה פשוטה ‪ ,‬לעיתים בלתי מודעת‪ .‬חוקר מנגנוני השגיאה ‪REASON‬‬ ‫וחבריו השוו שגיאות בתהליך הכנת כוס תה ‪ ,‬למה שארע באסונות מעשי ידי אדם‪.‬‬ ‫מנגנון התהוות השגיאה שווה בשני המקרים‪ ,‬אלא שבאחד התה עשוי להיות מר ( או‬ ‫מלוח ) ובמקרה אחר מטוס יתרסק לנהר הקפוא על כל נוסעיו‪.‬‬ ‫בעת הקלדה מהירה עשויים להדפיט אות לא נכונה – זו שגיאה מסוג ‪ SLIP‬או ‪LAPSE‬‬ ‫היא בלתי מודעת ‪ ,‬יתכן והמילה תופיע במאמר והקורא יבין במה המדובר – ויתכן כי‬ ‫בשל פקודה לא מתאימה למחשב החולה יקבל מנת קרינה שתשרוף את לשד עצמותיו‪.‬‬ ‫היות ואנו יודעים על שגיאות שכאלה יש לבנות את המכשור בצורה כזו ששגיאה בודדת‬ ‫לא תגרום לנפילת המערכת ( או גרימת נזק לחולה) ‪ .‬לפני ביצוע של מחיקת טקסט‬ ‫במחשב אנו נשאלים מספר פעמים – האם אתה בטוח שאתה רוצה למחוק? ‪.‬‬ ‫כאשר פעולה נעשית על פי תוכנית קבועה מראש ‪,‬אולם התוכנית שגויה‪ ,‬רושמים תרופה‬ ‫לא נכונה ‪,‬מדוע ניתנה התרופה הלא נכונה ? האם בזמן שהרופא רשם את התרופה‬ ‫הטלפון צלצל ? האם היה על המבצע לעשות שתי פעולות במקביל ?‬ ‫טעות מסוג מורכב יותר היא הטעות שמבוססת על ידע ‪ .‬מתחילים בהרדמה על פי‬ ‫התוכנית – מכונת ההנשמה אינה פועלת‪ .‬הרופא מתחיל לנסות להפעיל את המכשיר על‬ ‫פי סדר– אבל אינו שם לב שצינור מנותק‪ .‬וכאשר שום דבר לא עוזר מנסים להסתמך על‬ ‫ידע‪ ,‬זה הוא תהליך בו יש להשקיע אנרגיה מחשבתית‪ .‬בכל תקלה ניתן לאבחן ( לאחר‬ ‫מעשה ובראיה לאחור) מה היה סוג הטעות‪.‬‬ ‫במערכת בה אנו פועלים קיימות טעויות נחבאות‪ .‬הן אינן מתגלות מיד ‪ ,‬אלא רק לאחר‬ ‫שהן מתבטאות מספר פעמים‪ .‬מכשיר למתן תרופות עשוי לתת בבת אחת נפח גדול של‬ ‫תרופה‪ .‬על פי רוב הוא פועל ללא דופי‪ ,‬אולם מפעם לפעם‪ ,‬כאשר מספר גורמים חוברים‬ ‫יחד חלה התקלה העלולה להזרים בבת אחת נפח ניכר של תרופה רבת עוצמה העשויה‬ ‫לגרום למוות ‪.‬‬ ‫גילוי וזיהוי טעויות חבויות במערכת מהווה את האתגר הגדול לעוסקים בבטיחות‪ .‬מניעת‬ ‫טעויות מתבססת על ההכרה כי מוח האדם מוגבל ביכולת הקליטה ועיבוד הנתונים ויש‬ ‫להכין את סביבת העבודה בצורה בה יקל לו לעובד להתקשר עם סביבתו ומכשיריו‪.‬‬ ‫אי אפשר לדרוש מכל רופא ואחות שיקראו את האותיות הקטנות והבלתי קריאות שעל‬ ‫גבי תווית התרופה ‪ ,‬יש להכין להם תוויות המבוססות בתכנונן על יכולת העין להפריד‬ ‫סימנים‪ .‬באותה צורה בדיוק בה מכינים שלטי פרסומת ותמרורים‪.‬‬ ‫כאשר מגלים את הטעויות הלטנטיות‪ ,‬החבויות במערכת ניתן להיזהר מפניהן‪ .‬כאשר‬ ‫משלבים את גילוי האפשרות לטעות יחד עם תיכנון ארגונומי טוב‪ ,‬אפשר להוריד‬ ‫הטעויות והתקלות ולהביא לבטיחות כמו בתעופה ‪.‬‬ ‫אלא שכדי להשיג נתונים ולנתחם יש הכרח במספר תנאים בסיסים‪.‬‬ ‫א‪ .‬הכרת הצוות הרפואי בכך שהם עלולים לטעות ולכן ירצו בנקיטת צעדי מניעה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מערכת דיווח חפה מפחד ואימת ענישה‪.‬‬ ‫ג‪ .‬מערכת משפטית תומכת ולא נלחמת ‪.‬‬ ‫ד‪ .‬חקירה לעומק של תאונות ו"כמעט תאונות" על ידי צוות מקצועי ‪.‬‬ ‫ה‪ .‬שנוי במערכת האימון והרישוי הרפואי‪.‬‬ ‫לפני שלוש שנים נערך בעיר שיקגו מפגש בין רופאים‪ ,‬משפטנים ומומחים להנדסת‬ ‫אנוש‪ .‬המקום – מרכז ה ‪ AMA‬ארגון הרופאים בארה"ב‪ .‬מטרת המפגש הייתה לבדוק‬ ‫כיצד ניתן להקטין את מספר הטעויות החלות מדי יום בבתי החולים ובמרפאות בארה"ב‪.‬‬ ‫הנתונים שהחלו להתפרסם הצביעו על בעיה של ממש ‪ ,‬על מגיפה‪ 411 .‬איש מתו בשנה‬ ‫אחת בארה"ב בשל מתן דם שגוי‪ .‬אלפים נפטרו בשל טעויות במתן תרופה‪ ,‬בזיהוי‬ ‫החולה‪ ,‬בניתוח בצד הלא נכון‪ ,‬בחשיפה לקרינה מיותרת‪ ,‬באבחון מוטעה של דגימה‬ ‫שנשלחה למעבדה‪ .‬המתכנסים‪ ,‬בניהם החתום מטה ‪ ,‬הוזמנו לדיון החירום בשל‬ ‫החשיבות הרבה שההסתדרות הרפואית באמריקה יחסה לנושא‪ .‬בדיון הסכימו‬ ‫המשתתפים כי יש לתקוף את הבעיה בדרכים שנמנו לעיל‪ .‬בעזרת שילוב הידע‬ ‫בהתנהגות האנושית בפסיכולוגיה ובניתוח גורמי הנדסת אנוש ניתן יהא להקטין‬ ‫האפשרויות לטעות‪.‬‬ ‫מה שנעשה בארה"ב ושיאו בהכרזת האקדמיה למדעים ( ‪)TO ERR IS HUMAN‬‬ ‫ומנשרו של הנשיא קלינטון המכריז על מלחמת חורמה בטעויות הרפואיות אינו מגיע‬ ‫לישראל ‪.‬‬ ‫ההסתדרות הרפואית בישראל מורה לחבריה ‪ ,‬בניגוד לכל כללי האתיקה הרפואית וכללי‬ ‫המוסר הבסיסי שלא לשתף פעולה עם חוקרים – המטרה המוצהרת היא שלא להפליל‬ ‫את הרופא גם במחיר הישנות התקלה‪ .‬המבטח הרפואי גם הוא מעוניין אך ורק בהבט‬ ‫הכספי – ומניעת תקלות היא ממנו והלאה‪ .‬ניהול סיכונים איננו מניעת תאונות‪ ,‬הוא בסך‬ ‫הכל הגנה מונעת על הצוות הרפואי מהפללה‪.‬‬ ‫משרד הבריאות מנהל חקירות איטיות להחריד וחקירת אירוע חודשים ( או שנים) לאחר‬ ‫שארע לא תניב תוצאות ויותר מכך – לא תמנע את התקלה הבאה‪ .‬במידה ונמצא רופא‬ ‫"מסוכן" הרי הוא ממשיך לעבוד עד סיום עבודת הוועדה ‪.‬יתכן וזהו מצב נוח למקימי‬ ‫הוועדה‪ .‬ייתכן וחקירות מעמיקות יביאו למסקנה כי אין מספיק תקנים לחדר המיון או‬ ‫שיש הכרח בתוספת מכשיר שעלותו רבה לבתי החולים – מסקנות כאלה מחזירות את‬ ‫כדור התקלות למי שמינה את הוועדה‪.‬‬ ‫בבתי החולים ובמערכות רפואיות קימות מערכות לניהול סיכונים – אולם אלה עסוקות‬ ‫בעיקר בהגנה מראש ולמפרע כאשר נתגלתה תקלה ויש תביעה משפטית‪ .‬תרומתם‬ ‫לבטיחות היומיומית בבית החולים אינה רבה‪ .‬הם אינם מבררים את שורש מהות‬ ‫התקלה‪ .‬ואם חפצי חיים אנו וחפצי בריאות החולה אנו אין מנוס אלא מלחקור כל תקלה‬ ‫ו"כמעט תקלה" לא לעבור לסדר היום ‪ ,‬גם כאשר חלה תקלה חמורה אשר התגלתה‬ ‫ברגע האחרון ונמנע האסון‪ .‬חובה עלינו ללקט כל תקלה ולאסוף כל שגיאה במתן תרופה‬ ‫כל הוצאה לפועל של מעשה שגוי ולהסתכל ב"חוכמה שלאחר המעשה" על התהליכים‬ ‫הללו ‪ ,‬גם אם לא הביאו לאסון‪ .‬את התחקירים הללו יש להביא לידיעת המערכת‬ ‫הרפואית כולה – בצורה גלויה ואמיצה כך שהאפשרות לניתוק צנרת בכלי דם גדולים‬ ‫תהא ידועה לכל האחיות והרופאים בארץ ולא רק לאלה שהיו עדים לתקלה‪.‬‬ ‫לשם כך יש צורך באומץ ציבורי ומנהיגות ‪ .‬לשם כך יש לשים את טובת החולה ובטיחותו‬ ‫לפני "האפשרות להפליל את הרופא " ‪.‬‬ ‫בטיחות – מאמר נוסף ( דונחין‪ ,‬הארץ)‬ ‫האגדה מספרת על אותו מהנדס בחיל האוויר של ארה"ב אשר שם לב כי טכנאי אחד‬ ‫(נקרא לו בוב ) ימצא תמיד את הדרך לבצע פעולה מסוימת בדרך הגרועה ביותר‬ ‫האפשרית ‪ .‬שם המהנדס היה אד מרפי ‪,‬כל החוקים קובצו בספר שכתב ארתור בלוך‬ ‫בשנת ‪,2:99‬הידוע בשם "חוקי מרפי " ‪ .‬לימים הופיעו ספרי חוקים דומים כמעט לכל‬ ‫ענפי המדע והחברה‪ .‬באחד הספרים הללו – הספר העוסק בחוקים הקשורים לרפואה‬ ‫ובתי חולים מצאתי את החוק הנקרא משום מה בשם "חוק וורנר של הסיעוד " וכה אומר‬ ‫החוק; ברשימת הרגישויות לתרופות הנמצאת בגיליון החולה אין מסתכלים עד לאחר‬ ‫מתן התרופה ‪ " ...‬האמירה הזו אינה משעשעת כלל את החולים שנפטרו באחרונה בשל‬ ‫קבלת תרופה שאסור היה בשום אופן לתת להם ‪,‬שלא לדבר על אותם רבים מספור‬ ‫שקיבלו תרופה או מרכיב מזון והגיבו בצורה שהביאה עליהם סבל וסיכנה את חייהם‬ ‫( ולמזלם ולשמחת המטפל הסתיים האירוע בצורה לא פטאלית !) ‪ .‬השאלה עיקרית‬ ‫הנשאלת בעקבות מותו של החולה צ‪.‬ג‪ .‬היא ; האם ניתן למנוע את הטעות הבאה ?‬ ‫והשאלה היותר נוקבת ‪ ,‬להערכתי‪ ,‬האם החקירה אכן הייתה חקירת עומק ‪ .‬האם נשאלו‬ ‫השאלות הנכונות ‪ ,‬האם הוועדה בררה את מה שנקרא "שורשי הבעיה " ‪ .‬בחקירת‬ ‫שורשי הבעיה יש לברר‪,‬למשל‪ ,‬מה הוא הידע של מנהל המחלקה בתופעת האלרגיה ‪,‬‬ ‫מה הוא יודע על אופטלגין? מתי לאחרונה הוא עבר השתלמות ועדכון ? האם שעות‬ ‫עבודתו ארוכות וממושכות ‪ ,‬האם הוא יצא לחופשה לאחרונה? האם כוח האדם‬ ‫במחלקתו מספיק ? האם לצוות הסיעודי יכולת ואומץ לצאת כנגד הוראה בלתי ברורה ?‬ ‫האם האחיות סומכות על זיכרונן בלבד ‪ ,‬או שמא יש בידם אפשרות להיעזר ברוקח‬ ‫קליני ? כיצד מתבצע תהליך חלוקת התרופות – האם הוועדה עברה שלב אחרי שלב‬ ‫החל מקבלת התרופה בבית המרקחת‪ ,‬דרך מתן הפקודה ואישורה והעתקתה או אי‬ ‫העתקתה לגיליון נוסף‪ .‬האם שקלו את יכולת הצוות לבצע את התפקיד המסוים כנגד‬ ‫האמצעים הטכניים העומדים לרשותו ‪ .‬האם כל מערכת התקשורת שבין רופא לאחות‬ ‫בבית החולים היא תקינה ‪ .‬והבאתי כאן רק חלק קטן מן השאלות החייבות לבוא לידי‬ ‫ביטוי בחקירה של מקרה מוות בבית החולים ( או במרפאה)‪ .‬חשוב גם לדעת איזה‬ ‫צעדים ננקטו מיד לאחר שהתגלתה הטעות ‪ ,‬והאם המתינו עד לאחר שועדת החקירה‬ ‫סיימה עבודתה ?‬ ‫חקירת תאונות רפואיות היא כיום "ענף" חדש ‪ .‬חקירה בכוונה לגלות מקור השגיאה ‪,‬‬ ‫הנראית על פניה כה פשוטה ‪ ,‬כפי ששאל רן רזניק בכתבתו ( הארץ ‪ 26‬לאוקטובר ) ;‬ ‫מה גרם למנהל המחלקה להורות על מתן תרופה לחולה שאלרגי אליה ? ובכן‪ ,‬האנשים‬ ‫המסוגלים לרדת לחקר שורשי הבעיה באים מתחום גורמי הנדסת אנוש ( ארגונומיה )‪,‬‬ ‫אנשי הנדסת אנוש משתמשים בשיטות של חקירת עומק‪ ,‬תצפיות ישירות בעמדות‬ ‫העבודה וכן באפשרותם לבצע חקר גורמי תפקיד קוגניטיביים ‪ .‬בדרך זו ניתן "להפיק"‬ ‫מכל אירוע ‪ ,‬גם אם הסתיים ללא פגע את הלקחים המתאימים‪ .‬חקירה כזו באם היא‬ ‫מתבצעת מידית‪ ,‬או תוך שעות לאחר גילוי התקלה‪ ,‬עשויה למנוע את התאונה הבאה‪.‬‬ ‫אולם‪ ,‬הצדק והמשפט חושבים בצורה אחרת ‪ .‬קודם כל יש להגן על הנאשם‪ ,‬על מי‬ ‫שביצע את הטעות‪ .‬לכן החקירה מתרחשת לאחר שעורכי דין הדריכו את הרופא והאחות‪.‬‬ ‫לכן אין לשחזר וללמוד מתקלות‪ ,‬ולכן ממנים לועדת החקירה רופאים מומחים בתחומם –‬ ‫פרמקולוגים ‪ ,‬מומחים למחלות זיהומיות ומוסיפים להם עורך דין למען הסדר הטוב‬ ‫והגנת זכויות כל הצדדים‪ .‬תוצאות ועדות החקירה הללו הן על פי רוב שטחיות ביותר ‪,‬‬ ‫הועדה מגיעה לישיבה אחת או שניים ‪ ,‬עוברת על התיקים משוחחת ( בנוכחות עורך דין )‬ ‫עם המעורבים בתקלה ולאחר מכן מנסחת את הדברים ‪.‬‬ ‫הוועדה המכובדת קבעה כי החולה נפטר כתוצאה מתגובת גופו למתן התרופה ‪ .‬כן‬ ‫קבעה כי כל האזהרות והמנגנונים קרסו והעיקר " ניהול תקין היה מונע טעויות מעין‬ ‫אלו" ‪.‬‬ ‫התופעה הזו של קריסת כל מערכות ההגנה היא בדרך כלל פועל יוצא של ניהול ‪ ,‬ניהול‬ ‫הדואג בעיקר לייצר ולבצע ‪,‬ארגון המגן על עצמו בהוראות קבע שאינן מאפשרות לפעול‬ ‫( וכאשר פועלים בהתאם לאמור בספר ‪ ,‬קוראים לכך שביתת האטה )‪.‬‬ ‫התופעה הזו מוכרת מניסיון העבר של סוכנות החלל האמריקאית המשגרת את‬ ‫הצ'לנגר לחלל ‪ ,‬למרות שברור היה כי יהא אסון‪ .‬התופעה מוכרת מהרפתקנות צבאית‬ ‫ומאלפי מקרי תקלות בבתי החולים בה נמכרת הבטיחות בעבור הצורך ל"ייצר " בעבור‬ ‫דרישת אותו "ניהול תקין " לבצע מהר יותר והרבה יותר ‪ .‬וכאשר סוטים מהוראות‬ ‫הבטיחות ומבצעים פשרות וקיצורי דרך ‪,‬התקלה לא מאחרת לבוא‪ .‬כידוע ‪ ,‬על פי נתונים‬ ‫ממחקרים אפידמיולוגים בארה"ב מספר החולים שימותו בשל תקלות וטעויות במערכת‬ ‫הרפואית מגיע ל ‪ 291.111‬איש בשנה ולדברי חוקרים אחדים המספר נמוך יותר והם‬ ‫מעריכים זאת רק ב ‪ 91.111‬איש אישה וילד ‪ ,‬שהולכים לעולמם בשל מחלה הניתנת‬ ‫למניעה‪ ,‬מחלה המכונה משום מה "טעות אנוש " ‪.‬‬ ‫בחמש השנים האחרונות הוקדש מאמץ עצום לבלימת המגפה של טעויות במערכת‬ ‫הרפואית‪ ,‬לטובת החולים גם לרווחת הרופאים‪ ,‬אשר מי מהם הגורם במו ידיו לטעות‬ ‫משלם על כך בייסוריי מצפון ובסבל רב‪ .‬המאמץ הניב תורה הגורסת כי יש לדווח באומץ‬ ‫על טעויות ‪,‬ליצור אווירה של אי ענישה‪ ,‬לחקור כל תופעה לעומק ולהסיק מסקנות‪ .‬נציב‬ ‫קבילות החולים של משרד הבריאות נקט בצעד המנוגד לחלוטין לתורה המקובלת‬ ‫לטיפול בטעות – הוא ינקוט בצעדים משמעתיים‪ .‬הרופא יינזף‪ ,‬יושעה יפוטר ‪ ,‬יישלח‬ ‫לארץ גזרה והאחות עשויה לעבור מסלול השפלה דומה ‪.‬‬ ‫והתוצאה – בית החולים יהא מעתה נקי משגיאות וטעויות ? לא ולא ‪ .‬שורשי הבעיה‬ ‫נשארים ‪ ,‬הסיבה האמיתית לטעות שהביאה למותו של צ‪.‬ג ז"ל נשארה מובנית במערכת‬ ‫והיא תתגלה תוך שנה או שנתיים‪ ,‬או קודם לכן‪........‬‬ ‫אבל מה שיודע לעשות נציב הקבילות הוא להעניש ‪.‬‬ ‫ולכן לא נלמד דבר ממותו של צ‪.‬ג‪.‬‬ ‫כל כך חבל!‬ ‫בית חולים הוא מקום מסוכן‪ .‬הסיכוי להיפגע בין כתליו גבוה יותר מאשר האפשרות‬ ‫להיפגע בתאונת דרכים‪ ,‬או להיות נוסע אחת מחברות התעופה המסחריות ‪ .‬התמותה‬ ‫בבתי החולים בשל טעויות הנגרמות על ידי הצוות הרפואי עולה על התמותה בשל‬ ‫אלימות ‪ ,‬סרטן ואף מחלות לב‪ .‬לפנינו מגפה אמיתית חמורה וקטלנית ביותר‪ .‬מחלה‬ ‫ממארת קשה שעדיין לא פותחו הנוגדנים המתאימים עבורה‪ .‬מחלה הממתינה עדיין‬ ‫לכוחות הרפואה המונעת שיקטינו את מימדיה ואולי אף יכחידו אותה‪ .‬המחלה נגרמת על‬ ‫ידי בני אדם ‪ .‬והם אף אלה המפיצים אותה‪.‬‬ ‫הנפגעים העיקריים גם הם בני אדם‪.‬‬ ‫הטיפול במחלה חייב להתבסס על הכרת הגורם הזה‪ ,‬למידת תכונותיו ומגבלותיו‬ ‫ונקיטת צעדי מניעה‪.‬‬ ‫מה הם ממדי המגיפה ? בין ‪ 51‬ל ‪ 86‬אלף חולים ילכו לעולמם בארה"ב ‪ ,‬בכל שנה ‪,‬‬ ‫בשל טעות רפואית‪ ( .‬יש הגורסים כי המספר גדול יותר ויש החושבים כי החוקרים‬ ‫מגזימים‪ .‬לצורך הבהרה ‪ ,‬כל מקרי המוות הללו היו מיותרים והיו ברי מניעה ! ) ‪.‬‬ ‫מה הם ממדי הבעיה בבתי המרקחת ובקרב הרוקחים? על שאלה זו ניסתה לענות‬ ‫קבוצת חוקרים מאונברסיטת אוברון באלבמה שעקבה אחר עבודת הרוקחים בבתי‬ ‫מרקחת ציבוריים השיכים לרשתות הגדולות‪ .‬מתוך ‪ 6895‬מרשמים שהוגשו לרוקחים‬ ‫נמצאו טעויות ב ‪ :2‬מרשמים ( ‪ . )2.68%‬במחקרים אחרים שיעור הטעויות נע בין אחוז‬ ‫ל ‪ 35‬אחוז‪.‬‬ ‫מדוע טועים ? האם אכן זו "תכונה" אנושית שאין לנו אלא לקבל אותה כגזרה משמיים ?‬ ‫ובתהילים נאמר ; שגיאות מי יבין ? כלומר כולנו נשגה ביום מן הימים‪.‬‬ ‫כדי להבין מה מביא לטעויות וכיצד ניתן למנוע אותם ( ניתן למנוע אותם !!!) יש להיעזר‬ ‫בידוע לנו על התנהגות האדם ועל מגבלות המוח האנושי – האנשים העוסקים בתחום‬ ‫מחקר זה באים מן הפסיכולוגיה הקוגניטיבית ומייחדים זמנם לחקר יחסי הגומלין שבין‬ ‫האדם העובד לסביבתו ‪ ,‬בין האדם למכונה‪ .‬הדוגמא הידועה לכל היא חוסר האונים של‬ ‫צ'רלי צפלין המנסה להתחרות בסרט הנע המהיר ולבסוף נשחק בין גלגלי השיניים‪.‬‬ ‫ניתוח עמדת העבודה שיעשה על ידי החוקרים ( שתחום עיסוקם נקרא בעברית נקרא‬ ‫בשם חקר גורמי הנדסת אנוש ) יבהיר כי קצב מעבר הברגים שעל צ'פלין לחזק בעזרת‬ ‫המכשירים שבידו הוא מעל ומעבר לתחום היכולת הפיזית של האדם‪ .‬האטת הקצב‬ ‫תביא‪ ,‬ללא כל ספק להגברת התפוקה ולהקטנת שיעור הברגים שלא חוזקו על ידי‬ ‫העובדים האומללים‪ .‬החוקרים מתבוננים מן הצד ‪ ,‬ללא מעורבות ועשויים לגלות נקודת‬ ‫תורפה רבות שהעובד אינו מודע להם כלל‪.‬‬ ‫בעת תכנון עמדות עבודה ( שזה המונח המקצועי לתיאור העובד וסביבתו המיידית ‪ ,‬כמו‬ ‫עמדת טלפן במשרד‪ ,‬שולחן המחשב שלי ‪ ,‬חדר האמבטיה או המטבח) ‪ .‬נלקחים‬ ‫בחשבון גורמים רבים ‪ .‬אם העובד צריך לקרוא מרשמים על נייר קטן‪ ,‬מן הראוי לספק‬ ‫תנאי תאורה טובים‪ ,‬משטח עבודה נוח‪ ,‬כסא שיאפשר נגישות נוחה‪ ,‬מיקום נוח לספרי‬ ‫עזר וכו' אולם‪ ,‬מעטים המקומות המתייעצים עם מהנדסי האנוש ‪ .‬את עמדת המחשב‬ ‫מעמידים בהתאם לשולחן שנקנה בזול‪ ,‬הטלפון ממוקם היכן שהיה נוח לטכנאי "בזק"‬ ‫לשים אותו‪ .‬המנורות ( ניאון!) נבחרו בשל עלותם הנמוכה והכסא פשוט היה כבר שם‪.‬‬ ‫ולאחר השגת תנאים אופטימאליים שכאלה‪ ,‬עדיין קימת הבעיה שהאדם העובד מוגבל‬ ‫ביכולתו‪ .‬הזיכרון‪ ,‬החלק החלש ביותר בקוגניציה‪ ,‬בתפיסה האישית אינו יכול להכיל‬ ‫למעלה מכמות מסוימת ‪ .‬האשליות האופטיות ‪ ,‬חוסר יכולתנו להבחין לעיתים בפרטים‬ ‫חבויים עשוי לגרום לכך שאות מסוימת נתפסת כספרה ( ומכאן הדרך לטעות במינון‬ ‫ממש קצרה) ‪ .‬קשה גם לבצע מספר פעולות יחדיו – קחו למשל את הרופא המשגיח על‬ ‫החולה המורדם בחדר הניתוח ‪ ,‬עליו לבצע בעת ובעונה אחת מספר רב של פעולות שכל‬ ‫אחת מהם חיונית להמשך הקיום של המנותח הנתון בידיו‪ .‬להתבונן בעשרות מספרים‬ ‫המופקים ממכשירי הניטור‪ ,‬לבדוק את נתוני הנשימה וההנשמה ועוד רבים אחרים‪ .‬לא‬ ‫פלא ‪,‬איפוא‪ ,‬כי מספר השגיאות רב‪ .‬ויותר חשוב לציין כי המרדימים היו הראשונים אשר‬ ‫פעלו והחלו ביישום דרכים להורדת מספר הטעויות‪ .‬החל מבניית מכונות שלא יאפשרו‬ ‫מתן ריכוז מסוכן של חמצן וכלה בהטמעת אווירת בטיחות ‪.‬‬ ‫כיצד ניתן להלחם בטעויות אלה ?‬ ‫הדרך מורכבת בראש וראשונה מהצורך להכיר את חומרת הבעיה‪ .‬לבדוק את שכיחותה‬ ‫ואת נקודות החולשה‪ .‬כאשר מתגלית טעות ‪ ,‬או סידרת טעויות יש הכרח לבדוק מה גרם‬ ‫לטעות‪ .‬אסור לבדוק מי אשם ! יש לבדוק מה הסיבה ! חקר טעויות ותאונות חייב‬ ‫להתבצע על ידי בעלי מקצוע שהוכשרו לכך‪ .‬מכיוון ויש להגיע לשורשי הבעיה ‪ ,‬מה‬ ‫שנקרא ‪ . ROOT CAUSE ANALYSIS‬ההאשמות הבנליות על כתבי יד לא ברורים‬ ‫ורישום לקוי אינם הגורם העיקרי !‬ ‫ניקח לדוגמא אירוע מחדר הלידה ‪ ,‬בו בוצעה מהילה של חומר אלחוש מקומי בתמיסת‬ ‫אשלגן כלורי במקום תמיסת סליין‪ .‬האצבע המאשימה הופנתה תחילה אל הרופא ‪.‬‬ ‫"כיצד הוא לא קרא את הכתוב על האמפולה" מדוע לא בדק שוב ושוב וכו' וכו ' והתוצאה‬ ‫עלולה להיות פיטוריו ( נזיפה‪ ,‬הרחקה‪ ,‬תליה סירוס ) של הרופא האומלל ‪ .‬אבל‪ ,‬הסיבה‬ ‫להמצאות אמפולה של אשלגן בחדר הלידה לא התגלתה בחקירה כזו ולמעשה‬ ‫הפוטנציאל לטעות נוספת עדיין קיים‪ .‬ברור מעמיק הראה כי חלוקת בקבוקני הסליין‬ ‫והאשלגן נעשה על ידי אדם לא מקצועי ( נקרא בלשון המקצועית שותף סמוי ") הוא‬ ‫מקבל את האמפולות הדומות זו לזו עד כדי כך שאין כמעט להבחין בין אחת לשנייה‪,‬‬ ‫והם נמצאות בתוך כלי פלסטי ללא כל סימון‪ .‬מדוע יש צורך באשלגן כלורי במחלקת‬ ‫היולדות‪ .‬נמצא כי בעשר השנים האחרונות השתמשו פעם אחת בלבד באשלגן ‪ .‬בשחזור‬ ‫האירוע הסתבר כי הרופא אכן קורא את הכתוב על האמפולה המכילה את חומר האלחוש‬ ‫המקומי אך אינו שם לב לנוזל המהילה‪ ,‬המוחזק באגרופה הקמוץ של האחות המגישה לו‬ ‫את הנוזל‪ .‬נמצא גם כי אין כל צורך לבצע מהילה וניתן לרכוש ריוכז נמוך יותר של חומר‬ ‫האלחוש‪ .‬בעקבות התחקיר הזה הוצאו כל אמפולות האשלגן מחדר הלידה‪ .‬נקבע כי יש‬ ‫הכרח לקרוא בקול את שם התרופה הנשאבת ‪ .‬הצוות כולו זומן לפגישה וחזה בשיחזור‬ ‫האירוע‪ .‬הסיפור כולו הופץ בכל רחבי הארץ‪ ,‬באומץ רב וללא טיוח על ידי הנהלת בית‬ ‫החולים בו ארעה התקלה ( החולה‪ ,‬כאמור לא ניזוקה ) ‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬לאדם מגבלות תפיסה וזיכרון ‪.‬אנחנו רושמים מספרי טלפון על גבי פיסת נייר‬ ‫היות ואנו מודעים לכך שאיננו מסוגלים לזכור פרטים חסרי משמעות‪ .‬קשה לנו לבצע‬ ‫חישובים פשוטים של אחוזים ‪ ,‬כפל וחילוק מורכבים כאשר ברקע רעש או שעלינו לעשות‬ ‫דברים נוספים במקביל‪ .‬לכל ידועה התופעה בה אנו מאזינים לרדיו תוך נהיגה ולפתע‬ ‫מעבירים את הקשב לנעשה על הכביש ( עקיפה פראית ממול וכו ' ) ולמעשה הנשמע‬ ‫ברדיו לא הגיע לאוזן‪.‬‬ ‫נסו לקרוא את השלט הבא ;‬ ‫האם זה מה שכתוב ?‬ ‫קרא שנית ושים לב כי המילה ‪ WE‬מופיעה כאן שלוש פעמים!‬ ‫ניתן לתת דוגמאות רבות לאילוזיות אופטיות – לתפיסת שלטים וכתובת בצורה שונה‪.‬‬ ‫השאלה היא כמה פעמים ביום עבודה ממוצע הרוקח קורא את הספרות בצורה שגויה‪,‬‬ ‫כמה פעמים האות ‪ C‬נתפסת כ ‪ !? 1‬כמה פעמים האות ‪U‬נרשמת כ ‪ ? 1‬כמה פעמים‬ ‫ברגע האחרון נמנעים מלתת תרופה בעלת שם זהה ( ולמה בכלל לתרופות שמות דומים‬ ‫האחת לשניה ‪ ,‬ולמה האריזות כל כך דומות ומדוע האותיות על גבי האמפולות אינן‬ ‫ניתנות כלל לקריאה ואלה רק חלק קטן מן השאלות ‪ . )...‬לכן‪ ,‬הדרך הנוספת למניעת‬ ‫טעויות מבוססות על הכנסת מהנדסי אנוש לבדיקת אופי הטעויות הנעשות על ידי‬ ‫רוקחים ובעקבות הממצאים ניתן יהא לנקוט צעדי מניעה‪.‬‬ ‫במחקר שנערך בבתי המרקחת של רשתות גדולות בארה"ב נמצאו‪ ,‬כאמור ‪2.68%‬‬ ‫שגיאות ו ‪ 2.39%‬כמעט שגיאות ‪ .‬תצפיתנים הצטרפו לרוקחים בבתי המרקחת הגדולים‬ ‫במספר ערים בארה"ב‪ .‬הם רשמו את תנאי העבודה – רעש מעל רמה מסוימת ‪ ,‬תנאי‬ ‫תאורה ועומס העבודה ‪ .‬מרבית השגיאות שנמצאו היו מתן הוראות לא נכונות על גבי‬ ‫הפתק המצורף לתרופה‪ : .‬אחוז מהשגיאות היו בנתינת תרופה בריכוז שגוי‪ .‬אולם‬ ‫התברר כי ככל שעוצמת הרעש במקום העבודה גבוהה יותר וככל שעוצמת התאורה‬ ‫נמוכה יותר הרי ששיעור הטעויות גבוהה יותר‪ .‬עומס העבודה עצמו ( מספר מירשמים‬ ‫לשעה ) לא היה גורם רב חשיבות‪ .‬מכאן שניתן לתכנן עמדות עבודה במקומות כאלה כך‬ ‫שגם שיעור השגיאות הנמוך יחסית – ימנע‪.‬‬ ‫אנו מסתכלים היום על מערכות כבנויות משכבות אחדות ‪ ,‬כל אחת מהן נועדה להגן‬ ‫עלינו ( ועל החולה) מפני תקלה‪ .‬בכל שכבה יש פתחים אחדים‪" ,‬חורים" לעיתים השכבה‬ ‫אינה מגינה ודרך החור הזה ‪ ,‬הנקרא גם "טעות חבויה " משתרבב לו אירוע עם‬ ‫פוטנציאל לתקלה‪ .‬הוא עשוי להתקל בשכבת המגן הבאה ולהעצר‪ .‬אבל ‪ ,‬מפעם לפעם ‪,‬‬ ‫החורים הללו נערכים זה מול זה – והתקלה לא מאחרת לבוא‪ .‬התפקיד שלנו – של חוקרי‬ ‫הטעויות ושל עובדי הרפואה הוא לגלות את החורים הללו ולסתום אותם בטרם התקלה‬ ‫הבאה‪ .‬התפקיד הוא למנוע טעויות‪ ( .‬זהו מודל שהוצע על ידי גיימס ריזון ‪ ,‬פסיכולוג‬ ‫אנגלי ושקרא למודל שלו בשם "הגבינה הצהובה " והחורים ידועים לכל)‪.‬‬ ‫התופעה הזו של קריסת כל מערכות ההגנה היא בדרך כלל פועל יוצא של ניהול ‪ ,‬ניהול‬ ‫הדואג בעיקר לייצר ולבצע ‪,‬ארגון המגן על עצמו בהוראות קבע שאינן מאפשרות לפעול‬ ‫( וכאשר פועלים בהתאם לאמור בספר ‪ ,‬קוראים לכך שביתת האטה )‪.‬‬ ‫התופעה הזו מוכרת מניסיון העבר של סוכנות החלל האמריקאית המשגרת את‬ ‫הצ'לנגר לחלל ‪ ,‬למרות שברור היה כי יהא אסון‪ .‬התופעה מוכרת מהרפתקנות צבאית‬ ‫ומאלפי מקרי תקלות בבתי החולים בה נמכרת הבטיחות בעבור הצורך ל"ייצר " בעבור‬ ‫דרישת אותו "ניהול תקין " לבצע מהר יותר והרבה יותר ‪ .‬וכאשר סוטים מהוראות‬ ‫הבטיחות ומבצעים פשרות וקיצורי דרך ‪,‬התקלה לא מאחרת לבוא‪.‬‬ ‫בחמש השנים האחרונות הוקדש מאמץ עצום לבלימת המגפה של טעויות במערכת‬ ‫הרפואית‪ ,‬לטובת החולים גם לרווחת הרופאים‪ ,‬אשר מי מהם הגורם במו ידיו לטעות‬ ‫משלם על כך בייסוריי מצפון ובסבל רב‪ .‬המאמץ הניב תורה הגורסת כי יש לדווח באומץ‬ ‫על טעויות ‪,‬ליצור אווירה של אי ענישה‪ ,‬לחקור כל תופעה לעומק ולהסיק מסקנות‪.‬‬ ‫הרוקחים חייבים להתחיל לדבר בקול רם על הטעויות שלהם ‪ .‬הממונים אינם יכולים‬ ‫לפטר רוקח שטעה – אלא עליהם לבדוק ביסודיות ולעומק מה הביא לתקלה ‪.‬‬ ‫רק בדרך זו ניתן יהא להקטין טעויות ולהגביר בטיחות של המטופלים והמטפלים כאחד‪.‬‬ ‫במקום ענישה‪ ,‬תרבות בטיחות‬ ‫מאת יואל דונחין‬ ‫האיום בתביעה משפטית לא יבלום את מגיפת הטעויות הרפואיות‬ ‫מאמצים רבים עושים חוקרי המשטרה בימים האחרונים כדי לגלות כמה שולם למצנתר‬ ‫המפורסם כדי שיפנה את החולים למנתח הנועז‪ ,‬שיעביר חלק משכר טרחתו למנהל‬ ‫המבריק של המוסד< אך בה בשעה אנחנו למדים על השתלה שנכשלה בשל אי התאמה‬ ‫בסוג הדם בין התורם למקבל ועל יולדת שלגופה הוחדרה תרופה שגויה‪ .‬ובאותו הערב‬ ‫מדברים בתוכנית הטלוויזיה על רשלנות ועל כשלים ועל גילדת הרופאים‪.‬‬ ‫אלא שהאשמת ציבור הרופאים לא תרמה להקטנת מספר הטעויות‪ ,‬ויש הטוענים כי‬ ‫מספרן אףעלה‪ .‬עורכי דין המתמחים ב"רשלנות רפואית" טוענים כי חרב המשפט‬ ‫התלויה מעל ראשי הרופאים היא שמביאה להגברת הבטיחות‪ .‬למעשה‪ ,‬מומחים אלה הם‬ ‫שגורמים ליצירת אווירה המנוגדת כל כולה לבטיחות‪.‬‬ ‫המשטרה חוקרת את המשחדים‪ ,‬ובצדק‪ ,‬אבל יש לענות על חקירה אחרת; מה נעשה כדי‬ ‫למנוע טעויות רפואיות? שיעור הטעויות במדינות שבהן מוגשות תביעות רבות נגד‬ ‫רופאים ובמדינות שבהן אימת המשפט אינה גורם משפיע ‪ -‬הוא זהה‪ .‬כלומר‪ ,‬האיום‬ ‫המשפטי אינו גורם לשינוי התנהגותי‪ .‬בארה"ב פחות מ‪ 5%-‬מהמקרים שבהם נגרם נזק‬ ‫לחולה בשהותו בבית החולים מגיעים לבתי המשפט‪ ,‬ומי שקובעים באיזה מקרה יועמד‬ ‫רופא לדין הם עורכי הדין‪ ,‬הבוחרים את המקרים על פי סיכויי התועלת (הכספית)‪.‬‬ ‫כיום אין ספק שטעויות רפואיות הן הגורם הראשון לתמותה ‪ -‬יותר מאיידס‪ ,‬סרטן שד‬ ‫ותאונות דרכים‪ .‬אלא שמגיפה קטלנית זו הוזנחה‪ .‬היא אינה מפחידה את הציבור מכיוון‬ ‫שהנפגעים רחוקים מעין הציבור ורק בחינה מדוקדקת מגלה כי הם מתו בגלל הטיפול‪.‬‬ ‫הגורם למגיפה מוכר וידוע למדע‪ .‬אין צורך לבודד את הסיבה‪ .‬היא כתובה באותיות‬ ‫קידוש לבנה במחקרי ההתנהגות האנושית‪ .‬גם דרכי המלחמה בה ידועות‪ ,‬אבל אין‬ ‫מיישמים אותן‪ .‬כאילו המגיפה תיעצר בכניסה לבית חולים זה או אחר‪.‬‬ ‫לפני יותר משלושים שנה הסיכוי של מי שנותח להינזק בשל ההרדמה היה גדול ‪ -‬אחד‬ ‫מכל ‪ 3,111‬חולים היה נפגע‪ .‬מרדימים אמיצים רבים עקבו אחר מקור הטעות‪ ,‬דיווחו‬ ‫עליו‪ ,‬ויצרו מערכת חדשה של בטיחות‪ .‬תחילה הם שיפרו את מכונות ההרדמה ובנו‬ ‫מתקנים המונעים מהרופא לסגור את ברז החמצן‪ .‬אחר כך קצבו את שעות העבודה של‬ ‫המרדימים‪ ,‬יצרו מערכת דיווח והקימו מערכות לאימון וסימולציה ולבדיקת רמת הידע‪.‬‬ ‫הם לימדו את הרופאים לפעול כצוות ולא כשבט‪ ,‬וראו זה פלא ‪ -‬הטעויות ירדו לשיעור‬ ‫נמוך של אחד ל‪ 311-‬אלף‪.‬‬ ‫הדרך לבלימת המגיפה אינה בשפיטה וענישה‪ .‬הדרך היחידה היא ביצירת תרבות של‬ ‫בטיחות‪ .‬המתכון קיים במפעלי תעשייה רבים ובתעופה האזרחית‪ .‬בראש סולם העדיפות‬ ‫של ההנהלה עומדת הבטיחות; כל עובד ומועסק בחברה יודע שעל בטיחות אין‬ ‫מתפשרים‪ ,‬שאין קיצורי דרך‪.‬‬ ‫מנהלי בתי החולים יבקרו במחלקות‪ ,‬יפתחו מגירות אחסון‪ ,‬יבדקו את כתב היד של‬ ‫הרופאים ויעירו את הערותיהם‪ .‬העובדים יידעו כי כל דיווח אמת יטופל מיד‪ .‬רופאים לא‬ ‫יחששו לחשוף נקודות תורפה‪ .‬בכל בית חולים תוקם מערכת לדיווח וטיפול מיידי‬ ‫בתקלות‪ .‬החולים יקבלו מידע אמין על הטיפולים שהם אמורים לעבור ובעת תקלה תינתן‬ ‫להם מלוא התמיכה מבית החולים ‪ -‬לא ממערכת המשפט‪ .‬יש שיטות פשוטות למדי‬ ‫לקבוע את "פרופיל הבטיחות" של מפעלים (האם העובדים משתמשים באמצעי מיגון‪,‬‬ ‫האם במכונות הותקנו מפסקים לשעת חירום‪ ,‬וכדומה) ובמערכות בריאות בארה"ב כבר‬ ‫החלו ליישם תוכנית זו‪ ,‬ובהצלחה מרובה‪.‬‬ ‫אין מערכת מסובכת יותר מבית החולים המודרני‪ .‬אולם המערכת הזאת עדיין לא למדה‬ ‫להזריק לעצמה בזמן את הנוגדנים לטעויות‪ ,‬כדי להגיע לחיסון מרבי‪ .‬ומי שמתעלם‬ ‫מסימניה הראשונים של מגיפה‪ ,‬אל לו להיות מופתע כאשר בכל בית יש נפגע‪ .‬אנחנו‬ ‫כבר מצויים בשלבים מתקדמים של ההתפרצות‪ ,‬אבל עדיין אפשר לחסן‪.‬‬ ‫פרופ'דונחין הוא מנהל היחידה לבטיחות החולה בבית החולים הדסה עין כרם‬ ‫חומר קריאה חשוב בנושא‬ 1. Reason J, Human Error. Cambridge University Press, Cambridge, 1990. 2. Bogner MS, Human Error in Medicine , Lawrence Erlbaum Associate, Publisher, Hillside, New Jeresy, 1994. 3. Woods, DD;Johannesen LJ, Cook RI, and Sarter NB. Behind Human error: Cognitive Sytems,Computrers, and Hindsight. CSERIAC 1994. 4. Kohn LT, Corrigan J, Donaldson WC,Doaladson MS, To Err is Human:Building a Safer Health System. National Academy of science . 2000. (Read at : http://www.nap.edu/catalog/9728.html). 5. Vincent C, Clinical Risk Management – Enhancing patient safety. BMJ Books, 2001. 6. Milenson M: Demanding Medical Excellence : Doctors and Accountability in the in Information Age. 1998